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ACESSO VASCULAR NO REC�M-NASCIDO by kmC5109

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									                          ACESSO VASCULAR
                          NO RECÉM-NASCIDO
                    CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS
                 CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO
                VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS


  Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia
     Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida


       A inserção de Cateteres Intravasculares é um dos procedimentos mais comuns em
UTI Neonatal. O uso de dispositivos intravasculares centrais em neonatologia é
indispensável, pois são utilizados principalmente para a infusão de fluidos, eletrólitos,
nutrição parenteral, hemoderivados, exsangüíneotransfusão, para administração de drogas e
monitorização dos pacientes graves. A sua utilização, muitas vezes necessária por períodos
prolongados, é devido às características próprias dos pacientes, que freqüentemente
apresentam impossibilidade de via oral para nutrição e medicamentos, disponibilidade
limitada de vasos periféricos e pela gravidade inerente destes pacientes. É um acesso
vascular imprescindível, mas que coloca os pacientes em risco de complicações mecânicas
e complicações infecciosas locais e sistêmicas:
       Complicações mecânicas: infiltração dos solutos infundidos, oclusão, fraturas,
deslocamentos, migração ou exteriorização acidental do cateter, perfuração do miocárdio,
derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, derrame pleural e arritmia cardíaca, embolia
ou trombose;
       Complicações infecciosas locais e sistêmicas:
       - Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite;
       - Infecções Sistêmicas: Infecção Primária da Corrente Sanguínea associada a Cateter
Venoso Profundo e infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia,
endocardite, endoftalmite, artrite).
      Todos os cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais de infecção, embora o
risco seja maior com os cateteres centrais. O risco de infecção aumenta com o aumento do
tempo da utilização do cateter e é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso
do RN. O aumento do risco de infecção também está associado com o grau de manipulação
do cateter, com a quebra na manutenção do sistema fechado para administração de drogas e
hemoderivados e curativos, bem como a duração da hiperalimentação com fluidos e
emulsões lipídicas.
       Apesar das suas muitas utilizações, cada tipo de cateter carrega um
significativo potencial de risco de danos substanciais. A boa técnica de inserção, o rápido
reconhecimento das complicações e a adequada gestão dos cuidados com o cateter irão
minimizar os prejuízos e as complicações relacionadas com o cateter central.

                     CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS
PREPARO DO PACIENTE:
    Medir a distância entre o ombro e o umbigo
    Aquecimento adequado
    Monitorização contínua
    posicionar o paciente em decúbito dorsal e fazer contenção dos membros

MATERIAL:
     Mesa auxiliar
     Campos estéreis amplos; utilizar dois se necessário
     Gorro, luvas estéreis, máscara
     Gaze estéril
     Clorexidina alcoólica a 0.5%
     Clorexidina degermante a 2% ou 4%
     Solução de heparina 0,25 U/ml de SF 0,9%

Bandeja com Material de Cateterismo propriamente dito:
       tesoura reta
       pinça
       fórceps de íris
       porta agulha
       bisturi com lâmina reta
       pinça tipo Hartman reta
       cadarço umbilical
       fio de sutura de seda 4 – 0
       seringas de 5 e 10 ml
       torneiras de três vias
       cateteres adequados para o paciente
       água destilada ou solução fisiológica a 0,9%

          Durante a inserção do cateter venoso ou arterial central utilizar sempre técnica
asséptica com emprego de máximas precauções de barreira estéreis:
- Usar gorro, máscara (até 1 metro de distância ao redor do procedimento), roupão estéril de
mangas longas, luvas estéreis, grandes cortinas estéreis;
- Usar solução degermante de clorexidina a 2% ou 4% na anti-sepsia das mãos e braços por
3 min. Enxaguar com água corrente e secar mãos e antebraços com compressas estéreis.
Complementação da anti sepsia com solução alcoólica de clorexidina a 0,5%;
 - Para degermação da pele do paciente usar clorexidina degermante (tempo de exposição
de 1 min.) fazendo movimentos centrífugos a partir do coto umbilical, limpeza desta com
gaze estéril, seguida de anti sepsia com clorexidina alcoólica a 0,5% (antes da inserção do
cateter, aguardar a ação e permanência mínima de 2 min. do anti-séptico ou até que tenha
secado por completo).
                       CATETERISMO VENOSO UMBILICAL


            Se o cateterismo visa a realização de exsanguíneotransfusão (ET) separar duas
torneiras de três vias.
CATETERES que podem ser utilizados são:
                * Polivinil Argyler nº 05 ou 08 para os neonatos menores e maiores que 03
kg, respectivamente.
                * Sonda traqueal com orifício terminal 06 ou 08 respectivamente para
crianças com peso inferior ou superior a 3 kg.
           Caso o Cateterismo vise a realização de ET o cateter deve ter obrigatoriamente
pelo menos 01 orifício lateral além do terminal para evitar a lesão endotelial durante o
puxa-empurra.
          O coto umbilical tem duas artérias geralmente localizadas as 05 e 07 horas e uma
veia situada às 12 horas; além disso, a veia apresenta uma forma ovalada e parede fina,
enquanto as artérias têm a luz estrelada e a parede mais espessa.
        Após o anel umbilical a veia dirige-se cranialmente juntando-se ao sistema porta
que se comunica com a veia cava inferior através do ducto venoso.
        LOCALIZAÇÃO: é necessário que a sua extremidade esteja adequadamente
localizada na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma. A ponta do cateter deve
ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito. O cateter deve ser
instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da
veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a
termo
        Para atingir a localização correta e determinar o comprimento do cateter a ser
introduzido, deve-se medir a distância entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor
encontrado no quadro relativo à cateterização venosa. A avaliação desta distância varia
entre os neonatologistas, segundo estudo recente de Lopriore E et al, sendo a mais correta a
preconizada por Peter Dunn, que é a distância entre o topo do ombro na face lateral da
clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A, na Figura 1). A
discrepância entre o Método A e D pode resultar em uma diferença de até 1.5cm.
        Distância  Ombro- Distância da inserção do cateter (cm)
        Umbigo (cm)
                              Localização Arterial alta Localização Venosa
        9                     9,0                        5,7
        10                    10,5                       6,5
        11                    11,5                       7,2
        12                    13,0                       8,0
        13                    14,0                       8,5
        14                    15,0                       9,5
        15                    16,5                       10,0
        16                    17,5                       10,5
        17                    19,0                       11,5
        18                    20,0                       12,5
         Ahmanson Pediatric Center/ Cedars-Sinai Medical Center. Duncan@csmc.edu

        Quando o cateterismo visar à infusão de drogas na sala de parto não há necessidade
de se medir o cateter, basta introduzi-lo cerca de 1,5 a 2 cm imediatamente após a
passagem pelo anel umbilical, que o cateter se localizará na própria veia umbilical antes
da veia porta. Evitar deixar a ponta do cateter no sistema porta.

        Após o preparo do paciente e determinação da distância da inserção do cateter,
checagem do material, e sempre utilizando técnica asséptica com o emprego das máximas
precauções de barreira estéril iniciar a inserção do cateter venoso central. Colocar o
cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento,
porém não em excesso. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície
abdominal, cerca de 1 cm distante da pele; pode-se visualizar então, os vasos, as duas
artérias e a veia; com o fórceps íris retirar delicadamente o coágulo sangüíneo existente na
luz do vaso. Antes de introduzir o cateter, preenchê-lo com soro fisiológico; caso este passo
não tenha sido realizado, deve-se logo após a cateterização, aspirar o sangue venoso até que
este preencha completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.

        Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma resistência distante 01 a
02 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical. Nesse momento, retificar o coto em
direção caudal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos até a distância
pré-determinada e aspirar delicadamente. Quando o cateterismo não for bem sucedido, não
refluiu sangue ou o cateter não progrediu até a distância pré-determinada duas são as
hipóteses mais prováveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou ele não ultrapassou o ducto
venoso. Em caso de falso trajeto, retirar imediatamente o cateter.

        Quando o cateter está no sistema porta, puxá-lo cerca de 2 a 3 cm e reintroduzi-lo
após uma rotação delicada. Sempre que a veia permanecer cateterizada por um período
prolongado é obrigatória a sua confirmação radiológica, recomendando-se a realização do
Raio-X em perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se houve ou não passagem do
cateter pelo ducto venoso. Após a localização deve-se fazer uma sutura em bolsa no cordão
tomando-se o cuidado de não transfixar as artérias ou o cateter. Fixar o cateter através do
fio de sutura e depois fazer o curativo em ponte.
       As principais complicações do cateterismo venoso são os fenômenos
tromboembólicos ou mau posicionamento do cateter que pode desencadear arritmias
cardíacas, efusões pleural e pericárdica (deve ser considerado quando o recém-nascido
apresentar deterioração aguda, mesmo com o correto posicionamento do cateter),
enterocolite necrosante e perfuração do trato gastrintestinal. Além disso, eventualmente
pode ocorrer perfuração do peritônio e processos infecciosos.

       As contra-indicações ao cateterismo venoso são os defeitos de fechamento da
parede abdominal, a presença de onfalite ou de peritonite, além de enterocolite necrosante e
CIVD.

         Em casos de deterioração aguda (súbito aumento da demanda de oxigênio,
instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes) a efusão pericárdica deve ser considerada
e a realização de uma pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro
clínico.




Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco
detectado.
       O cateter venoso umbilical deve ser mantido no máximo por 10 dias, exceto se
complicações, embora haja evidências que possam permanecer por 14 dias. Antes de
remover o cateter umbilical em uso, planejar a colocação de um cateter venoso central de
inserção percutânea (PICC) naqueles bebês que requerem acesso venoso prolongado. Os
RNs que devem receber cateter umbilical venoso são aqueles com peso ao nascer menor
que 1500g, com a finalidade de preservar a pele.


                      CATETERISMO ARTERIAL UMBILICAL

       CATETERES que podem ser utilizados são:
         Polivinil Argyler n.º 3.5 ou 05 de silicone médio ou fino para os neonatos menores e
maiores que 1.200 g. respectivamente.
         O cateter deve ter um orifício terminal para reduzir a incidência de formação de
trombos e para permitir a medida de pressão arterial invasiva, além disso, o cateter deve
apresentar uma linha radiopaca para sua localização radiológica.
         O coto umbilical tem duas artérias geralmente localizadas as 05 e 07 horas e uma
veia situada às 12 horas. Além disso, a veia apresenta uma forma ovalada e parede fina,
enquanto as artérias têm a luz estrelada e a parede mais espessa.
         Após o anel umbilical a artéria se dirige caudalmente circundando a bexiga e
juntando-se a artéria ilíaca interna que desemboca na artéria ilíaca comum e posteriormente
na aorta. A distância do cateter a ser inserida deve ser calculada para que a sua extremidade
fique na posição alta (entre T6 e T1). Quando se opta pela posição alta ou baixa, após a
medida da distância entre ombro e o umbigo, determina-se o comprimento do cateter a ser
introduzido no quadro relativo à cateterização arterial. Na situação de urgência introduzir
6 (+) o peso (+) coto umbilical. A posição alta está associada à menor incidência de
complicações vasculares clínicas (RR: 0.53-95% IC: 0.44-0.63), sem aumento de quaisquer
complicações, como hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e morte.
         Após o preparo do paciente, determinação da distância da inserção do cateter
arterial, checagem do material sempre utilizando técnica asséptica com o emprego das
máximas precauções de barreiras estéreis, iniciar a inserção do cateter arterial central.
Colocar o cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o
sangramento, porém não em excesso. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à
superfície abdominal, a cerca de um 1 cm distante da pele. Pode se visualizar então, os
vasos, as duas artérias e a veia. Fazer dois pontos de reparo na geléia do cordão para que se
possa apresentar as artérias de maneira adequada para a sua cateterização. Tomar cuidado
para não perfurar nenhum vaso. Antes de introduzir o cateter, preenchê-lo com soro
fisiológico para evitar embolia gasosa. Dilatar o orifício da artéria delicadamente com o
fórceps íris, evitar movimentos grosseiros ou repeti-los em excesso para que não haja
formação de falsos trajetos.
         Após dilatar o vaso introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma
resistência distante 1 a 2 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical. Nesse momento,
retificar o coto em direção cranial e orientar o cateter caudalmente para evitar falso trajeto
até a distância pré-determinada, aspirar delicadamente. Quando o cateterismo não for bem
sucedido, e você sentir uma resistência logo no início da introdução do cateter, então
afrouxe o cadarço, retire o cateter, dilate a artéria um pouco mais e tente novamente.
Quando o cateterismo não for bem sucedido e na introdução do cateter você sentir algo
rompendo, então provavelmente você criou um falso trajeto.
         Retire o cateter e tente a outra artéria. Quando o cateterismo não for bem sucedido e
você sentir uma resistência após ter inserido cerca de 6 a 8 cm do cateter, então você deve
estar no nível da bexiga, com dificuldade para avançar o cateter através da ilíaca interna.
Para ultrapassar esta resistência aplicar uma pressão delicada por 30 a 60 segundos no
cateter. Se mesmo assim este não progredir, infundir no cateter 0.5 ml de lidocaína sem
adrenalina, para tentar dilatar o vaso. Não force o cateter. Se você introduzir o cateter
facilmente até a distância pré-determinada, porém o sangue não refluir então você deve ter
introduzido o cateter fora do vaso, remova-o e observe algum sinal de complicação.
         Após a localização deve-se fazer a sutura em bolsa no cordão tomando-se o cuidado
de não transfixar as artérias ou o cateter. Fixar o cateter através do fio de sutura.
        É obrigatória a confirmação radiológica da posição do cateter. Quando mal
localizado pode-se puxar o cateter, nunca introduzi-lo. Após a localização, fazer o
curativo em ponte.
        É importante manter o cateter sempre livre de sangue. Após a coleta de qualquer
amostra sangüínea, limpá-lo com 0.5 ml de soro fisiológico a 0.9% e manter infusão
contínua de líquido com fluxo mínimo de 1 ml/h no intervalo das coletas. Na presença de
obstrução, não forçar a infusão de soluções para desobstruí-lo. Nesse caso, retirar o cateter
imediatamente.
O cateter deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na
suspeita de enterocolite necrosante ou de insuficiência renal, na presença de obstrução total
ou parcial do cateter, ou quando não houver mais necessidade de colheitas repetidas de
amostras de sangue arterial.
        As principais complicações do cateterismo arterial estão relacionadas ao mau
posicionamento do cateter, aos acidentes vasculares com a presença, por exemplo, de
tromboembolismo, vasoespasmo, hipertensão arterial, insuficiência renal ou de embolia
gasosa, aos acidentes com o cateter, como sua quebra ou a sua desconexão acidental, a
infecção e a possibilidade de aparecimento de enterocolite necrosante. As contra-indicações
ao cateterismo arterial são evidências de comprometimento vascular em ramo aórtico distal,
presença de onfalite, peritonite, ou de enterocolite necrosante ou ainda de insuficiência
renal, além de defeitos de fechamento da parede abdominal. Nos RN com história de
diástole reversa (grave sofrimento fetal), evitar, quando possível, o cateterismo de vasos
umbilicais.
        A patência do cateter umbilical deve ser mantida com soro fisiológico e heparina
0.25U/ml (embora não haja consenso na literatura).
        O cateter arterial umbilical deve ser mantido enquanto o recém-nascido estiver
grave (para controle de gases), até no máximo por 10 dias, exceto se complicações
inerentes ao mesmo (Idealmente, evitar manter o cateter arterial umbilical por mais de 5
dias)
        Drogas que não devem ser infundidas pelo cateter umbilical arterial incluem;
fenobarbital endovenoso, gluconato de cálcio, NaCl a 3%, drogas vasoativas. Não fazer
transfusão de sangue.
        Ao colher sangue, não fazê-lo além de 20 segundos (alteração na velocidade do
fluxo sanguíneo cerebral com maior risco de hemorragia intraventricular)
        Quanto à dieta: segundo Davey AM e cl, não há diferença na freqüência de
problemas alimentares e enterocolite necrosante entre um grupo de RN prematuros estáveis
que recebeu alimentação enteral precocemente enquanto tinha cateter arterial baixo e outro
grupo que só foi alimentado 24 horas após remoção do cateter. Crianças que foram
alimentadas precocemente evoluíram com menos freqüência para septicemia, tiveram
menor tempo de permanência de cateteres venosos centrais e menos tempo de dieta zero.
Havranek T e cl demonstraram que a presença do cateter arterial umbilical não afetou a
velocidade do fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior após a alimentação enteral
mínima. Os autores sugerem que as preocupações a respeito do fluxo sanguíneo da artéria
mesentérica não devem limitar o uso de dieta enteral mínima em RN de muito baixo peso
com cateter arterial umbilical.
        Os cateteres umbilicais arteriais estão indicados em situações de gravidade,
independente do peso ao nascer (exemplo: RN com hipertensão pulmonar persistente).
        Havendo dificuldades na cateterização da veia umbilical quanto à correta posição do
cateter, o cateter pode permanecer na “veia umbilical periférica” (2-4 cm) por algumas
horas ou uma noite ou mesmo 48 horas, enquanto se aguarda a colocação do cateter central
de inserção periférica (PICC-vide a seguir). Nesta situação, usar a parenteral calculada para
uso periférico, ou seja, com baixa osmolaridade.

