Note

Document Sample
Note Powered By Docstoc
					                                                                                                                               10/22/2010




                           Anterior                        Masquerade Syndromes

                            Uveitis                 Retinoblastoma          <15   Flare, cells, pseudohypopyon   Retinal exam, x-ray
                                                                                                                 OCT, UBM

                                                    Leukemia                <15   Flare, cells, hyphema,         Bone marrow studies
                                                                                  heterochromia
                                                    Juvenile                <15   Flare, cells, hyphema          Iris, skin lesions
                                                    X th       l
                                                    Xanthogranuloma
                                                    Intraocular Foreign     Any   Flare, cells                   B-scan, x-ray
     Thomas F. Freddo, O.D., Ph.D., F.A.A.O.        Body

           Professor and Director                   Uveal Melanoma          Any   Flare, cells                   Angiogram B-scan,
                                                                                                                 A-scan
            School of Optometry                     Peripheral RD           Any   Flare, cells                   DFE with
                                                                                                                 indentation
           University of Waterloo                   Spillage from post.     Any   Flare, cells                   Vary with findings
                                                    seg disease or interm
                                                    uveitis




 JXG – Juvenile Xanthogranuloma
 JXG –                                                      Retinoblastoma




Uveal Melanoma                                      Clinical Work‐up of Red Eye Cases

                                               •   History of Present Illness
                                               •   Preliminary Examination
                                               •   Directed Case History
                                                   Directed Case History
                                               •   Additional Tests
                                               •   Management




                                                                                                                                       1
                                                                                                                                                       10/22/2010




       The problem directed eye exam
•
•
     Systems review –
     Systems review – even if it is a checklist case history.
     Know the ophthalmic manifestations of the patient’s known systemic problems.
                                                                                                       Visual Acuity
•    Know the ocular side effects of the patient’s medications.
•
•
     Look for them specifically
     Note their absence in the chart.                                                     • Rarely below 
•    Ordering labs is NOT a substitute for a thorough, DIRECTED case history. Labs are 
     to confirm suspicions based upon history and clinical findings.                        6/12 unless 
                                                                                            corneal 
                                                                                            involvement or 
                                                                                            intercurrent 
                                                                                            CME.




                                    Pupils                                                       Ciliary Injection
    • If unilateral uveitis, the 
      inflamed eye usually has a 
      smaller pupil.
    • Remember that movement 
      of the iris is NOT the same 
      as movement of the 
      pupillary margin.
    • Mid‐dilated pupil with 
      elevated intraocular 
      pressure consider Posner‐
      Schlossman. 




    Flare                                                                                         Grading AC Flare
                                                                                                     Grade         Hogan, et al
                                                                                                     1+            Very slight

                                                                                                     2+            Iris and lens clear

                                                                                                     3+            Iris and lens hazy

                                                                                                     4+            Fibrin, plasmoid

                                                                                              NEVER apply fluorescein to the eye prior to assessment of flare




                                                                                                                                                                2
                                                                                                     10/22/2010




                               Cells                                       Assessing Cells & Flare
         – White or red blood cells may be observed in 
           the anterior chamber and are graded on a scale 
           of 1+ to 4+. 
             •   0 ‐ None 
             •   1+ ‐ Faint (barely detectable) 
             •   2+ ‐ Moderate (clear iris and lens details) 
             •   3+ ‐ Moderate (hazy iris and lens details) 
             •   4+ ‐ Intense (fibrin deposits, coagulated aqueous) 




 Keratic
 Preciptates                                                                          Hypopyon
Fine kps uniformly
distributed along inferior                                             • 1st think 
cornea may produce stromal
edema.                                                                   Behcet’s, if 
                                                                         endogenous.

                                                                       • 2nd think 
                                                                         HLA‐B27+




    Iris Nodules                                                            Posterior Synechia
                                                                            Posterior Synechia
     • May be found as: 
     • Koeppe nodules
           pupillary margin in 
       both non‐granulomaous 
            l            ii
       granulomatous uveitis. 

     • Bussaca nodules
           pathognomonic for 
       granulomatous uveitis.




                                                                                                             3
                                                                                                                                         10/22/2010




                             Keep the
     Posterior               pupil                   Posterior Synechia
                                                     Posterior Synechia
                             moving
     Synechia                                     Iris Bombe (seclusio pupillae))
                                                                       pupillae




                                  Peripheral    Intraocular Pressure in the 
                                   Anterior            Inflamed Eye
                                  Synechiae
                                                Factors determining IOP:
                                                Aqueous Production
                                                Trabecular meshwork outflow
                                                Uveoscleral outflow
                                                Episcleral venous pressure

                                                Usually rely upon steroid to bring down IOP 
                                                  as
                                                inflammation abates if pressures below 24 




    Which cases need a work‐up?
    Which cases need a work‐                      Child without a Fever
                                                  – Juvenile idiopathic arthritis: JIA refers to arthritis of unknown cause in a child. A 
•   Any case unrelated to trauma in a child.        quiet, usually bilateral predominantly anterior uveitis is notorious for causing no 
                                                    symptoms in its early stages. As the inflammation continues, posterior synechiae, 
                                                    cataracts, glaucoma, and band keratopathy occur. 
•   Bilateral presentation at any age.            – Reiter syndrome: The classic description of Reiter syndrome is that of a triad of 
                                                    “sterile” urethritis, conjunctivitis, and arthritis.
                                                  – Ankylosing spondylitis: AS is characterized by painful stiffening of the back caused 
•   Granulomatous presentation at any age.          by sacroiliitis and lumbosacral spondylitis. Lower back pain is the usual presenting 
                                                          t     M            f
                                                    symptom, Mean age of onset is 11.5 years, and males are 3 times more commonly 
                                                                                   t i 11 5            d    l      3 ti                    l
                                                    affected 
•   Recurrent unilateral presentation at any      – Ulcerative colitis and Crohn disease: Compared to the previously discussed 
                                                    spondyloarthropathies, uveitis occurs less commonly in patients with inflammatory 
    age.                                            bowel disease. Overall, about 5% of patients develop iritis, which typically is mild 
                                                    anterior non‐granulomatous. Patients often are asymptomatic. Episcleritis also 
                                                    may occur in patients with inflammatory bowel disease. 
                                                  – Childhood sarcoidosis: Sarcoidosis is a chronic multisystem disorder with variable 
                                                    clinical manifestations that is uncommon in children. 
                                                       • In children younger than 5 years, the clinical manifestations differ from older children 
                                                         with sarcoidosis. In these children, the most common clinical findings include a 
                                                         maculopapular, erythematous rash; uveitis; and polyarticular arthritis. 
                                                       • Ocular involvement is common in children with sarcoidosis. Anterior uveitis is the most 
                                                         common ocular manifestation in these children. The uveitis may be characterized as 
                                                         granulomatous or nongranulomatous.




