s�miologie m�dicale by SwissiOussama

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									         Sémiologie
               médicale
                       David Gray            D M , M P H , FRCP
        Reader in Medicine and Honorary Consultant Physician,
   Department of Medicine, Queen's Medical Centre, Nottingham, UK

                         Peter Toghill             M D , FRCP
 Emeritus Consultant Physician, Queen's Medical Centre, Nottingham, UK
and Previously Director of CME, Royal College of Physicians, London, UK




                                    Traduction   de:

                                     Marc Braun
                  Professeur des universités, praticien hospitalier,
                       faculté de médecine et C H U de Nancy


                                Avec la collaboration de:

    Annick Barbaud, Jean-Pierre Bronowicki, Bruno Lévy, Jean-Pierre Kahn
Professeurs des universités, praticiens hospitaliers, faculté de médecine et CHU de Nancy




                            m MASSON
                                  Avant-propos




Notre objectif principal en éditant ce livre est de fournir un petit guide simple et pratique pour les étu-
diants, durant leurs premiers jours de pratique clinique. Pour être un bon médecin, il faut apprendre à
écouter les patients pour comprendre leurs symptômes et les examiner en mettant à profit notre sens
clinique. L'acquisition de ces savoir-faire est indéniablement la tâche la plus importante au cours de
l'éducation médicale et constitue la base des relations entre médecins et patients.
Nous pensons que la meilleure manière d'apprendre la médecine consiste en un apprentissage médi-
cal : observer et écouter les enseignants lorsqu'ils sont en face de leurs patients. À mesure qu'il acquiert
de l'expérience, l'étudiant pratique des techniques, tout d'abord sous contrôle, puis seul. Rien ne rem-
place la rencontre avec de véritables patients dans les conditions hospitalières ou dans un cabinet de
consultation. Les méthodes qui consistent à raconter des histoires de malades ou à se mettre en pré-
sence de patients simulés ne nous enthousiasment pas. Par chance, en Angleterre comme en France
(NdT), la majorité des patients accepte la présence et les activités d'enseignement des étudiants de
médecine au cours de leurs stages hospitaliers ou à domicile. En effet, les patients se rappellent sou-
vent avec affection des « apprentis docteur » qui ont participé à leur prise en charge. Il ne faut jamais
abuser du privilège d'apprendre auprès des patients.
Dans la majorité des maladies, un diagnostic de travail peut être élaboré grâce à un relevé précis des
antécédents et à l'examen clinique, bien avant que des investigations ne soient entreprises. Pour per-
mettre aux étudiants de parvenir à ce diagnostic de travail, nous avons présenté des méthodes de pré-
sentation des affections les plus communes et les circonstances dans lesquelles elles peuvent survenir.
Nous avons également insisté sur les symptômes potentiellement graves et ceux qui sont relativement
bénins. C'est une perte de temps que d'élaborer de nombreux diagnostics différentiels lorsqu'on ne
distingue pas les symptômes fréquents des plus rares. Comme les patients se présentent habituelle-
ment avec des symptômes plutôt qu'avec un diagnostic, nous avons inclus une section basée sur la
présentation des symptômes.
Notre livre se présente comme un complément de l'excellent ouvrage écrit par Sir Norman Browse, Art
Introduction to the Symptoms and Signs of Surgical Disease, également publié chez Arnold. Il est volon-
tairement à contre-courant des textes encyclopédiques et il est l'héritier d'un ouvrage plus ancien, Exa-
mining Patients. Nous sommes très sensibles au fait que les étudiants actuels sont placés devant la
tâche impossible d'entretenir leur savoir alors que le volume des connaissances explose. Heureuse-
ment, grâce à Internet, un accès virtuellement illimité aux informations est maintenant disponible pour
les praticiens (et pour les patients). En conséquence, rassembler des connaissances factuelles est
devenu moins important que l'acquisition d'un savoir-faire et d'une expérience.


                                                                                                David Cray
                                                                                               Peter Toghill
                              Remerciements




Toute notre gratitude va à nos collègues de Nottingham et d'ailleurs qui ont accordé leur temps pré-
cieux et leur expérience en contribuant à l'écriture de ce livre. Bien d'autres collègues nous ont donné
des illustrations provenant de leur collection personnelle. Nos remerciements sincères vont aussi aux
patients qui nous ont autorisés à les photographier dans un but pédagogique. La plupart des photo-
graphies ont été prises sur une période de plusieurs années par le département audiovisuel du
Queen's Medical Center de Nottingham. Nous sommes également reconnaissants aux étudiants qui
nous ont confié, par exemple, leurs premières observations cliniques.
L'équipe éditoriale d'Arnold nous a encouragés à produire ce livre en complément du livre de patho-
logie chirurgicale de Sir Norman Browse, également publié chez Arnold. Fiona Goodgame a été la plus
enthousiaste à initier le projet et Jane Duncan fut efficace et patiente en coordonnant les efforts de
chacun pour l'élaboration de cet ouvrage.

                                                                                            David Cray
                                                                                           Peter Toghill
                                         Glossaire



Glossaire des termes qui n'ont pas été nécessairement définis dans le texte.

Abduction: mouvement du corps ou d'un                  - cytopénie: suffixe signifiant la réduction du
    membre s'éloignant de la ligne médiane.              nombre de cellules.
Adduction: mouvement du corps ou d'un                  Diascopie: observation à travers une vitre
    membre se rapprochant de la ligne médiane.           pressée contre la peau.
- a l g i e : suffixe signifiant « douleur allant ou   Diverticule : un sac borgne.
    provenant ».                                       Drusen : corps colloïdes sur la rétine.
Amnésie: perte de mémoire.                             Dys - : préfixe signifiant douleur ou difficulté au
Anastomose: jonction, connexion.                         cours de certaines activités.
Anévrisme: dilatation d'une artère.                    D y s a r t h r i e : difficulté de prononciation.
Anorexie: perte de l'appétit.                          Dysphagie: difficulté ou douleurs en avalant.
Anosmie : perte de l'odorat.                           Dyspnée : difficulté à respirer.
Anosognosie : absence de perception ou d'ac-           Dyspraxie: difficulté à exécuter des schémas
   ceptation d'un handicap sévère, habituelle-           moteurs (enchaînement de mouvements [NdT]).
   ment une hémiplégie gauche.                         D y s u r i e : sensation de brûlure ou douleur à la
Anurie: absence de sécrétion d'urine.                    miction.
Aplasie: absence de développement ou de                Ecchymose: bleu.
   croissance.                                         Effusion : collection de liquide dans un espace
Ascite : liquide dans la cavité péritonéale.              potentiel.
Blépharite : inflammation ou rougeur des bords         E m b o l e : substance transportée dans le flux
   des paupières.                                        sanguin et suffisamment volumineux pour
Brady - : préfixe signifiant « lent ».                   obstruer un vaisseau.
Souffle: bruit dû à un flux turbulent dans un          Epigastre: partie haute de l'abdomen.
  vaisseau sanguin.                                    E r y t h è m e : rougeur ou flush de la peau due à
Bulle(s) : larges cloques de la peau.                     la dilatation des vaisseaux sanguins superfi-
Cachexie : maigreur extrême.                             ciels.
Chemosis : œdème de la conjonctive.                    Erythrodermie : peau rouge.
Cholostase : stagnation de la bile.                    Exophtalmie: protrusion du globe oculaire
Circadien : description d'un rythme journalier.           dans les maladies thyroïdiennes.
Coarctation : rétrécissement de vaisseaux san-         Fistule: communication anormale entre deux
  guins.                                                  organes creux ou entre un organe et la surface
Crépitation craquement ou grincement dans                 cutanée.
   une articulation au cours du mouvement des os.      Fosse: creux.
Cyanose: couleur bleue de la peau due à la             Pollakiurie: fréquentes mictions de petites
  désoxygénation du sang.                                 quantités d'urine.
Cyphose: augmentation de la flexion anté-              Gangrène : nécrose simple ou infectieuse d'un
   rieure de la colonne thoracique par une angu-         tissu.
   lation brutale en un point.                         Gingivite : inflammation de la gencive.
Glossaire


Hématémèse : vomissement de sang (appareil          Oligurie: sécrétion          de    petites  quantités
 digestif).                                            d'urine.
Hématurie : présence de sang dans les urines.       Onycholyse: séparation de la partie distale
Hémolyse: lyse ou destruction des globules             d'un ongle de son lit unguéal.
 rouges.                                            - o r r h é e : suffixe signifiant « pertes, écoule-
Hémoptysie: expectoration de sang (système             ment ».
 respiratoire).                                     Orthopnée : essoufflement (dyspnée) en décu-
Hallucinations : perception anormale d'objets.         bitus strict.
Hémianopsie: moitié d'un champ visuel d'un          Ostéomalacie : réduction de la masse osseuse.
  côté.                                             Phlébite: inflammation d'une veine.
H o m o n y m e : du même côté, comme dans la       - plastie : suffixe signifiant réparation ou cor-
  vision.                                             rection par chirurgie.
Hyper -: préfixe signifiant « plus que la nor-      Pneumo -: préfixe signifiant air à l'intérieur
 male ».                                             d'un organe ou une cavité.
Hyperacousie : perception de sons semblant          - pnée: suffixe signifiant « en relation avec la
 trop forts.
                                                      respiration ».
Hyperémie: augmentation du flux sanguin.
                                                    Polycythémie : excès de globules rouges dans
Hyperhydrose : excès de sudation.
                                                      le sang.
Hyperphagie : absorption excessive d'aliments.
                                                    Polyphagie : augmentation de l'appétit.
Hypo -: préfixe impliquant une sous-activité
                                                    P o l y u r i e : sécrétion de grandes quantités
 ou moins que la normale.
                                                      d'urine.
latrogène: causé par les médecins ou le résul-
                                                    Prognathisme: protrusion de la mandibule.
   tat d'un traitement.
                                                    P r o p t o s e : protrusion du globe oculaire.
Ichtyose: peau écailleuse, comme celle d'un
                                                    P r u r i t : démangeaisons de la peau.
   poisson.
                                                    P t o s i s : chute de la paupière supérieure.
Idiopathique: de cause inconnue.
                                                    Rhinophyma: décoloration bleu rougeâtre et
- ite: suffixe impliquant « inflammation de ».
Illusion : interprétation (perception) erronée de     gonflement du nez.
                                                    S c o l i o s e : courbure latérale de la colonne.
  stimuli.
Intertrigo: eczéma aux plis de flexion cutanée.     Signes du papier m o n n a i e : angiomes stel-
Koïllonychie : déformations des ongles en             laires confluant ressemblant à l'arrière-plan
  cuillère.                                           d'un billet d'un dollar américain.
Lanugo : cheveux fins et doux comme chez les        Sténose : rétrécissement.
  nouveaux-nés, visibles mais non palpables.        Stigmate: signe caractéristique.
M y d r i a s e : dilatation de la pupille.         Tachy - : préfixe signifiant « rapide ».
Naevus: lésion cutanée, pas nécessairement          Télangiectasies : dilatation persistante des
  d'origine vasculaire.                               vaisseaux sanguins.
Noctiurie: mictions nocturnes.                      - u r i e : suffixe signifiant « relatif à l'urine ».
- nychie : suffixe signifiant « de l'ongle ».       Vésicule: petite cloque de la peau.
Œ d è m e : liquide ou fluide dans les tissus.      X a n t h o m e : dépôts lipidiques de la peau.
Oligo - : préfixe signifiant « réduit, peu ».       Xanthelasma: plaques de lipides dans la peau
Oligoménorrhée : règles peu abondantes.               des paupières.
                      Table des matières




Avant-propos                                                  V

Remerciements                                                VII

Glossaire                                                     IX



A Interrogatoire et e x a m e n clinique : les bases

1. Interrogatoire                                             3_
      Histoire de la maladie                                  3
      S'entraîner à l'interrogatoire                          5
      Comment rédiger une bonne histoire                       9
                                                              10
      En résumé

2. Examen clinique                                           11_
      Pourquoi réaliser un examen clinique                   11

      Premières impressions                                  11

      Examen clinique                                         19

      Avant de commencer                                      19

      Commencez par une évaluation générale                   20

      Faites une inspection générale                          20

      En résumé                                               25

      Finalement                                              25

3. En pratique                                               26
      Erreurs fréquentes, comment les éviter                  26
      Comment rédiger une observation                         27
      Présenter une observation concise pendant une visite    33
Sémiologie médicale



