Met de dood voor ogen. Zorg en communicatie - Acco

Document Sample
Met de dood voor ogen. Zorg en communicatie - Acco Powered By Docstoc
					                    Dr. Marc Desmet
Palliatieve eenheid en supportteam
            Jessa Ziekenhuis Hasselt
   CLEMENS: van communicatie van acuut en
    minder acuut slecht nieuws naar verdiepte
    zachtmoedigheid

    ◦   Context
    ◦   Luisteren
    ◦   Evalueren en inschatten
    ◦   Mededelen
    ◦   Exploreren van emoties
    ◦   Nazorg
    ◦   Strategie
   Moeilijke situaties:

    ◦ 9 attitudes bij ethische problemen

    ◦ Communicatie bij symptoomcontrole
   Personen
    ◦ Terminale patiënt:
      dagen, weken, maanden

    ◦ De arts: doctor in ‘genees-, heel-, en verloskunde’
      Heel-meester: ruimte creëren voor heling en zin
      verlossen

    ◦ De familie: nadrukkelijker in beeld
      Investering verplaatst zich deels naar familie
      ‘de familie’ bestaat niet: wie is er niet? genogram
   Personen
   Aandacht voor
    ◦ plaats
       Kamer? Gespreksruimte? Gang: geen uitnodiging tot
        verdieping, geen ruimte voor emoties.
       Met wie? “Artsen zijn vervelende mensen, ze zetten je
        buiten”
    ◦ Houding:
       Zittend, niet boven de patiënt hangen – gelijke hoogte
        – ongepaste plaats? Positieverandering?
       Staande gesprekspartner “Van staan krijg je spataders”
    ◦ tijd
   Het belang van stiltes: ‘Jij zwijgt zo lang’:sec.
    ◦ Zwijgen is soms palliatinagoud
    ◦ Niet zelden de kortste weg naar wat essentieel is


   Het belang van de persoon van de arts
    ◦   Ziekte en dood zijn ergens echt geworden
    ◦   Informatie staat niet gelijk met waarheid
    ◦   Innerlijke vrijheid
    ◦   Passiviteit-in-de-activiteit
    ◦   Ik ben een zieken-huis
   Het team als huis: her-inneringen / con-sensus
   Het punt waar de patiënt of het familielid staat?

   ‘Wat hebt u gehoord van de (andere) arts?’

   Infozoekers & infovermijders: nuttig onderscheid
    ◦ ‘Dokter, wat heb ik eigenlijk?‘ ‘Wil je dat u dit uitleg?


   De efficiëntie van een gratuit gesprek: paardenkrant

   ‘Je sterft zoals je geleefd hebt’ – toch verleggen
    mensen grenzen bv. psych. pt; gescheiden partners
   ‘Slecht nieuws’:

    ◦ Nevenwerkingen van medicaties en beleid
      Cf. pijn- en symptoomcontrole: (1) analyse (2) … (3)
       behandeling (4) …


    ◦ Transfers, ontslagen, verhuizen
      Transfer naar palliatieve eenheid
   ‘Slecht nieuws’:

    ◦ Nieuwe complicaties
      ‘Vader is erg onrustig aan het worden. Dat kan erop
       wijzen dat het sterven nabij is. We zullen medicatie
       moeten geven om hem rustiger te maken maar daardoor
       zal hij ook meer slapen en zal er minder contact zijn’;
      ‘We denken niet dat het zinvol is nog eens bloed te
       geven’;
      ‘We denken dat uw vrouw een van deze dagen gaat
       sterven. Het gaat niet meer om weken maar om dagen…’
        vaak ‘enkel’ de bevestiging van wat men reeds vermoedde,
         toch betekent uitspreken door de arts een emotionele schok
   ‘Slecht nieuws’:

    ◦ Ethisch probleem: ik kan dit niet doen voor u
      ‘U vraagt om het leven van uw vader te beëindigen…. Hij
       kan dit zelf niet meer vragen en wettelijk gezien mogen
       we dat niet doen…’

      ‘Tot nu toe hebben we sondevoeding gegeven. Zoals
       eerder aangegeven kon er een moment komen dat we
       vragen stellen bij de zin van deze behandeling…’

