La �tica en(d)el diagn�stico en los trastornos mentales de

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La �tica en(d)el diagn�stico en los trastornos mentales de Powered By Docstoc
					La ética en(d)el
diagnóstico en los
trastornos mentales de
infancia y adolescencia
José Luis Pedreira Massa
Hospital Universitario Príncipe de
Asturias (Alcalá de Henares)
Victoria Camps
(Una vida de calidad, 2001)

Las religiones siempre tienen
 respuestas. Desde la ética
 láica, tenemos que ir
 construyéndolas
 Jorge Wagensberg
 (¿Qué es un indivíduo?, 2002)

Un buen esquema conceptual
 no cambia las respuestas,
 sino las preguntas
    Principios generales de bioética
     Respeto de autonomía (Respetar
      capacidad de tomar decisión de las personas
      autónomas)
     No maleficencia (Evitar causar daño)
     Beneficencia (Proporcionar beneficios que
      compensen los riesgos)
     Justicia (Imparcialidad en distribución de
      beneficios y riesgos)
Fuente: Tom L. Beauchamp & James Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1994)
Diego Gracia (Bioética en Medicina, 1994)
Principio de beneficiencia
 No perjudicar más con la investigación que
  dejando la libre evolución de los procesos
 La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
  proporción a los beneficios supuestos
 En ensayos clínicos: ¿quién es el grupo control?
 Obtención datos clínico-epidemiológicos: No
  hacer estudios epidemiológicos sino existen
  recursos asistenciales para dar cobertura a los
  posibles casos detectados
Principio de autonomía
 Protección de sujetos más vulnerables
 Consentimiento informado: No sólo es la
  firma de un documento, sino que se obtenga
  la adecuada comprensión adaptada al nivel
  cognitivo de aquél a quien se le solicita
 La confidencialidad: ¿hasta dónde la
  confidencialidad en las psicoterapias?
Principio de justicia
 Equilibrio entre beneficios y efectos
  desagradables
 Depende del diseño y de los investigadores
 Informar de las diferentes posibilidades
  existentes de forma equitativa
 Cuidar los posibles efectos yatrogénicos
Principio de maleficiencia
 Mejorar lo ya existente
 Balancear lo ya existente, los beneficios de
  lo nuevo y que éstos sean mayores que los
  presumibles perjuicios
 Compromiso del investigador para que los
  avances beneficien a los pacientes
 Aplicaciones en Psiquiatría de la
 Infancia y la Adolescencia de los
 principios generales de bioética
 ¿Cómo y quién aporta el consentimiento informado?
   – Patria potestad
   – Minoría de edad
 Ley 1/96: Dificultad en aplicarse o cómo se excluyen
  principios fundamentales a la infancia y adolescencia
   – Ley garantista
   – Garante: Fiscal de Menores
   – ¿Qué se entiende por internamiento: el total vs. el parcial?
 Inclusión de garantías a tratamientos e investigación
  (incluyendo los ensayos clínicos y estudios epidemiológicos)
Fernando Lázaro Carreter
(2003)



Hablar bien forma
 parte de la calidad de
 vida
Etica y Psiquiatría: Problemas
candentes/1
 El poder del psiquiatra
 Relación directa médico-enfermo:
  – Sexualidad (abusos?)
  – Psicopatología (imposición de valores)
  – Los “falsos recuerdos” (abusos sexuales?)
  – Económicos (terapeuta sanador vs. comerciante)
  – Pago por terceras personas (aseguradoras y
    confidencialidad)
  – Managed care (psicoterapia)
                                Fuente: Paul Chodoff (2001)
  Etica y Psiquiatría:
  Problemas candentes/2
 Conflicto de lealtades:
  – Utilización del psiquiatra por dictaduras (opiniones
    políticas vs. trastornos mentales)
  – “Doble dependencia” (paciente vs. entidad gestora)
 Desinstitucionalización o..... Externalización(?)
 Hacia el futuro: Fomentar el comportamiento ético
  en los psiquiatras clínicos (Cómo?)


                                   Fuente: Paul Chodoff (2001)
      Funciones de la ética en psiquiatría
Marco actual                     Marco postmoderno
                                 (postcrítico)
Universal                        Contextual
Impersonal                       Personal
Intemporal                       Histórica
Acultural                        Cultural
Basado en obligación             Basado en integridad
Impuesto por control,            Impuesto por aprobación
persuasión o sanción             voluntaria, confianza en un
                                 orden de convivencia o en
  Fuente: Allen R. Dyer (2001)
                                 comunidad
Perspectiva del desarrollo de los paradigmas
 Premoderno     Precientífico
                Autoridad eclesiástica
                Pensamiento mágico
                Centrado en experiencia humana
 Moderno        Enfatiza la individualidad y
                búsqueda de certezas sistemáticas
 Postmoderno    Deconstructivo: Socava unidad y
                globalizaciones cerradas del
                pensamiento moderno
                Postcrítico: Usa logros modernos
                y ofrece nuevas libertades
                                 Fuente: Allen R. Dyer (2001)
Victoria Camps
(Una vida de calidad, 2001)