• 4 C o m p r e n d r e les différents appareils

4. Comprendre les maladies cardiovasculaires                    37

      Symptômes des maladies cardiovasculaires                   37

      Reste de l'histoire                                        40

      Examen clinique                                            41

5. Comment se présentent les patients atteints d'une maladie

      respiratoire?                                             61
      Histoire de la maladie                                     61
      Examen clinique                                            68

6. Appareil digestif                                            86
      Symptômes                                                  86
      La bouche                                                  90
      Considérations générales à propos de l'abdomen             94
       Le foie                                                   98

       La rate                                                  102

      Masses abdominales de la ligne médiane                    103
      Masses de la fosse iliaque droite                         105

       Distension abdominale                                    105
      Anus et rectum                                            107

7. Guide pratique pour les maladies du système nerveux          111

       Problèmes rencontrés                                     111

       Symptômes                                                111

       Examen clinique                                          113

8. Troubles psychiatriques : comment les repérer                140

       Interroger le patient                                    140
       Antécédents psychiatriques                               140
       Examen du statut mental                                  142
       Schizophrénie                                            146
       Épisode dépressif                                        148
       Degré d'intentionnalité suicidaire dans le parasuicide   149
                                                                    Table des matières   XIII

     Manie                                                                        149

     Troubles névrotiques liés au stress et troubles somatoformes                 150

     Troubles du comportement alimentaire                                         151

     Intoxication alcoolique                                                      152

9. Les problèmes médicaux liés à la grossesse                                    153

     Symptômes                                                                    153

     Examen clinique                                                              154

10. Troubles endocriniens                                                        157

     Diabète sucré                                                                157

     Maladies thyroïdiennes                                                       161

     Examen de la thyroïde                                                        162

     Maladie hypophysaire                                                         164

     Maladie surrénalienne                                                        167

11. Signes cliniques des maladies de la peau                                     168

     Histoire clinique                                                            168

     Examen clinique                                                              174

     Examens complémentaires                                                      178

12. Comment examiner un patient gravement malade?                                 179

     Choc                                                                         179
     Fièvre                                                                       180
     Hypothermie                                                                  182

     Insuffisance respiratoire                                                    182

     Intoxication                                                                 183
    Maladies aiguës ou critiques nécessitant des soins intensifs                  185

13. Les patients âgés confus                                                      186

    Conseils généraux                                                             186

    À faire et à ne pas faire                                                     186

    Examen clinique                                                               187

    Histoire                                                                      189
Sémiologie médicale


14. Difficultés spécifiques aux personnes âgées                            1
      Recueillir l'histoire clinique et éviter les pièges diagnostic

      Examen clinique

15. Comment agir face à un patient inconscient?                            1
      Établir exactement ce qui est arrivé                                 :

      Évaluation immédiate

      Examen général

      Prise en charge                                                       \
      Mort cérébrale

16. Problèmes oculaires pour non-spécialistes                              2
      Signes cliniques décelables sans instrument                          '<
      Signes oculaires décelables avec des instruments de base              \

      Aspect ophtalmoscopique des maladies systémiques                      \

      Médicaments affectant la vision                                       \

17. Connaissances minimales sur l'oreille, le nez et la gorge              2

      L'oreille                                                             i

       Le nez                                                               I

      Atteinte pharyngée et laryngée                                        î

18. Maladies contractées à l'étranger                                      2
      Maladies au retour d'un voyage                                       2
       Caractères particuliers de l'examen clinique                        2
       Présentations cliniques les plus fréquentes au retour d'un voyage   2

       Examen des immigrants ou des grands voyageurs                        2

19. Maladies rénales et génito-urinaires                                   2
       Reins et vessie                                                      2
       Signes d'insuffisance rénale                                         2

       Vénérologie                                                          2
       Histoire clinique                                                    2
       Examen clinique                                                      2
       Quelques syndromes cliniques fréquents                               2
                                                                        Table des matières   XV

20. Appareil locomoteur                                                              245

      Introduction                                                                   245

      Changements dus à l'âge                                                         247

      Articulations particulières                                                     247

      Diagnostic des atteintes articulaires                                           250

      La colonne vertébrale                                                           253

21. Comprendre le sida                                                               255

      Introduction                                                                    255
      Infections opportunistes du sida                                                256

      Sida et tumeurs malignes                                                        256
      Aspects psychologiques du sida                                                  257

22. Apprendre à proposer un diagnostic différentiel                                  258

      Élaborer un diagnostic différentiel                                             258

      Que faire si vous n'arrivez pas à poser un diagnostic différentiel?             258

      Possibilités diagnostiques                                                      259

23. Prescrire des examens complémentaires de base                                    261

      À propos des résultats                                                          261

      Résultats anormaux                                                              261
      Avertissement à propos des examens complémentaires                              261
      Quels examens complémentaires devez-vous prescrire?                             262

      Examens complémentaires diagnostiques                                           263
      Examens pour surveiller les effets du traitement                                263

      À se rappeler lorsque l'on prescrit des examens complémentaires                 263

      La « batterie » de dosages                                                      264
      Que dire au patient?                                                            264



C C a u s e s e t s y m p t ô m e s d u trouble

24. Dyspnée                                                                           267
      Le patient est-il atteint?                                                      267

      La maladie est-elle grave?                                                      267
Sémiologie médicale


      Quelques causes fréquentes                                         268

      Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes         268

      Groupes à risque                                                   268

      Par quoi faut-il commencer?                                        269

      Trouver la cause                                                   269

      Que faut-il faire après?                                           270

25. Douleurs thoraciques                                                 271
      Le patient est-il malade?                                          271

      La maladie est-elle grave?                                         271

      Quelques causes fréquentes                                         271

      Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes         272

      Groupes à risques                                                  272

      Trouver la cause                                                   273

      Que faut-il faire ensuite?                                         274

26. Céphalées                                                            275
      Quelques causes fréquentes                                         275

       Par quoi faut-il commencer?                                       275
       Céphalées brutales et sévères pouvant être graves                 275

       Céphalées périodiques                                             275

       Céphalées fébriles                                                277
       Céphalées dans l'hypertension artérielle                          277

       Céphalées des personnes âgées                                     277
       Céphalées de l'hypertension intracrânienne                        278

27. Douleurs abdominales                                                 279
       Douleurs abdominales aiguës de type colique                       279
       Survenue brutale d'une douleur abdominale sévère et persistante   280

       Douleur abdominale sévère à début subaigu due à des organes
       ou des viscères inflammés                                         282
       Douleur dans le quadrant supérieur droit                          282
       Causes moins fréquentes à rechercher                              283
       Douleur dans le quadrant supérieur gauche                         283
                                                                  Table des matières   XVII

     Douleur dans le quadrant inférieur droit                                  284

     Douleur dans le quadrant inférieur gauche                                 284

28. Fatigue                                                                    285
     Simple fatigue physiologique                                              285

     Fatigue associée à des symptômes psychiatriques                            285

     Syndrome de fatigue chronique                                              286

     Questions à poser                                                          286

29. Perte de poids                                                             287
     Perte de poids chez les nourrissons                                        287

     Perte de poids chez le jeune                                               288

     Perte de poids chez l'adulte                                               288

30. Jambes gonflées                                                            290
     Le patient est-il malade?                                                  290

     Est-ce grave?                                                              290

     Quelques causes fréquentes                                                 290

     Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes                 290

     Groupes à risques                                                          291

     Trouver la cause                                                           291

     Que faire ensuite?                                                         292

31. Douleurs articulaires                                                      295
     Le patient est-il malade?                                                  293

     La maladie est-elle grave?                                                 293

     Quelques causes fréquentes                                                 293

     Groupes à risque                                                           293

     Trouver la cause                                                           294

     Que faire ensuite?                                                         294

32. Palpitations                                                                295
     Le patient est-il malade?                                                  295
     La maladie est-elle grave?                                                 295

     Quelques causes fréquentes                                                 295
XVIII   Sémiologie médicale


              Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes       296

              Groupes à risques                                                296
              Trouver la cause                                                 296

              Que faire ensuite?                                               296

        33. Malaise                                                            297
              Le patient est-il malade? La maladie est-elle grave?             297

              Quelques causes fréquentes                                       297
              Quelques causes plus rares mais toujours importantes             297

               Groupes à risques                                               298

              Trouver la cause                                                 298

               Que faire ensuite?                                              298

        34. Collapsus                                                          299
               Le patient est-il malade?                                       299

               La maladie est-elle grave?                                      299

               Quelques causes fréquentes                                      299

               Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes      299

               Groupes à risque                                                299

               Trouver la cause                                                299

               Que faire ensuite?                                              300

        35. Rectorragie (saignement digestif bas)                              301
               Le saignement est-il grave?                                     301
               Le saignement peut-il provenir du haut appareil digestif?       302
               Que rechercher chez un patient qui se plaint de rectorragie ?   302

        36. Modifications du transit intestinal                                304
               Diarrhées                                                       304

               Diarrhées à début brutal                                        304

               Diarrhées iatrogènes et changements diététiques                 305

               Diarrhées plus graves à début subaigu ou chronique              305

               Incontinence anale                                              306

               Constipation                                                    306
                                                                 Table des matières   XIX

        Constipation chronique                                                 306
        Constipation de survenue récente                                       306
        Alternance constipation et diarrhée                                    306

37. Hématémèse                                                                308
        Causes probables                                                       308

        Examen clinique                                                        309
        Que faire ensuite?                                                     310

38. Hémoptysie                                                                311
        Quand prévoir des examens complémentaires urgents?                     311

        Autres causes d'hémoptysie                                             311

        Que faire ensuite?                                                     311

39. Ictère                                                                    313
        Recueillez les antécédents de manière détaillée                        313

        Hépatite infectieuse                                                   313
        L'ictère, symptôme d'une autre maladie                                 315
        Ictère médicamenteux                                                   316
        Maladies hépatiques chroniques                                         316

        Ictère obstructif                                                      316

40. Anémie et adénopathies                                                     318
        Symptômes communs à tous les patients anémiques                        318
        Symptômes liés à la cause de l'anémie                                  318

        Signes cliniques à rechercher chez un patient anémique                 318

        Syndromes myéloprolifératifs                                           322
        Évoquez la possibilité d'une hémoglobinopathie                         322

41. Déficit moteur des membres                                                 325
        Étapes principales                                                     325

        En résumé                                                              326

Index                                                                          331
      Interrogatoire
et examen clinique:
           les bases
                                Interrogatoire                                                             01




