Docstoc

Formulir Perpanjangan STR Ulang Dokter Gigi

Document Sample
Formulir Perpanjangan STR Ulang Dokter Gigi Powered By Docstoc
					                    FORMAT 1

                                                                       BORANG DATA PRIBADI
1   Nama Lengkap
    (tanpa gelar)




2   No. KTP
3   Nomor NPA PDGI
4   Nomor Registrasi STR
5   Tempat Lahir
6   Tanggal Lahir                                        -             -
                                                Tgl            Bln          Tahun
7   Jenis Kelamin                                            1. Pria       2. Wanita
8   Alamat Rumah :       Jalan


                                                  RT                        RW
                                              Kelurahan
                                              Kecamatan


                                              Kabupaten/Kota
                                              (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)


                                              Provinsi


                                              Kode Pos
9   Alamat Korespondensi : Jalan


                                                  RT                        RW
                                              Kelurahan
                                              Kecamatan


                                              Kabupaten/Kota
                                              (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)


                                              Provinsi


                                              Kode Pos
10 Nama Tempat Bekerja
    (Nama Institusi)
    Alamat Tempat Bekerja : Jalan


    Kabupaten/Kota
    (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)


    Provinsi


11 Status Kepegawaian                                 1. PNS    2.Swasta 3. Lain-lain
12 Nama Tempat Praktik 1


    Alamat praktik 1 :           Jalan


                       Kabupaten/Kota
    (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
                               Provinsi


    Nama Tempat Praktik 2


    Alamat praktik 2 :           Jalan


                       Kabupaten/Kota
    (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
                                   Provinsi
    Nama Tempat Praktik 3


    Alamat praktik 3 :         Jalan


                      Kabupaten/Kota
   (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
                                 Provinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
   Telepon Rumah
                                            Kode area                No.Telpon
    Telepon Kantor
                                            Kode area                No.Telepon
    Nomor HP
    Nomor Faksimil
                                            Kode area                No. Faksimil
    E-Mail
14 Ijazah Terakhir                                   1. Dokter Gigi           2. Dokter Gigi Spesialis
    Nomor Ijazah
    Tanggal Ijazah
                                             Tgl              Bln             Tahun
    Nama Universitas


15 Kompetensi                                        1. Dokter Gigi               2. Dokter Gigi Spesialis


16 No Sertifikat Kompetensi
17 Tgl Sertifikat Kompetensi
                                             Tgl.             Bln             Tahun
    Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18 Nama Universitas (Luar Negeri)


    Nomor Ijazah
    Tanggal Ijazah                                            -           -
                                                    Tgl             Bln           Tahun
    Negara


19 Universitas Tempat Adaptasi


20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi                         -           -
                                             Tgl              Bln             Tahun
    Biaya
21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan
   sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
                                               disetor melalui Bank BNI cabang ………………………………………………
                                               di transfer melalui Bank …………………………………
22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
   sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

                                               disetor melalui Bank BRI cabang ………………………………………………
                                               di transfer melalui Bank …………………………………

    Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

                                                                                             ……………...,Tanggal……………………………
                                                                                                 Yang membuat pernyataan




                                                                                                  (                                     )
                                                                                                         tulis nama lengkap dan gelar
       FORMAT 2
                                  BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
 1 Nama Lengkap
     (tanpa gelar)




 2 No. KTP
 3 Nomor NPA PDGI
 4 Nomor Registrasi STR

                                            I. KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah

                                                 Peran Serta
      Tgl Kegiatan                           (Peserta/ Pembicara/
No                         Nama Kegiatan                            Penyelenggara       Jumlah SKP
      Tgl/ Bln/ Thn                              Moderator)




                                        Jumlah SKP

b. Publikasi Karya Tulis

                                                     Peran             Publikasi
   Tgl Publikasi                                                   (Buku / Majalah /
No                          Judul Artikel     (Penyuluh / Anggota                       Jumlah SKP
   Tgl / Bln / Thn                                                Media Cetak / Media
                                                  Tim / Editor)
                                                                      Elektronik)