                                                                                                                                                     4
                                                                                                                                                                    10/22/2010




        Child without a Fever                                                      Child usually with a fever
                                                                                 Kawasaki disease is a systemic disease of unknown cause affecting children
     • If JIA suspected – RF (‐) ANA (+)                                          and adolescents. Its major features are protracted fever, cervical lymph node
     • If AS, Reiter syndrome or inflammatory bowel disease                       swelling, strawberry tongue (prominence of tongue papillae), palmar
                                                                                  erythema, erythematous rash, and bilateral conjunctival injection. Occurrence
       suspected ‐ HLA‐B27 haplotype.  Sacroiliac joint films                     of uveitis was not recognized in the early descriptions of Kawasaki disease
       may demonstrate evidence of joint involvement in AS and                    but a self‐limited, nongranulomatous anterior uveitis very common,
       Reiter syndrome.                                                           particularly in the early stages of the disease.

     • If Sarcoid suspected ‐ angiotensin‐converting enzyme                       Viral‐associated diseases (eg, mumps, measles, varicella, mononucleosis):
       (ACE) level, CXR, and possibly gallium scanning. 
       (ACE) l l CXR d            ibl     lli       i                             Mild bil
                                                                                  Mild, bilateral nongranulomatous, anterior uveitis is common in systemic
                                                                                                 l           l             i      ii i             i       i
                                                                                  viral illnesses such as those noted above. Patients typically are asymptomatic,
       Remember that normal ACE values in children are higher                     and the uveitis is self‐limited.
       than those in adults. Definitive diagnosis requires 
       histopathologic demonstration of non‐caseating                             Acute tubulointerstitial nephritis and uveitis
       granulomatous inflammation, in the absence of another                      Initially described in adolescent females, acute tubulointerstitial nephritis and uveitis
                                                                                  (TINU syndrome) patients exhibit proteinuria, elevated ß2‐microglobulin, and
       possible cause. Sarcoid uveitis in kids may be non‐                        decreased creatinine clearance. Additional findings in these patients include fever,
       granulomatous.                                                             weight loss, fatigue, anorexia, anemia, polyuria, glycosuria, and hypergammaglobulinemia.

                                                                                  – Ocular manifestations of TINU syndrome include acute anterior uveitis, vitritis, 
                                                                                    disc edema, chorioretinitis, retinal perivascular sheathing, and panuveitis. The 
                                                                                    uveitis typically responds to treatment with corticosteroids but may become 
                                                                                    recurrent.




      Adult (without trauma)                                                  Fuchs Heterochromic
                                                                              Fuchs Heterochromic Uveitis
                                                                        •   Classic triad is heterochromia, cataract, and keratic precipitates (KPs). 
                                                                        •   Usually unilateral with average age at presentation  = 40.
• Acute non‐granulomatous anterior uveitis:                             •   No ciliary flush with minimal AC cells and flare but with numerous, small, non‐
                                                                            pigmented, translucent, star‐shaped KPs.
   – (HLA B27), including ankylosing spondylitis, inflammatory bowel    •   Because of minimal symptoms often a long, quiet course that does not bring patients 
     disease, Reiter syndrome, psoriatic arthritis.                         to care until change in eye color noted or floaters from a PVD.
   – Behçet disease.                                                    •   Usually does NOT respond to steroids. Short periods of use to quiet things but chronic 
                                                                            steroid use of no value, only adding to complication rate.
     Herpes simplex, herpes zoster. 
   – Herpes simplex herpes zoster                                       •   The main management is monitoring for the development of glaucoma and the 
   – Lyme disease.                                                          development of cataract.
   – Posner‐Schlossman (recurrent)
• Chronic nongranulomatous anterior uveitis:                                              Courtesy of Rand Allingham, M.D. – Duke Eye Center
   – Fuchs heterochromic iridocyclitis.
• Chronic granulomatous anterior uveitis: 
   – Sarcoidosis
   – Syphilis
   – Tuberculosis




        Posner‐
        Posner‐Schlossman                                                       Treatment Recommendations
                                                                            • Prednisolone acetate suspension penetrates the cornea 
                                                                              better than prednisolone phosphate solution.
     • Presentation often mild visual blurring,                             • Treat all anterior uveitis aggressively.
       and/or colored haloes around lights.                                 • Overnight dex ung of marginal value.
     • Self‐limited recurrent episodes of elevated                          • If q24 h Tx deemed necessary, optimal schedule is 1 gt/min 
                                                                              x5 every other hour.
       IOP with pressures of 40 60. combined with 
       IOP with pressures of 40‐60. combined with
                                                                            • Avoid atropine unless nothing else works. Keep the pupil 
       a mild anterior uveitis and often mid‐                                 moving. Begin by cyclopleging the patient with homatropine 
       dilated, distorted pupil. Usually affects only                         5% TID/QID, scopolamine 0.25% BID/QID
       one eye at a time.                                                   • Cyclogyl has been shown to be chemotactic to white cells.
     • Management is steroid and non‐PG based                               • IOP control – not treating glaucoma here>24 mmHg
       meds to reduce IOP.                                                  • Have patients shake ALL their meds before use to avoid 
                                                                              confusion.
     • Associations with immunogenetic factors 
       also exist; in one study, the presence of 
       human leukocyte antigen Bw54 (HLA‐Bw54) 