• HISTOIRE DE LA MALADIE                             efficace; le diagnostic reposera essentiellement
                                                     sur une histoire bien retranscrite. Dans un
Chaque maladie tend à se présenter de manière        angor, la description de la douleur thoracique
assez caractéristique. Les médecins essayent de      liée à l'effort peut être suffisante pour permettre
regrouper d'une part les symptômes que rap-          un diagnostic sûr sans examen complémentaire.
porte le patient, d'autre part les modifications     En écoutant l'histoire d'un malade, vous appre-
des signes physiques retrouvées à l'examen cli-      nez son attitude vis-à-vis de sa maladie, vous
nique, et enfin les modifications physiologiques     percevez ses craintes, soit à travers des indices
et pathologiques retrouvées par les examens          non verbalisés, soit par des commentaires d'évi-
sanguins ou autres tests, en un ensemble recon-      tement comme: « J'ai dit à ma fille que ce n'était
naissable et typique de la maladie. Après avoir      pas un cancer parce que je n'ai pas craché de
fait un diagnostic, le médecin, se basant sur son    sang. »
expérience et sur ses connaissances, peut discu-
ter avec le patient du pronostic envisagé et des
différentes options de traitement. Le processus      Quelques conseils élémentaires
d'entretien avec le patient et son examen (ainsi
que la prise de notes) est généralement appelé       Vous pouvez vous sentir intimidé et manquer
l'examen clinique du patient. La partie la plus      d'assurance lorsque vous parlerez avec les
importante de ce processus est l'histoire de la      patients pour la première fois. Toutefois vous
maladie.                                             verrez qu'en général, ils vous aident et vous sou-
                                                     tiennent, particulièrement si vous leur dites que
                                                     vous êtes « un étudiant en médecine travaillant
Qu'est-ce qu'une histoire ?                          dans l'équipe du docteur X. »
                                                     Vous découvrirez que certains patients fournis-
Une histoire est le déroulement détaillé de la       sent une liste de signes, petit à petit, concernant
maladie actuelle du patient: les facteurs signifi-   des événements apparemment sans lien les uns
catifs qui peuvent prédisposer à la maladie, les     avec les autres, situation que vous estimerez tout
détails d'une maladie antérieure, les traitements    d'abord complètement hors de propos. Pour le
actuels et passés, les éventuelles maladies fami-    patient, ces circonstances peuvent apparaître
liales, la situation sociale et personnelle du       comme les causes de sa maladie. Une interrup-
patient et ses habitudes.                            tion polie, une question légèrement différente
Les symptômes du patient sont importants             peut les remettre « sur les rails ».
parce qu'ils apportent la plupart des orientations   Ne vous laissez pas influencer par le diagnostic
diagnostiques et peuvent ainsi directement, par      du patient, d'un parent ou même du médecin de
un examen clinique approprié, indiquer les diffé-    famille : vous devez vous faire votre propre opi-
rents examens complémentaires les plus aptes à       nion en parlant et en examinant le patient. De
confirmer une suspicion clinique et établir un       plus, ne soyez pas déconcerté si le patient com-
diagnostic. Pour certaines maladies comme la         mence par mentionner des choses dans un
migraine, il n'y a pas d'examen complémentaire       ordre différent de celui de la liste du Point de
Interrogatoire et examen clinique : les bases


révision 1.3 à la fin de ce chapitre. Rappelez-vous     > Faites connaître à vos collègues médecins les
simplement de ce qu'il a dit et faites-vous clari-      questions que se pose le patient;
fier certains détails que vous aurez pu oublier.            Respectez l'information qui vous a été don-
Maintenez le plus souvent possible un contact           née de manière confidentielle;
visuel car ceci aide à établir une relation confiante       Résumez ce que le patient vous a dit et assu-
avec votre patient et renforce l'impression que         rez-vous que ceci correspond à ce qu'il pense ;
vous intéressez à lui. Essayez d'éviter d'inter-            Retranscrivez toute information lisiblement;
rompre votre patient. Dites poliment: « Je suis             Faites-vous aider d'un interprète profession-
désolé, pouvez-vous m'éclaircir ce point... » Pre-      nel si nécessaire, entraîné à traduire les ques-
nez des notes sommaires (le moins de mots pos-          tions que vous posez: un membre de la famille
sibles) pendant que le patient parle : cette prise de   n'est pas un bon intermédiaire;
notes au fil de la conversation formera l'ossature      > Conduisez la conversation mais ne mettez
de votre observation que vous rédigerez plus tard.      pas les mots dans la bouche du patient;
                                                         > Notez toutes les attitudes significatives (lan-
                                                        gage du corps) ;
À faire, à ne pas faire                                  > Recherchez les informations tout d'abord
                                                        auprès du patient, puis auprès des parents, du
Quand vous parlez avec un patient :                     partenaire ou d'un ami si nécessaire;
   Présentez-vous et expliquer pourquoi vous            > Remettez les plaintes du patient dans le
venez le voir;                                          contexte social: des renseignements sur l'envi-
> Demandez-lui si vous pouvez lui parler et             ronnement familial, le travail, le type d'habitat et
l'examiner;                                             les loisirs peuvent être utiles;
> Parlez avec et non pas au patient;                     > Demandez aux patients ce qu'ils pensent de
> Apprenez à être un bon auditeur;                      la situation actuelle;
 > Soyez poli et respectueux à tout moment;             » Essayez d'établir la durée et le déroulement
> Agissez avec courtoisie et évitez d'utiliser le       des événements de manière claire;
prénom du patient, sauf s'il vous le demande;            > Raccourcissez l'entretien si votre patient est
> Évitez d'utiliser des termes paternalistes            très malade;
comme « mon grand » ou « mon cher »;                    > Parlez avec la famille du patient, ses amis et
 > Prenez davantage de temps avec un patient            son médecin de famille si le patient a des diffi-
très jeune, très âgé ou malentendant;                   cultés à communiquer, comme après un acci-
> Posez des questions spécifiques pour déter-           dent vasculaire cérébral (Fig. 1.1);
miner si le patient souffre de troubles de la
mémoire;



                                                                        Figure 1.1. Parfois, avec des patients
                                                                        gravement malades, il sera impossible
                                                                        d'établir un contact personnel.
                                                                        Assurez-vous de pouvoir parler à
                                                                        quelqu'un qui vous apportera des
                                                                        formations. Ceci comprend les amis,
                                                                        les parents, le personnel soignant et
                                                                        les ambulanciers.
                                                                                                               Interrogatoire


                                         POINT DE RÉVISION 1.1               Essayez de ne pas consulter le dossier médical
                                                                             du patient avant de l'avoir rencontré.
                                                                             Le fait que ces patients ne soient pas hospitali-
                                                                             sés dans le service où vous travaillez n'a aucune
                                         POINT DE RÉVISION, 1.1
                                                                             importance. Vous devez simplement rencontrer
                L'histoire familiale et sociale est cruciale pour la prise
                                                                             de nombreux types de patients. Il vous sera
                en charge d'un patient de vingt-cinq ans diminué par
                une sclérose en plaques mais ceci n'est pas                  probablement très difficile de n'oublier aucune
                forcément utile chez un adolescent jusqu'ici en              question et il faudra vous référer souvent à votre
                bonne santé avec une appendicite aiguë.                      « guide de poche de l'interrogatoire ». Ce n'est
>   Rappelez-vous    que      l'examen   clinique  et    les                 pas très grave. La pratique remédiera à la
              examens complémentaires contribuent beau-                      situation, sans compter que vos connaissances
              coup moins au diagnostic qu'une histoire de la                 théoriques des maladies augmenteront rapide-
              maladie bien retranscrite.                                     ment.
                                                                             Rappelez-vous de commencer par une question
               Et rappelez-vous de ne pas :                                  simple et « ouverte » avant de poser des ques-
               > vous en faire si votre interrogatoire est haché             tions plus détaillées, par exemple : « Quand avez-
              et long;                                                       vous noté que les choses ont commencé à ne
               > interrompre le patient sauf s'il est évident que            plus aller? » ou « Qu'est-il arrivé après? »
              la question a été mal comprise;
               > écrire pendant que le patient parle;
               > poser des questions orientées : essayez d'être              Erreurs fréquentes
              le plus général possible;
              > utiliser des mots scientifiques et un jargon                 En tant que novice, vous prendrez beaucoup de
              que le patient ne peut pas comprendre;                         temps à enregistrer des plaintes détaillées appa-
              > donner une opinion sur un diagnostic ou un                   remment sans fin et vous aurez l'impression que
              traitement;                                                    ceci ne vous mène nulle part. N'hésitez pas à
              > utiliser un langage complexe, particulière-                  interrompre poliment le patient s'il répond à côté
              ment chez les patients pour qui le français est la             de vos questions. Reformuler une question (en
              seconde langue;                                                utilisant un langage plus familier par exemple)
              > harceler un patient distrait: ceci empire la                 peut rediriger votre patient et raccourcir une
              situation ;                                                    réponse décousue.
              > critiquer l'avis du docteur ou un traitement.                Il est tentant de conclure trop rapidement sur la
                                                                             cause d'une maladie. Demandez-vous toujours
                                                                             si tout concorde. Sinon, assurez-vous que l'his-
                S'ENTRAÎNER                                                  toire vous donne une description claire de la
                                                                             chronologie des symptômes. Vérifiez que vous
              À L'INTERROGATOIRE                                              n'avez rien oublié.
              II est habituellement plus facile de s'exercer
              auprès de patients hospitalisés qu'auprès de
              patients très atteints qui viennent juste d'arriver            Comment diriger un entretien
             en phase aiguë: il y a moins de pression sur les
              membres de l'équipe médicale pour aller rapide-                Les patients sont souvent très différents. Cer-
             ment au fond des choses. Saisissez ainsi toutes                 tains auront écrit une liste chronologique et
             les opportunités de visiter les services et de par-             extrêmement détaillée de tous leurs symptômes;
             ler avec les patients. Vous pouvez aussi dialo-                 d'autres vous exposeront divers symptômes
             guer avec les patients qui récupèrent d'une                     mineurs apparemment sans liens; d'autres
             maladie aiguë et qui souvent sont heureux                       encore répondront à vos questions de manière
             d'avoir quelqu'un à qui parler, et qui les aide à               monosyllabique et vous aurez des difficultés à
             occuper les longues journées d'hospitalisation.                 les faire parler.
Interrogatoire et examen clinique : les bases


Une première stratégie consiste à poser juste           née et une description claire vont permettre d'at-
une question, s'asseoir et attendre une réponse.        tribuer ce symptôme à un appareil en particulier
Beaucoup de patients se seront entraînés à dire         et permettre parfois un diagnostic spécifique.
ce qu'ils voulaient exprimer pour que « cela            Il est important de rapporter les épisodes cri-
sorte ». Vous pouvez y trouver quelques infor-          tiques de la maladie, car une séquence particu-
mations pertinentes alors n'essayez pas de les          lière d'événements peut indiquer un diagnostic
interrompre. Quand ils auront achevé leur dis-          particulier. Dans la méningite, des symptômes
cours, vous aurez la possibilité de revenir au          grippaux peuvent précéder la fièvre, la photo-
début avec un « Il semble que votre problème            phobie, la nausée et la raideur de nuque.
principal soit une douleur dans la poitrine et que      Parfois, la survenue de ces événements critiques
vous soyez essoufflé. Dans quelles circonstances        sont liés à un programme de télévision particulier
ceci survient-il ? »                                    (pour des symptômes qui évoluent rapidement)
Certains patients sont vraiment loquaces et tien-       ou à des vacances et à des anniversaires pour
nent à vous informer de tous les détails de leur        des maladies qui progressent lentement. En utili-
maladie. Maintenir « sur les rails » un patient très    sant des événements familiers comme ceux-là,
bavard peut sembler impossible au début mais            nous pouvons aider les patients à se rappeler de
essayez de ne pas paraître ennuyé et indifférent.       détails qui n'auraient peut-être pas mentionné.
La plupart des patients ne seront pas offensés si
vous les interrompez poliment (pour mettre fin à                                         POINT PRATIQUE
des détails sans importance) et que vous leur
                                                            Quelques causes de perte de connaissance
faites comprendre que leurs problèmes vous                  Accidents de Stokes-Adams
intéressent.                                                Épilepsie
Le patient le plus difficile est celui qui n'articule       Évanouissement simple
                                                            Hypotension orthostatique (posturale)
pas au point de s'exprimer de façon monosylla-
bique. Certains patients ont besoin d'encourage-
ments avec des questions très simples souvent            Certains patients peuvent se remémorer certains
directes jusqu'à ce que leur confiance se ren-          événements plus rapidement que d'autres; il fau-
force.                                                  dra donc leur poser des questions directes pour
Enfin rappelez-vous que tout ceci requiert du           obtenir davantage de détails. Dire « Les vertiges
temps, de la patience et de l'expérience pour           sont très communs, quelle sorte de vertiges avez-
développer une expertise dans n'importe quelle          vous ? » peut faire naître davantage de détails,
pratique. Interroger les patients ne fait pas            mais vous devrez parfois poser des questions
exception.                                              directes comme: « Avez-vous des étourdisse-
                                                         ments quand vous vous levez du lit le matin ? »
                                                         L'évolution dans le temps et la séquence des
Détailler la maladie                                    événements aident souvent à différencier une
                                                        maladie d'une autre; l'histoire devra fournir un
Les informations concernant l'âge du patient,           enregistrement précis, clair et chronologique des
son sexe, son groupe ethnique, sa profession            symptômes du patient. Essayez d'éviter les
actuelle (voire antérieure) et en particulier la        expressions comme « jeudi dernier ». Même si
situation sociale aident à replacer chaque mala-        ceci est exact c'est moins utile que « il y a trois
die dans son contexte.                                  jours », ce qui guide mieux celui qui lira ces notes
Documentez les plaintes du patient en utilisant         quelques jours (mois ou années) plus tard. Il est
                                                        encore mieux d'écrire: « Douleurs dans la poi-
dans la mesure du possible ses propres mots:
                                                        trine à l'effort il y a trois jours, s'aggravant pro-
les symptômes peuvent être interprétés diffé-
                                                        gressivement le jour suivant et qui ont réveillé le
remment selon les personnes. Les patients décri-
                                                         patient il y a six heures. »
vent fréquemment des trous de mémoire et ceci
                                                         Vous devez d'abord rechercher le problème
 peut être dû à une grande variété de maladies.
                                                         actuel, quand les choses ont commencé à aller
 Une histoire retranscrite de manière attention-
                                                                                                Interrogatoire


