Docstoc

patofisiologi nyeri

Document Sample
patofisiologi nyeri Powered By Docstoc
					                  neuralgia atau nyeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP),
      adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik
      aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Dari definisi tersebut, nyeri
      terdiri atas dua komponen utama, yaitu komponen sensorik (fisik) dan emosional (psikogenik). Nyeri bisa
      bervariasi berdasarkan: waktu dan lamanya berlangsung (transien, intermiten, atau persisten), intensitas (ringan,
      sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan terbakar), penjalarannya (superfisial, dalam, lokal atau difus). Di
      samping itu nyeri pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai
      penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik menghindar dan gangguan otonom yang
      oleh Woolf (2004) disebut sebagai pengalaman nyeri 1,2,3,4,5.
                  Pada dasarnya susunan saraf terdiri dari sel-sel spesifik yang berfungsi menerima rangsangan
      sensorik dan meneruskannya ke organ-organ efektor, baik muskular maupun kelenjar. Stimulus yang diterima
      baik dari luar maupun dari dalam tubuh dihubungkan di dalam susunan saraf. Saraf-saraf ini mempunyai
      spesifikasi yang tertentu sehingga ia mampu menerima rangsangan yang khusus. 12
                  Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang
      berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus
      kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri
      (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. 11,13
                  Untuk berbicara lebih lanjut tentang neuralgia (nyeri pada daerah distribusi saraf), harus diketahui
      terlebih dahulu tentang kerja saraf yang membawa rangsangan nyeri ini. Sinyal nyeri dalam tubuh kita dibawa
      oleh beberapa serabut saraf yang kecil yaitu serabut saraf tipe A-delta dan tipe C. Serabut saraf tipe A-delta
      (serabut tebal) berdiameter 1-4 µ, dengan kecepatan 5-15 m/s sedangkan serabut saraf tipe C (serabut halus)
      berdiameter lebih kecil sebesar 0,2-1,0 µ dan membawa stimulus dengan kecepatan 0,2-2,0 m/s. Ini bermakna,
      serabut tipe A lebih besar dan mampu menghantar stimulus dengan kecepatan yang lebih tinggi. Stimulus yang
      dihantar oleh kedua serabut saraf ini juga memberi sensasi nyeri yang berbeda. Serabut saraf tipe A membawa
      nyeri tajam, tusuk dan selintas sedangkan serabut saraf tipe C membawa nyeri lambat dengan rasa terbakar dan
      berkepanjangan.11
                  Antara kerusakan jaringan sebagai sumber rangsang nyeri, sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri,
      terdapat suatu rangkaian proses elektro fisiologik yang secara kolektif disebut nosisepsi (nociception). Ada
      empat proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi, yakni:2,11,13
1.   Proses Transduksi (transduction), merupakan proses di mana suatu rangsang nyeri (noxious stimuli) diubah
      menjadi suatu aktifitas listrik, yang akan diterima oleh ujung-ujung saraf (nerve endings). Rangsang ini dapat
      berupa rangsang fisik, suhu, ataupun kimia;http://kuliahitukeren.blogspot.com/
2.   Proses Transmisi (transmission), dimaksudkan sebagai perambatan rangsang melalui saraf sensoris menyusul
      proses transduksi
3.   Proses Modulasi (modulation), adalah proses di mana terjadi interaksi antara sistem analgesilk endogen dengan
      asupan nyeri yang masuk ke kornu posterior. Jadi merupakan proses desendern yang dikontrol oleh otak
      seseorang. Analgesik endogen ini meliputi endorfin, serotonin, dan noradrenalin yang memiliki kemampuan
      menekan asupan nyeri pada kornu posterior. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai pintu gerbang yang
      dapat tertutup atau terbuka dalam menyalurkan asupan nyeri. Peristiwa terbuka dan tertutupnya pintu gerbang
      tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi
      nyeri menjadi sangat pribadi dan subjektif pada setiap orang. Hal ini sangat dipengaruhi oleh latar belakang
      budaya, pendidikan, atensi, serta makna atau arti dari suatu rangsang
4.   Persepsi (perception), adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses
      transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subjektif yang
      dikenal sebagai persepsi nyeri.
                  Susunan saraf, baik di pusat atau tulang belakang dapat terjangkiti nyeri yang datang dan pergi. Nyeri
      diinformasikan oleh perujungan saraf yang disebut nosiseptor yang memindai rangsangan gangguan pada tubuh.
      Dalam tubuh kita sendiri terdapat banyak perujungan saraf tersebut, dan kesemua nosiseptor memiliki tugas
      yang berbeda. Misalnya, merespon rasa terbakar, panas, teriris, infeksi, perubahan struktur kimia, tekanan, dan
      sensasi lainnya. Nosiseptor menyampaikan pesan ke serabut saraf kemudian meneruskan pesan pada saraf
      tulang belakang dan otak pada hitungan kecepatan cahaya.1,2,3
                  Pesan nyeri yang diterima oleh otak dipilah menjadi dua jenis, pertama nyeri akut yang umumnya
      disebabkan oleh trauma atau perlukaan yang disebabkan gangguan fisik. Sementara nyeri kronis dapat
      disebabkan oleh gangguan dalam sistem persarafan itu sendiri. Sehingga meski pesan telah diteruskan ke otak,
      namun penyebab gangguan pada persarafan tak mudah untuk diketahui sebagai sumber nyeri. Nyeri kronis ini
      dapat pula berasal sebagai tambahan nyeri yang dipicu oleh keberadaaan penyakit utama seperti pada
      diabetes.4,5,6
                  Saat ini nyeri tidak lagi dianggap sebagai suatu gejala tetapi merupakan suatu penyakit atau sebagai
      suatu proses yang sedang merusak sehingga dibutuhkan suatu penanganan dini dan agresif. Proses nyeri
merupakan suatu proses fisiologik yang bersifat protektif untuk menyelamatkan diri menghadapi stimulus
noksious.4,5,6
           Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau nyeri akut dan
nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri
idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu sinyal
untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak. Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri
fungsional merupakan proses sensorik abnormal yang disebut juga sebagai gangguan sistem alarm. Nyeri
idiopatik yang tidak berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan gejala
gangguan psikologik memenuhi somatoform seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya. 1,2
           Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun
sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik
(diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri
pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.1,2,3
           Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut atau nosiseptif dalam
hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap
sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan
simptom akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan dan mempunyai efek
psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri kronik. Nyeri ini dipicu oleh keberadaan neurotransmiter
sebagai reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit, tulang,
jaringan ikat otot dan organ visera. Stimulus ini bisa berupa mekhanik, kimia dan termis, demikian juga infeksi
dan tumor. Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti prostaglandin, histamin, serotonin,
substansi P, juga somatostatin (SS), cholecystokinin (CCK), vasoactive intestinal peptide (VIP),
calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya. Nyeri neuropatik adalah non-self-limiting dan
nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses
patologi penyakit itu sendiri. Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera
sembuh sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik. 1,2,3


