303

Document Sample
303 Powered By Docstoc
					 Hypertonia vesebetegségben:
pathomechanizmus, diagnózis

                 Dr. Barna István
                    egyetemi docens


 Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Hypertonia krónikus veseelégtelenségben


 Nátrium retenció - hypervolémia
 RAAS aktíváció - aldoszteron is ! /renovascularis/
 Szimpatikus idegrendszeri aktivitás növekedés
 Csökkent NO - vazodilatatív hatás
 Cortisol, inzulin rezisztencia, PTH, oxidatív stress
 mediátorok
 exogén EPO
          Vesebetegség stádiumai

                         GFR ml/perc   Kreatinin

Enyhe működészavar          60-89       140

Mérsékelt működészavar      30-59       170

Nagyfokú működészavar       15-29       350


VESEELÉGTELENSÉG             < 15        700
    = URAEMIA
    Tradicionális és speciális kardiovaszkuláris
   rizikótényezők krónikus veseelégtelenségben
                          KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓ

                                     Krónikus
          Tradicionális         veseelégtelenséggel                Dialíziskezeléssel összefüggő
                                    összefüggő
                                                              Intra és interdialítikus
Hypertonia                  Volumentúlsúly
                                                              töltőnyomásváltozás
Diabetes                    Anémia                            Fluktuáló vérnyomásváltozás

Dyslipidaemia               Ca x P anyagcsere zavar           Fluktuiáló elektrolit változás

Elhízás                     Elektrolitzavar                   Membrán biocompatibilitás

Dohányzás                   Krónikus gyulladás                Dializáló folyadék tisztasága

Hyperhomocysteinaemia       Oxidatív stressz, ADMA

                            Hyperkatabolizmus

                            Urémiás állapot
                                                  Locatelli F et al Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl. Vii2-vii9.
                                                                  Zoccali C et al J Am Soc Nephrol 2004; 15: S77-S80.
         Proteinuria és a stroke, illetve CHD események
                rizikója 2-es típusú diabetesben
                                                 U-Prot, vizelet protein koncentráció
                                    U-Prot <150 mg/l          U-Prot 150–300 mg/l                   U-Prot >300 mg/l
                                                                                         40
                                  1.0
a CV mortalitás túlélési görbéi




                                                                                              P<0.001




                                                                        Incidencia (%)
                                  0.9
                                                                                         30
                                  0.8
                                                                                         20
                                  0.7

                                  0.6
                                                                                         10
                                  0.5     összesen: P<0.001
                                                                                          0
                                   0                                                            Stroke         CHD
                                        0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
                                                                                                            események
                                                  hónapok
                                                                Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.
   A vérnyomásérték és az évenkénti GFR
  csökkenés összefüggése diabeteses és nem-
         diabeteses vesebetegekben
MAP (Hgmm)
        95                 98       101    104        107        110        113       116        119
      0

                      -2                                                           r=0,68; p<0,05
   GFR (ml/min/év)




                      -4

                      -6
                      -8
                                                                                             kezeletlen
                     -10                                                                     hypertonia

                     -12
                                130/85            140/90
                     -14

     Parving HH et al., Br Med J, 1989; Viberty GC et al., JAMA, 1993; Klaur S et al., NEJM, 1993*; Herbert L et
     al., Kidney Int,1994; Labovitz H et al., Kidney Int, 1994; Moschio G et al., NEJM, 1995*; Bakris GL et al.,
     Kidney Int, 1996; Bakris GL et al., Hypertension, 1997; GISEN Group, Lancet, 1997*
AJÁNLOTT CÉLVÉRNYOMÁS ÉRTÉKEK


                                  Hgmm,
Betegcsoport                  eseti méréssel

Essentialis hypertonia (A)      < 140/90

Diabeteses hypertonia (A)       < 130/80

Diabeteses nephropathia         < 130/80

Krónikus veseelégtelenség ,    < 130/80
          TPX
     Mikor “engedékenyebb” a kezelőorvos a
célvérnyomás elérése tekintetében az ajánlásokhoz
                    képest ?

    csökken         nő


                                                             16




                                                                

                                     200 családorvos/szakorvos, 17000 beteg
                            MHT Szakmai Irányelvek Bizottsága: GAP vizsgálat
GYÓGYSZERES KEZELÉS
VESEELÉGTELENSÉGBEN

