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Evaluation of Diagnostic_Screening Tests

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									Estudos de Caso-Controle

   Métodos de Investigação
  Epidemiológica em Doenças
       Transmissíveis
                 Introdução

    Estudos de Caso-controle são em geral
    retrospectivos, utilizando dois tipos de
                 participantes:

Casos -- indivíduos que tem a doença
Controles -- indivíduos sem a doença de interesse
                Introdução
• O objetivo de estudos caso-controle é
  investigar a existência de possível associação
  causal entre a exposição aos fatores de risco
  e a doença de interesse

• Portanto é importante determinar o número
  de participantes em cada grupo que tenha
  sido exposto a um fator de risco em potencial
  Seleção de Casos e Controles
A fonte de casos e controles depende da doença
                  a ser estudada
                      Por exemplo:
    Casos de malária grave       hospital, clínicas
Indivíduos infectados pelo HIV        clínicas de DST,
                        comunidade
 Controles devem ser selecionados de acordo com o
  seguinte princípio: “se um controle fosse um caso,
    ele seria identificado onde os casos estão sendo
                       encontrados”
  Tipos de Estudos Caso-Controle
 Estudo caso-controle de base populacional:
  Casos são selecionados a partir da população (ex.
  triagem populacional); controles são selecionados
  através do uso de amostra probabilística de
  indivíduos sem a doença na mesma área
  geográfica
 Estudo de Caso-controle aninhado: Casos e
  controles são selecionados no decorrer de uma
  coorte pré-definida. Controles são aleatoriamente
  selecionados a partir de um grupo de indivíduos
  em risco no momento que os casos são
  identificados
       Medida de Associação:
        Análise Univariada
Odds Ratio (OR) é a medida de associação
    utilizada em estudos caso-controle

• Estimativa da razão das forças de morbidade
  entre pessoas expostas e não expostas ao fator de
  risco
• OR é uma medida aproximada do Risco Relativo
  (RR) quando a incidência é baixa, e uma medida
  aproximada da Razão de Prevalência (RP)
  quando a prevalência é baixa
            Cálculo do Odds Ratio
  Resultados de um estudo caso-controle:
                               Condição                  Total

     Exposição            Caso          Controle

     Presente              a                b            a+b

     Ausente               c                d            c+d

          Total           a+c            b+d              T

a = no. casos sob risco    b = no. controles sob risco
c = no. casos sem risco    d = no. controles sem risco


              OR = (a/c) / (b/d) = (a*d) / (b*c)
                    Diarréia           Total
 Comer
Maionese      Sim              Não

 Sim           75              152         227

 Não           10              140         150

  Total        85              292         377


 OR = 6,91 (IC 95% 3,4-13,9) X 2 = 35,85
           Amostragem:
       Estudos Caso-Controle
 Não existe técnica formal de amostragem,
  contudo a representatividade do grupo
  selecionado deve ser determinada

 Isto é particularmente importante no que se
  refere à validade externa do estudo
      Tamanho da Amostra:
      Estudos Caso-Controle

    Em geral, o tamanho da amostra é
 inversamente proporcional à magnitude do
          risco a ser detectado:

Grande número de participantes é necessário
        para detectar pequenos riscos
Cálculo de Tamanho da Amostra:
     Estudos Caso-Controle
 A seguinte informação é necessária para o
  cálculo do tamanho da amostra:
  Nível de significância do teste ()
  Poder do teste (1-=80%)
  Proporção de indivíduos expostos na população
  OR mínimo a ser detectado
  Razão entre o número de controle e casos
              não doentes            doentes




       controles                               casos




títulos “baixos”            título             títulos “altos”
                Tipos de Viés

Viés de classificação -- erro sistemático onde as
  pessoas com a doença são selecionadas como
  controles, e indivíduos sem a doença são
  selecionados como casos

Solução -- utilização de critérios bem definidos na
  classificação dos participantes. Teste de
  laboratório altamente sensíveis e específicos são
  desejáveis para complementar o diagnóstico
  clínico
             Tipos de Viés
Viés de Seleção -- originado por erros ou
  limitações do delineamento do estudo que
  inviabilizam a comparabilidade entre casos
  e controles

Solução – delineamento e condução adequada
  do estudo
                Tipos de Viés

Viés do Observador – originado por observações
  realizadas em ambos os grupos em condições
  diferentes

Solução -- o investigador, sempre que possível, não
  deve saber quem tem a doença e quem não tem
          Análise Estratificada
Se uma possível variável de confusão tem dois estratos:
                   confusão presente
                   confusão ausente
    a associação entre exposição e a doença deve ser
             examinada em ambos os estratos.