La autorregulación es la única
 manera de tratar los
 problemas de la bioética
Objetivos de los códigos de
ética en Psiquiatría
 Proteger y promocionar el estatus
  profesional de los psiquiatras
 Formar parte intrínseca de los procesos de
  autorregulación de la profesión
 Sensibilizar a los psiquiatras hacia la
  dimensión ética de su trabajo
 Servir de herramienta en su educación
  profesional
                Fuente: Sidney Bloch & Russell Pargiter (2001)
   Principios éticos básicos en
   Psiquiatría
 Respetarán la humanidad y dignidad esencial de
  cada uno de sus pacientes
 Los psiquiatras mantendrán el secreto de la
  información acerca del paciente
 Los psiquiatras no permitirán el mal uso de sus
  conocimientos y preparación profesional (p.e. No
  participar en penas de muerte ni en torturas)
 Comparten la responsabilidad de defender la
  integridad de la profesión médica
                  Fuente: APA (Ethics Commitee, 1992)
                  WPA (Declaración de Madrid, 1996)
        Mapa conceptual de Psiquiatría
                                                             Generalizada
         Depresión
                                    Histeria      Ansiedad
                                                             Fóbica
                              TOC
  Reacción
  aguda
  estrés
                              Trs. Bipolar
                              Esquizofrenia                    Demencia

                              Trs. Paranoide
Trs. adaptativos

                        Hiperactividad         Anorexia

             Trs. conducta                            Trs. sexuales

   RM                        Psicopatías                               Alcoholismo

                                           TGD                         Adicciones
KWM Fulford (2001)
Modelo médico clásico para
comprender procesos mentales

               Proceso
               patológico

       Hecho
                Fracaso
                de la
                función




                            KWM Fulford (2001)
    Modelo basado en los valores del
    proceso de enfermar psiquiátrico
                Proceso
Enfermedad      patológico
                                •Desde experiencia del paciente
            V                   sobre la enfermedad, al
            A                   conocimiento médico del
                                proceso patológico
            L
                                •Análisis de enfermedad en
        HECHO                   términos de fracaso de la acción
            R                   (incapacidad) al análisis del
                                proceso en términos del fracaso
                                de la función

Fracaso de         Fracaso de
la acción          la función


                                          KWM Fulford (2001)
Carmen Iglesias
(Real Academia de la Lengua, 2002)

Frente a la falsificación
 consciente de la historia
 hay que oponer la
 búsqueda de la verdad
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/1
 Conflictos de principios
 Participación del sujeto infantil en toma
  de decisiones
 Diagnóstico
 Etica y tratamiento psicoterapéutico
 Etica y tratamiento medicamentoso
 Investigación

                         Fuente: Philip Graham (2001)
 Etica y Psiquiatría Infancia y
 Adolescencia/2
 Conflictos de principios
  – Bienestar superior del niñ@: Buscar el
    beneficio más amplio e intentar incluir al
    adulto/cuidador
  – Grado de cronicidad de las situaciones: Quizá
    la responsabilidad sea no haber intervenido con
    anterioridad
  – Especificar los beneficios posibles
  – Considerar la actitud de la pareja parental
                           Fuente: Philip Graham (2001)
 Etica y Psiquiatría Infancia y
 Adolescencia/3
 Participación del sujeto infantil en toma de
  decisiones
  – Se mantiene la autonomía del niñ@ en la
    medida de su competencia para emitir juicio
  – Mejora la comunicación profesionales-familia
  – Cooperarán mejor en el tratamiento
  – Mejoran la sensación de autocontrol
  – Respeto del profesional hacia sus aptitudes,
    posibilitando oportunidades para su desarrollo
    social
                           Fuente: Philip Graham (2001)
Anónimo
Le conformisme
 commence à la
 définition
 Etica y Psiquiatría Infancia y
 Adolescencia/4
 Diagnóstico
  – Multi-informantes: Gran dificultad
  – El impacto de las informaciones aportadas por figuras
    parentales
  – Diagnóstico y “etiqueta”
  – Confidencialidad




                                Fuente: Philip Graham (2001)
                Fuentes                                 Escalas    Escalas     Entrevista     Escalas
                                        Escalas
               potenciales                              Niñ@s     profesores    clínica       Pares y
                                        padres
                 datos                                                                        sociales

               Screening                                 1 Alguna escala en
                 inicial                     Sí                                   no
                                                             rango clínico?                 Conclusión:
                                       La desviación                                        No evidencia de
                                   3                                                        Desviación clínica.
                                       se confirma en                                  2
                                       todos los                                            Buscar otros items,
                           Sí          informantes?          no                             p.e. Conducta
          4                                                                                 suicida
                                                                                  no
            Conclusión:                                 5    Hay síndromes
                                                                parecidos
Diagnóstico El problema                                                            El comportamiento 7
            se corresponde con                                 en todos los
diferencial                               Sí                                       difiere mucho en la
            síndrome simple                                   informantes?
            p.e. agresividad                                                       actualidad en
                               Conclusión:                            Sí           diferentes contextos?
                               Los problemas
Decisión                     6                                                                         no
                               comprenden
taxonómica                      múltiples             Conclusión:
                                                      Comportamientos                Conclusión:
usando datos                   Síndromes o
                                                      diferentes pueden ser          Algunos informantes
                                perfiles
cuantitativos de                                    8 detectados por cambios         pueden tener mayor
multiinformantes                                      Sucesivos de contextos         sensibilidad para la
para decisiones                 Achenbach (1993)                                   9 deteccción de
                                                                                     cambios
categoriales                    (modificada)
   Etica del diagnóstico

 Según el diagnóstico se permiten ingresos
  involuntarios
 El diagnóstico determina la población que
  es subsidiaria de ser tratada
 Según el diagnóstico se prescriben unas u
  otras medidas terapéuticas


