Depression by AssiaYakoumi

VIEWS: 4 PAGES: 119

									http://coursdemedecine.blogspot.com/


Les dépressions
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Clarisse Fondacci




Les dépressions
Clarisse Fondacci
Médecin psychothérapeute
139, rue du Faubourg-Saint-Antoine
75011 Paris




ISBN : 978-2-287-89263-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, 2009
Imprimé en France


Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science
+ Business Media

Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la repro-
duction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduc-
tion des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement
sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que
la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du
9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction inté-
grale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement
des droits. Toutes représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation
dans une banque de données par quelques procédé que ce soit est sanctionnée
par la loi pénale sur le copyright.
L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales,
marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes
soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des
marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun.
La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indica-
tions de dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager
de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante.


Mise en page : AGD – Dreux
Maquette de couverture : Jean-François Montmarché
Sommaire




Avant-propos...............................................................          7

Historique ....................................................................     11

Biologie de la dépression ...........................................               57

Les hypothèses, les causes .........................................                73

Les traitements ...........................................................         89

Dépression et famille..................................................            111

Les nouvelles classifications de la dépression ..........                           115

Références ...................................................................     117

Glossaire ......................................................................   119

Les psychothérapeutes ...............................................              123
Avant-propos




La dépression est considérée dans les pays occiden-
taux comme un sérieux problème de santé publique :
un Français sur cinq en sera atteint au cours de sa vie,
120 millions d’humains en souffriraient déjà. Placée
par l’OMS1 au troisième rang des maladies mondiales,
la dépression est pressentie pour être la deuxième cause
de maladies et de handicaps dans le monde en 2020. En
France, pays particulièrement touché par ce mal selon
certaines études2, elle est parfois identifiée à une souf-
france de la nation tout entière. Des sondages3,4 révè-
lent la fréquence élevée d’idées « pessimistes » et une
tendance au repli de la population : la France « fout le
camp » (52 % des interrogés), l’avenir est sombre (46 %).


1. Organisation mondiale de la santé
2. European Study of Epidemiology of Mental Disorders, janvier 2006
3. Sondage réalisé par le CEVIPOF et l’IFOP. Baromètre politique fran-
çais CEVIPOF-ministère de l’Intérieur, réalisé par téléphone du 20 mars
au 3 avril 2006
4. « L’enquête qui mesure le blues des Français » par Pascal Virot, Libération,
mai 2006
8       Les dépressions



Ces chiffres renforcent l’information qui circule entre
spécialistes d’une augmentation du nombre de déprimés
sur les divans des psychanalystes, dans les bureaux des
cognitivistes, des psychiatres et des médecins généra-
listes.
    Cette détresse individuelle et collective tombe mal ; elle
contrecarre les efforts nationaux entrepris en économie
de la santé. Car la dépression coûte cher : moindre renta-
bilité, motivation réduite, arrêts de travail, surconsomma-
tion de consultations et de médicaments, hospitalisation.
Une étude canadienne estime que, prise sous toutes ses
formes, elle serait le problème numéro un des entreprises
aujourd’hui, responsable de pertes de 16 milliards de
dollars par année1. En France, une tendance à la baisse
de 6,8 % a cependant été notée pour les prescriptions de
psychotropes, toutes catégories confondues, pendant les
premiers mois de l’année 2006 par rapport à la même
période en 20052 ; mais la consommation hexagonale
reste supérieure à celle des pays voisins, que ce soit pour
les anxiolytiques-somnifères (19 % des Français) ou les
antidépresseurs (6 %)3.
    Comment expliquer un tel phénomène ? Il semble
accompagner les transformations de la société européenne
au cours des dernières décennies. Mais les observateurs
notent qu’il suit aussi la redéfinition de la dépression dans


1. Source L’Actualité, 01/05/2001
2. Source CNAMTS, 2006
3. « Nouvelles de l’industrie pharmaceutique ». La Lettre du psychiatre,
vol. II, n° 2, mars-avril 2006
                                            Avant-propos    9



les années 1970. Celle-ci balaie largement le champ de la
vie psychique, sans différencier les différentes personna-
lités, et elle englobe aussi bien les addictions que l’agita-
tion de l’enfant ou la labilité émotionnelle. Les réponses
données à ce nouveau mal ne sont pas dépourvues de
contradiction : d’un côté, les médecins sont invités à un
meilleur dépistage, mais à plus de rigueur dans les pres-
criptions, par souci d’économie. De l’autre, il existe une
extension des autorisations de prescription d’antidépres-
seurs pour les jeunes enfants, les adolescents et les formes
« prédépressives » dont elles sont censées enrayer l’évo-
lution. La prescription de médicaments aux déprimés
reste élevée (59,4 % des patients traités) comparée aux
psychothérapies (28,2 %).
    Si ces chiffres reflètent précisément la réalité, on ne
peut que se désoler de la souffrance qui se répand en
Occident et touche particulièrement les habitants du sol
français, tout en se réjouissant d’une plus grande liberté
d’expression sur des maux autrefois jugés secrets ou
honteux, d’une plus grande attention de la part de ceux
qui écoutent et du progrès des propositions de soins. Si
la dépression reste pour ceux qui la vivent un drame
intime et profond, au fil du temps, force est de constater
que ce terme est devenu un concept flottant dont on se
demande s’il ne permet pas, au-delà des divers intérêts
qu’il génère, à la fois de qualifier une humanité en mal
de représentation et de donner un semblant d’explica-
10      Les dépressions



tion à « l’impensable » de certaines situations : violence1,
homicides, mais aussi opposition et anticonformisme.
La dépression circule dans la langue à la manière d’un
objet mal identifié condensant les peurs et les espoirs,
point d’articulation du bonheur et du malheur, et témoi-
gnant peut-être d’un certain vide à penser l’un et l’autre
autrement que sous la forme d’une adaptation ou d’une
inadaptation à la société.




1. C’est ainsi qu’on a pu lire le titre suivant : « La dépression mène un ensei-
gnant à la prise d’otage » dans Le Monde du 11/06/2006
Historique




Étymologiquement, le mot « dépression » dérive du latin
deprimere qui signifie « presser de haut en bas ». Avant
d’être attribué à un état psychologique, le terme de
« dépression » fut d’abord, et est aujourd’hui encore utilisé
pour décrire une multitude de phénomènes : météorolo-
gique (baisse de la pression atmosphérique), économique
(diminution du cours des marchés et krach boursier).
On le trouve en astronomie, en physique, en géographie,
en anatomie. Cette notion de chute a conduit vers la fin
du XIXe siècle à en qualifier par analogie certains états
psychologiques.
   La dépression n’a cependant pas attendu le XIXe siècle
pour exister1 et elle a été remarquée et décrite dès l’Anti-
quité. Tour à tour maladie, péché, volupté, elle est « l’hu-
meur qui nourrit les grands hommes », un mal fécond
et dangereux. Entre le Xe et le XIIIe siècle les Pères de
l’Église nommaient ce mal acedia, du grec « négligence » ;
celui qui en était atteint était représenté la tête appuyée

1. « Les écrivains et la mélancolie ». Les collections du Magasine littéraire.
Numéro hors-série, oct.-nov. 2006
12     Les dépressions



sur la main, les pieds posés l’un sur l’autre, le corps replié
sur lui-même, soumis à « un fléau pire que la peste qui
s’insinue dans l’âme des meilleurs fidèles1 » et qui leur
masque la voie du salut. Au XVIIe siècle, elle entre dans
le champ d’investigation de la médecine scientifique ;
la « mélancolie religieuse » remplace l’acédie ; certains
mystiques sont considérés comme malades. La mélan-
colie, qui est une forme sévère de dépression selon nos
critères actuels, attire l’attention par les particularités de
la pensée dont elle s’accompagne, qualifiée de « délire
partiel » par les aliénistes Pinel et Esquirol à la fin du
XVIIIe siècle. Après un temps de transition à la Renais-
sance où cette souffrance signale la grandeur de l’es-
prit confronté à l’immensité du cosmos, elle devient,
au XIXe siècle, la source d’inspiration par excellence du
romantisme. Elle fut souvent considérée comme le prix à
payer pour la liberté, le signe de l’indépendance humaine
à l’égard de la nature, ce malaise existentiel traduisant la
situation tragique de l’homme dans le monde, sa solitude
dans l’univers et la perte d’une croyance en un retour
possible au paradis. Le psychiatre allemand E. Kraepelin
(1856-1926), en déclarant que la « psychose périodique
maniaco-dépressive » est une maladie, fait définitivement
entrer la mélancolie dans le domaine médical.
    L’histoire a progressivement dépossédé les théologiens
et les philosophes de ce trouble pour le confier, il y a un
peu plus d’un siècle, aux aliénistes et aux psychiatres.

1. Balbo G (1999) Le démon de midi, Journal français de Psychiatrie, 8,
55-8, Érès
                                              Historique   13



Après avoir eu sa planète, Saturne, la mélancolie a été
assignée à résidence dans le corps ; la rate fut un moment
l’origine de cette humeur noire et bilieuse. Aujourd’hui
elle siège dans le cerveau.


La dépression des médecins
C’est l’aliéniste J.-P. Falret (1754-1870) qui s’intéressa
le premier aux troubles de l’humeur, suivi par J. Guis-
lain et W. Griesenberg ; ils voient dans la pathologie
mentale un véritable « bouleversement intérieur ». Au
XXe siècle, différents courants théoriques distinguent la
maniaco-dépression, la dépression névrotique, la dépres-
sion réactionnelle, la dépression masquée, en fonction des
mécanismes à l’œuvre dans son apparition. Ces distinc-
tions qui tiennent compte des processus psychopatholo-
giques s’effacent progressivement depuis les années 1960
devant des définitions établies à partir de statistiques qui
ne proposent plus de lien entre les différents signes de la
dépression.



Clinique
Les signes principaux
La dépression se caractérise par deux signes : une tristesse
profonde, parfois désespérée, appelée aussi souffrance
morale, humeur douloureuse, et une modification du
14     Les dépressions



cours de la pensée, des actions et des émotions qui sont
ralentis, voire immobilisés. Ces signes sont proches des
états psychologiques ordinaires. La difficulté est de déter-
miner à partir de quand ils relèvent d’une dépression.
Leur durée et leur intensité la distinguent d’un « état
dépressif », d’une « déprime » ou d’un coup de « blues »
temporaires. Pour évoquer une dépression, ils doivent
être présents depuis deux à trois semaines, tous les jours.
Dans les dépressions sévères, ils mettent en jeu les inves-
tissements professionnels (arrêts de travail, démissions),
affectifs (conflits familiaux, ruptures des liens) et parfois
la vie même, par les conduites suicidaires qu’ils génè-
rent. Il existe cependant une très grande variété d’ex-
pression de la dépression en fonction des personnes et
des cultures.

L’humeur douloureuse

L’humeur1 dépressive est une douleur intérieure plus
intense qu’une simple tristesse. La vie apparaît dépourvue
de sens. Cette douleur peut être ressentie comme une
blessure déchirante ou un ennui et une monotonie
insupportables, une véritable dévitalisation. Les événe-
ments ne procurent plus d’émotions et les sollicitations
sont refusées : loisirs, invitations amicales, familiales ou
professionnelles. Le sujet est indifférent aux êtres et aux

1. Le psychiatre Jean Delay (1907-1947) a donné une définition de l’humeur
encore présente dans de nombreux ouvrages. Il la décrit comme « une dispo-
sition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité
agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir
ou de la douleur »
                                              Historique   15



choses, seul avec son mal de vivre dans un monde vidé
de sa substance.
    Les pensées habituelles sont remplacées par un ques-
tionnement douloureux ou pessimiste sur l’existence,
une plainte ressassée sur l’absence d’intérêt des tâches
quotidiennes, l’impossibilité de prendre soin de soi et
des proches ; ce dont parle le déprimé et qui le tour-
mente, c’est le ménage qui n’est plus fait, son corps dont
il ne s’occupe plus, les appels téléphoniques laissés sans
réponse ; il paraît désamarré sans trouver l’accès à la vie.
Son bonheur appartient au passé ; les deuils, les départs,
les ruptures, les absences occupent son esprit et rien
ne le distrait de ces pensées incontrôlables et pénibles.
Ses tentatives et celles des autres pour changer cet état
sont inutiles : « ça ne sert à rien » dit-il, « rien ne m’in-
téresse », « je n’ai pas de courage », « je n’y arrive pas ».
En un mot, la vie est un échec et l’avenir une situation
sans issue. Cette plainte peut être exprimée à un proche,
conjoint, parent, ami ou soignant, sous la forme d’une
revendication, mais le plus souvent le sujet s’attribue
la responsabilité de ce qui lui arrive avec un profond
sentiment de culpabilité. Si rien ne va plus c’est parce
qu’il/elle est incapable de vivre normalement, de rendre
les autres heureux, de réaliser ce que tout le monde
obtient naturellement. Dans les dépressions sévères, la
culpabilité prend la forme d’une auto-accusation que
rien ne soulage et qui va jusqu’à s’attribuer des fautes
non commises. Arrivé à ce point extrême de conviction,
de douleur et de dévalorisation, le danger qui guette le
déprimé est la tentation du suicide.
16    Les dépressions



Le ralentissement ou inhibition psychomotrice

Souvent décrite comme une fatigue intense, l’inhibition
est présente chez 90 % des déprimés. Elle se manifeste
par une pensée ralentie, une extrême difficulté, voire une
impossibilité à entreprendre des actions habituelles ou à
prendre des initiatives. Tout devient pesant et doulou-
reux : se lever, se laver, s’habiller, regarder la télévision,
lire. Cet état intérieur a une traduction visible : les gestes
sont lents, le regard fixe, le visage moins expressif, la
voix est monotone, éteinte ; il existe une moindre réac-
tivité aux événements, les propos sont entrecoupés de
silence. Cette inhibition s’accompagne de difficultés
de concentration et de l’impression d’avoir une moins
bonne mémoire. Dans les dépressions sévères, la pensée
est comme engluée, interrompue, fixée sur une ou deux
idées. L’impression de ne plus disposer de toutes ses capa-
cités intellectuelles est une raison supplémentaire d’être
triste et pessimiste.


Les autres signes
L’anxiété

L’anxiété est une impression pénible de danger dont la
cause est imprécise et qui peut aller jusqu’à une sensa-
tion de mort imminente. Elle s’accompagne de manifes-
tations physiques : vertiges, tremblements, palpitations,
sécheresse de la bouche, difficulté à respirer, tension
musculaire, raideur de la nuque, des épaules. Même
                                                         Historique   17



si la pensée garde une certaine lucidité par rapport à
l’absence de danger réel, l’impression corporelle est
souvent si intense qu’elle peut paralyser toute la vie
psychique. L’angoisse survient souvent par crises mais
elle peut aussi prendre la forme d’une anxiété diffuse,
peu variable dans la journée et peu sensible aux événe-
ments extérieurs. Dans les formes les plus sévères, le
sujet anxieux cherche à fuir son malaise ; en marchant,
déplaçant des objets, déambulant sans cesse ; des
comportements impulsifs, explosifs, véritables « raptus
anxieux » peuvent survenir, qui ne sont pas dépourvus
de danger pour lui-même ou son entourage. L’apaise-
ment peut aussi être recherché dans un repli qui va
jusqu’à l’immobilité totale, une prostration, véritable
paralysie du sujet ; ou par des attitudes bizarres par
lesquelles il tente de diminuer la tension ressentie.
L’impossibilité d’expliquer aux autres ce qui se passe,
la crainte du ridicule aggravent la tendance à s’isoler et
conduisent à chercher une compagnie sans jugement.
    Il existe une association privilégiée entre l’anxiété et
la dépression, remarquée dès les premières observations
cliniques il y a près d’un siècle1. Les nouvelles classifica-
tions (DSM-IV, CIM10) n’hésitent pas à parler de trouble
mixte « anxio-dépressif », car la dépression est fréquem-
ment annoncée par des troubles anxieux qu’il n’est pas
rare de voir persister après son amélioration, dans un
tiers des cas environ. Quant aux classiques « attaques


1. Freud S (1926) Inhibition, symptôme et angoisse, PUF, 1993
18      Les dépressions



de panique », elles sont sensibles aux antidépresseurs et
considérées comme des équivalents dépressifs.
   Toutes les anxiétés n’ont cependant pas la même
signification. Il convient de distinguer l’angoisse qui
accompagne un effondrement des investissements et du
monde extérieur de celles témoignant de la proximité
d’un conflit intrapsychique inconscient, par exemple
dans les phobies1.

Le caractère

Une modification du caractère peut précéder ou accom-
pagner la dépression. D’installation parfois insidieuse,
ce changement est remarqué par l’entourage qui s’en
inquiète ou s’en agace : « on ne le/la reconnaît plus », « on
nous l’a changé(e) ». Le trait de caractère le plus fréquent
est une irritabilité paradoxale ou disproportionnée à
l’occasion de contrariétés minimes : le geste d’affection
d’un conjoint, un repas qui n’est pas prêt à l’heure habi-
tuelle, l’opposition d’un enfant. Elle peut se transformer,
selon le contexte et les personnalités, en agressivité et
en violence. Ces troubles, dont l’entourage proche, au
mieux s’irrite, au pire se méfie, aggravent la culpabilité
du sujet déprimé et peuvent l’amener à penser : « Je ne
suis bon à rien, je gâche la vie de tout le monde ». Le


1. Le terme de « phobie » est parfois utilisé pour désigner toute forme d’an-
xiété. Il fait référence classiquement à une angoisse liée à la résurgence
d’un conflit inconscient. L’anxiété dépressive serait davantage attribuée à
un effondrement du moi
                                              Historique   19



sentiment d’inutilité et l’impression d’être dangereux
pour les proches contribuent au risque suicidaire.


La dépression et le corps
Le sommeil et l’appétit

Les signes physiques les plus fréquents sont l’anorexie
et l’insomnie. Ils ne sont cependant pas spécifiques et
peuvent survenir dans d’autres contextes ou en réaction
aux événements de la vie ordinaire. Comme précédem-
ment, c’est leur installation dans la durée et leur intensité
qui signalent l’éventualité d’une dépression.
   Les troubles alimentaires sont pratiquement constants
(80-90 %). Il s’agit le plus souvent d’anorexie accompa-
gnée d’un amaigrissement parfois spectaculaire, plus
rarement de boulimie. L’envie et le plaisir de manger ont
disparu et peuvent être remplacés par un dégoût de la
nourriture. Le sujet déprimé se nourrit par devoir, saute
sans difficulté les repas, les expédie, les oublie ou les
réduit au strict minimum et peut même se convaincre
que se nourrir n’a plus aucune importance.
   Le sommeil est perturbé dans 60 % des cas et malgré
la fatigue, trouver le repos est presque impossible. L’in-
somnie est la règle avec des réveils fréquents, ou très
tôt, à l’aube, sans espoir de se rendormir. La pensée est
occupée par des ruminations incontrôlables et des accès
d’angoisse. Plus rarement il peut exister une hyper-
somnie, mais qui n’est pas réparatrice. Ces altérations
20    Les dépressions



du sommeil sont associées à une modification des cycles
d’activité du sommeil lent et du sommeil paradoxal.