                                                                                                                                                                              5
                                                                                                                                                  10/22/2010




                Anterior Uveitis:
                Anterior Uveitis:                                                            Non‐
                                                                                             Non‐Granulomatous
                                                                                               Anterior Uveitis
                                                                                               Anterior Uveitis
          Which cases need a work‐
          Which cases need a work‐up?
                                                                                        R/O masquerades that can give pseudo cell 
                                                                                        R/O masquerades that can give pseudo cell 
                                                                                         and flare responses such as: 
             Any case unrelated to trauma in a child.                                     Pigment dispersion
             Bilateral presentation at any age.                                           Pseudoexfoliation
             Granulomatous presentation at any age.                                       Retinal detachment
             Recurrent or treatment‐resistant 
              Recurrent or treatment‐                                                      Retinoblastoma
              unilateral presentation at any age.
              unilateral presentation at any age.                                          Melanoma
                                                                                           Leukemia
                                                                                           JXG




        Non‐Granulomatous
          Anterior Uveitis                                                                            CBC ‐ Components
                                                                                      White blood cell count (WBC) Total of all white blood cells of all 
  If not infectious disease revealed through questioning or through CBC with diff,     types
  remaining diagnostic possibilities would most likely include:
                                                                                      White blood cell differential This test counts the various types of 
                                                                                       White blood cell differential This test counts the various types of 
                                                                                       WBCs. 
 •    HLA‐B27 uveitis (HLA‐B27+ with only uveitis)
      HLA‐B27 uveitis (HLA‐B27+ with only uveitis)                                    Red blood cell count (RBC) Number of red blood cells 
                                                                                       Red blood cell count (RBC) Number of red blood cells 
 •    The seronegative spondyloarthropathies
      The seronegative
      The                                                                              present/volume 
                                                                                       present/volume
                                                                                      Red cell distribution width Variation in the size of red blood 
                                                                                       Red cell distribution width Variation in the size of red blood 
 •    Adult rheumatoid arthritis?                                                      cells. 
 •    JRA (JIA)                                                                       Hemoglobin How much of that oxygen‐carrying protein is in the 
                                                                                                      How much of that oxygen‐
 •    Behçets Disease                                                                  blood. 
                                                                                      Mean corpuscular hemoglobin Tells how much hemoglobin is 
                                                                                       Mean corpuscular hemoglobin Tells how much hemoglobin is 
 •                       nephritis and uveitis
      Tubulointerstitial nephritis and uveitis                                         inside a red blood cell. 
      syndrome (TINU)                                                                 Hematocrit The percentage of red blood cells in whole blood. 
                                                                                      Platelet count The number of platelets in the blood. 
                                                                                       Platelet count The number of platelets in the blood. 
                                                                                      Mean platelet volume Measures the size of platelets and can 
                                                                                       Mean platelet volume Measures the size of platelets and can 
                                                                                               f          b      l l       d           b




                                                                                        Tubulointerstitial nephritis and uveitis
             CBC                                                                                  syndrome (TINU)
                                                                                     • Mostly young women (average age 15 years)
 Elevation of white count = leukocytosis
  Elevation of white count = leukocytosis
 Elevation of eosinphils = eosinophilia
  Elevation of eosinphils = eosinophilia                                             • Constitutional Signs and Symptoms
                                                                                         – Lower back pain from kidney disease 
 Depression of white count = leukopenia
  Depression of white count = leukopenia
                                                                                           (retroperitoneal)
 El ti
  Elevation of red count = erythrocytosis
               f d               t
  Elevation of red count = erythrocytosis  th     t i                                    – Pain on urination
 Depression of red cell count = erythropenia
  Depression of red cell count = erythropenia                                            – Muscle weakness
 Elevation of platelets = thrombocyotosis
  Elevation of platelets = thrombocyotosis                                               – Fever
 Depression of platelets = thrombocytopenia                                             – Rash
 Left shift = Increase in percentage of immature                                        – Nausea 
     white cells ( aka “bands or blasts”) in circulation –
     white cells ( aka “bands or blasts”) in circulation –
     usually indication of infection.
                                                                                         – Vomiting




                                                                                                                                                              6
                                                                                                                                                                           10/22/2010




                                    TINU                                                                                 Non-Granulomatous
                                                                                                                           Anterior Uveitis
• R/O via directed case history and basic                                              Remaining diagnostic possibilities would then most likely include:
  kidney function tests including urine                                          •   HLA‐B27 uveitis
                                                                                     HLA‐B27 uveitis
             and 
  creatinine and 2 microglobulin levels. A                                      •   The seronegative
                                                                                     The seronegative spondyloarthropathies
           anhydride, C       O, formed by the 
  creatine anh dride C4H7N3O formed b the
                                                                                 •   Adult rheumatoid arthritis? 
  metabolism of creatine, that is found in 
  metabolism of creatine, that is found in 
  muscle tissue and blood and normally                                           •   JRA (JIA) 
  excreted in the urine as a metabolic waste                                     •   Behçets – very rare in N. America
                                                                                      – Occurs in 3rd ‐ 4th decade
  creatinine. 
  creatinine.                                                                         – Mouth ulcers, genital ulcers, joint pain, sores and pustules 
                                                                                        especially on legs
• Elevated ESR                                                                        – More common in men in Japan and Med countries but more 
                                                                                        common in women in N. America
• Eosinophilia on CBC                                                                   Associated with HLA‐
                                                                                      – Associated with HLA‐B5
                                                                                      – Uveitis often presents with hypopyon




