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									     ASTHME



     Dr Camille Taillé

Service de Pneumologie A,
     Hôpital Bichat.
Quelques chiffres….

• prévalence en augmentation dans les pays industrialisés
 depuis les 60’s

• 6 à 12 % des enfants

• 6 à 9 % des adultes

• Plus fréquente dans les zones urbaines : rôle de l’environne-
ment ?

• 2000 morts/ an en France

• 1% des coûts médicaux

• 75% des asthmatiques ont une rhinite
• 20 % des patients avec une rhinite ont un asthme
Asthme : définition


 « Inflammation des voies aériennes, secondaire à un infiltrat inflammatoire
 polymorphe comprenant des mastocytes, des lymphocytes T et des
 éosinophiles.


 Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des symptômes
 en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible
 spontanément ou sous traitement.


 Elle est aussi responsable d’une hyperréactivité bronchique à de nombreux
 stimuli. »
Crise d’asthme simple


 • toux sèche

 • dyspnée sifflante, souvent nocturne ou au petit matin

 • cède sous bronchodilatateurs ou spontanément

 • crachats perlés à la fin de la crise

 • durée quelques minutes à quelques heures

 • Souvent la nuit ou au petit matin

 • peut se résumer à une toux
Asthme de l’adulte : diagnostic différentiel



   •   BPCO post tabagique
   •   Insuffisance cardiaque congestive
   •   Embolie pulmonaire
   •   Dysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale des
   codes vocales au cours de la respiration)
   • Obstruction mécanique des voies aériennes (tumeur
   maligne ou bénigne laryngée, trachéale ou bronchique,
   • corps étranger )
   •   Toux médicamenteuse (IEC +++)
   •   Inhalation récente de vapeurs toxiques
   •   Sarcoïdose
   •   Bronchiolite
Asthme de l’adulte : orientation diagnostique

 • épisodes récurrents de dyspnée paroxystique sifflante

 • variabilité dans le temps

 • réversibilité

 • circonstances favorisantes (exercice, froid, pollens, poussière, émotion…)

 • antécédents familiaux

 • mise en évidence d’une obstruction bronchique aux EFR
 ou sur les tests de provocation : baisse du VEMS et du rapport
 de Tiffeneau

 • rechercher une rhinite ou un eczéma, tests allergo
 Evaluer la sévérité de l’asthme

Critères de sévérité de l’asthme ( GINA 2002)


                                      Intermittent                                 Persistant




                                                                Léger                 Modéré                 Sévère




                                   §       <1 fois/       §         > 1 fois      § quotidiens           §       Continu
                                   semaine                /semaine mais <
                                   §       Asymptom       1 /jour
                                                                                  § activité             s
                Symptômes          atique entre les       §         retentisse    affectée par           §       Activité
                                   crises                 ment sur le             les crise              physique
                                   §       DEP            sommeil et                                     limitée
                                   normal entre les       l’activité
                                   crises
                 Symptômes         §       2            §        > 2 fois/      §       >1         §         fréquen
                  nocturnes        fois/ mois            mois                    fois/ semaine      ts



                      EFR           §      VEMS  80%      §     VEMS              §     60%<VEM          §    VEMS 
                                    théorique              80%                      S<80%                  60%
                                    §      Variabilité     §     Variabilité        §     Variabilité      §    Variabilité
                                    DEP < 20%              DEP 20 à 30%             DEP >30%               DEP>30%


    La classification est valide pour les patients sous traitement.
    L’existence d’au moins un des éléments suffit à classer le patient dans la catégorie la plus sévère.
    Chaque patient, quelle que soit sa sévérité, peut faire des crises légères, modérées ou sévères.
Asthme : principes du traitement
Traitement de fond

• Corticothérapie inhalée (Pulmicort, Bécotide, Prolair….)

