pengkajian persarafan

Document Sample
pengkajian persarafan Powered By Docstoc
					   Komponen utama pengkajian
      persarafan adalah :

Riwayat kesehatan klien secara
komprehensif
Pemeriksaan fisik yang berhubungan
dengan status persarafan
Diagnostik test yang berhubungan
dengan persarafan baik bersifat
spesifik maupun bersifat umum.
   PENGKAJIAN FISIK DAN TEST
         DIAGNOSTIK
Status mental :
Orientasi
Registration (memori)
Perhatian dan perhitungan
Daya ingat (recall)
Bahasa :
Pengulangan kata
Tiga perintah berurutan
Membaca, Menulis
Mengkopi(menyalin)
" Apakah anda menderita sakit kepala ? Dimana
sakitnya ? "
" Apakah anda megalami penglihatan yang kabur
atau kembar ? "
Pendengaran
Pusing
Cara berjalan yang tidak mantap
" Adakah kesulitan dalam nerjalan atau berlari ? ’
Lemah
Perasaan baal atau sensasi berlebihan
Rasa sakit seperti tertusuk paku atau jarum
Gangguan Sfingter
" Adakah kesulitan menahan buang air kecil /
besar ? "
" Bagaimana perasaan anda ’mood’ Apakah gembira atau sedih
?
" Bila mengalami depresi, seberapa dalam ? "
" Bagaimana perasaan anda tentang masa depan ? "
" Apakah seperti ini yang sering anda rasakan ? " " Sudah
berapa lama ?" " Menurut anda apakah penyebabnya ? "
Selidiki tentang perhatian ’ interest ’, konsentrasi, perasaan
bersalah.
*Rasa kuatir dan anxietas
" Apakah anda cenderung kuatir ? "
" Adakah waktu tertentu dimana anda merasa galisah atau
tegang ? "
" Adakah rasa kuatir dalam pekerjaan atau keluarga anda ? "
" Adakah kesulitan tidur ? " " Apa anda bangun terlalu pagi ?" "
apakah anda gelisah ketika tidur atau sering terbangun di
malam hari ? ’
Kesulitan tidur biasanya berkaitan dengan depresi atau
anxietas.
Kejang atau pingsan
Hal – hal terinci berikut harus dicari dari penderita atau orang
yang mengetahui :
o Lamanya
o Frekuensi dan lama serangan
o Waktu serangan misalnya bila berdiri, pada malam hari
o Cara terjadi dan berakhirnya
o Tanda – tanda sebelumnya atau aura
o Menggigit lidah, kontrol sfingter hilang, cedera dan lain – lain
    PENGKAJIAN FUNGSIONAL

Apakah klien pernah mengalami ganguan neurologik,
terjatuh/trauma, atau pembedahan; termasuk kejang,
stroke, trauma kepala, trauma spinal; infeksi, tumor,
meningitis atau enchepalitis
Apakah klien pernah mengalami masalah-masalah
yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan
bagian-bagian tubuhnya. Uraikan
Apakah klien dapat berpikir dengan jelas. Uraikan
Apakah klien memiliki masalah yang berhubungan
dengan penglihatan, pendengaran, pengecapan,
atau pembauan
Jika klien menjawab ya dari pertanyaan ini,
bagaimana klien melakukan/mengatasi
permasalahan tersebut
Apakah klien pernah melakukan tes diagnostik terkait
dengan masalah neurologik, kapan dan untuk apa?
Apakah klien menjalani pengobatan kejang, sakit
kepala, atau gangguan neurologik lainnya, jenis apa
dan dosisnya.
Apakah klien menggunakan tembakau atau minum
alkohol, jenisnya apa, seberapa banyak, sudah
berapa lama?
  Gangguan berbahasa (afasia) :

Afasia motorik
Afasia sensorik / perseptif
Disatria
      Tingkat kesadaran :

Alert : Composmentis / kesadaran
penuh
somnolen
Sopor /Stupors
soporokoma
Koma
          Glasgow Coma Scale (GCS) :
                             RESPON                               SCORING
1.Membuka Mata = Eye open (E)                                        4
Spontan membuka mata                                                3
Terhadap suara membuka mata                                         2
Terhadap nyeri membuka mata                                         1
Tidak ada respon
1.Motorik = Motoric response (M)                                     6
Menurut perintah                                                    5
Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba)               4
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak                         3
Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi      2
Ekstensi abnormal/postur deserebrasi                                1
Tidak ada respon
1.Verbal = Verbal response (V)                                       5
Berorientasi baik                                                   4
Bingung                                                             3
Kata-kata respon tidak tepat                                        2
Respon suara tidak bermakna                                         1
Tidak ada respon
          Saraf kranial :