        ADULT Rheumatoid Arthritis                                                                   Rheumatoid Factor
                                                                                       In patients with symptoms and clinical signs of rheumatoid arthritis, the 
                                                                                     • In patients with symptoms and clinical signs of rheumatoid arthritis, the 
• S. C. Reddy and U. R. K. Rao                                                         presence of significant concentrations of RF indicates that it is likely that 
                                                                                       they have RA. 
Ocular complications of ADULT rheumatoid arthritis
Rheumatology International 16, #2/June, 1996.
                                                                                     • A negative RF test does not rule out RA About 20% of patients with RA 
• In a prospective study of 325 patients with ADULT rheumatoid arthritis,              persistently negative for RF and/or may have very low levels of RF. 
  ocular complications were seen in 73 patients (22.4%). 
    –   Keratoconjunctivitis sicca was the most common ocular finding.
    –   E i l iti
        Episcleritis                                                                   The RF test is not used to monitor these conditions. Levels rarely 
                                                                                     • The RF test is not used to monitor these conditions Levels rarely
    –   Scleritis                                                                      correlate with severity of disease.
    –   Marginal thinning of the cornea with peripheral vascularization. 
        Marginal thinning of the cornea with peripheral vascularization. 
   – The mean duration of the arthritis and the mean duration of                       There are adult and juvenile forms of rheumatoid arthritis, and they 
      seropositivity were found to be significantly higher in patients with             have very different eye findings! 
      ocular complications. 
• So adult RA is a consideration in work‐up of episcleritis/scleritis
  So adult RA is a consideration in work‐up of episcleritis/                           While a positive RF is found in a majority of ADULT RA,  RF is present in 
• Key tests are rheumatoid factor, sed rate (ESR) and if necessary citrulline
  Key tests are rheumatoid factor, sed rate (ESR) and if necessary citrulline           only 30% of children with Juvenile RA.
  antibody
                                                                                       An RF test may be repeated when the first test is negative and 
                                                                                        symptoms persist. 




                 The Tests for RF                                                                              The Results
 • Agglutination tests. One method mixes the blood being tested with tiny 
   Agglutination tests. One method mixes the blood being tested with tiny              AGGLUTINATION TESTS ARE REPORTED AS A TITER: A titer is a measure 
                                                                                     • AGGLUTINATION TESTS ARE REPORTED AS A TITER: A titer is a measure 
   rubber (latex) beads that are covered with human antibodies. If                     of how much the agglutination test blood sample can be diluted before 
   rheumatoid factor (RF) is present, the latex beads clump (agglutinate).             RF can no longer be detected. A titer of 1 to 20 (1:20) means that RF can 
   This method is best used as a first‐time screening test for RA.
   This method is best used as a first‐                                                be detected when 1 part of the blood sample is diluted by up to 20 parts 
                                                                                       of  saline. A larger second number means there is more RF in the blood. 
                                                                                       What is reported is the greatest serial dilution that still gives discernable 
 • Nephelometry test. This method mixes the blood being tested with 
                    test. This method mixes the blood being tested with                agglutination. So, a 1:80 is more significant than 1:20
   sheep red blood cells that have been covered with rabbit antibodies. If 
   sheep red blood cells that have been covered with rabbit antibodies If              Normal usually 1:20 or less
                                                                                     • N       l      ll 1 20 l
   RF is present, the red blood cells agglutinate. While a laser light passes 
   through the tube containing the mixture, an instrument measures how 
   much light is blocked by the sample in the tube (optical density). As               NEPHELOMETRY TESTS ARE REPORTED IN UNITS: Nephelometry
                                                                                     • NEPHELOMETRY TESTS ARE REPORTED IN UNITS: Nephelometry (a 
   levels of RF increase, more clumping occurs, causing a cloudier sample              measure of optical density) units indicate how much light is blocked by 
   and less light to pass through the tube. This method is often used to               the blood sample in the tube. A high level of RF causes the sample to be 
   confirm the presence of RF.                                                         cloudy, so less light passes through the tube than when the RF level is 
                                                                                       low. Therefore, an RF level of 100 units is higher than one of 40 units.
                                                                                     If persistently negative and strong clinical suspicion remains, citrulline antibody test is 
                                                                                     If persistently negative and strong clinical suspicion remains, citrulline antibody test is 
                                                                                         a consideration.




                                                                                                                                                                                    7
                                                                                                                                                                                         10/22/2010




                                                                                                              Erythrocyte Sedimentation Rate
               Citrulline Antibody (Anti‐CCP)                                                                                   A general indicator of systemic inflammation

•                  is a non‐
        Citrulline is a non‐essential amino acid that when added to proteins by the body,             Measures the degree to which 
        especially in joints, causes a configuration that the immune system can                         red blood cells settle out of 
        misinterpret as foreign, prompting formation of an active antibody and                          anti‐
                                                                                                        anti‐coagulated blood in 1 
        subsequent autoimmune response.                                                                 hr in mm. As inflammatory 
•       This may be because citrulline (Latin for watermelon) is not coded for by DNA
        This may be because citrulline (Latin for watermelon) is not coded for by DNA                   activity increases, more 
        directly, but results from a posttranslational modification of arginine.  
        directly, but results from a posttranslational modification of arginine.                        fibrinogen is present in the 
•       Some suspect that citrullination may be the actual instigator of the pattern of 
        Some suspect that citrullination                                                                blood, causing RBCs to 
        inflammation we know as RA.
        inflammation we know as RA.                                                                           p             y
                                                                                                        clump more readily and fall 
•       Citrulline antibody (also referred to as anti‐citrulline antibody, anti‐cyclic 
                             (also referred to as anti‐           antibody, anti‐
                                                                                                        faster.
                       peptide antibody, and anti‐
        citrullinated peptide antibody, and anti‐CCP) is present in most patients with 
        rheumatoid arthritis, and especially in those with the more aggressive forms of                  Normal ESR for men = 
        the disease.                                                                                     (age in years) / 2                         Normal              Westergren Wintrobe
•       Most helpful in looking for the cause of previously undiagnosed inflammatory 
        arthritis in those who are RF ‐
        arthritis in those who are RF ‐                                                                  Normal ESR for women =                     Men                 0-15       0-9
•        Citrulline antibodies are felt to occur in the earlier stages of rheumatoid arthritis.          (age in years + 10) / 2
                                                                                                                                                    Women               0-20       0-15
                                                                                                                                                    Children            0-10       0-13
                                                                                                      Values increase with age but values above 30 usually of concern.