     Nem-gyógyszeres
      Diuretikumok
    ACE-gátlók/ARB-k
      Béta-blokkoló
      Erythropoetin
Tourenvillet:
Érvágás után
       Nem farmakológiai kezelés krónikus
               vesebetegségben

                     Fehérje (0,8-1,2kg/24h)

Na (3-5g/24h)                                        Koleszterin

                       CSÖKKENTÉS
Dohányzás                                                 P, K


         Alkoholfogyasztás            Fizikai aktivitás


                Kalcium bevitel diétás fokozása
             Pest megye lakosságának egészségi állapota
              háziorvosokhoz, házi gyermekorvosokhoz
            bejelentkezettek betegségei, 2003. Pest megye
      Egészségmagatartás a Közép-                Mentális és
                                                 viselkedés-
                                                                                Magasvérnyo
                                                                                más betegség
         Magyarországi Régióban                    zavarok
                                                (F00-99); 8,3 %
                                                                                (I10-15); 2,0 %

              OLEF 2003.                                                              Asthma (J45);
                                            Elhízás (E66.0);
                                                 11,2 %                                   10,1 %

•     A férfiak és nők közel egyharmada
                                                 Deformáló                      Atópiás
      dohányzott.                                hátgerinc                     dermatitis
                                                elvált. (M40-                 (L20); 10,0 %
                                                 43); 10,3 %
•     Túlzott      alkohol     fogyasztás      0-18 ÉVESEK KIEMELT BETEGSÉGEI AZ ÖSSZES
      jellemezte a férfiak 17 %-át, a nők                   BETEGSÉG %-ÁBAN
      4%-át.
                                                          ISZB (I20-25);        Cerebrovascul
                                                             26,3 %                aris bet.
•     Túlsúlyos vagy elhízott volt a                                            (I60-69) ; 3,6 %

      férfiak 61%-a, a nők 45%-a.
                                                                               Idült alsólégúti
•     Minden ötödik férfi és minden                                            bet. (J40-44), és
                                                                                Asthma (J45);
      hatodik nő nem megfelelő módon                                                 5,5 %
                                                   Hypertonia (I10-
      végzett testmozgást.                           15); 26,3 %             Diabetes m.
                                                                           (E10-14); 8,2 %

    Forrás: KSH – OSAP, OLEF 2003.
                                                19-X ÉVESEK KIEMELT BETEGSÉGEI AZ ÖSSZES
                                                            BETEGSÉG %-ÁBAN
A krónikus vesebetegség kialakulásának
        rizikója: CLUE Study

A dohányzás hatása
                                                              Magyarországi dohányzási
                                                                   szokások (%)


                                                              nem     1984       1994          2000


                                                              Nő      20,7       27,0          26,3


                                                              férfi   47,0       44,0          40,7


                                                                         Életminőség és egészség, KSH 2002.


     Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.
        Elektrolit zavarok és kezelésük



Nátrium kiválasztás    Sóbevitel csökkentés
csökken                < 2,3g Na, 6 g NaCl
Hyperkalaemia          Káliumbevitel csökkentés
                       < 2-3g/nap
                       Resonium, iv.Ca-glukonát
Ödéma                  Folyadék bevitel < 1,5 liter
           Elhízás, hypertonia, vese


                       OBESITY



 Leptin    Szimp.                RAS      Pressure
           aktivitás             aktivitás   Natriuresis



                   Hypertonia és KVE
                Elhízás és vese



Szimpatikus idegrendszeri aktiváció

RAS aktiváció

Kóros Nátrium retentió

Vese kompresszió
                 Elhízás, hypertonia, vese


•Emelkedett angiotenzin - fokozott nátrium visszaretentio
•Fokozott szimpatikus hatás a vesében
•Vese fizikai nyomása :
        - veseszöveti kompresszió: fokozott tubuláris
                       reabszorpció
        - intraabdominális nyomás kövérekben akár 35-40
                       Hgmm is lehet
        - nyomás növekedés: renális medulláris extracelluláris
                       mátrix vasa rectas és Henle-kacs nyomás
        - intraglomeruláris celluláris proliferáció
•Hyperinzulinemia
GYÓGYSZERES KEZELÉS
VESEELÉGTELENSÉGBEN

