Strycker’s Bay Neighborhood Council Inc. 61 West 87th Street NY, NY 10024 (212) 874-7272
Programa Juvenil LACASA Formulario de Registracion
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre del Estudiante _____________________________________________ Dirección del domicilio_____________________________________________
Dep. #
___After-School ___Day Camp
Este formulario debe ser llenado y firmado por el padre o guardian de el nino/a que se inscribe en el programa juvenile de LACASA.
Teléfono domiciliario
(______)______
Código Postal ______________________ ο Staten Island
Ciudad:
ο Bronx
Mes Día
ο Brooklyn
Año
ο Manhattan Sexo ο M ο F.
ο Queens
(opcional)
Fecha de Nacimiento ______/______/______
Raza/Etnia_________________________ DNI del Estudiante #__ __ __ __ __ __ __ __ _
9 dígitos Dep. de Educación de NY
Idioma(s) que habla en el hogar ______________ _________________ ¿Tiene otros hijos en el programa? ο Sí ο No
Favor de completar la información sobre los otros hijos en el programa:
_______________________________________
Nombre del Estudiante
_____
Grado
___________________________
Maestro de Grado
_______________________________________
Nombre del Estudiante
_____
Grado
___________________________
Maestro de Grado
INFORMACIÓN DEL PADRE O GUARDIAN
Padre/Guardian #1 Nombre y apellido ¿Vive en el mismo hogar? ο Sí ο No Relación con el estudiante ___________ Si no viven juntos , favor de completar lo siguiente: Código Postal ___________________________ ο Staten Island (______)__________________ (______)__________________ (______)__________________
Dep. #
Dirección del domicilio_____________________________________________ Ciudad: ¿Habla Inglés? ο Bronx ο Sí ο Brooklyn ο No ο Manhattan
ο Queens Teléfono domiciliario Teléfono del Trabajo Teléfono Celular
Si no habla, proporcione detalles___________ Correo electrónico_______________________________________ Padre/Guardian #2 Nombre y apellido ¿Vive en el mismo hogar? ο Sí ο No
Relación con el estudiante ___________ Si no viven juntos , favor de completar lo siguiente:
Dep. #
Dirección del domicilio________________________________________ Código Postal _______________________________ Ciudad: ¿Habla Inglés? ο Bronx ο Sí ο Brooklyn ο No ο Manhattan ο Queens Teléfono domiciliario Teléfono del Trabajo Teléfono Celular ο Staten Island (______)__________________ (______)__________________ (______)__________________
Si no habla, proporcione detalles___________ Correo electrónico_______________________________________ 1
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AUTORIZACIÓN DEL NIÑO
A. Autorizo a mi hijo regresar caminando solo a casa a la hora de despedida. ο Sí ο No
B. Tanto las personas que se indican a continuación como yo, buscaremos a mi hijo después del horario escolar: 1. Nombre y apellido Teléfono domiciliario(______)__________________ Teléfono Celular (______)_____________________ Relación con el estudiante ________________ ¿Habla Inglés? ο Sí ο No
Si no habla, proporcione detalles________________
En caso de necesitar asistencia médica de emergencia, mi hijo puede ser entregado a la persona que se menciona ο Sí ο No arriba
2. Nombre y apellido Teléfono domiciliario Teléfono Celular (______)_____________________ Relación con el estudiante ____________________ ¿Habla Inglés? ο Sí ο No
(______)_____________________
Si no habla, proporcione detalles________________
En caso de necesitar asistencia médica de emergencia, mi hijo puede ser entregado a la persona que se menciona arriba ο Sí ο No
3. Nombre y apellido ______________________ Teléfono domiciliario (______)_____________________ Relación con ο Sí el estudiante ο No
¿Habla Inglés?