                                                    BAB II
                                           NEURALGIA POST HERPETIKA


II. 1 Definisi
           Neuralgia post herpetik (PHN) merupakan komplikasi yang serius dari herpes zooster yang sering
terjadi pada orang tua. Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau nyeri disetetik
yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai tahunan. Burgoon, 1957, mendefinisikan neuralgia
paska herpetika sebagai nyeri yang menetap setelah fase akut infeksi. Rogers, 1981, mendefinisikan sebagai
nyeri yang menetap satu bulan setelah onset ruam herpes zoster. Tahun 1989, Rowbotham mendefinisikan
sebagai nyeri yang menetap atau berulang setidaknya selama tiga bulan setelah penyembuhan ruam herpes
zoster. Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap setelah
onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster). Tahun 1999, Browsher mendefinisikan sebagai
nyeri neuropatik yang menetap atau timbul pada daerah herpes zoster lebih atau sama dengan tiga bulan setelah
onset ruam kulit. Dari berbagai definisi yang paling tersering digunakan adalah definisi menurut Dworkin.
Sesuai dengan definisi sebelumnya maka The International Association for Study of Pain (IASP)
menggolongkan neuralgia post herpetika sebagai nyeri kronik yaitu nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai
atau nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan tanpa adanya malignitas. 1,2,3
           Neuralgia pascaherpetik (NPH) merupakan sindrom nyeri neuropatik yang sangat mengganggu akibat
infeksi Herpes zoster. NPH biasanya terjadi pada populasi usia pertengahan dan usia lanjut serta menetap hingga
bertahun-tahun setelah penyembuhan erupsi (cacar). Sejumlah pendekatan dilakukan untuk mengatasi nyeri
akibat zoster, menghambat progresivitasnya menuju NPH dan mengatasi NPH. Beberapa dari pendekatan ini
terbukti efektif namun NPH masih saja merupakan sumber rasa frustrasi bagi pasien dan dokter.
           NPH umumnya didefinisikan sebagai nyeri yang timbul lebih dari 30 hari setelah onset (gejala awal)
erupsi zoster terjadi. Nyeri umumnya diekspresikan sebagai sensasi terbakar (burning) atau tertusuk-tusuk
(shooting) atau gatal (itching), bahkan yang lebih berat lagi terjadi allodinia (rabaan atau hembusan angin
dirasakan sebagai nyeri) dan hiperalgesia (sensasi nyeri yang dirasakan berlipat ganda). Pada pasien dengan
NPH, biasanya terjadi perubahan fungsi sensorik pada area yang terkena. Pada satu penelitian, hampir seluruh
penderita memiliki area erupsi yang sangat sensitif terhadap nyeri, dengan sensasi abnormal terhadap sentuhan
ringan, nyeri atau temperature pada area kulit yang terkena. Nyeri umumnya dipresipitasi oleh gerakan
(allodinia mekanik) atau perubahan suhu (allodinia termal). Sementara pada penelitian lainnya dinyatakan
   bahwa derajat defisit sensorik berhubungan dengan beratnya nyeri. Selain itu, pasien dengan NPH lebih
   cenderung mengalami perubahan sensorik dibanding penderita dengan zoster yang sembuh tanpa neuralgia.
              Nyeri yang berhubungan dengan zoster akut dan neuralgia postherpetik merupakan tipe nyeri
   neuropatik akibat kerusakan pada saraf tepi dan perubahan proses signal sistem saraf pusat. Aktivasi simpatis
   (sistem saraf otonom) yang intens pada area kulit yang terlibat merupakan akibat dari proses inflamasi
   (peradangan) akut yang menyebabkan vasokonstriksi (penciutan pembuluh darah), trombosis intravaskuler
   (penyumbatan pembuluh darah) dan iskemia (kekurangan aliran darah) dari saraf tersebut. Pasca cedera saraf,
   terjadi pelepasan impuls saraf tepi secara spontan, ambang aktivasi yang rendah dan respon berlebih terhadap
   rangsangan. Pertumbuhan akson (serat saraf) baru setelah cedera tersebut membentuk saraf baru yang justru
   memiliki kecenderungan memprovokasi pelepasan impuls berlebih. Aktivitas perifer (saraf tepi) yang
   berlebihan tersebut diduga sebagai pencetus perubahan sifat saraf, sebagai akibatnya, terjadi respon sistem saraf
   pusat yang berlebihan terhadap segala rangsang. Perubahan yang terjadi ini sangat kompleks sehingga mungkin
   tidak dapat diatasi dengan satu jenis terapi saja.