             B) CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO
          Protocolo – Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC)

INTRODUÇÃO

            O PICC vem sendo utilizado desde 1970 em Unidades de Terapia Intensiva
Neonatal. O seu uso se popularizou na década de 80 e no Brasil ele foi introduzido na
década de 90 (Camargo, 2007). Ao longo dos anos o PICC tem se mostrado uma forma
segura e eficaz de acesso venoso, com inúmeras vantagens quando comparado a outros
métodos por ser de fácil introdução, com múltiplas escolhas para o local de inserção, menos
traumático e de pouco estresse para o paciente. Evita o sofrimento associado a inúmeras
punções e facilita a interação dos pais com o RN. Alguns estudos de prevalência de
infecções relacionadas e associadas a cateteres venosos apontam que pacientes sob
cateterismo por PICC apresentam menos risco de infecções relacionadas ao cateter quando
comparado com outros acessos venosos centrais, chegando essa diferença a ser quatro
vezes maior nesses últimos (ALENCAR, 2007).
            Como desvantagem, é via de acesso central que não pode ser utilizada para
monitorização hemodinâmica, não permite a infusão de sangue e hemoderivados, e é um
acesso difícil em locais anteriormente puncionados.
          Cabe ao enfermeiro, treinado e capacitado, a inserção, manipulação e remoção do
PICC, e a orientação da equipe técnica quanto ao seu manejo.
1- Estrutura

1.1 - Kit PICC:
       bandeja estéril com 01 tesoura reta, 02 backaus, 01 pinça anatômica, 01 pinça
          Adson sem dente e curva, 01 pinça Allis, 01 campo fenestrada, 01 campo
          cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda.
       Capote estéril
       Luva estéril, gorro e máscara
       Cateter PICC de 1.0 a 1.9 fr com introdutor
       Mesa auxiliar
       02 seringas de 10 ml
       SF 0,9%
       02 pacotes de gaze estéril
       Clorexidine degermante 4%
       Clorexidina alcoólica a 0,5%
       01 curativo transparente estéril
       Micropore
       Estensor neonatal e tree way
1.2 - Termo de consentimento livre esclarecido devidamente assinado pelo responsável pelo
paciente.
1.3 - Protocolo aprovado pela instituição e formulários de registro de utilização do cateter.

2- Pacientes elegíveis:
              Em neonatologia podemos citar como indicações:
         crianças que requeiram terapia IV por médio ou longo período;
         neonatos necessitando de um dispositivo umbilical há mais de 10 a 14 dias e/ou
          com necessidade de outros acessos vasculares contínuos;
         terapias hiperosmolares;
         soluções com um pH não fisiológico e soluções com propriedades irritantes ou
          vesicantes;
         prematuros com peso < ou = 1.500g;
         crianças que receberão nutrição parenteral;
         crianças que irão receber medicamentos antivirais IV;
         crianças com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no subcutâneo);
          com múltiplas tentativas prévias de acesso periférico; presença de anomalias em
          membros;
         crianças com desordens gastrintestinais (enterocolite necrosante, onfalocele,
          gastrosquise);
         crianças com doenças cardíacas congênitas e cirúrgicas.
         neonatos que apresentem intercorrências com o cateter umbilical, com menos de
          04 dias de terapia IV, após avaliação de duas enfermeiras do plantão.

3 - Técnica de inserção:
3.1- Avaliação do acesso:

            Os acessos venosos preferenciais e mais adequados para inserir um PICC são:
veia basílica (braquial e antebraquial), veia basílica mediana, veia basílica acessória, veia
cefálica (braquial e antebraquial), veia cefálica mediana, veia cefálica acessória, veia
antebraquial mediana. E também a v.safena, v.poplítea, v.femoral, v. temporal, v.
retroauricular e v.jugular interna.
            Considerações especiais:
       não escolher acesso venoso em local edemaciado ou com malformação;
       não escolher a punção por PICC a pacientes instáveis hemodinamicamente, que
          necessitem de verificação de Pressão Venosa Central (PVC), pois nesses casos, os
          pacientes serão mais beneficiados por acessos centrais mais calibrosos, como
          punções de veia subclávia ou dissecções venosas;
       não escolher a punção por PICC com a finalidade de administrar hemoderivados;
       não escolher acesso venoso em membro superior onde já exista um acesso venoso
          central, mesmo que seja o membro contralateral;
       Não escolher acesso venoso de membros inferiores em RNs com distúrbios
          gastro-intestinais, centralização fetal ou em vigência de cateterismo umbilical.

