Get documents about "osteoporosis
Shared by: bt5Rkt
-
Stats
- views:
- 1
- posted:
- 2/15/2013
- language:
- Unknown
- pages:
- 60
Document Sample
عناوين و خالصه سخنرانيها:
صفحه: عنوان:
1 پيشگفتار
3 كليات استئوپروز
5 پاتوفيزيولوژي استئوپروز
9 اپيدميولوژي استئوپروز
11 تشخيص استئوپروز
فاكتور هاي خ طر و غر بالگري ا ستئوپروز
11
11 استئوپروز ثانويه
21 استئوپروز و يائسگي
استئوپروز در خانمهاا در ساني قبا از
11 منوپوز
21 استئوپروز در مردان
91 پيشگيري از استئوپروز
13 شكستگيهاي استئوپروتيك
13 درمان استئوپروز
23 درمانهاي جديد استئوپروز
93 Clinical cases
مراقبتهاي پرستاري در شكستگيهااي ناشاي
11 از استئوپروز
1
بسمه تعالی
پيشگفتار
ااارم متابوليا شا
اتئوپروز ااي تري بيما اسا
ا ستخوان بوده و اهم يت آن بوا سطه عوارض
ا ا ا ا ا
هم اراه آن ي ن اس شیس اتگس اس اتث اه باع ا
ناتوانس و ا فزايش مرگ و م ير بويژه در
افراد سالمند مسشود. با توجه باه افازايش
ام يد به ز ندگس و رو ند رو به ر شد جم يت
سالمند در دهههام آتس ميزان بروز شیساتگس-
هام ا ستئوپروتي ا فزايش خوا هد يا فت و در
نتي جه بار بي شترم از بي مارم به سي ستم
بهداشتس تحمي خواهد شد.
بر اساس اطالعات موجود در حال حاضار 21-11
در صد ا فرادم ه د چار شی ستگس ه يپ مس شوند
در طول يیسال ب د از شیستگس فوت مس نندث
21 درصد ساانيیه پرخطار بارام اساتئوپروز
محسوب شده و يا حداق يا شیساتگس داشاته-
ا ندث برام ا ستئوپروز نه برر سس شده و نه
درمان شده اند.
شورها ه نوز ا ستئوپروز به در خي لس از
عنوان ي اولويت سالمت جام ه مطرح نبوده و
م نابع الزم برام ت شخيص و در مان آن در ن ظر
گرف ته ن شده و بر خس از شر ت هام بي مه
ا قدامات تشخي صس و در مانس الزم را ق ب از
ه پي شگيرم او لي شی ستگسث ي نس ز مانس
با يد صورت پذيردث را ت حت پو شش قرار ن مس
دهند.
فا
اتس را اراهم اتئوپروز فرصااانس اسا روز جها
ن موده برام ا فزايش آ گاهس و آ موزش ا فراد
2
ا سا ا ا ا
جام اهث پزش ایان و مس ائوالن االمت در جه ات
پي شگيرم از ا ي بي ماري خاموش؛ بي مارم ه
متاسفانه هنوز آگاهس مس در مورد آن وجود
دارد.
بن ياد بي المل لس ا ستئوپروز ام سال و سال
آينده را به عنوان سالهام سالمت استخوانها
در ن ظر گرف تهث با هدف تغي ير اذ هان و ج لب
ن ظر هم گان به سمت به بود مراق بت هام
بهدا شتس در زمي نه ا ستئوپروزث و در ا ي
راستا اهداف زير را دنبال مس ند:
1- استئوپروز به عنوان ي اولويت بهداشتس
به مسئولي و سانس ه تصميمگيرمهام االن
بهداشتس را بر عهده دارند ياد آورم شود
1- تشويق سيستم هام بيمه و وزارت بهداشات
برام حما يت در ت شخيص زودرس و در مان به
موقع استئوپروز
3- تشويق مردم جام ه به اينیه خودشان هام
در نگ هدارم سالمت ا ستخوان هاي شان ف ال
باشند
ا ا ا ا
در نهاي ات از هم اه همی اارانس اه در اي ا
اوده وایر نمااد تشا ا شا
اايش ار ت ارده انا هما
ه در هر ي از مبا ح ام يدوارم ن یاتس
ع نوان مس شود در ارت قاء عمل یرد عز يزان
مؤثر واقع گردد.
دكترحميدرضا بذرافشان
د ترحميدرضا آقايي ميبدم
فوقتخصصو دانشيار بيماريهاي غدد و متابوليسم
فوقتخصصو استاديار بيماريهام غددومتابوليسم
3
دبيرعلماااااااي هماااااااايش
دبير علمس همايش
كليات استئوپروز
د تر حميدرضا آقايس ميبدمث فوق تخصص و استاديار
بيماريهاي غدد و متابوليسم
مر ز تحقيقات غدد و متابوليسم دانشگاه علوم
پزشكي تهران
ا ستخوانها بافت هام ز نده و ف الس بوده ه
در حال تخر يب و باز سازم مداوم ه ستند.
زمانس ه ت ادل اي ف اليت به سمت افزايش
اهش باز سازم با شدث ب تدريج تخر يب و يا
توده استخوانس اهش يافته و پو س استخوان
حادث مس گردد.
4
شا اسا يا پا
اتئوپروز اا او س اتخوان ااي تري اسا
بيمارم متابولي استخوان بوده و بيشتر در
خانمها ب د از سني يائسگس بروز مس ند ه
اهش توده ا ستخوانس و تغي ير ر يز ساختار
استخوان فرد مست د شیستگس مسگردد. سازمان
بهداشت جهاني )(WHOث استئوپروز را به صورت
اهش ترا م استخوان به ميزان 5/1 انحاراف
م يار از متو سط حدا ثر تراكم ا ستخوان در
افراد جوان و نرمال جام اه (5/1- ≥ )T-score
ت ريف رده است. كاهش تراكم توده استخوان
باي 1- تاا 5/1- انحاراف م ياار كمتار از
ا ا ا ا ا
متو سط تراكم ا فراد جوان و نر مال جام ه
اادهااتئوپني ناميا (1- > )-1/5 > T-scoreث اسا
ميشود و ترا م استخوان بااالتر از آن (1- ≤
)T-scoreنرمال تلقي مي گردد.
شی ستگس مهم تري عار ضه پو س ا ستخوان ا ست.
ه ز مي خوردن يا اف تادن جز ئي در فردم
اهش ا ست و يف يت توده ا ستخوانس رو به
ساختار ا ستخوانس خوبس ندا شته به سهولت
منجر به شیستگس مس گردد.
پايي بودن يفيت استخوانس مس تواند عل
مختل فس دا شته با شدث منجم له زمي نه ژنتي یس
فرد(ژئومترماستخوانهاث ريزساختار وميازان
بازسازم استخوان)ث آسيبهاا و شیساتگسهاام
ااهش اررث ا اام میااس از تروماها اس ناشا جزئا
ً ناشس از مبود ويتامي مينراليزاسيون مثال
"د".
اهش توده ا ستخوانس دو دل ي ع مده دارد:
1- عدم دستيابي به استحیام بهينه استخوان
در دوران رشد و تیام . 1- جذب بيش از حاد
5
ا ستخوان و عدم جايگزيني ا ستخوان از د ست
رفته.
از كودكي تا حدود21 سالگيث تراكم اساتخوان
رو ند ص ودي دارد تا فرد به حدا ثر ترا م
ا ا ا ا ا
اس اتخوان برس اد. ح اداكثر ت اراكم اس اتخوان
ع مدتً به زمي نه ژنتي كس فرد ب ستگس داردث
ا
و لي م صرف كل سيمث وي تامي - د و ورزش ن يز
در آن مؤثرند. حدا ثر ترا م استخوان از 21
تا 21 سالگي وارد فاز فه مس شود و پا از
آن كاهش تراكم ا ستخوان در هر دو جن از
حدود 53 تا 51 سالگي آغاز ماي گارددث و در
ز نان ب د از يائ سگي شدت بي شترم دارد.
م بود ا ستروژن در اي جاد ا ستئوپروز نق شي
اسا سي دارد. فرآي ند كاهش تراكم ا ستخوان
به س نيز وابسته است؛ بطوريیه از حدود 21
سالگي در هر دو جان 1-5/2% در ساال ااهش
ياف ته و تا پا يان ع مر ادا مه خوا هد دا شت.
ا ا ا ا ا ا
ع اواملي مانن اد نماي اه ت اوده ب ادنث مص ارف
سيگارث ال ك و بي حرك تي در ت سريع ا ي
روند مؤثرند.
ا ستئوپروز تا ز ماني كه من جر به شك ستگي
ً م هرهث مچ د ستث ل گ ) ن شودث بدون (م موال
عالمت باقي ميماند. وخيم تري آنها شیستگس
ه يپ ا ست ه بي شتري ناتوانس و مرگ و م ير
را در بااي شیسااتگس هااام اسااتئوپروتي
بدنبال خواهد داشت.
حال ا ستئوپروز قا ب پي شگيرم و در عي
درمان است. ورزش م ستمر و مصرف افس لسيم
و وي تامي "د" ن قش مه مس در ح فظ ا ستحیام
ا ستخوانها دار ند. در ا فراد پرخ طرث ت شخيص
6
زودهن گام و در مان به مو قع مس توا ند از
بروز شی ستگس و عوارض نا شس از آن ج لوگيرم
نمايد.
پاتوفيزيولوژي استئوپروز
دكترفاطمه محمدزادهث فوق تخصص و استاديار
بيماريهاي غدد و متابوليسم
گروه داخليث دانشكده پزشكي ث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
ااهراتاتخوان تظا ا ها
بيم ااري ااي متابولي اك اسا ا
محدودي دارند و عمدتً بصورت استئوپروز يا
ا
اي اوند. 1 ااكتور
فا ااهر ما شا اي ها استئوماالسا
ا ستئوپروز را از استئوماال سي و هيپر پارا
(كه تظاهرات راديولاوژي و BMDمشاابه باا
استئوپروز دارند) جدا ميسازد.
1- كاهش توده استخواني
1- اختالل در ساختار ميكروسكوپي استخوان
Bone structure and function
سطح خارجي ا ستخوان از يك ال يه ضخيم و
فشرده متشك از بافت كلسيفيه بنام كورتك
اساتخوانهااي بلناد و تشكي ميشود. Shaft
استخوان جمجمه و endplateمهرهها از استخوان
كورتيكااال تشااكي ماايشااود. در ناحيااه
د يافيزكورتك كا نال مدوالري را كه م ح
7
جايگزيني مغز استخوان است در برمايگيارد.