   II. 2 Etiologi
              Neuralgia post herpetik disebabkan oleh infeksi virus herpes zooster. Virus varisella zoster
   merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili
   herpesviridae. Struktur virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid.
   Ditengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varisella zoster memiliki diameter sekitar 180-200 nm. Herpes
   Zooster adalah infeksi virus yang terjadi senantiasa pada anak-anak yang biasa disebut dengan varicella
   (chicken pox). Tipe Virus yang bersifat patogen pada manusia adalah herpes virus-3 (HHV-3), biasa juga
   disebut dengan varisella zoster virus (VZV). Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan
   ganglion kranialis terutama nervus kranialis V (trigeminus) pada ganglion gasseri cabang oftalmik dan vervus
   kranialis VII (fasialis) pada ganglion genikulatum. 4,5,6,7,8
              Herpes zoster merupakan infeksi virus (yang sifatnya terlokalisir) dari reaktivasi infeksi virus
   varicella-zoster endogen (telah ada sebelumnya dalam tubuh seseorang). Virus ini bersifat laten pada saraf
   sensorik atau pada saraf-saraf wajah dan kepala (saraf kranialis) setelah serangan varicella (cacar air)
   sebelumnya. Reaktivasi virus sering terjadi setelah infeksi primer, namun bila sistem kekebalan tubuh mampu
   meredamnya maka tidak nampak gejala klinis. Sekitar 90% orang dewasa di Amerika Serikat pada pemeriksaan
   laboratorium serologik (diambil dari darah) ditemukan bukti adanya infeksi varicella-zoster sehingga
   menempatkan mereka pada kelompok resiko tinggi herpes zoster. Angka insidens zoster dalam komunitas
   diperkirakan mencapai 1.2 hingga 3.4 per-1000 orang tiap tahunnya. Dari angka tersebut, diperkirakan
   insidennya bisa mencapai lebih dari 500,000 kasus tiap tahun dan sekitar 9-24% pasien-pasien ini akan
   mengalami NPH. Peningkatan usia nampaknya menjadi kunci faktor resiko perkembangan herpes zoster,
   insidensnya pada lanjut usia (diatas 60-70 tahun) mencapai 10 kasus per-1000 orang pertahun, sementara NPH
   juga mencapai 50% pada pasien-pasien ini dan mengalami nyeri yang berkepanjangan (dalam hitungan bulan
   bahkan tahun). NPH sendiri menimbulkan masalah baru akibat disability, depresi dan terisolasi secara sosial
   serta menurunkan kualitas hidup. Sekali NPH terjadi, akan sangat sulit melakukan penatalaksanaan secara
   efektif.

    II. 3 Patologi dan patogenesis
               Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varisella atau cacar air. Pajanan pertama biasanya
    terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini masuk ke tubuh melalui system respiratorik. Pada nasofaring, virus
    varisella zoster bereplikasi dan menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan manifestasi lesi
    kulit yang tersebar di seluruh tubuh. Periode inkubasi sekitar 14-16 hari setelah paparan awal. Setelah infeksi
    primer dilalui, virus ini bersarang di ganglia akar dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun.
    Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus varisella zoster yang hidup secara
    dorman di ganglion. Imunitas seluler berperan dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella
    zoster dengan mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia
    atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di
    sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara
    parsial. Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis sel
    sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama ‘Lipschutz inclusion body’. Pada
    ganglion kornu dorsalis terjadi proses peradangan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi
    pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulkan
    demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan
    pada saraf.
               Beberapa perubahan patologi yang dapat ditemukan pada infeksi virus varisella zoster:
1. Reaksi inflamatorik pada beberapa unilateral ganglion sensorik di saraf spinal atau saraf kranial sehingga terjadi
    nekrosis dengan atau tanpa tanda perdarahan.
2. Reaksi inflamatorik pada akar spinal dan saraf perifer beserta ganglionnya.
3. Gambaran poliomielitis yang mirip dengan akut anterior poliomielitis, yang dapat dibedakan dengan lokalisasi
    segmental, unilateral dan keterlibatan ‘dorsal horn’, akar dan ganglion.
4. Gambaran leptomeningitis ringan yang terbatas pada segmen spinal, kranial dan akar saraf yang terlibat.
               Virus herpes zooster kebanyakan memusnahkan sel-sel ganglion yang berukuran besar. Yang luput
    dari maut dan tersisa adalah sel-sel berukuran kecil. Mereka tergolong dalam serabut halus yang
    mengahantarkan impuls nyeri, yaitu serabut A-delta dan C. Sehingga semua impuls yang masuk diterima oleh
    serabut penghantar nyeri. Selain itu pada saraf perifer terjadi perlukaan mengakibatkan saraf perifer tersebut
    memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga menimbulkan hyperesthesia yaitu respon sensitifitas yang
    berlebihan terhadap stimulus. Hal ini menunjukkan adanya kelainan pada proses transduksi. 1,2,4,11,17
               Penghantaran nyeri pada proses transmisi juga mengalami gangguan. Hal ini diakibatkan oleh
    hilangnya impuls yang disalurkan oleh serabut tebal maka semua impuls yang masih bisa disalurkan
    kebanyakan oleh serabut halus. Akibatnya sumasi temporal tidak terjadi, karena impuls yang seharusnya
    dihantarkan melalui serabut tebal dihantarkan oleh serabut halus. Karena sebagian besar dari serabut tebal sudah
    musnah, maka mayoritas dari serabut terdiri dari serabut halus. Karena itu sumasi temporal yang wajar hilang.
   1,2,4,11,17