                              Water Reich (2001)
   Diagnósticos erróneos

 Intencionados: Se producen daños a
  personas o para la integridad de la
  profesión
 No intencionados: Sutiles e insidiosos
  y no son meras “equivocaciones”


                            Water Reich (2001)
Diagnósticos erróneos no
intencionados/1
 Limitaciones propias del proceso diagnóstico:
   – Facilidad para equivocarse en el proceso diagnóstico:
       •   Escasa o dudosa fiabilidad de las técnicas diagnósticas
       •   Inconsistencia y tendencia al cambio
       •   Sesgos
       •   Utilización de criterios subjetivos
   – Sistemas categoriales pretenden minimizar el concepto
     de proceso patológico, pero no lo consiguen totalmente
     y se debe conocer también las limitaciones de los
     instrumentos diagnósticos y estar dispuestos al cambio
                                                Water Reich (2001)
Diagnósticos erróneos no
intencionados/2
 Teoría nosológica:
   – Incluir la base social y cultural para la evaluación de
     un comportamiento
   – Aplicación de los sistemas de clasificación: directa,
     amplia, estricta, ...
       •   Descriptivo y no teórico
       •   La etiología no es comunicable en términos científicos
       •   Criterios categoriales están dirigidos a la fiabilidad
       •   .... y lo versionan las informaciones de las figuras parentales



                                                  Water Reich (2001)
Diagnósticos erróneos no
intencionados/3
 Tentación de utilizar el diagnóstico como
  solución para los problemas humanos:
   – Explicación, mitigación y exculpación
   – Un diagnóstico tranquiliza
   – Transformación humanitaria de la inadaptación social
     en un proceso médico (delincuentes juveniles procesados por
       drogas y con diagnóstico de sociópatas, TLP, esquizofrenia, ...)
   –   Exclusión y deshumanización
   –   Hipótesis autoconfirmada
   –   Descrédito y castigo (“Ese tip@ es ....)
   –   Reflejo de tendencias sociales
                                                  Water Reich (2001)
Para no diagnosticar mal y evitar los
diagnósticos erróneos no intencionados
 •Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico
 •Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen
         y modelan la percepción psiquiátrica del comportamiento
 *Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que
        invitan a su utilización



         Máxima atención de los maestros y esfuerzo de los
            profesionales para no dejarse dominar por la
          tentación del diagnóstico.... e incluso para darse
                   cuenta que tal tentación existe
                                                 Water Reich (2001)
           Criterios de exclusión generales
       Cuando un Trs. Mental es debido a causa
        médica como responsable de alguno o todos
        los síntomas
       Cuando un Trs. Mental generalizado incluye
        en síntomas definitorios o asociados los de
        un Trs. parcial
       Disparidad, complejidad, dificultad o
        sutileza en los límites diagnósticos que debe
        primar la experiencia y juicio clínico sobre
        el criterio descriptivo de categoría
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6
Manual DSM-IV-TR, 2002, intr.7
 Advertencia en el uso de
 evaluación categorial
 Los criterios son directrices y su utilización
  requiere un entrenamiento especial
 Es un consenso y no incluyen la totalidad de
  las situaciones clínicas posibles
 Los criterios diagnósticos específicos deben
  servir como guías y usarse con juicio
  clínico, sin seguirse a rajatabla como
  un libro de cocina
                          Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII
                          Manual DSM-IV-TR, 2002, uso XXXI
           Casos elegidos al azar con
           diagnóstico de TDAH
Nº         Género   Edad Diagnóstico/   Diagnóstico clínico
historia                 Tratamiento
811        H        11    TDAH/MF       Inmadurez/TC/Falta límites
1484       H        12    TDAH/MF       RM (moderado)
1532       H        14    TDAH/MF       TP/Familia disfuncional
1562       H        11    TDAH/MF       RM (límite-moderado)
1692       H        10    TDAH/MF       RM (moderado)
2164       H        9     TDAH/MF       CI límite/Situación social
                                        depauperada
2760       H        7     TDAH/MF       Falta límites (regresión)/Celos hno.
2954       H        9     TDAH/MF       “Buylling” (acoso moral pares)
2977       H        8     TDAH/MF       AVE (padre en cárcel)/Somatizador
    Diagnóstico diferencial
   Retraso Mental: Sobre todo con CI límite
   Límites educativos insuficientes
   Abuso moral por pares (“Bullying”)
   Retrasos específicos del desarrollo
   Trastornos del comportamiento infantil
   Trastornos del humor (disforia)
   (Pre-)Psicosis infantil
   Afecciones neurológicas y psicomotoras
   Trastornos emocionales “menores”
   TVI
   Síntomas psicológicos en procesos somáticos
           Procedimientos para evaluación
           multiaxial en psicopatología infancia

Eje I              Eje II           Eje III          Eje IV         Eje V
Informes de los    Informes         Evaluación       Evaluación     Evaluación directa
padres             profesores       cognitiva        física         niñ@




 Cuestionarios    Cuestionarios  Test           Talla y peso  Observación
   estándar         Historia         habilidades    Examen          directa
 Historia           escolar        Test             médico        Entrevista niñ@
   desarrollo       Entrevista       realizaciones  Examen        Cuestionarios
 Entrevista         profesores       práxicas         neurológico     autoadministrado
   padres                            Test motores                     s adolescentes
                                     Test lenguaje

                                                        Fuente: Achenbach (1999)
Francisco Calvo Serraller
(Los vencidos y los convencidos, 2001)