هرچه به طرف متافيز واپاي فياز مايرويامث
كورتك نازكتر شده و شابكهاي از صافحات و
ا ا ا ا ا
بان ادهاي كلس ايفيه را احاط اه م ايكن اد ك اه ا
استخوان ترابكوالر يا اسافنجي نامياده ماي-
شود. اساتخوان كورتيكاال21% تاوده اساكلتي
(اما فقط 21% ساطوح اساتخواني) و اساتخوان
اسفنجي 21% تاوده اساكلتي (اماا حادود 21%
سطوح استخواني) را شام مايشاود كاه ايا
باادلي نماااي النااه زنبااوري )(honeycomb-like
ساختمان ميكرو سكوپي ا ستخوان ا سفنجي ا ست.
بدلي دا شت سطح ت ماس بي شتري كه ا ستخوان
ا سفنجي با م غز ا ستخوان و با فت نرم داردث
و همچ ني بدلي اين كه مرا ح جذب و ت شكي
اتخوان اطح اسا اتخوان ) (bone remodelingدر سا اسا
كورتيكال است.
Bone remodeling
1 Remodelingفاز دارد: 1- resorption
1- reversal
3- formation
1- resting
ا ا ا ا ا
درمرحل اه resorptionاستئوكالس اته اا ب اا ترش اح
آنزيمهاي ليزوزومال و پروتئنيازهايي مثا
كاتپسي ها باع تخريب كالژن مايشاوند و از
طرف ديگر اسيدهائي مث الكتيك و سيتريك و
HCIباع انحالل بخش م دني و ورود كلسايم و
به فضاي اكساترا فسفر و پروتئي ها
سلوالر ميگردند. فاز resorptionحادود 1 هفتاه
طول كشيده و سپ استئوكالستها درفاز reversal
8
دچار آپوپتوز ميشوند كه خود سيگنال شارو
bone formationاست.
اه bone formationاستئوكالسا ها
ات اا در اي مرحلاطا
چالا ها
اه ااي ا
اتخوان را ب اداخ م ااتريك اسا ا
ايجاد شده در مرحلاه resorptionريختاه و باا
تر شح كالژن ا ستخوان با ع ت شكي المال هاي
استخواني ميشود. مجموعً مراح جذب و ساخت
ا
استخوان ي ني يك سيك كام remodelingحدود5
ماه طول ميكشد.
Bone loss with aging
كاهش توده استخواني و افزايش ريسك شكستگي
ناشي از3 علت است.
1- رسيدن به حداكثر توده اساتخواني (Peak
)bone mass
1- افزايش Bone loss
3- كاهش Bone formation
حداكثر توده استخواني يا )(PBM
21-11 ساني1- حداكثر توده استخواني بي
سالگي بدست ميآيد.
1- رسيدن به PBMهمراه با جهاش رشادي در
پسرها 1سال ديرتر از دخترها حاص ماي-
شود.
3- %06 > تااوده اسااتخواني بااالغي در
ارتباط با PBMاست.
1- %07-06 واريان موجود در PBMمربوط به
تفاوتهاي ژنتيكي است.
عوام دخي در PBMعبارتناد از : ژنتياك-
هورمونااال و ( Lifestyle factorsمثاا ف الياات
فيزيكي) واسطههاي هورموني شام هورمونهاي
9
جنسي و 1- GH-IBTكلسايترياول و فاكتورهااي
ژنتيك مهمتري ت يي كنندههاي PBMهستند.
Pathogenesis of bone loss with aging
فاكتورهائي كه پروسه نرماال agingرا در از
مي- دست دادن توده استخواني همراهي
كنند عبارتند از:
- كمبود ويتامي D
- كاهش باز جذب رودهاي كلسيم
- كمب اود كلس ايم و Vit Dو پ اروتئي
ا ا ا
رژيم غذايي
- كاهش ف اليتهاي فيزيكي
- كاهش توده عضالني
- كاهش سطح هورمونهاي جنسي
خالصه تغييرات Vit Dبا افزايش س
25 OH Vit Dكاهش قرار گرفت در م رض - كاهش
نورخورشيد
كاهش تأثير UVروي پوست
كااهش جاذب Vit Dاز رژيام
غذايي
افزايش كاتابوليسم
كاهش ف اليت1 - كاهش 1,25 (OH)2 Vit D
هيدروكسيالز
كاهش25 OH Vit D - كاهش جذب ف ال كلسيم
كاهش1,25 (OH)2 Vit D
مقاومت در سطح روده
كمبود استروژن
- افزايش ترشح PTH
01
Aging
Decreased Decreased Intestinal
Decreased
25 OHD 1 -Hydroxylate Resistance to
Bone fromation
activity 1,25(OH)2D
Decreased Porodaction of 1,25 (OH)2D
Decreased calcium absorption
Secondary hyperpare
Bone loss
اپيدميولوژم استئوپروز
د تر عباس لس شتیارث استاديار اپيدميولوژم
11
1. گروه پزشیس اجتماعسث دانشیده پزشیسث
دانشگاه علوم پزشیس گلستان
1. مر ز تحقيقات غدد و متابوليسمث دانشگاه
علوم پزشیس تهران
را استئوپروز جهانسث بهداشت سازمان
اهش توده ه با بيمارم ب نوان ي
استخوانس و تغيير ميیروآرشيتیت بافتهام
استخوانسث افزايش شینندگس و باال رفت خطر
شیستگس مشخص ميگرددث ت ريف نموده است. از
نظر عملس ت ريف استئوپروز بر اساس م يار
1 Tصورت ميگيرد. اي م يار برام هر فرد از
نسبت تفاض ترا م استخوانس او از ميانگي
ترا م استخوانس زنان جوان و نرمال به
انحراف م يار ترا م استخوانس زنان جوان
طبي س بدست مس آيد. بر اساس اي م يارث
افراديیه م يار Tآنان بيشتر از 1- باشدث
افراد طبي سث افراديیه م يار Tآنان بي
و 1- تا 5.1- باشد در گزوه استئوپني
افراديیه م يار Tپايينتر از 5.1- داشته
قرار باشندث در گروه افراد استئوپروتي
ميگيرند. از آنجا ه اي ت ريف مبتنس بر
و انحراف م يار) ترا م توزيع (ميانگي
م دنس استخوان در افراد جوان و نرمال
(جم يت مرجع) ميباشدث سازمان بهداشت
ه ترا م م دنس جهانس توصيه نموده است
استخوان در نمونه ام از مردان و زنان
سالم و جوان (جم يت مرجع) هر شور برآورد
گرديده تا وض يت استئوپنس و استئوپروز
1
T score
21
منطقهام مطابق با اي
ويژگيها بطور
ارزيابس گردد.
فا تورهام خطر استئوپروز به دو گروه
باالث نژاد مون ث س سرشتس (جن عوام
آسيايس و سفيدث مبود هورمونهام جنسس و
سابقه قبلسث شیستگس/شیستگيهام سابقه
فاميلس شیستگس استئوپروتي ث اختالالت عصبس
مرتبط با شيوه هورمونس و ...) و عوام
زندگس (پايي بودن وزن بدنث مصرف سيگارث
مصرف باالم الی ث بس تحر س طوالنسث مبود
مصرف لسيمث مبود ويتامي و ...) تقسيم
بندم ميگردند.
مهمتري عارضه استئوپروزث شیستگس بوده و
عالوه بر ترا م م دنس استخوانس2ث اندازهث
شی و ويژگيهام ميیروآرشيتیت استخوان نيز
در پيش بينس شیستگس موثر استث بنحويیه 25%
شیستگيها در افراد نرمال و استئوپني رخ
ميدهد.
مطال ات مختلف در جام ه آمريیام شمالسث
خطر تا پايان عمر3 شیستگس در مناطق
مرم و ديستال استخوانس هيپث مهره هام
بازو را برام زنان 25 ساله سفيد پوست
بترتيب 5..1ث 2.51 و 21 درصد و برام مردان
سفيد پوست 25 ساله بترتيب 2ث 5 و 5.1 درصد
برآورد نموده است. خطر تا پايان عمر
شیستگس در هر منطقه استخوانس در زنان و
مردان 25 ساله انگلستان بترتيب 1.35 و ..21
درصد بود ه اگر اي خطر را با خطر تا
2
)Bone Mineral Density (BMD
3
Life time risk
31
پايان عمر سرطان پستان در زنان 25 ساله
همان جام ه مقايسه نماييم (خطر 21 درصد)
اهميت موضو بهتر مشخص خواهد گرديد.
ت داد موارد جديد شیستگيهام استئوپروتي
در سال 2221ث 9 ميليون مورد برآورد گرديده
است ه 2.1 ميليون مورد در هيپث ..1 ميليون
مورد در بازو و 1.1 ميليون مورد در مهره
اي شیستگيها در هام مرم بود. 12 درصد
سنس شیستگس هيپ در زنان رخ ميدهد. پي
شیستگيهام سني 9.-5. سالث ليی برام
استئوپروتي گروه سنس 95-25 سال ميباشد.
بيش از ي سوم شیستگيهام استئوپروتي در
منطقه اروپا و مجموعا در چهار ناحيه
اروپاث غرب اقيانوس آرامث آسيام جنوب
شیستگيها اتفاق شرقس و امريیا 29 درصد
DALYشیستگيهام استئوپروتي مس افتد.
در جهان 1.5 ميليون سال برآورد گرديده ه
15% آن مربوطه به شیستگيهام دو منطقه
اروپا و امريیا ميباشد. بار شیستگيهام
هيپ حدود 1.1 ميليون سال (11درصد بار جهانس
- استئوپروز) است. سهم بار استئوپروز از
بار بيماريهام غيرواگير درجهان حدود31.2
درصداست ه در مناطق مختلف دنيا متفاوت
اي سهم مديترانهشرقس درمنطقه ميباشد.
حدود21.2 درصد ميباشد.
اپيدميولوژی استئوپروز در ايران:
41
مطال ه 4 IMOSبزرگتري و جام تري مطال ه
ارزيابس ترا م م دنس استخوان و استئوپروز
در ايران ميباشد. مطابق با نتايج اي
مطال ه چند مر زم ه بر روم افراد سالم
5.-21 ساله 5 شهر بزرگ شور انجام گرديدث
س با بيشتري ترا م استخوانس5 در منطقه
فمور برام زنان مرم و مهره هام
بترتيب 13 و 13 سال و برام مردان در هر دو
منطقه 21 سال بود.
مطابق با اطالعات جم يت مرجع ايرانسث شيو
استئوپروز در منطقه استخوانس مهره هام
مرم در جم يت باالتر از 25 سال ايرانس در
زنان و مردان بترتيب ..11 و 1.21 درصد و در
منطقه استخوانس گردن فمور بترتيب 2.3 و 1.2
درصد برآورد گرديد. ترا م م دنس استخوان
مس بيش از جم يت زنان در زنان ايرانس
ژاپنسث هنگ نگس و انادايس بود و مهمتر
اينیه بروز شیستگس هيپ در زنان ايرانس
متر از زنان ساير جوامع برآورد بسيار
گرديده است. اي تفاوت را ميتوان به نقش
ننده شیستگس هيپ و يا ساير عوام ت يي
شیستگيها نسبت فقدان اطالعات جامع اي
DALYقاب انتساب به شیستگس هيپ داد.