mal et comment elles ont évolué depuis. Osez           rant une complication        majeure comme une
une question très générale comme: « Quel est,          décompensation cardiaque ou une persistance
actuellement, le principal problème? » suivi de:       de la douleur thoracique à l'effort. Des comptes
« À quel moment avez-vous réalisé que vous             rendus d'hospitalisation et des lettres du méde-
n'étiez pas bien ?» À ce stade, retranscrivez tou-     cin de famille sont également utiles.
jours les mots du patient: vous pourrez les tra-       Des patienLs âgés ont survécu à une époque où
duire en jargon médical plus tard.                     des maladies graves comme la tuberculose ou le
Faites attention à ne pas mettre les mots dans la      rhumatisme articulaire aigu étaient fréquents; le
bouche du patient. Si un patient affirme que ses       vieillissement augmente le risque de diabète,
selles ont changé de couleur, demandez: « De           d'hypertension artérielle et d'infarctus du myo-
quelle couleur sont-elles? » plutôt que de dire:       carde, il est utile de s'en inquiéter.
« Noires? » si vous suspectez un méléna prove-
nant d'un ulcère peptique hémorragique.
                                                         Enquête systématique
                                                         État général
Enquête systématique                                         Poids, appétit, fièvre, sommeil, humeur
                                                         Cardiovasculaire/respiratoire
                                                             Tolérance à l'effort, essoufflement, douleur
Les patients ne peuvent se rappeler ou fournir                  thoracique, toux, œdème des chevilles,
spontanément toutes      les   informations     dont            dyspnée nocturne, respiration sifflante
vous avez besoin pour déterminer l'impact d'une          Digestif
maladie sur l'ensemble de l'organisme. Une                    Douleurs abdominales, nausées, vomissements,
                                                                transit intestinal habituel
enquête systématique permet de rafraîchir la
                                                         Génito-urinaire
mémoire des patients en utilisant des questions               Fréquence des mictions, dysurie, incontinence,
directes.   Chez   des   personnes    jeunes,    les            menstruations
réponses seront négatives, mais avec l'âge et les        Nerveux
ennuis médicaux accumulés, les réponses seront                Céphalées, faiblesse des jambes, sensations
                                                                altérées, difficultés de langage et d'audition
plus souvent positives; alors, vous devrez
                                                         Locomoteur
approfondir    davantage       pour   savoir     par          Douleur des articulations, raideur, douleurs
exemple: « Que voulez vous dire exactement                      lombaires
lorsque vous dites avoir des palpitations? »
Vous apprendrez rapidement que vous pouvez
évaluer l'état d'un organisme dans son ensemble        Histoire familiale et sociale
en juste quelques questions, dont la liste se
trouve au Point de révision 1.2.                       Des patients peuvent rapporter qu'un cancer ou
                                                       une maladie cardiaque affecte la famille. Lorsque
                                                       vous vous renseignez sur l'histoire familiale,
Antécédents médicaux                                   demandez s'il existe une éventuelle maladie
                                                       héréditaire ou     une prédisposition génétique.
 Beaucoup de patients décrivent facilement leurs       Découvrir que les membres de la famille d'un
affections antérieures, particulièrement si le         patient sont tous       morts octogénaires d'une
médecin s'est trompé de diagnostic ou s'il a           maladie cardiaque peut être intéressant mais ne
sous-estimé la récupération du patient. Dans le        suggère pas une maladie génétique. Une famille
cas contraire, vous devrez lui demander si une         avec une thalassémie manifeste évidemment des
maladie lui a fait perdre son travail ou s'absen-      problèmes différents.
ter de l'école. La durée du retour à la normale est    Les anniversaires de la mort de proches parents
significative de la sévérité de la maladie. Pour un    sont souvent l'occasion de craintes irraisonnées
infarctus du myocarde, une hospitalisation d'une       parmi les survivants de la famille cl ceci peut pré-
semaine et une récupération complète en trois          cipiter des visites inutiles chez le médecin pour
mois est la norme, des délais plus longs suggé-        des plaintes mineures; ceci est particulièrement
Interrogatoire et examen clinique: les bases


vrai pour l'infarctus du myocarde ou le cancer.               Si vous suspectez des difficultés financières,
Si vous suspectez une maladie héréditaire, vous               celles-ci justifieront une demande de prise en
devez construire l'arbre généalogique comme                   charge complète.
sur la figure 1.2a, en les utilisant les symboles de          Habituellement, les médecins s'inquiètent peu de
la figure 1.2b.                                               l'histoire sociale, le plus souvent à cause des
Avec les patients âgés, il est important de savoir            contraintes de temps. Toute suggestion d'une
s'ils sont indépendants ou qui est leur aide prin-            maladie professionnelle doit orienter vers le type
cipale. La conception de la maison est également              de travail, l'exposition à des produits chimiques
importante en raison de leur mobilité limitée et              toxiques ou risqués comme l'amiante, et l'envi-
de leur difficulté à franchir les escaliers. L'aide de        ronnement professionnel.
services sociaux ou de voisins compatissants                  Si nécessaire, tous les antécédents profession-
doit également être notée.                                    nels depuis la sortie de l'école peuvent être




  (b)
 Figure 1.2. (a) Comment retracer une histoire familiale à partir des observations hospitalières de Catherine, qui a été
 admise à l'hôpital pour un asthme, (b) Symboles utilisés pour construire l'arbre généalogique d'une famille présentant
 une maladie génétique.
                                                                                             Interrogatoire



 importants. Les médecins sont particulièrement        > un procès-verbal de la plainte originelle du
 peu aptes à retracer une histoire d'alcoolisme.       patient, les orientations thérapeutiques et la
 Les grands buveurs se retrouvent dans la marine       réponse au traitement;
 marchande, l'armée, les tenanciers de débits de       > les résultats des investigations réalisées pour
 boisson, les hommes d'affaires et les médecins        établir ou rejeter un diagnostic;
 eux-mêmes. La plupart des personnes sous-             > la liste des principales affections d'une his-
 estiment la quantité consommée. Avec ces pro-         toire médicale personnelle;
 fessions, commencez par négocier la quantité          > une observation légale;
 exacte de consommation d'alcool dans leur             > des données d'expertise et de recherche;
 milieu: « Un certain nombre de personnes dans         > des informations additionnelles concernant
votre métier boivent beaucoup, habituellement          la famille et son médecin généraliste.
cinq ou six verres par nuit. Est-ce que cela s'ap-
                                                                                          POINT PRATIQUE
plique à vous ? »
A contrario, la plupart des patients qui fument            Les résultats des examens doivent être reproduits
                                                           et complétés.
dévoilent exactement leur consommation. Le
                                                           L'observation du patient doit être :
nombre de cigarettes fumées est probablement                - exacte;
plus facile à évaluer que la consommation l'alcool.        - lisible;
Les activités de loisir provoquent rarement des            - ordonnée;
problèmes de santé chez les personnes âgées                - à jour.

mais les jeunes sportifs requièrent parfois une
aide pour reprendre leurs activités.                   Rappelez-vous de ces points lorsque vous écri-
Il n'est pas habituel d'interroger sur les activités   rez votre observation. Par-dessus tout, assurez-
sexuelles sauf s'il y a des raisons particulières à    vous que l'observation est exacte et lisible,
cela (ri chapitre 19).                                 maintenez-la ordonnée et à jour avec le report
                                                       des résultats des examens complémentaires.
                                                       Utilisez des points ou des marques graphiques
Traitements antérieurs                                 pour attirer l'attention sur une information
                                                       importante. Quand une information manque,
L'âge avançant, un patient peut cumuler plusieurs      parlez-en avec le médecin généraliste ou un
problèmes médicaux, nécessitant une importante         membre de la famille.
quantité de médicaments pour contrôler ou sup-         Pour un patient hospitalisé, l'observation doit
primer les symptômes. Inspectez toujours les           comprendre :
médicaments que le patient vous apporte. Cer-          > le recueil journalier;
tains sont en cours de validité, d'autres plus         > tout examen complémentaire significatif dans
« anciens » sont parfois périmés ce qui provoque       le résultat des requêtes diagnostiques (ceci peut
une confusion chez les personnes âgées.                être un résultat positif ou négatif). L'usage de
Prenez l'habitude de noter l'utilisation de chaque     l'encre rouge ou l'écriture en lettres capitales
médicament. Vous apprendrez très vite à recon-         seront utiles lors de votre présentation au cours
naître ceux qui sont prescrits communément,            de la visite;
comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens,         > toute discussion avec le patient (ou avec ses
les antidépresseurs, et tous les médicaments à         proches) au sujet de problèmes médicaux, fami-
visée cardiaque et respiratoire.                       liaux ou sociaux relevant de la prise en charge
                                                       médicale;
                                                          toute    discussion     de   résultats   d'examens
1 COMMENT REDIGER                                      importants;
UNE BONNE HISTOIRE                                     > toute constatation de détérioration clinique;
                                                       > des résumés des discussions lors des visites;
Les observations du patient sont des sources           > tout changement dans la prise en charge, en
d'informations de grande valeur. Elles fournissent:    particulier des décisions de réanimation après
Interrogatoire et examen clinique: les bases




  1. Informations essentielles
     Nom. Âge et date de naissance. Sexe. Statut marital. Profession. Groupe ethnique.
 2. Plaintes actuelles
    À rapporter avec les mots du patient.
 3. Histoire de la plainte actuelle
    Ordre chronologique de tous les symptômes. Changement de caractère en particulier facteurs de gravité.
    Traitements suivis (automédication incluse) et réponses aux traitements. Retranscription des réponses
    principales (positives et négatives) aux questions directes pour aider au diagnostic.
 4. Examen systématique
    (a) Système digestif et abdominal
         Appétit. Poids. Nausées, vomissements et régurgitations. Difficultés à avaler. « Indigestions et brûlures
         d'estomac ». Présence de sang dans le vomi ou les selles. Douleurs abdominales et distension du ventre.
         Transit intestinal habituel et changements éventuels. Caractère des selles. Jaunisse.
    (b) Système respiratoire
         Toux ou les pertes de sang. Crachats. Essoufflement (dyspnée) au repos ou à l'effort. Enrouement.
         Respiration sifflante. Douleurs ou gêne thoracique.
    (c) Système cardiovasculaire
         Essoufflement au repos, à l'exercice, en décubitus strict au lit ou réveillant le patient. Douleur thoracique.
         Toux. Œdème des chevilles. Tolérance à l'effort. Douleurs des membres inférieurs à la marche. Palpitations.
         Syncope.
    (d) Système urogenital
         Douleurs lombaires. Œdème des chevilles, des mains ou du visage. Fréquence des mictions, leurs
         urgences, les difficultés, les douleurs ou un saignement. Soif. Problèmes sexuels. Histoire des menstruations
         incluant le ménarche et la ménopause. Grossesses et complications.
    (e) Système nerveux
         Évanouissements et perte de conscience. Maintient général. Faiblesse musculaire, paralysie, raideur et
         tremblement, symptômes sensitifs. Modification du goût, de la vision, de l'audition, de l'équilibre, de la
         personnalité ou du comportement. Céphalées. Langage.
    (f) Système musculeux squelettique
         Douleurs musculaires articulaires, gonflement ou raideur. Faiblesse. Difficultés à la marche.
  5. Histoire médicale antérieure
     Maladie antérieure, opérations ou accidents. Histoire des principales maladies comme le diabète, le rhumatisme
     articulaire aigu, la diphtérie, la tuberculose, l'infarctus du myocarde. Allergies, en particulier médicamenteuse.
  6. Traitement en cours
     Détails précis incluant la posologie et la fréquence des prises.
  7. Histoire familiale, personnelle et sociale
     Causes du décès des proches parents, maladies familiales et décès prématurés. Statut marital.
     Type d'habitation. Occupation ou profession actuelle (et autres professions antérieurement exercées).
     Exposition industrielle dangereuse. Voyages outre-mer. Tabagisme et prise d'alcool.




