Docstoc

Formulir Pendaftaran LCC Kebumian - Dies Natalis VI

Document Sample
Formulir Pendaftaran LCC Kebumian - Dies Natalis VI Powered By Docstoc
					                                      Panitia Kegiatan Dies Natalis VI
                      HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI “dr.Bumi’ UNSOED
                  PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI - FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK
                                  UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
      Sekretariat : Kampus Teknik UNSOED, Jalan Mayjen Sungkono Km.5, Kalimanah, Purbalingga 53371
                                    Website : http://dokterbumi.com




                                  FORMULIR PENDAFTARAN

               LOMBA CERDAS CERMAT (LCC) KEBUMIAN 2012



 I.        SEKOLAH


 NAMA SEKOLAH                                  :


 ALAMAT                                        :


 NO TELPON                                     :


 E-MAIL                                        :


 GURU PENDAMPING                               :


       1. NAMA                                 :

           NO TELPON                           :

           ALAMAT                              :

           PESAN MOTIVASI                      :



       2. NAMA                                 :

           NO TELPON                           :

           ALAMAT                              :

           PESAN MOTIVASI                      :



1|F o r m u l i r L o m b a C e r d a s C e r m a t ( L C C ) K e b u m i a n
   NB : Formulir Rangkap 2
                                      Panitia Kegiatan Dies Natalis VI
                    HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI “dr.Bumi’ UNSOED
                PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI - FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK
                                UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
    Sekretariat : Kampus Teknik UNSOED, Jalan Mayjen Sungkono Km.5, Kalimanah, Purbalingga 53371
                                  Website : http://dokterbumi.com




    II.       PESERTA



              1. NAMA                :

                  KELAS              :

                  TTL                :

                  ALAMAT             :

                  HOBI               :

                  MOTIVASI :

                  NO HP              :

                  FACEBOOK :

                  TWITTER            :

                  E-MAIL             :




                                                                                   FOTO

                                                                                    4X6




2|F o r m u l i r L o m b a C e r d a s C e r m a t ( L C C ) K e b u m i a n
   NB : Formulir Rangkap 2
                                      Panitia Kegiatan Dies Natalis VI
                    HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI “dr.Bumi’ UNSOED
                PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI - FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK
                                UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
    Sekretariat : Kampus Teknik UNSOED, Jalan Mayjen Sungkono Km.5, Kalimanah, Purbalingga 53371
                                  Website : http://dokterbumi.com




              2. NAMA                :

                  KELAS              :

                  TTL                :

                  ALAMAT             :

                  HOBI               :

                  MOTIVASI :

                  NO HP              :

                  FACEBOOK :

                  TWITTER            :

                  E-MAIL             :




                                                                                   FOTO

                                                                                   4X6




3|F o r m u l i r L o m b a C e r d a s C e r m a t ( L C C ) K e b u m i a n
   NB : Formulir Rangkap 2
                                      Panitia Kegiatan Dies Natalis VI
                    HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI “dr.Bumi’ UNSOED
                PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI - FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK
                                UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
    Sekretariat : Kampus Teknik UNSOED, Jalan Mayjen Sungkono Km.5, Kalimanah, Purbalingga 53371
                                  Website : http://dokterbumi.com




              3. NAMA                :

                  KELAS              :

                  TTL                :

                  ALAMAT             :

                  HOBI               :

                  MOTIVASI :

                  NO HP              :

                  FACEBOOK :

                  TWITTER            :

                  E-MAIL             :




                                                                                  FOTO

                                                                                   4X6




4|F o r m u l i r L o m b a C e r d a s C e r m a t ( L C C ) K e b u m i a n
   NB : Formulir Rangkap 2

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:3/15/2013
language:Unknown
pages:4