      ‘Uw moeder vraagt euthanasie… maarmeerdere kinderen
       hebben het daar moeilijk mee…’
   Frequente fout: teveel info aan te hoog debiet
    ◦ Kleine dosissen, pauzeren, toetsen, weerstanden
      exploreren
    ◦ Nagaan: inzicht, maar ook gevoelens…

   Niet alleen informatie meedelen maar ook
    mee-delen in de beleving van die informatie

   Niet alleen mee-delen in de problemen maar
    ook in de rijkdom van een terminale situatie
   (H)erkennen van ambivalentie en agressie
    ◦ Ene moment ‘het spuitje’, het andere moment een therapie.
    ◦ De ene dag stelt de zieke een erg moeilijk en afwijzend
      gedrag, de andere dag ligt hij zalig glimlachend met zijn
      vrouw naar een film te kijken.
    ◦ Sommige pten vinden na de behandeling dat hun leven
      nauwelijks nog de moeite waard is, maar tegelijk zijn ze
      opgelucht dat ze nog leven.
    ◦ Ze verlangen dat anderen rekening met hen houden, maar
      tegelijk vinden ze dat anderen normaal moeten doen.
    ◦ zich aanpassen aan het nieuwe gegeven - weinig
      perspectief, veel beperkingen - is een moeilijke opgave
      voor patiënt en omgeving
   (H)erkennen van ambivalentie en agressie

    ◦ Familieleden vertonen ook ambivalentie:
      enerzijds liefde en zorg willen geven, anderzijds
       toch afstand nemen bij naderend afscheid

    ◦ Ook ambivalentie naar de arts toe: hij/zij maakt
      me ziek én is mijn redder

    ◦ Ambivalentie is de regel, niet de uitzondering:
      herkenning ook belangrijk voor teamwerking!
   Het belang van het zoeken naar een kleine
    stap

   Als geen stap: verlamming; als te grote stap:
    ontmoediging; dus kleine stap
    ◦ Een schriftelijk verzoek bij een euthanasievraag
    ◦ Bij chaotische situatie: een goede nachtrust
    ◦ Realistisch programma
   Zorgvuldig spreken en informeren
   Lijden verlichten/verdragen
   Conflict toelaten & uitklaren
   Temporiseren
   Erkennen van bezorgdheden
   Patiënt centraal stellen
   Wat met de familie?
   Spirituele gegevens afwegen
   Eindbeslissing: arts
   Correcte terminologie ivm MBLE:
    ◦ (1) niet starten of stoppen
    ◦ (2) intensivering en palliatieve sedatie
    ◦ (3) actieve levensbeëindiging al dan niet op vraag
      van de zieke en hulp bij zelfdoding.


   Wie stelt de vraag:
    ◦ zieke, familielid, arts/zorgverlener?


   Maak het onderscheid qua intentie tussen
    ◦ de dood toelaten of toedienen
    ◦ slaap als neveneffect of beoogd doel
   Omschrijf het concreet

      Wanneer we bij u de dialyse zouden stopzetten, zult
      u geleidelijk meer suf worden en tenslotte inslapen.
      Er kan misselijkheid ontstaan of neiging tot meer
      spierschokken, maar we kunnen deze
      nevenwerkingen goed behandelen. Aangezien uw
      nieren niet meer werken zult u dan binnen de
      veertien dagen overlijden, en vermoedelijk zelfs
      sneller gezien de vele complicaties die u reeds
      vertoont. We noemen dit geen euthanasie maar een
      niet-behandelbeslissing.‘
   Omschrijf het concreet

      ‘Of zoudt u willen dat een arts medicatie toedient,
      via de ader, waardoor je binnen enkele minuten
      zachtjes sterft? Wilt u dat hij uw leven en lijden op
      dergelijke zachte en radicale manier gaat
      beëindigen?’
   = optimale symptoomcontrole en comfort
    beogen
   maar ook communicatieve inzet:

    ◦ durven terugkeren bij patiënten die ons voor hun
      existentiële en emotionele pijn plaatsen

    ◦ De eerste vraag bij ethische problemen bij het
      levenseinde is dus niet: doet deze arts
      euthanasie? De eerste vraag is: neemt hij of zij
      het lijden ernstig, wat ook de ethisch-praktische
      conclusie moge zijn.
   Waarom stelt de zieke of het familielid de
    vraag aan mij (of juist niet aan mij)?