              Dengan hilangnya sumasi temporal maka proses modulasi yang terjadi pada kornu posterior tidak
   berjalan secara normal akibatnya tidak terjadi proses antara sistem analgesilk endogen dengan asupan nyeri
   yang masuk ke kornu posterior. Kornu posterior adalah pintu gerbang untuk membuka dan menutup jalur
   penghantaran nyeri. Hal ini dapat mengakibatkan munculnya gejala hyperalgesia. 1,2,4,11,17
              Maka dari itu impuls yang dipancarkan ke inti thalamus semuanya tiba kira-kira pada waktu yang
   sama dan hampir semuanya telah dihantarkan oleh serabut halus yang merupakan serabut penghantar impuls
   nyeri. Kedatangan impuls yang serentak dalam jumlah yang besar dipersepsikan sebagai nyeri hebat yang sesuai
   dengan sifat neuralgia. Sesuai dengan tipe pada penghantaran serabut saraf masing-masing, yaitu serabut saraf
   tipe A membawa nyeri tajam, tusuk dan selintas sedangkan serabut saraf tipe C membawa nyeri lambat dengan
   rasa terbakar dan berkepanjangan. Hal ini mengakibatkan timbulnya allodinia, yaitu nyeri yang disebabkan oleh
   stimulus normal (secara normal semestinya tidak menimbulkan nyeri). 1,2,4,11,17
              Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia paska herpetika ditemukan
   atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang mengalami herpes zoster tetapi tidak mengalami neuralgia
   paska herpetika tidak ditemukan atrofi kornu dorsalis.

   II. 4 Epidemiologi
              Kebanyakan data insidensi herpes zoster dan neuralgia paska herpertika didapatkan dari data Eropa
   dan Amerika Serikat. Insedensi dari herpes zoster pada negara-negara tersebut bervariasi dari 1.3 sampai
   4.8/1000 pasien/tahun, dan data ini meningkat dua sampai empat kali lebih banyak pada individu dengan usia
   lebih dari 60 tahun. Data lain menyatakan pada penderita imunokompeten yang berusia dibawah 20 tahun
   dilaporkan 0.4-1.6 kasus per 1000; sedangkan untuk usia di atas 80 tahun dilaporkan 4.5-11 kasus per 1000.
   Pada penderita imunidefisiensi (HIV) atau anak-anak dengan leukimia dilaporkan 50-100 kali lebih banyak
   dibandingkan kelompok sehat usia sama. Penelitian Choo 1997 melaporkan prevalensi terjadinya neuralgia
   paska herpetika setelah onset ruam herpes zoster sejumlah 8 kasus/100 pasien dan 60 hari setelah onset sekitar
   4.5 kasus/100 pasien. Sehingga berdasarkan penelitia Choo, diperkirakan angka terjadi neuralgia paska
   herpetika sekitar 80.000 kasus pada 30 hari dan 45.000 kasus pada 60 hari per 1 juta kasus herpes zoster di
   Amerika Serikat per tahunnya.
              Sedangkan belum didapatkan angka insidensi Asia Australia dan Amerika Selatan, tetapi presentasi
   klinis dan epidemiologi herpes zoster di Asia, Australia dan Amerika Selatan mempunyai pola yang sama
   dengan data dari Eropa dan Amerika Serikat. Pada herpes zoster akut hampir 100% pasien mengalami nyeri, dan
   pada 10-70%nya mengalamia neuralgia paska herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada penderita berusia lebih
   dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%.