                                       Non-Granulomatous                                                       JUVENILE Rheumatoid (Idiopathic) 
                                         Anterior Uveitis                                                                 Arthritis
                                                                                                      • Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) is arthritis that 
            Remaining diagnostic possibilities would then most likely include:                          causes joint inflammation and stiffness for more 
                                                                                                        causes joint inflammation and stiffness for more 
    •     HLA‐B27 uveitis
          HLA‐B27 uveitis                                                                               than 6 weeks in a child of 16 years of age or less. 
                                                                                                        than 6 weeks in a child of 16 years of age or less. 
    •     The seronegative
          The seronegative spondyloarthropathies                                                      • Inflammation causes redness, swelling, warmth, 
    •     Adult rheumatoid arthritis?                                                                   and soreness in the joints, although many 
    •     JRA (JIA)                                                                                     children with JRA do not complain of joint pain. 
                                                                                                        children with JRA do not complain of joint pain. 
    •     Behçets – very rare in N. America                                                           • Any joint can be affected and inflammation may 
                                                                                                        limit the mobility of affected joints.
                                                                                                      • Key elements for the optometrist are type of JIA, 
                                                                                                        and results of rheumatoid factor and ANA.
                                                                                                        and results of rheumatoid factor and ANA.




             JUVENILE Rheumatoid Arthritis                                                                            How does JRA show up in the 
    Three Types of JRA                                                                                                   Optometrist’s Office?
•       Pauciarticular = four or fewer joints 
        affected. Usually larger joints such as a                                                 •    If you elicit that the child has JRA but has had no eye 
        knee or ankle are affected by this type of                                                     problems, ask which of the three types of JIA. Especially if 
        JRA.                                                                                           pauciarticular, ask if the parent knows the results of RF and 
                                                                                                       pauciarticular, ask if the parent knows the results of RF and 
                                                                                                       ANA.
•       Polyarticular = five or more joints.                                                      •    If they don’t know ‐
                                                                                                       If they don’t know ‐ you have to find out in order to counsel 
        Although this kind of JRA usually                                                              the parent. And regardless of the lab results, you have to 
        involves large joints, such as knees,                                                          warn that the slightest red eye needs attention of an 
        wrists, elbows, and ankles, small joints 
              ,        ,            ,      j                                                           eyecare specialist. Do not bring a red eye to a general 
                                                                                                       practitioner in these cases
                                                                                                       practitioner in these cases. 
        of the hands and feet are also often                                                      •    Just as the joint pain may underestimate the severity of the 
        involved. Additionally, the joints of the                                                      joint inflammation, there maybe little or no eye pain or 
        neck (cervical spine) and jaw                                                                  redness and yet the child presents with synechiae.
                                                                                                       redness and yet the child presents with synechiae.
        (temporomandibular joints) may also be                                                    •    Eye involvement can be chronic, leading to complications of 
        affected. Polyarticular JRA is often 
        affected. Polyarticular                                                                        glaucoma, cataract and calcific band keratopathy.
                                                                                                       glaucoma, cataract and calcific band keratopathy.
        symmetrical.                                                                              •    JRA shows a positive RF in only about 30% of cases but it is 
                                                                                                       important to also get an ANA done. Positive ANA is the best 
•       Systemic JRA. In this type of JRA there 
        Systemic JRA. In this type of JRA there                                                        predictor of eye involvement in JRA.
        may be joint swelling, pain, and limited                                                  •    Children, especially girls, who are RF‐
                                                                                                       Children, especially girls, who are RF‐ and ANA+  should be 
        motion in joints, as well as other                                                             seen q 3 months for quiescent but aggressive anterior 
                                                                                                       uveitis.
                                                                                                       uveitis.
        symptoms, including rashes and high 
        fevers that come and go for weeks at a 
        time.




                                                                                                                                                                                                 8
                                                                                                                            10/22/2010




                      ANA in JRA                             Spondyloarthropathies vs. RA
                                                    The spondyloarthropathies are a diverse group of inflammatory arthritides
                                                  • The spondyloarthropathies are a diverse group of inflammatory arthritides
  These days ANA is an ELISA                       that share certain genetic predisposing factors and clinical features, which, 
   test looking for an IgM
   test looking for an IgM                          as a group, distinguish them from rheumatoid arthritis.
   against nuclear antigens.                        The most characteristic unifying SYMPTOM of the spondyloarthropathies
                                                  • The most characteristic unifying SYMPTOM of the spondyloarthropathies is 
                                                    inflammatory back
                                                    inflammatory back pain as opposed to knee, hip, finger and/or shoulder 
  Normal values may vary                           pain in RA.
   f     l bt l b
   from lab to lab.                               • PATTERN of joint involvement in RA is more often SYMMETRIC and 
  Antinuclear antibody titer                       rheumatoid nodules are occasionally found over joints.
   usually undetectable or                          The most characteristic SIGN of the spondyloarthropathies is enthesitis, as 
                                                  • The most characteristic SIGN of the spondyloarthropathies is enthesitis, as 
                                                    opposed to synovitis
                                                    opposed to synovitis in rheumatoid arthritis. 
   below 1:20 or 1:40, 
                                                  • ENTHESITIS involves inflammation at sites where tendons, ligaments, or 
   depending on the test                            joint capsules attach to bone. 
   method used.                                   • SYNOSITIS involves inflammation within the synovial joint and its 
                                                    capsule.




