STUDENT HEALTH INFORMATION 2008-09

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STUDENT HEALTH INFORMATION 2008-09 Powered By Docstoc
					                               INFORMACIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE 2010-2011
                                    (Padre/Guardián para completar ambos lados)

  Nombre del Niño                         Grado / No. del Bus             Nombre de Maestro              Fecha de Nacimiento
                                                   /
  Nombre de Madre/Guardián                Teléfono (Casa)                 Teléfono (Trabajo)             Teléfono (Celular)


  Nombre de Padre/Guardián                Teléfono (Casa)                 Teléfono (Trabajo)             Teléfono (Celular)


      Contacto en caso de Emergencia
       (además de padre o madre)          Teléfono (Casa)                 Teléfono (Trabajo)             Teléfono (Celular)


  Médico                                                Teléfono (Oficina)          ¿Ha visto su niño al médico para un chequeo
                                                                                    dentro de los últimos 12 meses pasados?
                                                                                               Sí                No
  Dentista                                              Teléfono (Oficina)
                                                                                      ¿Ha visto su niño a la dentista para un
                                                                                    chequeo dentro de los 12 meses pasados?
  Especialista                                          Teléfono (Oficina)                      Sí                    No


                             Por favor marque el tipo de la cobertura de salud que su niño recibe.

             No Asegurado                        Medicaid/Opción de Salud                              Seguro Privado

                                   POR FAVOR LEA CON CUIDADO Y FIRME ABAJO
La enfermera trabaja para promover la salud buena entre estudiantes y personal. Nuestro deseo es ayudar a su niño a tener un año
escolar sano y favorable. La Junta de Educación del Condado de Watauga reconoce la interdependencia de la salud y el aprendizaje.
Por eso, a fin de asegurar los resultados óptimos del estudiante en la escuela, las evaluaciones de la altura, del peso, de la vista, del
oído, y los dientes se llevarán a cabo con regularidad. Las remisiones para asignar a abastecedores de ayuda médica serán hechas para
estudiantes que necesitan la evaluación adicional. La enfermera escolar tiene sigue pautas para el cuidado de los estudiantes en la
escuela. Las medicinas serán dadas según la dirección escrita del médico con el permiso de los padres. La enfermera no tiene un
suministro de las medicinas como Tylenol, o ungüentos, etc., para dar a los estudiantes. Los estudiantes que tienen alergias que
amenazan la vida, como picaduras de abeja, comida, o látex necesitarán proporcionar una autorización escrita por su médico para la
medicina inyectable (Epi-Pen) para ser almacenada en la escuela. Sin embargo, si un estudiante tiene una reacción peligrosa que
amenaza la vida (anaphylaxis), notificaremos a 911 y el padre/guardián inmediatamente. A fin de dar cuidado óptimo a mi niño,
yo/nosotros autorizamos a la enfermera escolar para comunicarse con los abastecedores de ayuda médica nombrados arriba como
permitido por HIPPA durante el año escolar 2011-2012.
Asegúrese de notificarnos de todos los cambios al número de teléfono, incluso la persona de contacto en
caso de emergencia de su niño. Por favor póngase en contacto con la enfermera escolar si usted tiene
alguna pregunta.
___________________________                      ________________________
Firma de Padre/Guardián                          Fecha
SCHOOL NURSE USE ONLY
   Medication Authorization Form To Parent         Diet Order Form to Parent
_______________________________                 _____________________________
RN Signature/Date                               RN Signature/Date

  Follow Up Completed                                            EAP Posted
_______________________________                               _____________________________
RN Signature/Date                                              RN Signature/Date

            POR FAVOR LLENE EL OTRO LADO DE ESTA FORMA ANTES DE DEVOLVER
                        INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD DEL ESTUDIANTE 2011-2012
                           (Padre/Guardián favor de llenar ambos lados del documento)
  Marque cualquier condición crónica de su niño. Escriba una lista de medicinas y responde a las preguntas relacionadas. La
 enfermera puede compartir esta información con los trabajadores escolares como necesario para servir mejor a su niño aquí
                                                   en nuestras escuelas.
Estudiante:                                                  Fecha de Nacimiento:
Nombre de Maestro:                                           Grado:                                           No. de Bus:
¿Tiene su niño alguna condición/necesidad médica diagnosticada?
 Si es así, por favor marque en la lista abajo.                                                                    Sí             No
Condición Crónica                   √ Si Sí           Medicaciones                  Describe
ADD/ADHD
Alergias                                                                            ¿A qué?
                                                                                    Tipo de reacción:
Artritis
Asma                                                                                Fecha del episodio previo:
                                                                                    Provocaciones conocidos:
Autismo/ Enfermedad Asperger
Cáncer                                                                              Tipo:
                                                                                    En tratamiento o en remisión desde (fecha):
Parálisis Cerebral                                                                  Ayuda para andar:
Fibrosis Cística
Diabetes                                                                            Insulina vía: bomba o inyección
Síndrome de Down
Epilepsia/Ataques                                                                   Fecha de ataque previa:
Infecciones del oído frecuentes                                                     ¿Tubos? Sí or No
Dolores de cabeza/Migrañas                                                          ¿Con qué frecuencia?
                                                                                    Provocaciones:
Problemas del oído                                                                  Ayuda de oído:     Izquierda              Derecha
                                                                                    Implantación coclear: Sí                No
Condición cardíaca                                                                  Especifique
Hemofilia
Hipertensión
Problemas de riñón o vejiga                                                         Especifique:
Problemas menstruales                                                               Especifique:
Esclerosis múltiple                                                                 Ayuda para andar:
Distrofia muscular                                                                  Ayuda para andar:
Hemorragias nasales                                                                 Frecuencia
Problemas ortopédicos                                                               Especifique:
                                                                                    Ayuda para andar:
Desorden psicológico                                                                Especifique:
Anemia de células falciformes
Problemas de piel/Eczema                                                            Especifique:
Espina bífida
Problemas del estómago                                                              Especifique:
Problemas de la visión                                                              Gafas o lentes de contacto
                                                                                    Sólo para leer o para todo trabajo escolar
Otro

¿Toma alguna medicina su niño durante el día escolar?                              Sí       No
Si su respuesta es SÍ, por favor lea la Política de Medicina y póngase en contacto con su enfermera escolar para solicitar una Forma de
Autorización de Medicinas. Este incluye medicamentos con receta y/o medicamentos de venta libre. Las medicinas serán dadas según la dirección
escrita del médico con el permiso de los padres. La enfermera tampoco tiene un suministro de las medicinas como Tylenol, los ungüentos, etc., para
dar a nuestros estudiantes.

            POR FAVOR LLENE EL OTRO LADO DE ESTA FORMA ANTES DE DEVOLVER

				
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