Test nervus I (Olfactory)  penciuman
Test nervus II ( Optikus)  visual dan
lapang pandang
Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius,
Trochlear dan Abducens)  gerakan mata
dan kontriksi pupil mata
Test nervus V (Trigeminus)  sensasi ,
mengunyah
Test nervus VII (Facialis)  lidah, lakrimasi
dan salivasi
Test nervus VIII (Acustikus) 
pendengaran, keseimbangan
Test nervus IX (Glossopharingeal)
dan nervus X (Vagus)  pengecap,
menelan
Test nervus XI (Accessorius)
menoleh
Nervus XII (Hypoglosus) gerakan
lidah
            Fungsi sensorik :
Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau
jarum pada perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri
superfisial.
Kapas untuk rasa raba.
Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.
Garpu tala, untuk rasa getar.
Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif)
seperti :
   Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.
   Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan
   sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis
   Pen / pensil, untuk graphesthesia.
       Sistem Motorik :

Massa otot : hypertropi, normal dan
atropi
Tonus otot
Kekuatan otot :
          Kekeuatan Otot 0 – 5

0 = tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = gerakan kontraksi.
2     =     kemampuan untuk bergerak, tetapi
  tidak kuat      kalau  melawan tahanan
  atau gravitasi.
3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = kekuatan kontraksi yang penuh.
             Aktifitas refleks :

0 =   tidak ada respon
1 =   hypoactive / penurunan respon,
      kelemahan ( + )
2 =   normal ( ++ )
3 =   lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu
      dianggap abnormal ( +++ )
4 =   hyperaktif, dengan klonus ( ++++)
  Refleks-refleks yang diperiksa
              adalah :

Refleks patella
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks achilles
Refleks abdominal
Refleks Babinski
             Refleks patella


Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke
atas sampai fleksi kurang lebih 30º. Tendon
patella (ditengah-tengah patella dan
tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks
hammer. Respon berupa kontraksi otot
quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
             Refleks triceps


Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut
90º ,tendon triceps diketok dengan refleks
hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-
2 cm diatas olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot
triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan
dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut
menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau
mungkin ada klonus yang sementara.
               Refleks biceps


Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º ,
supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas
tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan
pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku),
kemudian dipukul dengan refleks hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit
meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan
pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi
penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari
atau sendi bahu.
             Refleks achilles


Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk
memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki
yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan
diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks
hammer, respon normal berupa gerakan
plantar fleksi kaki.
       Refleks abdominal

Dilakukan dengan menggores abdomen
diatas dan dibawah umbilikus. Kalau
digores seperti itu, umbilikus akan
bergerak keatas dan kearah daerah
yang digores.
           Refleks Babinski

Merupakan refleks yang paling penting . Ia
hanya dijumpai pada penyakit traktus
kortikospinal. Untuk melakukan test ini,
goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki
dari tumit kearah jari kelingking dan
kemudian melintasi bagian jantung kaki.
Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki
melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya
tersebar. Respon yang normal adalah fleksi
plantar semua jari kaki.
   Pemeriksaan khusus sistem
           persarafan

Kaku kuduk
Tanda Brudzinski I
Tanda Brudzinski II
Test Laseque
Tanda Kernig
            Kaku kuduk

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat
tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada ---- kaku kuduk
positif (+).
           Tanda Brudzinski I


Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah
kepala klien dan tangan lain didada klien
untuk mencegah badan tidak terangkat.
Kemudian kepala klien difleksikan kedada
secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila
kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi
panggul dan sendi lutut.
          Tanda Brudzinski II


Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi
tungkai klien pada sendi panggul secara
pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai
lainnya pada sendi panggul dan lutut.
           Test Laseque


Fleksi sendi paha dengan sendi lutut
yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang m. ischiadicus.
             Tanda Kernig


Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba
meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.
Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut
135º terhadap tungkai atas.
Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan
menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
   Mengkaji abnormal postur dengan
           mengobservasi :

Decorticate posturing, terjadi jika ada
lesi pada traktus corticospinal. Nampak
kedua lengan atas menutup kesamping,
kedua siku, kedua pergelangan tangan
dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi
dengan memutar kedalam dan kaki
plantar fleksi.
                  TIK
GCS : indikator pertama terjadinya
peningkatan TIK adalah perub tingkt
kesadaran
Perub TTV : indikator terakhir peningkatan
TIK ditandai dengan bradikardi, respirasi tdk
teratur ; Chyne-Stokes resp (frek dan
kedalaman nafas bergantian dg periode
singkat apneu), Ataksia (resp tdk teratur dg
urutan kedalaman acak dan nafas dangkal)
Sakit kepala : konstan, meningkat
intensitasnya, diperberat dengan
gerakan atau mengejan
Perubahan pupil dan okular (saraf gerak
mata) : ukuran, bentuk, reaksi terhadap
cahaya, konjugasi/diskonjugasi
Muntah : terjadi peningkatan tekanan pd
pst reflek muntah di medula spinalis
     TEST DIAGNOSTIK

Lumbal Pungsi
ANGIOGRAFI
Elektro Encephalografi (EEG)
Elektromyegrafi (EMG)
Computerized Axial Tomografi (CT
Scan)

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:4
posted:3/16/2013
language:Malay
pages:34