Docstoc

La pandemia de Cólera en el Perú

Document Sample
La pandemia de Cólera en el Perú Powered By Docstoc
					la pandemia de cólera en el Perú de 1991
     vieja epidemia, nueva epidemiología

                   Dr. Oscar J Mujica
                     mujicaos@paho.org
             Asesor Regional, Epidemiología Social

  Octava Sesión de Análisis & Discusión SRSS SE-COMISCA
                       Octubre 11, 2012
el cólera va por los caminos del hombre
        y nunca va más rápido que él...


                      John Snow: 1854
                    los caminos del cólera (y del hombre…)




         Real Colegio
         de Medicina y                                                            Haiti:
           Cirugía de                                                             2010
                                                             biotipo              El Tor
         San Fernando                              biotipo
                                                             El Tor              variante
                                                   clásico                       clásico




400 AC       1817    1829     1852   1863   1881    1899      1961     1991         2012
             1823    1851     1859   1879   1896    1923       …              RSI: 2005

               I         II   III    IV      V       VI       VII
VII pandemia de cólera: casos reportados a OMS
VII pandemia de cólera: casos reportados a OMS
VII pandemia de cólera: casos reportados a OMS
                  VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS

      40

      35
                                                            World
      30                                                    sub-Saharan Africa
                                                            Asia
      25                                                    Latin America
CFR




      20

      15

      10

       5

       0
           1960

                  1962

                         1964

                                1966

                                       1968

                                              1970

                                                     1972

                                                             1974

                                                                    1976

                                                                           1978

                                                                                  1980

                                                                                         1982

                                                                                                1984

                                                                                                       1986

                                                                                                              1988

                                                                                                                     1990

                                                                                                                            1992

                                                                                                                                   1994

                                                                                                                                          1996

                                                                                                                                                 1998

                                                                                                                                                        2000

                                                                                                                                                               2002

                                                                                                                                                                      2004
                                                                                           Year
                  VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS

      40

      35
                                                            World
      30                                                    sub-Saharan Africa
                                                            Asia
      25                                                    Latin America
CFR




      20

      15

      10

       5

       0
           1960

                  1962

                         1964

                                1966

                                       1968

                                              1970

                                                     1972

                                                             1974

                                                                    1976

                                                                           1978

                                                                                  1980

                                                                                         1982

                                                                                                1984

                                                                                                       1986

                                                                                                              1988

                                                                                                                     1990

                                                                                                                            1992

                                                                                                                                   1994

                                                                                                                                          1996

                                                                                                                                                 1998

                                                                                                                                                        2000

                                                                                                                                                               2002

                                                                                                                                                                      2004
                                                                                           Year
                  VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS

      40

      35
                                                            World
      30                                                    sub-Saharan Africa
                                                            Asia
      25                                                    Latin America
CFR




      20

      15

      10

       5

       0
           1960

                  1962

                         1964

                                1966

                                       1968

                                              1970

                                                     1972

                                                             1974

                                                                    1976

                                                                           1978

                                                                                  1980

                                                                                         1982

                                                                                                1984

                                                                                                       1986

                                                                                                              1988

                                                                                                                     1990

                                                                                                                            1992

                                                                                                                                   1994

                                                                                                                                          1996

                                                                                                                                                 1998

                                                                                                                                                        2000

                                                                                                                                                               2002

                                                                                                                                                                      2004
                                                                                           Year
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991




                    DCM,
                    varón, 16
                    años 23
                    enero
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991



                    CP, mujer,
                    60 años




                    DCM,
                    varón, 16
                    años 23
                    enero
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991



                    CP, mujer,
                    60 años




                    DCM,
                    varón, 16
                    años 23
                    enero
                               la pandemia de cólera en el Perú, 1991