در ايران در هر دو جن و در سال 2131 مس
بيش از 22213 سال برآورد گرديده است.
4
Iranian Multi-center Osteoporosis Study
5
Peak Bone Mass
51
تشخيص استئوپروز
د تر حميدرضا ذا رمث فوق تخصص و دانشيار بيماري-
هاي غدد و متابوليسم
مر ز تحقيقات غدد و متابوليسم دانشگاه علوم
پزشكي تهران
امروزه براي تشخيص و يا پيگيري بيماران
روشهاي از استخوان پوكي به مبتال
روش نظير مت ددي غيرتهاجمي
absorptiometry (SXA), Dual energy X – ray absorptionetry
,) Quantitative CT, single X –ray (DXAو سونوگرافي
استفاده ميگردد.
روش DXAنسبتً بيخطر بوده و امروزه
ا
بهعنوان يك روش استاندارد در جوامع علمي
و مراكز درماني پذيرفته شده است. اي روش
قادر به اندازهگيري قسمتهاي مختلف اسكلت
بدن بوده اما براي تشخيص استئوپروز م موال
ً
ترا م م دنس استخوان در نواحي مهرههاي
كمري و استخوان هيپ اندازهگيري ميشود.
سازمان جهاني بهداشت ) (WHOاستئوپروز را
به صورت كاهش تراكم استخوان به ميزان 5/1
انحراف م يار از متوسط حداكثر تراكم
استخوان در افراد جوان و نرمال جام ه
(5/1 - ≥ )T – scoreت ريف كرده است. كاهش
تراكم توده استخوان بي 1- تا 5/1- انحراف
م يار از متوسط تراكم افراد جوان و نرمال
جام ه (1 - > ) - 1/5 < T – Scoreث استئوپني
61
–T ≤ ( 1- و تراكم استخوان باالتر از آن
) Scoreنرمال تلقي ميگردد.
راهنماهاي باليني براي بررسي افراد جهت
بيماري انجام سنجش تراكم تشخيص اي
استخوان را در موارد زير توصيه مينمايند:
1 – خانمهاي باالي 52 سال
خطر 1 – خانمهاي يائسه همراه با عوام
استئوپروز
3 – تغييرات در ستون فقرات و يافتههاي
پرتونگاري به نفع استئوپني و يا شكستگي
مهره
1 – درمان با گلوكوكورتيكوئيد بيش از 5
ميليگرم پردنيزولون در روز و بيش از 3
ماه
5 – بالغي مبتال به بيماريهاي همراه با
از دست رفت تراكم استخوان
2 – پيگيري بيماراني كه تحت درمان دارويي
براي پوكي استخوان قرار دارند.
. – مردان 2. ساله و باالتر
1 – توالي انجام سنجش تراكم استخوان هر 1
سال يكبار و يا در موارد خاص به فواص
كمتر صورت گيرد
ب د از شناسايي بيماران مبتال به كاهش
و كلينيكي بررسيهاي استخوان تراكم
ثانويه صورت پاراكلينيكي برام رد عل
گرفته و براساس م يارهاي موجود درمان الزم
صورت ميگيرد.
71
فاكتورهاي خطر و غربالگري استئوپروز
دكترفاطمه محمدزادهث فوق تخصص و استاديار
بيماريهاي غدد و متابوليسم
گروه داخليث دانشكده پزشكي ث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
Screening for osteoporosis
ا ستئو پروز بي ماري شاي ي ا ست كه تو سط
ا ا ا ا ا
ك ااهش ت اوده اس اتخواني هم اراه ب اا تخري اب ا
اكنندگي اتخوان وشا اكوپي اسا سا
ااختار ميكروسا
ا سكلتال م شخص مي شود كه نهاي تً با ع
ا
افزايش ريسك شكستگي مي گردد.
هدف از بيمار يابي يافت ا فراد با ري سك
باال براي انجام تغييارات الزم در lifestyleو
همچني شرو درمانهاي داروئي قب از وقو
اولي شكستگي است.
بي مار يابي ا ستئوپروز تو سط ارز يابي ري سك
اراداري BMDدر افا انا
اا و ادازه گيا فاكتورها
ان جام مي شود و دال ي مو جود براي لزوم
بيماريابي استئوپروز عبارتند از:
81
استئوپروز بيماري شاي ي است.
مورب يديتي ومور تاليتي بااليي دارد وهزي نه
بسيار بااليي را به جام ه تحمي مي كند.
براي ت شخيص آن روش هاي دق يق و كم ضرري
وجود دارد.
درمان آن مؤثر است.
از آنجائي كه بي شتر شك ستگي هاي پاتولوژ يك
ااق اي افتا كا تا
اد اه اوده ما ارادي اتفا در افا
ا ستخواني كاهش ياف ته دا شته ا ند ا ما در
محدوده ت ريف اساتئو پاروز بار اسااس DXA
قرار ن مي گير ند اهم يت ري سك فاكتور هاي
غير وابسته باه BMDمشاخص ماي گاردد كاه
عبارتند از:
- س باال
-شكستگي قبلي در فرد
- سابقه مصرف طوالني گلوكوكورتيكوئيد
- وزن پائي ()< 58 kg
- سابقه فاميلي شك ستگي ه يپ درا قوام در جه
اول
- مصرف سيگار
- مصرف زياد الك
- آرتريت روماتوئيد
اام-ااه (هايپوگناديسا ااتئوپروز ثانويا - اسا
منو پوز زودرس)ث سوء جذبث بي ماري مزم
كبديث )IBD
ارز يابي ري سك فاكتور هاي كليني كال فوق در
پ از ت مام بالغي خصو صً ز نان در س
ا
يائسگي و مردان باالي 22 سال و در هر فاردي
كه سابقه يك شك ستگي با حداق ترو ما را
داشتهاستث توصيه ميشود.
Bone density
91
كاهش BMDصرفنظر ازوسيله اندازهگيري آن با
افزايش ريسكشكستگي همراهاست.
روش هاي مت اددي باراي انادازه گياري BMD
موجود است كه عبارتند از:
)DUAL-energy ray absorptio metry= (DEXA
روشي است كه بيشتر از بقيه روشها استفاده
مي گردد. م حدوديت آن مر بوط به بزرگ بودن
ماشي اندازهگيري (غير پرتاب باودن آن)ث
گرانبودن واستفاده از اش ه يونيزه است.
ب ضي از مطال ات نشان داده اند كه اندازه
با
ااه اي از اادن ها
ااري BMDدر اار ناحيا گيا
ميتواند شكستگي هاي احتمالي تمام بادن را
پيش بيني كندث اگر چه BMDدر ناحياه هياپ
نسبتبه BMDمهرهها براي پيشبيني شكستگيهاي
هيپ وتمامبدن ارجح است.
روش هاي دي گر مورد ا ستفاده ج هت ا ندازه
گيري BMDعباتند از:
Auhntitative computerizea tomography
(PACT) , (PDXA) peripheral measurements ultra sound
هنااوز هيچكاادام از روشااهاي فااوق جهاات
بيمار يابي تو صيه ن مي شود ودر حال حا ضر
DXAروشي است كه براي بيمار يابي وت ياي
مواردي كه ن ياز به در مان دار ند ون يز در
پيگيري درمان استفاده مي شود.
: Skeletal site to measureاز آنجائيكاه شكساتگي
ا
االيتي ب ااالئي ا ا ا
هي اپ ب اا موربي اديتي و مورتا
نا
اپ ب اوان اه هيا ات DXAدر ناحيااراه اسا هما
به تري م ح براي ت شخيص ا ستئوپروز تو صيه
ميشود.
اما براي مانيتورينگ درمان DXAدر ناحياه
مهرههاي كمري ارجح است چون Variabilityپائي -
02
تر داشاته و قادراسات پاساه باهدرماان را
نشان بدهد. زودتر از BMDهيپ
BMD screening
بيماريابي با انادازهگياري BMDدر ماوارد
زير توصيه ميشود.
تمام خانمهاي با س 52 سال وباالتر
خانمهاي درس كمتراز52سالكه يكييا بيشاتراز
ريسك فاكتورهايكلينيكال را داراهستند
درز نان در س ق ب از يائ سگي تو صيه به
بيماريابي روتي نميشود.
در مردان تو صيه به بيمار يابي ب طور رو تي
نميشود مگر مرداني كه س 2.سال ياا بااالتر
با
ااايي ااراي ااك فاكتورهاااد و ياريسادارنا
استئوپروز دارند.
روش پيشنهادي براي اندازهگياري BMDث DXA
است.
مح پيشنهادي براي اندازهگيري BMDث هيپ و
مهرههاي كمري است.
در مردان و زناني كه انادازهگياري اولياه
BMDنرمال است آنهائي كه ريسك فاكتورهايي
براي از دست دادن پيشرونده توده استخواني
در آينده دارند (مث هايپرپارا و يا مصرف-
گلوكوكورتيكوئيد)ث تكرار انادازهگياريBMD
بفاصله1-1سال توصيه شده است.
در زناني كه BMDاوليه نرمال اسات وريساك
فاكتور براي كاهش توده ا ستخواني ب طور
پيشرونده ندارناد انجاام DXAبفاصاله 5-3
سال توصيه ميشود.
-Recommendations regarding selection of patients for dual
)energy x-ray absorptiometry (DXA
12
22
Concern about osteoporosis
Assess risk factors:
Age Provide lifestyle advice:
Sex Adequate intake of calcium and
Weight and height vitamin D
History of fracture Weight-bearing physical activity
Secondary causes Smoking cessation
Other conditions
Postmenopausal Premenopausal Man, Premenopausal
Postmenopausal Woman <65 years Woman or man Woman, or
woman 65 years With additional With fragility postmenopausal
Risk factors Fracture or woman<65 years with
secondary causes low risk factors
Low BMD on
peripheral Measure BMD by DXA Reevaluate at follow-
densitometry up visits
Reinforce lifestyle advice; consider
23 pharmacotherapy on the basis of
BMD and risk factors
Secondary Osteoporosis
دكترحميدرضا بذرافشانث فوق تخصص و دانشيار
بيماريهاي غدد و متابوليسم
گروه داخليث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
Primary osteoporosis refers to osteoporosis that results from bone
loss associated with aging and, in women, additional losses related to
the menopause. Secondary osteoporosis is caused or exacerbated by
other disorders or medication exposures. Secondary causes are most
commonly found in premenopausal women and in men with
osteoporosis, with prevalence for men as high as 50-60%.
Furthermore up to 30% of postmenopausal women with osteoporosis
have been found to have other conditions that may have contributed
to bone loss. In subject where bone loss is greater than expected for
age, gender, and menopausal status, it is important to consider and
search for secondary causes. An intensive investigation is indicated
particularly in all pre-menopausal or perimenopausal women and in
men with atraumatic fractures. A thorough history and physical
examination may reveal one of the many secondary causes of bone
loss.