   La moderna tolerancia
    supone aceptar al otro
    incluso cuando no se
    comparte nada con él
        Etica en Psicoterapias/1
   Características de un buen servicio de
       psicoterapia:
        – Integral (desde el counseling hasta las psicoterapias
          especializadas y para todos los procesos)
        – Coordinado
        – Acogedor para los usuarios
        – Fiable
        – Efectivo clínicamente
        – Efectivo económicamente

Fuente: A. Roth & P. Fonagy: What works for whom? A critical review of psychotherapy research
(New York: Guilford Press, 1996)
      Etica en Psicoterapias/2

 Abusos en psicoterapia:  Valores en psicoterapia:
  – Uso y manejo de la      – Autonomía
    información (p.e. Para  – Religión
    publicaciones)          – Neutralidad terapéutica
  – Carácter económico      – Práctica de psicoterapia
  – Carácter sexual




                                  Fuente:Jeremy Holmes (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/5
 Etica y tratamiento psicoterapéutico
  – Psicodinámicas:
     • Clásicamente consideran irrelevante la adaptación
       social y los criterios sintomáticos de cambio
     • Privacidad de contenidos de sesiones
  – Cognitivo-conductuales.
     • “Son reduccionistas y no reflejan la amplia gama de
       factores que influyen y enriquecen la conducta
       humana” (Marcus & Schoppler, 1994)

                              Fuente: Philip Graham (2001)
   Etica y Psiquiatría Infancia y
   Adolescencia/6                            Fuente: Philip Graham (2001)

 Etica y tratamiento psicoterapéutico
   – Terapia familiar:
       • Puede comprometer estructura de la familia
       • Puede menoscabar el rol y autoridad parental
       • Figuras parentales reacios a criticar a sus hij@s en presencia
         de éstos
       • Utilización de procedimientos (escultura familiar,
         prescripción paradógica, ...) poseen un grado de
         manipulación paternalista
 Problemas comunes:
   – Consentimiento del niñ@
   – Evaluación poco adecuada (algunas son francamente
     ineficaces)
   – Evitar exageraciones sobre probabilidades de éxito
  Evaluación psicoterapia grupal
  niñas: KAPP-IJ

Nª Niñas

    10

     8

     6

     4

     2

     0                                                                 Perfil 2
         1   2   3   4   5      6    7    8    9   10 11 12 13 14
                         Subescalas                                    Perfil 2
                                                   N= 11 niñas
                                                                       Perfil 1
                             Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
  Evaluación psicoterapia grupal
  niños: KAPP-IJ

Nª Niños

   16
   14
   12
   10
   8
   6
   4
   2
   0                                                                  Perfil 2
        1   2   3   4   5    6    7    8    9   10 11 12 13 14
                        Subescalas                                    Perfil 2
                                                  N= 16 niños         Perfil 1
                            Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
  Evaluación psicoterapia grupal
  KAPP-IJ: Problemas de relación

Nª Niñ@s

  12

  10
   8

   6
   4

   2
   0                                                                 Perfil 2
       1   2   3   4   5      6    7    8    9   10 11 12 13 14
                       Subescalas                                    Perfil 2
                                                  N= 11 niñ@s        Perfil 1

                           Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
  Evaluación psicoterapia grupal
  KAPP-IJ: TDAH

Nª Niñ@s

  7
  6
  5
  4
  3
  2
  1
  0                                                                       Perfil 2
      1   2   3   4   5      6    7    8    9   10 11 12        13   14
                          Subescalas                                      Perfil 2
                                                   N= 7 niñ@s             Perfil 1
                          Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal en
niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento < 12 meses
Nº casos

   10
                                                                         N=9


    5                                                                          Perfil 2
                                                                               Perfil 1

    0                                                         Perfil 2
        1   2 3   4   5   6 7   8    9 10 11 12 13 14
                           Subescalas



                                Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal en
niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >14 y <18 meses
Nº casos


   8                                                                       N=9
   6
   4                                                                             Perfil 2
   2                                                                             Perfil 1

   0                                                            Perfil 2
       1   2   3   4   5   6   7   8    9 10 11 12 13 14
                           Subescalas


                                   Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal
en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >19 y <36 meses
Nº casos

   8                                                                       N=9
   6
   4                                                                             Perfil 2
   2                                                                             Perfil 1

   0                                                            Perfil 2
       1   2   3   4   5   6   7   8   9 10 11 12 13 14
                       Subescalas


                                   Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Imre Kertész
(Yo, el otro; 2002)

Las grandes tragedias se
 han producido cuando las
 decisiones se han
 adoptado a partir del
 juicio colectivo
Etica tratamientos farmacológicos
  Riesgo-beneficio
  Relación terapéutica y prescripción:
   – Relación médico-paciente: Desplazamiento
     hacia el paciente... Y en la infancia?
   – Información (¡ojo! con internet)
   – Consentimiento informado
   – Pautas y orientación
   – Medicina basada en pruebas

                 Fuente: Paul Brown & Christos Pantelis (2001)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/7
 Etica y tratamiento medicamentoso
   – Estimulantes:
     • Mejora TDAH, pero también mejora a niñ@s normales
     • “La validez del diagnóstico TDAH en USA tiene bases menos
       firmes que el Trs. Hiperkinético de CIE-10
     Diagnóstico de TDAH implica tratamiento de MFD con mayor
       frecuencia, implica preocupación ética
     Se incide en deseos de padres y profs. ante niñ@s difíciles y/o
       conflictivos; o se mejora concentración pero se disminuye
       vivacidad, curiosidad y afán de exploración del niñ@ que
       constituyen las bases del aprendizaje”