  Rheumatoid Factor as it relates to the 
                                                       The Spondyloarthropathies
         term Seronegative
       Spondyloarthropathies
                                                   •   ankylosing spondylitis
 • Seronegative – Means that the patient tests     •   reactive arthritis (including Reiter's syndrome)
   negatively for the presence of “rheumatoid      •   psoriatic arthritis
                                                       psoriatic  arthritis
   factor”. 
                                                   •   inflammatory bowel disease‐
                                                       inflammatory bowel disease‐associated 
 • Spondyloarthropathies                               spondyloarthropathy
 Spondylo = vertebrae
                                                   • OVERVIEW: www.aafp.org/afp/20040615/2853.html
 ‐arthro = joint
 pathy = suffering (disease)




       What Makes Them a Group?
                                                                                                            Enthesitis
 Association with the HLA‐B27 gene
  Association with the HLA‐
    Haida Indians of Queen Charlotte Islands
           Indians of Queen Charlotte Islands                                                           • Inflammation at the 
                                                                                                          interface of tendons 
    50% are HLA‐
    50% are HLA‐B27+                                                                                      and bones, leads to 
 The presence of enthesitis
  The presence of enthesitis
       p                                                                                                  bony erosion, pain 
                                                                                                          and swelling
                                                                                                             d    lli
                                                                                                          and swelling.
  as the  basic pathologic lesion
 Additional clinical features:
   Inflammatory back  pain
   Dactylitis
   Uveitis
   Skin  rash




                                                                                                                                     9
                                                                                                                                                                             10/22/2010




              HLA Human Leukocyte Antigen                                                                      HLA – B27 and B5
  •       HLA class I antigens (A, B & C) present peptides from inside the 
          cell (including viral peptides if present). Foreign antigens attract 
          killer T‐cells (also called CD8 positive‐ or cytotoxic
          killer T‐cells (also called CD8 positive‐ or cytotoxic T‐cells) that 
          destroy cells.                                                                         HLA‐B27:
                                                                                                 HLA‐
  •       HLA class II antigens (DP, DM, DOA, DOB, DQ & DR) present                                8% of normals
                                                                                                 5‐8% of normals
          antigens from outside of the cell to T‐
          antigens from outside of the cell to T‐lymphocytes. These                              85% of those with ankylosing spondylitis
                                                                                                 85% of those with ankylosing
          particular antigens stimulate T‐
          particular antigens stimulate T‐helper cells to multiply, and these 
          T‐helper cells then stimulate antibody‐producing B‐cells to 
            helper cells then stimulate antibody‐producing B‐                                    75‐80% of patients with Reiter’s syndome
                                                                                                 75‐80% of patients with Reiter’s syndome
          produce Antibodies to that specific antigen.                                           75% of patients with psoriatic arthritis
  •       Self‐ ti                      db
          Self antigens are suppressed by suppressor T‐ llT
          S lf‐antigens are suppressed by suppressor T‐cells.
                                                                                                 40‐45% of patients with acute anterior uveitis NOT due to 
                                                                                                 40‐45% of patients with acute anterior uveitis
  Major Antigens                                                                                    juvenile rheumatoid arthritis
                                                                                                 HLA B5:
    HLA A ‐
  • HLA A ‐ 349                                                                                  Positive in 30% of normal Japanese
  • HLA  B ‐ 627
    HLA  B ‐                                                                                     Positive in 70% with Behcet’s
                                                                                                 Positive in 70% with Behcet’s disease
                                                                                                 Positive in smaller percentages of peoples from other Behcet’s
                                                                                                 Positive in smaller percentages of peoples from other Behcet’s
    HLA C ‐
  • HLA C ‐ 182                                                                                     prone regions (e.g. the Mediterranean basin).




                       Ankylosing Spondylitis                                                                Ankylosing Spondylitis
                                                                                                              SI Joint X‐ray/ CT to R/O Sacroiliitis Enthesitis: 100%
                                                                                                              SI Joint X‐ray/ CT to R/O  Sacroiliitis Enthesitis: 100%

                                    85% are HLA‐B27 positive
                                    85% are HLA‐

  Presentation in the office: Acute anterior uveitis.
• Presentation in the office: Acute anterior uveitis.
      *Note that this is the diagnosis in most young men presenting with a acute anterior 
        uveitis that ultimately involves both eyes.

        y       y
• History and Physical Exam:
      –    Any history of low back pain?
      –    Does it wake you from sleep?
      –    Any difficulty breathing? (decreased chest extensibility)
      –    Examine hands for dactylitis
           Examine hands for dactylitis (sausage fingers)
      –    Inspect mouth or ask about frequent canker sore (aka aphthous
           Inspect mouth or ask about frequent canker sore (aka aphthous ulcers)
  LAB WORK‐UP: RF (‐) HLA‐B27 (+) Sed Rate (variable) CBC (mild leukocytosis)
• LAB WORK‐UP: RF (‐) HLA‐B27 (+) Sed Rate (variable) CBC (mild leukocytosis)
  RADIOLOGICAL: SI Joint X‐ray or CT to R/O Sacroiliitis / Enesthesitis
• RADIOLOGICAL: SI Joint X‐ray or CT to R/O Sacroiliitis / Enesthesitis
• www.emedicine.com/RADIO/topic41.htm




             Reactive Arthritis vs. Reiter’s 
                                                                                                                 Reiter’s Syndrome
                      Syndrome
                                                                                               Presentation in the office: Acute anterior uveitis
                                                                                             • Presentation in the office: Acute anterior uveitis or Conjunctivitis (50%)
  • When inflammation is limited to joints the 
    diagnosis is reactive arthritis. If it additionally                                      • History and Physical Exam:
                                                                                                 –   Any history of recent infection? Febrile episode?
    involves any of the areas below, this is a form of
    involves any of the areas below, this is a form of                                           –   Any diarrhea, especially bloody diarrhea in past few months?
                                                                                                     Any diarrhea especially bloody diarrhea in past few months?
                                                                                                 –   Any pain/burning on urination?
    reactive arthritis called Reiter's syndrome.                                                 –   Any joint pain? (Knees, ankles, and feet most likely)
            “Sterile” urethritis
          – “Sterile” urethritis                                                                 –   Ask if any lesion in genital area (circinate
                                                                                                     Ask if any lesion in genital area (circinate balanitis on penis)
                                                                                                 –   Examine hands for keratoderma blennorhagicum
                                                                                                     Examine hands for keratoderma
          – Aphthous ulcers in the mouth                                                         –   Inspect mouth or ask about frequent canker sore (aka aphthous
                                                                                                     Inspect mouth or ask about frequent canker sore (aka aphthous ulcers)
                                                                                               LAB WORK‐UP: RF (‐) HLA‐B27 (+) Sed
                                                                                             • LAB WORK‐UP: RF (‐) HLA‐B27 (+) Sed Rate, CBC, Urine culture
            Anterior uveitis/conjunctivitis 
          – Anterior uveitis/conjunctivitis                                                  • RADIOLOGICAL: None
                                                                                              www.emedicine.com/EMERG/topic498.htm
                                                                                              medind.nic.in/jac/t00/i3/jact00i3p233.pdf