La sexualité

Comme le sommeil et l’appétit, les modifications de la
sexualité ne sont pas spécifiques ; la fluctuation des grandes
fonctions vitales est une réponse fréquente et banale aux
événements de la vie courante. Dans la dépression, la libido
est augmentée dans 20 % des cas, mais diminuée dans la
grande majorité (70 %). Les hommes paraissent davantage
concernés par ce phénomène (80 % d’entre eux) et une
femme déprimée sur deux s’en plaint. Ce sont tous les
aspects de la sexualité qui sont atteints : l’intérêt pour les
rencontres, les jeux érotiques, les fantasmes, l’éveil et l’ac-
tivité sexuelle ainsi que la recherche du plaisir. Souvent
mal tolérés, ces troubles constituent un facteur aggravant
de l’état dépressif et ils peuvent entretenir une situation
conflictuelle dans les couples. Leur importance pour le
sujet en souffrance, leur participation à la dépression ou
aux tensions interviennent dans le choix du traitement ;
en effet, les médicaments antidépresseurs ne favorisent
pas la libido et ils ont plutôt un effet inhibiteur sur celle-
ci, occasionnant des troubles de l’orgasme.

Les autres signes

Ils sont nombreux et variés. Les plus fréquents – qui sont
souvent associés à de l’anxiété – sont une tension muscu-
laire, des crampes, des tremblements, une modification
                                              Historique   21



du transit intestinal (constipation ou diarrhée), le besoin
fréquent d’uriner. Ces signes ne peuvent être attribués à la
dépression qu’après l’exclusion d’une cause organique.


Comment savoir si l’on est déprimé ?
Ceux qui ont déjà fait l’expérience d’une dépression se
trompent rarement sur la récurrence des signes annonçant
un nouvel épisode. C’est parfois une perception particu-
lière des bruits ou de la lumière, la survenue de pensées
douloureuses au réveil sur la journée à venir. Il est plus
difficile de ne pas confondre un premier épisode avec
un surmenage, une humeur sombre causée par un envi-
ronnement peu gratifiant, une lassitude momentanée
ou la tension liée à un conflit familial ou professionnel.
D’autant que les dépressions modérées ne s’accompa-
gnent pas toujours d’inhibition et n’altèrent pas systé-
matiquement la vie sociale. Ce sont toujours les trois
mêmes signes qui permettent de faire le diagnostic :
l’altération de l’humeur, le ralentissement, l’installa-
tion dans la durée et l’intensité. C’est parfois l’environ-
nement qui manifeste son inquiétude : famille, amis,
collègues, voisins. Il arrive cependant que ni le sujet
ni l’entourage ne reconnaissent la dépression, en parti-
culier lorsque celle-ci prend l’allure paradoxale d’un
état maniaque dépourvu de tristesse et d’inhibition, ou
quand la plainte est fixée sur des douleurs corporelles
sans que la douleur morale soit ressentie.
22      Les dépressions



    Les proches ont parfois du mal à accepter une dépres-
sion chez l’un des leurs ; celle-ci remet en cause des rela-
tions affectives, l’image que l’on s’était faite de celui ou
de celle qui souffre, et cette nouvelle image peut être
rejetée plus ou moins consciemment pour préserver une
situation antérieure que l’on ne veut pas voir changer.


La fréquence
L’Institut national de prévention et d’éducation pour la
santé (INPES) estimait en 2005 que 10 à 20 % de la popu-
lation générale serait concernée par la dépression une
fois dans sa vie. Les études épidémiologiques distinguent
les maniaco-dépressions dont la fréquence est stable,
1 à 2 % de la population générale, des autres formes de
dépression plus fluctuantes dans leur fréquence et leurs
manifestations1.

Le sex-ratio

Les femmes seraient en moyenne deux fois plus dépri-
mées que les hommes. Des hypothèses ont été avancées
pour expliquer cette différence. Qu’elles soient généti-
ques, avec le rôle du chromosome X, ou hormonales,
aucune explication n’a été retenue à ce jour. Restent
les facteurs psychologiques : les études accordent aux

1. Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES, baro-
mètre 2005). « The painful truth », enquête de la Fédération mondiale pour
la santé mentale (WCMH)
                                              Historique   23



femmes une plus grande facilité à communiquer leurs
émotions et à demander de l’aide en cas de détresse ; les
hommes ont davantage tendance à agir, ce qui se traduit
par des actes de violence mais aussi par le suicide, deux
fois plus fréquent chez eux. Le statut social féminin
aurait aussi de l’importance ; les femmes se consacrant
aux tâches domestiques sont plus sujettes aux dépressions
que celles qui travaillent, et l’effet bénéfique du mariage
est relatif pour elles alors qu’il est clairement protecteur
chez les hommes.

L’âge

La dépression est fréquente chez les trentenaires. D’autres
périodes de la vie présentent une vulnérabilité particu-
lière, comme la vieillesse et l’adolescence.


Devenir des dépressions
Guérison ou répétition

Une première dépression serait suivie une fois sur
deux environ, à plus ou moins long terme, par une
récidive ; ces chiffres sont à prendre avec précaution
en raison de la variabilité des formes dépressives et de
leurs prises en charge dont les évaluations ne rendent
pas toujours compte. Quoi qu’il en soit, il existe un
risque de répétition, et pour parler de guérison, six
mois doivent s’être écoulés après la disparition des
24      Les dépressions



derniers signes. L’amélioration peut être partielle,
avec persistance de manifestations comme l’anxiété.
Lorsque le sujet déprimé retrouve son état « d’avant »,
la dépression est évoquée comme un moment à part
dans l’existence, un monde différent de la vie ordi-
naire, coupé des autres et l’intensité de cet isolement
reste un souvenir douloureux.
    Certaines dépressions se répètent ou s’installent dura-
blement. De multiples facteurs favorisent cette évolu-
tion : le cumul d’événements difficiles, qui mettent à
l’épreuve la résistance du sujet, une disposition « endo-
gène » à la récidive, des antécédents de dépression dans la
famille, la gravité d’une dépression antérieure. Certaines
personnalités présentent une hypersensibilité aux rela-
tions affectives et sont plus menacées par cette évolution
que d’autres. Le risque de rechute est favorisé par la soli-
tude, la précarité, l’absence de travail, de résidence fixe,
d’amis, facteurs eux-mêmes accentués par la dépression ;
celle-ci peut ainsi conduire à une spirale où le sujet va
de plus en plus mal et a de plus en plus de difficultés à
établir des liens stables. Les femmes rechutent deux fois
plus souvent que les hommes. Le niveau de revenu ne
paraît pas avoir d’effet protecteur sur l’évolution.
    L’absence d’amélioration dans les deux ans qui suivent
le début des troubles conduit à parler de dépression chro-
nique (10 % des dépressions)1. Cette notion qualifie en
médecine les maladies ne guérissant pas et d’évolution

1. Lorca P-M (2005) « De la dépression chronique à la dépression résis-
tante », Psychiatrie 33. Évolutions majeures de la pensée clinique en psychiatrie,
Éds Scientifiques
                                              Historique   25



lente ; elle est délicate à manier quand il s’agit de la
vie psychique. La personnalité et l’histoire individuelle
risquent d’être ramenées à des phénomènes physiologi-
ques. Faut-il appeler « dépressif chronique » quelqu’un
présentant des traits de caractère comme la rumina-
tion d’idées, l’insomnie, la fatigabilité, la morosité, mais
sans réelle altération des investissements ? Les avis sont
partagés ; certains spécialistes parlent de dépression chro-
nique devant une gêne partielle des activités quotidiennes
associée à des troubles du sommeil ou de l’appétit ; pour
d’autres, employer ce terme suppose la persistance d’une
symptomatologie sévère et d’une altération importante
de la qualité de vie.

Le risque vital

Le suicide est un risque des dépressions graves et il s’ac-
compagne parfois d’un risque pour l’entourage (homi-
cides suivis de suicides). Il doit faire considérer certaines
dépressions comme une urgence nécessitant une hospita-
lisation rapide. Mais tous les suicides ne sont pas la consé-
quence d’un état dépressif et ils peuvent survenir dans
un tout autre contexte qu’une dépression : un trouble
psychiatrique différent, un environnement culturel, poli-
tique ou social particulier (valorisation, stoïcisme, fuite
des persécutions, rites religieux sacrificiels). La préven-
tion du suicide se heurte à la difficulté majeure de recon-
naître une souffrance intense mais banalisée ou masquée,
et donc méconnue, ainsi que d’évaluer l’imminence du
risque de passage à l’acte.
26     Les dépressions



    La mortalité par suicide en France est estimée aux
environs de 12 000 décès par an avec une large majo-
rité d’hommes (deux hommes pour une femme), indé-
pendamment de l’âge et du milieu socioculturel. La
fréquence maximale est observée entre 21 et 40 ans.
D’autres classes d’âge sont souvent touchées : les adoles-
cents (environ 800 décès par an en France) et les sujets
âgés, chez qui les conduites suicidaires sont particuliè-
rement meurtrières, et conduisent au décès une fois
sur trois. La pénibilité professionnelle est un facteur de
risque pour les travailleurs manuels, les ouvriers agri-
coles, les emplois subalternes, mais sont vulnérables aussi
les étudiants, du fait d’une insertion sociale incertaine, et
ceux qui ocupent des postes à responsabilité élevée. Une
étude récente fait ainsi état d’un taux de suicide de 14 %
chez les médecins libéraux, soit le double de la popu-
lation générale à âge égal1. Sont également touchés les
chômeurs, les personnes seules, les veufs (cinq fois plus
que les personnes mariées) et les femmes sans activité
professionnelle. Le risque est élevé dans la mélancolie
qui est la phase dépressive de la dépression bipolaire. Il
faut aussi se méfier des grandes anxiétés, surtout en cas
d’agitation associée. Après une première tentative, une
récidive est possible dans 10 à 20 % des cas.
    Le risque de passage à l’acte auto-agressif ne doit pas
être confondu avec l’idée de la mort, qui est présente chez
80 % des déprimés, le plus souvent sans conséquence ;
mais la difficulté pour les médecins et les proches est

1. « SOS médecins généraux » par Éric Galam, Libération, 11/01/2007
                                                      Historique    27



précisément de déterminer dans quelle mesure le danger
est réel, du fait de la grande variation d’expression des
dépressions, dont les plus graves ne sont pas toujours
exprimées de manière voyante. La disparition du plaisir
de vivre, la douleur et l’ennui qui paraissent sans fin,
l’impression de perdre ses forces, « de ne plus pouvoir
lutter », l’accumulation d’épreuves, peuvent conduire
à souhaiter que « cela s’arrête ». Mais cette pensée se
heurte la plupart du temps à l’horreur de la mort et elle
est suivie, une fois verbalisée, par un « mais rassurez-
vous, je ne le ferai pas », « au fond je n’ai pas envie de
mourir ».
    Le suicide peut aussi être une conséquence, qu’il ne
faut pas méconnaître, du traitement par les médicaments
antidépresseurs qui améliorent l’inhibition avant la tris-
tesse. Une certaine énergie revient alors que l’humeur
reste sombre, ce qui aggrave transitoirement la possibi-
lité de passage à l’acte ; ce risque est en cours d’évalua-
tion, en particulier chez les adolescents1 qui sont de plus
en plus traités chimiquement.



Les formes de la dépression
Une vingtaine de dépressions différentes sont réper-
toriées. Elles varient selon leur intensité, l’âge de
survenue, le contexte, l’association à une autre maladie,

1. « Trop d’enfants américains sous psychotropes ? » par Yves Mamou, Le
Monde, 24/01/2007
28    Les dépressions



les antécédents personnels ou familiaux. Certaines
sont trompeuses, masquées ou atypiques, et il n’est
pas toujours facile de distinguer la fatigue intense qui
accompagne par exemple certaines infections (une
hépatite virale ou une mononucléose infectieuse, le
SIDA) d’une dépression.


La dépression réactionnelle
La dépression « réactionnelle » fait suite à un événement.
Il s’agit le plus souvent d’un deuil, d’une séparation
(divorce, rupture sentimentale), de la perte effective d’un
bien, d’un déracinement, d’une atteinte corporelle (hysté-
rectomie, amputations de membres, mutilations…). Ces
dépressions ne sont pas toujours faciles à distinguer d’un
deuil normal. La durée et la permanence de la souffrance,
les antécédents personnels ou familiaux, l’importance de
la perte (en cas de décès d’enfant par exemple) orientent
vers une dépression.


La maniaco-dépression, les dépressions
polaires
C’est à E. Kraepelin en 1899 qu’il revient d’avoir établi la
maniaco-dépression comme une entité clinique en reliant
les deux phases de cette dépression – la mélancolie (pôle
dépressif, triste) et la manie (pôle euphorique). Le terme
de dépression « bipolaire » a tendance à remplacer celui
                                              Historique   29



de maniaco-dépression pour désigner ces dépressions qui
se manifestent sur un mode cyclique avec l’alternance
de phases de tristesse et de phases d’excitation, séparées
de moments où l’humeur est stable. Lorsque le carac-
tère cyclique est présent mais qu’il manque un des deux
« pôles », la dépression est dite unipolaire.
    Ces dépressions peuvent être déclenchées par un
conflit familial, un deuil, un surmenage, mais aussi par
des événements en apparence heureux : mariage, nais-
sance, promotion professionnelle ; elles surviennent
parfois sans explication « objective ». Elles sont annon-
cées généralement par un ou des signes caractéristiques
qu’il est important d’identifier afin d’instaurer aussi
rapidement que possible un traitement adéquat, car les
crises s’installent rapidement, parfois en deux ou trois
jours. Ce peut être un réveil trop matinal, une décision
soudaine de voyage, un achat, une manière particulière
de s’habiller qui contrastent avec les préoccupations des
jours précédents.
    Une humeur exaltée, un sentiment de puissance sans
frein caractérisent la phase maniaque. Elle attire l’atten-
tion par l’absence de fluctuation en fonction de l’envi-
ronnement. Tout est possible, rien n’est censé entraver les
nombreux projets dont la réalisation ne peut être remise
en cause. La fatigue n’est plus perçue, le sujet est sûr de
lui, et si peu inhibé qu’il peut, au grand étonnement de
son entourage, avoir des gestes déplacés ou une conduite
inadaptée, tels qu’un excès de familiarité, un tutoiement
soudain, une tenue débraillée, des gesticulations. La pensée
et les propos sont émaillés de jeux de mots, de calembours
30    Les dépressions



parfois continus, sans possibilité de se concentrer sur un
sujet quelconque ni de tenir compte des réactions ou des
demandes des autres. Toute introspection est impossible et
le sujet paraît coupé d’une partie de lui-même. Le début des
crises maniaques est souvent annoncé par une hyperactivité
et une insomnie. Dans les formes graves et en l’absence de
traitement, elles peuvent avoir des conséquences financières
(dépenses inconsidérées et ruineuses), sur la santé (dénutri-
tion, déshydratation, insomnie totale conduisant à l’épuise-
ment), médico-légales (agression, conflits, états de fureur).
    La phase dépressive de la maniaco-dépression,
appelée mélancolie, est également impressionnante par
la profondeur de la douleur. La pensée est marquée par
la culpabilité qui peut aller jusqu’à des idées de ruine,
d’indignité, de damnation, mais aussi d’empoisonnement
et de persécution. Le sujet est immobile, comme pris de
stupeur, pratiquement mutique, replié sur lui-même, le
visage figé ou dans un état d’agitation anxieuse diffi-
cile à calmer. L’attention et la capacité de concentration
diminuent, l’inhibition devient telle qu’il finit par ne
plus quitter son lit ou son domicile. La douleur morale
est intense, le sommeil altéré, plutôt en deuxième partie
de nuit. La mélancolie fut particulièrement bien décrite
en 1882 par le psychiatre français Cotard comme un
état dépourvu de sensations internes, sans besoin vital
à satisfaire. Il appela ces états « syndrome de négation »
et ils furent baptisés par la suite et jusqu’à nos jours
« syndrome de Cotard ».
    Ces dépressions se distinguent des autres dépressions
par leur évolution et leur traitement. Leur fréquence est
                                               Historique   31



stable, environ 2 % de la population générale en France,
et concerne dans les mêmes proportions les hommes et
les femmes. Elles débutent habituellement chez l’adulte
jeune, vers 30 ans, et évoluent dans 90 % des cas vers des
épisodes récurrents, plus souvent à l’automne et en hiver
qu’aux autres saisons. Elles s’accompagnent, au moment
des crises, d’une modification de la perception du monde
extérieur et de soi, pouvant aller jusqu’à l’apparition
d’hallucinations.
    Il existe un risque vital spécifique de ces dépressions.
Pendant la mélancolie, il est lié à la souffrance morale
et à la culpabilité qui accroissent le risque suicidaire. En
phase maniaque, le danger vient du sentiment de toute-
puissance ; le risque d’accident (voiture, voie publique)
est augmenté ainsi que les altercations, car l’agressivité
est fréquente et exacerbée. Des états graves de déshydra-
tation et de dénutrition peuvent aussi être observés.
    Le traitement le plus efficace en cas d’accès mélan-
colique ou maniaque aigu est la sismothérapie (électro-
chocs), suivie par un traitement chimique au long cours
avec un régulateur de l’humeur pour réduire le risque
de récidive. Le principe d’action de ces médicaments
est différent des antidépresseurs habituellement pres-
crits, ces derniers utilisés seuls pouvant avoir un effet
aggravant sur la maniaco-dépression. Comme dans toute
dépression, il est important d’instaurer le traitement rapi-
dement, afin de réduire autant que possible les répercus-
sions des crises sur la vie des sujets, en particulier au plan
professionnel ou familial, et de le poursuivre longtemps
dans un but préventif, en raison des risques de récidive.
32    Les dépressions



Le diagnostic reste souvent tardif, dix ans semble-t-il en
moyenne après le début des troubles.

   La dépression « unipolaire » consiste en une dépres-
sion cyclique sans phase euphorique. Son âge de début
est plus tardif que pour la forme bipolaire. Bien qu’elle
soit considérée comme une variante clinique de la forme
bipolaire, les différences de fréquence intrafamiliale
suggèrent des déterminismes différents.



La dépression saisonnière
La périodicité au cours de l’année de certaines dépres-
sions a déjà été décrite dans l’Antiquité. La dépression
saisonnière se définit comme un épisode dépressif réci-
divant durant l’hiver, en l’absence d’autres facteurs de
stress, avec une rémission complète en période estivale.
Cette dépression atypique n’est pas toujours reconnue
comme une entité à part entière mais plutôt comme
l’accentuation de phénomènes habituels. Dans sa forme
spécifique, elle se distingue des formes classiques par
une hypersomnie, une tendance à la suralimentation, en
particulier sucrée, et une prise de poids plus qu’un amai-
grissement. La réponse de ces dépressions à la photothé-
rapie permet de faire le diagnostic. Sa fréquence varierait
de 2 à 4 % de la population, avec une large majorité de
femmes (85 %) ; elle touche aussi les personnes âgées ou
                                              Historique   33



handicapées et celles qui ne sortent pas en raison d’un
alitement prolongé.
    La notion de dépression saisonnière repose sur une
hypothèse biologique qui n’exclut pas l’existence d’autres
facteurs. Elle est attribuée à l’influence de la lumière sur
les organismes vivants et à l’effet sur la chimie du cerveau
de l’alternance du jour et de la nuit qui rythme chez
les animaux certaines fonctions physiologiques comme
le sommeil ou l’activité sexuelle (par exemple chez les
oiseaux) ; ce déterminisme n’existe pas chez l’humain
dont les rythmes biologiques varient surtout en fonction
de l’environnement.
    En plus de cette influence extérieure, les organismes
vivants possèdent une « horloge interne » ; elle fut
démontrée par Jean-Jacques d’Ourtous à Paris en 1729,
à partir du mouvement des feuilles d’héliotropes qui se
replient au coucher du soleil. Placées dans l’obscurité
complète, il observa que les feuilles se refermaient et
en déduisit l’intervention d’un facteur dans la plante
elle-même. Il fallut attendre deux siècles et la génétique
pour montrer que les biorythmes se transmettent selon
les lois mendéliennes, c’est-à-dire qu’ils dépendent de
gènes (chez l’homme, les gènes Clock et BMAL1). Le
centre physiologique régulateur de cette horloge orga-
nique est localisé dans le cerveau. Les phénomènes
corporels périodiques comme le sommeil, le cycle
menstruel chez les femmes, la sécrétion des hormones,
la température sont sous son contrôle. Bien qu’auto-
nome, elle reste sensible à la lumière par l’intermédiaire
des cellules présentes dans l’œil et la production d’une
34    Les dépressions



hormone, la mélatonine, qui joue un rôle de synchroni-
seur biologique.
    Le caractère cyclique et saisonnier de certaines
dépressions s’expliquerait par une désorganisation des
biorythmes provoquée par la diminution de la luminosité
sur 24 heures et l’augmentation de la sécrétion de méla-
tonine. La photothérapie a pour but de resynchroniser
l’horloge circadienne en s’exposant à une lumière dont
la composition est particulière (il ne s’agit pas de séances
d’UV) ; cela suppose un traitement en centre spécialisé,
ou à domicile avec un matériel spécifique. L’intensité
lumineuse et la durée d’exposition efficaces sur l’hu-
meur sont très variables selon les individus. La photothé-
rapie a de multiples effets corporels, sur la température,
la fréquence cardiaque, la production hormonale, le
sommeil. Partir à la montagne ou au soleil pendant une
dizaine de jours en hiver est une alternative agréable au
traitement.


