FORMULARIO DE SALUD Y CERTIFICADO MEDICO FORMULARIO DE by thereader1948

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									                 FORMULARIO DE SALUD Y CERTIFICADO MEDICO
                    SOLICITUD PARA SESION ACADEMICA DE

                             Agosto 20       Enero 20                A


Nombre
         Apellidos Paterno                   Materno                            Nombre

Dirección Residencial
Dirección Postal

Teléfono Residencial                 Hospedaje                   Celular
Nombre de familiar que no viva con usted                               Relación
Dirección                                           Teléfono

Número de Estudiante                     Número Seguro Social

Admisión como: ( ) Estudiante Escuela Superior     ( ) Estudiante Transferido
               ( ) Readmisión

                  INFORMACIÓN PARA MEDICOS EXAMINADORES

La información aquí recopilada será utilizada como referencia de surgir la necesidad de
coordinar servicio médico para el estudiante. Un récord médico completo permite una mejor
atención médica. Por esta razón agradeceremos que este formulario se complete con especial
cuidado.

* LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBEN ACOMPAÑAR ESTE FORMULARIO

Estudiantes menor de 21 años:

   1. Récord de inmunización ** - vigente
   2. Certificado de Salud – Departamento de Salud de Puerto Rico*


Estudiantes mayores de 21 años:

  1. Certificado de Salud - Departamento de Salud de Puerto Rico*

* Este documento no se aceptará si no se acompaña de estas pruebas.
** Estas inmunizaciones deberán venir en el papel original del Departamento de Salud o PVAC-
3. Este requisito de vacunación se exige a todo centro de enseñanza por disposición de la Ley
Núm. 25. Los estudiantes deben acompañar el VAC-3 con un plan de vacunación. Excepciones
por condiciones de salud deben venir acompañadas por un certificado médico.


                                                                                           1
                                   EXAMEN FISICO

          Sexo         Edad       Peso       Estatura       Presión        Pulso
          Constitución         Visión: OD        OS          Audición




EVALUACIÓN CLINICA


Marque según la columna, ponga N/A si no es evaluado

Cabeza, cuello y cara                         Ano-rectal (Pilonidal)
Nariz, seno y nasales                         Sistema genético-urinario
Boca, garganta                                Extremidades superiores
Dientes, mucosa gingival                      Extremidades inferiores
Oídos (membranas timpánicas)                  Columna, patología músculo – esqueletal

Pupilas y movimiento ocular                   Abdomen y víseras (incluir hernía)
Piel y linfáticos                             Pulmones y pecho
Neurológico                                   Corazón
Psiquiátrico                                  Sistema vascular




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Pruebas de laboratorios a discreción del médico examinador

¿Está este estudiante puede realizar cualquier actividad física? Sí                 No

Si la contestación es no ¿qué actividades deben eliminarse?

Tiene el estudiante algún impedimento físico o sensorial diagnosticado. Sí          No

Sí es así ¿cómo la Escuela de Artes Plásticas puede ser de ayuda para este estudiante?
Describa posible acomodo razonable según la condición


Considerando el historial médico y examen físico, ¿Cuál es su opinión profesional de la
habilidad de este solicitante para cubrir las demandas físicas de la vida universitaria?



Médico examinador

Firma
Número de licencia
Dirección                                     Teléfono
Firma de estudiante
Fecha del examen



            NOTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO

Las leyes de Puerto Rico requieren que antes de que se le administre cuidado médico a una
persona menor de 21 años, se obtenga permiso de ambos padres o de la persona encargada. Su
firma bajo esta notificación, autoriza a la Escuela de Artes Plásticas de Puerto Rico a proceder
sin excesiva demora con los procedimientos que se juzguen necesario, para atender los
problemas de salud de surgir la necesidad. En lugar de proveer directamente los servicios de
salud, la Escuela referirá al estudiante que requiera atención médica a un hospital del área de
San Juan. A excepción de casos extremos de aguda emergencia (vida o accidente) ningún
hospital admitirá o tratará y ningún médico administrará anestesia general, realizará cirugía
mayor o asumirá responsabilidad administrativa por cualquier problema de salud mayor para un
menor de edad sin consentimiento expreso y específico de ambos padres o persona encargada
(dirección residencial, trabajo, teléfono). Esta información nos ayudará a localizar a la persona
apropiada en caso de emergencia. Si el estudiante es mayor de edad, puede omitir la firma, pero
agradeceremos complete la información de dirección y teléfonos de sus padres u otra persona
que pueda ayudarnos. Si es casado, puede omitir las firmas, pero agradeceremos igualmente que
incluya la información de su cónyuge.




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            CONSENTIMIENTO PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Nombre                                                           Edad

Fecha de nacimiento                                        Solter@ Sí            No

Dirección



Teléfono Residencial                        Nombre del cónyuge

Teléfono celular                            Teléfono

Autorizo se realice examen médico y se administre pruebas diagnósticas como Rayos X,
medicamentos, inmunización y otros tratamientos incluyendo admisión a un hospital y
procedimientos de cirugía menor tales como incisión superficial de absesos, suturas u otros
procedimientos como inmovilización por fracturas o dislocaciones, pero excluyendo
procedimientos de cirugía mayor que puedan ser recomendadas por cualquier médico o quién la
Escuela de Artes Plásticas de Puerto Rico solicite asistencia para la persona cuyo nombre se
indica arriba.

Esta autorización será válida mientras el estudiante esté matriculado en la Escuela de Artes
Plásticas.


Firma del estudiante               Fecha               Número de Seguro Social



Firma del padre o encargado                      Firma de la madre o encargada


Favor de escribir en maquinilla o letra de molde a quién notificar en caso de emergencia
                                       (2 referencias)

Nombre                              Nombre de la agencia
Dirección residencial               Dirección

                                     Posición y Departamento
Teléfono                             Teléfono




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