   II. 5 Faktor resiko
              Beberapa faktor resiko terjadinya neuralgia paska herpetika adalah meningkatnya usia, nyeri yang
   hebat pada fase akut herpes zoster dan beratnya ruam HZ. Dikatakan bahwa ruam berat yang terjadi dalam 3
   hari setelah onset herpes zoster, 72% penderitanya mengalami neuralgia paska herpetika. Faktor resiko lain yang
   mempunyai peranan pula dalam menimbulkan neuralgia paska herpetika adalah gangguan sistem kekebalan
   tubuh, pasien dengan penyakit keganasan (leukimia, limfoma), lama terjadinya ruam.

   II. 6 Manifestasi klinis herpes zoster dan neuralgia paska herpetika
             Tanda khas dari haerpes zooster pada fase prodromal adalah nyeri dan parasthesia pada daerah
   dermatom yang terkena. Dworkin membagi neuralgia post herpetik ke dalam tiga fase: 1. Fase akut: fase nyeri
   timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung < 4 minggu, 2. Fase subakut: fase nyeri menetap
 > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan, 3. Neuralgia post herpetik: dimana nyeri menetap > 4 bulan
 setelah onset lesi kulit atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster. 1,3
             Pada umumnya penderita dengan herpes zoster berkunjung ke dokter ahli penyakit kulit oleh karena
 terdapatnya gelembung – gelembung herpesnya. Keluhan penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala,
 mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa
 unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular. Nyeri yang timbul
 mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri
 yang begitu mengganggu penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai mengering.
 Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai
 berminggu-minggu.1,6
             Penyakit ini dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat
 oleh rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat
 mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas
 hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu
 sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar,
 parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan
 terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain
 dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus
 bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang. 1
             Pada masa gelembung –gelembung herpes menjadi kering, orang sakit mulai menderita karena nyeri
 hebat yang yang dirasakan pada daerah kulit yang terkena. Nyeri hebat itu bersifat neuralgik. Di mana nyeri ini
 sangat panas dan tajam, sifat nyeri neuralgik ini menyerupai nyeri neuralgik idiopatik, terutama dalam hal
 serangannya yaitu tiap serangan muncul secara tiba – tiba dan tiap serangan terdiri dari sekelompok serangan –
 serangan kecil dan besar. Orang sakit dengan keluhan sakit kepala di belakang atau di atas telinga dan tidak
 enak badan. Tetapi bila penderita datang sebelum gelembung – gelembung herpes timbul, untuk meramalkan
 bahwa nanti akan muncul herpes adalah sulit sekali. Bedanya dengan neuralgia trigeminus idiopatik ialah
 adanya gejala defisit sensorik. Dan fenomena paradoksal inilah yang menjadi ciri khas dari neuralgia post
 herpatik, yaitu anestesia pada tempat – tempat bekas herpes tetapi pada timbulnya serangan neuralgia, justru
 tempat –tempat bekas herpes yang anestetik itu yang dirasakan sebagai tempat yang paling nyeri. Neuralgia post
 herpatik sering terjadi di wajah dan kepala. Jika terdapat di dahi dinamakan neuralgia postherpatikum
 oftalmikum dan yang di daun telinga neuralgia postherpatikum otikum. 6,28
             Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gejala prodromal rasa terbakar, gatal
 dengan derajat ringan sampai sedang pada kulit sesuai dengan dermatom yang terkena. Biasanya keluhan
 penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala
 prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat
 berubah bentuk menjadi lesi vesikular. Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai
 berat sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu penderitanya. Setelah 3-5 hari
 dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya
 untuk lesi kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu. Intensitas dan durasi dari erupsi
 kulit oleh karena infeksi herpes zoster dapat dikurangi dengan pemberian acyclovir (5x800mg/hari) atau dengan
 famciclovir atau valacyclovir. Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah penyakit yang dapat sangat
 mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh rangsangan pada kulit dengan
 hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si penderita,
 tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka
 panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit.
 Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai dengan
 rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti
 terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia),
 rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang
 berulang.