La dépression « masquée »
Lorsque l’humeur douloureuse n’est pas au premier plan,
elle peut être négligée ou n’être même pas ressentie ; la
tristesse ou le ralentissement sont peu importants et les
signes psychologiques peu apparents. Les plaintes soma-
tiques sont souvent au premier plan : les maux de tête
ou de ventre, une fatigue générale, une impression de
faiblesse, une perte d’énergie, des douleurs musculaires,
des vertiges, une oppression de la poitrine. Avant que
                                             Historique   35



le diagnostic de dépression soit envisagé, ces plaintes
doivent faire l’objet d’une investigation somatique. Le
caractère des douleurs, leur récurrence, le contexte dans
lequel elles surviennent, la personnalité du sujet attirent
l’attention du clinicien vers une dépression, confirmée
par des bilans qui ne retrouvent pas de cause organique.
L’amélioration par un traitement antidépresseur – psycho-
thérapie et/ou médicaments – confirme le diagnostic.


Dépression et maladie somatique
Une maladie somatique, lorsqu’elle est douloureuse, chro-
nique, invalidante, mutilante ou lorsqu’elle comporte un
risque mortel, peut être la cause d’une dépression. Une
personne sur deux atteinte par un cancer souffrirait de
dépression ou de troubles anxieux, souvent observés
également dans les maladies neurologiques (maladie
de Parkinson, sclérose en plaques), les troubles hormo-
naux, en particulier thyroïdiens (une hypothyroïdie est
retrouvée chez 10 à 15 % des déprimés hospitalisés) et
surrénaliens qui ont probablement un effet direct sur la
régulation de l’humeur. Les infections chroniques, mono-
nucléose infectieuse, tuberculose, SIDA, s’accompagnent
de fatigues intenses difficiles à distinguer d’une dépres-
sion dont elles peuvent également s’accompagner.

   De nombreuses études se sont penchées sur le phéno-
mène inverse, le risque que feraient courir une dépression
(un traumatisme ou un deuil) sur la survenue de mala-
36     Les dépressions



dies graves comme le cancer. La dépression s’accompagne
d’une modification des fonctions organiques, en parti-
culier hormonales (hormones thyroïdiennes, cortisol)
et immunitaires, dans des proportions assez proches de
celles des situations de danger ou de stress. Les effets de
ces changements sur le corps sont difficiles à mesurer,
mais aucun lien spécifique n’a pu être démontré entre
la dépression et la survenue d’une maladie. Les études
prospectives ne montrent pas plus de cancer ni de morta-
lité par cancer chez les déprimés que dans la population
générale. Une étude expérimentale sur les infections
rhinopharyngées a cependant permis d’observer que si
la dépression ne rend pas plus vulnérable à un virus (les
non-déprimés s’infectent tout autant), les signes de l’in-
fection paraissent plus intenses en cas de dépression1.
    Certaines théories psychosomatiques penchent cepen-
dant vers un effet protecteur des fonctions psychiques
vis-à-vis des traumatismes ; en intégrant les sensations et
les émotions, elles constitueraient un écran au stress dont
bénéficierait l’ensemble de l’organisme ; une immaturité
trop grande (chez le bébé), l’altération de ces fonctions,
un excès traumatique rendraient plus aléatoire la dissolu-
tion de ces tensions et favoriseraient leur décharge sous
la forme d’une atteinte organique2,3.



1. Cohen S, « Psychosomatic Medecine », 13/11/2006
2. Marty P (1990) La psychosomatique de l’adulte, PUF, Que sais-je ?,
n° 1850
3. Kreisler L (1987) Le Nouvel Enfant du désordre psychosomatique. Dunod
                                                            Historique      37




Chez les seniors
La dépression est fréquente chez les personnes âgées (de
15 à 30 %). Sa fréquence augmente de 35 à 40 % en cas
d’hospitalisation ou de vie en institution (foyers, maisons
de retraite). Cette dépression est attribuée à l’évolution
due à l’âge, le vieillissement modifiant les investisse-
ments qu’ils soient corporels ou relationnels, familiaux
et professionnels, auxquels se surajoutent des épreuves
comme la perte des proches, celle de l’autonomie ainsi
que la plus grande proximité de la mort. Chacun aborde
ces souffrances existentielles en fonction de sa personna-
lité, de ses croyances, de son état de santé, mais aussi de
l’environnement (présence d’enfants, liens sociaux, atten-
tion de l’entourage) qui rendent plus ou moins facile le
cours de la vieillesse.
    Ces dépressions sont ignorées dans près de la moitié des
cas et les symptômes confondus avec ceux du vieillissement,
sans doute en raison des représentations que l’on se fait de
cette période de la vie. Les plaintes corporelles et l’anxiété
sont souvent au premier plan. Mais la perte d’intérêt pour la
vie et le renoncement à rechercher du plaisir, la tristesse et le
ralentissement, les troubles de l’attention, un repli sur soi ou
des changements de caractère à type d’irritabilité sont bien
caractéristiques de la dépression. Les fréquentes altérations
cognitives, de la mémoire, du cours de la pensée peuvent
faire penser, à tort, à une démence débutante1.

1. « Regards sur la dépression du sujet âgé », Nervure, Journal de psychiatrie,
n° 3, t. 19, avril 2006
38      Les dépressions




Grossesse et dépression : la dépression
du post-partum
La naissance d’un enfant est un moment de mobilisation
psychologique importante chez les parents. Les cogniti-
vistes rejoignent sur ce point les théories psychanalyti-
ques et considèrent la maternité comme un moment de
crise, une période de surcharge d’informations qui peut
déborder les capacités de mentalisation du sujet ; elle
accompagne la transformation familiale et les modifica-
tions de la généalogie.
   La dépression du post-partum (DPP) a été décrite par
Marcé en 1858 dans un traité intitulé De la folie des femmes
enceintes qui distingue les « accidents nerveux » survenant
pendant les huit à dix premiers jours après la délivrance
(actuel « blues » du post-partum) et ceux qui se dévelop-
pent vers la cinquième ou sixième semaine (actuelle
DPP). Il faudra attendre 1968 pour que Pitt caractérise
cette dépression particulière définie aujourd’hui comme
un épisode dépressif survenant dans la première année
du post-partum1. On estime actuellement à 15-20 % des
accouchées l’incidence de cette dépression dont les signes
apparaissent de 6 à 8 semaines après la naissance. Elle suit
un cours plutôt favorable de 3 à 6 mois avec des excep-
tions qui s’installent plus durablement ; près de la moitié
des mères seraient quand même toujours déprimées un


1. Définition conseillée par la société Marcé qui est une société internatio-
nale ayant pour but la compréhension, la prévention et le traitement des
affections mentales liées à la naissance
                                              Historique   39



an après. Elles récidivent en proportion non négligeable
(30-50 %) lors d’une grossesse ultérieure.
    Ces dépressions souvent méconnues et peu traitées
se présentent sous une forme peu spécifique : une tris-
tesse qui s’aggrave le soir, une irritabilité, des reproches
adressés au conjoint, un endormissement difficile, des
cauchemars. Dans la journée les femmes se plaignent
d’une lassitude physique et intellectuelle, voire d’un
véritable épuisement qui peut paraître fondé lorsque le
bébé pleure ou dort mal. L’anxiété porte sur le nouveau-
né ; la crainte d’être une mauvaise mère conduit à
multiplier les consultations médicales. Ces signes d’ap-
parition progressive ne sont pas toujours faciles à distin-
guer d’un « blues du post-partum ». Les traits spécifiques
de la dépression sont néanmoins présents : la perte des
intérêts habituels, du désir sexuel, les troubles de l’at-
tention, de la concentration. Le ralentissement psycho-
moteur est peu fréquent. Les idées suicidaires sont rares
mais l’entourage doit être alerté de ce risque par une
mère qui se sent inutile.
    Les DPP sont souvent ignorées pour des raisons qui
tiennent à la période dans laquelle elles apparaissent.
Leur caractère atypique les a fait qualifier de dépres-
sions « souriantes » et répertorier comme des dépressions
mineures. L’expression et la reconnaissance de la DPP
se heurtent, chez les mères comme dans leur entourage,
à l’impératif de bonheur dont la naissance d’un enfant
s’accompagne habituellement. Éprouver de la détresse
ou une absence de joie à ce moment-là est vécu avec
40    Les dépressions



culpabilité ; se blâmant elles-mêmes, elles n’osent ni en
parler ni demander de l’aide.

    Existe-t-il des facteurs de risque d’une DPP ? Les
résultats des observations sont variables. Ni le déroule-
ment de la grossesse et de l’accouchement ni le nombre
de grossesses ne semblent en cause. L’âge non plus, sauf
pour les grossesses non prévues, tardives ou à l’adoles-
cence ; environ un quart des adolescentes devenues
mères seraient en effet déprimées. En revanche, le fait
d’avoir déjà fait une dépression, des événements trau-
matiques ou une maltraitance pendant l’enfance consti-
tuent des facteurs fragilisants. Mais le plus important
reste les conditions de vie, et le climat affectif et social
qui entoure la naissance du bébé. La fréquence de la
DPP double (23,4 %) dans les populations économique-
ment défavorisées. Elle est accrue par le fait de ne pas
retrouver son emploi après le congé de maternité. L’iso-
lement est déterminant ; ce n’est pas tant la situation
conjugale, célibat, séparation ou divorce, qui importe-
rait que le caractère rassurant de l’entourage, la possibi-
lité de se confier et de confier le bébé en cas de reprise
du travail, un soutien moral et matériel et la relation de
la mère avec sa propre mère.
    Des hypothèses biologiques ont été avancées pour
expliquer ces dépressions, comme les hormones sexuelles
(œstrogènes, progestérone) dont les taux chutent bruta-
lement dans les heures qui suivent l’accouchement. Mais
leur rôle n’a pas été confirmé. En revanche, l’hormone
thyroïdienne est en cause chez environ 5 % des mères
                                             Historique   41



du fait d’une hypothyroïdie transitoire dans la première
année qui suit l’accouchement.
   Les DPP s’annoncent-elles pendant la grossesse ?
Les réponses sont contradictoires. Pour certains, de 10
à 20 % des DPP seraient précédées d’une dépression
anténatale dont la fréquence varie elle-même considé-
rablement d’une étude à l’autre, de 3,5 % à 27,6 % des
femmes enceintes. Pour d’autres, il n’existerait aucun
lien entre elles.


La dépression du post-partum et ses effets
sur les relations mère-enfant
Depuis les années 1980, de nombreuses études se sont
intéressées aux relations entre les mères déprimées et
leurs bébés. Une situation expérimentale a constitué un
événement dans ce domaine, le protocole dit de « still
face1 » établi par Tronick en 1978 et au cours duquel il
est demandé à la mère de demeurer sans réaction face
à son nourrisson durant trois minutes. Le bébé réagit
en cherchant à attirer l’attention de sa mère, en parti-
culier par le regard ; lorsque ses tentatives restent sans
réponse, il se détourne d’elle, l’expression de son visage
se ferme, son corps s’affaisse puis il essaie de nouveau ;
après plusieurs tentatives infructueuses, il abandonne, se
retire de l’échange et maintient ce comportement d’évi-
tement même après le retour à la normale de celui de sa

1. Littéralement : visage immobile, inerte
42     Les dépressions



mère. Les observateurs ont conclu à un effet désorgani-
sateur de cette situation sur le bébé. L’expérience de still
face n’est cependant plus considérée comme un exemple
typique de la dépression maternelle mais plutôt comme
une expérience de lâchage, plus traumatique. Les rela-
tions avec une mère déprimée sont davantage marquées
par une pauvreté des interactions1.
   Les échanges entre une mère et son bébé sont parfois
désignés par l’expression d’« accordage affectif » ; l’en-
semble des sens y participe, l’ouïe et la voix avec ses
modulations, les gestes, les contacts corporels, le regard,
les odeurs. Cet « accordage » avec l’enfant est modifié
lors des dépressions maternelles : les interactions sont
discontinues, les contacts moins fréquents ; les mères
sont moins attentives, plus irritables, moins souriantes.
Elles parlent moins de leur bébé à l’entourage, font peu
de commentaires sur lui. Mais elles restent dans l’en-
semble sensibles aux sollicitations de celui-ci par des
sourires ou des gazouillis.
   Quelles sont les conséquences sur les enfants ?
À 8 mois, il n’y aurait pas de différence globale avec
d’autres enfants du même âge ; ces bébés sont actifs,
avec un bon tonus, et sans signe spécifique de détresse.
Mais des observations plus fines montrent que leurs
interactions avec les adultes sont plus discontinues
que celles des autres bébés. À 18 mois, ils sont moins
communicatifs, proposent moins d’échanges vocaux et

1. In : Dayan J, Andro G, Dugnat M (1999) Psychopathologie de la périnata-
lité. Masson, p. 98 et suiv.
                                            Historique   43



visuels, sont moins souriants et jouent davantage seuls.
À 2-3 ans, ils font preuve de ce qui a été appelé un
attachment insecure, c’est-à-dire une réactivité parti-
culière à l’absence de leur mère ; lorsqu’ils la retrou-
vent après une séparation, plutôt que de manifester
leur joie, ils cherchent à l’éviter ou s’opposent à elle.
Certains enfants présentent aussi des troubles de l’at-
tention et un retard des acquisitions, aggravés par une
mauvaise situation socio-économique parentale ou des
conflits familiaux récurrents. Les auteurs qui se sont
intéressés à cette question montrent un développement
à 3-5 ans plus satisfaisant en milieu aisé qu’en cas de
précarité sociale, et les mères déprimées – mais en situa-
tion sociale confortable – présentent moins de troubles
sévères de la communication avec leur bébé.

   L’effet d’une dépression pendant la grossesse sur
l’enfant et son environnement, le « climat intra-
utérin », reste hypothétique. Biologiquement, les
monoamines qui agissent sur le placenta et sur le
fœtus auraient comme conséquence possible la nais-
sance de bébés plutôt petits et irritables. Mais faire la
part de ce qui reviendrait à la dépression ou à d’autres
altérations placentaires, en particulier circulatoires, à
un tabagisme, à l’usage de drogues ou à de mauvaises
conditions de vie, n’est pas aisé.
44     Les dépressions




Dépression maternelle et troubles
somatiques du nourrisson
Une plus grande fréquence des troubles du sommeil ou
des conduites alimentaires a été observée chez les enfants
de mère déprimée. Elle a donné lieu à des hypothèses
psychosomatiques sur une « protection psychique » mater-
nelle insuffisante. Les tensions éprouvées par le jeune
enfant auraient tendance, du fait de son immaturité, à
se décharger sous forme somatique ou comportementale.
Un mauvais sommeil ou les troubles alimentaires d’un
bébé peuvent attirer l’attention vers une détresse mater-
nelle, sans exclure d’autres causes possibles1.


Les pères
Environ 10 % des pères en post-natal seraient déprimés.
Les signes sont ceux de la dépression : tristesse, irritabi-
lité, diminution du désir sexuel, difficulté à s’endormir,
tension douloureuse, idées pessimistes et exacerbation
de symptômes névrotiques comme les phobies. Dans les
formes sévères, une modification du comportement peut
être observée : violences, alcoolisation ou départ du domi-
cile. Les études réalisées semblent montrer que l’humeur
des pères dépend pour beaucoup de l’état psychologique
de la mère ; environ la moitié d’entre eux sont déprimés

1. Kreisler L, Fain M, Soulé M (1974/1978) L’Enfant et son corps. Étude sur
la clinique psychosomatique du premier âge, Paris, PUF
                                              Historique   45



lorsque leur compagne l’est aussi. D’autres facteurs de
risque sont rapportés : des antécédents de dépression,
un contexte professionnel difficile comme le chômage,
un conflit grave dans le couple. Les dépressions pater-
nelles sont généralement décalées par rapport à celles
des mères, plus tardives, et leur évolution se fait, comme
pour celles-ci, vers l’amélioration.


La prévention de la dépression
du post-partum
   La DPP est l’une des rares dépressions à bénéficier
d’une véritable possibilité de prévention. En Grande-
Bretagne, les visites au domicile des parents par des
professionnels (health visitors), avant et après l’accouche-
ment, pour apprécier la situation familiale, dispenser des
conseils hygiéno-diététiques et un soutien psychologique,
constituent un rempart efficace contre la dépression
maternelle. La participation à un groupe de prépara-
tion à l’accouchement a également un effet protecteur ;
ce groupe permet de se familiariser avec le moment de
la naissance. Les parents y trouvent un soutien dans un
climat convivial, ainsi que de nombreux conseils prati-
ques grâce aux échanges avec les autres parents et les
sage-femmes assurant ces préparations. Les mères béné-
ficiant en salle de travail d’un soutien affectif ont moins
de risque de DPP. Ce soutien n’est pas vraiment efficace
lorsqu’il est dispensé par le père de l’enfant, vraisembla-
blement en raison de son anxiété et de son émotivité à
46    Les dépressions



ce moment-là. Un accompagnement compétent et bien-
veillant, du début de la grossesse aux six premiers mois
qui suivent l’accouchement, permettrait une diminution
de moitié de l’incidence des DPP.


Le blues du post-partum
Le blues du post-partum ou syndrome transitoire du
post-partum touche, selon les études, de 30 à 80 % des
accouchées. Il se caractérise par une modification sans
gravité de l’humeur, survenant dans les heures qui
suivent la naissance, typiquement entre le troisième et
le dixième jour, par des crises de larmes, une irritabi-
lité ou de l’agressivité envers les proches et les soignants,
une hypersensibilité au moment du départ des uns ou
des autres ; l’humeur est changeante, passant du rire
aux larmes. Il dure habituellement de 12 à 24 heures.
Comme dans la DPP, l’anxiété est présente, centrée sur
le bébé ou les autres enfants. Dans les formes sévères, les
mères se sentent « bizarres », présentent des troubles de
la mémoire et ont du mal à se concentrer ; l’apparition
d’une confusion, un sentiment d’étrangeté à l’égard de
leur corps ou de celui du nouveau-né doit faire envisager
l’entrée dans un processus psychiatrique plus grave ou
faire rechercher un problème somatique.
    Ce phénomène transitoire serait la conséquence sur
le cerveau de la chute rapide des œstrogènes et de la
progestérone après la naissance. Il a aussi été attribué à la
nécessité de s’adapter en quelques heures à une nouvelle
                                                          Historique     47



réalité, au renoncement à la grossesse, à un nouvel état
corporel, à la présence du bébé, et au changement de
« statut social » que la maternité entraîne.
    Le blues ne requiert pas de traitement particulier,
mais une attention, un soutien et une surveillance.