3.2- Escolha do cateter:
            A qualidade do cateter é fundamental.
            O tipo e o tamanho do cateter hoje são apresentados em vários comprimentos e
calibres. Os calibres mais utilizados em pacientes pediátricos e neonatos são os de 1.0 Fr a
3.0 Fr, com único lume, de acordo com a necessidade da terapia IV prescrita e calibre da
veia. Para a utilização em neonatologia utilizam-se os calibres de 1.0 Fr a 2.0Fr (vide tabela
1). Alguns pacientes podem necessitar de um PICC valvulado, devido a grandes discrasias
sanguíneas apresentadas.
        Tabela 1 – especificação da utilização do PICC.
         Calibre do PICC em French                        Indicação
       1 a 2 Fr                         Recém-nascidos e lactentes
       2.6 a 3 Fr                       Crianças maiores
       3 Fr                             Crianças de 2 a 15 kg
       4 Fr                             Crianças de 15 a 30 kg
       5 Fr                             Crianças > 30 kg

         7.3- Técnica de anti-sepsia das mãos. Para a inserção do cateter utilizar sempre
          técnica asséptica com emprego de máximas precauções de barreira estéreis:

3.3 - Técnica de inserção através de punção venosa periférica simples

a) Considerações Especiais
      o paciente deve estar hemodinamicamente estável, sem edema
      realizar o procedimento com monitorização de oximetria de pulso
      manter material para Ressuscitação Cardio-Pulmonar próximo ao leito
      o paciente deve estar normotérmico para a realização do procedimento
      indicar membro da equipe para auxiliar no procedimento

b) Preparo do Paciente
       propiciar conforto ao paciente;
       posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro superior escolhido
         estendido a um ângulo de 90º com o corpo;
       aplicar o garrote na parte superior do braço do paciente para escolha e avaliação
         da veia.
       liberar o garrote;
       Membros superiores: mensurar a extensão da veia, seguindo seu suposto trajeto,
         do local escolhido para punção até a junção manúbrio esternal com a cabeça da
         clavícula direita; após descer paralelamente ao externo até o terceiro espaço
         intercostal. Esta mensuração indicará o comprimento da veia escolhida até o 1/3
         inferior da veia cava superior, local ideal para posicionar a ponta do PICC;
         Quando o local da punção for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido até a
         junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita, após descer até o
         terceiro espaço intercostal;
       OU se em cabeça e pescoço: do local de punção, seguindo pela região cervical
         lateral, até a cabeça da clavícula direita e daí até o 3º espaço intercostal direito;
        OU se em Membros Inferiores: do local de punção, seguir até a região inguinal,
         prosseguir até a região umbilical e culminar a mensuração um pouco acima do
         apêndice xifóide;
        mensurar diâmetro do membro, acima do local escolhido para a punção. Alguns
         autores sugerem, que também seja mensurado o diâmetro do membro, abaixo do
         local escolhido para a punção. Tais mensurações servirão de parâmetros para
         detecção de qualquer anormalidade posterior a inserção;
        em caso de punção de membros superiores, posicionar a cabeça voltada para o
         lado do membro a ser puncionado, antes de iniciar o procedimento;
        lavar as mãos com anti-sépticos clorexidina degermante a 4% durante dois
         minutos;
        proceder a paramentação;
        preparar o campo de trabalho com todo material necessário para inserção (bandeja
         para passagem do, PICC seringas de 10 ml, agulhas, solução fisiológica estéril,
         gaze estéril, curativo de película transparente, adesivo estéril, plug adaptador
         macho ou extensor) e o PICC de calibre adequado ao vaso escolhido para punção;
        calçar um par de luvas cirúrgicas estéreis (quando outro profissional for auxiliar
         na realização da técnica) OU dois pares das mesmas (“técnica de dupla-luva”,
         quando realizar a técnica sozinho);
        preparar o PICC para a inserção (vide item “c”);
        proceder à anti-sepsia da pele do paciente clorexidina degermante a 4%;

c) Preparo do PICC
       através do seu conector em “Y”, preencher o PICC com solução salina (os
         estiletes dos PICC são, em sua maioria, hidrofílicos, necessitando de irrigação
         prévia para sua liberação);
       conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso;
       tracionar o estilete (quando houver) até 1 cm abaixo do ponto, no PICC,
         compatível com o comprimento do trajeto venoso previamente mensurado,
         adicionando 1cm;
       reduzir o PICC no comprimento correto;
       dobrar a porção exteriorizada do estilete (evitar sua migração para o interior do
         cateter e perfuração da veia);

d) Inserção do PICC
       proceder à antissepsia da pele do local de inserção do PICC com anti-séptico
          adequado (clorexidina degermante a 4%); iniciando em movimentos circulares
          sempre do centro para as bordas (repetir por três vezes).
       colocar o campo cirúrgico simples sob o braço do paciente;
       garrotear o membro a ser puncionado;
       trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva,
          remover a luva contaminada;
       colocar campo cirúrgico fenestrado sobre o local da punção;
       realizar a punção venosa com o introdutor do PICC a um ângulo de 35º;
        remover a câmara de refluxo (se introdutor do tipo agulha com asas) OU a agulha
         metálica (se introdutor do tipo cateter curto sobre agulha);
        exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido (visa minimizar
         refluxo sangüíneo excessivo);
        soltar o garrote (solicitar para soltar o garrote);
        Iniciar a inserção do PICC no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma
         pinça;
        avançar o cateter até a medida pré-estabelecida;
        remover o introdutor quebrando-o ou rasgando-o, separando as duas aletas.

e) Avaliação do funcionamento
      aspirar o PICC para se certificar de que há bom refluxo sangüíneo e após injetar
         solução salina, avaliando a presença ou não de fluxo lentificado ou impedimento
         do mesmo.
      se o PICC não possui extensor ou plug adaptador macho, conectar um dos
         dispositivos para vedá-lo ao meio externo.
      proceder à salinização do PICC.

f) Fixação do PICC à pele (curativo)
       limpar o local da inserção com Soro Fisiológico 0,9%, removendo resíduos de
         sangue;
       fixar PICC à pele utilizando-se de fita adesiva estéril, propiciando a formação de
         um pequeno arco do mesmo com a pele (permite limpeza ao redor do óstio com
         solução anti-séptica, sem entrar em contato direto com o PICC);
       aplicar gaze estéril seca sobre o óstio, sem cobri-lo totalmente;
       aplicar curativo adesivo transparente;
       fixar a porção externa do cateter com fita adesiva, empregando dobradura do tipo
         chevron.

g) Confirmação do Posicionamento do cateter
      antes de se utilizar o PICC, o enfermeiro deve solicitar a realização do RX
         (conforme RESOLUÇÃO COFEN 195/1997) e confirmar, através da radiografia,
         o trajeto e que a ponta do cateter encontra-se adequadamente instalada na veia
         cava superior (preferencialmente no 1/3 inferior) em casos de punção em
         membros superiores, regiões cervical e temporal. Para punções nos membros
         inferiores, a ponta do cateter deverá estar localizada na veia cava inferior
         (preferencialmente no 1/3 superior). Somente com a ponta do PICC nessas veias,
         poderemos considerá-lo central. Manter a ponta do cateter 1cm (RN
         prematuro) e 2 cm (RN a termo) fora da silhueta cardíaca, porém na veia
         cava
      cabe ao enfermeiro avaliar as situações clínicas que exijam a permanência do
         CCIP mesmo não estando central. Em alguns casos é aceitável que a ponta do
         cateter não fique central devendo deverá estar localizada ao raio x em veia
         subclávia em punções nos membros superiores e regiões cervical e temporal, ou
         em veia braquiocefálica nas punções de membros superiores.
        em casos de punções em membros inferiores o cateter deverá sempre permanecer
         central.
       
