Docstoc

0 0 - Oral and Maxillofacial Surgery - The University of Texas Health

Document Sample
0 0 - Oral and Maxillofacial Surgery - The University of Texas Health Powered By Docstoc
					                                                                             HEALTH HISTORY

                                                            Oep4rtmenl of Oral & MaxllloflllClal Surgery

                        _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TOOAr5 DATE                                                                                                     _
 PAnEHTNAME
                                                             MI                              Lan

DATE OF BIRTH                                       AGE            _         SEX (CIrde) Male Fem_                   REFERRED BY                                                _


DESCRIBE WHY YOU CAME TO ntE DOCTOR TOOA Y:



 All.EAGIES TO:                    HAVE YOU HAD ANY PREVK>U$:
 YES NO                             YES NO                                         YES   NO
 o      0   Penlc:IIlln              o    0   Operations (Ust Below)                o    0       Anesthesia Complications (ExJria!nl
 D 0        Local AnestheSIa
 DO_
 D 0 Other


    Ust All The MedlcatlonsJOrugs You Ale ClJITentIy Taldng
                                                                                   Primary MD Doctor '
                                                                                                            c                                        Phone '                        -j
    ,                                 ,                                            Primary Dentist:                                                  Phone:
                                                                                                                                                              c

                                                                                                        ------                                                '-------1
    2
                                      •                                            (Other Doctors)
    ,                                 7                                            D'                                   specla,ty                    Phone'                     -l
    •                                 •                                            0,.                                  Specialty                    Phone:

HISTORY OF l.LNeSSES:
Y. . No                                   Y.. No                                          Y.. No
                                                                                                         ........                         Y.. No       _........
 o0 ey. f'r\:ltllernI
DO""'""'"'"
o 0 Ear Problems
o 0 SInuIT~
o 0
o 0 0emI PrcJbiernI;
o 0 Heart Trouble
                                          o 0
                                          D 0
                                          D D
                                          o 0
                                          o 0
                                          o D
                                          o 0
                                                   Heart MooTu
                                                   CorQenbI HMrl DiseaM
                                                   Heart SlIgety
                                                   PaoemP:er
                                                   Abnormal Hear'! Fttylm1
                                                   I'tgtl Blood Pressure
                                                   LDw Blood f>reaswe
                                                                                             0
                                                                                             0
                                                                                             0
                                                                                             0
                                                                                             0
                                                                                             0
                                                                                             0
                                                                                                    0
                                                                                                    0
                                                                                                    0
                                                                                                    0
                                                                                                    0
                                                                                                    0
                                                                                                    0
                                                                                                         _
                                                                                                         """"""""'"
                                                                                                         .-.
                                                                                                         .- ...
                                                                                                         ""'-"
                                                                                                         J.......
                                                                                                                                           0
                                                                                                                                           0
                                                                                                                                           0
                                                                                                                                           0
                                                                                                                                           0
                                                                                                                                           0
                                                                                                                                           0
                                                                                                                                                 0
                                                                                                                                                 0
                                                                                                                                                 0
                                                                                                                                                 0
                                                                                                                                                 0
                                                                                                                                                 0
                                                                                                                                                 0
                                                                                                                                                       -- ....
                                                                                                                                                       F,~~



                                                                                                                                                       """" ,
                                                                                                                                                       ...-
                                                                                                                                                       ""'''''-
                                                                                                                                                       ..",.,.,
o 0 Heart Attack                          o 0      Short'Iess 01 Brei"                       0      0    s.,;~                             0     0     Clnoer Or To.morw
o 0 MgInII                                o    0   Lung Problems                             0      0    Slroke                            0     0     RlcIMIon T~t'nenl
o 0 Rheumatic Fever                       o    0   EmpllyMma                                 0      0    Prolonged Bleeding                0     0     Chernoltlerl~

                                                                                             0      0    Fr~nI      Bruising               0     0     PsycNI1rIc IlrIeI_
ADOmoNAL QUESTIONS:
Y.. No                                                                                       Yes No
DODo you have clicking or popping of jaw )oint, pain 1'1881 ear,                          DODo you wear contact lenses?
              dltflculty opening mouth, grind or clench l"th?                             o 0 Have you ever laken aoculane?
DODo you smoke or use smokeless lobaooo?                                                  DODo you have any prosthellc joints?
o       0   Ale you on a special diel                                                     DODo you or any or your lamI)' members have Sickle cell
o 0         HI'" you taken slerolds INIthIn the last 3 monltls?                                            Anemia or trail?

OntER ILLNESSES:                                                                         WOllEN ONLY:
                                                                                          o   0   Ale        you pregnant?       DaM 01 last menstrual C)lde                _
                                                                                          o         0    Ale you on bWth control?



PAnENTOR GUAADIAN'SStGNAlURE:


PH~LAH'S COMMENTS:




Reviewed by Doctor:                                                                 Code'                                      Date Relllewed:
            The University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School 
                           CONSENT AND AGREEMENT FOR TREATMENT 
                                                  
 
Please read the following information carefully. After you have read this Consent and 
Agreement, please sign your name below to accept the terms of this agreement. 
 