L’enfant déprimé
La fréquence des dépressions chez l’enfant varie selon les
études de 1,8 à 25 %1. Les épisodes dépressifs majeurs
sont rares et ils ne sont pas toujours identifiés par les
parents ; les adultes extérieurs à la famille, comme les
enseignants ou les amis, y paraissent parfois plus sensi-
bles sans oser toujours en faire la remarque. La dépres-
sion ayant été décrite chez l’adulte, son évaluation chez
l’enfant est un exercice délicat qui demande une rigueur
particulière. En effet, l’humeur douloureuse et l’inhi-
bition ne sont généralement pas au premier plan ou se
manifestent de manière changeante. Il est rare qu’un
jeune se plaigne directement de sa détresse ; il ne l’iden-
tifie souvent pas lui-même clairement et, si c’est le cas,
craint de ne pas être compris ; il peut être retenu par la
culpabilité quand il est à l’origine de disputes familiales,
ce qu’il exprime par l’impression que « tout ce qui arrive
est de sa faute », qu’il « déçoit tout le monde ».



1. Marcelli D (1985/1997) « La dépression chez l’enfant », Nouveau traité de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. T. 2, PUF, p. 1437-1461
48    Les dépressions



    La plupart des signes considérés comme des équiva-
lents dépressifs dans l’enfance n’ont rien de spécifique et
peuvent se rattacher aussi bien à des étapes du dévelop-
pement qu’à d’autres troubles. Certaines périodes de l’en-
fance sont des périodes naturellement anxieuses ; en très
peu de temps, l’enfant vit des changements importants :
acquisition de l’autonomie motrice et de la propreté qui
établit une séparation avec la mère, apprentissage du
langage, attribution d’un sens aux mots, aux choses et
aux émotions, élaboration de la différence des sexes, de la
différence des générations, de la temporalité, découverte
de la mort, inscription dans une filiation, entrée dans
un ordre symbolique. Ainsi l’énurésie (le « pipi » au lit
ou dans la culotte en journée), les troubles du sommeil,
l’anorexie ou la boulimie, les échecs scolaires, les troubles
psychosomatiques peuvent tout autant participer à ces
changements, signaler une menace dépressive, ou avoir
d’autres causes.
    La dépression chez l’enfant ou l’adolescent prend
des formes diverses. L’inhibition est interprétée parfois
comme de l’indifférence, de l’apathie ou tout simplement
de la docilité. Le ralentissement psychomoteur, considéré
comme un symptôme-clé chez l’adulte, est rarement au
premier plan. Chez les très jeunes enfants, il peut exister
une réduction des apprentissages et du développement ;
avec l’âge, la tendance est plutôt à l’agitation et au
passage vers des conduites délinquantes qui constituent
davantage un déni de la souffrance qu’un « équivalent
dépressif » selon l’expression souvent utilisée. Les enfants
ou les adolescents s’isolent aussi dans leur chambre pour
                                              Historique   49



pleurer, y restent immobiles et inertes pendant de longs
moments. Si de tels instants ne signifient pas nécessaire-
ment une dépression lorsqu’ils alternent avec des jeux,
un bon investissement familial, amical et scolaire, leur
répétition, leur prolongation, la tendance au repli et à la
solitude doivent attirer l’attention.
    La dépression chez l’enfant comporte deux enjeux de
taille : celui du développement cognitif et affectif, et la
tendance à se mettre en danger, en particulier à l’ado-
lescence ; les accidents sont la première cause de décès
entre 15 et 24 ans, suivis par le suicide. Chez les très
jeunes, il n’est pas rare d’observer en consultation des
enfants monter sur les tables, sur des chaises en équi-
libre, faire des chutes répétées dont ils se plaignent peu ;
ces conduites s’arrêtent lorsqu’ils font l’expérience que
d’autres modes d’expression existent pour communiquer
leur angoisse ou leur détresse. Ces comportements sont
parfois minimisés par l’entourage qui n’y remarque rien
d’inquiétant ; l’agitation peut même être valorisée par
des parents ou des grands-parents qui y voient, chez des
enfants sachant à peine marcher, une preuve d’ « auto-
nomie », de « vitalité » ou de « précocité ».
    Les troubles de l’attention ou des conduites qui ont
parfois tendance à être intégrées dans le vaste champ des
dépressions bipolaires relèvent rarement chez l’enfant
des mécanismes psychopathologiques de la maniaco-
dépression.
    Les causes de dépression chez les plus jeunes sont
variées ; le sentiment d’insécurité affective et l’absence
des êtres aimés y tiennent un rôle primordial. Ils peuvent
50   Les dépressions



être liés à une authentique maltraitance, à une dépres-
sion parentale, à un événement atteignant la famille, ou
simplement à des traits de personnalité des uns ou des
autres. Ces différents facteurs peuvent avoir des effets
à long terme et favoriser une dépression à l’âge adulte ;
mais celle-ci n’est pas un destin inéluctable. Des études
prospectives ont montré que dans les familles où les
parents souffrent de dépression (considérée comme un
facteur de risque pour l’enfant devenu adulte), il n’y
aurait pas plus de dépression chez eux que dans l’en-
semble de la population, si la dépression parentale a été
traitée et s’est améliorée.
   Ignorée, la dépression chez les plus jeunes peut avoir
des conséquences durables sur le développement, l’orga-
nisation de la personnalité, les investissements sociaux
et affectifs.


Le bébé
Le nourrisson et le très jeune enfant ne peuvent ni
décrire ni nommer ce qu’ils ressentent. Parler de dépres-
sion à leur propos résulte donc de l’interprétation par
un tiers de leur attitude. Décrite dans la période de
l’après-guerre (celle de 1939-1945) par Anna Freud à
Londres et René Spitz aux États-Unis, la dépression du
nourrisson a été observée chez des jeunes enfants brus-
quement séparés de leurs mères et placés en poupon-
nière. R. Spitz nomma en 1945 « dépression anaclitique
du nourrisson » ou « hospitalisme » l’état de ces enfants
                                              Historique   51



peu sollicités affectivement. Après une période de
pleurs, ils gémissent, maigrissent, leur développement
intellectuel puis moteur s’interrompt, ils refusent le
contact, ne dorment plus et finissent par rester à plat
ventre, éveillés et immobiles dans leur lit. Le ralentis-
sement est dominant avec une pauvreté des initiatives
motrices (le bébé ne cherche pas à atteindre un objet
attrayant).
    Sans atteindre ces cas extrêmes, le bébé déprimé
est un bébé inhabituellement calme. Les parents se
souviennent de lui comme d’un enfant facile, ne posant
pas de problème ; ce calme est en réalité un repli dont
témoigne l’absence de manifestations d’éveil et de jeux
propres à son âge ; ce calme peut aussi alterner avec de
l’agitation et une tendance à se stimuler ou se calmer
par des mouvements de balancement. Le visage présente
une expression sérieuse et, chez les plus grands, l’inhi-
bition peut se traduire par des comportements particu-
liers comme l’absence de geste d’anticipation protectrice
(mettre la main en avant pour se protéger en cas de
chute). Avec le temps, l’irritabilité et l’agitation tendent
à prendre le dessus. Le retard des principales acquisi-
tions psychomotrices, et plus tard celui de l’acquisition
du langage, peuvent à tort faire croire à un déficit intel-
lectuel.
52    Les dépressions




Le jeune enfant (3-5 ans)
Le jeune enfant exprime souvent sa tristesse de manière
furtive ou inattendue et il croit que les adultes savent
mieux que lui ce qu’il éprouve. Tout en essayant d’at-
tirer l’attention, il attend généralement de l’adulte qu’il
remarque son découragement dont il tente de donner
une explication plausible : disputes avec un autre enfant,
perte d’un jouet, une maîtresse « méchante ». L’enfant
jeune, lorsqu’il se sent mal, s’exprime de manière privi-
légiée par le corps ; il peut devenir turbulent, instable
et faire alterner des sollicitations affectives exaspé-
rantes pour l’entourage et un rejet violent quand on lui
porte de l’attention ; il est un éternel mécontent, ce qui
constitue parfois une véritable épreuve pour les parents.
Des balancements prolongés, une masturbation fréné-
tique sont évocateurs de sa difficulté à communiquer et
à apaiser une tension interne.
    L’insomnie, la difficulté à s’alimenter, l’agitation sont
à évaluer en fonction du contexte, de leur durée et de
leur retentissement sur le climat familial. D’une manière
générale, un état dépressif à cet âge est souvent méconnu
par l’entourage qui consulte généralement pour un
prétexte somatique, maux de ventre, insomnie.


L’enfant plus âgé
L’enfant déprimé entre 6 et 13 ans oscille entre un pôle
« dépressif » qui se manifeste par un repli, un désinvestis-
                                              Historique   53



sement, une indifférence aux apprentissages scolaires, une
autodépréciation, une fatigabilité, des plaintes diverses, et
la protestation par des colères, des vols, des mensonges,
des attitudes agressives ou hostiles. On retrouve aussi les
signes habituels de la dépression : troubles du sommeil,
trouble de l’appétit, perte de poids, ennui, modifica-
tion de l’humeur. L’inhibition peut prendre des formes
trompeuses comme une docilité excessive, un retrait des
activités communes ou des relations amicales, un décou-
ragement récurrent (« je n’y arriverai pas », « j’ai encore
raté »…). C’est parfois l’enseignant qui s’inquiète d’une
chute des résultats scolaires ou d’un élève distrait, pas
concerné, « absent ».


L’adolescent
Il est habituel que les adolescents soient moroses ; on
pourrait même dire qu’il n’y a guère, dans nos sociétés,
d’adolescence sans vague à l’âme, bouderie, mauvaise
humeur ; l’adolescent se plaint d’ailleurs régulièrement
de vivre un « ennui mortel ». Ces états accompagnent
l’éloignement de l’enfance et l’entrée progressive dans
l’âge adulte qui suppose l’émergence de la sexualité,
la reconnaissance des liens sociaux et générationnels,
la séparation d’avec les parents, la projection dans le
futur, l’affirmation d’une identité. Cette période de
tension psychologique peut mettre à jour des troubles
inaperçus. En ce qui concerne la dépression, les signes
sont proches de ceux de l’adulte : l’autodépréciation et
54   Les dépressions



l’isolement, l’inhibition peut prendre la forme d’une
docilité ou d’un conformisme excessif témoignant de
son désir de bien faire et de plaire, l’entourage igno-
rant parfois complètement les moments de solitude et
de détresse sur lesquels le jeune répugne à se confier.
Les plaintes somatiques occupent souvent le devant
de la scène : maux de tête, fatigue, maux de ventre,
de dos. Enfin, les conduites de révolte, d’opposition,
fugues ou addictions appartiennent au cortège des
signes associés et aux moyens que se donne l’adolescent
pour exprimer et résoudre le malaise qu’il éprouve.
Elles sont souvent assorties d’une chute des résultats
scolaires et d’une tendance à éviter la famille.


La consommation de drogues
La consommation de drogues est un phénomène
relativement courant qui peut se compliquer d’une
dépendance et être associé à des troubles psychologi-
ques graves, une désocialisation, une altération de la
santé. Les drogues ont toutes des effets cérébraux sur
l’humeur et sur la pensée. C’est la raison même de
leur utilisation : disparition de la sensation de fatigue
avec les amphétamines, stimulation intellectuelle
avec la cocaïne, détente et euphorie avec le cannabis,
désinhibition, productions proches du rêve, halluci-
nations, mais aussi recherche de convivialité, rupture
du sentiment d’isolement, désir de transgression. Leur
consommation et leur type varient selon les cultures
                                              Historique   55



et les époques ainsi que le milieu de vie, social ou
professionnel.
    Le lien entre la toxicomanie et la dépression a été
largement étudié par des sociologues, des psychologues
et des biologistes. Sur le plan psychologique, il est
reconnu à certaines personnalités une difficulté, voire
une impossibilité d’affronter les situations comme la
solitude, les frustrations et l’ambivalence ou les incer-
titudes affectives ; cette fragilité pourrait favoriser
certaines conduites addictives. À l’adolescence celles-
ci peuvent témoigner d’un mal-être, mais aussi d’un
phénomène de mode ou de rituels initiatiques, de l’ex-
ploration de diverses sensations. Lorsque la dépendance
s’installe avec les drogues « dures » comme l’héroïne,
l’ecstasy ou le crack, il existe un danger vital par over-
dose, contamination infectieuse, mais aussi d’épuise-
ment psychique et physique lié à la modification des
rythmes biologiques, à la dénutrition, au stress et à la
violence qui accompagnent la recherche du toxique. La
prise de drogues peut s’accompagner d’angoisse (c’est
un effet connu des premières prises de cannabis) et
d’états dépressifs lors de la « descente » liée à la dispari-
tion dans l’organisme des excitants ou des euphorisants
(amphétamines, cocaïne, ecstasy).

    La consommation excessive de médicaments psycho-
tropes dans les pays occidentaux, son caractère « socia-
lisé », voire encouragé, ont conduit à la considérer
comme une forme d’addiction et de dépendance trans-
56      Les dépressions



mises culturellement1. Sur un plan strictement biolo-
gique, il est classique de dire que les antidépresseurs, à la
différence de certains anxiolytiques et de certains somni-
fères, ne créent pas de dépendance (il n’existe pas d’état
de manque biologique à leur arrêt) ; la pratique montre
cependant que leur arrêt a des effets qui peuvent occa-
sionner une dépendance psychique. Peu d’études scien-
tifiques se sont pourtant intéressées à leurs effets à long
terme.




1. Ehrenberg A (1995) L’Individu incertain. Pluriel
              http://coursdemedecine.blogspot.com/




Biologie
de la dépression




La distinction stricte entre deux types de dépression,
celles qui seraient causées par une perturbation biolo-
gique – les « dépressions endogènes » – et les « dépres-
sions psychogènes » liées à un événement extérieur, n’est
plus d’actualité. Toute dépression, quelles que soient ses
origines, présente des modifications physiologiques qui la
caractérisent : une modification des perceptions (lumière,
bruits, odeurs), de la faim, du sommeil et de la sexualité.
L’altération de la mémoire, du mode de pensée, des repré-
sentations de soi et du monde, de la communication ont
aussi une base organique mais ils sont considérés comme
plus subjectifs, et liés à l’histoire individuelle.
   Ces phénomènes dépendent tous du cerveau dont le
millier de milliards de cellules sont organisées en réseaux
d’activité ; leur regroupement en centres ou en systèmes
assure le contrôle des fonctions dites « vitales » comme
la respiration, les battements cardiaques, l’appétit et la
satiété, la température corporelle, mais aussi les fonctions
58    Les dépressions



comportementales ou psychiques : réactivité au monde
environnant, perception des émotions, mémoire, parole,
relation aux autres. À la naissance, le nombre des cellules
nerveuses, les neurones, est à peu près déterminé, avec
de rares possibilités de renouvellement. Elles établissent
entre elles de multiples connexions appelées « synapses »
(jusqu’à 25 000 pour un seul neurone), elles forment
des ensembles nombreux, étendus et très complexes
qui gardent leur plasticité tout au cours de la vie. Ces
réseaux se constituent à 90 % pendant les quinze ou vingt
premières années de la vie sous l’influence de l’environ-
nement. Un déterminisme génétique est évident dans
l’organisation générale de cette trame cellulaire ; mais il
existe un faisceau d’arguments en faveur d’un modelage
de cette microstructure cérébrale par les événements. Le
cerveau est donc un organe dont l’architecture de base,
déterminée génétiquement, laisserait une large place aux
micro-organisations fonctionnelles acquises. Les circuits
de neurones seraient pour une part personnels et modi-
fiables avec le temps. La sensibilité de certains sujets à
des situations particulières provient vraisemblablement
de l’empreinte biologique laissée par l’histoire indivi-
duelle.
                                   Biologie de la dépression   59




La communication entre les
neurones : le rôle des monoamines
Les neurones communiquent entre eux par des signaux
électriques et chimiques. Les informations sont trans-
mises d’une cellule à l’autre et d’un groupe de neurones
à l’autre.
    La transmission chimique dépend de molécules clas-
sées en trois grandes familles dont le rôle a été montré
par l’Autrichien Otto Lewi dans les années 1920. Les
travaux sur la dépression se sont intéressés à l’une d’elles,
les monoamines, qui comprend l’acétylcholine, la dopa-
mine, l’adrénaline, la noradrénaline, la sérotonine, répar-
ties en sous-groupes. Elles agissent par l’intermédiaire des
récepteurs disposés à la surface des cellules. Les neurones
« catécholaminergiques » ont pour neurotransmetteurs
la dopamine, l’adrénaline et la noradrénaline qui inter-
viennent dans l’humeur, l’attention, le mouvement et les
« fonctions végétatives » assurant le maintien biologique
du corps. Les neurones à sérotonine, moins nombreux
semble-t-il que les précédents, joueraient également un
rôle déterminant dans la régulation de l’humeur, ainsi
que dans l’émotivité et le sommeil.
    La relation entre la dépression et les monoamines
a été découverte par hasard dans les années 1950 en
observant les effets imprévus de certains médicaments
chez des malades dont l’humeur s’en trouvait améliorée.
Dans un second temps, pour comprendre cet effet, des
expériences ont été réalisées ; elles ont montré l’aug-
60   Les dépressions



mentation des monoamines, en particulier de la séro-
tonine, autour des neurones lors de l’administration
de ces médicaments ; c’est en empêchant l’entrée de la
sérotonine dans les neurones que les antidépresseurs
semblent agir, d’où le nom d’inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine (les IRS) donné à certains d’entre eux.
L’enthousiasme des scientifiques pour ces observations a
conduit à déduire que la dépression était une « maladie
des monoamines ».
   Mais d’autres observations sont venues contrarier
cette vision univoque : tous les antidépresseurs efficaces
n’augmentent pas le taux des monoamines et leur déficit
expérimental ne s’accompagne pas systématiquement
de signes de dépression. L’inhibition de leur recapture
peut aussi être générée par la cocaïne qui n’a pas tout
à fait les mêmes effets sur l’humeur. Enfin, il existe un
net décalage entre l’augmentation rapide des monoa-
mines en quelques heures ou quelques jours sous l’effet
des médicaments et le délai nécessaire en semaines, voire
en mois, pour obtenir les premiers signes d’amélioration
de la dépression. Si les monoamines ont un rôle dans la
dépression, il n’est donc pas direct.
                                           Biologie de la dépression   61




Les centres impliqués dans
l’humeur et l’angoisse1,2
Depuis les années 1930, les chercheurs en neurosciences
ont identifié des fonctions associées à certaines structures
cérébrales. Des régions du cerveau interviennent dans la
peur dont on rapproche l’anxiété et l’agressivité. En ce
qui concerne la dépression, la situation est complexe, car
il n’existe pas un « centre » de l’humeur. En revanche,
celle-ci ferait intervenir des neurones communiquant par
les monoamines et qui se ramifient dans de nombreuses
aires cérébrales ; de manière schématique, la région basse
du cerveau (le locus cœruleus et les noyaux du raphé)
est reliée à la surface du cerveau (cortex frontal ou
préfrontal), et au système limbique (cingulum, septum,
hippocampe et amygdale) situé plus en profondeur.
   Les études par imagerie du cerveau ont montré la
modification d’activité ou de volume de ces régions en
cas de dépression sévère et prolongée. Ces modifica-
tions ne sont ni constantes, ni stables, ni spécifiques de
la dépression et il n’existe pas d’accord scientifique sur
leur origine. Elles sont également trouvées lors des acci-
dents vasculaires (une « attaque »), dans la maladie de
Parkinson, l’épilepsie ou la démence du type Alzheimer.