                                        Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat
                                                    Peran
       Tgl Kegiatan
No                         Nama Kegiatan      Penyuluh / Relawan    Penyelenggara       Jumlah SKP
      Tgl / Bln / Thn
                                                  (Operator)




                                        Jumlah SKP
                                    II. KEGIATAN PENUNJANG
a. Kegiatan Ilmiah

                                              Peran Serta
      Tgl Kegiatan
No                      Nama Kegiatan     (Peserta/ Pembicara/             Penyelenggara                  Jumlah SKP
     Tgl / Bln / Thn
                                           Moderator / Panitia)




                                     Jumlah SKP

b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi
No      Periode        Nama Organisasi            Peran                 No. SK Organisasi                 Jumlah SKP




                                     Jumlah SKP
     * Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)
c. Kegiatan Belajar Mandiri
      Tgl Kegiatan                                                       SK Pengesahan /
No                      Nama Journal          Judul Artikel                                               Jumlah SKP
     Tgl / Bln / Thn                                                         Penilai




                                     Jumlah SKP

d. Pengabdian Masyarakat
                                                 Peran
      Tgl Kegiatan
No                      Nama Kegiatan      Penyuluh / Relawan                Penyelenggara                Jumlah SKP
     Tgl / Bln / Thn
                                               (Operator)




                                     Jumlah SKP


                                                            …,
                                                    ............ …………………………..20…



                                                          (drg. ......................................)
                       PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
                         UNIT/TIM P3KGB ………………...………….
                         Sekretariat : ----------------------------------------------------------------
          Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------


Format 3
                                 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor              :                                                                      Jakarta, ………...…………….. 20…



Lampiran           : 1 (satu) berkas.
                     ( …. Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
                     ( …. Lembar SK/ Surat Tugas)



Perihal            : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
                     N a m a                         :
                     Tempat/Tanggal Lahir            :
                     NA                              :
                     KOMPETENSI                      :
                     Alamat                          :
                     Telp / Fax                      :
                     e-mail                          :
                     Tahun Sertifikat Kompetensi :



                                    MENGETAHUI                                UNIT VERIFIKASI DOKUMEN
     MENGETAHUI                  KETUA CABANG PDGI                                KETUA UNIT P3KGB



                             (                           )                        (                        )




Pernyataan :              Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh
                          sertifikat kompetensi
                          Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
                          (dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
                Format 4
                                       RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB
 I                                       KETERANGAN PERORANGAN
          1 Nama Lengkap
            (tanpa gelar)




          2 No. KTP
          3 Nomor KTA PDGI
          4 Nomor Registrasi STR
II                                  PENILAIAN    SATUAN KREDIT PROFESI
                                                           PERTIMBANGAN
            UNSUR YANG DINILAI                       UNIT/TIM    HASIL VALIDASI
                                          USULAN                                        KET.
                                                      P3KGB        KOLEGIUM
1 KEGIATAN UTAMA
  a. Kegiatan Ilmiah
    1                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    2                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    3                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    4                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    5                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
  b Publikasi Karya Tulis                    -           -        Setuju/Tidak setuju
    1                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    2                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    3                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    4                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
  c   Pengbdian Masyarakat                   -           -        Setuju/Tidak setuju
    1                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    2                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    3                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
    4                                        -           -        Setuju/Tidak setuju
2 KEGIATAN PENUNJANG
  a. Kegiatan Ilmiah                         -           -        Setuju/Tidak setuju
                                             -           -        Setuju/Tidak setuju
                                             -           -        Setuju/Tidak setuju
      b      Peran dalam Organisasi          -           -        Setuju/Tidak setuju
             Profesi Kedokteran Gigi         -           -        Setuju/Tidak setuju
                                             -           -        Setuju/Tidak setuju
                                             -           -        Setuju/Tidak setuju
                                             -           -        Setuju/Tidak setuju
      c     Kegiatan Belajar Mandiri         -           -        Setuju/Tidak setuju
                                             -           -        Setuju/Tidak setuju
                                             -           -        Setuju/Tidak setuju
                                                                  Setuju/Tidak setuju
      d     Pengabdian Masyarakat                                 Setuju/Tidak setuju
                                                                  Setuju/Tidak setuju
                                                                  Setuju/Tidak setuju
                                                                  Setuju/Tidak setuju
                                              -           -       Setuju/Tidak setuju
III        JUMLAH KESELURUHAN              0.000       0.000      Setuju/Tidak setuju
                                                                Jakarta, ……………………………….
                                                                KOLEGIUM …………………………….
                                                                            Ketua