      •     entre el 23 y el 29 de enero de 1991 se reportó 11 casos de enfermedad diarreica
            aguda, con 6 defunciones, en Chancay. El 30 de enero, el Programa de Residencia
            en Epidemiología de Campo (PREC) realizó la primera investigación epidemiológica
            de campo
      •     el 4 de febrero se confirmó el aislamiento de Vibrio cholerae 01, biotipo El Tor,
            serotipo Inaba, a partir de las muestras de Chancay
      •     los primeros conglomerados se reportaron prácticamente en forma simultánea y
            explosiva en tres ciudades costeras norteñas: Chancay, Chimbote y Piura
      •     la curva epidémica alcanzó su pico a mitad de marzo: 2,550 casos diarios
      •     la tasa de ataque subió hasta 5% a nivel local; 2% a nivel departamental y 1% a nivel
            nacional
      •     al final del año 1991, el Perú reportó 322,562 casos sospechosos de cólera con 2,909
            defunciones
      •     a diciembre de 1995, se habían reportado 671,538 casos y 4,835 muertes

Crónica sobre el cólera en el Perú. Carlos Reyna DESCO, 1991
Dirección General de Epidemiología MINSA Perú.
El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997
                                evolución de la pandemia de cólera en el Perú

                   21,000
                                                                                                                1991

                   18,000


                   15,000
casos incidentes




                   12,000


                   9,000


                   6,000


                   3,000


                       0
                            1    3   5   7   9   11   13 15 17   19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
                                                                    semanas epidemiológicas
                                evolución de la pandemia de cólera en el Perú

                   21,000
                                                                                                                1991
                                                                                                                1992
                   18,000


                   15,000
casos incidentes




                   12,000


                   9,000


                   6,000


                   3,000


                       0
                            1    3   5   7   9   11   13 15 17   19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
                                                                    semanas epidemiológicas
                                evolución de la pandemia de cólera en el Perú

                   21,000
                                                                                                                1991
                                                                                                                1992
                   18,000                                                                                       1993


                   15,000
casos incidentes




                   12,000


                   9,000


                   6,000


                   3,000


                       0
                            1    3   5   7   9   11   13 15 17   19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
                                                                    semanas epidemiológicas
                                evolución de la pandemia de cólera en el Perú

                   21,000
                                                                                                                1991
                                                                                                                1992
                   18,000                                                                                       1993


                   15,000
casos incidentes




                   12,000


                   9,000


                   6,000


                   3,000


                       0
                            1    3   5   7   9   11   13 15 17   19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
                                                                    semanas epidemiológicas
                    la guerra del cebiche; el efecto Fujimori                                  (y otros desaciertos)


                                                         4            5
                   21,000
                                                                          6        1   feb 04: se anuncia la epidemia
                                                   3
                                                                              7    2   feb 12: Alcalde Belmont erradica
                                        2                                              expendio ambulatorio de comidas

                   18,000
                                                                                   3   feb 24: Presidente come ceviche ante
casos incidentes




                                1                                                      cámaras de TV (mar 3 también)

                                                                                   4 mar 5: Julio Castro denuncia rebrote

                   15,000
                                              Ecuador                              5   mar 17: Ministro Vidal renuncia
                                    Huaraz                      Colombia
                                    Cajamarca                                      6 mar 22: huelga del Sector Salud
                                    Arequipa
                                    Chiclayo
                                                                                   7   mar 28: se posterga inicio de clases
                   12,000
                                                                                       escolares
                            5       7              9           11             13
                                            semanas epidemiológicas
                 los pecesitos de plomo


En el Imperio de Niponia, era un rito fabricar y comer
pecesitos de plomo, para agradecer al mar sus beneficios.
Pero aconteció que el Gran Médico prohibió al pueblo la
costumbre, cuando descubrió que el plomo era un metal
venenoso. El Emperador Fuíi, disgustado, se fue mar adentro,
llevando un pez de oro, lo hizo pintar de color gris y, a su
regreso, se lo tragó en presencia del pueblo. El Hombre-Dios
sobrevivió a la prueba. El Gran Médico se hizo el hara-kiri
para limpiar su honor. El pueblo de Niponia volvió a comer
peces de plomo. Murieron envenenados miles de fanáticos.
Así ocurrió en el Año 91 de la Era Fuíi. Un día, el
Emperador se equivocó y comió un pez de plomo de los que
comía el pueblo y murió.