    Este procedimento deve ser conduzido com um
     complemento da análise univariada e não como
                       substituto
Estrato 1 (idade <30)


                        Diarréia            Total
  Comer
 maionese       Sim (caso) Não (controle)

   Sim            74               120      194

   Não             5               54        59

     Total        79               174      253


OR = 6,66 (95% CI: 2,50-22,18)
Estrato 2 (idade >30)


   Comer                Diarréia              Total
  maionese      Sim (caso) Não (controle)

   Sim             1               32          33

   Não             5               86          91

     Total         6               118        124

OR = 0,54 (95% CI: 0,01-5,10)


       ORMH = 4,50 (95% CI: 1,84-9,08)
       OR brtuo = 6,91 (95% CI: 3,30-14,84)
        Modificação de Efeito

   Quando a medida de associação entre
 exposição e doença são significativamente
 diferentes em cada estrato isto indica uma
           modificação de efeito:

processos causais distintos dependentes da
característica das variáveis de confusão
           Emparelhamento
Emparelhamento é usado para aumentar a
comparabilidade entre casos e controles através do
controle das variáveis de confusão no
delineamento do estudo: controles são
emparelhados de acordo com determinadas
variáveis de confusão (ex: idade)

Este procedimento resulta num número de estratos
   igual ao número de casos, mais de um controle
        pode ser emparelhado para cada caso
                  Condição             Total

Exposição   Caso (1)    Controle (0)

Sim (1)       1              1          2

Não (0)       0              0          0

   Total      1              1          2



                  Condição             Total

Exposição   Caso (1)    Controle (0)

Sim (1)       1              0          1

Não (0)       0              1          1

   Total      1              1          2
                   Condição                 Total

Exposição   Caso (1)         Controle (0)

Sim (1)       0                  1           1

Não (0)       1                  0           1

   Total      1                  1           2



                  Condição                  Total

Exposição   Caso (1)         Controle (0)

Sim (1)       0                  0           0

Não (0)       1                  1           2

   Total      1                  1           2
                                    Controle

         Caso               Exposto (1)    Não exposto (0)

         Exposto (1)          v11               v10

         Não exposto (0)      v01               v00


v11 =    # de pares onde casos e controles foram expostos ao fator de risco
v10 =    # de pares onde casos foram expostos mas controles não
v01 =    # de pares onde o casos não foi exposto e o controle sim
v00 =    # de pares onde ambos caso e controle não foram expostos ao fator
         de risco




                   v10
                           OR é calculado como a razão entre
        OR =
                   v01           os pares discordantes
        Estudos Caso-Controle
             Vantagens

 Indicados para avaliar doenças raras
 Necessitam de um número menor de
  participantes que estudos de coorte
 Não existem problemas relacionados à perda de
  seguimento visto que este é um estudo
  retrospectivo
        Estudos Caso-Controle
             Limitações
 Não são adequados para o estudo de exposições
  raras
 Não estimam a incidência da doença/ infecção de
  interesse
 Informações a cerca da exposição ao fator de
  risco são obtidas depois da ocorrência da doença,
  com isto não se pode distinguir uma cronologia
  nítida entre a exposição e o surgimento da
  doença
 Roteiro para Delinear um Estudo
          Caso-Controle
 Definir a questão a ser respondida
 Estabelecer a definição de casos e controles
 Especificar o critério de amostragem
 Definir as variáveis de exposição e variáveis
  potenciais de confusão a serem controladas
 Calcular o tamanho da amostra
 Descrever as etapas para a análise de dados

								
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