1.  Consent to treat:  As a consenting adult, I agree to permit the students, faculty, staff and residents 
       of The University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School (UTHSCSA‐DS) to 
       provide dental care to myself, my child or patient representative as applicable. 
        
2.      Teaching facility:  As a patient of UTHSCSA‐DS, all treatment will be provided by faculty or by 
       students or residents of the Dental School under the supervision of clinical faculty. 
        
3.     Limitations:  Not all persons can be accepted as patients of UTHSCSA‐DS. Persons with complicated 
       medical conditions, rigid time requirements, and extremely difficult dental care needs may not be 
       accepted. I understand that if I am accepted as a patient, my treatment at the UTHSCSA‐DS may be 
       limited, after which time I would need to find dental care outside the Dental School. As a patient of 
       the UTHSCSA Dental Hygiene program, I understand that receiving dental hygiene care does not 
       guarantee future Dental School treatment. 
        
4.     Emergency care:  Emergency treatment for relief of severe discomfort is available for non‐Dental 
       School patients, but during normal business hours only. The emergency treatment provided to 
       non‐Dental School patients does not mean that the Dental School will continue to provide further 
       non‐emergency care. 
        
5.     Treatment Plan:  Care and treatment at the Dental School takes longer than in a private dental 
       practice. Appointments may be up to four hours long, and I, the patient and/or the patient’s 
       representative must be prepared for multiple visits to complete my dental care needs. 
        
6.     Right to discontinue treatment:  The UTHSCSA‐DS has the right to discontinue treatment for any 
       appropriate reason, such as, excessive cancellations. In such cases, the patient or patient’s 
       representative agrees to accept full responsibility for pursuing alternate professional dental care. A 
       letter will be sent informing the patient or patient’s representative that treatment is being 
       discontinued. All records pertaining to the treatment and diagnosis of patients are the property of 
       UTHSCSA‐DS. Records and x‐rays will be duplicated upon written request with a reasonable charge 
       to the patient. 
        
7.      Payment for services:   I am expected to pay for the treatment I receive. UTHSCSA‐DS has the right 
        to revise fees at any time, for any procedure which has not yet been started. During the course of 
        my dental care, unexpected complications or new conditions may arise that may result in higher 
        cost. If my treatment becomes too complex for a dental student to manage, it may be necessary 
        for me to be referred to one of the specialty training programs to receive the care I need. Should 
        this occur, I understand that I will be expected to pay the specialty training program fee for the 
        treatment. 
    8.  Risks of treatment:   The faculty at UTHSCSA‐DS is available to answer any questions concerning the 
         risks involved with specific procedures. All dental procedures have certain risks; including possible 
         side effects from some medicines used in dentistry. These risks include, but are not limited to:
            a) allergic reactions        b) cuts/abrasions      c) tenderness/bruising       d) sensitive teeth
                                                                    from  injections 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
07‐01‐06                                                                                          Page 1 of 2
 

                            CONSENT AND AGREEMENT FOR TREATMENT 
                                              
    9.  Follow‐up appointments:   I understand that by accepting treatment at UTHSCSA‐DS I also consent 
        to future follow‐up appointments for the purpose of assessing the outcome of the dental treatment 
        provided to the patient. 
         
10.  Consent to photograph:   I understand that photographs, videotapes, digital, and other images may 
     be recorded to document and assist with my care. These images may be used to assist in the 
     education of students and residents within the institution. I understand that UTHSCSA will own 
     these images, but that I will be allowed access to view them or to obtain copies of them at a 
     reasonable cost. Other than for treatment and education purposes, images that identify me will be 
     released and/or used outside the organization only upon written authorization from me or the 
     patient representative.  
         
11.  Notice of Privacy Practices:  UTHSCSA may release information to other entities or health care 
     providers, for treatment, payment of services, and for health care operations as described in the 
     “Notice of Privacy Practices”. UTHSCSA has prepared this detailed document to help you better 
     understand our policies in regard to the use and disclosure of your personal health information. 
         
I have been given the opportunity to review and receive a copy of the Notice of Privacy Practices.

Please initial:  _____________ 

12.  Research Study:  If my oral health problems or treatment needs could possibly qualify me for a 
     clinical research study, I give permission for my information to be forwarded to the principle 
     investigators. 

Please initial:  _____________ 
 
13.  Consent to treatment:   By signing below, I am indicating that I have read and I understand the 
        terms of the Consent and Agreement for Treatment. I am either the patient or have the authority to 
        give consent for the patient. I give consent to the UTHSCSA‐DS to perform necessary or appropriate 
        tasks for proper dental and physical examination, diagnosis, and treatment, including local 
        anesthesia. 
         
                 My questions regarding this consent and agreement have been answered. 

 

_________________________________                        ____________________________________

Patient or Patient Representative Signature              Date
                                                          


__________________________________                       ____________________________________

If Patient Representative, Relationship to Patient       Witness
 
 
07‐01‐06                                                                                      Page 2 of 2
 

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1
posted:4/18/2013
language:English
pages:6