                                                                   (………………...………………)
       FORMAT 5
                                                 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama Lengkap
(tanpa gelar)




No. KTP
Nomor KTA PDGI
Nomor Registrasi STR
Ijazah Terakhir                       Dokter Gigi                   Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah


Tanggal Ijazah
                               Tgl         Bln                 Tahun
Nama Universitas


Alamat Rumah :     Jalan


                                 RT                           RW
                             Kelurahan
                             Kecamatan


                             Kabupaten/Kota
                             (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

                             Provinsi


                             Kode Pos


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

                                                     ..............................,..................................................................
                                                     (nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

                                                    Yang membuat pernyataan
                                                                 Ditandatangani
                                                                 melintas
                                                                 di atas Meterai
                                                                 Rp. 6.000,-



                                                    (nama lengkap yang membuat pernyataan)
                          PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
                                   KOMISI P3KGB
                                Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
                     Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000
Format 6
                         SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
 Nomor                     :                                                                        Jakarta, ………………...20…
 Lampiran                  :   1 ( satu ) bendel
 Perihal                   :   PENGANTAR PENERBITAN
                               SERTIFIKAT KOMPETENSI
                               a.n. Drg.
 Kepada Yth.
 KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
 di
 Jakarta

 Dengan Hormat,
 Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No
 dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang
 Nomor 29 Tahun 2004
 Nama Lengkap (tanpa gelar)              :
 Tempat Lahir                            :
 Tanggal Lahir                                           -              -
 NA                                      :
 KOMPETENSI                              :              1.Dokter Gigi              2.Dokter Gigi Spesialis
 Alamat                                  : Jalan

                                               RT                 RW
                                             Kelurahan
                                             Kecamatan
                                             Kabupaten/Kota
                                             (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

                                             Provinsi
                                             Kode Pos

 Telp / Fax                              :
 e-mail                                  :
 Tahun Sertifikat Kompetensi             :
 Pendidikan Terakhir                     :
 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
            1 Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA
            2 Kartu Tanda Penduduk
            3 Surat Pernyataan
            4 Borang Data Pribadi
            5 Borang Penilaian
            6 Sertifikat Kegiatan
            7 Fotocopy STR
            8 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB
            9 Rangkuman Penilaian P3KGB
          10 Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb

 Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
                                                                                         Pengurus Besar PDGI
                                                                                         Komisi P3KGB




                                                                                                    drg. Endang Jeniati, MARS
                                                                                                    NA.1103 102101
                       PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
                                                   KOMISI P3KGB
                               Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
                    Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000
Format 7
                      SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI
Nomor           :                                                                             Jakarta, …………………….. 20
Lampiran        :     1 ( satu ) bendel
Perihal         :     PENGANTAR PENERBITAN
                      SURAT TANDA REGRISTRASI
                      a.n. Drg.
Kepada Yth.
Konsil Kedokteran Indonesia
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar)            :
Tempat Lahir                          :
Tanggal Lahir                                          -              -
NA                                    :
KOMPETENSI                            :               1.Dokter Gigi              2.Dokter Gigi Spesialis
Alamat                                :    Jalan
                                             RT                 RW
                                           Kelurahan
                                           Kecamatan
                                           Kabupaten/Kota
                                           (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
                                           Provinsi
                                           Kode Pos
                                           Kode Pos
Telp / Fax                            :
e-mail
e-mail                                :
                                      :    0856 8982908
Tahun Sertifikat Kompetensi           :

Pendidikan Terakhir                   :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
  1 Format 1 (Borang Data Pribadi)
  2 Surat Keterangan Sehat
  3 Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium
  4 Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB
  5 Bukti Asli bayar registrasi dari BNI
  6 Pas Foto 2x3=2 lb ; 4x6=4 lb
Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi)
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
                                                                              Pengurus Besar PDGI
                                                                                         KOMISI P3KGB