1. Sheline Y (2005) « Conséquences de la dépression dans l’hippocampe et
les autres régions cérébrales », Neuroplasticité. Une nouvelle approche de
la physiopathologie de la dépression (coll). Current Medecine Group Ltd,
25-38
2. Bear MF, Connors BW, Paradiso M (2002) À la découverte du cerveau.
Pradel
62    Les dépressions



Ces maladies neurologiques s’accompagnent d’ailleurs
souvent d’états dépressifs qui ne paraissent pas seule-
ment réactionnels et pourraient être dus aux lésions
cérébrales elles-mêmes. Différentes explications sont
avancées pour rendre compte des modifications de
volume de ces régions : une diminution de la taille ou du
nombre des neurones, une réorganisation de leur struc-
ture. Lorsqu’elles ne sont pas dues à des lésions organi-
ques mais plutôt à un « stress », elles seraient dans un
premier temps réversibles et deviendraient définitives si
les causes, par exemple un épisode dépressif sévère, se
répètent ou se prolongent.

    Des études ont été réalisées chez l’animal pour tenter
de comprendre la régulation de l’anxiété. Certaines
peurs sont innées, comme celle du chat chez les souris.
Mais d’autres dépendent de l’environnement. Soumis
à des situations stressantes ou effrayantes, les animaux
ont des réactions proches, biologiquement, de l’angoisse
chez l’homme. Chez celui-ci, l’angoisse a la particularité
de pouvoir survenir en l’absence de tout phénomène
« stressant », seulement par la pensée ou sans cause appa-
rente. L’amygdale et l’hippocampe jouent un rôle déter-
minant dans le déclenchement et la régulation de ces
états anxieux. Ils sont eux-mêmes sous la dépendance du
cortex, en particulier préfrontal, par lequel transitent des
informations de provenance diverse.
    L’amygdale est constituée de deux noyaux profonds,
symétriques. Chez l’homme, la circulation sanguine
y est modifiée en cas de peur, même anticipée (c’est-à-
                                             Biologie de la dépression    63



dire par la seule pensée). Des observations comparables
sont faites dans les aires frontales ainsi que dans l’hip-
pocampe, constitué lui aussi de deux zones symétriques.
Les résultats des études sont cependant hétérogènes ;
l’accumulation de situations traumatiques et de stress,
particulièrement au cours de l’enfance, pourrait avoir un
effet sur l’organisation des neurones dans cette région
et rendre plus vulnérable à l’anxiété et à la dépression.
La régulation du stress par le cortisol et l’hippocampe
pourrait être acquise lors des soins maternels précoces.
Les microvariations neuronales pourraient en effet être
sous la dépendance d’une hormone cérébrale, la CRH
qui induit aussi la libération de cortisol (« l’hormone du
stress ») par les glandes surrénales (glandes situées au-
dessus des reins)1. L’une et l’autre sont élevées dans les
dépressions majeures. L’injection de CRH chez l’animal
reproduit certains signes classiques de la dépression
chez l’humain : diminution de l’appétit, altération du
sommeil, de la sexualité et modification du comporte-
ment. Si l’hippocampe, qui joue un rôle protecteur à
l’égard du cortisol, est perturbé, ces signes pourraient
s’installer durablement.




1. Nemeroff C, « Stress et humeur » in Bear MF et al, op. cit. (2002), p. 728
64      Les dépressions




Le rôle des hormones
Le cortisol est une hormone sécrétée par les surrénales
sous l’incitation du cerveau. Ses taux sont augmentés
chez un déprimé sur deux environ. Elle circule dans le
corps et agit sur de multiples organes dont le cerveau.
Chez les animaux, l’administration de cortisol modifie
l’architecture des neurones comme le fait l’exposition à
un stress minime. Dans l’hippocampe, elle réduit leurs
points de contact. Ces observations confortent l’hypothèse
d’une possible neurotoxicité des situations traumatiques.
Cet effet pourrait passer par des facteurs intermédiaires
comme le BDNF1 qui stimule la croissance et le métabo-
lisme des neurones ; son inhibition entraîne une modi-
fication réversible du nombre et de la structure de ces
cellules. Les antidépresseurs, en stimulant la production
de BDNF, auraient un effet positif sur la neurogenèse
dans l’hippocampe adulte.
    Les dépressions s’accompagnent d’une diminution du
taux d’hormones thyroïdiennes, de l’hormone de crois-
sance et, pour les dépressions saisonnières, de la méla-
tonine qui contrôle les biorythmes. Mais ces résultats
sont inconstants. Les nombreux signes corporels dont
s’accompagne la dépression rendent néanmoins probable
une modification de la régulation centrale du système
endocrinien.



1. Brain derived neurotophic factor (facteur trophique du cerveau)
                                            Biologie de la dépression   65




La mémoire
L’hippocampe joue un rôle dans la mémoire, en parti-
culier des émotions. Comme des troubles mnésiques
sont parfois présents chez les sujets déprimés, des études
ont été menées sur les variations de son volume en cas
de dépression et il a été trouvé modifié dans certains
épisodes dépressifs. Mais tous les résultats ne concor-
dent pas : la mémoire peut être altérée sans que l’hip-
pocampe soit modifié, et cliniquement la difficulté à se
souvenir est plutôt le reflet d’une inhibition transitoire
que d’une authentique « perte » de mémoire. Il est main-
tenant connu que les hormones produites en situation de
stress, comme le cortisol, augmentent la mémorisation
des événements tout en diminuant leur évocation. Elles
bloquent le rappel des souvenirs traumatiques1.



Les endorphines
L’une des caractéristiques les plus marquantes de la dépres-
sion est la difficulté, voire l’impossibilité de ressentir du
plaisir. Les recherches s’orientent majoritairement vers le
rôle des monoamines en raison de leur implication dans
l’humeur. Elles interviendraient chez les animaux dans
certains circuits neuronaux activés lors de la quête d’un
objet ou d’un bien convoité.

1. Soravia LM, Heinrichs M, Maroni C et al. (2006) « Glucocorticoids reduce
phobic fear in humans », PNAS, 103 : 5585-5590
66    Les dépressions



    Le plaisir dépend aussi d’une autre classe de neuro-
transmetteurs, les endorphines. C’est vers le milieu des
années 1970 que les endorphines ont été identifiées. Il
s’agit de molécules largement présentes dans le cerveau
et qui ont une analogie structurale avec la morphine ;
elles se fixent sur des récepteurs, qui captent aussi la
morphine et l’opium. Les expériences chez l’animal
montrent qu’elles interviennent dans de nombreuses
fonctions comme la perception de la douleur (elles
bloquent les messages douloureux) mais aussi les rela-
tions d’attachement entre les mères et leur petit. C’est
ainsi que des souriceaux nouveau-nés dépourvus de
récepteurs morphiniques n’appellent pas leur mère
lorsque celle-ci s’éloigne et semblent indifférents à son
odeur, alors que les souriceaux qui ont ces récepteurs
gémissent et la réclament.
    Les endorphines interviennent dans le contrôle de
la température corporelle, la production d’hormones
et le système immunitaire, ainsi que dans la régulation
des émotions, du comportement alimentaire ou dans la
réponse au stress. Elles sont libérées par le rire, mais aussi
par l’exercice physique intensif ; en revanche, leur rôle
dans le plaisir sexuel n’est pas clairement établi.
    On ne connaît pas pour le moment l’importance de
leur participation à la douleur dépressive ni aux modifi-
cations métaboliques dont elle s’accompagne.
                                         Biologie de la dépression   67




Les gènes
La recherche d’une cause génétique à la dépression suit
deux démarches différentes et complémentaires. L’une
s’intéresse aux gènes qui régulent les fonctions des
neurones ; l’autre à l’hérédité, c’est-à-dire à la transmis-
sion d’un caractère biologique de génération en généra-
tion.
    Du côté des gènes, ceux du système de la séroto-
nine font l’objet d’une attention particulière. Il a été
observé deux formes différentes du gène codant pour
une protéine recyclant la sérotonine et inactivée par les
antidépresseurs : une forme courte et une forme longue ;
expérimentalement, la forme courte du gène intervient
sur la capacité du cerveau à moduler l’anxiété dans des
situations traumatiques ; modifié, il serait fragilisant ;
mais cela ne semble pas suffisant pour déclencher une
dépression1. L’inhibition chez les souris du gène d’une
autre protéine active dans la signalisation électrique des
neurones2 modifie leur comportement en situation de
stress ; elles se conduisent alors de la même manière que
des souris auxquelles ont été administrés des antidépres-
seurs.



1. Heinz A, Braus DF, Smolka MN et al. (2005) « Amygdala-prefrontal
coupling depends on a genetic variation of the serotonin transporter »,
Nature neurosciences, vol. 8, n° 1
2. Gordon AJ, Hen R (2006) « Treking toward new antidepressants »,
Nature neurosciences, vol. 9, n° 9
68     Les dépressions



    La circulation de la sérotonine chez la souris gestante
et sa traversée du placenta1 laisse aussi supposer un
effet de la sérotonine maternelle sur l’organisation des
neurones du fœtus. Il s’agit ici d’une forme particulière
périphérique et circulante. Les « microstructures » du
cerveau seraient acquises d’une manière originale, indé-
pendamment de l’hérédité. Cette observation pourrait
remettre en question une manière de concevoir l’ « héré-
dité » des dépressions.
    Quoi qu’il en soit et malgré les recherches, aucun
gène ni aucun marqueur génétique n’a été identifié qui
soit strictement et spécifiquement corrélé à la survenue
d’une dépression. L’hypothèse d’une prédisposition fami-
liale ou héréditaire, qui se pose surtout pour la maniaco-
dépression, continue d’être l’objet de débats. En l’absence
d’explications tangibles, les hypothèses génétiques restent
en grande partie liées à l’étude des fréquences : celle de
la maniaco-dépression qui est stable, indépendamment
de l’environnement culturel ou social (de 1 à 2 % de
la population), et celle des familles où la fréquence des
dépressions est élevée. Si transmission il y a, elle n’obéit
en tout cas pas aux lois de Mendel qui régissent l’expres-
sion d’un caractère héréditaire et il ne s’agit donc pas
d’un mécanisme connu.
    Pour la maniaco-dépression, les apparentés du premier
degré (parents, enfants, frères et sœurs) d’un déprimé
« bipolaire » seraient, dans 6 à 8 % des cas, susceptibles

1. « Le développement cérébral du fœtus est sous la dépendance du génome
maternel » par J.-Y. Nau, Le Monde, 20/12/2006
                                  Biologie de la dépression   69



de développer le même type de trouble, soit six ou sept
fois plus que dans la population générale. Le risque en
cas de trouble unipolaire serait de 16 à 17 % pour les
apparentés du premier degré, soit de deux à trois fois
plus que d’ordinaire. Bien que les nouvelles classifica-
tions des dépressions associent les deux troubles, l’étude
des fréquences suggère qu’ils n’obéissent pas aux mêmes
déterminismes.
   Pour tenter de mieux comprendre la situation, des
études ont été réalisées chez des jumeaux ; là encore les
résultats ne sont pas univoques : chez les vrais jumeaux,
proches génétiquement, il existe une concordance d’en-
viron 70 %, c’est-à-dire que quand l’un d’eux souffre
de maniaco-dépression, l’autre jumeau va présenter des
signes de dépression dans 70 % des cas ; cette fréquence
n’est cependant pas stable et varie s’ils sont élevés dans
des familles différentes, ce qui montre l’influence du
milieu. Chez les faux jumeaux, elle est moins importante
mais reste élevée (taux de concordance de 20 %).
   Un autre argument cité en faveur d’un facteur héré-
ditaire de la maniaco-dépression serait sa plus grande
fréquence chez les enfants adoptés quand un ou les
deux parents biologiques en souffrent ; ils ont plus de
risques d’en être eux-mêmes sujets que les enfants nés
de parents sans dépression mais élevés par des parents
adoptifs maniaco-dépressifs.

    Malgré ces observations, aucun facteur génétique
stricto sensu ne permet pour l’heure de comprendre ou de
prédire les dépressions, même pour la plus « biologique »
70    Les dépressions



d’entre elles en apparence, la maniaco-dépression. Il
semble plutôt s’agir de l’éventualité d’une « vulnérabilité
génétique » qui se révélerait sous l’influence de facteurs
liés à l’environnement.



La dépression est-elle une maladie ?
L’intrication croissante de la biologie et de la psycho-
logie peut laisser penser que la dépression et les trou-
bles psychologiques sont des « maladies » comme les
autres. Mais le psychisme est une fonction biologique
sophistiquée. Elle est émettrice et réceptrice de signaux,
véhicule des informations sur l’état du corps, l’environ-
nement, produit des fonctions complexes comme le
langage et la culture. Il paraît peu probable que son alté-
ration dans la dépression soit due à une cause simple,
une lésion organique par exemple. Si c’était le cas, elle
deviendrait une maladie neurologique comme la sclé-
rose en plaques, les tumeurs, ou la maladie de Parkinson
dont l’une des conséquences est un état dépressif, ce
que rien pour le moment ne permet de penser. Tout
le monde s’accorde en effet sur le rôle des événements
dans la survenue d’une dépression et sur l’organisation
de la personnalité comme facteur de résistance ou de
vulnérabilité. Les résultats encore incertains montrent
davantage une modulation des fonctions cérébrales lors
des dépressions que l’existence de lésions spécifiques. Il
existe cependant en France une forte tendance à consi-
                                          Biologie de la dépression   71



dérer la dépression comme une « maladie » ayant une
cause organique explicite.
    Cette insistance franco-française a été parfois attribuée
à une relative pauvreté linguistique. La langue anglaise,
plus riche en vocabulaire (500 000 mots pour 180 000
en français), permet de distinguer différents registres
du rapport à la souffrance : subjectif (sickness), social
(illness), ou médical (disease)1. Force est de constater que
malgré leurs a priori biologiques sur les origines de la
« maladie mentale », les classifications et les publications
anglo-saxonnes paraissent plus nuancés que certains
auteurs français. La dépression y est désignée comme
un « trouble », un « désordre » affectifs (affective trouble,
affective disorder) qui ne renvoient pas précisément à la
notion de maladie, mais plutôt à la perturbation d’une
fonction.
    La subjectivité de la dépression est depuis longtemps
la source de débats comme le rappelait E. Zarifian : « Il
y a cinquante ans déjà, Paul Guiraud affirmait : “La
psychiatrie est la science des maladies mentales.” Henri
Ey lui répondait : “La psychiatrie, c’est la médecine du
sujet souffrant” ».




1. Zarifian E (1999) « Pour en finir avec la maladie dépressive ». Journal
français de Psychiatrie, n° 8, 31-32, Érès
Les hypothèses,
les causes




Les événements
Les études statistiques montrent que les circonstances
qui précèdent, accompagnent et suivent une dépres-
sion jouent un rôle important dans sa survenue. Même
s’il devient courant de dire que le déprimé accentue les
aspects douloureux de son histoire, celle-ci reste néan-
moins jalonnée d’événements dont la répétition est
reconnue comme un facteur de risque. Les six mois
précédant l’apparition d’une dépression présenteraient
environ trois fois plus d’événements « négatifs » que chez
le non-déprimé. Des événements datant de l’enfance, ou
plus actuels, sont en cause mais comptent aussi le cadre
de vie social, politique ou professionnel ; les responsa-
bilités importantes, la modification des rythmes biolo-
giques sollicitent davantage que d’autres la résistance
du sujet (travail de nuit, horaires irréguliers, employés
de maison, ouvriers agricoles, professions de santé…).
74     Les dépressions



Des difficultés affectives, comme un conflit conjugal ou
une maladie, peuvent clairement contribuer à sa chro-
nicité1. Les deuils sont aussi de grands pourvoyeurs de
dépression ; la perte d’un parent dans l’enfance reste
un facteur de risque important, d’autant plus qu’il est
précoce avant l’âge de 16 ans. La réaction de l’entourage
semble jouer un rôle déterminant ; l’enfant peut raviver
par sa présence la douleur de l’absence, ou au contraire
réconforter les adultes et susciter leur tendresse, ou
encore être perçu comme une charge échue de manière
non consentie. Les événements douloureux ne semblent
cependant préjuger ni de l’évolution d’une dépression ni
de sa réponse au traitement même si les avis sur ce point
restent partagés.
   Les dépressions « réactionnelles » liées à un événement
survenu dans les trois mois précédant le début des signes
seraient, lorsqu’elles ne sont pas trop graves, plutôt de
bon pronostic. Les résultats sont cependant hétérogènes
d’une étude à l’autre. D’une manière générale, il est
courant de dire que la survenue d’une dépression obéit
rarement à une cause unique. Elle fait souvent intervenir
à la fois une circonstance extérieure et les ressources
dont dispose une personnalité pour y répondre dans un
contexte donné.