  II.7 Komplikasi
             Komplikasi yang paling sering terjadi pada kasus herpes zoster adalah timbulnya neuralgia paska
  herpetika sehingga neuralgia paska herpetika bukan merupakan kelanjutan dari herpes zoster akut, tetapi
  merupakan penyakit yang berdiri sendiri yang merupakan komplikasi herpes zoster. Neuralgia paska herpetika
  merupakan suatu kondisi dimana menetapnya nyeri di tempat lesi walaupun lesi kulit sudah sembuh lama.
  Dworkin membagi neuralgia paska herpetika ke dalam tiga fase:
- Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung < 4 minggu
- Fase subakut: fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan
    - Neuralgia paska herpetika: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi kulit atau 3 bulan setelah
      penyembuhan lesi herpes zoster. Nyeri digambarkan sebagai rasa seperti terbakar, teiris tajam, rasa tertusuk-
      tusuk, rasa tersetrum di sepanjang dermatom yang terkena/ terlibat. Didapatkan pula gangguan allodinia dimana
      sentuhan ringan seperti pada pakaian atau seprei tempat tidur menimbulkan rasa nyeri tajam yang sangat
      mengganggu pasien. Gangguan nyeri ini dapat menganggu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti
      mandi atau saat berpakaian atau saat tidur. Keluhan sensorik lain yang dapat timbul berupa rasa baal daerah lesi,
      sensitif terhadap perubahan temperatur.
                  Menurut Fields, terdapat dua tipe penilaian terhadap derajat dan luasnya gangguan sensorik pada
      pasien neuralgia paska herpetika. Fase iritasi, dimana gangguan sensorik (allodinia hilangnya sensorik) terbatas
      pada lesi kulit dan fase deaferentasi dimana gangguan sensorik meluas dari batas lesi kulit. Pada fase iritasi,
      penggunaan terapi anastetik lokal intra dermal lebih berguna dibandingkan dengan tipe deaferentasi.
                  Komplikasi lain yang dapat terjadi pada herpes zoster adalah: lesi herpes zoster yang meluas ke
      seluruh tubuh (biasanya terjadi pada penderita dengan imunodefisiensi), ensefalitis, hepatitis, pneumonitis.

     II. 8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
                 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu:8,21,25,27
     1. Pemeriksaan neurologis pada nervus trigeminus dan pemeriksaan neurologis lainnya.
     2. Elektromiografi (EMG) untuk melihat aktivitas elektrik pada nervus
     3. Cairan cerebrospinal (CSF) abnormal dlm 61% kasus
     4. Pleositosis ditemui pada 46% kasus, peningkatan protein 26% dan DNA VZV 22% kasus.
     5. Smear vesikel dan PCR untuk konfirmasi infeksi.
     6. Kultur viral atau pewarnaan immunofluorescence bisa digunakan untuk membedakan herpes simpleks dengan
     herpes zoster
     7. Mengukur antibodi terhadap herpes zoster. Peningkatan 4 kali lipat mendukung diagnosis herpes zoster
     subklinis.
     http://kuliahitukeren.blogspot.com/
     II. 9 Tatalaksana terapi neuralgia paska herpetika
                 Secara umum terapi yang dapat kita lakukan terhadap kasus penderita dengan neuralgia paska
     herpetika dibagi menjadi dua jenis, yaitu terapi farmakologis dan terapi non farmakologis.

·     Terapi farmakologis:
         a. Antivirus
                Intensitas dan durasi erupsi kutaneus serta nyeri akut pada herpes zoster yang timbul akibat dari
     replikasi virus dapat dikurangi dengan pemberian asiklovir, Valacyclovir, Famciclovir. Asiklovir diberikan
     dengan dosis anjuran 5 x 800 mg/hari selama 7 – 10 hari diberikan pada 3 hari pertama sejak lesi muncul.Efek
     samping yang dapat ditemukan dalam penggunaan obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala, diare, pusing,
     lemah, anoreksia, edema, dan radang tenggorokan. Valasiklovir diberikan dengan dosis anjuran 1 mg/hari
     selama 7 hari secara oral. Efek samping yang dapat ditemukan da;lam penggunaan obat ini adalah mual,
     muntah, sakit kepala, dan nyeri perut. Famsiklovir diberikan dengan dosis anjuran 500 mg/hari selama 7 hari
     selama 7 hari. Efek samping dalam penggunaan opbat ini adalah mual, muntah, sakit kepala, pusing, nyeri. 1,3,22