un arrêt cardiaque ou d'aggravation rapide vers                et mettre en forme l'histoire. Vous trouverez cela
le décès.                                                      difficile au début mais avec de la pratique, de
                                                               l'expérience, des lectures appropriées, et en
                                                               observant l'équipe médicale au moment des

> En résumé                                                    visites, vous apprendrez rapidement comment
                                                               dresser une liste pertinente des diagnostics pos-
Quand vous pensez avoir établi clairement ce                   sibles. Maintenant, il faut vous concentrer sur la
qui a amené un patient à rechercher une aide                   recherche des signes spécifiques associés à cha-
médicale, résumez brièvement ce que vous avez                  cun des diagnostics possibles lorsque vous exa-
glané. Ceci vous offre l'opportunité de critiquer              minez le patient.
                                               En pratique



  ERREURS FRÉQUENTES,                                               Ne notez que ce que vous avez
COMMENT LES ÉVITER                                                  examiné et ce que'vous avez
                                                                    trouvé
De la mesure en toute chose
                                                                    Il est fréquent de ne pas avoir suffisamment de
J u s q u ' à présent n o u s a v o n s insisté sur l'impor-        temps pour faire un examen complet. Si, pour
tance qu'il y a à réaliser en routine un examen                     certaines raisons, v o u s n'avez pas examiné un
clinique complet, ceci pour v o u s familiariser avec               système particulier, écrivez-le. D a n s votre obser-
une séquence de travail et p o u r s'assurer q u e                  vation, v o u s pourrez noter ceci de la manière
rien n'a été oublié. Q u a n d v o u s aurez appris ceci,           s u i v a n t e : « Système nerveux central: n o n exa-
il est particulièrement essentiel de trouver un                     miné. »
juste milieu. C'est sans a u c u n d o u t e une perte de           Les observations doivent être précises p o u r être
temps q u e d'examiner la sensibilité des j a m b e s               pertinentes; v o u s ne devez             p a s inscrire des
de manière détaillée q u a n d votre patient p r é -                constatations t r o n q u é e s c o m m e : « S y s t è m e ner-
sente une jaunisse au cours d'une poussée de                        veux central: pas d'anomalie détectée. » Cela
colique hépatique.                                                  implique q u e v o u s ayez réalisé u n e x a m e n c o m -
Q u o i qu'il en soit, il est très pertinent d'évaluer              plet et q u e v o u s n'avez p a s trouvé d'anomalie
avec attention les fonctions cognitives chez un                     significative. En d'autres termes, le système ner-
patient d o n t l'ictère s'aggrave par une infection                veux central est normal. Il est plus judicieux de
hépatique. L'expérience seule v o u s apprendra à                   décrire ce q u e v o u s avez examiné ce jour-là :
trouver ce juste milieu.                                            •   f o n d d'yeux n o r m a u x ;
                                                                    •   nerfs crâniens examinés n o r m a u x ;
                                                                    •   membres        supérieurs        et   inférieurs:   tonus,
Ne rendez pas les choses difficiles                                 force musculaire, coordination, réflexes et sensi-
                                                                    bilité normaux.
La plupart des erreurs apparaissent lors d'un
examen précipité :                                                  Si le patient d é v e l o p p e plus tard u n e paraparésie
•     A s s u r e z - v o u s q u e le matériel dont v o u s avez   spastique, ceci peut aider au diagnostic différen-
besoin est à portée de m a i n ;                                    tiel en rappelant quel m o m e n t précis les sys-
•     Consacrez suffisamment de temps à l'examen                    tèmes nerveux central et périphérique ont été
clinique;                                                           vérifiés de manière complète et qu'ils étaient
      N e v o u s pressez p a s ;                                   normaux.
      Ne faites pas d'impasse en essayant d'exami-
 ner le patient qui est c o u c h é de manière i n c o n -
 fortable      dans     son      lit   et   qui    n'est    pas     Évitez de vous « couvrir »
    convenablement déshabillé.
                                                                    Les étudiants disent s o u v e n t « présence d'un
                                                                    hippocratisme limite » ou q u e « les b o r d s du
                                                                    f o n d d'œil sont p r o b a b l e m e n t flous ».
                                                                                                                 En pratique


    Vous ne p o u v e z p a s avoir les deux possibilités.        reportent les chiffres de tension artérielle par
    Essayez d'aboutir à u n e conclusion ferme, à                 unités de cinq ou dix :
    savoir s'il y a ou n o n des signes physiques a n o r -       •      T A : 120/85 ;
•   maux. Ceci deviendra plus facile avec la pratique.                   P:90/min.


                                                                  Si v o u s prenez la peine de les mesurer avec
    N'inventez pas                                                attention, v o u s allez trouver les valeurs s u i -
                                                                  vantes :
    des signes physiques
                                                                  •      T A : 124/86 ;
•   que vous pensez être présents
         P             :                                                     94/min.


    Très souvent, l'histoire clinique oriente vers u n e          Le seul signe clinique qui ne requiert pas d'enre-
    hypothèse particulière, et à l'examen, certaines              gistrement précis est probablement la fréquence
    constatations physiques confirment les s u s p i -            respiratoire. Habituellement, il suffit d'observer si
    cions cliniques. Ceci ne veut p a s dire q u e tous les       la fréquence est manifestement plus rapide q u e
    signes doivent concorder. Par exemple, p r e n o n s          celle de l'observateur.
    le cas d'un h o m m e âgé porteur d'un a n g o r
    coronarien, chez qui l'on retrouve un souffle
    précordial systolique puissant, irradiant vers le             N'utilisez que des abréviations
    cou. L'examen conduit très raisonnablement au
                                                                  bien acceptées
    diagnostic possible de sténose aortique. F r é -
    quemment les étudiants inventent alors u n e é l é -          M a l h e u r e u s e m e n t b e a u c o u p d e médecins ont
    vation lente du pouls (un des caractères de la                une langue abrégée. Ceci peut aboutir à u n e s t é -
    sténose aortique sévère) alors q u e le pouls est             nographie médicale d u g e n r e : « L e M C a appelé
    normal. Tous les signes physiques c o n c o r d a n t s       p o u r dire q u e l e M R d u S A M U a a d m i s u n I D M
    ne sont pas nécessairement requis (ou présents)               avec T S V e t u n e T A d e 90/70 ayant présenté des
    pour établir un diagnostic clinique. C'est être               épisodes fréquents de D P N et qu'il est m a i n t e -
    gourmand q u e d'exiger la présence de tous les               nant en I V G * »
    signes cliniques p o u r c h a q u e patient.                 Utiliser un langage et d e s abréviations c o n n u s
                                                                  seulement d e s m e m b r e s d'une spécialité particu-
                                                                  lière est u n e autre f o r m e de sténographie. M a l -
    Erreurs fréquentes                                            heureusement ce n'est pas spécialement élégant,
                                                                  c'est é q u i v o q u e p o u r les non-spécialistes et, fait
    Elles sont a b o r d é e s d a n s les chapitres suivants     plus important, cela peut devenir dangereux.
    mais   le   Point   de   révision    3.1   liste   certains
    exemples.
                                                                    COMMENT RÉDIGER
                                                                  UNE OBSERVATION
    Évitez d'introduire
    votre propre biais                                                Examen de routine
    Retranscrivez toujours ce q u e v o u s avez trouvé,              Il n'y a pas de parfaite manière standardisée de
    et non pas ce q u e v o u s pensez q u e v o u s allez            décrire u n e observation clinique. Tout d é p e n d
    trouver. Ceci évite d'introduire v o s propres p r é -
    jugés d a n s le tableau clinique.                                * Le médecin généraliste a appelé pour dire que le
    La tension artérielle (TA) est à des paramètres                   médecin régulateur du S A M U a admis un patient victime
    susceptibles d'être biaisés. B e a u c o u p d'étudiants          d'un infarctus du myocarde, avec tachycardie supraventri-
                                                                      culaire et tension artérielle de 90/70 et ayant présenté des
    ont une « préférence numérique », particulière-
                                                                      épisodes fréquents de dyspnée paroxystique nocturne et
    ment pour les chiffres « r o n d s ». Par exemple, ils
                                                                      qu'il est maintenant en insuffisance ventriculaire gauche.
I n t e r r o g a t o i r e e t e x a m e n c l i n i q u e : les b a s e s


Quelques erreurs faites en examinant les patients - point de révision 3.1


   système                  Erreur                                                             Commentaires

   Cardiovasculaire         Évaluer la pression veineuse jugulaire (PVJ) en utilisant          Utiliser la veine jugulaire interne
                            la veine jugulaire externe.                                        (non utilisé en France [NdT]).

                            Supposer que les valves se situent en face des aires               Voir texte page 51.
                            traditionnellement décrites : aortique, mitrale, pulmonaire
                            et tricuspide.
                            Rechercher un œdème des chevilles chez un patient alité.           Rechercher dans la région sacrée.

   Respiratoire             Prendre des ongles incurvés longitudinalement pour                 Voir texte page 68.
                            un hippocratisme.
                            Assimiler le terme « diminution de l'entrée d'air » à toutes       Écrire ce que vous entendez,
                            les causes d'hypoventilation.                                      pas ce que vous pensez être la
                                                                                               cause sous-jacente.

                            Attribuer une matité et une abolition du murmure                   Chercher d'autres signes cliniques.
                            vésiculaire à la base avec un épanchement pleural
                            lorsque existe une hépatomégalie.
                            Accorder trop d'importance à la transmission des                   Ceci ne fait aucune différence
                            vibrations vocales.                                                d'interprétation des signes
                                                                                               cliniques.

   Castro-intestinal        Surdiagnostiquer une jaunisse chez les personnes noires.           La sclère est souvent jaune chez
                                                                                               les personnes en bonne santé.

                            Considérer un péristaltisme visible comme anormal                  Souvent normal chez les
                            chez les personnes âgées.                                          personnes âgées maigres.

                            Ressentir une masse dans la fosse iliaque droite.                  Le caecum est palpable chez les
                                                                                               femmes minces.

    Nerveux                 Évaluer le réflexe photomoteur avec une lampe de poche             Les patients regardent la lumière
                            placée directement devant l'œil.                                   et accommodent. Disposer la
                                                                                               source lumineuse latéralement.

                            Rechercher des fasciculations de la langue sur une langue          Observer la langue immobile dans
                            tirée.                                                             la cavité orale.

