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Evaluation of Diagnostic_Screening Tests - IPTSP_2_

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Evaluation of Diagnostic_Screening Tests - IPTSP_2_ Powered By Docstoc
					 Estudos de Coorte

 Métodos de Investigação
Epidemiológica em Doenças
     Transmissíveis
             COORTE

termo para identificar um grupo de pessoas
 que compartilham uma mesma experiência
              ou característica
          Estudos de Coorte
           Observacionais
Prospectivos - avaliar a associação entre fatores de
 risco em potencial e o surgimento de uma doença
 numa população ao longo de um determinado
 período de tempo
Estudos de coorte podem ser também conduzidos
 retrospectivamente (coorte ocupacional)
       Estudos de Coorte

            Conceitos chave:

 Amostragem/Cálculo do tamanho da
  amostra
 Avaliação de Exposição e Evento
 Pessoas-Tempo
 Tábuas de Vida
   Modelo Conceitual: Objetivo

O objetivo de um estudo de coorte é identificar o
      efeito de uma exposição em relação à
      ocorrência de um determinado evento

                  Questão:
  A exposição prévia esta associada ou não à
            ocorrência do evento ?
            Estudo de Coorte

                      Tempo
                      Direção

                                                    Doentes
                        Expostos                      Não
            Pessoas                                 Doentes
População    sem a
            Doença
                          Não                      Doentes
                        expostos
                                                      Não
                                                    Doentes

                                Adaptado de Beaglehole et al., 1993
    Tipos de Estudos de Coorte

Estudos de coorte podem ser conduzidos de
  duas formas diferentes:
Concorrentes ou de coorte prospectiva
Não-concorrentes ou de coorte histórica
        Estudo de Coorte
     Concorrente/Prospectivo
    Grupos expostos e não expostos são
      selecionados no início do estudo e
    acompanhados durante um período de
                   tempo

         Fato a ser considerado:
Em muitos casos é difícil determinar o exato
            início da exposição
        Estudo de Coorte
  Não-Concorrente/Retrospectivo

Grupos de indivíduos são identificados com tendo
 sido expostos ou não em algum ponto no passado

 Estes grupos são “acompanhados” em busca do
   surgimento do evento de interesse através do
        tempo presente ou passado recente
         Estudo de Coorte
   Não-Concorrente/Retrospectivos:
         Pontos específicos
Raramente podem ser conduzidos em uma
 amostra geral da população
 Dificuldades em se ter acesso à informação
  relativa à exposição passada a um fator de risco
  em potencial
Dificuldade de monitorar a ocorrência do
 evento de interesse
 Requer informação pré-existente relativa à
  exposição, histórico médico, etc
 Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente
 baseado na seleção de participantes expostos e não
 expostos. Ano do início do estudo: 1996


Concorrente                 População              Não concorrente
1996                         definida                         1976




                                          Não
                 Expostos               expostos




2016                  Não                       Não           1996
       Doentes                   Doentes      Doentes
                    Doentes

                                            Adaptado de Gordis, 1996
     Aspectos Metodológicos
 Cálculo do Tamanho da Amostra
Parâmetros necessários
 Razão entre participantes expostas / não expostas
 Risco relativo (RR) mínimo a ser detectado
 Proporção do evento no grupo não exposto
 Nível de significância (0,05)
 Poder estatístico do teste (1-beta): 80% a 90%
          Amostragem:
        Estudos de Coorte
A escolha do grupo de comparação (não
expostos) deve obedecer os mesmos
critérios empregados para a seleção do
grupo de expostos
   Dois tipos de grupos de comparação:
                  Interno
                  Externo
              Amostragem:
            Estudos de Coorte
Comparação Interna
• selecionar uma amostra da população
• classificar de acordo com a presença/ausência da
  exposição [exposto/não exposto]
Comparação Externa
• selecionar expostos da população com base em uma
  exposição específica
• Selecionar uma amostra de não expostos da
  população geral de onde o grupo exposto foi
  identificado
       Acompanhamento
       Estudos de Coorte
           Principal problema
 Perdas de seguimento da população
        estudada - Taxa de atrito
Perdas de seguimento ocorrem durante o
   acompanhamento dos participantes

Quando o seguimento não atingir 95% há
   possibilidade de introdução de viés
    • procurar perdas diferenciais
       Coorte não Concorrentes
         Qualidade da informação

   Quando as informações sobre exposição e
         acompanhamento são antigas

Métodos de diagnóstico ou medida da exposição
     podem ter mudado ao longo do tempo
         Avaliação da Exposição
 Falhas em determinar se o participante foi exposto
  ou não pode comprometer o estudo
 Informação sobre a exposição pode ser obtida de:
  entrevistas, teste de laboratório, avaliação clínica e
  prontuários
 A exposição ao fator de risco pode variar ao longo
  do estudo
 Em estudos de coorte não concorrentes, a
  informação disponível com relação à exposição
  pode ser insuficiente para classificar de acordo
  com a intensidade e duração da exposição
         Avaliação do evento
Informação pode ser coletada em intervalos
 ao longo do estudo
A duração do intervalo e a freqüência para
 coletar a informação vai depender da
 doença estudada
O procedimento aplicado para a
 identificação da doença deve ser o mesmo
 para o grupo exposto e não exposto
             Resultados
        Medidas de Associação
Calcule os coeficientes de incidência para
 os grupos expostos e não expostos
Determine se o coeficiente de incidência no
 grupo exposto é maior que o coeficiente de
 incidência no grupo não exposto
Determine a força desta associação, através
 do cálculo do risco relativo (RR)
         Análise de dados:
          Risco Relativo
   O Risco Relativo (RR) é usado para
  determinar se a taxa de incidência entre
 expostos é maior que a taxa de incidência
            entre não expostos