1. Passerieux C, Hardy-Baylé M-C (2004) La Guérison des états dépressifs.
Doin
                                 Les hypothèses, les causes   75




Les théories psychologiques
Il existe deux principaux courants théoriques en psycho-
logie : la psychanalyse apparue à la fin du XIXe siècle en
Autriche et la psychologie cognitivo-comportementale
fondée dans les années 1960 aux États-Unis et qui tire
ses origines du behavorisme. Malgré une tendance à s’op-
poser, ces deux approches partagent des mêmes points de
vue nés de l’observation. L’une et l’autre accordent un
rôle déterminant à l’histoire personnelle sur la construc-
tion psychique ou cognitive du sujet sans exclure une
part biologique ; la manière de voir le monde, de penser,
les relations affectives seraient influencées par les expé-
riences vécues en particulier dans l’enfance. Il existe
aussi une position commune sur l’existence d’interac-
tions entre les émotions, la pensée ou les cognitions, et
le comportement, ainsi que sur l’importance du langage
pour accéder aux émotions ou aux souvenirs. Mais
celui-ci apparaît dans la psychologie cognitivo-compor-
tementale comme un vecteur relativement inerte, prédé-
terminé et qui « s’imprime » en fonction du contexte. La
psychanalyse fait du langage un opérateur complexe et
dynamique de la vie psychique. Cette différence a des
conséquences sur la conception du soin et la manière
dont les « interactions » entre le psychothérapeute et son
patient sont envisagées.
76    Les dépressions




Les théories psychanalytiques
de la dépression

Freud écrit en 1917 un article intitulé « Deuil et Mélan-
colie » qui établit un parallèle entre le deuil et la dépres-
sion. C’est à partir de l’observation de situations de deuil
qu’il fait l’hypothèse que la douleur du déprimé est
proche de celle de l’endeuillé. La mort d’un être aimé
provoque la tristesse, une douleur morale, un repli sur
soi, une tendance à s’isoler en pensée avec le défunt, à se
reprocher mille et une choses à son égard et un désinves-
tissement temporaire du monde extérieur. Cette période
est suivie par l’acceptation de la nouvelle réalité et le
réinvestissement de celle-ci. De tels signes n’étonnent
personne dans les suites d’un deuil et le contraire serait
considéré comme anormal ou déplacé. Ce processus est
peu accessible à la volonté et il suit en quelque sorte
un cours naturel. Or ce cours est entravé chez certains
sujets qui restent dans l’affliction. Il arrive aussi que des
personnes présentent tous les signes d’un deuil en l’ab-
sence de perte connue. C’est le cas de l’accès mélanco-
lique.
    Le sujet déprimé vivrait dans une situation analogue
au deuil. Un deuil passé mais non résolu dont la vie
psychique garderait un souvenir qui le plonge réguliè-
rement dans l’affliction. Qu’il s’agisse d’un événement
réel ou pas (il peut s’agir de l’interprétation, par le sujet
d’une émotion) n’est pas l’aspect le plus essentiel même
s’il est important de trouver quels sont les liens de la
                                  Les hypothèses, les causes   77



dépression avec les expériences vécues ; l’intérêt se porte
surtout sur la manière dont le psychisme, les émotions,
les souvenirs se sont construits ou organisés autour de
certains événements.
    Pour supporter les fluctuations affectives dans les
relations à autrui, l’alternance d’absence et de présence,
le cerveau met en œuvre d’importantes capacités de
mémoire et de représentations. Le rôle du langage est
essentiel qui recrée l’autre en l’invoquant. Cela suppose
de pouvoir se représenter les absents sous une forme
« imaginaire ». Ces processus sont particulièrement
actifs pendant l’enfance. La psychanalyste Mélanie Klein
(1882-1960) a défini une « position dépressive » chez
l’enfant qui est un moment important de son dévelop-
pement. Quand cette « position dépressive » ne peut être
résolue de manière satisfaisante, les relations aux objets
d’amour sont empreintes d’une plus grande vulnérabilité
et de vécus abandonniques ou de dépendance.
    La psychanalyse repose sur l’hypothèse, tirée de
la clinique, d’une dynamique psychique qui n’obéit
pas seulement à la raison, mais aussi à l’inconscient et
au langage. Lorsque ce dernier n’a pas pu être investi
comme le mode privilégié d’expression des émotions et
des pensées, une partie de la vie psychique peut être mise
sous silence. Dans les formes extrêmes comme la mélan-
colie, le sujet se sépare de sa pensée devenue trop doulou-
reuse en se murant dans l’incommunicabilité. Selon cette
hypothèse, l’absence qui tourmente le sujet n’est pas un
déficit moléculaire comme le suppose la biologie, ni celle
d’un autre (une « présence maternelle » par exemple)
78      Les dépressions



selon l’éthologie, ni une distorsion des « schémas de
pensée » liée à une expérience malheureuse comme le
suggère le cognitivisme. Fondamentalement, il s’agirait
de l’absence de lien entre des expériences et la parole, ce
qui a pour conséquence l’impossibilité d’y penser et d’en
parler. Il s’agit d’un processus puissant qui sépare le sujet
de lui-même. C’est tout un travail de réinvestissement du
langage qui est proposé.
    La dépression en psychanalyse obéit à des mécanismes
intrapsychiques complexes qui ne s’opposent pas aux
découvertes biologiques mais qui ne leur sont pas réduc-
tibles. Chez de nombreux déprimés, la douleur vient de
ne pouvoir distinguer l’absence et la présence d’autrui.
Par exemple, lorsqu’un être aimé donne l’impression de
ne pas être là ou d’être indisponible (ce peut-être le cas
pour un enfant quand un parent est déprimé1). Il serait
alors représenté dans le psychisme sous la forme d’un
objet figé et non satisfaisant, mais qui constitue la seule
trace possible de son existence.


La psychologie cognitivo-comportementale
Le comportementalisme (ou behaviorisme) a été fondé
par Watson aux États-Unis en 1913. Sa théorie s’inspire
des expériences sur les animaux comme celles de Pavlov
en Russie qui mettent en évidence le rôle de l’apprentis-
sage sur les fonctions vitales et le comportement chez

1. Green A (1982) Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Minuit
                                  Les hypothèses, les causes   79



le chien. La méthode de Watson rejette l’introspection
et refuse de s’intéresser à la conscience pour n’étudier
que les comportements. L’adaptation devient le critère
de normalité à partir duquel les comportements sont
classés sans référence à la pathologie. Leur compréhen-
sion tient compte des interactions entre le sujet et son
environnement. Les comportements humains sont consi-
dérés comme appris ; ceux qui sont « nuisibles » pour
l’entourage ou pour le sujet seraient le résultat d’appren-
tissages défectueux ; ils entraînent une inadaptation à
la vie sociale. L’effet de l’environnement n’étant jamais
définitif du fait de la perméabilité de l’organisme aux
nouvelles expériences, une « normalisation » du compor-
tement est rendue possible par l’acquisition de nouveaux
apprentissages dont la valeur finale est évaluée selon le
caractère satisfaisant ou pas du comportement.
    Le comportementalisme a évolué au fil du temps et
dans le milieu des années 1960, il quitte le domaine
des seules interactions avec l’environnement pour se
tourner vers les événements internes, « couverts » tels
que les pensées, les discours intérieurs, les croyances, les
images mentales, les sentiments. Deux psychiatres améri-
cains, Albert Ellis et Aaron T. Beck, introduisent alors
la notion de thérapie cognitive ; quittant le domaine
strict du comportement, ils s’intéressent aux schémas de
pensée qui résultent selon eux, comme le comportement,
d’un apprentissage social constitué d’expériences ; lorsque
celles-ci sont agréables, les schémas subissent un renforce-
ment positif qui augmente leur probabilité de survenue ;
le déplaisir constitue un renforcement négatif.
80      Les dépressions



    La dépression résulterait d’une vulnérabilité indivi-
duelle et de l’effet du milieu1. Elle consiste à attribuer
une signification péjorative à soi-même, au monde et à
l’avenir. Les expériences vécues constituent « une base
de récurrence » cognitive. L’éducation, l’enfance sont
au premier plan des causes de dépression, car elles sont
déterminantes dans la mise en place des associations
entre un schéma de pensée et une expérience émotion-
nelle ou comportementale. Certaines informations
(messages provenant d’autrui par exemple) sous l’effet
des émotions peuvent laisser une empreinte négative
déformant la réalité ; cette empreinte entraîne une
« mauvaise » perception du présent ; les aspects néga-
tifs sont exagérés, la situation apparaît non contrôlable
et conduit à une impression de catastrophe. Cette repré-
sentation négative du monde peut se traduire par des
petites idées rapides ou des images mentales à contenu
négatif dans une sorte de monologue intérieur non arti-
culé dans un raisonnement réfléchi, du genre « j’en suis
incapable », « je n’y arriverai jamais » qui entraînent des
émotions douloureuses.
    Les événements actuels ont leur importance, car ils
« renforcent » les impressions du passé ; de l’équilibre
entre les renforcements positifs et les renforcements
négatifs peut dépendre l’entrée dans une dépression. Un
exemple de renforcement négatif ou de diminution des
renforcements positifs est la perte d’un bien, par exemple

1. Beck AT (1967) Depression : clinical, experimental and theoretical aspects.
New York, Harper and Rosw
                                         Les hypothèses, les causes   81



lors d’une séparation, d’un déménagement, d’un deuil,
d’un divorce. Cet équilibre dépend aussi des « capacités
propres » du sujet ; ainsi la « timidité » pourrait diminuer
les renforcements positifs en réduisant les échanges avec
autrui.
    Des expériences sur l’animal ont mis l’accent sur le
lien entre le contrôle des situations, le bien-être et de
bonnes performances cognitives. Un chien qui subit
un traitement désagréable sans pouvoir y répondre ni
s’y soustraire adopte un comportement « très proche de
l’homme déprimé » selon Seligman (1975)1 : passivité,
difficulté à apprendre, amaigrissement, perte de toute
agressivité. L’auteur interprète la dépression comme une
perte de motivation attribuée à des agressions répétées et
incontrôlables.
    Dans les années 1980, les mêmes questions ont été
abordées sous un autre angle avec le constructivisme
de Guidano et Liauti qui insistent, après John Bowlby,
sur le rôle des liens d’attachement précoces. Les expé-
riences de la petite enfance organiseraient des schémas
mentaux personnels qui joueraient un rôle important
dans la survenue ultérieure des troubles psychiques et
auxquels les cognitions s’accrocheraient comme à un
noyau. Lorsque ces schémas sont activés, ils fonction-
nent de manière puissante et c’est à travers eux que sont
filtrées les informations sur soi et sur l’extérieur.



1. Seligman MEP (1975) Helplessness on depression development and death.
San Francisco, Freeman
82    Les dépressions




Dépression et éthologie,
les modèles animaux
À la suite des théories darwiniennes, les études sur le
comportement des animaux ont conduit à établir une
parenté comportementale entre l’humain et les autres
êtres vivants. Pour la dépression, les travaux les plus
convaincants ont porté sur les relations des mères avec
leurs petits. Une séparation brutale confirme le rôle
désorganisateur de ces situations. Les jeunes primates
commencent par protester par des cris, des appels, des
plaintes ; leur comportement est désordonné, parfois
agressif envers les autres ou envers eux-mêmes ; si la
mère ne revient pas, un état de prostration peut s’ins-
taller jusqu’à la mort. Cette situation n’est cependant pas
systématique et elle ne dépend pas de l’âge du petit ; elle
peut survenir chez des jeunes déjà sevrés et semble liée
au type de relation établie avec la mère et au statut de
celle-ci dans la hiérarchie du groupe. Lorsque les mères
ont été accueillantes et protectrices et qu’elles occupent
une place dominante, les jeunes sont beaucoup moins
affectés par son décès que si elle a été plutôt rejetante. Ces
observations, enrichies par les travaux de Konrad Lorenz
(1903-1989) sur l’empreinte, ont conduit à postuler une
origine instinctuelle aux comportements humains d’at-
tachement.
                                           Les hypothèses, les causes   83



    Le Britannique John Bowlby1 a largement contribué
à faire admettre la réalité d’un processus comparable au
deuil chez le bébé ; il décrit des attitudes de protesta-
tions, de rage, et de recherche de la mère en cas de sépa-
ration. Selon lui, cette séparation d’un jeune enfant de
son « objet naturel d’attachement » le prive d’un besoin
primaire. Cette réaction à la séparation est suivie d’une
réaction dépressive, d’un renoncement et d’une modifi-
cation des relations d’attachement ultérieures. L’instal-
lation d’une dépression signalerait l’échec à effacer la
séparation et témoignerait de l’inefficacité des moyens
de lutte mis en œuvre à cette occasion.
    La dépression grave du nourrisson a constitué pour
Bowlby un modèle de compréhension pour la dépres-
sion chez l’adulte. L’angoisse serait une réaction primaire
à la perte, suivie lorsque la situation pénible ne peut être
fuie d’une dépression ; l’inutilité de la lutte conduit à
adopter des attitudes de soumission et d’impuissance ;
pour l’auteur, il s’agit de mécanismes neurobiologiques
élémentaires. Ce modèle pose la question délicate de la
parenté entre l’humain et les autres animaux. Pour de
nombreux auteurs, les capacités cognitives particulières
de l’Homme dont témoignent les rites, le langage, la
fonction symbolique ne permettent pas de se satisfaire
des réactions instinctuelles des jeunes primates comme
seule explication aux spécificités des relations humaines
dans la dépression.


1. Bowlby J (1999) Attachement et perte. Paris, PUF
84     Les dépressions



   Aucun modèle animal n’est totalement satisfaisant
pour étudier la dépression. Les chercheurs continuent
d’inventer des systèmes expérimentaux pour étudier ses
aspects biologiques, inexplorables chez l’humain pour
des raisons éthiques. Le plus ancien modèle est celui
de Harlow qui utilise en 1962 les macaques rhésus. Il
consiste à placer les animaux dans des situations d’im-
puissance et de peur, par exemple en les plongeant dans
un cylindre lisse et vertical rempli d’eau. Ces expériences
sur des souris ont permis d’isoler des lignées qui présen-
tent une ressemblance comportementale et biologique
avec le « comportement déprimé » chez l’humain : un
taux de cortisol élevé, des troubles du sommeil et une
inhibition de l’activité électrique des neurones à séro-
tonine. Les individus de cette lignée font preuve d’une
faible réactivité1 quand ils sont suspendus par la queue
ou plongés dans l’eau. Les chercheurs mettent cepen-
dant les lecteurs en garde contre la tentation de faire une
analogie trop rapide entre ces résultats et la dépression
chez l’humain en raison de la complexité de celle-ci.



La société
Les sociologues qui se sont intéressés à la dépression
suggèrent une influence du milieu social sur sa fréquence.
Ce ne sont pas tant des facteurs économiques que les

1. Libération du24/06/2003. Interview de Jean Cotentin, chercheur au
CNRS, Unité de neuropsychopharmacologie expérimentale de Rouen
                                  Les hypothèses, les causes   85



facteurs de dissolution du tissu social, comme l’éclate-
ment des familles et la dislocation des communautés,
qui pourraient rendre compte de son augmentation dans
les pays occidentaux. La société contemporaine est plus
fragmentée que par le passé. Les individus, en particu-
lier les enfants, ont des échanges réduits, sont plus isolés
au sein même des familles. L’instabilité géographique
et relationnelle est souvent plus grande. La dissolution
des repères éducatifs mais aussi moraux ou religieux,
l’abandon des rites accompagnant les grands événements
de la vie, de la naissance à la mort ont fait disparaître un
espace de projection dans lequel une place était assignée
à chacun et les liens sociaux définis par des convenances.
L’individu est incité à s’occuper de son image plus que de
celle du groupe. Mais cette image individuelle est fragile,
peu étayée en raison de l’absence de représentations
communes, ce qui conduit à l’hypothèse d’une « incer-
titude identitaire » du sujet contemporain qui s’accom-
pagne d’une difficulté à donner un sens aux frustrations
et aux épreuves.
    Le rapport social au manque et à l’absence s’est égale-
ment modifié. Pour de nombreux « psys », l’expérience
du manque, lorsqu’elle n’est pas excessive et trauma-
tique, est considérée comme un organisateur de la vie
psychique ; il permet de se représenter l’espace en fonc-
tion de la présence ou de l’absence de l’objet aimé, et
d’investir le temps (il était là avant, il reviendra plus
tard). L’absence d’un être cher ou d’un objet désiré
mobilise des représentations, des affects, des investisse-
ments et des humeurs qui incitent à la créativité ainsi
86      Les dépressions



qu’à la recherche de nouveaux investissements. Le sujet
moderne serait passé de ce rapport au manque qui mobi-
lise physiquement et psychiquement à la nostalgie, c’est-
à-dire au manque de son enfance, de son passé. La société
occidentale contemporaine peine à s’intéresser à la perte
et à sa signification, pour ne pas dire qu’elle la fuit ou la
nie1. Privée de sa qualité d’espace où l’objet absent est
à retrouver, l’économie psychique est invitée à s’appro-
prier un objet accessible, interchangeable, consommable
et inépuisable et la réalité se confond avec un monde
virtuel2 ; l’autre tend à devenir un objet de jouissance ce
qui, pour certains auteurs, se rapproche d’un apprentis-
sage de l’addiction et de la perversion3.

    La dynamique du monde professionnel est l’une des
causes possibles de fragilisation psychologique. Plus que
l’exigence de rentabilité, c’est la proposition, voire la
contrainte d’adopter des valeurs, un mode de vie, des
loisirs communs, et l’ingérence parfois directe dans la vie
intime des salariés qui auraient un effet dépersonnalisant.
L’entreprise tend à occuper une place affective trop puis-
sante, favorise des relations qui ne sont pas fondées sur
des affinités mais plutôt sur des phénomènes d’emprise du
type dépendance qui laissent peu de place à la distance
et à l’ambivalence. Pour pouvoir y être bien, les salariés

1. Pignarre P (2003) Comment la dépression est-elle devenue une épidémie.
Paris, Hachette
2. Juranville A (2005) La mélancolie et ses destins. Mélancolie et dépression.
In press
3. Melman C (2002) L’homme sans gravité, Jouir à tout prix. Paris, Denoël
                                             Les hypothèses, les causes   87



cherchent des identifications qui peuvent être l’entreprise
elle-même et sa production, c’est-à-dire une instance imper-
sonnelle, surpuissante et inerte. Tout rejet professionnel,
même minime, peut être vécu comme une perte massive
qui génère le deuil, non pas d’une activité mais d’une part
de soi, ce qui est plus délabrant, plus difficile à supporter,
et proche de l’expérience mélancolique. Pour se protéger,
la vie professionnelle et surtout les relations à l’intérieur
de l’entreprise sont désinvesties, ce qui expose au risque
de se sentir instrumentalisé et traité comme un objet de
consommation ; certains se comparent à un « Kleenex mis
à la poubelle après usage ».


Le burn-out syndrom
La description d’un nouveau syndrome lié à la vie profes-
sionnelle est apparue sur la côte ouest des États-Unis, le
burn-out syndrom1. Il s’agit d’un ensemble de signes asso-
ciant une anxiété et des troubles somatiques et du carac-
tère ; des perturbations du sommeil, des céphalées, des
douleurs gastro-intestinales ou une moins bonne disponi-
bilité au travail et une moindre « rentabilité », une sensa-
tion de grande fatigue, une irritabilité. Ce syndrome est
attribué à un épuisement lié aux contraintes profession-
nelles et à l’impossibilité de trouver une distance inté-
rieure qui protège de celles-ci. Les métiers les plus idéalisés
– avocat, enseignant, soignant – seraient les plus exposés.

1. Littéralement, être en feu, se consumer
Les traitements




La grande variété des dépressions explique la diversité
des propositions de soins. Les études réalisées confirment
toutes l’importance d’une prise en charge précoce, béné-
fique sur l’évolution. Mais force est de constater qu’un
peu plus d’un tiers seulement des déprimés entrepren-
nent une démarche dans les trois mois qui suivent l’ap-
parition des signes.



Les psychothérapies
Un médecin anglais, Tuke, créa le terme « psycho-théra-
peutique » en 1872 qui fut transformé en « psychothé-
rapie » par le médecin français Bernheim pour définir
« l’aide qu’un psychisme peut apporter à un autre
psychisme ». La dimension interpersonnelle est consi-
dérée comme le principe même de l’acte thérapeu-
tique.
    C’est à la fin du XIXe siècle que les psychothérapies
sont apparues sous l’influence des Français Janet, Bern-
90    Les dépressions



heim, du Viennois Freud, de l’Allemand Breuer. Des
essais chimiques ont également été tentés à la fin du
XIXe siècle (morphine, barbituriques, amphétamines)
pour soulager les « neurasthéniques », mais sans résul-
tats probants sur le cours des maladies psychiques. La
psychanalyse a proposé, avec le principe de la cure et la
théorie de l’inconscient, une voie thérapeutique suivie
au XXe siècle par les théories comportementales puis
cognitives. Ce décalage historique explique que la réfé-
rence à la théorie psychanalytique ait largement inspiré
les psychothérapies jusqu’aux années 1960. La décou-
verte de la sismothérapie dans les années 1930, puis des
antidépresseurs chimiques dans les années 1950 a diver-
sifié les offres de soins ; leur efficacité a parfois relégué
les psychothérapies au rang de traitements secondaires.
Mais les études entreprises au cours des dernières années
conduisent à des positions plus nuancées. Si toute
dépression en période aiguë ou présentant un caractère
de particulière gravité impose un traitement chimique
ou électrique et parfois une hospitalisation, la situation
est différente pour les dépressions légères à modérées
et, bien sûr, pour les « états dépressifs » qui bénéficient
largement de la psychothérapie, souvent en première
intention, c’est-à-dire sans traitement chimique associé.
Les études comparatives sur ce sujet restent encore assez
hétérogènes ; pour certaines, la comparaison antidé-
presseurs versus psychothérapie ou placebo montre une
plus grande efficacité des médicaments, mais avec un
meilleur résultat si une psychothérapie leur est associée.
Pour d’autres, les différentes techniques psychothérapi-
                                                    Les traitements    91



ques sont aussi efficaces que les médicaments dans les
dépressions modérées. Là encore, s’il y a prescription
médicamenteuse, les effets obtenus sont meilleurs asso-
ciés à une psychothérapie. Une étude menée pendant
un an en Grande-Bretagne au début des années 2000
sur les dépressions « légères à modérées » a donné des
résultats intéressants. Les patients ont été répartis en
deux groupes ; dans le premier, le traitement est tiré au
sort : médicament ou psychothérapie de soutien (entre-
tiens) ; dans le deuxième groupe, les patients choisissent
eux-mêmes leur traitement. Un an plus tard, il n’y a pas
de différence globale entre les deux groupes. La prise
de médicament améliore plus rapidement les symp-
tômes que les entretiens, mais ceux-ci conduisent à une
amélioration de meilleure qualité et cette amélioration
est d’autant plus vraie que le patient a lui-même choisi
ce traitement. Les auteurs concluent à la même efficacité
entre une psychothérapie de soutien et les médicaments dans
la dépression légère à modérée et au bénéfice de proposer
au patient le choix de la voie thérapeutique1.