Teléfono Celular (______)_____________________
Si no habla, proporcione detalles_________________
En caso de necesitar asistencia médica de emergencia, mi hijo puede ser entregado a la persona que se menciona arriba ο Sí ο No
ο Sí, he notificado a las personas mencionadas arriba que se encuentran en la lista de contactos de emergencia de mi hijo
C. NO ENTREGUEN MI HIJO A LAS SIGUIENTES PERSONAS:
Nombre y apellido Nombre y apellido Relación con el estudiante ___________________ Relación con el estudiante ___________________
FIRMA DEL PADRE O GUARDIAN
Autorizo a mi hijo a participar en todas las actividades del programa, lo que incluye las actividades de apoyo académico, de enriquecimiento, de desarrollo social, artísticas, deportivas, recreativas, de aptitud física y bienestar y en servicios de asistencia (sólo para los programas de Mejora de la Asistencia y Prevención de Deserción Escolar). Entiendo que todas las actividades del programa serán supervisadas por la organización comunitaria que presta los servicios. Consiento en que el personal profesional del programa se encuentre con mi hijo y controle la asistencia de mi hijo, los registros de logros y de dirección (sólo para los programas de Mejora de la Asistencia y Prevención de Deserción Escolar) cuando sea apropiado. ______________________________________________________________________________________________________
Firma del Padre o Guardian Fecha
2
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REGISTRO DE SALUD
Debe completarlo el padre o tutor. Este registro de salud confidencial, sólo será usado para garantizar la seguridad del niño en este programa. Puede continuar realizando sus anotaciones en el reverso de este formulario Nombre del Estudiante ___________________________________________________Fecha de Nacimiento ______/______/______
Mes Día Año
PRESENTE LA HISTORIA CLÍNICA DE SU HIJO Alergia a los alimentos ο Sí Problemas de conducta/emocionales ο Sí Plan de Educación Individualizada Incapacidad Física Dispositivo Correctivo Asma Alergia a la penicilina Convulsiones/ataques apopléticos Fiebre del Heno ο Sí ο Sí ο Sí ο Sí ο Sí ο Sí ο Sí
οNo ο No ο No ο No ο No ο No ο No ο No ο No
Especifique_____________________________________________ Especifique______________________________________________ Especifique______________________________________________ Especifique______________________________________________ Especifique (lentes, audífonos, etc.)___________________________ ¿Su hijo, utiliza un inhalador? Alergia a las plantas Diabetes Alergia a la picadura de insectos ο Sí ο Sí ο Sí ο Sí ο No ο No ο No ο No
Otros_______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ο Sí ο No NECESIDADES DE ASISTENCIA MÉDICA ESPECIAL ¿Su hijo necesita asistencia médica especial que requieren tratamiento y/o medicación? Si es sí, indique abajo. En caso que su hijo necesite tratamiento y/o medicación durante el horario postescolar, complete el Formulario del Plan de Asistencia Médica para el Niño con Necesidad de Asistencia Médica Especial. ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ο Sí MEDICAMENTOS ¿Su hijo toma medicamentos por alguna situación o enfermedad? Si es sí, indique abajo. Si su hijo necesita que lo mediquen durante el horario escolar, complete el formulario de Consentimiento de Medicación. ο No
____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ PARTICIPACIÓN EN LAS ACTIVIDADES ¿Hay algunas actividades en las que su hijo no pueda participar? Si es sí, indique abajo. ο Sí ο No
____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ο Sí PANTALLAS SOLARES Y POMADAS LOCALES ¿Autoriza al programa postescolar a aplicarle pantalla solar u otras pomadas locales de venta libre a su hijo? INFORMACIÓN DE SALUD/SEGURO DE SALUD Médico del Estudiante: _________________________________________________ Compañía de Seguros: _______________________________________________ Teléfono: (______)___________________ DNI del Asegurado:_____________________ ο No
Si mi hijo necesita asistencia médica de emergencia y no me pueden encontrar, doy mi consentimiento al programa postescolar mencionado arriba para que obtenga la asistencia médica necesaria para mi hijo. Consiento en pagar todos los gastos relacionados con la asistencia médica de emergencia que mi hijo reciba. Entiendo que harán todo lo posible para ponerse en contacto conmigo antes y después de que se preste la asistencia médica. Entiendo que este consentimiento tendrá vigencia en la fecha en la que firme este formulario y continuará en vigencia mientras mi hijo siga inscripto en este programa postescolar.
Firma del Padre o Tutor ________________________________________________________________________ Fecha ______________________________
THE NEW YORK CI T Y DEPARTMENT OF EDUCATION
JOEL I. KLEIN, Chancellor
Office of Communications & Media Relations
52 Chambers Street, New York, NY 10007
Tel.: 212-374-5141 Fax: 212-374-5584
AUTORIZACIÓN PARA FOTOGRAFIAR O REGISTRAR EN CINE O VIDEO A UN ALUMNO PARA UN PROPÓSITO NO COMERCIAL (POR EJEMPLO, EDUCATIVO, SERVICIO PÚBLICO O CAMPAÑA DE SALUD).
Nombre del alumno _____________________________________________________________ Escuela ________________________________________________ Clase _________________
Yo, ______________________________ por la presente autorizo la participación
(padre/madre o tutor),
de mi hijo/a en entrevistas, y el uso por parte de el programa LACASA Youth Program de las correspondientes citas y tomas fotográficas, de cine o video.
También otorgo a THE AFTER-SCHOOL CORPORATION el derecho de editar, usar y volver a usar dichos productos para fines no comerciales.
Además, libero al Departamento de Educación de la Ciudad de Nueva York y a sus representantes y empleados de toda obligación con respecto a reclamos, demandas y otras responsabilidades relacionadas con la autorización que antecede.
________________________________________ (Firma del padre, madre o tutor)
______________________________ (Fecha)
______________________________________________________________________________ (Domicilio del padre, madre o tutor)