Secondary causes of osteoporosis:
Endocrine disorders Medications
Hypercalciuria with or without renal stones Excess glucocorticoids
Hypogonadism(incl.hyperprolactinemia) Excess thyroid hormones
Hyperparathyroidism Anticoagulants(heparin, coumarins?)
Hyperthyroidism GnRH antagonists
Cushing's syndrome Anticonvulsants
Acromegaly? Tetracycline
aluminum-containing antacids
Gastrointestinal disorders Cyclosporine
Gastrectomy (results in nutritional deficits Rifampicin
and weight loss) Exchange resins
Inflammatory bowel disease Methotrexate
Coeliac disease (approximately 60-70% Alcohol
of patients are osteopenic) Loop diuretics
24
Intestinal bypass surgery
Primary biliary cirrhosis (vitamin D deficiency)
Pancreatic insufficiency Bone marrow disorders
Multiple myeloma
Specific genetic disorders Hemolytic anemia, hemoglobinopathies
Ehlers- Danlos syndrome Myelo-and lympho-proliferative disorders
Marfan's syndrome Skeletal metastases (diffuse or localized)
Homocystinuria Gaucher's disease
Osteogenesis imperfecta Mastocytosis
Lecture summary :
Clinical signs of osteoporosis include height loss, kyphosis,
disabilities.
Strong risk factors for osteoporotic fracture include age,
previous fragility fracture, glucocorticoid treatment, maternal
history of fracture, and low BMI.
Biochemical markers of bone turnover can be of value in the
assessment of fracture risk. A combination of BMD and high
bone turnover provides a superior indication of fracture risk.
Not all fragility fractures are due to primary osteoporosis.
Many clinical disorders are associated with osteoporosis
(secondary osteoporosis).
استئوپروز و يائسگي
بيماريهاي دكترالهام كاشانيث متخصص و استاديار
زنان و زايمان
25
گروه زنانث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
يائ سگي به ع بارتي نار سايي طبي ي تخ مدان
با ق طع قا عدگي آ غاز شده و با ا ختالالت
آ ندوكريني- سايكو سوماتيك ه مراه ا ست ودر
59%موارد در سني 55-51 سالگي رخ مايدهاد
تخ مدان من شأ ا صلي تول يد ا ستراديول مي
با شد كه با يائ سگي سطح ا ستراديول خون
ب طور چ شمگيري كاهش ياف ته وا ستروژن كه از
ت بدي محي طي آندر ست د يون در با فت چر بي
اب دوران اتروژن غالا توليا ما گا
اد اي ارددث اسا
مي د هدث ا فت ناگ هاني يائ سگي را ت شكي
استروژن سبب بروز عالئم يائسگي مي گردد كه
عال ئم زودرس آن شام گرگرفت گي- خ شكي واژن-
مشكالت ادراري- تغييرات خلقي وعوارض ديررس
آن شام ا ستئوپروز- بي ماري قل بي وعرو قي
مي باشد.
ا ستئوپروز باز تابي از عدم ت ادل نيرو هاي
استئوبالستيك واستئوكالستيك مي باشد كه تحت
تأثير عوام محرك ومهارهاي مت دد قرار مي
گيرد.
در هر دو جن حداكثر توده استخواني در س
23 سالگي بوده وتراكم استخواني درحوالي 23
به كاهش مي ك ند از عوا م سالگي شرو
پاتوفيزيولوژيااك مااؤثر باار اسااتئوپروز
بيماريهاث وزنث كاهش استروژنث نژاد وس و
از عوا م محي طي شيوه ز ندگيث م صرف دارو ها
و رژيم غذايي را مي توان نام برد.
استئوپروز اوليه 29% اناوا اساتئوپروز را
ت شكي داده ا ست كه به ع لت كم بود ا ستروژن
62
مي با شد. ا ستروژن با كاهش پا سه ا ستخوان
بااه PTHث مااانع از برداشاات كلساايم از
استخوان ميگردد و عالوه بارآن باا افازايش
كل سي توني وا فزايش جذب كل سيم از روده
وافزايش باز جاذبكلسايم ازكلياه هاا نقاش
بسزايي در حفظ توده استخواني وجلوگيري از
استئوپروز دارد.
در راب طه با تأثير ا ستروژن در ج لوگيري
ودر مان ا ستئوپروز مطال ات ز يادي ان جام
شده ودر حال ان جام ا ست و ن تايج مطال ات
مخت لف در ذ ي ارا يه شده ا ست كه به صورت
ن قاط قوت و ض ف در مورد در مان هور موني
مطرح شده است.
1- در مطال ااات . .. placebo-controlااتروژن
اسا ا
بطور م نيداري بيشتر از كلسيم وپالسبو
در جلوگيري از. . bone lossبيش از سااير
درمانها بوده است.
1- در يك مطال ه م شابه دي گر ورزش به
اؤثرتر از اتروژن Bone lossمااراه اساهما
همرا هي ورزش با كل سيم و يا ورزش با
پالسبو و يا ورزش به تنهايي بوده است
اد اه
اد اي كنا كا اب مطال اات تأييا ما
ا 3- اغلا
ا ستروژن سبب كاهش ري سك شك ستگي مي
گردد.
1- ه مه ا نوا هور مون ترا پي ها از ن ظرث
فرموال سيون ا ستروژن وپروژ سترونث ن حوه
تجويز ( خوراكي – تران درمال ) وروش
تجويز (منقطع – پيوساته) اثار protective
دارند.
72
5- اضافه كردن پروژسترون با هدف جلوگيري
اااداخلي با ادومتر تاارپالزي آنااز هيپا
استروژن بر روي توده استخوان ندارد.
2- حداكثر ا ثر م حافظتي ا ستروژن بر توده
اهاي گرددكا شا
ااني ارو ما اتخوان زما اسا
استروژن تراپي بالفاصله ب د از منوپوز
شرو و تا ز مان نام حدودي ادا مه يا بد
ودر يك مطال ه كه درا ي زمي نه ان جام
توده ا ستخواني در م صرف شد بي شتري
كنندگان جاري وطوالني مدت بوده است.
.- مطال اتي در زمينه اينكه سرعت Bone less
ب د از ق طع ا ستروژن ترا پي ا فزايش مي
يا بد ان جام شده ا ست كه تاكنون ن تايج
متناقض مي باشد.
اش preventionثدراتروژن االوه ار نقا
با عا 1- اسا
درمان اساتئوپروز وكااهش شكساتگيهااي
مهرهها مؤثر هستند.( بيش از 25%)
9- شرو د ير رس ا ستروژن در ماني درز نان
مس تر ( بيش از 5. سال ) در افازايش
دان سيته ا ستخوان م هره هاي ك مر ول گ
مؤثراست.
به جهت به حداق رساندن عوارض - 21-
ااكاااهش ريسا ااتروژن و كاااانبي اسا جا
اتاندارد اان از دوز اسا cancer breastهمچنا
استروژن 512% ميلي گارم در روز حمايات
ميشود. با دوز كمتر از اي مقدار باه
احتمال زياد درجاتي از محافظت از دست
مي رود.
با وجود اينكه درمانهاي تركيبي ( 11-
ا ا ا ا ا
اس اتروژن وب اي فس افونات) م اؤثر ت اراز
82
درمان هاي به تن هايي ا ست ا ما به ع لت
مهاربيش از حد Turn overاساتخوان ماورد
حما يت قرار نگرف ته ا ست م گردر موارد
عدم پاسه درماني مناسب
پروژ سترون ن سبت به ا ستروژن ا ثر 11-
كمي ( در حد پالسبو) در دانسيته م دني
ا ستخوان دارد و ت جويز آن ه مراه با
ا ستروژن نه تن ها تداخلي در ح فظ توده
ا ستخواني ندارد بل كه مي توا ند سبب
ا فزايش سينر ژي ستي ت شكي ا ستخوان
همراه با ت ادل مثبت كلسيم گردد.
WHOپيشنهاد مي كند اساتروژن ب ناوان ياك
opionدر پيشگيري از استئوپروز در زنان پره
منوپوزال مطرح ميباشد ولاي باا توجاه باه
اترون (درداتروژن وپروژسا جا
اوارض اانبي اسا عا
سينه- خونريزي غيرطبي ي- ا ختالالت خل قي )
وافزايش ريسك كانسر breastو بيماريهاي قلبي
وعرو قي در راب طه با پروژ سترورن و ا فزايش
ريسك Strokeو نياز به مصرف طوالني مدت آنان
هور مون در ماني ب نوان او لي قدم در ماني
post menopauseپيشنهاد نماي در زنان
گردد م گردر ز ناني كه عال ئم يائ سگي ( گر
گرفت گي و...) در آ نان م قاوم بوده وك ساني
كه ن مي توان ند دارو هاي دي گر را تح م
كنند.
WHOرالوكسيف و بي فسافونات را ب ناوان
First line Drugsدرپيشگيري و درماان اساتئوپروز
در زنان Post Menopauseپيشنهاد ميكنند.
اده ا
ااي ت ادي كننا ايف جا
ازء داروها رالوكسا
انتخابي گيرندههاي استروژني است بطوري كه
92
در با فت ا ستخوان و كل سترول ا ثر اگوني ست
استروژن و در بافات آنادومترو Breastآثاار
انتاگونيست اساتروژن را دارد. دوز مصارفي
براي پيشگيري از استئوپروز22 ميلايگارم در
روز است.
عوارض رالوك سيف تروم بو ي كي از مهم تري
اراتري خطا ادي اسا كا
ات اه بيشا اوليث وريا آمبا
ترومبوآمبولي در1ماه اول درمان دياده ماي-
شود و و جود سابقه ترومبوآم بولي ي كي از
اان با
ادود اراي درما ايونهاي محا كنترانديكاسا
ا
ات وب اراي جل اوگيري از اي ا ا
رالوكس ايف اسا
عارضه بايد ايا دارو را 1. سااعت قبا از
بيحرك تي طوالني مدت ق طع كن ند.رالوك سيف
ميزان بروز گرگرفتگي را افزايش مي دهد در
نتيجه جايگزي مناسبي براي HRTدر زنااني
با گرگرفتگي شديد نمي باشد.
ا ا ا
ار رالوكس ايفي كرام اپ ه ااي ا
از ع اوارض ديگا
لگنيث ادم محيطاي وبيماريهااي gallbladderرا
ميتوان نام برد.
ا ا ا ا ا
نك اات ح اائز اهمي ات در رابط اه ب اا درم اان ا
هورموني استئوپروز:
1- با تو جه به ا ثر شناخته شده ا ستروژن
با
ادومترث اه ار آناارپالزي وكانسا در هيپا
ز ناني كه ر حم دار ند با يد ا ستروژن
همراه با پروژسترون تجويز شود.