4 - Cuidados e manutenção
       a) Escolha da seringa apropriada: As seringas a serem utilizadas na manutenção do
PICC deverão ser as seringas de 10 ml e 20ml, pois as seringas pequenas criam pressões
menores à aspiração e maiores à infusão, com um risco potencialmente sério de rotura do
cateter, conforme demonstra o quadro a seguir: 1 PSI = 50 mmHg
    (seringas de 1ml geram pressão de até 150 psi=7500 mmHg)


               Força aplicada          Pressões geradas pelas seringas (em PSI)
                   (PSI)                3 ml            10 ml            20 ml
                    1,0                  9,8              3,1             1,4
                    3,0                 28,5             10,2             6,4
                    5,0                 48,5             18,3             9,7

A empresa Vygon estabelece que seus cateteres suportam:
- Pressão contínua de 14,5 psi (750 mmHg)
- Pressão de infusão em bolo de até 17,4 psi (900 mmHg)
- Podem se romper entre 58-72 psi (3000 – 3700 mmHg)

          Em hipótese alguma poderá ser realizada coleta de sangue bem como transfusão
sanguínea através do PICC. Também não poderá ser realizada punção venosa periférica no
mesmo membro onde está o PICC e nunca usar seringas de 1 ml, 3 ml ou 5 ml diretamente
no conector do cateter.

    b) Técnica de manutenção da perfusão do PICC
           Higienização das mãos com anti-séptico. Usar técnica asséptica.
           As trocas de soro e a administração de medicamentos devem ser planejadas de
forma a reduzir o número de vezes que a linha de infusão é violada.
            Antes de abrir a linha para medicações, aplicar solução de clorexidina alcoólica
a 0,5% no conector e deixar secar.
           Troca imediata do equipo e conexões caso ocorra quebra de técnica.
            O PICC deverá ser lavado sob baixa pressão antes e após cada administração de
medicamento ou solução intravenosa, utilizando 1 mL de solução fisiológica 0,9% em uma
seringa de 10 ml para realizar tal procedimento, pois a administração de solução fisiológica
com equipo não irá remover as partículas, cristais ou células sangüíneas aderidas às paredes
do PICC. Esta lavagem deverá ser realizada administrando-se 2 “flushs” com 0,5ml de
solução fisiológica 0,9% cada.
            A manutenção da perfusão do PICC deve ser prescrita e realizada pelo
enfermeiro no intervalo de 8/8 horas.
c) Troca de extensões do PICC (A cada 72 horas);
       utilizar técnica asséptica;
       utilizar conexões próprias para pacientes neonatais
       nunca utilizar clamps, tesouras ou pinças;
         conhecer o volume das extensões;
         identificar a data da próxima troca das extensões.

d) Execução de curativos:
            Devem-se seguir as Regras Básicas para Curativos em Cateteres Venosos
Centrais, ou seja, ser estéril, oclusivo, fácil aplicação e remoção, boa adesividade, manter o
sítio do cateter seco, não possibilitar ocorrência de dobras do cateter e ser confortável para
o paciente. O primeiro curativo deverá permanecer durante 24 horas, oclusivo utilizando
gazes. Os demais deverão permanecer oclusivos com filme transparente por no máximo 7
dias, podendo ser trocados antes deste prazo caso haja necessidade. Trocas rotineiras de
curativo são contra indicadas pelo risco de infecção e de deslocamento acidental do cateter.
Estas trocas de curativo requerem a presença de duas enfermeiras bem treinadas na técnica
para evitar tração do cateter.
            Procedimento estéril: realizar a limpeza local com solução fisiológica 0,9%,
secar com gaze estéril e realizar a anti-sepsia do membro com clorexidine alcoólica 0,5%
ou álcool a 70%.
             Observar aspectos do curativo, tais como: sangramentos, fixação, edema,
hiperemia local e comunicar ao enfermeiro que tomará as devidas providências.
            Realizar a troca do curativo semanalmente. O enfermeiro deve avaliar a
necessidade de trocas em tempos mais curtos e realizar o procedimento, se necessário.
        identificar o curativo colocando: data da troca, nome do profissional que fez o
          curativo.
        anotar o procedimento realizado no formulário próprio conforme anexo e colocá-
          lo no prontuário do paciente.

5 - Parâmetros clínicos para a remoção do PICC
       ruptura ou quebra do cateter
       posicionamento inadequado do cateter
       presença de processo infeccioso ou inflamatório
       suspensão da terapia intravenosa

6 - Técnica de remoção do PICC:
   a) A remoção do PICC deverá ser feita pelo enfermeiro, devendo seguir os seguintes
passos:
       ser lenta e cuidadosa (nunca utilizar força para remover o cateter);
       posicionar o braço do paciente abaixo do nível do coração.
       aplicar curativo oclusivo após término da remoção em caso de sangramento
          excessivo;
       certificar-se de que todo o cateter foi removido, conferindo a sua medida e anotar
          em formulário próprio anexo.

   b) Dificuldade de remoção do PICC Pode ocorrer “vasoespasmo” durante a sua retirada.
   Caso tal fato ocorra, o enfermeiro deverá:
           interromper o procedimento;
           tentar nova remoção.
      Se houver “resistência” do PICC no interior da veia, o enfermeiro deverá:
          aplicar compressas mornas, por aproximadamente 15 a 30 minutos, sobre a
           área de inserção, o mais abrangente possível, respeitando a esterilidade do
           local. A vasodilatação induzida permitirá a remoção do mesmo.
      Se o problema persistir mesmo após todas as tentativas:
         interromper o procedimento de extração do PICC ;
         aplicar novo curativo estéril sobre o mesmo;
          aguardar de 12 a 24 horas para nova tentativa, durante este período aplicar
           compressas mornas a cada 6 a 8 horas.

7 - Complicações relacionadas à inserção do PICC
7.1 - Complicações relacionadas à inserção do PICC
- Dificuldade de progressão
- Mau posicionamento do cateter
- Hemorragia/Hematoma
- Arritmia cardíaca (cateter intracardíaco)
- Punção arterial
- Dano /Estimulação de nervos

7.2 - Possíveis complicações pós-inserção do PICC:
- Embolia do cateter
- Embolia aérea - Encefalopatia anóxica
- Flebite: a-Flebite Mecânica
           b-Flebite Química
           c-Flebite Bacteriana
- Infecção do local de inserção (celulite)
- Infecção sistêmica relacionada ao cateter
- Fratura do cateter com potencial de embolia
- Oclusão do cateter
- Trombose
- Migração do cateter

8 - Aspectos éticos e legais: Fornecer aos familiares orientação verbal e por escrito sobre
os benefícios e potenciais riscos do procedimento e solicitar assinatura dos responsáveis de
termo de consentimento livre e esclarecido.

          INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÜÍNEA ASSOCIADA A
                 CATETER VENOSO CENTRAL (IPCS-CVC)


      Estima-se que no Brasil 60% da mortalidade infantil ocorra no período neonatal,
sendo a sepse uma das principais causas. A Infecção Primária da Corrente Sanguínea
(IPCS) associada a Cateter Venoso Central (CVC) é a principal infecção em UTI neonatal,
e vem aumentando sua incidência principalmente em decorrência da maior sobrevida dos
RNMBP e da maior utilização dos Cateteres Venosos Centrais, contribuindo para o
aumento da morbidade, da hospitalização e dos custos. O tempo médio de hospitalização de
um RN menor de 1000 g é de cerca 80 dias.
       Segundo dados do CDC, a unidade hospitalar com maior risco de aquisição de IPCS-
CVC é a UTI Neonatal nos menores de 1.000 gramas, quando comparados com qualquer
outra unidade hospitalar, incluindo UTI de queimados e UTI cirúrgica.
      A taxa média agrupada de infecção primária da corrente sanguínea associada a cateter
venoso central em recém-nascidos tem sido relatada pelo NNISS (National Nosocomial
Infections Study System), de 1995 até 2000, para UTIs Pediátricas de 7,7 por 1000
cateteres-dia, sendo esta mesma taxa em UTIs Neonatais de 11,3 por 1000 cateteres-dia em
pacientes menores de 1000 gramas e 4,0 por 1000 cateteres-dia para maiores de 2500 g. Até
o momento não temos dados nacionais consolidados sobre a incidência de infecções
relacionadas à assistência à saúde em neonatologia em UTIs Neonatais, temos somente
dados de estudos regionais. E todos os nossos índices são maiores que os relatados pelo
sistema NNISS. Segundo Pessoa da Silva e cols. a densidade de incidência de IPCS-CVC
variou de: 17,3 IPCS por 1000 CVC- dia em RN entre 1501 a 2500 gramas até 34,9 IPCS
por 1000 CVC-dia em RN menores de 1000 gramas. Importante salientar que INFECÇÕES
SÃO DECORRENTES DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA e a prevenção das infecções
associadas ao acesso venoso é possível com o adequado manejo. Vários estudos mostram
que é possível diminuir os índices de IPCS associada ao CVC e IPCS em até 70% se
protocolos forem implantados e atividades de educação médica e de enfermagem forem
reforçadas.

                         FISIOPATOGENIA DA INFECÇÃO

       A disseminação de microorganismos de um cateter vascular para a corrente
sangüínea é o resultado de um processo que envolve a contaminação do dispositivo com a
formação dos biofilmes (a adesão do microrganismo à superfície externa ou interna do
cateter, sua multiplicação) e posterior desagregação de micro colônias com a posterior
passagem à corrente sangüínea. As vias de acesso para contaminação dos dispositivos
vasculares são:
    1- Extraluminal: a partir da colonização da pele do paciente, pelas mãos dos
    profissionais de saúde e por via hematogênica. É precoce, pode ocorrer em até 24
    horas nos CVU, e no geral ocorre em 48 horas. Colonização freqüente por Gram
    positivos.
    2- Intraluminal: tardia, 10 a 14 dias após inserção. Colonização por Gram negativos.
Migração pelas conexões e sistema de infusão, pelas mãos dos profissionais e soluções
contaminadas (mais raro).
      A formação do biofilme está diretamente relacionada ao tipo e qualidade do material,
ao tipo de microorganismo e suas propriedades de aderência. Bactérias gram positivas,
gram negativas e as leveduras podem compor o biofilme e podem também ocorrer
biofilmes mistos, contendo mais de 1 gênero ou espécie de bactérias ou mesmo contendo
bactérias e leveduras. A resistência dos microorganismos aos antibióticos está muito
aumentada na presença do biofilme.

                             MEDIDAS DE PREVENÇÃO

      O controle da Infecção Hospitalar depende da somatória de ações desenvolvidas por
todos os profissionais que atuam direta ou indiretamente no cuidado do paciente.
       São medidas básicas de prevenção para redução dos fatores de risco: o planejamento
do Acesso Venoso, a seleção do cateter apropriado, a inserção do CVC por pessoal
treinado, com técnica asséptica e com o emprego de máximas precauções de barreira
estéreis, anti-sepsia adequada, a verificação do preparo e o controle de qualidade das
infusões. Abrir o sistema de infusão o mínimo possível e checar o tempo de infusão de
fluidos parenterais, verificar trocas de equipos e conexões, vigilância das conexões.
       Vigilância das taxas de infecção: busca ativa pela Comissão de Controle de Infecção
hospitalar, com feedback para a equipe assistencial.
       Assegurar adequada relação enfermagem/RN.
       Revisão sistemática do processo de trabalho com reavaliação em equipe das rotinas
assistenciais.

                                 MICROBIOLOGIA

       O agente etiológico mais comum nas IPCS-CVC em neonatologia e na pediatria é o
Estafilococo Coagulase Negativo, responsável por 37,7% das infecções na UTI pediátrica e
51% em neonatologia. São infecções menos graves, de início insidioso e progressivo, com
prognóstico bom e 90% de sobrevida. Em seguida vêem os bacilos gram negativos (25%),
os Enterococos (10%) e os Fungos (9%). Infecções por gram negativos e fungos são graves,
com progressão rápida, e muitas vezes fatais.


                           DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

1- Técnicas que envolvem a retirada do cateter:
1.1 – Técnica semi-quantitativa (de Maki ou por rolamento do segmento do cateter em
placa, colher 5 cm da ponta do cateter e colocar em tubo estéril): positivo quando
crescimento >15UFC (Unidades Formadoras de Colônias).
     (+ sensível para cateter < 1 semana, 96% especificidade – colonização extraluminal)
 *Quando retirado o cateter enviar ponta do cateter para cultura apenas se purulência no
sítio de inserção ou na suspeita de IPCS-CVC ou de febre associada a cateter.

1.2 – Técnica quantitativa: não disponível

2- Técnicas conservadoras:
2.1- Hemoculturas pareadas: Colher duas amostras sendo uma pelo CVC e outra por
punção venosa periférica. Enquanto um resultado positivo de uma hemocultura colhida pelo
CVC necessita de uma interpretação clínica muito cautelosa, o resultado negativo pode
auxiliar na exclusão do diagnóstico de ICS-CVC.
VPP (valor preditivo positivo): CVC 63%, Punção Venosa Periférica 73%
VPN (valor preditivo negativo): CVC 99%, Punção Venosa Periférica 98%
      Foi observado que 93% das culturas colhidas pelo cateter são contaminadas com
organismos que colonizam as conexões ou o lúmen do cateter e não refletem infecção
(Bryant e Strand). Tratar infecção e não colonização.

     Em caso de isolamento do estafilococo coagulase negativo em somente 01
hemocultura periférica de paciente com cateter vascular central, valorizar a evolução
clínica, exames complementares (hemograma e Proteína C reativa – valor preditivo
negativo destes exames é de 99%) e crescimento do microrganismo nas primeiras 48 horas
de incubação. O crescimento após este período sugere contaminação. Se a amostra positiva
colhida for somente de CVC não valorizar como agente etiológico da infecção. Para
Estafilococo Coagulase Negativo 01 cultura colhida de CVC tem VPP de 4,1 a 26,4%.