Effet anti inflammatoire majeur
2 prises quotidiennes
Voix rauque, mycoses buccales
Pas d’effets systémiques


• Bronchodilatateurs de longue durée d’action
 (Foradil, Sérévent…)
2 prises quotidiennes
Souvent en association avec le corticoïde inhalé
Une seule prise = meilleure observance
Sérétide, Symbicort …
• Bronchodilatateurs de courte durée d’action

Ventoline, Bricanyl…
À la demande, en cas de gêne
Action rapide

Risque de tachycardie


• autres molécules «accessoires »
anticholinergiques
Théophylline
Antileucotriènes (Singulair)
Antihistaminiques
Le choix du type d’inhalateur est fondamental
Asthme : principe du traitement
• Education +++
• prise correcte du traitement
• adaptation du traitement à l’évolution de la maladie
• connaissance et éviction des facteurs favorisants
• arrêt du tabac
• auto surveillance (peak flow, carnet…)
• reconnaissance des signes de gravité de la maladie
• conduite à tenir en cas de crise
• soutien psychologique, association de malades…
• adaptation du poste de travail (asthme professionnel)
 = importance de « l’Ecole de l’Asthme »
Asthme : objectifs du traitement




     • pas de symptômes nocturnes
     • pas de gêne à l’effort
     • pas de crise

     • consommation minimale de médicaments

     • Pas d’hospitalisations, de visite aux urgences


     = vivre « normalement » ?
Asthme : principe du traitement de la crise

• Bronchodilatateurs d’action rapide en nébulisation
(Bricanyl, Ventoline, dosette 5mg)

Effet rapide ( qq minutes). Répéter les aérosols +++
Risque de tachycardie

• Anti inflammatoires : corticoïdes par voie générale
(orale ou IV)

Action retardée (qq heures)
Risque d’hyperglycémie, hypokaliémie
Cures courtes de 10 jours

• Traitement du facteur déclenchant
• puis reprise du traitement de fond,
•éducation
Critères de gravité d’une crise d’asthme

Signes d’alerte
    •Augmentation de la consommation de ß2 mimétiques
    •Diminution de l’efficacité des ß2 mimétiques
    •Diminution du DEP
    •Mauvaise tolérance à l’effort
    •Troubles du sommeil


Signes de gravité
    •FR > 30/min, FC >120 /min
    •Difficulté à parler
    •DEP < 30% des valeurs habituelles ou < 150 l/min
    •Sueurs ,Cyanose
    •Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale
    •Silence auscultatoire
    •Normo ou hypercapnie
    •Agitation, confusion, troubles de conscience
    •Pauses respiratoires
    •Bradycardie, collapsus, choc
Patients à risque d’asthme aigu grave


 • antécédent d’asthme aigu grave

 • asthme difficile à traiter, corticodépendant

 • mauvaise compliance au traitement

 • conditions socio économiques défavorables, accès aux
 soins difficile

 • tabagisme actif, drogues inhalées

  mais tout patient peut présenter un jour un asthme grave
Asthme aigu grave

  • pose de voie veineuse (souvent avec du magnésium)

  • oxygène nasal pour avoir une SpO > 92%

  • mise en route rapide du traitement après avis médical :
   aérosols répétés +++
   corticoïdes IV

  • rassurer le patient

  • surveiller l’efficacité du traitement : diminution de la FR, de
  la dyspnée, amélioration du PF

  • en l’absence d’amélioration après 3 aérosols : avis réa
Asthme aigu grave : prise en charge en réa

    • salbutamol   en IVSE

    • adrénaline IV

    • ventilation non invasive

    • intubation trachéale = à très haut risque
    Ventilation difficile , risque de pneumothorax
    Mortalité élevée

    • + sédation, curarisation
    Séquelles neuro musculaires importantes
Crise d’asthme : évaluation par l’infirmière

   1. Critères de gravité
   Constantes
   Peak flow +++
   Gaz du sang

   2. Efficacité du traitement
   Mesure répétée du Peak flow
   Diminution de la FR
   Amélioration subjective de la dyspnée

   3. Chercher les effets secondaires du traitement
   Glycémie
   FC lors des aérosols
• maladie fréquente, touche souvent le sujet jeune

• parfois mortelle

• nécessite (à vie ?) un traitement de fond à base de corticoïdes
inhalés

• l’éducation est l’élément clé de la prise en charge

								
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