                                                                                                                                                                                    10
                                                                                                                                                                         10/22/2010




                     Psoriatic Arthritis                                                                         Psoriatic Arthritis
      •   After having  psoriasis for an average of 10 years, 10‐
          After having psoriasis for an average of 10 years, 10‐30% of patients develop a 
          complication called psoriatic arthritis                                              Presentation in the office: Acute anterior uveitis.
                                                                                             • Presentation in the office: Acute anterior uveitis.
      •   Symptoms include:
           – joint discomfort, swelling, stiffness
                                                                                             • History and Physical Exam:
           – throbbing, swelling in the toes and ankles
           – Swelling of DIP joint
                                                                                               How long have you had psoriasis? (Arthritis rare before 10 yrs)
           – pitting of nails, loss of nails                                                   Which joints hurt? Symmetric or Unilateral?
                                                                                               Whi h j i    h ?S          i    U il      l?
           – anterior uveitis
              anterior uveitis                                                                    Examine hands for dactylitis
                                                                                                – Examine hands for dactylitis (sausage fingers)
           – www.hopkins‐arthritis.org/other/psoriatic.html#epidemiology
                                                                                                  Examine nails for pitting/ oncholysis/ oil droplet sign
                                                                                                – Examine nails for pitting/ oncholysis/ oil droplet sign
                                                                                                – Inspect mouth or ask about frequent canker sore (aka 
                                                                                                  aphthous ulcers)
                                                                                               LAB WORK‐UP: RF (‐) HLA‐B27 (+) Sed
                                                                                             • LAB WORK‐UP: RF (‐) HLA‐B27 (+) Sed Rate (variable) 
                                                                                               RADIOLOGICAL: Affected Joint X‐
                                                                                               RADIOLOGICAL: Affected Joint X‐ray




                                                                                                                               Granulomatous vs Non‐
           Inflammatory Bowel Disease-                                                                                             granulomatous
                                                                                                                                    inflammation
          associated Spondyloarthropathy
•   Presentation in the office: Anterior uveitis or Episcleritis

•   History and Physical Exam:
                                                                                              Chronic, non‐granulomatous inflammation is 
                                                                                              Chronic, non‐
     – Any diarrhea, especially bloody diarrhea in past few months?
                                                                                              characterized by the presence of lymphocytes 
     – Any joint pain? High incidence of asymptomatic  sacroiliitis (varying from             and antibody‐
                                                                                              and antibody‐producing plasma cells. 
          %       %)                              q     y g             (
       10% to 52%) and on the  other hand the equally high incidence (about 
       50%) of  characteristic inflammatory low back pain in the absence  of 
       radiological findings in IBD patients                                                  Granulomatous reactions (e.g. fungal, foreign 
     – Have you had any red discolored areas on your shins or calves?                         body, TB, sarcoid) are a sub‐set of chronic 
                                                                                              body, TB, sarcoid) are a sub‐
     – Inspect mouth or ask about frequent canker sore (aka aphthous ulcers) 
                                                                                              inflammation due to a persistent antigen of      Epitheliod

       (10%)                                                                                  low virulence that is poorly cleared by the 
     – Inspect fingers for clubbing / oncholysis (nails falling off)
                                                                                              immune system leading to a chronic T helper 
                                                                                              cell (Th1 subtype) response. In addition to 
•   LAB WORK‐UP: RF (‐) HLA‐B27 (+) HLA B58 (+), Sed Rate                                     lymphocytes and plasma cells, a modified 
•   RADIOLOGICAL: None                                                                        macrophage called an epithelioid
                                                                                              macrophage called an epithelioid cell is 
•   www.wjgnet.com/1007‐9327/11/7227.pdf                                                      present. These macrophages can merge 
                                                                                                                                               Giant cell
                                                                                              together to form giant cells.
                                                                                                                                                                         Non-
                                                                                                                                                            Caseating vs Non-
                                                                                                                                                                caseating
                                                                                                                                                               granulomas




    Granulomatous Anterior                                                                                 Initial Work‐up if TB suspected
           Uveitis
                                                                                              CXR
      Tuberculosis                                                                           PPD
      Syphilis
      Sarcoidosis
      Lyme




                                                                                                                                                                                11
                                                                                                                                                10/22/2010




         PPD ‐ Purified Protein Derivative                                              Initial Work‐up if Syphilis suspected –
 The tuberculin skin test is based on the fact that infection with M. tuberculosis
  The tuberculin skin test is based on the fact that infection with M. tuberculosis
                                                                                                    Luetic serology
  produces a delayed‐
  produces a delayed‐type hypersensitivity skin reaction to certain components 
  of the bacterium.
 The active protein principle of Mycobacterium tuberculosis. An intradermal
  The active protein principle of Mycobacterium tuberculosis. An intradermal            FTA/Abs – does the patient have or 
  injection of 0.1 ml of PPD is given and injection site is checked 48‐
  injection of 0.1 ml of PPD is given and injection site is checked 48‐72 hrs later. 
  Induration and erythema 10 mm or greater measured perpendicular to the long 
              and erythema                                                               have they ever had syphilis?
  axis of the arm is positive.
                                                                                        VDRL/RPR – what is the current
                                                                                                       what is the current 
                                                                                         level of activity of the disease?