        Jorge García Calderón.   La República, marzo 7 de 1991.
cólera en el Perú: primer caso, primera publicación
estudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cólera
        vehículos documentados en la transmisión del cólera

hídricos                   mariscos                                 otros
agua municipal             mejillones crudos                        puré de mijo
pozos poco profundos       ostras crudas                            sobras de arroz
agua de rio                conchas crudas                           tamal de arroz (juane)
agua embotellada           almejas crudas                           arroz con salsa de maní
hielo                      pescado crudo                            sobras de guisantes
                           pescado parcialmente seco                brindis de aerolínea
                           cangrejo parcialmente cocinado           leche de coco congelada
                           calamares por vendedores ambulantes


        sospechosos: frutas y vegetales crecidos en aguas residuales e ingeridos crudos

        contacto de persona a persona no fue una forma importante de transmisión
        (excepto velorios)
    los determinantes sociales del cólera en el Perú de 1991
•   59% de la población total viviendo en extrema pobreza (81% de la población rural)
•   hiperinflación; violencia estructural interna (Sendero Luminoso)
•   servicios de salud pública deficientes, con precaria educación en salud sobre
    higiene, especialmente entre las personas más pobres
•   en 1988, solo 55% de la población tenía acceso (intermitente) a agua potable y 41%
    a saneamiento (22% y 16% en zonas rurales)
•   25% de la población de Lima se abastecía de agua por camión cisterna
•   el abastecimiento de agua era deficiente en cobertura y calidad, lo mismo que el
    saneamiento, con medidas de tratamiento de agua virtualmente inexistentes
•   falta de continuidad en los programas y planes de saneamiento y agua
•   clorinación del agua por debajo de los estándares recomendados por OMS, en
    parte por el miedo al potencial cancerígeno sugerido entonces por la Agencia de
    Protección Ambiental de Estados Unidos
•   presencia intensa del Fenómeno de Oscilación del Pacífico Sur (El Niño)
presencia víbrica en superficies acuáticas peruanas
                                                                                  entre marzo y agosto de 1991




             Tamplin ML, Carrillo C. Environmental spread of Vibrio cholerae in Peru. Lancet 1991;338:1216-17
              evolución epidémica del cólera en el Perú




                                                                    2001
                                                                último caso
                                                                confirmado


                                                        1998
                                                    último brote
                                                 Fenómeno “El Niño”




1991   1992   1993   1994   1995   1996   1997   1998   1999   2000   2001    2002   2003   2004   2005   2006   2007
evolución epidémica del cólera en el continente
incidencia de cólera y temperatura del mar peruano




                      Gil AI et al. Vibrio cholerae in Peruvian waters. Environ Microbiol 2004;6:699-706
                preludio del desarrollo con equidad: un país libre de cólera
  índice de desarrollo humano                                             pobreza extrema                                                 escolaridad promedio
 0.8                            10000.0                           70.0                          0.5                              10.0                              25.0

                     0.723                                8,800                                                         0.51                                10
                                                                            59                                                                                                21




                                              4,300
        0.588
                                                                                                                                              6
                                                                                                          0.44                                                                             5

                                                                                         6

 0.5                                   0.0                         0.0                          0.4                               5.0                               0.0

        1987         2012                     1987         2012            1987         2012              1987          2012                 1987          2012              1987         2012

                                             ingreso per cápita                                            índice de Gini                                                  pob25+ sin educación