2.2- Hemoculturas quantitativas não estão disponíveis

2.3- Diferencial do tempo de positividade: quando o diferencial do tempo de positividade
for maior que 2 horas (sangue colhido do CVC com crescimento mais rápido que do sangue
periférico) com amostras colhidas com intervalos de no máximo 15 min. este método
mostra-se sensível (94% sensibilidade) e específico (91% especificidade) para o
diagnóstico de ICS-CVC. Provavelmente com acurácia melhor para os CVC de longa
permanência em virtude da via endoluminal ser a via de acesso predominante de
colonização destes cateteres, enquanto nos de curta permanência há o predomínio da
superfície externa do cateter como via de colonização e infecção.


        DEFINIÇÃO (Management Guidelines for Catheter Infections-2001):
      INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÚINEA ASSOCIADA A
                     CATETER VENOSO CENTRAL

       É a Infecção Primária da corrente sanguínea onde os sinais, sintomas e achados
laboratoriais positivos não estão relacionados à infecção em outro sítio, se CVC presente no
momento do diagnóstico ou até 48 horas após sua remoção e acompanhada de uma das
seguintes características abaixo:
     a. Hemocultura central e periférica com o mesmo microorganismo, espécie e
antibiograma e crescimento da amostra central mais rápido (maior que 2 horas);
     b. Ponta do Cateter venoso central com o mesmo microorganismo da hemocultura
periférica e maior que 15 UFC/campo pela técnica semi-quantitativa;
     c. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.

                 MANEJO DO CATETER NA SUSPEITA DE IPCS-CVC

                   OBSERVAR LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:
      Sem sinais flogísticos: colher hemoculturas*, PCR, hemograma completo e iniciar
uso de antibióticos, aguardar resultado de hemoculturas, observar a evolução clínica.
      Com sinais flogísticos: remover o cateter imediatamente, colher hemoculturas* e
cultura da ponta do cateter, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibióticos.
*Central e periférica – 1ml de sangue por amostra

          DILEMAS CLÍNICOS COM RESULTADOS DISSOCIADOS DE
                     HEMOCULTURAS PAREADAS

             RESUTADOS PAREADOS E RECOMENDAÇÕES DE MANEJO
       A) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica negativa: observar
       B) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica positiva: IPCS não
   relacionada ao CVC: Tratar e manter o CVC.
      C) Se hemocultura central positiva e hemocultura periférica positiva: CVC
   envolvido. Tratar bacteremia.


    A ESPÉCIE DE BACTÉRIA DEVE SER UM COMPONENTE ESSENCIAL NA
                   DECISÃO DE REMOVER O CATETER.

         NA SUSPEITA DE IPCS-CVC NÃO COMPLICADA:

   A) Estafilococo coagulase negativo       remover CVC e tratar ATB 5-7 dias; se RN
   estável e CVC mantido, tratar com ATB 14 dias, hemocultura controle em 48 a 72
   horas e desviar NPT
   B) Estafilococo aureus         remover CVC e tratar ATB 14 dias; se RN estável e
   mantiver CVC, nova hemocultura em 24 horas
   C) Bacilo gram negativo          remover CVC e tratar ATB por 10-14 dias; se RN
   estável e mantiver CVC, nova hemocultura em 24 h
   D) Cândida         remover sempre CVC e tratar com antifúngicos por 14 dias a partir
   da 1ª hemocultura negativa. Aguardar 24 a 48 antes de novo acesso venoso profundo.

         NA SUSPEITA DE IPCS-CVC COMPLICADA:

   Bactérias gram positivas ou gram negativas com deterioração clínica e/ou
   persistência de hemoculturas positivas e outras complicações como trombose séptica,
   endocardite, osteomielite      remover CVC e tratar;
   - Na trombose séptica, endocardite: ATB 4-6 sem;
   - Na osteomielite: ATB 6-8 sem.