                                   Fuente: Philip Graham (2001)
    Etica y Psiquiatría Infancia
    y Adolescencia/8
 Etica y tratamiento medicamentoso
  – Antidepresivos tricíclicos:
     • Metanálisis: Dudas acerca de efectividad
     • Efectos secundarios:
        – Incremento mortalidad
        – Cardiotoxicidad




                                  Fuente: Philip Graham (2001)
   Etica y Psiquiatría Infancia y
   Adolescencia/9                             Fuente: Philip Graham (2001)

 Etica y tratamiento medicamentoso
   – ISRS:
      • Efectividad adecuada pero.... escasamente evaluados porque la
        legislación limita ensayos clínicos en infancia:
          – Comunicación Fiscal Menores (1/96)
          – Consentimiento informado
          – Limitados a evaluación de eficacia (razones éticas deben hacer evitar el
            diseño versus placebo)
      • Br.M.J.:
          – Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa
            ideación suicida
          – Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades
      • FDA:
          –   Autoriza fluoxetina (TDM y TOC)
          –   Autoriza fluvoxamina (TOC)
          –   Autoriza sertralina (TOC)
          –   Recoge información de todos los ISRS hasta marzo/04 en infancia
              y adolescencia
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/10
 Etica y tratamiento medicamentoso
  – Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:
     • Ideación suicida frecuente y constante en niñ@s y
       jóvenes con TDM
     • Pero: Retraimiento/apatía/bloqueo cognitivo
                           vs.
            Disforia/dificultad afectiva/inhibición
            Dificultades expresión lingüística de
            emociones

            No se puede expresar la ideación suicida
            (represión/conversión en lo contrario)
  Etica y Psiquiatría Infancia y
  Adolescencia/11
 Etica y tratamiento medicamentoso
  – Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:
     • Mejora el humor
     • Mejora capacidad de reconocer afectos
     • Mejora capacidad de reconocer cogniciones

       Emerge ideación suicida (reconocida)

       Mejoría clínica:
            • Aumento ideación suicida
            • Aumento conductas suicidas
            ...... en cualquier tramo etáreo
 Etica y Psiquiatría Infancia y
 Adolescencia/12
 Tratamientos alternativos:
   – Avisar que son tratamientos no evaluados
     científicamente, reducir a expectativas realistas y
     expresar oportuno escepticismo
   – Tranquilizar a familia, ofrecer disponibilidad si no
     resulta efectiva
   – Posición activa: contra comunicación facilitada en
     caso de autismos, pues pueden caer en abusos
   – Dietética en TDAH: algunos han sido validados
      (Schmidt & cols.: Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conduct-
      disordered children- a controlled trial. Eur. Child and Adolesc. Psychiatr., 1997,
      6, 88-95)


                                                Fuente: Philip Graham (2001)
 Etica y Psiquiatría Infancia y
 Adolescencia/13
 Escuelas especiales:
   – Es preferible educación conjunta de niñ@s con
     necesidades educativas especiales y niñ@s
     normales: reduce la estigmatización y garantiza la
     experiencia escolar normalizada
   – Los Profesores presionan a psiquiatras infantiles y
     psicólog@s para facilitar traslado de los niñ@s
     difíciles a instituciones especiales
   – Los desacuerdos suelen terminar con dilemas éticos
     para los psiquiatras infantiles y su integridad
     profesional

                              Fuente: Philip Graham (2001)
   Etica y Psiquiatría Infancia y
   Adolescencia/14
 Escuelas especiales:
   – Los desacuerdos suelen terminar con dilemas éticos
     para los psiquiatras infantiles y su integridad
     profesional:
       ¿Se ha hecho todo lo posible para mantener al niñ@ en el
         colegio normal (p.e. atención individualizada)?
       Se rechaza:
       ¿Las autoridades han comparado los costes de las alternativas
         (incluida el centro de enseñanza especial)?
       ¿Va a ser útil el centro de enseñanza especial?
       ¿Se ha discutido de forma abierta con las figuras parentales y
         con los profesores, para que no alberguen dudas sobre los que
         se benefician del traslado?
       ¿Qué grado de conocimiento tiene el niñ@ de las razones del
         cambio?
                                      Fuente: Philip Graham (2001)
 Confidencialidad con niñ@s
 A los 7-12 años: alcanzan el sentido de
  responsabilidad para comprender la
  confidencialidad y para abordar y comprender las
  áreas que son de práctica habitual
 Avisar el alcance concreto del “secreto”,
  tranquiliza al niñ@: Aclara y tranquiliza tanto al
  niñ@ como a las figuras parentales al señalar que
  depende del juicio clínico del psiquiatra y que
  avisará aquello que no se puede quedar en secreto

                 Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Confidencialidad con adolescentes
 Definir los límites de la confidencialidad al
  inicio del tratamiento
 Derecho a dar el consentimiento para iniciar
  el tratamiento
 Antes de romper la confidencialidad:
  conversación previa con el adolescente
  sobre la situación creada

                Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
       Límites a la confidencialidad /1
          • Casos de conflictos o colisión de derechos:

Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la
obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a
la salud de sus pacientes, siempre que se recaben con el objeto de
ser empleados en expedientes de protección de menores seguidos
respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los
menores a recibir de los poderes públicos la asistencia adecuada es
más digno de protección que el derecho de los pacientes a la
confidencialidad de sus asuntos sanitarios.

