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1.4. Eficacia_ Efectividad_ Eficiencia

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      1.4. Ética Médica y Racionalidad
                 Económica
 •      La ética médica lleva a que el médico trate de
        proporcionar el máximo beneficio que pueda a sus
        pacientes. Con este fin conseguirá recursos cada
        vez menos efectivos para alcanzar su objetivo.
 •      Sin embargo, como los recursos son escasos esto
        no es, por lo general, una práctica eficiente ya que
        para dar el máximo a un paciente se deja de
        atender a otros. Es decir la ética médica pasa por
        alto al coste de oportunidad de los recursos
        utilizados.
 •      La ética médica debe por tanto ampliarse e incluir el
        concepto de Bien Común (es decir no solamente de
        un paciente pero de todos pacientes incluyendo los
        futuros pacientes)
 •      El óptimo individual  óptimo social
2010/2011
                                      Prof. Matilde Machado

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia
• Eficacia: mide la capacidad de que un
  individuo en una población definida se
  beneficie de una intervención médica en
  particular o de un medicamento en particular
  a la resolución de un problema de salud
  determinado bajo condiciones ideales de
  actuación. Se establece habitualmente de
  forma experimental y tiene validez universal.
• Efectividad: pretende medir lo mismo que la
  eficacia pero bajo condiciones reales de
  actuación que difieren de las condiciones
  óptimas o experimentales. No tiene por tanto
  aplicación universal.
• Eficiencia: Se alcanza cuando Bmg=Cmg.
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

 • Los experimentos donde se determina
   la eficacia suelen basarse en una
   división aleatoria de los sujetos entre
   grupo de control y grupo de tratamiento.
   Por veces puede no ser ético dejar a
   alguien fuera del grupo de tratamiento.
 • Para poder determinar el nivel eficiente
   de un tratamiento o medicamento se
   tiene que conocer la eficacia (o
   efectividad) que afecta a la parte de
   beneficios.
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Ejemplos donde la Eficacia  Efectividad:
     1) Píldora anticonceptiva: eficacia 99.7%,efectividad=92%
     2) Fármaco para la hipertensión:
     Eficacia en laboratorio = 75%
     Efectividad en la practica = 30,6%
Como se justifican estas diferencias? En la práctica:
a)   Precisión diagnóstica por parte del médico =95% (es decir que 5% de los
     casos de hipertensión son un error de diagnóstico)
b) Prescripción correcta del fármaco =66% (es decir que 44% de los casos
     diagnosticados no necesitaban o se ha prescripto mal (en cantidades) el
     fármaco)
c)   Tasa de observación correcta del tratamiento = 65% ( es decir que 35%
     de las personas no han tomado el medicamento como se debería)
Efectividad= [100*0.95*0.66*0.65]*0.75=0.306

            100
         personas               Eficacia en
        que toman               laboratorio
        el fármaco
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Algunas limitaciones a la introducción de criterios de eficiencia en la
     práctica clínica:
1. Conocimiento desigual de la Eficacia y Efectividad de los
     procedimientos y medicamentos. A esto se llama “Efectividad
     Subjetiva”: se basa en la experiencia individual del médico sobre
     determinados procedimientos o métodos clínicos. La efectividad
     subjetiva es más predominante en aquellas áreas clínicas donde
     no se sabe la eficacia de los métodos clínicos. Dá origen a los
     llamados “estilos de practica” que llevan a variaciones en
     métodos (ej. Hospitalizaciones) que no se pueden explicar por
     diferencias en los diagnósticos, edades, formas de pago, etc.
     Nota: mientras subsistan niveles altos de incertidumbre
     resultantes de la efectividad subjetiva es difícil establecer cuales
     son los métodos/tratamientos más eficientes así como a nivel
     macro establecer el nivel óptimo de gasto.
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

2. Concepto inadecuado de ética médica
3. Disfuncionalidad organizativa entre el médico (el decisor de
     facto) y la gerencia
4. Presencia de Incentivos Perversos
     4.1. Falta de Incentivos a la eficiencia – la remuneración de
     los médicos se ve muy poco o nada afectada por su
     actuación; poca competencia en el sector.
     4.2. Como dar incentivos: En este mercado esto es
     particularmente difícil ya que el médico puede generar su
     propia demanda debido a la asimetría de información. Así por
     ejemplo si el médico es pagado por cada servicio (FFS –
     “Fee for Service”) tendrá incentivos en ofrecer más de lo que
     el paciente realmente necesita. O si al hospital se le paga por
     días de estancia entonces seguro que la estancia media
     aumentará. También conviene evitar que la propiedad de los
     centros clínicos sea del propio médico.
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                      Efectividad
Supongamos que los pacientes reaccionan
  al tratamiento de la siguiente forma
  Valoración del
  beneficio en
  euros (Output)