   PRESCRIÇÃO DE DROGAS INCOMPATÍVEIS EM UMA MESMA VIA DE
                           INFUSÃO

       O médico assistente deverá conhecer se seu paciente tem uma ou mais vias de acesso
de drogas, e se há prolongadores na via (habitualmente quando se trata de jelco, o
prolongador é o polifix, que tem 1,6 ml de volume interno, o PICC tem 0,5 ml e o cateter
terá, sempre, um three-way). Vide tabela 2.
       Decidida a medicação contínua, a exemplo da Nutrição Parenteral Total, das drogas
vasoativas e sedoanalgésicas, observar a necessidade de “lavar” a via de infusão com água
destilada e, prescrever o procedimento a ser adotado pela enfermagem.
       A NPT deverá ser prescrita dentro do tempo que resta para completar 24 horas.
Assim, se ficarem estabelecidas duas interrupções de 30 minutos para infusão de
medicações a NPT terá seu gotejamento calculado para correr em 23 horas. Computar todas
as infusões de AD no cálculo da taxa hídrica diária, além de considerá-las no cálculo dos
eletrólitos.
       Não prescreva o medicamento se houver dúvidas sobre a forma de administração.
       A prescrição de medicamentos é um ato médico e, como tal, sua inteira e
intransferível responsabilidade.
   VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA
            A administração de medicamentos é entendida como um cuidado de
enfermagem. Entretanto, tem um caráter multidisciplinar, pois envolve outras categorias
profissionais, como a equipe médica, no tocante à prescrição da terapia medicamentosa, e a
equipe de farmácia, concernente ao armazenamento e dispensação dos medicamentos.
            Dependendo do tempo de ação pretendida, do tipo de formulação química e das
condições do cliente, os medicamentos podem ser administrados de várias formas. As
principais categorias de administração de medicamentos são: via percutânea, via enteral e
via parenteral.
Via percutânea
            A via percutânea compreende a aplicação de medicamentos na pele e em
mucosas. Com ação normalmente de curta duração, sua importância reside no fato de ter
efeito local, reduzindo, assim, as chances de reações colaterais sistêmicos. Como
desvantagem, apresenta a necessidade de reaplicações freqüentes, podendo prejudicar a
adesão ao tratamento por parte do cliente.
            Medicamentos tópicos devem ser aplicados na pele com técnica de
pincelamento ou espalhando-se o medicamento sobre a área. Também utiliza-se a técnica
de aspersão através de banhos ou molhando partes do corpo com a solução prescrita.
            Caracterizadas pela presença de muitos capilares sanguíneos, as mucosas
representam uma via de administração cuja absorção é mais acelerada que na pele. Por não
passar pelo efeito de primeira passagem (no fígado), tem rápida absorção e pode até mesmo
apresentar efeitos sistêmicos, dependendo da concentração da droga. As diversas
membranas apresentam condições específicas, possuindo seletividade diferenciada aos
medicamentos, além de possuírem sensibilidade diferente entre elas. As principais mucosas
utilizadas nesta via são: sublingual, nasal, ocular, auricular, vaginal e anal. Dentre estas, as
mucosas ocular e nasal são consideradas mais sensíveis que as demais.
Via enteral
            Nesta categoria inclui-se a administração de medicamentos por via oral,
nasogástrica e retal, sendo esta última considerada por algumas literaturas também como
método de administração por via percutânea.
            Amplamente conhecida e utilizada, a via oral utiliza a administração direta na
boca, sendo considerada a mais fácil e os medicamentos utilizados geralmente têm custos
abaixo de outras apresentações, como as drogas parenterais, por exemplo. A desvantagem
desta via está em sofrer o efeito de primeira passagem, o qual ocorre durante o metabolismo
da droga no fígado. Além disso, sofre interferência da alimentação, da ação de enzimas
gástricas e até mesmo de atividade física.
            Quando o paciente não consegue deglutir, a via enteral se dá por sondagem
gástrica por técnica de sondagem orogástrica ou nasogástrica ou nasoenteral. Outra situação
comumente encontrada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal é o uso de sondagem
para drenagem; neste caso, o recurso utilizado é também as sondagens já descritas com a
particularidade de que durante os trinta minutos que sucedem a administração do
medicamento, a sonda deve ser mantida fechada a fim de favorecer a absorção da droga.
Outra particularidade da administração de medicamentos por sondagens é a necessidade de
que, após o procedimento, seja introduzida água pela sonda, pois este é o veículo mais
indicado para ingestão de drogas, além de representar prevenção de obstruções na sonda e
por conseqüência nova técnica de sondagem, muitas vezes desconfortável.
            A via retal, como discutido anteriormente, apresenta maior velocidade de
absorção por se tratar de uma mucosa e tem a vantagem de evitar o efeito de primeira
passagem. Entretanto, varia de acordo com o produto da droga, das condições
esfincterianas do paciente e da presença de material fecal.
Via parenteral
            Definida como qualquer outra via de administração que não tópica ou enteral, a
via parenteral inclui métodos invasivos, os quais exigem técnicas específicas e preparo
técnico do profissional. Possui a vantagem de melhor absorção, pois além de ter efeito
sistêmico, não sofre ação das enzimas gástricas nem o efeito de primeira passagem. Por
isso, o início dos efeitos se dá mais rapidamente, necessitando de doses geralmente
menores, porém representam maior custo.
                               Fazem parte da via parenteral as vias intradérmica, subcutânea, intramuscular e
intravenosa, também chamada de endovenosa. Todas utilizam como instrumento a seringa e
agulha ou outros dispositivos como no caso de infusão contínua do medicamento. A
escolha do equipamento a ser utilizado leva em consideração a via prescrita, o volume, bem
como a constituição física do cliente.
                               Os medicamentos para administração parenteral podem ser apresentados na
forma líquida ou em pó, sendo embalados em recipientes estéreis. Quando em forma de pó,
o medicamento deve ser reconstituído à forma líquida através de adição de solvente. Os
solventes mais comuns são a água destilada e a solução fisiológica a 0,9%, porém alguns
medicamentos requerem soluções próprias e cabe ao fabricante a indicação do diluente a
ser empregado na técnica. Muitas vezes faz-se necessário um volume maior do que aquele
resultante da reconstituição. Nestes casos, é preciso diluir a solução, ou seja, diminuir a
concentração da solução mediante adição de mais solvente. A seguir apresentamos uma
tabela com as principais características de cada tipo de via parenteral.
                                       Características e locais de aplicação            Volume       Ângulo
                                                                                           de          da
                                                                                        solução      agulha
                              Derme (local de pouca vascularização). Partes do corpo
               intradérmica




                              onde a pilosidade e pigmentação são menores: face           0,1 a
Via




                                                                                                       15º
                              ventral ventral do antebraço, parte superior do tórax e    0,5 mL
                              região escapular.
                              Tecido subcutâneo (indicada para medicamentos que
  Via subcutânea




                              precisam ser absorvidos lentamente). Partes do corpo
                                                                                          0,5 a     Entre 45
                              com fácil acesso e razoável volume subcutâneo: braço,
                                                                                         1,5 mL       e 90º
                              face anterior e externa das coxas, abdome, região
                              escapular.
                        Camada muscular (maior absorção comparada às vias                    45 a 90º
  Via intramuscular     intradérmica e subcutânea por ser uma região bem                     Deve-se
                        vascularizada). Partes do corpo onde a massa muscular                observar
                                                                                    0,5 a
                        seja suficiente para reter e absorver o medicamento,                o volume
                                                                                    2 mL
                        estar afastado de nervos e vasos sanguíneos, ser de fácil           muscular
                        acesso. Nos lactentes as regiões indicadas são: ventro-                 do
                        glútea e face ântero-lateral da coxa.                                lactente


Via endovenosa ou intravenosa
                         Esta é a via mais comum durante internações hospitalares, possibilitando a
administração de soluções diretamente na corrente sanguínea. Pode ser feita por acesso
venoso central ou acesso venoso periférico, sendo este último o acesso recomendado para
recém-nascidos com estabilidade hemodinâmica e respiratória. Apresenta as vantagens de
permitir infusão de quantidades maiores de soluções e absorção imediata. Os medicamentos
usados em terapias intravenosas variam em volume e concentrações e estão disponíveis em
ampolas, frascos, bolsas com grande volume e etc.
                      Os equipamentos para puncionar veias e mantê-las viáveis são divididos em
dispositivos para acesso venoso central e para acesso venoso periférico. Os principais tipos
de cateteres para acesso venoso central utilizados em neonatologia são os de curta duração
(<30 dias) com único lúmen: Cateteres umbilicais (arteriais e venosos), Cateter venoso
central inserido perifericamente (PICC – EPICUTÂNEO), Cateter venoso central inserido
por dissecção venosa ou flebotomia.
                         Dentre os usados em acessos periféricos, destacam-se a seringa com agulha e o
cateter sobre agulha, também conhecido como cateter venoso periférico curto. Há também a
possibilidade de acesso venoso periférico através de dispositivo intravenoso tipo agulha de
aço (conhecido como “escalpe” ou “butterfly”), porém seu uso vem sendo diminuído pois o
material utilizado ocasiona oxidação quando em contato com o sangue e é indicado para
punções que permaneçam até 24 horas.
                         Há várias possibilidades infusionais na terapia intravenosa e a escolha delas
dependerá do tempo em que o acesso venoso será necessário, indicação, tipo de solução e
condições e localização das veias. Cada possibilidade de infusão recebe uma nomenclatura
específica a saber:
    Bolus – administração endovenosa realizada em tempo menor ou igual a 1 minuto
       através de seringa.
    Infusão rápida – administração endovenosa realizada em tempo entre 1 e 30
       minutos. Em todos os casos de infusões com tempo superior a 10 minutos, deve-se
       usar bureta graduada.
    Infusão lenta – administração endovenosa realizada em tempo entre 30 e 60
       minutos.
    Infusão contínua – administração endovenosa realizada em tempo superior a 60
       minutos, ininterruptamente.
    Infusão intermitente – administração endovenosa não contínua. Pode ser
       administrada em tempo superior a 60 minutos, bem como pode ser realizado em
       acesso venoso salinizado.

               É importante salientar que ao infundir soluções por via endovenosa, deve-se
observar a osmolaridade e o pH da solução, bem como a compatibilidade ou
incompatibilidade das medicações administradas concomitantemente. Tais observações
concorrem para a boa prática de administração intravenosa de medicações, evitando
iatrogenias.




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