               Conclusión Letrado Defensor del Menor Asturias
  Límites a la confidencialidad
  en EE.UU.
Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974)



   Se plantea la obligación de los profesionales
   de alertar a las posibles víctimas de la
   agresión de un paciente, con la consiguiente
   aparición de dificultades éticas, legales y
   clínicas
    La Confidencialidad
    en Niñ@s y Adolescentes/1
• Los menores pueden solicitar que no se revele
cierta información
• Los padres pueden solicitar acceso a toda
información
• Criterio general:
      Respetar la confidencialidad

• Excepciones:
    Peligro evidente para la salud del
   propio adolescente o de terceros
    Malos tratos o agresiones
           La Confidencialidad en
           Niñ@s y Adolescentes/2
       Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)

“Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que
por su profesión o función, detecten una situación de riesgo
o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la
autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de
prestarle el auxilio inmediato que precise”

“Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menor
no esté escolarizado o no asiste al centro escolar de forma
habitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio,
deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”
Tratamiento involuntario en la
infancia y adolescencia
 Éxito de la coacción en el inicio de los
  tratamientos de trastornos mentales de la
  infancia y adolescencia:
   – “Una coacción inicial puede llevar a una mayor
     libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o
     ausencia, sino de grado y origen”

      (* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment:
         The role of coercion in clinical practices. Washington: American
         Psychiatric Press, 1994)
       * Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)
   Interacción autonomía-sociabilidad
   en trastorno mental infancia
                                     Aislamiento
         Coacción                                                          Abandono
  Tratamiento forzoso en                                              Se le deja “sin tratar
  interés de la comunidad                                             con sus derechos”




           Sumisión                                                   Autonomía

  Paternalismo                                                                Autodefensa
Otros deciden lo                                                        Contra la intervención
que es mejor para                                                       de los demás a
el                                  Acuerdo mútuo                       expensas de sus
niñ@/adolescente      (entre los demás y niñ@/adolescente sobre sus     necesidades
                      necesidades y la ayuda que le pueden ofrecer)

                                Grado sociabilidad          Catherine Oppenheimer (2001)
                                                            (Modificada para adaptar a infancia)
   EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
            Regulación actual:

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
Autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones
en materia de Información y documentación clínica
                  Definición

  “La conformidad libre, voluntaria y consciente de
  un paciente manifestada en el pleno uso de sus
  facultades despues de recibir la información
  adecuada, para que tenga lugar una actuación que
  afecta a su salud”
     Consentimiento Informado
     en Niñ@s y Adolescentes/1
• Hay escasas publicaciones, al menos en
España
• Aplicación limitada
• Presunción de incapacidad en el menor
• En muchos paises, los niños y adolescentes
están ganando una cierta autonomía en
decisiones relativas a su salud
     Consentimiento Informado
     en Niñ@s y Adolescentes/2
• Surge en los EE.UU, en los años setenta,
donde se acuñó el concepto “menor maduro”
• Razones:

  Aportaciones   de la Psicología Evolutiva
    Decisiones de los Tribunales de Justicia
    Conflictos de intereses padres/hijos

• El los últimos 40 años, ninguna condena a
médicos
Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/3
• Criterios para aplicar el C. Informado
   Mayor de 14 años
   Competencia
   Procedimiento en beneficio del paciente
   Ausencia de riesgos

• Derecho a rechazar el tratamiento
  Precisa el acuerdo de los padres
  Asesoramiento del Comité de Etica
  Decisión Judicial
      Consentimiento Informado
      en Niñ@s y Adolescentes/4
Regulación del C. Informado
 En muchos paises, a partir de los 14 años
 En España (Ley de Autonomía)

 NORMATIVAS:
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)


    “Los Menores tienen derecho a recibir
    Información adecuada a su desarrollo”
 Consentimiento Informado en Niñ@s
 y Adolescentes/5
Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986)
“ El Niño tiene derecho a recibir una información
adaptada a su edad, su desarrollo mental, su
Estado afectivo y psicológico, con respecto
al tratamiento”
  Convenio sobre Derechos Humanos,
  Consejo de Europa
“A partir de los 12 años debe oirse al Menor, y su
opinión tenida en cuenta. El consentimiento del
Menor debe ser necesario, o al menos suficiente,
para algunasintervenciones”
   Richard Smith
   (2002)

Lo que interesa a los
 investigadores no es a
 menudo lo que interesa a
 médicos y pacientes
Principios éticos fundamentales
en investigación de SM
 Principio de beneficiencia: Relación
  riesgo-beneficio adecuada
 Principio de autonomía: Proteger a los
  más vulnerables y respetar su decisión
 Principio de justicia: Equilibrio entre
  beneficios y efectos desagradables
 Principio de no maleficiencia: Mejorar lo
  ya existente
                  Fuente: D. Gracia (1995) (modificada)
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/15                         Fuente: Philip Graham (2001)


 Investigación:
   – Consentimiento informado:
       • A partir de los 7 años pueden comprender, si poseen un nivel
         cognitivo normal
       • Facilitar información comprensible
       • Animar sutilmente a las figuras parentales a comentar con hij@s,
         evitando coacción
   – Grados del riesgo:
       • Riesgo mínimo (no es mayor que las actividades cotidianas)
       • Riesgo superior al mínimo con perspectivas de beneficio directo
         sobre el sujeto (ensayo clínico)
       • Riesgo superior al mínimo sin beneficio directo, pero probable
         aportación al conocimiento del trastorno (PET, en TGD/TOC)
       • Provee posibilidad de proporcionar oportunidad para entender,
         prevenir o aliviar grave problema de salud
Etica y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/16                               Fuente: Philip Graham (2001)