                             Prétendre que les réflexes sont absents sans utiliser des         Voir texte page 127.
                             manœuvres de provocation.




 des     circonstances           et   des      préférences          indivi-                             Points de révisions 3.2
 duelles. B e a u c o u p de médecins préfèrent c o m -
 mencer         par     l'appareil      dont      l'histoire     clinique
                                                                              Ne perdez pas de temps avec des détails superflus.
 suggère l'atteinte. Ceci est essentiel q u a n d l'ur-
                                                                              Évitez les abréviations comme RAS (Rien à signaler).
 gence c o m m a n d e une l'évaluation rapide.
                                                                              Si vous n'avez pas examiné complètement l'appareil,
  Ce paragraphe v o u s apporte toutefois un guide
                                                                              ne transcrivez que ce que vous avez examiné.
  standardisé         comprenant           des     suggestions          qui
                                                                              Ne trouvez pas des signes parce que vous pensez
  suffiront      à     la    plupart       des      situations         non    qu'ils devraient être présents.
  urgentes.
                                                                                                                         En pratique

Examen général                                                   "Bonnes" et "moins bonnes" pratiques
"Croquis sur le vif"


  Il est toujours utile de c o m m e n c e r par un court             D a n s b e a u c o u p de d o m a i n e s de la pratique
  « croquis sur le vif » pour faire c o m p r e n d r e à             médicale, rien de remplace l'expérience. A p r è s
  celui qui lira v o s notes quelle a été votre i m p r e s -         avoir m e n é un b o n interrogatoire et un examen
  sion générale sur le patient à un m o m e n t parti-                clinique de qualité, v o s efforts seront vains si
  culier. « U n e f e m m e de quatre-vingt-cinq a n s                vous       ne     transcrivez       pas     correctement        vos
  très vive et spirituelle qui a manifestement perdu                  constatations. De manière générale, « ce qui n'est
   beaucoup de poids » signifie immédiatement                         pas écrit n'a jamais été réalisé ».
   que cette vieille d a m e , bien q u e malade, ne se               Cette rédaction n'a pas besoin d'être particuliè-
   laissera pas abattre c o m m e cela. O b s e r v e z la dif-       rement détaillée mais doit inclure:
   férence avec un c o m m e n t a i r e terne c o m m e « é v i -        tous les signes cliniques positifs significatifs;
   dente perte de poids », qui apparaît souvent en                        tous     les    signes     cliniques      que vous          avez
   début d'observation.                                               recherchés mais pas retrouvés, ce qui construit
   Soyez prudent en utilisant ce q u e v o u s croyez                 vos diagnostics différentiels.
   être   des    commentaires         codés      et   astucieux
   comme: « M a n q u e de n e u r o n e s ». Ne pensez               La finesse des détails est matière à expérience. Il
   jamais que votre patient (ou ses proches) ne va                    n'est pas nécessaire, par exemple, de lister toutes
   pas comprendre.                                                    les caractéristiques de l'hippocratisme digital s'il
   Vous éviterez ainsi d a n s le futur des e m b a r r a s si        est évident p o u r tous q u e le patient présente
   un patient froissé ou un avocat d e m a n d e à                    bien un hippocratisme manifeste. Toutefois, si
   consulter le dossier médical.                                      v o u s constatez q u e les deux poignets sont d o u -
   Comment faire ?                                                    loureux, également r o u g e s et gonflés,                 il    est
                                                                      important de le noter si l'on pense à une a s s o -
                                                                      ciation     possible      avec      une      ostéoarthropathie
                                                                      hypertrophique pulmonaire.
   Vous trouverez en p a g e suivante quelques idées
   utiles (Ex. 1). La c o l o n n e de g a u c h e montre c o m -    Quelques règles générales
    ment retranscrire       les   signes     physiques      d'un
    ouvrier sidérurgiste à la retraite, qui a été admis
    à l'hôpital en urgence pour u n e d y s p n é e sévère            M ê m e si v o u s êtes de nature o r d o n n é e , a s s u r e z -
    en rapport avec un collapsus du p o u m o n droit                 v o u s toujours :
    sur carcinome bronchique. S o n t présentés, à                        de noter immédiatement les détails pendant
    droite de cette description, des commentaires et                  q u e v o u s examinez le patient;
    des suggestions sur des manières différentes de                       q u e ce que v o u s notez d a n s l'observation est
    retranscrire les constatations, ce qui peut être                  lisible;
    utile dans des circonstances différentes.                             que les notes sont o r d o n n é e s . Vérifiez et
                                                                      retranscrivez les résultats correctement et r a p i -
    Point de révision 3.3                                             dement;
    Ecrire une observation clinique                                    > que      les    résultats    importants        sont toujours
      Notez la date et l'heure de l'examen.                           notés bien en évidence. Utilisez de l'encre r o u g e ;
      Commencez par un croquis à vif.                                     si     une     batterie    de   dosages        est   prescrite

      Notez vos constatations de manière systématique.                ( c o m m e les e n z y m e s cardiaques), écrivez les
                                                                      résultats       ensemble       pour       faire   apparaître      de
      Ajoutez des diagrammes si nécessaire.
                                                                      manière évidente le diagnostic d'infarctus du
      Posez un diagnostic principal et des diagnostics
                                                                      myocarde;
      différentiels à la fin.
       Si vous ne savez pas ce qui ne va pas, dites-le.
3   Interrogatoire et examen clinique: les bases

                                                                                                                  EXEMPLE 1
     Patient: M. PCL
     11 heures, 2 mai 1999                                 Quand vous examinez un patient, prenez l'habitude de
     À l'examen                                            commencer en écrivant la date et l'heure à laquelle vous avez
                                                           vu le patient.

     Examen général
     Quelque peu émacié, déprimé mais alerte,              Ce portrait pris sur le vif aide à personnaliser l'observation et à
     ronchon, vieil homme dyspnéique au repos.             se souvenir du patient.
     Cyanose ++.
     Important amaigrissement.                             Si possible, notez le poids habituel.
     Pas d'anémie clinique.
     T:37,5°C.                                             Notez la température (T). Elle peut être également rapportée
                                                           par les observations des infirmières mais elle joue également
                                                           un rôle important dans l'observation clinique. Il est insuffisant
                                                           de noter « Température normale ». Écrivez le résultat précis de
                                                           la mesure. S'il est bas, vérifiez avec un thermomètre à
                                                           graduation et rapportez ce que vous avez été fait.

                                                           Alternative :
                                                           Vous pouvez retranscrire la température, le pouls, la respiration
                                                           et la pression artérielle en début d'observation et la cyanose
                                                           dans le paragraphe respiratoire si vous préférez.

      Système cardiovasculaire
      P : régulier 90/mn, extrasystoles occasionnelles.
      TA : 124/78 au bras droit, assis, phase V.           Notez toujours la position dans lequel le patient se trouve, le
      PVJ : non élevée.                                    membre qui a servi à la mesure de la pression artérielle.
      Pas d'hépatomégalie, pas d'œdème sacré ou des
      chevilles.
                          e
      Apex cardiaque du 5 espace intercostal gauche à
      10 cm de la ligne médiane.
      Palpation du précordium normale.                     Vous pouvez retranscrire les bruits du cœur comme ceci :
      Bruits du cœur normaux. Pas de souffle.




      Système respiratoire
      Dyspnée au repos, fréquence respiratoire 28/mn.      Les signes thoraciques peuvent être résumés sur un simple
      Pas de stridor ni de sifflement évident.             diagramme :
      Cyanose centrale.
      Hippocratisme digital important, en baguette de                                                    . Trachée
      tambours, des doigts et des orteils.                          Adénopathie .                          vers la droite
      Pas de gonflement des poignets ni des chevilles.             axillaire droite
      Trachée déviée vers la droite.
      Mouvements thoraciques sont réduits à droite.
      À la percussion, matité de la partie antérieure et
      postérieure de l'hémithorax droit.
      Murmure vésiculaire réduit dans l'ensemble du
      poumon droit, particulièrement à la base.
      Sibilants inspiratoires bilatéraux.                                  Ampliation thoricique droite diminuée
      Crépitants à la base droite.                                         Matité à la percussion
                                                                           Diminution du murmure vésiculaire
                                                                                                              En pratique


(suite)
Système gastro-intestinal
Langue chargée.                                           Ici aussi, les signes abdominaux peuvent être résumés dans un
Bouche édentée.                                           diagramme comme celui-ci :
Paroi abdominale fine avec péristaltisme visible.
Foie (F), rate (R), et reins (Re) non palpables.
TR - Hypertrophie prostatique ferme et régulière.




Système nerveux central
Parfaitement alerte mais les fonctions              Dans d'autres circonstances, les fonctions supérieures doivent
intellectuelles n'ont pu être évaluées en raison du être évaluées avec soin, cf. « Mini Mental State » au
mauvais état général.                               chapitre 13.
Langage normal.
Réflexes photo moteurs direct et consensuel
présents et symétriques.
Fonds d'œil normaux.
Hypoacousie centrale gauche.

Appareil locomoteur
Faiblesses musculaires des membres mais pas               Les réflexes peuvent être notés ainsi :
d'atrophie.                                                        Réflexes                 Droit        Gauche
Réflexes bicipitaux, pronateurs, tricipitaux, rotuliens            Bicipital                 +             +
et achilléens normaux.                                             Cubito-pronateur          +             +
Réflexes cutanés plantaires en flexion.                            Tricipital                +             +
Sensibilité non testée. Patient fatigué.                           Cutanés abdominaux        +             +

                                                                  Rotulien                   +               +
                                                                  Achilléen                  +               +
                                                                  Plantaire                  +               +


 Système lymphatique
 Adénopathie axillaire droite de 2,5 cm de                II est préférable de mesurer la taille en cm plutôt que de faire
 diamètre.                                                référence à un fruit ou un légume.

 En résumé
 Un homme malade avec un amaigrissement                   Essayez de résumer les points marquants en peu de lignes.
 évident, gros fumeur se présentant avec une
 hémoptysie. Signes cliniques d'hippocratisme
 digital, adénopathie axillaire et collapsus du
 poumon droit.

 Diagnostic
 Carcinome bronchique provoquant un collapsus              En d'autres circonstances, quand les signes sont moins
 du poumon droit et envahissement ganglionnaire            évidents, quelques diagnostiques différentiels dans l'ordre de
 axillaire droit.                                          probabilité seront plus appropriés.


Exemple d'un tableau simple qui montre
les résultats d'une batterie de dosages                            •   Laissez de la place p o u r un oubli é v e n t u e l ;
« cardiaques » d'un « coup d'œil. »                                •   Ne modifiez jamais une observation rétros-
                           Jour 1       Jour 2       Jour 3        pectivement sauf si v o u s mentionnez clairement

CK (créatine-kinase)                                               la date des modifications ou des additions.
Troponine                                                           La pratique de la rédaction est aussi importante
Interrogatoire et examen clinique: les bases


                                                                                                             EXEMPLE 2
q u e la pratique de n'importe quel savoir-faire cli-
n i q u e : plus v o u s en faites, plus cela devient facile.    À l'examen
Il peut être utile d'observer la manière de faire                Apparence générale
des médecins du service lorsqu'ils rédigent leurs                  Satisfaisante
                                                                   Jaunisse (ictère). Quelques angiomes
observations. V o u s apprendrez rapidement l'im-
portance d'une b o n n e observation écrite q u a n d            Appareil cardiovasculaire
                                                                   RAS
on v o u s d e m a n d e r a de voir un patient que v o u s
                                                                   P : 72
ne connaissez pas et dont l'état vient brutalement
                                                                   TA: 120/80
de s'aggraver. D e s notes concises et bien d i s p o -            Bruits du cœur: normaux
sées v o u s aideront à bien appréhender les p r o -
                                                                 Appareil respiratoire
blèmes médicaux d a n s un délai minimum.
                                                                   RAS à l'exception de l'hippocratisme digital

                                      POINT PRATIQUE             Appareil digestif
                                                                   Abdomen distendu par l'ascite. Hépatomégalie
     Ne pas oublier                                                Rate palpable? Pas de masse
     « Ce qui n'est pas écrit n'a jamais été réalisé. »            TR négatif

                                                                 Système nerveux central
                                                                   Grossièrement normal
                                                                   RPM normal
À ne pas faire                                                     ROT rotuliens et achilléen négatifs
N o u s allons maintenant voir ce qu'il ne faut pas
                                                                  Diagnostic
faire en rédigeant u n e observation. Le cas c i -                   Ascite
d e s s o u s est u n e des premières tentatives d'exa-
m e n d'un patient.
D a n s ce cas (Exemple 2), une f e m m e d'âge                 Ensuite doivent figurer d a n s l'observation les
m o y e n se présente avec un a b d o m e n gonflé et           stigmates des maladies hépatiques chroniques.
facilement couvert d'ecchymoses. Elle a perdu                   B i e n q u e les a n g i o m e s stellaires aient été men-
l'appétit depuis six mois et boit de grandes q u a n -          tionnés, il aurait été utile de savoir qu'ils étaient
tités d'alcool, mais affirme à l'étudiant novice que            « nombreux, certains confluents, répartis sur la
 s o n alcoolisme est « m o n d a i n ». Bien q u e les         face, les m e m b r e s supérieurs et le tronc » puis
 signes soient retranscrits correctement, le lecteur            viendra la description d e s autres signes de l'hé-
 de l'observation n'a a u c u n e information c o n c e r -     patopathie c o m m e un é r y t h è m e palmaire, les
 nant s o n milieu ou ses habitudes de vie.                     ongles blancs et l'hippocratisme digital.
                                                                Q u a n t à l'abdomen, l'importance de l'ascite n'est
 Diagnostic                                                     pas mentionnée, ni la taille, la fermeté et la régu-
 Ascite                                                         larité du foie. Le c o m m e n t a i r e à p r o p o s de la
                                                                rate, « palpable? », n'a a u c u n e valeur.
 Là, le p r o b l è m e est q u e cette observation peut se
 rapporter à n'importe quel patient atteint d ' u n e                                                 POINT PRATIQUE
 ascite. En réalité, la description « f e m m e avec une             A faire
 ascite et une jaunisse » n'apporte rien de plus                     Donner une description succincte et générale de
 q u e les notes. Le rédacteur des notes n'a pas r a i -             votre patient au début de l'observation.
 s o n n é correctement.                                             Se concentrer sur les signes anormaux.
                                                                     Rapporter les paramètres essentiels comme la
 Écrire d'emblée qu'il s'agit d'une « f e m m e d'âge
                                                                     tension artérielle, la température et le pouls.
 m o y e n , énervée et ictérique, sentant très fort l'al-           Souligner les signes négatifs s'ils influencent le
 cool » présente n o n seulement une image très                      diagnostic.
 claire de la patiente mais oriente immédiatement
                                                                     À ne PAS faire
 vers     la   possibilité   d'une   cirrhose     alcoolique         Se perdre en listant les constatations négatives
 c o m m e étant la cause principale de ces p r o -                  sans rapport avec l'histoire clinique.
 blèmes.
                                                                                                                  En pratique