     Nem-gyógyszeres
      Diuretikumok
    ACE-gátlók/ARB-k
      Béta-blokkoló
      Erythropoetin
Vérnyomáscsökkentők hatása a veseműködésre


                        DIU   Bbl   VD   CaA   ACE-i   KP

GFR                          -     -                -
EFFERENS RENAL. PF           -     -                -
RBF                          -    -               -
RENOVASC. ELLENÁLLÁS         -                    

INTRAGLOM KAP. NYOMÁS        -                     -

VIZELET ALBUMIN              -                     -
       NÁTRIUM               -         
       KÁLIUM                -    -                -
       MAGNÉZIUM             -    -     -           -
Antihypertensiv szerválasztás elvei a hypertoniás
     beteg vesebetegségét figyelembe véve


                    A       B      C        D     VD       ATII      l

Enyhe krónikus                              THI
veseelégtelenség   X        X     X         FV     -        X        X

                 Benazepril                                           +
Középsúlyos                        X              +
                 Fosinopril                                       Doxazosin
krónikus         Ramipril
                            -   Dihidrop.   FV Dihydr.      X
                                                                  Prazosin,
veseelégtelenség Spirapril      Fenilalk.      Minoxidil
                                                                  Terazosin

Vesepótló
kezelés
                   X        -     X          -    X         X        X
GYÓGYSZERES KEZELÉS
VESEELÉGTELENSÉGBEN

     Nem-gyógyszeres
      Diuretikumok
    ACE-gátlók/ARB-k
      Béta-blokkoló
      Erythropoetin
             Thiazid diuretikum

 A diuretikumok a leghatékonyabb vérnyomás-
  csökkentő szerek közé tartoznak
 A diuretikumok kiválóan kombinálhatók más
  antihipertenzív szerekkel (főleg ACE-bénító,
  ARB, kevésbé Ca-antagonista)
 A    ma     használatos   kis dózisok   (pl.
  hydrochlorothiazid 6,25-12,5 mg) mellett a
  mellékhatások elhanyagolhatók
 Kiemelkedő ár: hatékonyság arány
             Indapamid a diabeteses hypertoniásokban is
                  semleges a glukóz anyagcserére

                                Se. glukóz                                            HbA1c
            220                                                 % 12

                                                                  11
            200                                            NS
                                                                  10
mg/100 mL




            180
                                                                   9
                                                                                                               NS
            160
                                                                   8
            140                                            NS      7

            120                                                    6
                  0         8            16           24               0          8            16         24
                                hetek                                                 hetek
                      2 órás posztprandiális se. glukóz
                      Éhomi se. glukóz                                                 HbA1c

                                              Raggi U, Palumbo P, Moro B. et al.: Hypertension. 1995;7:157-160.
GYÓGYSZERES KEZELÉS
VESEELÉGTELENSÉGBEN

     Nem-gyógyszeres
      Diuretikumok
    ACE-gátlók/ARB-k
      Béta-blokkoló
      Erythropoetin
                    ACE-gátlók


• lassítják a balkamrai remodellációt
• csökkentik a mortalitást
• csökkentik a kórházi felvételek gyakoriságát
• csökkentik a reinfarktusok számát
• javítják a klinikai állapotot
• panaszmentes balkamra diszfunkcióban késleltetik a SZE
  megjelenését
• só- és vízretentió csökken
• (CONSENSUS,VHeFT,SOLVD,X-SOLVD,SAVE, AIRE, TRACE)
A proteinuria/albuminuria csökkenésének mértéke
 a különböző antihypertensiv hatástani csoportok
                     mellett
      Log change from baseline


                                                            Proteinuria
                                 0.40                       Albuminuria

                                 0.20
                                 0.00

                                 -0.20

                                 -0.40

                                 -0.60
                                         ACE   CaA   Bbl   KONTROL

                                                             Kasiske et al, 1993.
ACE-I kezelés csökkenti a progressziót
       IgA nephropathiában




                              Praga, JASN, 2003
BENEDICT



                                        p<0.01




     Ruggenenti P. et al. NEJM 2004;351:1941-1951
Az albuminuria változása a kezelés során előjelzi
       a renális végpontok előfordulását