   Onderliggende vraag durven expliciteren:
      Misschien helemaal geen euthanasievraag of
       misschien immense verlichting voor een zieke dat
       hij een euthanasievraag mag uitspreken.
      Verstikkingsgevaar: ‘Vraag je je wel eens af of je niet
       zal stikken op het einde?’ ‘Ja…’
      ‘Denken jullie wel eens: waarom geeft de dokter
       geen spuitje om er een einde aan te maken?’: indruk
       toetsen en exploreren
   Van de vraag een dialogaal proces maken:
    ◦ indien je euthanasie laat doen, laat het dan goed
     gebeuren…’ ‘Hoezo… ‘goed’?...

   Omgeving beschermen tegen neiging om snel
    met sedatie te beginnen ‘dat hij niet meer
    afziet’
    ◦ ‘Palliatieve sedatie is vermoeiend en vraagt veel
     inzet, het is geen gemakkelijkheidsoplossing.’ En
     verder: ‘Eens de persoon slaapt kan je er niet
     meer mee spreken, wel ertegen praten
   Vraag herformuleren als bezorgdheid om te
    erkennen in plaats van te veroordelen
      de duur en het verloop van de ziekte: soms denkt
       men nog maanden te zullen moeten leven, terwijl
       het hoogstens om enkele weken gaat.
      Peilen naar beelden uit de familie kan heel wat
       bezorgdheden verduidelijken: ‘Vader is ook gestikt’


   ABCDE-typologie van euthanasievraag, ook
    toepassen op sedatievraag:
    ◦ Angst – Burnout – Controle – Depressie – Extreme
      toestanden
   Eigen problemen en eigen principes
    onderscheiden van die van zieke of familielid

      ‘U lijdt er erg onder uw zoon hier zo te zien liggen,
      en dat is begrijpelijk, en toch ervaart hij niet
      hetzelfde als u. In onze ogen is hij comfortabel.
      Misschien lijdt u nu meer dan hij.’

      onderscheid tussen gehechtheid aan eigen principes
       en het probleem van de patiënt dat blijkbaar zo
       ernstig is dat het leidt tot een euthanasievraag, een
       vraag om te slapen, een vraag om te stoppen.
   ‘De familie’ bestaat niet: diversiteit zien

   Onder druk zetten: ‘Maak hier nu een eind
    aan’
    ◦ Veeleisend gedrag is soms uiting van schuldgevoel
    ◦ Soms belofte gemaakt: ‘Ik zal ervoor zorgen dat …’
    ◦ ‘Jullie moeten wel heel erg bezorgd zijn dat jullie vragen
     om een eind te maken aan het leven van jullie eigen vader’.


   Helpen ‘anders vast te houden’, eerder dan
    ‘los te laten’
   Beslissing volgt uit reflectie op gegevens:
    fysische, psychofamiliale maar ook spirituele
    (o.a. mate van sereniteit en con-sensus)

    ◦ merk je dat de adequaat geïnformeerde patiënt
      verbaal en/of non-verbaal aangeeft dat hij of zij
      zich sereen voelt bij een bepaalde optie die al een
      tijdje in hem of haar leeft, dat er een soort
      innerlijke relaxatie heeft plaatsgegrepen?
    ◦ Vaak uit aan- of afwezigheid van sereniteit zich
      in lichaamstaal.
   Boodschap bij familieoverleg, zeker bij
    wilsonbekwame patiënt te expliciteren: de
    arts neemt de eindbeslissing, niet de familie

    ◦ ‘We willen vermijden dat u achterblijft met het
     idee: Ik heb moeten beslissen dat ze vader niet
     meer zouden beademen. Voor die
     verantwoordelijkheid zijn er artsen. Wel vinden
     we het zeer belangrijk om uw gedachten en
     gevoelens hieromtrent te kennen…’
   Wij, artsen,

   geven bij ongeneeslijke patiënten en families
    vaak teveel informatie aan een te hoog
    debiet,

   en vergeten dat meedelen van informatie ook
    betekent: mee-delen in de beleving van die
    informatie én mee-delen in de rijkdom van
    een terminale situatie.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:4/5/2013
language:Unknown
pages:27