1- بيماااران من ااي در دريافاات درمااان
ا ا ا ا
هورم اوني نداش اته باش اد (كانس اررحم –
كانسرپستان – خونريزي واژينال- تشخيص
ادي- ا
ااري ف اال كبا اده – بيما داده نشا
بي ماري ف ال ترومبوآمبول يك- ا ختالل
03
مزم عملكردك بد- ف شارخون كن ترل ن شده
– آندومتريوزف ال – ليوميوم )
3- ماموگرافي ساالنه انجام گردد.
1- مزا يا و عوارض در مان براي بي مار به
طور منط قي تو ضيح داده شود تا بي مار
با آگاهي روش درمان را بپذيرد
ااراازايش HDLواثا ااتروژن ااا افا
با 5- اسا
اينوتروپ يك روي ق لب ا ثر پي شگيري در
بروز بيماري هاي قل بي – عرو قي دارد (
برخالف پروژسترون كه سابب افازايش LDL
مي گردد) و لي ا ي ا ثر داي مي ن بوده
ودرمان HRTدر زناني كه ريسك فااكتور
اداي دارنا اي ....عروقا ااي قلبابيماريها
پيشنهاد نمي گردد.
درز ناني كه عل يرغم دريا فت در مان هور موني
دچار كاهش توده استخوان هستند:
1- بررس اي پ اذيرش دارد ودوزآن ب اا س انجش
ا ا ا ا
م يزان ا ستروژن خون وت دي دوز بر
اساس تيتراسيون با سنجش استراديول
1- ردكردن سير عل كاهش توده استخواني
3- اص االح اخ اتالالت تغذي اه اي كمبودكلس ايم
ا ا ا ا
وفسفات و ويتامي D
1- در صورت تداوم پا سه ض يف عل يرغم ح فظ
خاااوني اساااتراديول درحااادود 221-25
ميكرو گرم در مي لي لي ترث ا فزودن بي
فسفوناتها به روند درمان
استئوپوروز در خانمها در سني قب از منوپوز
دكترسپيده بخشندهنصرتث متخصص و استاديار بيماري-
هاي زنان و زايمان
گروه زنانث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
13
اي از ا يكاايت مؤناار: جنساااي خطا فاكتورها
فاكتورهاي خطر استئوپوروزيياست وشيو اي
بيماري در خانمها1 برابر مردان است. بايش
از نيمي از خانمهاي باالي52 سال استئوپوروز
دارند.
از بي فاكتورهاي خطر اي بيماري درخاانم-
هاي سني باروري خونريزيهاي نامنظم رحميث
منارك ديررس و تمام وض يتهااي هماراه باا
كمباااود اساااتروژن مثااا هيپوگناديسااام
هيپوگنادوتروپ يك در نتي جه كاهش وزنث ورزش
شديدث بيماريهااي مرباوط باه كام خاوردنث
هيپرپروالكتينمااايث هيپوپتيوئيتاريسااام و
اه ام هيپرگنادوتروپيا
اك در نتيجا هيپوگناديسا
نارسايي زودرس تخمدانث كموتراپي در خاانم-
اگي وا از يائسا اتان قباار پسا ااي باكانسا ها
سا با
اااي اااالي مدروك ااي ااتفاده از دوزها اسا
پروژسترون استاتث حاملگي نرمال و شيردهيث
ا ستئوپوروز ه مراه با حاملگي و شيردهيث
ا ستئوپوروز گذرا و ا ستئوپوروزايديوپاتيك
در خانمها را ميتوان نام برد.
غربالگري: BMDبطور روتي قب از يائساگي
براي خانمها انجام نميشود و درماوارديكاه
سابقه Fragility Fractureوجود داشاتهباشاد و ياا
اينكه عل ثانويه استئوپوروزي مطرح باشد
مورد استفاده قرار ميگيرد و BMDپائي در
اي ساني بيشاتر از 1 انحاراف م ياار)(SD
پائي تر از حد متوساط باراي گاروه همساان
ازنظر س ث جن و نژاد ميباشد در حااليكاه
م ياار آن ب اد از منوپاوز 5/1 ياا بيشاتر
ا ا ا ا ا
23
انحراف م يار) (SDپاائي تار از حاد متوساط
افراد بالغ جوان ميباشد.
ا ا ا ا ا
ارزي اابي: ب اراي تم اام خ اانمه ااي قب ا از
منوپوزكه BMDپائي يا Fragitity Fractureدارناد
بايد يك ارزيابي اوليه شام : اندازهگياري
CBCث كلسيمث فسافرث كراتاي ناي ث آلكاال
فسفاتازث آمينوترانسافرازها و TSHانجاام
شااود و يكسااري آزمايشااات تكميلااي مثاا
انااادازهگياااري منيااازيمث اساااتراديولث
كا ما
ااروالكتي ثFSHث ... LHدر ااواردي ااه پا
انديكاسيون داشتهباشد بايد انجام شود.
درمان: شاام يكساري درماانهااي عماومي و
شيوه ز ندگي م ث دريا فت كل سيمث ت دي
ويتامي Dكافيث ورزش منظمث كسب وزن نرمال
و درمان دارويي ميباشد. درمانهاي داروياي
افوناتها و با
اتروژنث اي فسا عبارتنا
اد از اسا
درمان عل ثانويه.
33
استئوپروز در مردان
دكترحميدرضا بذرافشانث فوق تخصص و دانشيار
بيماريهاي غدد و متابوليسم
گروه داخليث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
Androgens play a number of important physiologic roles in the
human and are required not only for virilization and normal sexual
function but also for the development and maintenance of normal
muscle and bone mass. Therefore, it is important for the clinican to
recognize androgen deficiency states and institute appropriate
therapy.
Among the most prominent healthcare issues for the 21st century are
those relating to aging. Indeed, the elderly represent the fastest
growing segment of our population. As men age, testosterone serum
levels decline progressively with resulting pathophysiological
changes. Androgen deficiency in the aging male, with its detrimental
effects on bone, muscle and body composition, sexual function, and
psychological well-being is an area of increasing interest in both the
lay press and the medical community- this testosterone reduction and
its associated symptom complex have been variously referred to as
andropause or ADAM (androgen deficiency in the aging male).
Typically, a medical practice includes a significant number of elderly
males, providing the health care provider with both a challenge and
an opportunity.
Medical practitioners must understand the pathophysiology of
androgen deficiency in the male, recognize and investigate the subtle
signs and symptoms of hypogonadism, and initiate diagnostic testing.
34
The goal of androgen replacement therapy is to establish normal
levels of testosterone, resulting in a positive effect on the individuals
physical, sexual, and psychological function. Testosterone
preparation includes the oral undecanoate, injectable testosterone
esters, the non-scrotal teransdermal patch, buccal preparations, and
the transdermal gels. Each preparation has its own unique properties,
benefits and side effects. Before initiation and during treatment a
digital rectal exam of the prostate, assessment of prostate symptoms,
as well as serum prostate-specific antigen levels should be carried
out. Hematocrit and the lipid profile should also be monitored
periodically.
Short term studies have shown that testosterone treatment in older
men may have beneficial effects on body composition, bone mineral
density, muscle strength, sexual function. General well being, aspects
of cognitive function, and cardiovascular health. However, long-term
randomized placebo-controlled studies in androgen replacement in
the elder male have not yet been carried out. Until the results of these
studies are available, practitioners must rely on sound clinical
judgment in managing hypogonadism in the aging male.
In men, aging is associated with a gradual and progressive decline in
serum T concentrations (~1.6%/yr) and blunting of its normal
circadian variation. Because SHBG levels increase with age, free T
levels decline more rapidly than total T. Thus, an increasing
proportion of older men have T levels in the hypogonadal range,
e.g.20-50% of men 60-80yrs old have total T levels below the normal
range in younger men.3The age-related decline in T is associated
with physiological changes (e.g.body composition, strength, bone
density, and sexual function) that are indistinguishable from
manifestations of androgen deficiency in younger hypogonadal men
that improve with T replacement. Therefore, it is plausible that
reduced T levels with aging might contribute, in part, to age-
associated alterations in body function. The diagnosis of androgen
deficiency is made in men with clinical manifestations of androgen
deficiency in the presence of low T levels. Using this definition, the
35
prevalence of androgen deficiency in men 40-70yrs old was 6-12%
and incidence rate was 12.3 per 100,000 person-yrs, and both
increased significantly with age.
Significant challenges exist in the diagnosis of andrqgen deficiency.
Especially in older men:1) Symptoms and signs are non-specific and
modified by age, co-morbid illness and severity of androgen
deficiency,2) Serum T levels exhibit considerable biological and
assay variability, and may be affected by illness, medications and
alterations in SHBG:3) Finally. The T level below which
manifestations of androgen deficiency and adverse health outcomes
occur and improve with T treatment is not clear. Because some
outcomes, e-g-muscle mass. Exhibit a linear dose-response to T
without a threshold within the normal range, the distinction between
physiological T replacement and pharmacological T therapy will be
difficult.
Systemic and local hormonal and other factors are involved in bone
remodeling.
Risk of osteoporosis depends both on skeletal developments in
youth (peak bone mass) and on the amount of bone lost in later life.
Peak bone mass is dependent primarily on genetic factors, but is
also influenced by nutrition, hormonal changes during puberty, and
physical activity.
Negative balance at the bone remodeling site due to estrogen-
deficiency (menopause) and aging is the structural basis for bone loss
and progressive deterioration of bone architecture.
There are differences in bone geometry and patterns of bone loss
between men and women.
In men, secondary causes leading to osteoporosis may be more
frequent than in women.
36
پيشگيري از استئوپروز
دكترحميدرضا بذرافشانث فوق تخصص و دانشيار
بيماريهاي غدد و متابوليسم
گروه داخليث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
Lecture content:
Non-pharmacologic preventive measures
- Life-style
- Falls prevention and hip protectors
- Calcium and vitamin D, protein
Pharmacologic prevention
- Hormone replacement therapy
- Selective estrogen receptor modulators (SERMs)
Non-pharmacologic preventive measures
Goals of prevention and treatment:
Decrease fracture risk
Attenuate bone loss or increase bone mass
Minimize risk of falling or injury
Relieve symptoms
Pain management
Fracture management
Maximize physical function
Provide psychosocial support
Lifestyle measures
Exercise
Regular physical activity has numerous health benefits at all ages.
There is evidence that physical activity early in life contributes to
higher peak bone mass.
37
Some evidence indicates that resistance and high impact exercise
are likely to be beneficial.
Exercise during the later years, in the presence of adequate calcium
and vitamin D intake, probably has a modest effect on slowing bone
loss.
There is evidence that exercise in elderly persons improves function
and delays loss of independence (better quality of life).
There is so far no evidence from clinical trials that exercise reduces
fracture rates.
Meta-analyses indicate that weight bearing exercise, aerobics and
resistance training are beneficial in improving apine BMD in
postmenopausal women.