                                  AJKD 2006;47:927
GYÓGYSZERES KEZELÉS
VESEELÉGTELENSÉGBEN

     Nem-gyógyszeres
      Diuretikumok
    ACE-gátlók/ARB-k
      Béta-blokkoló
      Erythropoetin
  ARB-k hatása a diabeteses nephropathiára

                                                               Primary
             N      Diagnózis           Randomizáció           Végpoint        Időtartam

IDNT        1715    2-es diab.          Irbesartan/            ESRD             2.6 év
                    nephropathiával     amlodipine/            Kreat.2x
                                        placebo + AHT*         Mortalitás

IRMA 2      590     2-es diab           Irbesartan (150 mg)/   proteinuria       2 év
                    mikroalbuminuriával irbesartan (300 mg)/   progressziója
                                        placebo + AHT†

RENAAL      1513    2-es diab.          Losartan/              ESRD             3.4 év
                    nephropathiával     placebo + AHT‡         Kreat. 2x
                                                               Mortalitás

MARVAL      332     2-es diab           Valsartan/             UAER             6 hónap
                    mikroalbuminuriával amlodipine

* AHT = egyéb antihypertensiv kezelés (ACEI, ARB, CaA).
† AHT = egyéb antihypertensiv kezelés (ACEI, ARB, DHP CaA).
‡ AHT = egyéb antihypertensiv kezelés (ACEI, ARB).
                       IDNT elsődleges végpont
        A se.kreat. megkettőződéséig eltelt idő, ESRD, vagy halál
Betegek 70
aránya               Irbesartan
 (%) 60                         RRR = 23%
                                p = 0.006 RRR = 20%
                     Amlodipine
                                          p = 0.02
       50                       p = NS
                     Control
       40

       30

       20

       10
                                                  RRR: Relative Rizikó Redukció
        0
             0   6      12        18   24    30     36      42       48       54        60
                                       Időtartam (hónap)
                                                  Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851–60.
                     MARVAL (valsartan vs.amlodipin)

                           UAER érték,                % microalbuminuria megszűnése
                     % változás az alapértéktől       (Mean ± SEM; ITT Population)
                   (Mean ± SEM; ITT Population)
                   20                                 50          p < 0.001
                   10
                                                      40
    (% változás)




                    0
                                                                              29.9%
                                                      30
       AER




                   -10
                   -20
                                                      20     14.5%
                   -30
                               Valsartan              10
                   -40         Amlodipine
                   -50                                 0
                           4       8   12   18   24        Amlodipine    Valsartan
                               Idő (hét)

AER = albumin excretion rate.
ACE-gátlók és ARB-k, valamint az újonnan
kialakuló diabetes gyakorisága az evidenciák
                  tükrében
     CAPPP (ACEi vs. BBL+DIU)      - 14%
     HOPE (ACEi vs. plac.?)        - 33%
    LIFE (ARB vs. BBL)             - 25 %
    SCOPE (ARB vs. DIU)             - 20%
    COMET (A+BBL vs. BBL )          - 17%
    CHARM (ARB vs. plac)            - 22%
    INSIGHT (CCB vs DIU)            - 24%
    INVEST (CCB vs. BBL)            - 14%
    ALLHAT (ACEi, CCB, vs DIU)     - 13%
    ANBP2 (ACEi vs. DIU)            - 33%

          ACEi-ARB-CCB >DIU, BBL
GYÓGYSZERES KEZELÉS
VESEELÉGTELENSÉGBEN

     Nem-gyógyszeres
      Diuretikumok
    ACE-gátlók/ARB-k
      Béta-blokkoló
      Erythropoetin
             Béta-blokkolók



• csökkentik az összhalálozást
• csökkentik a cardiovascularis halálozást
  (SZE+HH)
• csökkentik a beteg panaszait
• javítják a klinikai statust
GYÓGYSZERES KEZELÉS
VESEELÉGTELENSÉGBEN

          Diuretikumok
       ACE-gátlók/ARB-k
          Béta-blokkoló
Egyebek (CaA, VD, Erythropoetin)
A kalcium-antagonisták hatása a renalis
          hemodinamikára




                  Hayashi K et al: Am J Nephrol 2003; 23: 229-244.
  Comparison of verapamil versus amlodipine on
   changes in proteinuria in non-diabetic renal
               disease (VVANNTT)




                                                                                         Trandolapril




                                                                                                                     Amlodipine+Trandolapril
                                                                                         Verapamil +
                                                                          -100
                                      P<0.05
         N=69




                                                 D Proteinuria (mg/day)
                                                                          -300




                                                                          -500




                                                                          -700




                                                                          -900
                                                                          BL proteinuria=2954 mg/day    BL proteinuria=3187 mg/day
                                                                          SBP=127 mmHg                  SBP=125 mmHg
Boero R et.al. Am J Kidney Dis 42:67-75, 2003.
             Renal effects of CCBs: COMPARISON
  NDHP-CCBs show greater reductions in proteinuria in hypertensive adults
               with proteinuria, with or without diabetes.