Lors de l'examen du système nerveux, on peut                     apportent plus d'Informations à la m ê m e q u e s -
se douter q u e l'examinateur n'a rien fait d'autre,             tion si elle a été p o s é e à plusieurs reprises;
pour affirmer q u e le patient est conscient, q u e              • Rapportez les plaintes du patient en utilisant
d'observer      la   pupille   et    tester     les   réflexes   ses propres m o t s ;
rotuliens et achilléens. La majorité d e s étudiants
savent    probablement         que     RPM        veut    dire                                               POINT PRATIQUE
réflexe p h o t o m o t e u r et q u e R O T signifie réflexe
                                                                      Il est plus facile de mémoriser les principales
moteur,       mais   une   propension         excessive   aux         caractéristiques d'une maladie en voyant des
abréviations peut être frustrante et irritante p o u r                patients qu'en se rappelant le contenu d'un livre.
le lecteur.


                                      POINT PRATIQUE             •   Décrivez précisément q u a n d et d a n s quel

    Personnaliser l'observation du patient                       ordre les s y m p t ô m e s sont apparus. Rassembler
    Faites-vous votre propre opinion sur les signes              de manière pertinente des « faits » a p p a r e m m e n t
    cliniques : sont-ils présents ou non ?                       sans lien est une capacité q u e v o u s devrez d é v e -
    Réfléchissez et pensez « diagnostic différentiel »           lopper;
    tout au long de votre examen.
                                                                 • Incluez-y les facteurs de                 risque aggravants
    Essayez d'éviter les abréviations.
                                                                 susceptibles de p r o v o q u e r des s y m p t ô m e s . C'est
                                                                 une o c c a s i o n d'évaluer le risque de récidive
                                                                 après le retour à d o m i c i l e ;
                                                                     M e n t i o n n e z le contexte familial et social* ce
1 PRÉSENTER UNE OBSERVATION
                                                                 qui influencera la prise en charge présente et
CONCISE PENDANT UNE VISITE                                       future;
Un étudiant devient très anxieux lorsqu'on lui                   •   Ne rapportez pas toutes les interventions et
demande de présenter l'histoire du patient et                    les hospitalisations du patient sauf si elles ont un
l'observation devant l'équipe médicale au c o m -                lien direct avec la maladie actuelle. Par exemple,
plet lors de la visite. B e a u c o u p de médecins              un épisode de d y s p n é e avec douleur thoracique
seront bienveillants, p o u r peu q u e v o u s ayez fait        s'aggravant à l'inspiration é v o q u e u n e embolie
votre travail personnel et préparé c o n v e n a b l e -         p u l m o n a i r e ; mentionner la mise en place d'une
ment vos notes.                                                  prothèse de h a n c h e il y a deux s e m a i n e s est très
L'idée est de d o n n e r aux autres m e m b r e s de            pertinent, u n e cholécystectomie dix a n s a u p a r a -
l'équipe (qui peuvent ne pas avoir vu le patient                 vant ne l'est p a s ;
avant) un synopsis de l'histoire du patient, des                 •   R a p p e l e z - v o u s q u e la situation peut avoir
signes cliniques importants, du diagnostic en                    c h a n g é depuis votre dernier contact a v e c le
cours, du résultat d e s e x a m e n s complémentaires           patient;
et de l'évolution. C'est aussi u n e o c c a s i o n de          >   Essayez d'éviter de tout lire m o t à mot. P r é -
montrer v o s progrès. Ce n'est pas le m o m e n t de            sentez les faits m a r q u a n t s mais soyez prêts à les
découvrir q u e v o s notes sont chaotiques, illi-               développer si votre superviseur veut plus de
sibles ou incomplètes.                                           détails.   N'ayez     pas    peur d'établir un        contact
•   Exercez-vous à présenter devant v o s c o l -                visuel avec lui. Q u a n d v o u s serez plus confiant, il
lègues étudiants. Ceci rendra votre présentation                 arrivera    un   m o m e n t où       les    notes seront de
« en vrai » m o i n s stressante;                                moins      en    moins    utiles   et v o u s     serez   alors
•   Exprimez-vous d'une voix claire et (espérons)                capable de présenter de m é m o i r e les faits m a r -
confiante. Tout le m o n d e devra v o u s e n t e n d r e ;     quants.
•   La nervosité v o u s fera v o u s exprimer un peu
 plus vite que la normale. Ceci s'améliore avec la
 pratique;
                                                                 * Certains consultants aiment avoir un bref résumé de
•   Ne vous en faites pas si votre version de l'his-
                                                                 l'histoire sociale: cela replace la maladie et le patient dans
toire diffère de celle des autres. Les patients
                                                                 un contexte particulier.
Interrogatoire et examen clinique: les bases


                                                                 •       v o u s p o u v e z ne p a s avoir d'histoire du tout;
                                                                 »       vous      n'aurez     probablement              pas    le      temps
  Vos premières présentations seront:                            d'examiner c o m p l è t e m e n t votre patient;

  trop longues (parce que vous ne savez pas ce qu'il             •       votre ligne de conduite sera dictée par le dia-
  faut supprimer) ;                                              gnostic probable, les circonstances, l'âge du
  trop vagues (parce que vous ne savez pas ce qu'il              patient et la vitesse d'apparition de la maladie.
  faut dire) ;                                                   Recueillir l'histoire a u p r è s d'un patient g r a v e -
  peu contributives au diagnostic (parce que votre               ment atteint est difficile. Il y a certaines raisons à
  connaissance de la maladie est modeste) ;                      cela :
  dispersées (parce que rapporter une histoire                   •        le    patient peut b e a u c o u p           souffrir ou        être
  nécessite de la pratique).                                     confus ;
                                                                     •    le patient peut être g r a v e m e n t m a l a d e ;
                                                                     •    le     patient    peut    ne    pas       faire      preuve      de
                                                                     patience a v e c un étudiant ;
Si v o u s savez à l'avance q u e l'on v o u s d e m a n -           •    v o u s serez peut-être e n n u y é de devoir aller
dera de présenter, essayez de lire v o s notes                       « lentement » ;
avant la visite. V o u s ferez b o n n e impression si               •    l'entourage peut être anxieux.
vous    utilisez   vos     notes   uniquement       comme
« a i d e - m é m o i r e », parce q u e v o u s aurez décrit        Il est très important d ' a p p r e n d r e c o m m e n t gérer
l'histoire du patient de mémoire.                                    toutes       ces     difficultés.   En     tant     qu'interne,       on
M ê m e si v o u s avez noté les réponses à toutes                   attendra de v o u s q u e v o u s examiniez t o u s les
les questions q u e v o u s avez posées, elles auront                patients d o n t l'état le justifie.
s o u v e n t peu de rapport avec le p r o b l è m e princi-         La        meilleure     stratégie        est   la      plus     simple:
p a l ; ainsi, chez un patient avec des problèmes                    a p p r e n d r e e n regardant. V o u s a p p r e n d r e z b e a u -
cardiaques, évitez d a n s la m e s u r e du possible de             c o u p en a c c o m p a g n a n t un j e u n e résident en
v o u s éloigner du sujet en disant: « Il n'y a a u c u n            médecine générale p e n d a n t ses visites; vous
s y m p t ô m e d'une atteinte     respiratoire, g a s t r o -       constaterez qu'il recherchera d e s indices visuels
entérologique ou neurologique ». D e s raccourcis                    de la maladie tout en p o s a n t des questions au
de ce genre font g a g n e r du temps.                               patient et en réalisant d e s prélèvements de sang
 Les fautes sont inévitables. V o u s p o u v e z ne p a s           d a n s le m ê m e temps. L e s résidents en médecine
avoir    maîtrisé     le    problème      principal;      les        générale confirmés s o n t s o u v e n t particulière-
réponses du patient peuvent avoir été peu perti-                     ment c o m p é t e n t s en la matière parce qu'ils tra-
 nentes et v o u s n'avez peut-être pas su faire la                  vaillent      leur     rapidité     en     prévision          de    leurs
synthèse. U n e pratique régulière de la prise et de                 examens finaux.
la présentation de l'histoire clinique développera
                                                                     Tout cela s e m b l e se faire au petit b o n h e u r , mais
 un savoir-faire q u e v o u s n'oublierez pas.
                                                                     a v e c le temps, l'expérience et la c o n f i a n c e en soi,
                                                                     v o u s apprendrez à g a g n e r du temps lors de l'in-
                                                                     terrogatoire et de l'examen d'un patient malade,
Parler avec un patient                                               et v o u s pourrez alors (en toute sécurité) prendre
                                                                     des raccourcis.
en phase aiguë
                                                                     Il est aussi utile d'écouter des m é d e c i n s p r é s e n -
A p r è s avoir acquis de l'expérience, lors de v o s                ter leurs observations à des consultants lors de
gardes, a u p r è s de patients hospitalisés, v o u s                visites. V o u s serez surpris de constater la q u a n -
devrez apprendre à parler aux patients en p h a s e                  tité de détails omise. V o u s ne devez p a s en
aiguë. Le problème est présenté exhaustivement                       conclure q u e b e a u c o u p de q u e s t i o n s ont été
d a n s la section B de ce livre, mais voici les points              oubliées pendant l'évaluation. C'est tout s i m p l e -
les plus importants:                                                 ment parce q u e b e a u c o u p d'informations ne
 • le temps m a n q u e souvent p o u r prendre l'his-               relèvent pas du problème immédiat.
toire détaillée;
           Comprendre
les différents appareils
                                                             Comprendre
                 les                     maladies                                         cardiovasculaires



Les l i e n s e n t r e l ' a n a t o m i e , la p h y s i o l o g i e , les               la d o u l e u r i s c h é m i q u e liée à l'effort est a p p e l é e
s y m p t ô m e s et l'examen clinique ne sont pas                                         angor. L'obstruction c o m p l è t e des artères c o r o -
toujours évidents, mais dans le système c a r d i o -                                      naires p r o v o q u e u n e d o u l e u r similaire, mais plus
vasculaire, plus q u e d a n s n ' i m p o r t e q u e l autre                             sévère et persistante.
a p p a r e i l , ils p e r m e t t e n t d ' é t a b l i r p r é c o c e m e n t u n
                                                                                                                                               POINT PRATIQUE
d i a g n o s t i c sur.
L ' a n a t o m i e d u s y s t è m e c a r d i o v a s c u l a i r e est à l a                   Caractéristiques de l'angor
                                                                                                  Une douleur thoracique centrale qui peut irradier
portée de t o u s , ce q u i signifie q u e l'on a b e a u -
                                                                                                  vers les bras, le dos, la gorge et les mâchoires.
coup à a p p r e n d r e d'un examen clinique, et que                                             La douleur apparaît lors de l'effort et disparaît avec
les i n v e s t i g a t i o n s d e s m a l a d i e s c a r d i o v a s c u l a i r e s           le repos.
p r o d u i s e n t d e s i m a g e s q u i s o n t faciles à c o m -                             Elle est plus importante après les repas plantureux
prendre en termes anatomiques et physiolo-                                                        et par temps froid.
giques.
                                                                                           S i l a v a s c u l a r i s a t i o n d e s m u s c l e s d e s j a m b e s est
                                                                                           adéquate au repos mais ne suffit pas à o x y g é n e r
  SYMPTÔMES DES MALADIES                                                                   les t i s s u s l o r s d ' u n e f f o r t e n r a i s o n d ' u n e o b s -
                                                                                           truction des vaisseaux périphériques, il apparaît
CARDIOVASCULAIRES
                                                                                           u n e d o u l e u r ressemblant à des crampes appelée
Les m a l a d i e s          cardiovasculaires                    provoquent               « c l a u d i c a t i o n i n t e r m i t t e n t e ». U n e i s c h é m i e p l u s
quatre s y m p t ô m e s p r i n c i p a u x :                                             grave p r o v o q u e une douleur au repos et éven-
> la d o u l e u r ;                                                                       t u e l l e m e n t u n e g a n g r è n e (Fig. 4.1).
> la d y s p n é e ;                                                                       Une douleur thoracique peut provenir de toutes
> l'œdème des chevilles;                                                                   les s t r u c t u r e s d u t h o r a x m a i s ses c a r a c t é r i s t i q u e s
> les p a l p i t a t i o n s e t les s y n c o p e s .                                    v a r i e n t s e l o n s o n o r i g i n e (Point d e r é v i s i o n 4.1).