 Investigación:
   – Principios:
      • Investigación no terapéutica superior a riesgo mínimo:
        contrario a la ética
      • Debe existir servicios de atención a la infancia que puedan
        atender los posibles casos detectados (sobre todo en
        investigaciones epidemiológicas)
        (J.L. Pedreira & B. Sánchez Jimeno.Eur. J. Psychiatr., 1992)
      • Estudios comunitarios: Posibilidad de entrevista aclaratoria
        con niñ@s y sus figuras parentales
      • Destruir grabaciones que pudieran proporcionar una
        información identificable sobre el niñ@
      • Incluir en comités de ética a expertos en trabajo con niñ@s
        y adolescentes
      • Una excesiva focalización en los derechos de la infancia
        puede paralizar una investigación, pero....
 ¿Quién da más?.... ¿Es ético?
                     TCA: 1-2%
                     TC: 2-3%
                     T. Depresivos: 8-10%
                     Psicosis: 1%
 84-94%:            TDAH: 5-7%
  * Comorbilidad?    T.psicosom: 5-8%
  * Deficiente       T. Fobia social: 4-6%
  capacidad de       T. Ansiedad: 20%
  discriminación?    TOC: 0,7-2%
                     Además:
  * Deficiencias
                        –   tics: 7%
  metodológicas?        –   enuresis:15%
                        –   encopresis:5%
                        –   dis...:10%
  Etica de la investigación/1
 Epidemiología:
  – Primar los métodos en doble fase: screening
    general y de ahí al diagnóstico de caso
  – Datos comparables según evidencia
    científica
  – Recalcar: no hacer este tipo de estudios
    (sobre todo de trastornos específicos) si
    previamente no existen recursos asistenciales
          Validez predictiva del screening

                               Criterio externo de referencia

                                     Criterio estándar


                                    Caso         No caso

                                 Verdaderos      Falsos
Clasificación              +      positivos     positivos
según           Línea               (VP)          (FP)          Puntuación
instrumento     de corte                                        seleccionada
                                   Falsos      Verdaderos
screening                  -      negativos     negativos
                                    (FN)          (VN)

                                        Tasa base
Etica de la investigación/2
 La buena investigación abre preguntas,
  raramente las contesta
 Fuentes de información:
   – El “IF” es un artificio de marketing y
     merchandising científico
   – Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
     contenido de los artículos
   – Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
     verdad
   – Incluso los autores más respetables meten la pata
   – No olvidarse de los autores españoles, incluso en
     sus equivocaciones
 Consentimiento informado
              Devenir de las investigaciones
              en trastornos mentales infancia
                           Pasado                  Presente                      Futuro

                                             Identificación de casos y
                                             factores asociados
Estudio transversal


                                             Evaluar y probar
Estudio                                      factores etiológicos              Identificar casos
prospectivo




Estudio               Evaluación de               Identificación de muestras
retrospectivo         factores etiológicos        Identificación de casos


 Caso-control         Evaluación de                Identificar casos
                      factores etiológicos         y comparación         Fuente: F. Verhulst (1995)
                                                   de grupos
 Groucho Marx
 (Atemporal, como él)

¿Qué hay que hacer para
 tener poder y ser aceptado?
 Deja de lado la honestidad,
 cuando lo consigas, ya está.
Dilemas éticos de la
Psiquiatría comunitaria
 Privacidad
 Confidencialidad
 Coerción
 Conflictos entre el deber hacia el
  paciente y deber hacia terceros
 Cuidadores no profesionales

                   Fuente: George Szmuker (2001)l
Enfoque ético de la Psiquiatría
comunitaria
  Incrementar la participación del
   paciente en su propia asistencia
  Razones para el paternalismo
  Conflicto de deber: Riesgo de lesiones
   a terceros
  Derechos de los cuidadores


                     Fuente: George Szmuker (2001)l
Etica en la distribución de
recursos en salud mental infancia
   Equidad
   Accesibilidad
   Distribución recursos existentes
   Respeto Ley 1/96



                       Fuente: Stephen A. Green (2001)
                  Mejora Contínua de Calidad en
                  SMI-J: Proceso roto de la Reforma
      Profesionales/100.000 hab


Dispositivos       Etapas 3-4     Etapas 4-5
                                               Etapas para el proceso
                   Staff          Staff        de reforma de la asistencia
                                               psiquiátrica
CSM                10             30           Etapa 0: Psiquiatría asilar
Hosp.Psiq          25             40           Etapa 1: Motivación reforma
                                               Etapa 2: Iniciativa política
                                               Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
HDP                10             20
                                               Etapa 4: Implantación dispositivos
Urgencias          5              10                   en comunidad
                                               Etapa 5: Generalizar dispositivos
Infanto-juvenil    5              20           nuevos
                                               Etapa 6: Consolidación Psq.
                                                       comunitaria
Toxicomanías       3              10
                                               Fuente: M. González Chavez (1994)
Etica de gestión asistencial en
salud mental infancia
 Eficiencia y equidad
 La relación terapéutica
 Confidencialidad
 Consentimiento informado
 Calidad Asistencial
 Acceso a la asistencia de la Salud Mental
 Formación e investigación