         b. Analgesik
                Terapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika diserta
     infeksi sekunder deberikan antibiotic. Analgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek
     analgesik perifer maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri neuropatik. Sedangkan
     penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam
     pengobatan nyeri neuropatik. Bekerja sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake norepinefrin
     dan serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis tramadol dititrasi hingga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam
     4 dosis. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan terjadinya amnesia pada orang tua. Hal yang
     harus diperhatikan bahwa pemberian opiat kuat lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau
     refrakter oleh karena efek toleransi dan takifilaksisnya. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari. 1,22.
     Oxycodone berdasarkan penelitian menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan
     nyeri, allodinia, gangguan tidur, dan kecacatan.

        c. Anti epilepsi
                Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan 1) memodulasi voltage-gated sodium channel dan
     kanal kalsium, 2) meningkatkan efek inhibisi GABA, dan 3) menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat
     eksitatorik. Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi masuknya kalsium pada kanal kalsium,
     sehingga terjadi hambatan. Karena bekerja secara sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi,
     dan somnolen. Dosis yang dianjurkan sebesar 1800-3600 mg/d . Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson
terminal dengan memblokade kanal sodium, sehingga terjadi hambatan. Pregabalin bekerja menyerupai
gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA
namun berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel, sehingga mengurangi influks kalsium dan
pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent
nerve terminals. Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik pada kasus neuralgia
paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien dengan nyeri CNS oleh karena trauma medulla spinalis.
Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas. 1,22

    d. Anti depressan
            Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia paska herpetika. Obat
golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake (pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin.
Obat ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada
beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67% pasien mengalami pengurangan
nyeri tingkat sedang hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan reuptake saraf baik norepinefrin maupun
serotonin. dengan pemberian tricyclic antidepressant seperti amiitriptyline dengan dosis, 25-150 mg/d secara
oral. Obat ini akan lebih efektif bila dikombinasikan dengan phenitiazine. TCA telah terbukti efektif dalam
pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) seperti fluoxetine,
paroxetine, sertraline, dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan TCA menghambat reuptake baik
serotonin maupun norepinefrin, sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin. Efek samping TCA
berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia
ventrikel. Obat ini juga dapat meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan hipotensi
ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia pot herpetika adalah amitriptilin,
nortriptiline, imipramine, desipramine dan lainnya. 1,22,26

    e. Terapi topikal
           Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat voltage-gated sodium channels.
Inaktivasi menyebabkan hambatan terhadap terjadinya impuls ektopik spontan. Obat ini bekerja lebih baik jika
kerusakan pada neuron hanya terjadi sebagian, fungsi nosiseptor tetap ada, dan adanya jumlah kanal sodium
yang berlebih. Mekanisme lainnya adalah dengan memodifikasi aktivitas NMDA.1,3,22
           Lidokain topikal merupakan obat yang sering diteliti dengan hasil yang baik dalam mengobati nyeri
neuropatik. Sebuah studi menunjukkan efek yang baik dengan penggunaan lidocaine patch 5% untuk
pengobatan NPH. Obat ini ditempatkan pada daerah simtomatik selama 12 jam dan dilepas untuk 12 jam
kemudian. Obat ini dapat digunakan selama bertahun-tahun dan dipakai sebagai pilihan terapi tambahan pada
pasien orang tua. Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim capsaicin sampai
saat ini adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk neuralgia paska herpetika. Capsaicin berefek pada
neuron sensorik serat C (C-fiber). Telah diketahui bahwa neuron ini melepaskan neuropeptida inflamatorik
seperti substansia P yang menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron ini. Tetapi
sayangnya capsaicin mempunyai efek sensasi rasa terbakar yang sering tidak bisa ditoleransi pemakainya (1/3
pasien pada uji klinik ini). 1,3,22

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:30
posted:2/10/2013
language:
pages:7