Clinical Management: Prevention
Nutritional causes of bone mass loss
Calcium intake, vitamin D and osteoporosis
Calcium is a major structural component of bone tissue, and the
skeleton also acts as a reservoir of calcium for maintaining serum
calium levels. Recommended daily calcium intakes for populations
vary between countries. The FAO/WHO (2002) recommendation,
based on data from several countries, are as follows: 500-700 mg/day
during childhood, 1300 mg/day from age 10-18 years, 1000 mg/day
from age 19-65 years (1300 mg/day in women postmenopause), and
1300 mg/day from age 65 years onwards. Calcium contributes to the
preservation of the bony tissue during adulthood, particularly in the
elderly. Without an appropriate supply of vitamin D, from cutaneous
and/or exogenous sources, the metabolism of calcium is disturbed.
This results in accelerated bone loss.
In the elderly, several alterations contribute to a negative calcium
balance. With ageing there is:
A decrease in the calcium intake, usually as a result of decreased
global energy intake (e.g. poorer appetite, comborbidites, social and
economic factors);
A decrease in the intestinal absorption of calcium (exacerbated if
vitamin D status is low);
38
A decrease in the absorptive capacity of the intestinal epithelium to
adapt to a low calcium intake;
Less frequent exposure to sunlight (e.g. elderly who are
housebound, or institutionalized, or have reduced mobility), hence
poorer vitamin D status;
A decrease in the capacity of the skin to synthesize vitamin D,
A decrease in the renal reabsorption of calcium, as well as in the
tubular calcium reabsorptive capacity to respond to the stimulatory
effect of parathyroid hormone (PTH).
Falls prevention
Falls prevention strategies are worthwhile. In persons over 65 years,
30% fall at least once a year. About 10% of falls result in serious
injury, and 5% result in a fracture(1-2% result in hip fracture).
شكستگي هاي استئوپروتيك
دكترحاجيمحمد ساتلقيث فلوشيب و استاديار ارتوپدي
گروه جراحيث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
39
متخص صي ارتو پدي بي شتر از بق يه پز شكان
بي ماران ا ستئوپروتيك را مي بين ند. ت شخيص
ً بدنبال يك شك ستگي با ا ي بي ماري م موال
نيروي كم ( ) Low- energyدر بخش يا درمانگاه
ارتوپدي داده ميشود. بهمي جهت ارتوپد ها
تن ها نبا يد ف كر خود را در ج هت م سائ
تكني كي ثا بت كردن شك ستگي آن ها متمر كز
كن ند بل كه ساير جن به هاي ا ي بي ماري را
هم در نظر بگيرند. ارزيابي بيماران پرخطر
براي شكستگي هاي ب دي روش م قول تري براي
پيشگيري است.
ه د چار شی ستگس دردر مان بي مار سالمندي
شده عوا م واب سته به س ا ستئوپروتي
مختلفس وجود دارند ه بايد در نظر گرفت.
نياز هام اسا سس ا فراد سالمند با ا فراد
جوان مت فاوت بوده واز بس حر تس طوالنس در
آنها بايد پرهيز شود.
تاخير دردرمان شیستگس بيش از ي روز باع
افزايش مرگ وميرمس شود.
به ه مي ج هت در ا فراد سالمند با يد م ح
شیستگس ثبات وفيیساسيون قوم ترداشته باشد
اهش درد و راه اف تادن سري تر تا با ع
گردد.
اتخوان واتر اسا شا پا
BMDاائي ث اینندگس بيشا
تغييرات ساختمانس آن نظير حجيم شدن انال
با
ازم ارام اه ريابرناما اتخوان دراسا
انت خاب روش در مانس با يد در ن ظر گرف ته
شود.
04
ا ي بي ماران نياز هام فيزي یس م و انت ظار
ه در ت صميم گ يرم نو ع مر م ترم دار ند
درمان دخي خواهند بود.
برام م ثال عوارض د يررس آرتروپال ستس در
ا ثر يت ا ي بي ماران عارض ن مس شود لذا در
شیساااتگس هاااام باجابجاااائس گاااردن ران
آرتروپالستس انتخاب بهترم است و ثبات مفص
خوبس ه به دست مس آيد موجب راه افتادن و
وزن گذاشت سريع آنها مس شود.
ي مساله مهم در استخوان هام استئوپروتي
تا شا
اتخوان اايع ار ا
ات اه Failureاسا ا اسا ايا
ازشیستگس Implantاست لذا برام تثبيت داخلس
بايد از پليت هام جمع شونده Sliding nail plates
ا ن ا ستخوانس و سازه ث مي له هام دا خ
هام Tension bandه باع وارد شدن نيرو باه
خود ا ستخوان ها شده و از ا سترس م ح ت ماس
استخوان و فلز مس اهد استفاده نمود.
ب ضس از شیستگس هام استئوپروتي با فقدان
ا ستخوان همراه ند. در ا ي موارد با يد س س
افس بي دو قط ه شی ستگس ه ت ماس شود
برقرار شود حتس اگر به وتاهس اندام منجر
شود چون ت ماس خوب ا ستخوان با ع ا فزايش
م اهش مدت ترميم و جوش خوردن ث شان
شدن ف شار بر روم و سيله تثب يت شی ستگس
ميگردد.
ا گر برام تثب يت شی ستگس پل يت ا ستفاده شود
ٌ بايااد ب نااوان Tension bandبیااار رود اوال
ثان ي ٌ بل ند و از پيچ م تر انت خاب شود ا
تانيروها در منطقه وسي س پخش شده از Failure
استخوان پيشگيرم گردد.
14
درمان استئوپروز
دكترآرش پورشجاعيث فوق تخصص و استاديار
روماتولوژي
گروه داخليث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
مازندران
مس توان در مان ا ستئوپروز را به ساخت ي
د يوار آ جرم ت شبيه ن مود ث شرط الزم و جود
آجر ها مس با شد( بلور هام ل سيم) ث بدون
آجر ها د يوارم ساخته نخوا هد شد. ب نابراي
ا ا ا ا ا ا
وج اود لس ايم اافس بس ايار مه ام و ض ارورت
ابتدايس مسباشد ولس تنها باا لسايم نياز
استئوپروز درمان نخواهد گشتث چنانچه چيدن
ساخت آجر ها بر روم هم( بدون مالت) با ع
م مس گردد. د يوارم با ا ستحیام ب سيار
داروهام مورد استفاده در درمان استئوپروز
ه در را مس توان به مال تس ت شبيه ن مود
ساخت ديوار باع اتصال آجرها به يیديگر و
ا ستحیام د يوار مس گرد ند. تن ها با آ جر
( ل سيم) د يوارم ساخته ن خو ا هد شدث تن ها
با مالت ( بدون آ جر) ن يز د يوارم ساخته
24
نخوا هد شد. ل سيم به ه مراه دارو منا سب
با ع در مان ا ستئوپروز و در م ثال ما ساخت
ا ا ا ا ا ا
دي اوارم محی ام م اسگ اردد. بن اابراي ب ارام
درمانث لسيم شرط الزم بوده ولس افس نمس-
باشد.
دارو هام مورد ا ستفاده در در مان به دو
دسته عمده تقسيم مسگردنادث داروهاايس اه
با ع ا فزايش ساخت ا ستخوان و دارو هايس ه
اهش تخريب استخوان مسگردند. باع
اد وامث مفيا ا سا
اتخوان االم ت اادل مها در اسا
م توازنس م يان ا ستخوان خوارم و ا ستخوان
ا ا ا ا ا
س اازم وج اود دارد اه ب ارام حف اظ س االمت وا
استحیام اساتخوان بسايار مفياد ماسباشاد.
ً يامال ه ا ي ت ادل را ب صورت دارو يس
طر فه و شديدم بر هم ز ند مم ی ا ست در
دراز مدت نه تن ها مف يد ن بوده بل یه م ضر
باشد.
اهش ا ستخوان از م يان دارو هايس ه با ع
خوارم مسگردناد اماروزه عمادتً SERMهاا(
ا
مانند رالو سيف ) و بسفسفناتهاا ( مانناد
آلندرونات) بصورت روزمره تجويز مسگردناد.
لي سس توني داروم چ ندان موثرم در در مان
ا ا ا ا ا ا ا
اس اتئوپروز نم اسباش اد ول اس ب اه عل ات اث ار
مفيد آن بخصوص در موارد شیستگس آنالژزي
مهرهها بسيار مفيد ماسباشاد ( باه هماراه
ساير درمان ها). ا ستروژن برام ا ستخوان
مف يد مس با شد و لس عوارض آن مانع ا ستفاده
روز مره در در مان ا ستئوپروز مس گردد ( از
حدود 2-5 سال پيش).
ه بر ا فزايش ساخت( تحر ي از دارو هايس
استئوبالستها ) موثر مس باشند:
34
h هورمون پاراتورمون( شای سانتتي [43-1]
ا ا ا ا
) PTHب اا ن اام ژنري ا Teriparatideع االوه ب ار
افزايش ترا م استخوان و اهش ريس شیستگس
هم در م هره و هم در ف مور با ع به بود
اراتخوان در اثا اده اسا اب شاايتیت تخريا آرشا
ا ستئوپروز مس گردد. دو م حدوديت ف لس ا ي
دارو ي یس قي مت باال و ي یس تزر يق زيرج لدم
روزانه آن مسباشد.
آ ندروژنها در بي مار مذ ر هيپوگ ناد با ع
افزايش ساخت استخوان مسگاردد و در ماردان
مسبايست همواره مدنظر باشد.
فلئور به عنوان داروم افازايش دهناده BMD
مطرح مسباشاد ولاس اماروزه باه علات خطار
اال ا ا ا
اف ازايش ش اینندگس اس اتخوان فم اور ف ا ً در ا
درمان استئوپروز جايگاهس ندارد.
درمانهاي جديد استئوپروز
دكترمهرداد آقاييث فوق تخصص و استاديار
روماتولوژي
گروه داخليث دانشكده پزشكيث دانشگاه علوم پزشكي
گلستان
44
1- Teriparatideيا Forteo
همانطوركه مايدانايم يكاي از علا پاوكي -
استخوان ممكا اسات پركااري پاراتيروئياد
باشدث باه ايا دليا كاه در م ارض دائماي
ا ا ا ا
هورم اون پاراتيروئي اد ق ارار گ ارفت باع ا
افزايش ف اليت استئوكالساتهاا و در نتيجاه
كاهش تراكم استخوان ميشود.
وليتزريقزيرجلديوروزانهاي هورمون بااناام
(1-34 Recombinant Human Parathyroid Hormone) Teriparatide
به شك پال به ع نوان يك عا م آنابول يك
عم ميكند و باع استخوان ساازي مايشاود.