                                                                                         drg. Endang Jeniati, MARS
                                                                                         NA. 1103 102101
                FORMAT 8

                            DAFTAR ISIAN
         UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A.    IDENTITAS :

                                                         NO. REGISTRASI KKI: _________________________
1     NAMA LENGKAP DENGAN GELAR:
2     JENIS KELAMIN:          1. Laki-laki                     2. Perempuan
3     TEMPAT/TANGGAL LAHIR:

4     ALAMAT

5     KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA                                 KODEPOS
6     PROPINSI:
7     NOMOR TELEPON/HP :

8     ALAMAT E-MAIL:
9.    NO. ANGGOTA IDI/PDGI:
10.   TANGGAL PENGISIAN                                                       2    0
                                              TGL             BULAN                TAHUN


      Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
      Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B.    KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :
      (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)


NO              PERTANYAAN                                               JAWABAN
B.1   Jenis Praktek yang dilakukan           1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)
                                             2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________
                                             3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________
B.2. Jenis Tempat Praktek?                   1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)
                                             2. KLINIK/RUMAH SAKIT
                                             3. PERUSAHAAN
                                             4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
                                             ___________________
B.3   Apakah ada shift/jaga malam/rotasi          1. Ya
                                                 2.   Kadang-kadang/Tidak teratur
                                                 3.   Tidak
                                                 Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)


                                             ________________________________________
  C.    INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

 NO                                        PERTANYAAN                                        JAWABAN




                                                                                                    TIDAK
        INFORMASI UMUM:




                                                                                              YA
 2.1.
                         BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
       RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS




                                                                                                    TIDAK
                                                                                              YA,
 2.2
                           BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
        _________________________________________tahun_______________
        _________________________________________tahun_______________
        _________________________________________tahun_______________
       _________________________________________tahun_______________
2.2.3. Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
       bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
      Gangguan kekuatan fisik
        Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
        Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
        Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
        Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
        Gangguan memori
        Gangguan Mental



                                                                                                    TIDAK
        RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
 2.3                                                                                          YA
        BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda
pada baris di bawah ini :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku



  ___________________, tanggal __________________


               Tanda tangan diatas meterai


                       (Nama jelas)
          ________________________________
                                   SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
                                      (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)




Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka
dengan ini :



Nama (Pemohon) : _________________________________________________
Kompetensi :
       1. Dokter/Dokter Gigi _________________
       2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________
       3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________


Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :
  -    Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
  -    Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
       memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai
       pengobatan/perawatan.
  -    Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
       kedokteran/kedokteran gigi




Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________


                 Ditandatangani
                     melintas
                 di atas Meterai
                   Rp. 6.000,-




(Nama Jelas : _________________________)
SIP No. _______________________________
                     PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
                         UNIT/TIM P3KGB ………………...………….
                         Sekretariat : ----------------------------------------------------------------
          Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------

Format 9

                            SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor       :                                                                             Jakarta, ………………..2011


Lampiran : 1 (satu) berkas.


Perihal     : Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
              N a m a                         : …………………………………….
              Tempat/Tanggal Lahir            : …………………………………….
              NPA                             : …………………………………….
              KOMPETENSI                      : …………………………………….
              Alamat                          : …………………………………….
              Telp / Fax                      : …………………………………….
              e-mail                          : …………………………………….
              Tahun Surat Tanda Regristrasi   : …………………………………….

Hasil check list kelengkapan berkas :
BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI
 a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim
    P3KGB
 b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
 c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
 d. Borang Data Pribadi (Format 1 )
 e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
 f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
 g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
 h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
 i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

BERKAS untuk REGISTRASI ULANG
 j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)
 k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
 l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
 m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

BERKAS LAIN
 n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi
    berkas-berkas.
 o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

Keterangan
 ● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinya
 ● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan
     penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam proses
 ●   Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan


Unit/Tim P3KGB Cabang…….........……                              Pengurus PDGI Cabang…......................…..
           Ketua Unit/Tim P3KGB                                                  Ketua




      (                                     )                          (                                       )

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:282
posted:2/24/2013
language:Unknown
pages:17