                        Fuente: Stephen A. Green (2001)
            Datos comparativos segundo
            y tercer nivel  Interpretación Administrativa:
                                               “En el Area 8 no existe la
                     50
   50                                          suficiente demanda que
                                               justifique la apertura de una
   40                                          Unidad de SMI-J en segundo
                                               nivel”
   30
                                              Interpretación clínico-
   20        15,42                      15
                                               epidemiológica: “En el Area 8
                                               existe una gran cantidad de
   10    5,75                    3,85
                                               demanda no identificada y
                          1,75                 atendida de forma insuficiente”
     0                                        Datos:
           Area 7          Area 8
                                                 – Ambas Areas similar
      Incidencia          Prevalencia              población total
      Frecuentación                              – Ambas Areas similar pirámide
                                                   poblacional
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA        – Ambas Areas mineras
                                                 – Vecinas geográficas
                Actividad clínica habitual
         2500

         2000
Número




         1500                                 ?
         1000

         500

           0
                1990 1991 1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998              Año

                Avilés (11466)   I-4 (7413)       I-5 (6915)   I-7 (3974)
                                 Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
Actividad clínica: Psicoterapias
         800
         700                            ?
         600
Número




         500
         400
         300
         200
         100
          0
               1990 1991 1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998              Año

               Avilés (5475)   I-4 (2578)     I-5 (1322)      I-7 (2873)
                                Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
Dulce Chacón
(La voz dormida, 2002)

Contra el olvido escribimos
 muchos, para que la dignidad
 de los que han luchado y
 sufrido por conseguir una
 meta noble permanezca en
 nuestra memoria
 Psiquiatría de/en Catástrofes:
El 11-M y sus enseñanzas éticas
Características generales/1
 Constatar la veracidad de las informaciones
 Graduar las intervenciones... Evitar las
  improvisaciones (bien-intencionadas)
 No apresurarse (“Vísteme despacio que
  tengo prisa”)
 Disponibilidad y atención, no implica
  psiquiatrizar o psicologizar las reacciones
  de dolor individuales y colectivas
Características generales/2
 Se precisa experiencia... ¡ojo! El voluntarismo es
  de agradecer, pero...
 Saber estar es muy difícil y saber mantener la
  compostura, trasmitiendo serenidad... Es deseable
  y recomendable
 ¡OJO! El impacto de las noticias es tremendo,
  enseñanzas del síndrome tóxico sobre los medios
  de comunicación son aplicables
  (J.L. Pedreira & cols.: Impacto de los medios de comunicación en el Síndrome
  Tóxico. Pediatrika, 2002, número monográfico especial sobre el Síndrome Tóxico)
Características generales/3
 La importancia de lo disruptivo de los hechos
  tiene repercusiones en la selección y utilización
  de los mecanismos de afrontamiento, tanto de
  los testigos como en sus familiares
  (Mordechai Benyakar: Lo disruptivo, 2003)

 El SEPT no es algo homogéneo, en ocasiones se
  cronifica con “pequeños impactos” de los
  reiterados informes mediáticos que actúan
  como “reactivador”
  ¿Es ético tanto despliegue
no exento tanto de alarmismo
   como de simplificación?
     ¿Hay alternativas?
Javier Echeverría
(Ciencia y valores, 2001)

La tecno-ciencia no es sólo
 conocimiento, sino
 también transformación
 de la sociedad
De poderes ocultos y otras zarandajas/1
 Planificación:
   – Cálculo sobre población total
   – Los niñ@s no votan
   – Confundir “ver” con “atender”
 Organización:
   – Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
   – Programa, programa, programa... Sin
     programa ni programar
   – Las guardias....
   – El poder dividido o “Divide y vencerás”
     (pírricamente)
De poderes ocultos y otras zarandajas/2
 Profesionales:
   – La puerta falsa para “otros”
   – Psicologización es ... “menos”
   – Lo que se desconoce no se ve
   – Puerta para “ascensores”
 Conclusiones:
  – Descalifica ... que algo queda
  – “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen
    señor” (D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de
    Santa Gadea, S. XIII)
Impacto de la inexistencia de
acreditación específica en Psiquiatría
de la infancia y la adolescencia
        No hay programas/ ni reconocimiento

                                               Escasez profesionales
                                                    formados

          Oferta imprecisa a los post-graduados


        Escaso interés/imprecisos conocimientos



      No existe posibilidad de progresión profesional
Las vicisitudes de la Psiquiatría
       Infantil en España
Soluciones urgentes a inexistencia de
acreditación específica en Psiquiatría
de la infancia y la adolescencia
       No hay programas/ ni reconocimiento

                                              Escasez profesionales
                                                   formados

         Oferta imprecisa a los post-graduados


       Escaso interés/imprecisos conocimientos



     No existe posibilidad de progresión profesional
      Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios
                                    “El cuento de la buena pipa”
      ¿Cómo?
      ¿Dónde?
      ¿Para qué?
      ¿Cuánto cuesta?                 “Marear la perdiz”

Hospitalización
      Pediatría vs. Psiquiatría      “Crónica por una muerte
                                           anunciada”
Unidades “específicas”
por patologías
                                        1/96
 La presión judicial              “¿Quién da más?”
Reinserción/rehabilitación               “El cuento de nunca acabar”
 D. W. Winnicott
 (1951)

Resulta inútil que nos pidan que
 estudiemos un caso de un niño si la
 dirección cae en un barrio sumamente
 alejado, a no ser, claro está, que el
 viaje resulte fácil o el niño pueda
 asistir sin necesidad de que lo
 acompañen. Y, además, por supuesto,
 raramente hay plazas
Federico Mayor Zaragoza
(2000)

Me preocupa el silencio de la
 ciencia. Los científicos deben
 ser los portavoces de los sin
 voz

				
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posted:2/13/2013
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