تأثير ا ي دارو در ا فزايش تراكم ا ستخوان
مهرههاا 1 تاا3 برابار بيشاتر از داروهااي
Antiresorptiveاست. براساس مطال ات انجام شده
باا مصارف زيرجلادي ايا دارو باه مادت 11
ا ا ا ا ا
تا21ماه ميزان شكستگي مهره و ساير محا هاا
بي 55 تا 52% كاهش مييابد.
اي دارو توسط FDAآمريكا جهت درمان پوكي
استخوان در خانمهاي ب د از يائسگي تأيياد
شدهاست. مصارف بيشاتر از 1 ساال Forteoباه
دلي عدم وجود شواهد كافي در مورد Safetyو
Efficacyآن توصيه نميشود. هزيناه مصارف ياك
ماه اي داور حدود 22.هزارتومان ميباشد كه
ب سيار گران تر از ساير دارو هاي را يج در
درمااان اسااتئوپروزي اس اات. دوز دارو 21
ا ا ا
ميكروگرم روزانه زير جلدي است.
اي دارو به صاورت قلام ) (Penدر اياران در
دسترس است. هر قلم تا 11 روز قاب استفاده
54
تزري قات زيرپو ست شكم و خوا هد بود. م ح
رانهاست.
از عوارض دارو ميتوان به تهو ث سارگيجه و
كرامپهاي عضالني در برخاي بيمااران اشااره
كرد.
به ندرت ممك است هيپوكلسمي ايجاد شود.
م صرف ا ي دارو در ا فرادي كه ري سك باالي
بدخيميهاي استخواني دارند مثا بچاههاا و
ا فرادي كه سابقه راد يوتراپي دار ند يا
ا فراد م بتال به بي ماري پاژه ا ستخوان و يا
فسفاتازسارم آنهاا باه افرادي كه الكال
دلي نامشخص باالست توصيه نميشود.
Forteoبيشتر در بيماراني مصرف شود كه ريسك
شكستگي در آنها خيلي باالست ياا باه سااير
درمانها پاسه ندادهاند.
1- )Zoledronic acid (Aclasta
Aclastaيا Zoledronic acidدر تاريه23 اكتبار.221
تو سط سازمان بهدا شت كا نادا براي در مان
پوكي ا ستخوان ب د از يائ سگي تأي يد شد.
5( Aclastaميلي گرمي) يك Bisphosphonateتزريقي
است كه به طور مستقيم طي 51 دقيقاه تزرياق
ميشود. دوز دارو 5 ميليگارم 1 باار درساال
است. تأييد دارو براساس نتايج مطال اات 3
ساله روي تأثير دارو روي شك ستگي ا ست كه
درمجله New Englandتااريه3 ماه.221 باه چاا
رسيده. در اي مطال ه كه روي 22.. خانم 92
تا 51 سال انجام شده نشان داده شد كه ريسك
شكستگي در مهرهها 2.% و در هياپ 11% كااهش
مييابد.
64
ا ي دارو در حال حا ضر در ا يران با قي مت
حدود 25.هزار تومان در دسترس است.
و درآينده:
Strontium ranelate
ا ي دارو در بر خي ك شورها غ ير از آمري كا
در د سترس ا ست. ا سترونيتوم هم ا ثر ضد جذب
و هم ا ثر آنابول يك دارد. به صورت گرا نول
ح در آب يا به صورت مح لول آ ماده قا ب
وجااود دارد و دوز آن 1grدر روز اساات. در
ارااهش خطا مطال اات مختلا تا
اف اأثير آن دركا ا
شكستگي مهره و مح هاي غيرمهره نشاان داده
شده است.
Denosumab
)261- Denosumab (AMGيك آنتيباادي منوكلوناال
ات. اتئوپروتگري اسا االوگ اسااه آنا ات كا اسا
ا ستئوپروتگري ب لوك كن نده طبي ي ر سپتور
(RANKL) RANK ligandاسات. RANKLجازء ضاروري
براي افتراق سالولهااي پاياه خونسااز باه
استئوكالست است.
بنابراي با مهار RANKLت داد استئوكالست-
ها كاهش مييابد و اثرات آنتي resorptiveحاص
ا دارو را اان ايااي اود. در ااز 1 امتحا
فا ما شا
دانسيته استخواني در هيپ و مهرههاا و ماچ-
به ا ندازه آل ندرونات ا فزايش د ست حداق
ياف ته ا ست. در حال حا ضر دوز پي شنهادي ا ي
دارو در فاز3 مطال ه22 ميليگرم زيار جلادي
ماهانه است.
هورمون پاراتيروئيد 11-1
در مطال ات بزرگاي كاه باه صاورت Clinical trial
ان جام شده م صرف ا ي هور مون داراي ا ثرات
74
كاهنده در شكستگي جديد مهرهاي بوده. ولاي
روي شكستگي هيپ يا شكستگي غيره مهره اثري
د يده ن شده. شيو هيپوكل سمي با ا ي دارو
اه از ادي روزانا ارم زيرجلا اا دوز221ميكروگا با
teriparatidبيشتر بوده
ساير SERMها
بررسيها درمورد اساتفاده از ساايرSERMهاا
(غيااار از رالوكسااايف ) مثااا arzoxifeneو
bazedoxifeneدر حال انجام است.
Laxofoxifeneدرسال 5221 مورد تأييد FDAقارار
نگرفت. مطال اه روي droloxifeneو ldoxifeneباه
خاطر اثرات جانبي روي اندومتر ادامه داده
نشد.
خالصه و نتيجهگيري:
مصرف كافي كلسيم و ويتاامي Dو ورزشهااي
تحم كننده وزن مث پياادهرويث دوث وزناه-
برداري و پريدن براي هر فردي ضروري است و
جزء ا صول پي شگيري و در مان پوكي ا ستخوان
است.
عوا م دارو ئي مختل في براي كاهش ري سك
شكستگي در دسترس است.
دارو درماني در خانمهائي كه Tscoreهاي 5/1-
و پائي تر دارند و خانمهائي كاه Tscoreهااي
5/1- و پائي تار هماراه باا ريساك فااكتور
دارندث انديكاسيون دارد.
آلندرونات و رزيدرونات پرمصرفتري داروها
در اي زمينه هستند و بيشاتري شاواهد را
در رابطه باكاهشانوا شكستگي بهخوداختصااص-
ميدهند. اي داروها بهخوبي تحم ميشوند.
84
(Forteo)Teriparatidمكانيزم اثر متفاوتي دارد و
در بيماران با ريسك باالتر و كساني كه باه
داروهاي Anti resorptiveپاسه نادادهاناد ممكا
است ترجيح داده شود.
Clinical cases
د تر محمدرضا مهاجريتهرانيث فوق تخصص و استاديار
بيمارمهام غدد و متابوليسم
مر ز تحقيقات غدد و متابوليسم دانشگاه علوم
پزشیس تهران
1 - بيمااار خااانم 12 ساااله بااا سااابقه
استئوپروز كه در سال 2131 تشخيص داده شاده
ا ا
تح اات درم ااان Osteomod 70mg/wkو Calcium - D
روزانه يك عدد باوده اسات. در BMDانجاام
شده بن ظر مير سد پا سه منا سبي به در مان
ندا شته با شد. براي به بود پا سه در ماني در
اي بيمار چه توصيههايي داريد؟
تاريخ نوع BMD -T -Z
دستگاه
)2(gr/cm score score
4L1-L 1/4/0831 Lunar 617.0 9.3- 2-
4L1-L 1/6/7831 Hologic 396.0 5.3- 5.1-
1 - خانم 55 سالهاي كاه حادود 1 ساال قبا
ا
ام گرگرفتگ اي ا ا ا
دچ اار يائس اگي ش اده و از عالئا
ا ندكي شاكي ا ست ج هت برر سي مراج ه كرد.
سابقه شك ستگي در ا ي بي مار من في ا ست
سابقه فاميلي پوكي ا ستخوان و يا سابقه
م صرف سيگار و ال ك در وي و جود ندا شته.
اي بيمار روزانه بطور مرتب باه ميازان 23
ا ا ا ا ا
دقيق اه ورزش ميكن اد و تح ات درم اان كلس ايم
كربنات 522mgروزانه يك عدد ميباشد.
94
نوع BMD
دستگاه T-score Z-score
)2(gr/cm
4L1-L 585.0 7.4- 2.3-
Lunar
Femoral Neck 118.0 2- 1.1-
- تشخيص اي بيماري چيست؟
- آ يا ن ياز به ا قدام دي گري در ا ي بي مار
ميباشد؟
- چه در ماني را براي ا ي بي مار تو صيه
ميكند؟
- پيگ يري ا ي بي مار به چه صورتي ميباي ست
باشد؟
3 - بيمار خانم 1. ساله باا درد تانادونها
ب صورت مزم مراج ه كرده و ت حت در مان
پردنيزولون به ميزان 12 mgاز سه ماه قبا
قرار دارد. ا ي بي مار سابقه اوفورك تومي
را در 21 ساالگي ميدهاد و از آن موقاع HRT
ا ا
دريا فت ن كرده. سابقه شك ستگي قب لي در ا ي
بي مار من في ا ست همچ ني سابقه ا ستئوپروز
در خااانواده وي و مصاارف ساايگار را ذكاار
نميك ند. ا ي بي مار روزا نه به مدت نيم
گرم ساعت پ ياده روي دا شته و حدود ي
كلسيم در روز مصرف ميكناد. در BMDانجاام
شده:
نوع BMD
دستگاه T-score Z-score
)2(gr/cm
4L1-L 148.0 6.2- 5.1-
Lunar
Femoral Neck 987.0 6.1- 5.0-
05
بيمار چيست و چه توصيهاي به تشخيص اي
بيمار ميكنيد
مراقبتهاي پرستاري در شكستگيهاي ناشي از
استئوپروز
علياكبر عبداللهيث كارشناس ارشد پرستاري داخلي –
جراحيث عضو هيأت علمي
گروه داخلي جراحي دانشكده پرستاري و مامايي بويه
ث دانشگاه علوم پزشكي گلستان
مقدمه :
ا ستئوپورزيكي ازم شكالت م هم بهدا شتي
جام ه است كه هرسال منجرباه ازكارافتاادگي
اوجهي ازافرادشا
اده ا
ارگ وميرت ادادقاب تاوما
وساالنه هزينه هاي سنگيني را به سيستم هااي
بهدا شتي و شغلي تحم ي وز يان هاي اقت صادي
فراواني رادرجام ه ايجادمي نماياد. .پاوكي
استخوان از گرفتاريهاي بسيار شاايع جواماع
بشري است كه ب د از س 35 سالگي روناد آن
15
در انسان آغاز ميشود. حادود نيماياز زناان
مس تر از 35 سال و 90 درصد زنان مسا تر از
35 ساال باه بيمااري پاوكي اساتخوان مباتال
مي شوند. مردان م س ن يز به پوكي ا ستخوان
مبتال ميشوند كه البته ميازان اباتالي آناان
كم تر از ز نان ا ست. به طور تقري بي از هر
سه زن يك نفر و از هر دوازده مرد ياك نفار
به پوكي ا ستخوان م بتال مي شوند و ا ي ا مر
در سال منجر باه ده هازار شكساتگي نااتوان
كننده در مبتاليان ميشود كهمتاسفانه ت داد-
اندكي ازمبتاليان باه پاوكياساتخوان ماورد
بررسي و ارزيابي قرارميگيرند.