                                         acceso a agua potable                                          mortalidad materna                                                  esperanza de vida
25.0                            90.0                              75.0                          275.0                             100.0        95                   75.0                   74
                                                          85                            71                 250
                     20




                                             55

         8                                                                  41
                                                                                                                            67
                                                                                                                                                                               63
                                                                                                                                                            16


 0.0                            25.0                              25.0                            0.0                               0.0                             60.0

        1987         2012                    1987         2012             1987        2012                1987         2012                  1987         2012               1987         2012

       pob25+ universidad                                                acceso a saneamiento                                                mortalidad infantil
       nuevas epifanías en la vieja epidemiología del cólera
•   el cólera como una enfermedad de transmisión vectorial (plancton: copépodos)
•   la presencia de un disparador (trigger) ambiental-climático que explica la frecuente
    aparición simultánea de brotes espaciales y temporales
•   el rol de la hiperinfectividad en la interfase ambiente-humano, que explica la
    frecuente explosividad de los brotes
•   el rol de los bacteriófagos líticos en el control de la población de vibriones en
    copépodos y reservorios acuáticos, en la expresión de los genes bacterianos, en la
    producción de toxina colérica y en la severidad de los brotes
•   las dos vías de transmisión: primaria o ambiental (agua, alimentos) y secundaria o de
    persona-a-persona (fecal-oral)
•   el rol de los cursos de agua (corredores ecológicos hidrológicamente controlados)
•   el rol de la movilidad humana (movimiento humano de largo alcance)
•   el modelamiento matemático de la epidemia: Ro de 2.5 a 3.5 y tiempo de generación
    de 7 a 10 días
         nuevos prospectos para la prevención del cólera
•   la factibilidad del monitoreo ambiental y la predicción de brotes
•   la detección de Vibrio cholerae O1 en el ambiente precede la aparición de casos en la
    comunidad por 2 a 3 meses
•   la abundancia de Vibrio cholerae O1 se correlaciona con la abundancia de copépodos
•   las masas y los desplazamientos de plancton pueden explorarse usando imagenería
    satelital
•   la integración de varias disciplinas, incluyendo epidemiología, biología marina,
    microbiología, medicina e imagenería satelital puede prevenir epidemias globales
    (i.e., pandemias)
•   en los últimos 25 años, en Estados Unidos y Australia se han aislado casos humanos y
    también se ha aislado Vibrio cholerae en el ambiente; sin embargo, la higiene y el
    saneamiento han detenido la transmisión y no ha ocurrido nunca una epidemia
•   la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales y ambientales del cólera
•   asi que, ni epidemiometría ni epidemiomancia…
                   cólera o la próxima pandemia que quisiéramos ver

                               1                                             1   detección

                                       2                                    2    notificación
              80

              70                                      3                     3    confirmación

              60                                                 4          4    respuesta
casos x mil




              50

              40                                                           oportunidad
              30                                                          para el control
              20

              10

               0
                   1   3   5   7   9       11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

                                                          días
                   cólera o la próxima pandemia que quisiéramos ver

                           1                                                         1   detección

                               2                                                    2    notificación
              80

              70                   3                                                3    confirmación

              60                       4                                            4    respuesta
casos x mil




              50

              40                                                                   oportunidad
              30                                                                  para el control
              20

              10

               0
                   1   3           5       7   9   11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

                                                                días
consigna para la erradicación del cólera (y el futuro mejor)


                                            Jamás, hombres humanos,
              hubo tanto dolor en el pecho, en la solapa, en la cartera,
                          en el vaso, en la carnicería, en la aritmética!

              Jamás, señor ministro de salud, fue la salud más mortal

                                 Señor Ministro de Salud: ¿qué hacer?
                           ¡Ah! desgraciadamente, hombres humanos,
                                 hay, hermanos, muchísimo que hacer.




                                                    César Vallejo (1892-1938)
                                                     Los Nueve Monstruos

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:4/6/2013
language:Unknown
pages:38