1. Chilvers C, Dewery M, Fielding K et al. (2001) « Dépression en médecine
générale : antidépresseurs ou entretiens de soutien ? », BMJ 322 : 772-5
92     Les dépressions




Les psychothérapies d’inspiration
psychanalytique
Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique propo-
sent des entretiens en face-à-face, dont la fréquence peut
être hebdomadaire, centrés sur les difficultés rencontrées
par le sujet dans la réalité extérieure. Lorsque la pensée
est trop envahie par la souffrance ou fixée sur le corps,
l’essentiel est de soutenir les instances en contact avec la
réalité afin de pouvoir déchiffrer les raisons de la souf-
france et trouver des moyens de s’en dégager. Le récit
du passé, de la vie quotidienne, mais aussi la manière de
penser et la fluctuation des émotions sont les moyens dont
disposent le thérapeute et le patient pour lutter contre la
dépression. Des événements anciens qui ont fragilisé le
sujet peuvent être réactivés par des événements présents
d’apparence parfois mineure. Le sujet est ramené par les
nouvelles relations, des ressemblances, mais aussi des
perceptions, le timbre d’une voix, une odeur, un prénom
vers des émotions oubliées qui ont laissé des traces
sensibles dans la vie psychique. Le destin d’un événe-
ment douloureux dépend du contexte dans lequel il a
été vécu et du soutien reçu à ce moment-là. La possibi-
lité de partager sa douleur d’une manière authentique,
sa « réverbération » par l’interlocuteur, contribuent à lui
donner une forme et une signification1. Lorsque de telles
conditions de communication ne sont pas réunies, l’émo-

1. Schneider M (2002) La Souffrance psychique. Coll. Qu’est-ce que la vie
psychique ?, Odile Jacob, 141-155
                                           Les traitements   93



tion peut être isolée dans une sorte d’enclave. Cette mise
sous silence anesthésie une partie de la vie psychique ou
continue à hanter le sujet. Le projet thérapeutique visera
alors à faire réapparaître cette part désinsérée et à libérer
le psychisme d’un poids qui n’a jamais pu être élaboré.
    L’objectif est donc de favoriser la circulation des
désirs comme des investissements. À la différence d’une
psychanalyse proprement dite, l’analyse du transfert
(c’est-à-dire ce que le patient rejoue inconsciemment
dans sa relation au psychanalyste) ne doit pas nécessaire-
ment être interprétée mais elle guide le thérapeute dans
son travail d’investigation.

    Les psychothérapies d’inspiration psychanalytiques se
distinguent des thérapies cognitives par la liberté laissée
au patient d’aborder ce qu’il vit de manière spontanée,
l’expérience ayant montré que dans ses propos il va
présenter ce qui le préoccupe à son interlocuteur sous
des formes variées. La manière dont il le fait est une indi-
cation précieuse sur l’expression de sa souffrance, ce qui
la motive et comment elle intervient dans sa relation aux
autres ; ces psychothérapies ne sont donc pas directives
dans les faits, l’action du thérapeute vise surtout à mettre
en lumière certains aspects de la vie ou du fonctionnement
psychique du sujet tout en soutenant les efforts entre-
pris pour s’éloigner de la dépression. Lorsque ce travail
sur la réalité est suffisamment avancé, le sujet s’intéresse
souvent de lui-même à ses propres mouvements psychi-
ques et à ce qui a pu conduire à l’apparition de sa souf-
france dépressive. La référence à la psychanalyse oriente
94    Les dépressions



alors le travail vers la prise de conscience de ce qui sous-
tend les symptômes. Il existe peu d’« injonctions ». Elles
ne sont pas totalement exclues quand le travail commun
est mis en danger, par exemple si le patient arrive ivre ou
« défoncé » en séance. Ces injonctions visent à remettre
en circulation du sens et du langage, des paroles et un
travail psychique là où ils disparaissent dans le passage
à l’acte.
    Il n’y a aucune contrainte de temps, la durée néces-
saire et la nature des réaménagements psychiques pour un
mieux-être étant variables selon les individus, de quelques
mois pour certains à plusieurs années pour d’autres.


Les psychothérapies cognitivo-
comportementales
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est un
traitement de durée brève, de quelques mois, qui vise à
changer les pensées ou les attitudes jugées dysfonction-
nelles. Celles qui accompagnent la dépression sont en effet
jugées responsables des épisodes dépressifs et l’une des
hypothèses cognitivistes est que le sujet les autoentretient
sans en avoir conscience. La perte d’un contact satisfaisant
avec le monde résulterait d’une distorsion des schémas de
pensée. La psychothérapie a pour objectif l’identification
de ces distorsions et la proposition de nouveaux schémas
mis en pratique au moyen d’exercices. La TCC est tradi-
tionnellement intensive, brève, à raison d’une vingtaine de
séances hebdomadaires, éventuellement suivies de séances
                                                         Les traitements      95



de rappel mensuelles. Pour les dépressions, ce cadre s’as-
souplit et peut même se poursuivre plusieurs années
jusqu’à ce que la personne n’en ressente plus le besoin1.
    L’hypothèse de base est qu’une grande partie des
pensées et des conduites résultent de l’apprentissage
d’idées fausses qui constituent de véritables erreurs de
jugement ; l’exemple souvent cité est celui du test de la
bouteille à moitié remplie que certains verront à moitié
vide, d’autres à moitié pleine. En situation d’évaluation,
le déprimé retiendrait les options qui conduisent plutôt
à un échec, à une insatisfaction ou à une dévalorisation.
Reconnaître les cognitions inadaptées et chercher quelle
autre interprétation donner aux événements permettent
de modifier les schémas négatifs. Le psychothérapeute
a pour objectif de guider le patient vers l’identification
des conceptions irrationnelles qui faussent sa percep-
tion de la réalité, repérer les « schémas cognitifs dépres-
siogènes », les « croyances » (répertoriées et codifiées)
autour desquelles s’organisent les personnalités patholo-
giques. Le désir du sujet, sa « motivation » sont consi-
dérés comme nécessaires à l’obtention de bons résultats,
mais les TCC n’en font pas, comme en psychanalyse, le
moteur même de la psychothérapie.
    L’accent est mis sur l’importance d’être actif, de
contrôler ses actes et ses pensées ; un contrat explicite
sur la stratégie de la cure est établi au début de celle-
ci. L’histoire du symptôme est un objet d’attention ;

1. Mirabel-Sarron C (2005) Soigner les dépressions avec les thérapies cognitives.
Dunod
96   Les dépressions



ses modalités d’apparition, les conduites qui le renfor-
cent ou le diminuent sont examinées ainsi que les
émotions, les sensations et les pensées qui l’accompa-
gnent. Des comportements cibles sont clairement dési-
gnés qui sont censés être quantifiables et sur lesquels
l’attention doit se porter. Après quelques semaines, le
sujet les quantifie « objectivement » grâce à des ques-
tionnaires et à des échelles d’évaluation. La psychothé-
rapie comprend une composante psychopédagogique
qui consiste à enseigner comment maîtriser les actions
avec l’environnement, l’entourage familial et social. La
passivité est considérée comme la conséquence d’une
impuissance. L’inhibition, la difficulté de commu-
nication et le défaut d’efficience sociale sont soumis
à de nouveaux apprentissages. La technique vise à
renforcer les attitudes d’affirmation de soi (défendre
son point de vue, faire valoir ses droits) et réapprendre
à « mieux » penser ou à « mieux » communiquer.


Les autres courants
psychothérapeutiques
À côté de ces deux principaux courants théoriques, il
en existe d’autres : le courant systémique fondé par
Gregory Bateson et l’école de Palo Alto aux États-Unis
qui s’intéresse au réseau de communication dans lequel
le sujet est pris ; le courant humaniste fondé par Carl
Rogers, qui fait davantage appel aux notions d’intui-
tion pour appréhender la relation entre le patient et le
                                         Les traitements   97



thérapeute. D’autres pratiques comme l’hypnose erick-
sonienne, l’analyse transactionnelle, la gestalt-thérapie
empruntent des techniques et des critères théoriques
aux différents courants précédemment cités.


Les psychothérapies de soutien
Elles sont classiquement destinées à soutenir les efforts
entrepris par le sujet pour reprendre contact avec l’en-
vironnement, sans chercher à les analyser. Elles incitent
et aident à parler de ce qui est vécu ou des expériences
étranges que celui-ci a pu éprouver au cours des états
dépressifs qui s’accompagnent parfois d’une modifi-
cation des perceptions, d’une impression d’étrangeté,
ou même d’un délire franc. Elles permettent un relâ-
chement des tensions intérieures, la libération d’émo-
tions « muettes » et l’élaboration des situations restées
jusqu’alors incommunicables. L’expérience, malgré
la dépression, d’un échange satisfaisant atténue aussi
l’impression d’isolement.



La sismothérapie (électrochocs)
La vertu thérapeutique des électrochocs a été découverte
en 1934 par le psychiatre hongrois, Lazlo von Meduna
(1896-1964). Dans les dépressions graves, plus particu-
lièrement les maniaco-dépressions, ils sont parfois le seul
98    Les dépressions



traitement efficace. Leurs bons résultats, leur tolérance
comparés aux produits chimiques ne justifient pas, selon
les soignants, l’image négative qu’ils véhiculent souvent.
Après un recul lié au développement de la chimiothé-
rapie à partir des années 1960, ils connaissent un regain
d’intérêt aujourd’hui du fait des risques et des limites
des médicaments. Leurs indications sont circonscrites
aux urgences (mélancolies avec risque suicidaire) et aux
formes dépressives sévères peu sensibles aux chimio-
thérapies. Techniquement, il s’agit de l’administration
sous une brève anesthésie générale d’un courant élec-
trique qui modifie temporairement l’activité électrique
du cerveau. Dans la dépression mélancolique, leur taux
d’efficacité avoisine les 80 %. Leur mécanisme d’action
n’est pas élucidé.



Les médicaments
Le traitement chimiothérapique a apporté une aide
considérable aux dépressions graves par l’atténuation
de la souffrance, la normalisation des fonctions vitales
(sommeil, appétit), et la reprise possible des activités
qu’il permet. Les premiers médicaments efficaces sur
les troubles psychologiques ne furent pas les antidé-
presseurs, mais dans les années 1950 les neurolepti-
ques pour traiter les délires et les hallucinations (1952),
suivis en 1957 de deux modificateurs de l’humeur
trouvés fortuitement ; le premier était supposé être un
                                         Les traitements   99



nouveau neuroleptique et le second traiter la tubercu-
lose. Ils furent suivis par les tranquillisants de synthèse
(1961) puis par diverses catégories de somnifères et de
nouvelles générations d’antidépresseurs et régulateurs
de l’humeur.
    L’efficacité des antidépresseurs est estimée à 60-70 %
lors d’une première prescription, avec une amélioration
des signes dans les quatre à huit semaines suivantes.
Dans de 30 à 40 % des cas, il n’existe pas ou peu d’amé-
lioration ou une mauvaise tolérance au traitement. Pour
une bonne part d’entre eux, leur effet est attribué à une
action sur les monoamines cérébrales. Cependant, il
n’est pas établi que celles-ci soient la cause directe de
leur efficacité et les études sur l’animal montrent qu’il
se fixe en de nombreux sites du cerveau qui obéissent
à d’autres systèmes de régulation. De surcroît, l’amélio-
ration des signes est différée par rapport à la prescrip-
tion, ce qui laisse supposer une action indirecte et non
le simple remplacement d’une substance manquante ou
en quantité insuffisante comme cela a été suggéré. Des
traitements antidépresseurs efficaces, comme les élec-
trochocs ou les régulateurs de l’humeur, interviennent
d’ailleurs probablement selon d’autres mécanismes. Les
processus cérébraux en jeu dans la dépression sont donc
encore largement inconnus.
    Devant le caractère insatisfaisant des hypothèses
monoaminergiques, l’hypothèse d’une action sur le
génome a été proposée. Certains de ces médicaments
modulent en effet expérimentalement un système
impliqué dans l’expression des gènes (la voie du CREB-
100    Les dépressions



AMPc1) et la production d’un facteur trophique du
cerveau, le BDNF2, qui stimule la croissance et la diffé-
renciation des neurones. Ils agissent à l’envers du stress
qui provoque une baisse du BDNF dans l’hippocampe.
Ces travaux ouvrent d’autres perspectives, en particulier
sur la neuroplasticité, c’est-à-dire la capacité des neurones
à retrouver une structure et des fonctions optimales grâce
à la régulation de gènes aux effets neurotrophiques.
L’effet des médicaments sur le cerveau pourrait donc être
génétique, métabolique ou les deux avec des spécificités
régionales. L’administration des antidépresseurs change
l’activité de certains centres cérébraux comme le cortex
frontal dans les dépressions graves.
    Des études comparatives ont été réalisées avec les
psychothérapies (cognitives) ; les résultats montrent
une modification de l’activité de certaines régions dans
les deux types de traitements. Au cours de la psycho-
thérapie, l’activité est augmentée dans l’hippocampe
et réduite dans le cortex frontal et préfrontal ; sous
traitement chimique par la paroxétine, c’est plutôt le
contraire. La chimiothérapie et la psychothérapie n’em-
prunteraient donc pas les mêmes voies pour exercer
leur action.
    Les dernières générations de molécules ont pour
effet d’atténuer la tristesse et de réduire l’inhibition.
Elles présentent moins d’inconvénients (sur la prise
de poids par exemple) que les générations précédentes.

1. Facteurs intracellulaires qui ont un rôle de transmission des messages
venus de l’extérieur
2. Voir note 1 p. 64
                                                 Les traitements   101



Les consommateurs sont souvent surpris par leur effi-
cacité sur la douleur, mais aussi par l’impression d’être
dans du « coton », « plus vraiment eux » et privés de
leur réactivité habituelle. Cet effet disparaît à l’arrêt
du traitement. Ces sensations ont conduit un moment
la presse grand public, en particulier anglo-saxonne,
à qualifier les antidépresseurs de « médicaments de
la personnalité » ; il n’existe bien évidemment pas de
changement de la personnalité, mais probablement une
anesthésie réversible des émotions provoquées par les
événements.
    Si la prescription médicamenteuse fait l’unanimité en
cas de dépression sévère et dans les maniaco-dépressions,
elle est beaucoup plus controversée dans les dépressions
d’intensité modérée. Dans les « déprimes », les antidépres-
seurs ne seraient pas plus efficaces que les placebos, et
la psychothérapie suffirait1. Pour les dépressions avérées
mais d’intensité modérée, des études récentes montrent
que la psychothérapie semble donner des résultats de
meilleure qualité à long terme. Le traitement exclusi-
vement chimique d’une souffrance psychique ne soigne
en effet pas une cause mais un symptôme, ce qui pour-
rait avoir l’effet pervers de laisser intacte la cause de la
dépression.

   La maniaco-dépression est traitée par des régulateurs
de l’humeur spécifiques, de la famille du lithium, souvent

1. Journée de la Fondation pour la recherche médicale, débat public du
13/09/2004 sur « Les médicaments et la dépression »
102   Les dépressions



à long terme pour prévenir les rechutes. Son observance
conditionne pour une bonne part la prévention des
rechutes. Cette observance est liée à la reconnaissance
par le sujet et son entourage de son trouble, qui permet
d’éviter ou d’atténuer les récidives.


Le concept de dépression « résistante »
Les dépressions qualifiées de « résistantes » ont une
réponse jugée non satisfaisante au traitement. Des
travaux récents semblent indiquer que ces résultats
concernent des patients traités par chimiothérapie
sans psychothérapie associée. Cette résistance n’a
rien à voir avec le concept psychanalytique de « résis-
tance intrapsychique » qui désigne la mise à l’écart
de la conscience de la douleur ou des conflits. Une
« résistance » au traitement chimique peut être due à
un traitement inadéquat, à une mauvaise observance,
ou à un facteur intercurrent qui modifie son efficacité
(une maladie somatique, un autre médicament). Parler
de résistance suppose d’avoir effectué au moins deux
traitements bien conduits (bonne observance, bonne
dose, durée suffisante) par des molécules aux méca-
nismes d’action différents.
                                      Les traitements   103




Effet placebo
Un tiers à la moitié des déprimés modérés traités par
placebo (une molécule dépourvue d’effet thérapeu-
tique) ressentent une amélioration. Les dépressions
réactionnelles seraient plus sensibles que les autres
à cet effet, l’administration de placebo étant aussi
efficace que l’antidépresseur. Ce résultat a conduit
à émettre l’avis qu’elles pourraient ne pas être trai-
tées pharmacologiquement. C’est dans les dépressions
durables et plus sévères avec des répercussions sur la
vie des patients que l’efficacité des antidépresseurs se
distingue des placebos.



La consommation médicamenteuse
en France
Les Français consomment des médicaments en quan-
tité inégalée dans le monde, et de deux à trois fois
plus d’antidépresseurs que les Anglais, les Italiens et
les Allemands. Cette surconsommation est retrouvée
dans tous les pays francophones (Suisse, Belgique,
Québec). Des hypothèses ont été avancées pour expli-
quer ce phénomène parmi lesquelles sont cités des
habitudes éducatives qui conduisent à consulter plus
facilement que dans d’autres pays, un laxisme de l’as-
surance maladie, la compétence des médecins dont le
niveau technique serait bon mais dont la formation
104    Les dépressions



présenterait des lacunes en pharmacologie et dans la
gestion des troubles psychiques, en particulier chez les
généralistes qui sont de grands prescripteurs d’antidé-
presseurs (80 % des prescriptions). L’opinion publique
est également considérée comme étant mal informée.
    Selon un rapport présenté au Sénat en 20061, cet
excès de consommation de psychotropes (deux fois
plus que dans tout le reste de l’Europe) ne correspond
pas aux besoins réels : un tiers des personnes souffrant
réellement de dépression ne recevraient aucun antidé-
presseur. En revanche, deux tiers des consommateurs
d’anxiolytiques n’auraient pas de problème psychique
particulier et la moitié des consommateurs d’antidé-
presseurs n’auraient aucune raison d’en prendre. L’ex-
pression « dérapage généralisé » est employée devant le
constat qu’un tiers des prescriptions de psychotropes
n’est pas approprié. Les chiffres de consommation sont
considérés comme « monumentaux » avec 120 millions
de boîtes de psychotropes remboursées en France en
2005. Le rapport pointe le caractère offensif des indus-
tries pharmaceutiques qualifiées même de « véritables
lobbies » en raison de leur participation aux nouvelles
classifications des maladies (classification des dépres-
sions, attaque de panique, état prédépressif précoce) et à
leur prise en charge. Toujours selon ce rapport, les labo-
ratoires pharmaceutiques sont influents sur la forma-
tion et l’information auprès des médecins par le biais
des congrès et de la presse médicale qu’ils financent aux

1. Rapport d’évaluation des politiques de santé, Libération, 30/06/2006
                                           Les traitements   105



deux tiers ; ils contrôlent enfin, pour les mêmes raisons,
une bonne partie des communications scientifiques en
pharmacologie.