Se for maior, existe uma associação entre o
    fator de risco e o desenvolvimento do
              evento de interesse
Estrutura de um estudo de coorte


Exposição ou         Vai desenvolver a doença        Total
característica            Sim           Não

Presente (exposto)            a          b           a+b

Ausente (não exposto)         c          d           c+d




          Incidência no grupo exposto            a/(a + b)
RR =                                         =
       Incidência no grupo não exposto           c/(c + d)
         Análise de dados:
   Pessoas-tempo e Tábua de vida
 São utilizados quando o acompanhamento não é uniforme e
              constante para todos os participantes


 Pessoas-tempo: considera o número de pessoas
  observadas e a duração da observação
 Tábua de vida: Análise de sobrevida -- calcula a
  probabilidade do evento de acordo com um
  período específico de tempo
           Análise de dados
           Confundimento
Estes métodos de calcular o RR não levam em
    conta as possíveis variáveis de confusão
          RR não ajustado (bruto)

  Variáveis de confusão podem interferir na
    associação entre os fatores de risco e o
               evento de interesse
                Variáveis de confusão
                 Causa          Devido à variável de confusão

                Exposição                Exposição



Associação            Variável de                      Associação
observada             Confusão                         observada



                Doença                   Doença



     Três critérios para definir uma variável de confusão:
  Deve estar associada com a exposição de interesse
  Deve ser um fator de risco para a doença
  Não deve ser um elo de ligação entre a exposição e a doença
             Análise de dados:
              Estratificação

 Estratifique os dados de acordo com o possível
  confundimento (tabelas 2X2)
 Calcule RR não ajustado para cada estrato
 Calcule RR ajustado (Mantel-Haenszel)
 Compare RR ajustado com o RR bruto
 Diferença estatisticamente significante indica a
  presença de variável de confusão
               Análise de dados:
                  Exemplo
RR bruto:

Infecção por      TB pulmonar          Total
M. tuberculosis        Sim      Não

   Presente            39       701    740

   Ausente             27       1244   1271

RR bruto = 2,48
IC 95% = 1,53 – 4,02
               Análise de dados:
                  Exemplo
Variável de confusão associada com a doença?

                     TB pulmonar       Total
 HIV +                Sim      Não

    Sim                23      180      203
    Não                43     1,765    1,808

 RR = 4,76 (2,93 – 7,74)
               Análise de dados:
                  Exemplo
Variável de confusão associada com a exposição?


               Infecção M. tuberculosis   Total
 HIV +                Sim       Não

    Sim                124      79         203
    Não                616     1,192      1,808
  RR = 1,79 (1,58 – 2,04)
                     Análise de dados:
                        Exemplo
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV

1o estrato = HIV +

 Infecção                     TB pulmonar       Total
 M. tuberculosis         Sim        Não

      Presente               17      107        124
      Ausente                 6      73          79
   RR = 1,81 (0,74 – 4,38)
                     Análise de dados:
                        Exemplo
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV

2o estrato = HIV -

 Infecção                    TB pulmonar        Total
 M. tuberculosis       Sim       Não

   Presente            22        594             616
   Ausente             21       1,171           1,192
RR = 2,03 (1,12 – 3,66)
            Análise de dados:
               Exemplo

Cálculo do RR Ajustado:

O método de Mantel-Haenszel calcula o RR
 ajustado

RR Ajustado= 1,95
IC 95% = 1,19 – 3,19
          Estudos de Coorte
             Vantagens
 Permite estimar risco
 Menor possibilidade de produzir viés se bons
  critérios e procedimentos para conduzir o
  estudo são estabelecidos com antecedência
 Relação entre fatores de risco e evento(s) de
  interesse pode ser investigado
 Informação pode ser obtida de participantes
  cuja exposição ao fator de risco foi mudada
 A seleção de controles é uma medida
  relativamente simples
           Estudos de Coorte
              Limitações
 Alto custo, dificuldade de conduzir, especialmente
  se são estudos de longa duração
 A participação no estudo pode afetar o
  comportamento dos indivíduos expostos e não
  expostos
 Ineficientes para o estudo de doenças raras
 Ausência de informação com relação à exposição
  e morbidade em estudos de coorte retrospectivo
 Variáveis de confusão podem mascarar uma
  possível associação entre a exposição e a doença
    Roteiro para Delineamento de
          Estudo de Coorte
 Defina a questão a ser respondida
 Defina critérios para exposição/não exposição
 Defina a população de referência a ser amostrada
 Calcule o tamanho da amostra
 Construa os instrumentos de coleta de dados
 Defina os métodos de diagnóstico
 Especifique critérios de elegibilidade e aspectos éticos
  relevantes
 Descreva o procedimento de acompanhamento dos
  participantes
 Descreva o plano de análise

				
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posted:4/19/2013
language:Portuguese
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