                       Proteinuria           Systolic Blood Pressure
                         N=510                           N=1,338
                  5    2%
                  0
Change (%)




                  -5
                 -10                               -13%
             †




                 -15                                            -18.5%

                 -20
                 -25                                         NS
                               -30%                                              DHP-CCB
                 -30
                                                                                 NDHP-CCB
                 -35
                            P=0.01
                                        †Change after adjustment for sample size and study length.
                                        Bakris GL, et al. Kidney Int. 2004:
                 ERITHROPOIETIN


• Szívelégtelenségben és veseelégtelenségben
  gyakori
• A mortalitás független rizikófaktora
• EPO-kezelés javítja a GFR-t, EF-t, funkcionális
  statust, FS igényt, az életminőség javul

  (Silverberg JACC 2000.35.1737-44. Mancini et al. 2003. Circulation
  107.294-299)
      ARIC Study: A stroke előfordulási gyakorisága
                  1000 betegéletévre

                                                          Creatinine Cl < 60         Creatinine Cl > 60
               Strokes per 1000 yrs Follow-up



                                                12
                                                10
                                                 8
                                                 6
                                                 4
                                                 2
                                                     54   171              17   10             37     161
                                                 0
                                                      Total              Anemic*            Non-Anemic
                                                                * Hb< 12 g/dl for women
                                                                 Hb < 13 g/dl for men
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study                                             Kidney Int. 2003; 64:610-5
Szívelégtelenség, veseelégtelenség és anémia

  A halálozási arány kétéves követési periódus alatt


  50           anémia nincs
  45           anémia van
                                                                           45,6
  40
  35                                                             38,4
                 34,6
  30
  25     26,1                           27,3
  20
  15                            16,4
  10
   5
   0
         szívelégtelenség   krónikus veseelégtelenség   szívelégtelenség és krónikus
                                                               veseelégtelenség




                                                        Gilbertson DT et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:439A.
Az anémia korai korrekciója csökkenti a
      vesebetegség progresszióját
   Hypertoniához társuló diabetes és/vagy
vesebetegségben a társult rizikók csökkentése


     Lipidcsökkentés: 80 életévig!
     koszorúér, perifériás érbeteg, 2-es diabetes,
     koleszterin >3,5 mmol/l  STATIN
     Cél: 30%-os csökkentés (ALLHAT, ASCOT,
     HPS, PROSPER)
         KARDIOVASZKULÁRIS ÉS RENÁLIS
           BETEGSÉGEK ANALÓGIÁJA


                       ESRD         vég-        CHF
                                  stádium
                                                   Arterioscleroticus
             chronicus renalis
                                                    cardiovascularis
     insuffitientia ( GFR)…
                                 progressio           események
                                                         coronaria arteria
           albuminuria                                     megbetegedés
          proteinuria…            kezdet                    Balkamra
                                                             hypertrophia

Időskor DM,  RR                  “rizikó”                     időskor,DM,  RR


     krónikus                                              kardiovaszkuláris
   vesebetegség                                                betegség
                                           Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000
A krónikus veseelégtelenség progresszióját
 befolyásoló, a kardiovaszkuláris rizikót
    csökkentő tényezők - Összefoglaló

• Hypertonia, tradicionális CV-rizikó csökkentés,
  kezelés, optimális gyógyszeres beavatkozás
             (ACE – ARB- CaA- DIU- BBl)
• Anémia – erythropoietin kezelés
• Kálium egyensúly
• Kálcium, foszfor anyagcsere
• Lipidanyagcsere, vércukor háztartás
• Diéta
• Felkészítés a vesepótló kezelésre
Köszönöm a figyelmet!

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:2/17/2013
language:Hungarian
pages:49