                                                  Tmax   Coste del
                                                         tratamiento (Euros)
                   El tratamiento es efectivo hasta el
                   nivel Tmax
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                 Eficiencia

A los economistas nos interesa además si la
    provisión de tratamiento es eficiente.
La efectividad (o la eficacia) son condiciones
    necesarias a la eficiencia.
… Pero cuál es el nivel de tratamiento
    eficiente?
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                Eficiencia
   El nivel de tratamiento eficiente se
    determina cuando el beneficio (medido en
    euros) de 1 unidad adicional de
    tratamiento es igual al coste de esa
    unidad adicional.
   …. Volvamos entonces a la figura anterior
    …
                                                                 Prof. Matilde Machado


                               Eficiencia
   Beneficio de 1 unidad
adicional (tangente) = Coste
                                                      Coste=Beneficio
   de 1 unidad adicional

   Valoración del
   beneficio en
   euros (Output)
                    Y*




                                45º
                               T*                    Tmax     Coste del
                                                              tratamiento (Euros)
                         El nivel eficiente T* es menor que
                         Tmax
                                                                 Prof. Matilde Machado



                             Eficiencia
    • El nivel de tratamiento eficiente puede ser
      distinto para distintos
      pacientes/proveedores.       En este caso ambos pacientes
Valoración del             Paciente B                  reciben cantidades eficientes de
beneficio en
                                                       tratamiento
euros (output)
                                                       sin embargo los datos son:
        YB                    Paciente A
                                                       T*A > T*B y YA < YB
        YA
                                                       Lo que hace con que parezca
                                                       que se está siendo ineficiente
                                                       con el paciente A.

                 T*B T*A         Coste del
                                 tratamiento (Euros)
                                 Prof. Matilde Machado



              Eficiencia
Para evitar estos errores en la practica:
1. Controlar por case-mix. El paciente A
   reacciona más lentamente al tratamiento
   que el paciente B, puede tratarse de un
   paciente mayor de edad, desempleado,
   o con episodios de enfermedad mental.
2. Pensar que los promedios pueden llevar
   a conclusiones precipitadas y erróneas.
        Un ejemplo, Machado             Prof. Matilde Machado




            (JHE, 2001)
• En este trabajo utilizaba datos de clínicas de
  tratamiento de adicciones (mayoritariamente
  alcohol) en todo el estado de Maine (EEUU).
  Todas con alguna financiación pública, todas
  no metadona.
• Restringí el análisis a programas de “no
  residentes”.
• La medida de output que utilicé era la fracción
  de pacientes abstinentes al alta por clínica por
  trimestre.
                                   Prof. Matilde Machado


  Un ejemplo, Machado (2001)
• Idea: Si los fondos públicos fuesen
  asignados de forma eficiente, entonces
  esperaríamos que un aumento en la
  financiación llevase a un aumento en el
  output … (pendiente positiva).
• Sin embargo si miramos los datos, la
  relación entre las tasas de abstinencia y
  los gastos per capita es NO POSITIVA.
                                                                                                         Prof. Matilde Machado


                                   Un ejemplo, Machado (2001)
                                          -- = predicted; o = actual
                                          t-ratio of OLS coefficient on curr. expenditures pc = -2.023

                                     1
fraction of abstinent discharges




                                    .75




                                     .5




                                    .25




                                     0
                                           0     1000            3000          5000               7000        9000
                                                                   current expenditure pc
                                   Fig. 1 Current Exp. per Patient vs Abstinence Rate
                                               Prof. Matilde Machado


    Un ejemplo, Machado (2001)
•   Esta correlación negativa es antes de corregir por case-
    mix.
•   Además es posible que la el estado (la agencia estatal
    en este caso tenía información sobre los pacientes de
    cada clínicas) financiase más generosamente aquellos
    programas con un case-mix más difícil.
•   Sin embargo, después de corregir por todos estos
    factores, la estimación demostró que el impacto de
    financiación adicional en las tasas de abstinencia era
    estadísticamente nulo.
•   La conclusión más optimista predice que el coste
    promedio de producir un paciente abstinente adicional
    sería de 615.801,00 dólares mientras que el coste
    medio es de 1537,80.

				
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