Le traitement de l’enfant
Le traitement chimique des dépressions de l’enfant fait
l’objet de débats passionnés. Il relève pour de nombreux
spécialistes français d’indications exceptionnelles et ne
devrait jamais être prescrit sans psychothérapie associée.
Le traitement du trouble dépressif chez l’enfant est donc
le plus souvent constitué par la psychothérapie, indivi-
duelle, familiale ou groupale, un soutien familial privé
et institutionnel (dispensaires, services de pédopsychia-
trie, aide en milieu scolaire, centres de soins, hôpitaux de
jour). L’action sur l’environnement, en particulier fami-
lial et social, est important dans le traitement de certaines
dépressions graves chez les plus jeunes.
    La prescription de psychotropes aux mineurs en
France vient des États-Unis, où elle est fréquente. À la
demande des laboratoires pharmaceutiques, l’Agence
européenne du médicament (EMEA) a recommandé
d’étendre l’indication du Prozac® (fluoxétine) au traite-
ment des épisodes dépressifs majeurs d’intensité modérée
à sévère chez les enfants de huit ans ou plus ; cette déci-
sion qui s’applique à tous les pays de l’Union européenne
est entrée en vigueur en France à la fin de l’année 2006.
L’EMEA précise cependant que cette prescription est
106     Les dépressions



envisageable lorsque le traitement du type psychothéra-
peutique n’est pas suffisant ; de même l’Afssaps1 rappelle
que le traitement de première intention de la dépression
chez l’enfant et l’adolescent est la psychothérapie.
    Le Comité national d’éthique vient de rendre un
avis sur le dépistage précoce des troubles du comporte-
ment, la tendance à les considérer comme des troubles
« innés » obéissant à des facteurs génétiques et biologi-
ques, la tendance à les traiter par voie médicamenteuse.
Il met en garde contre le risque de « stigmatisation » à
partir de l’observation du comportement aux dépens de
sa compréhension et rappelle que dans ce domaine la
part de l’acquis est importante : environnement social,
famille, culture. Selon le rapport, « l’administration de
médicaments psychotropes ou anxiolytiques à de jeunes
enfants est une facilité à laquelle notre société se doit de
ne pas céder ». Il est rappelé que l’enfant agité doit avant
tout être considéré comme un enfant en souffrance ou
en danger, « qu’il faut accompagner et non pas comme
un enfant éventuellement dangereux dont il faudrait
protéger la société2 ».




1. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Missionnée
depuis 1999 pour garantir l’efficacité, la qualité et le bon usage des médi-
caments. Elle dispose d’un site et dispense des informations sur les médica-
ments (http:/agmed.santé.gouv.fr)
2. Avis n° 95 du Comité consultatif national d’éthique : « Problèmes éthi-
ques posés par des démarches de prédiction fondées sur la détection des
troubles précoces du comportement chez l’enfant », du 06/02/2007
                                             Les traitements   107




L’hospitalisation
L’hospitalisation est une mesure de protection indispen-
sable dans certaines dépressions graves. Elle peut même
requérir un caractère d’urgence, voire être réalisée sous
contrainte en raison d’un risque suicidaire, mais aussi
d’une trop grande altération de l’état général (malnutri-
tion, déshydratation), d’agressivité, de perte de contact
avec la réalité, d’idées délirantes, d’agitation. Parfois, c’est
l’isolement du sujet qui incite à la proposer. La durée en
est variable et dépend de l’efficacité des médicaments qui
demande au moins trois semaines pour apparaître.



Les médecines alternatives
Les médecines alternatives sont plébiscitées par le grand
public qui y voit une manière de concilier le soin et une
approche globale de l’être en termes d’équilibre (des éner-
gies, des flux, du mental et du corporel). Les praticiens
sont appréciés pour leur attention et leur disponibilité
plus difficiles à obtenir dans les consultations tradition-
nelles. Les mieux connues et les plus fréquentées sont
l’acupuncture, l’hypnose, l’homéopathie, la sophrologie.
Certaines sont intégrées aux services de médecine clas-
sique, comme l’auriculothérapie dans les centres anti-
douleurs, ou l’hypnose et la relaxation conseillées en
traitement d’appoint de la migraine. L’acupuncture et
l’homéopathie sont employées dans l’insomnie, le stress,
108   Les dépressions



l’anxiété, les plaintes somatiques. La digipuncture, le tai-
chi, et la méditation peuvent aussi être proposés. Si ces
pratiques ne prétendent pas se substituer à la prise en
charge médicopsychologique des dépressions, elles consti-
tuent en revanche une alternative aux prescriptions d’an-
xiolytiques dans les dépressions d’intensité modérée.



Le « bien-être »
Il existe une multitude de manuels, d’ouvrages et de stages
qui proposent une « réconciliation avec soi-même » et la
libération d’une énergie vitale. Des conseils de bon sens y
sont prodigués, le plus souvent de nature hygiéno-diété-
tique sur le sommeil, l’alimentation, les réactions du corps
à l’environnement (stress, fatigue, agressions diverses…),
ainsi que les gestes d’attention envers soi qui peuvent
améliorer l’humeur et le bien-être. Si ces propositions ne
peuvent prétendre avoir de vertu thérapeutique au sens
médical du terme, elles constituent des aides efficaces et
pertinentes. Prendre soin de soi est un signe important
d’amélioration d’une dépression, que les patients signalent
souvent d’eux-mêmes avec satisfaction : « je fais main-
tenant trois repas par jour », « vous avez vu, je me suis
maquillée ce matin », « j’ai ciré mes chaussures avant de
venir », « je me suis rasé ». Leur effet bénéfique a incité des
services d’hospitalisation à proposer des activités centrées
sur le corps telles que la gymnastique, l’expression corpo-
relle ou des soins esthétiques.
                                         Les traitements   109



   La Miviludes (mission interministérielle de vigilance
et de lutte contre les dérives sectaires) a émis des recom-
mandations de prudence sur les propositions des « stages
de mieux-être » dont certains semblent liés à des mouve-
ments sectaires.
Dépression et famille




La famille tient souvent une place importante dans la
vie et dans les pensées des sujets déprimés. Qu’elle soit
l’objet d’une plainte (« ils ne me comprennent pas », « ils
ne s’intéressent pas à moi »), d’une demande de réparation
ou de reconnaissance, le sujet déprimé semble se heurter
aux limites de la compréhension des autres. Il n’est pas
rare que ses tentatives pour communiquer soient vécues
comme une agression et repoussées par les classiques,
« tu as tout pour être heureux », « tu n’as qu’à faire un
effort », « avec tout ce qu’on a fait pour toi », « si tu avais
vécu ce que j’ai vécu ». Ces réponses sont ressenties
comme une fin de non-recevoir et renforcent le senti-
ment d’isolement et les plaintes de celui qui souffre.
   La famille est mise à l’épreuve lorsque l’un des siens
est dans la détresse. Un parent déprimé sera moins atten-
tionné envers son conjoint ou ses enfants. Son manque
d’investissement de la vie commune conduit parfois à
devoir réorganiser celle-ci. Devant l’inutilité des tenta-
tives pour le « bouger » et l’impression de devoir « tout
faire », les réactions vont de l’agacement à l’agressivité ou
112   Les dépressions



à la colère. Un sentiment d’abandon peut être exprimé
par les proches, mais aussi du déni concernant la détresse
de celui qui est dépressif. Des attitudes de surprotection,
d’infantilisation et de déresponsabilisation sont égale-
ment observées. Toutes ces composantes, la culpabilité
qui accompagne l’impuissance lorsque la situation ne
s’améliore pas, peuvent favoriser l’éloignement des uns
et des autres. Lorsque les changements caractériels et
comportementaux du sujet déprimé sont au premier
plan – agressivité, passages à l’acte, reprise d’un alcoo-
lisme – le conjoint ou les enfants se sentent parfois légi-
timement en danger.
   Les familles sont donc à la fois un lieu propice aux
conflits, contribuent parfois à installer des troubles
dépressifs dans la durée, mais sont souvent garantes de
leur amélioration lorsqu’elles soutiennent la démarche
thérapeutique engagée ; ce soutien constitue une recon-
naissance qui est bénéfique en soi. La participation des
proches est particulièrement importante dans les dépres-
sions graves comportant un risque de rechute. Les signes
annonciateurs d’un nouvel épisode sont parfois mieux
visibles par eux que par le principal intéressé.



Les thérapies familiales
Les thérapies familiales sont orientées aussi bien vers
l’amélioration du sujet déprimé que vers le soutien
efficace du groupe familial souvent déstabilisé. Elles
                                      Dépression et famille   113



permettent à chacun de se faire entendre, de repérer les
tensions et les facteurs d’incompréhension, d’identifier
les échanges aggravant la détresse ou permettant au
contraire de se sentir mieux. Les modes de communica-
tion intrafamiliaux sont complexes ; ils véhiculent des
émotions, des attentes, du déni, des demandes diverses
qui impliquent toujours le groupe tout entier même s’ils
ne semblent s’adresser qu’à l’un de ses membres.
   De nombreuses variétés de psychothérapies familiales
existent. Les premières sont apparues dans les années
1950 aux États-Unis sous l’impulsion du psychanalyste
Nathan Ackerman et de l’anthropologue J. Bateson. Elles
ont connu un développement plus tardif en France, dans
les années 1970, mais elles rencontrent depuis un réel
succès.
   Le modèle le plus représenté est le modèle systé-
mique. La famille y est considérée comme un « système »
soumis à des changements permanents, mais présentant
des règles qui lui sont propres. La psychothérapie se
déroule en quelques séances et a pour but l’identification
de ces règles et lorsqu’elles sont la source de conflits, leur
remplacement par d’autres, moins nocives.
   Les psychothérapies familiales d’inspiration psycha-
nalytiques sont également très répandues ; elles visent à
mettre au jour les processus inconscients (désirs, conflits)
qui circulent dans le groupe, et qui ne sont pas toujours
accessibles à partir du seul contenu manifeste des discours
et des comportements.
   La dépression peut aussi être considérée comme un
message adressé à autrui (modèle communicationnel) ;
114   Les dépressions



les réactions qu’elle suscite entraînent des réponses qui
alimentent la dépression, selon une dynamique dési-
gnée sous le terme de « circularité dysfonctionnelle ». Le
projet thérapeutique cherche à modifier l’ensemble des
réseaux de communication pour permettre à la dépres-
sion de s’exprimer autrement et aux autres membres de
sortir de l’impasse dans laquelle ils se sentent enfermés.
Les nouvelles
classifications
de la dépression




Depuis quelques années, deux classifications des trou-
bles mentaux se sont imposées dans le milieu psychia-
trique : la classification internationale des maladies
(CIM) publiée par l’OMS et le manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux (DSM) élaboré par l’As-
sociation américaine de psychiatrie (APA). Les deux ont
pour objectif de permettre une évaluation statistique de
ces troubles. La première fait davantage appel au sens
clinique des médecins que la seconde.
    La CIM a été élaborée par l’OMS en 1900 et elle en
est à sa dixième révision depuis sa création (CIM10) ; son
usage est recommandé aux divers États membres depuis
le premier janvier 1979. Elle constitue un compromis
entre différentes écoles théoriques.
    Le DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders) né en 1952 aux États-Unis en est à sa quatrième
116    Les dépressions



révision (DSM-IV, 1996) ; athéorique, il a été établi à
partir de grilles diagnostiques standardisées. Le parti pris
d’ignorer les causes des dépressions est salué par les uns
comme un progrès, car celles-ci varient selon les théories.
Pour d’autres, il constitue un éclatement, les différents
signes n’étant plus reliés entre eux par aucune logique
sémiologique. La dépression est diluée dans des notions
plus vagues de « trouble de l’humeur », « désordre
affectif », « maladie dépressive », « épisode thymique »
« état anxio-dépressif ». Une seconde critique découle de
la précédente ; il est reproché au DSM de proposer une
vision univoque de la dépression assujettie à des normes
et à une conception de la psychiatrie tournée essentiel-
lement vers l’évaluation. Dans ce domaine particulière-
ment complexe et multiréférentiel, il ne serait pris en
compte qu’un profil « déprimé » occidental et contem-
porain qui refléterait une conception nord-américaine,
parfois contestée, de la vie mentale.
   Enfin, le lien étroit entre le DSM et l’industrie phar-
maceutique a été critiquée, 56 % des psychiatres experts
ayant participé au DSM-IV ayant des liens financiers
avec les laboratoires pharmaceutiques1.




1. Sciences et avenir, juin 2006 (Actualités santé) D’après une étude améri-
caine de Lisa Cosgrove publiée dans Psychotherapy and Psychosomatics
Bibliographie



Barbier D (2000-2003) La Dépression. Odile Jacob
Dayan J (2002) Maman, pourquoi tu pleures ? Les désor-
   dres émotionnels de la grossesse et de la maternité. Odile
   Jacob
Del Volgo M J (2003) La douleur du malade. Érès
Ehernberg A (1998) La Fatigue d’être soi. Dépression et
   société. Odile Jacob
Freud S (1917), « Deuil et Mélancolie » in Métapsycho-
   logie (147-171). Gallimard, 1968
Fédida P (2003) Des bienfaits de la dépression. Odile Jacob
Haffen E, Sechter D (2006) Les Dépressions saisonnières.
   Eds John Libbey Eurotext
Mirabel-Sarron C (2005) Soigner les dépressions avec les
   thérapies cognitives. Dunod
Moron P (1975-2005) Le Suicide. Que sais-je ? PUF
Palazzolo J (2006) Aidez vos proches à surmonter la dépres-
   sion. Hachette
Siueerpp (2007) Les brumes de la dépression. PUF

   Je remercie Mme Sophie FRECHEDE, du service
Information scientifique et médicale du groupe pharma-
ceutique Pfizer, pour son aide documentaire.
Glossaire




Psychanalyse : la psychanalyse a été fondée par le
médecin neurologue viennois, Sigmund Freud (1856-
1939). Comme nombre de ses confrères (Charcot, Janet,
Berheim), il s’intéressa aux troubles mentaux et à leurs
causes. Après un séjour à Paris pour assister aux cours
de Charcot à la Pitié-Salpêtrière, il retourne à Vienne en
1886. Avec Breuer, il publie ses premières hypothèses
psychopathologiques (Études sur l’hystérie, 1895). La
psychanalyse est fondée sur l’existence de déterminismes
inconscients aux pensées et aux actes. Les recherches de
Freud l’ont conduit à chercher le cadre thérapeutique le
plus adéquat pour accéder à ce matériel inconscient. C’est
ainsi qu’il en vint au dispositif maintenant classique de
la cure : libre association de pensée, divan, séances pluri-
hebdomadaires et analyse du transfert.

   Psychologie cognitive : la psychologie cognitive,
fondée par Aaron T. Beck et A. Ellis dans les années
1960 aux États-Unis, dérive du comportementalisme de
Watson élaboré dans les années 1920 ; elle s’intéresse
120   Les dépressions



aux phénomènes cognitifs, c’est-à-dire la pensée et ses
diverses opérations (images mentales, discours intérieurs,
croyances, mémoire…) Elle défend une approche objec-
tive de la vie mentale, l’importance de la quantifica-
tion, le rôle de l’apprentissage sur les modes de pensée
comme sur le comportement et la possibilité d’exercer
un contrôle sur ceux-ci. Centrée sur les cognitions et les
attitudes, elle se prête assez facilement, contrairement à la
psychanalyse, aux évaluations techniques (tests, échelles
d’évaluation).
   Psychiatre : médecin spécialisé dans le domaine de
la pathologie psychique. Sa formation personnelle à la
psychothérapie est laissée à sa libre appréciation. Les
consultations sont partiellement remboursées par la
Sécurité sociale.
   Psychologue : diplômé de la faculté de psychologie,
non médecin. Les psychologues ne sont pas autorisés
à prescrire des médicaments, et leurs consultations ne
sont pas remboursées par la Sécurité sociale. Comme les
psychiatres, leur formation personnelle à l’exercice de la
psychothérapie est un choix individuel.
   Psychanalyste : praticien de la psychanalyse. La
formation consiste pour l’essentiel en l’analyse du futur
analyste, et la reconnaissance de sa compétence par une
société de pairs. Les psychanalystes sont souvent méde-
cins ou psychologues mais pas toujours. Les séances ne
sont pas remboursées par la Sécurité sociale, sauf s’ils
sont médecins et qu’ils en acceptent le principe.
                                               Glossaire   121




Adresses utiles
– L’association FRANCE-DÉPRESSION (loi de 1901)
a été créée en 1992, à l’initiative de patients, des membres
de leur famille et de leur entourage et de professionnels
de la santé. Elle propose un soutien, une information sur
la dépression ou la maladie maniaco-dépressive, notam-
ment sur son évolution, ses traitements, la manière d’y
faire face, les recherches en cours. Elle a une perma-
nence téléphonique et propose des réunions régulières,
des conférences-débats publiques, une bibliothèque à la
disposition des membres et diffuse des brochures concer-
nant la maladie et ses traitements.
   4, rue Vigée-Lebrun, 75015 Paris
   Tél. : (33) 01 40 61 05 66
   Permanences tous les après-midi de la semaine de
14 h 00 à 17 h 00, sauf le week-end, les jours fériés et cer-
tains mercredis
   http://francedepression.free.fr
   – Fédération nationale des associations d’usagers
en psychiatrie (FNAP PSY) : ce site à la présentation
agréable est à la fois un lieu d’échange, de soutien et
d’information sur l’ensemble des souffrances psycholo-
giques.
   33, rue Daniel, 75013 Paris
   Tél. : (33) 01 43 64 85 42
   http://www.fnapsy.org
122     Les dépressions



    – Psydoc France : site de la Fédération de psychia-
trie. Il dispose de multiples rubriques d’informations sur
la dépression et la liste d’associations de psychiatrie ainsi
qu’une bibliothèque.
    http://psydoc-fr.broca.inserm.fr
   – Soin étude et recherche en psychiatrie : site
interactif et d’information destiné aux professionnels et
au grand public ; il propose des échanges et une réflexion
autour de la relation soignant-soigné.
   http://www.serpsy.org
   – Union nationale des amis et familles de
malades psychiques (UNAFAM) : ce site propose une
aide aux familles et un accompagnement des patients.
Série d’ouvrages sur la dépression.
   12, Villa Compoint 75017 Paris
   Tel. : (33) 01 53 06 30 43 – Fax : (33) 01 42 63 44 00
   www.unafam.org
      SOS Amitiés, Un Mal, des Mots
      Tél. : (33) 01 40 09 15 22
      SOS Dépression, tél. (33) 01 40 47 95 95
      SOS Suicide, tél. (33) 01 40 44 46 45
      Suicide Écoute, tél. (33) 01 45 39 40 00
Les psychothérapeutes




Un projet de décret, sous la double tutelle du ministère
de la Santé et des Solidarités et du ministère de l’Ensei-
gnement supérieur et de la Recherche, est actuellement
en cours d’examen quant à l’usage du titre de psycho-
thérapeute. Il propose que ce titre soit soumis à l’une
des conditions suivantes : être docteur en médecine, être
enregistré régulièrement dans un annuaire d’associations
de psychanalystes, pouvoir attester d’une formation en
psychopathologie clinique (formation universitaire théo-
rique et pratique minimale en psychopathologie clinique
de 500 heures dans un service agréé), déclarer sur l’hon-
neur et justifier d’une autre formation suivie dans le
domaine de la pratique de la psychothérapie.

								
To top