ا ستئوپورزي بي مارم شايع متابول ي
استخوان بوده و در آن اهش عماومس و شاديد
ا ا ا ا ا
در ت اوده اس اتخوانس (پ اوش ش ادن اس اتخوان)
بوجود مسآيد. ه در آن عناصر ت شیي دهنده
ا ستخوان از ن ظر يف يت تغي ير نمس ندث و لس
از نظر ميت اهش مسيابد. در ايا بيماارم
به ف ال يت استئو ال ستها ا فزوده شده واز
ف ال يت استئوبال ست ها ا سته مس شود .
اسكلت آدمي ازنو اساتخوان ترابكاوالر(90%
اسكلت) وكورتيكال(90% اسكلت) تشكي يافتاه
است. استخوان كورتيكال عملكردهاي مكانيكي
وحفاهتي اسكلت واستخوان ترابكوالرقسمت عمده
اد.اده دارنااابوليكي رابرعهاااي متاعملكردها
ب دازسااني 35- 90سااالگي تااوده م اادني
ا ستخوان به آرا مي كاهش مي يابد كه ا ي
كاهش دراستخوان ترابكوالرشديدترمي باشد.
ا ي بي مارم با ع شی ستگس هام ف شارم (
) Compression fractureبخصوص در افاراد ساالمند
25
ه بدون تدريجس م هره ها مس شود و ال پ
عال مت بوده ودر نها يت خود را به صورت
ي فوز پي شرونده ن شان مس د هد با اي جاد
يفوز ث از قد بيمااردرعرض 21 الاس21 ساال
ممی است 21 سانتس متر اهش يابد و عضاالت
شیم ش شده و شایم باه سامت جلاو برامادگس
پيدا رده و گاهس نارسايستنفسس حادث مسشود
.
پاتوفيزيولوژی استئوپورز : *اتيولوژی و
35
ژنتيک
زنان
مست د به قفقازم و
اهش آسيايس
توده تاريخجه
استخوانس خانوادگس
جثه وچ
سن
هورمونها ( ب د از
استروژن ث يائسگس
لسس توني و س باال
تستوسترون) تستوسترون
پايي
درمردان
تغذيه
لسيم جذب م
اهش مواد جذب م
مغذم برام ويتامي D
شی گيرم جذب فسفات
استخوان باال
الرم نا افس
تمرينات فيزيکی
نشست زياد
استخوان ها اهش تمرينات
برام حفظ خود تحم وزن
نياز به
اهشوزن و
استرس دارند
توده- ايند 45
بدنس
عاليم بالينی و روش تشخيص
استئوپورز شاي تري بي ماري متابول يك
ا ستخوان ا ست كه با كاهش توام موادم دني
وساختماني استخوان همراه ماي باشادوازلحا
سنجشثموادم دني استخوان ) (BMDم ياري باراي
تشخيص بوده وبه 1دسته تقسيم مي شود:
1 - نرمال
1- استئوپني(حدفاص 5/1-1 انحراف م يار)
3 -استئوپورز(پايي تراز5/1انحراف م يار)
تراز5/1انحراف 1- استئوپورزشديد(پايي
م يارو يك ياچندشكستگي)
55
استخوان پوكي عارضه مهمتري
شكستگي سراستخوان ران است كه با21% مرگ
وميردرخانمها و 53% مرگ وميردرآقايان
همراه است. در ب ضس از موارد استئوپروز و
استئوماالسس باهم به وجود مس آيد .
دفورميتس قفسه سينه به صورت وتاهس قامت ث
مشی دوالشدن (خم شدن به سمت جلو) ث يفوز
مشخص ستون مهرهام سينهام ه ممی است در
درسايربيماران شود ايجاد پشت
دست هاومچ مانندمهره نيزباشكستگيهايي
وعوارضي مث محدوديت حركتثنيازبه ديگران
براي كارهاي روزانه ثكمردردهاي حادومزم
وحتي اختالالت تنفسي ميباشد .
ااتخوان درمراحا پا
اخيص اوكي اسا تشا
اياراهميت اسا
اف ( اتئوپني) بسا اه وخفيااوليا
ارفت آن اگيرانه ازپيشا اان پيشاداردزيرادرما
جلاوگيري كارده وماانع ازايجاادعوارض ماي
شااود.درغيااراي صااورت باادن بااه طاارف
ا ستئوپورز( پوكي ا ستخوان) خوا هدرفت كه
درمان آن طوالني ترومشك ترماي باشاد پاوكي
اتگياه شكسا اه منجربا ااني كااتخوان تازما اسا
نشودبدون عالمت اسات(بيمااري خااموش) وحتاي
باراديوگرافي هم به سادگي نمي توان به آن
پي برد در حال حا ضربهتري ودق يق تري روش
غيرتهاجمي ث سنجش تراكم استخوان اسات كاه
درآن باان جام آز مايش ساده م يزان تراكم
اساااتخوان سااانجيده ماااي شودودرصاااورت
نيازاقدامات درماني الزم انجام مي شود.
65
درمان وپرستاری :
باالوعوارض ناتوان كنندهثپوكي شيو
مهم بهداشتي استخوان رابه يكي ازمسائ
درايران تبدي كرده كه آن نيزاهميت توجه
غربالگريثدرمان براي گذاري وسرمايه
وپيشگيري راروش مي كند در صورت مشخص بودن
علت استئوپروز بايد آن را درمان رد. هدف
از درمان ث جلوگيرم از پيشرفت بيمارم و
م به بهبود آن مسباشد. تغيير در رژيم
ث لسيم میم غذايس ث مواد پروتئينس ث
امالح و ويتامي ها و مخصوصا ويتامي D
بايدث مقدار افس از راه غذايس و دارويس
به اي بيماران م مس ند . لسس توني
ث از دست دادن استخوان را مهار مس ند.
تجويز استروژن يا استروژن همراه با
پروژسترون و اندروژن و امالح فلوئور در
درمان اي بيماران موثر است.
در عصر انفجار اطالعات يیس از بهتري روش
هام پرستارم و پيشگيرم از استئوپورز
بينش افراد جام ه آگاهس دادن وباالبردن
را نسبت به بيمارم استئوپورز است در طس
چند دهه اخير متخصصان در رابطه باآموزش
ارهام تحقيقاتس زيادم صورت بيماران
استفاده ضرورت مجمو در ولس دادند
ازبرنامه آموزش همگانس را توصيه مس
نمانيد آنچه با ع اختالف است نو و يفيت
آن استث در طراحس برنامه ها و مخاطبي
آموزش بايد سه نیته مورد توجه قرار گيرد
1- ت يي جم يت هدف ث ارزيابس اطالعات و
باورهام بيماران و اينیه منشا ئ اي
آگاهس ها از جاست
75
1- ارزيابس برنامه آموزشس تا مشخص شود
آيا به اهداف مورد نظر رسيده است
3- اصالح برنامه آموزشس بر اساس ارزيابس
برنامه
همچني در درطراحس آموزشس اهداف پايه
زيررا بايد دنبال رد
1) اطال از بيمارم و درمان آن
1) نترل با از بي بردن درد و ساير
عالئم
3)پيشگيرم از شیستگيهام ب دم و اسيب
هام بيشتر
1) ايجاد ح روحس وروانس خوب بودن
5) اهش وابستگس وافزايش استقالل بيمار
2) بهبود سالمت
.)افزايش عملیرد اجتماعس و بهبود روابط
بيمار
1) توجه بيشتر به سالمندان
9) ساده و گويا ردن پروتی برنامه هام
اموزشس برام اقشار جام ه
ترويج بهداشت ث وآگاهس دادن نسبت
به تغذيه وچگونگس ورزش و استفاده از
داروها به همراه شناسايس افراد در م رض
خطر ابتال به استئو پورز و تشخيص مشیالت
همرا ه با استئوپورزث اساس بررسسپرستارم
و مراقبتآن را تشیي مسدهد
تغذيه مناسب از روشهاي بسيار مؤثر
براي پيشگيري از پوكي استخوان است. غذاي
انسان بايد محتوي پروتئي ها و امالح كافي
و ويتامي هاي الزم باشد تا روند پوكي
استخوان كندتر شودكلسيم يكي از اجزاي
85
سازنده استخوان است و غذاي روزانه هر
فرد بالغ بايد حداق حاوي 2221 تا 2211
مقدار ميليگرم كلسيم باشد. البته اي
نياز در زنان باردارث شيردهث يائسهث
افراد مس و بچهها بيشتر بوده و بي 2251
تا 2221 ميليگرم است. همانطوريكه گفته
شد فرآوردههاي لبني مانند شير ماست
پنيرث كشك و قرهقوروت و غذاهاي دريايي
به ويژه ماهي از منابع بسيار خوب و مهم
كلسيم حاوي منابع كلسيماند. ساير
عبارتند از: سبزيجات برگ سبزث كلم پيچث
شلغمث هويجث پرتقالث انگور و توت فرنگيث
اسفناجث كرف ث خرمالوث زيتونث ج فريث
كشمشث بادامث پستهث گردوث حبوبات و
غذاهاي دريايي مانند ماهي به ويژه ماهي
ت ث كيلكا و ساردي .
ويتامي Dبراي سالمتي استخوانها و
جذب كلسيم الزم و ضروري است. بنابراي
زماني را در بيرون از خانه بگذرانيد تا
آفتاب بتواند پوست شما را براي ساخت
ويتامي Dتحريك كند .
به طور منظم ورزش كنيد. استخوانهاي
اطفال با ورزش كردن محكم ميشوند و رشد
طبي ي خواهند داشت. البته افراد بالغ هم
بايد تحرك كافي داشته باشند. استراحت و
بافت استخواني تحلي عدم تحرك باع
ميشود.
بيخرجتري و بهتري ث مفيدتري
ورزش براي انسانهاي بالغ و به ويژه افراد
مس پيادهروي است. توجه داشته باشيد كه
95
پياده روي نقش وزنث مث ورزشهاي تحم
مهمي در رسوب كلسيم در استخوانها دارند .
استخواني ورزشهايي كه فشار و تحم
ندارند كمتر از ورزشهاي تحم وزن در اي
مسئله اثر مثبت دارند .
از مصرف مواد افزايش دهنده پوكي
استخوان مانند الك ث سيگارث قهوه فراوان
و … خودداري كنيد .
درهنگام شیستگس ها استراحت در
تخت در حالت طاقباز و خوابيده به پهلو
ممی است دردهام پشت و گاهس دردهام
شیستگيهام فشارم را اهش دهد.
06
