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					       उ0प्र0 बेसिक सिक्षा परिषद द्वािा िंचासित परिषदीय उच्च प्राथसिक विद्याियं िं
                            े
         अंिकासिक अनुदेिकं क िंविदा पि चयन हे तु आिेदन पत्र िषष (2012-13)
                                           ऑनिाइन पंजीकिण फॉिष
                                      ष                े
        आिेदक ऑनिाइन आिेदन को ध्यानपूिक भिं ,िेि होने क उपिान्त कोई भी प्रविवि ककिी भी अिस्था/स्ति पि परििसतषत
                                                        नही होगी।
                                                                                          ू
(आिेदन-पत्र अभ्यथी/अभ्यसथषनी द्वािा स्ियं भिा जाय। नाि विं वपता का नाि तथा जन्िसतसथ हाईस्कि
             े
प्रिाण-पत्र क अनुिाि भिी जाय। आिेदन पत्र िं तािांककत बॉक्ि िं प्रविवि ककया जाना असनिायष है | सनम्न
                                       े ै
िभी बाक्िं िं प्रविवियाँ अंग्रजी भाषा क कवपटि िैटिष िं अंककत की जानी हं | िंख्यात्िक प्रविवियाँ वक ही
अंक पद्वसत िं पूणष की जाये)

1. आिेकदत जनपद का नाि - *

 2.        विकािखण्व का नाि / नगिक्षेत्र *                :
 3.        अभ्यथी / अभ्यसथषनी का नाि *                    :

 4.        वपता/पसत का नाि *                              :
 5.                         ू
           जन्ि सतसथ (हाईस्कि प्रिाण पत्र के
           अनुिाि) *
 6.        सिंग *
 7.        आिक्षक्षत श्रेणी *                             :

 8.        विकिांग है
 9.        विकिांगता का प्रसतित                                                 (यकद विकिांग है तो)
 10.       आिेकदत विषय *
 11.       िैक्षक्षक अहताष *
 12.       उप विषय

       नोट: -
                                                             े
        * यकद अभ्यथी नगिक्षेत्र का िहने िािा है तो सिस्ट िं किि नगिक्षेत्र चुने| नगिक्षेत्र का नाि भिना
       आिश्यक नहीं है )
       * आिक्षक्षत श्रेणी    -
                GENERAL, SC, ST, OBC
       * आिेकदत विषय -
                        किा सिक्षा , स्िास््य विं िािीरिक सिक्षा, कायष सिक्षा
                िैक्षक्षक अहष ता-
                क- किा सिक्षा – बी0व0, बी0वफ0व0, वी0वफ0व0
                ख- स्िास््य विं िािीरिक सिक्षा- बी0पी0वव0, वी0पी0वव0
                ग- कायष सिक्षा- कम्ूयूटि सिक्षा, गृहसिल्प विं िम्बंक्षन्तत किा सिक्षा, उद्यान विज्ञान विं
                    फििंिक्षण सिक्षा, कृ वष सिक्षा
        उ0प्र0 बेसिक सिक्षा परिषद द्वािा िंचासित परिषदीय उच्च प्राथसिक
                                             े
             विद्याियं िं अंिकासिक अनुदेिकं क िंविदा पि चयन हे तु
                   आनिाइन आिेदन भिने हे तु आिेदन पत्र का प्रारूप

                                                                                          ू
(आिेदन-पत्र अभ्यथी/अभ्यसथषनी द्वािा स्ियं भिा जाय। नाि विं वपता का नाि तथा जन्िसतसथ हाईस्कि प्रिाण-
      े
पत्र क अनुिाि भिी जाय। आिेदन पत्र िं तािांककत बॉक्ि िं प्रविवि ककया जाना असनिायष है | िभी बाक्िं िं
                         े ै
प्रविवियाँ अंग्रजी भाषा क कवपटि िैटिष िं अंककत की जानी हं | िंख्यात्िक प्रविवियाँ वक ही अंक पद्वसत िं पूणष
की जाये)
िक्षजस्रे िन िंख्या –
आिेकदत जनपद का नाि –
विकािखण्व का नाि -

 1.   अभ्यथी/ अभ्यसथषनी का नाि @                    :

 2.   वपता का नाि @                                 :
 3.                    ू              े
      जन्ि सतसथ (हाईस्कि प्रिाण पत्र क अनुिाि)@     :
 4.   सिंग @
 5.   आिक्षक्षत श्रेणी @                            :
 6.   वििेष आिक्षण कोव #                            :
 7.   अ- सनिाि प्रिाण पत्र ्रमिांक - *              :
           जािी कदनांक -*
 7.   ब- पत्र व्यिहाि का पता (थाना वपनकोव           :
      िकहत) *
 8.   टे िीफोन नम्बि (वि0टी0वी0 कोव िकहत) -         :
      िोबाईि नम्बि -
 9.   आिेकदत विषय @
 10. िैक्षक्षक अहष ता @
 11   उप- विषय @
           12. अभ्यथी की िैक्षक्षक विं प्रसिक्षण योग्यता का विििण- *


     पिीक्षा         बोवष /विश्ि विद्यािय   उत्तीणष       अनु्रमिांक   प्रिाण पत्र   अंक पत्र    पूणांक     प्राूतांक   प्रसतित
                                            होने का                      ्रमिांक     ्रमिांक
                                                िषष
      ू
हाईस्कि

इण्टििीकववट

स्नातक

     े
प्रोफिनि
योग्यता


           13. फोटो पहचान पत्र का प्रकाि #            :

           13.1 फोटो पहचान पत्र िंख्या                :

           14. िाष्टरीयता                             :

           15. अभ््यथी भाित ििकाि/उत्त्ि प्रदे ि ििकाि या अन्य प्रदे ि की िािकीय िेिा िं िेिायोक्षजत तो
           नहीं                                       :                                         हां / नही

                      े
           16. आिेदक क विरूद्व कोई अपिासतक िाद योक्षजत है :                                     हां/ नहीं

           17. अपनी फोटो वािं               :                    (Maximum Size: 20 KB)


           घोषणा : िं प्रिाक्षणत किता हॅू /किती हॅू कक िेिे द्वािा ऊपि भिी गयी ििस्त प्रविवियां िही है । यकद
           विििण त्रुकटपूणष विं अित्य है तो िेिा आिेदन पत्र स्ित: सनिस्त कि कदया जाये तथा िेिे विरूद्व
           िैतासनक कायषिाही की जाये।
           यहाँ कटक किं *
                                            Final Submit And Lock
 नोट: -
          सिंग- #
                FEMALE
                MALE
          वििेष आिक्षण कोव- # ( विकिांग हे तु असनिायष)
                HANDICAP (VISUALLY IMPAIRED)
                HANDICAP (HEARING IMPAIRED)
                HANDICAP (ORTHOPAEDIC)
                                                   े
          वििेष आिक्षण कोव- # ( विकिांग अभ्यथी क असतरिक्त, जो वििेष आिक्षण िं आते हं )
                FREEDOM FIGHTER DEPENDENT
                EX- ARMY SERVICEMAN

          फोटो पहचान पत्र का प्रकाि- #
                VOTER CARD
                BANK PASS BOOK
                DRIVING LISCENCE
                PAN CARD
                PASSPORT
                AADHAR CARD



                                      े                 े
@ यह िूचना आिेदक द्वािा िक्षजस्रे िन क ििय अंककत िूचना क आताि पि स्ित: प्रदसिषत होगी।

				
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posted:2/25/2013
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