Docstoc

FORM.PENGKAJIAN MEDICAL BEDAH

Document Sample
FORM.PENGKAJIAN MEDICAL BEDAH Powered By Docstoc
					                            LEMBAR PENGKAJIAN DATA
                                KEPERAWATAN

Perawat           :                        No. Rekam Medik :
Ruangan           :                        Tgl. MRS        :
Tanggal Pengkajian :                       Diagnosa Medis  :


I.   IDENTITAS
     Nama              :
     Umur              :
     Jenis Kelamin     :
     Agama             :
     Pekerjaan         :
     Pendidikan        :
     Alamat            :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN
    Keluhan utama : ………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………….

     Upaya yang telah dilakukan : …………………………………………………….
     …………………………………………………………………………………….
     …………………………………………………………………………………….

     Terapi / operasi yang pernah dilakukan : …………………………………………
     …………………………………………………………………………………….

     Riwayat penyakit : ……………………………………………………………….
     …………………………………………………………………………………….
     …………………………………………………………………………………….

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
     1. Keadaan umum : ………………………………………………………..
        ……………………………………………………………………………….
        ……………………………………………………………………………….

     2.   Tanda – tanda vital :
          Suhu        : ……….. C       Nadi          : …………….. x / menit
          Tek. Darah : ………... mm Hg   Frek. Nafas   : ………………x / menit

     3.    R O S.
          3.1 Pernafasan.




          3.2 Cardiovascular
     3.3 Persyarafan




     3.4 Perkemihan




     3.5 Pencernaan




     3.6 Tulang-Otot-Kulit




     3.7 Endokrin




     3.8 Reproduksi




IV. PENGKAJIAN FOKUS MASALAH.
V.   POLA KEGIATAN SEHARI-HARI dan TINGKAT KETERGANTUNGAN
     1. Makan




     2.   Mandi / higiene




     3.   Berpakaian / berhias




     4.   Toileting




     5.   Istirahat dan aktifitas




          Skala pengukuran:
          0     = tidak tergantung secara keseluruhan
          1     = Membutuhkan penggunaan alat bantu
          2     = Membutuhkan bantuan minimal
          3     = Membutuhkan bantuan dan / atau beberapa pengawasan
          4     = Membutuhkan pengawasan total
          5     = Membutuhkan bantuan total

VI. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
        1. Sosial / interaksi :




           2.   Konsep diri            :




           3.   Spiritual              :
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

        Jenis Pemeriksaan       Hasil     Nilai Normal




VIII. TERAPI
                 Jenis Terapi           Dosis
             DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
                        DAN RENCANA TINDAKAN

Nama Pasien                  :                                 No.Rek.Medik :
Umur & Jenis Kelamin         :                                 Ruang        :

 No.         Dianosa Keperawatan dan Data                Rencana Tindakan
                      Pendukung
                                            Tujuan :
       DK. ……………………………….
        ………………………………….
                                            Kriteria hasil :
       S :

                                            Rencana tindakan :

       O:




                                            Tujuan :
       DK. ……………………………….
        ………………………………….
                                            Kriteria hasil :
       S :

                                            Rencana tindakan :

       O:




                                            Tujuan :
       DK. ……………………………….
        ………………………………….
                                            Kriteria hasil :
       S :

                                            Rencana tindakan :

       O:
            PENDOKUMENTASIAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien                 :                         No.Rek.Medik :
Umur & Jenis Kelamin        :                         Ruang        :

DK. Waktu              Tindakan Keperawatan   Hasil / Evaluasi   Paraf. Pwt.
                       LEMBAR EVALUASI (SUMATIF)

Nama Pasien              :                         No.Rek.Medik :
Umur & Jenis Kelamin     :                         Ruang        :

 Waktu     Diagnosa Keperawatan           Evaluasi Sumatif

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:3
posted:4/9/2013
language:Unknown
pages:7