        Fluorescent Treponemal Antibody                                                 Direct and Indirect Immunofluorescence
                   /Absorbed                                                                             Assays
                                                                                           Direct: A specific antibody to 
     A treponemal test using indirect 
      A treponemal test using indirect                                                     which fluorescein
                                                                                           which fluorescein has been 
                                                                                           attached is put onto the 
      immunofluorescence to detect antibodies to                                           specimen to detect an antigen.
                                                                                           specimen to detect an antigen.

      T. Pallidum
      T. Pallidum
     Can’t be titrated so results are read as 
      reactive, borderline or non‐reactive.
      reactive, borderline or non‐                                                         Indirect: An antibody to which 
                                                                                           fluorescein has been attached 
     Patients who are FTA/Abs positive remain so                                          is put onto the specimen to 
                                                                                           detect a specific antibody. 
                                                                                           detect a specific antibody. 
      for life.
     False positives in pregnancy and some CT 
      diseases.




                                                                                        Initial Work‐up if Sarcoidosis
        Venereal Disease Research Lab or 
                                                                                                  suspected
            Reactive Plasma Reagin
                                                                                         CXR – Chest CT if CXR equivocal or 
                                                                                          CXR –
    A non‐treponemal test that detects REAGINS. 
    A non‐                                                                                negative and suspicion is high.
                are non‐
      Reagins are non‐protective antibodies 
      produced by patients infected with T. 
          d db          i     i f    d ih
      produced by patients infected with T. 
      Pallidum.
      Pallidum.
    Active, luetic
    Active, luetic serum causes flocculation of a
      beef heart extract.
    Provides information on level of disease 
      activity. Successfully treated patients are                                                                            Hilar adenopathy
      VDRL/RPR negative.




                                                                                                                                                       12
                                                                                                                                                                                           10/22/2010




    ACE                                                                                                                Anergy Panel
(Angiotensin
 converting 
  enzyme)                                                                                The presence of skin anergy is typical of but 
                                                                                          The presence of skin anergy
                                                                                          not diagnostic for sarcoidosis. Replacement 
                                                                                          not diagnostic for sarcoidosis. Replacement 
                                                                                          of normal lymph node tissue with 
   ACE catalyzes conversion of angiotensin I to angiotensin II – a very 
    ACE catalyzes conversion of angiotensin I to angiotensin II –                               l           i                 h
                                                                                          granulomatous tissue  suppresses the 
    potent vasoconstrictor that elevates BP. This process has been 
    targeted by the development of drugs called ACE inhibitors that are                   normal skin response to antigens such as 
    commonly used to decrease vasoconstriction as a means of treating 
    systemic hypertension.                                                                the PPD. An anergy
                                                                                          the PPD. An anergy panel is therefore run to 
   ACE levels are increased in an array of diseases but the test is used                 control for false negatives. 
    especially in a work‐up for sarcoidosis. Increasing ACE does not 
    especially in a work‐up for sarcoidosis. Increasing ACE does not 
    increase BP since there is not an unlimited source of substrate.
   Serum ACE activity, expressed in units/L, in normal subjects 10‐70. 
    Serum ACE activity, expressed in units/L, in normal subjects 10‐




  Limited Gallium Scan                                                                                                                     Lyme 
                                                                                                                                          Disease
                                                                                                                                          Borrelia Burgdorferi



                                                                                        The clinical manifestations of untreated Lyme disease occur in 3 stages. 
                                                                                        Stage 1 is the localized bull's eye skin rash. This pathognomonic skin rash begins 3‐
                                                                                         Stage 1 is the localized bull's eye skin rash. This pathognomonic skin rash begins 3‐30 days after the tick 
                                                                                         bite; however, as many as 18% of patients can present without the skin rash 
                                                                                         bite; however, as many as 18% of patients can present without the skin rash
                                                                                         bite; however, as many as 18% of patients can present without the skin rash 
                                                                                        In stage 1 Lyme disease, the ocular manifestations are conjunctivitis and photophobia.
                                                                                         In stage 1 Lyme disease, the ocular manifestations are conjunctivitis and photophobia.
                                                                                        Conjunctivitis may be the SOLE PRESENTING SIGN of Stage 1 Lyme disease. It is self‐
                                                                                         Conjunctivitis may be the SOLE PRESENTING SIGN of Stage 1 Lyme disease. It is self‐limited and then there 
                                                           Injection of citrated         is a period of quiescence prior to emergence of Stage 2. 
                                                           gallium 67                Lyme disease is rarely life threatening but chronicity can produce permanent 
                                                                                      Lyme disease is rarely life threatening but chronicity
                                                           followed by nuclear        disability.
                                                           scan 48 hours later       Resiliency (therefore choronicity) comes from ability to exist in 3 forms –
                                                                                      Resiliency (therefore choronicity) comes from ability to exist in 3 forms –
                                                                                      spirochete, cell‐wall deficient and cyst – and all require different treatments due to 
                                                                                      spirochete, cell‐wall deficient and cyst –
                                                                                      different susceptibilities.
                                                                                      different susceptibilities.
                                                                                     Intermediate uveitis (pars planitis) with papillitis is more commonly associated 
                                                                                      Intermediate uveitis (pars planitis) with papillitis
                                                                                      with Lyme. Granulomatous anterior uveitis
                                                                                      with Lyme. Granulomatous anterior uveitis is less common and may occur with a 
                                                                                      papilitis. Such a combination should call to mind Lyme.
                                                                                      papilitis. Such a combination should call to mind Lyme.
                                                                                     Testing is done for both IgM and IgG antibodies but is best handled by someone 
                                                                                      Testing is done for both IgM and IgG
                                                                                      who is really familiar with diagnosing Lyme disease.




           Thanks for the Invitation




                                                                                                                                                                                                        13

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:3/20/2013
language:Unknown
pages:13