A u c u n n'est s p é c i f i q u e d e s m a l a d i e s c a r d i o v a s -
culaires e t i l f a u t t o u j o u r s g a r d e r e n t ê t e u n d i a -
gnostic différentiel.



 Douleurs
 Tout l e m o n d e e n a f a i t l ' e x p é r i e n c e : q u a n d u n
 muscle d e v i e n t i s c h é m i e , il est d o u l o u r e u x . Si les
 artères c o r o n a i r e s s o n t rétrécies, l e f l u x s a n g u i n
 peut ê t r e s u f f i s a n t p o u r o x y g é n e r l e m u s c l e c a r -
 diaque a u r e p o s , m a i s i n s u f f i s a n t l o r s q u e l a
 d e m a n d e e n o x y g è n e s ' a c c r o î t l o r s d e l'exercice.
 Le muscle c a r d i a q u e devient alors d o u l o u r e u x et                          Figure 4 . 1 . Gangrène du pied.
Comprendre les différents appareils


                                                             Dyspnée
                                                             Q u a n d l a d y s p n é e est d u e à u n e m a l a d i e car-
Causes de la         Caractéristiques de la douleur          d i a q u e , elle a p p a r a î t en g é n é r a l à l'effort, m a i s la
douleur                                                      m a l a d i e é v o l u a n t , elle a p p a r a î t d e p l u s e n plus
Ischémie cardiaque Centrale, oppressante, irradiant          facilement, j u s q u ' à être f i n a l e m e n t présente au
                   vers les bras, le dos, le cou et les      r e p o s . L a g r a v i t é d e l a d y s p n é e p e u t ê t r e classée
                   mandibules.                               en q u a t r e g r a d e s ( N e w York Heart Association),
- Angor chronique Provoquée par l'effort, disparaît          p o u r laquelle le g r a d e I décrit u n e dyspnée
stable            au repos. Aggravée par temps               m o d é r é e e t l e g r a d e I V u n e d y s p n é e sévère a u
                  froid et venteux, provoquée par            repos.
                  le stress émotionnel, rapidement           L a d y s p n é e c a r d i a q u e e s t p a r f o i s a s s o c i é e à une
                  soulagée par les dérivés nitrés.
                                                             r e s p i r a t i o n s i f f l a n t e (« w h e e z i n g »); le terme
- Angor instable     Semblable à l'angine chronique          a n c i e n (et d é r o u t a n t ) p o u r cela é t a i t « a s t h m e
                     stable, mais survient au repos.
                                                             c a r d i a q u e ». La d y s p n é e est d u e à u n e c o n g e s -
- Infarctus du       Topographie similaire de la             t i o n d e s a n g d a n s les c a p i l l a i r e s p u l m o n a i r e s , e n
myocarde             douleur mais celle-ci est               r a i s o n d e p r e s s i o n s v e n t r i c u l a i r e s g a u c h e s éle-
                     persistante, beaucoup plus
                                                             vées en fin de diastole, ce q u i en r e t o u r accroît la
                     intense et souvent associée à des
                     nausées et des vomissements.            p r e s s i o n a t r i a l e g a u c h e d a n s les v e i n e s p u l m o -
                                                             n a i r e s e t d a n s les c a p i l l a i r e s p u l m o n a i r e s . Ceci
Péricardite          Douleur thoracique centrale et
                                                             p r o v o q u e u n d u r c i s s e m e n t d u p o u m o n . Dans
                     rétro-sternale, aggravée par
                     l'inspiration et le décubitus strict.   d e s c i r c o n s t a n c e s g r a v e s , la p r e s s i o n c a p i l l a i r e et
                                                             h é m o d y n a m i q u e excède la pression plasma-
Dissection aortique Douleur d'installation brutale,
                                                             tique o n c o t i q u e , ce q u i p r o v o q u e u n e fuite de
                    violente et irradiant vers le dos.
                                                             l i q u i d e d a n s les a l v é o l e s e t u n œ d è m e p u l m o -
Douleur pleurale     Latéralisée, aggravée par la            naire. Le patient p e u t alors tousser et cracher un
                     respiration et associée à une
                                                             f l u i d e clair e t m o u s s e u x t e i n t é d e s a n g .
                     toux.
Douleur              Rétro-sternale, peut irradier vers
œsophagienne         le dos, aggravée par la prise de        Orthopnée
                     nourriture et associée à des
                     vomissements.                           L a d y s p n é e a u d é c u b i t u s est c a r a c t é r i s t i q u e d e
                                                             s o n o r i g i n e cardiovasculaire. L'élévation de la
Douleur              Surtout localisée dans le dos
                                                             pression atriale g a u c h e (habituellement d u e à
rachidienne          avec une irradiation vers l'avant,
                     suivant une distribution nerveuse.      une hyperpression ventriculaire gauche en fin de
                                                             d i a s t o l e , o u p l u s r a r e m e n t à u n e s t é n o s e mitrale)
Douleur cutanée      Habituellement due à zona,
                                                             freine le retour veineux vers l'atrium gauche.
                     érythème vésiculaire, avec des
                     croûtes et des cicatrices suivant       Q u a n d l e p a t i e n t est assis, l e g r a d i e n t d e p r e s -
                     un métamère radiculaire.                s i o n h y d r o s t a t i q u e f a v o r i s e l e f l u x s a n g u i n des
                                                             p o r t i o n s supérieures d u p o u m o n vers l'atrium
Douleur ostéo-       Habituellement située sur le côté
articulaire          gauche du thorax, avec palpation        g a u c h e , aidé par u n e r e d i s t r i b u t i o n réflexe du
                     douloureuse de la paroi                 f l u x v e r s les c h a m p s p u l m o n a i r e s s u p é r i e u r s .
                     thoracique et des articulations         Par c o n s é q u e n t , l e r e t o u r v e i n e u x d e s c h a m p s
                     entre sternum et cartilages             i n f é r i e u r s est à l ' é v i d e n c e p l u s difficile, et c'est là
                     costaux.                                que s'accumule le liquide d'œdème.
Douleur thoracique Souvent une distribution proche           La d y s p n é e peut avoir d'autres causes q u e car-
« non spécifique » de celle de l'angor chronique             diaque, c o m m e :
                   stable mais rarement intense,              > l'obésité;
                   imprévisible, non affectée par le
                   froid, le vent ou le stress               > la m a u v a i s e c o n d i t i o n p h y s i q u e ;
                   émotionnel, et peut persister             > l'anxiété, d é c r i t e c o m m e u n « b e s o i n d ' i n s p i -
                   pendant des heures.                       rer p r o f o n d é m e n t » ;
                                                                                           Comprendre les maladies cardiovasculaires                                            39


• les m a l a d i e s p u l m o n a i r e s : i n f e c t i e u s e s , o b s -         Q u a n d le patient se plaint de palpitations, il peut
tructives ( c o m m e d e s t u m e u r s ) o u i n t r i n s è q u e s                 e n réalité d é c r i r e t r o i s c h o s e s , c h a c u n e avec ses
(alvéolite, e m b o l i e p u l m o n a i r e ) ;                                       propres caractéristiques:
l'anémie sévère.                                                                             une perception inhabituelle de son rythme
Cela sera discuté dans la partie C.                                                     normal : rythme sinusal;
                                                                                               des battements supplémentaires: extrasys-
                                                                                        t o l e s o u b a t t e m e n t s « e c t o p i q u e s » c a r ils p r o -
                                                                                        v i e n n e n t d e sites e c t o p i q u e s o u a n o r m a u x d u
Œdème des chevilles                                                                     cœur;
Il s u r v i e n t l o r s q u e la p r e s s i o n v e i n e u s e (la p r e s -       • tachycardie                 prolongée            (ou    tachycardie
sion h é m o d y n a m i q u e d a n s les v e i n e s e t les                          p a r o x y s t i q u e q u i va et vient).
capillaires) e x c è d e l a p r e s s i o n o n c o t i q u e ( o s m o -
tique) d u s a n g . Ceci est f r é q u e n t c h e z les p e r -                       C o m m e l e p l u s s o u v e n t les p a t i e n t s s o n t r e d e v e -
sonnes âgées q u i passent b e a u c o u p d e t e m p s                                n u s a s y m p t o m a t i q u e s a u j o u r d e leur c o n s u l t a -
assises, m a i s i l est i m p o r t a n t d e s a v o i r q u e l ' œ -                t i o n , les d e s c r i p t i o n s d e s s y m p t ô m e s i n i t i a u x p a r
dème des chevilles p e u t survenir chez d'autres                                       les p a t i e n t s s o n t très i m p o r t a n t e s ( P o i n t d e r é v i -
personnes, après un l o n g v o y a g e en p o s i t i o n                              s i o n 4.2).
assise i m m o b i l e .                                                                U n e a t t a q u e s y n c o p a l e p e u t ê t r e a s s o c i é e avec
Les m a l a d i e s c a r d i o v a s c u l a i r e s p e u v e n t p r o v o -         u n b l o c c a r d i a q u e c o m p l e t , elle est a l o r s a p p e l é e
quer u n œ d è m e d e c h e v i l l e d e d e u x f a ç o n s : u n e                  s y n d r o m e de « S t o c k e s - A d a m s ». En cas de b l o c
maladie v e i n e u s e e t u n e i n s u f f i s a n c e c a r d i a q u e .           c o m p l e t , l e r y t h m e v e n t r i c u l a i r e est t o u j o u r s l e n t
L'histoire p e u t n e p a s ê t r e s u f f i s a n t e p o u r les d i s -            e t u n e issue i m p r é v u e p e u t p r o v o q u e r u n e d y s -
tinguer, s a u f q u e l ' œ d è m e d e c h e v i l l e d e l ' i n s u f -
fisance c a r d i a q u e est s y m é t r i q u e e t i n d o l o r e ,
alors q u e c e l u i d e l a m a l a d i e v e i n e u s e est a s y -
métrique et s o u v e n t d o u l o u r e u x .
 L'œdème d e c h e v i l l e a p p a r a î t é g a l e m e n t l o r s
d'une h y p o a l b u m i n é m i e p l a s m a t i q u e , c e q u i                    Rythme cardiaque                 Description par le patient
 réduit l a p r e s s i o n o n c o t i q u e e t est a g g r a v é p a r                Rythme sinusal                  Battements sourds et réguliers
des v a r i c o s i t é s v e i n e u s e s .                                                                            qui s'accélèrent et s'apaisent en
                                                                                                                         montant les escaliers. Perçus en
                                                                                                                         période de stress.

Palpitations et syncope                                                                  Extrasystoles                   Battements irréguliers dont la
                                                                                                                         fréquence est impossible à
                                                                                                                         compter, sensation de
On utilise les m o t s « p a l p i t a t i o n s » et « s y n c o p e »                                                  « battement manqué » ou
d e p l u s i e u r s f a ç o n s . À l'état n o r m a l , o n n e r e s -                                               « sautant à la gorge ». Souvent au
sent p a s s o n c œ u r b a t t r e , l a « p e r c e p t i o n d e s                                                   repos, ou couché pendant la nuit.
b a t t e m e n t s c a r d i a q u e s » est la m e i l l e u r e d é f i n i -                                         Aggravés par le tabagisme,
                                                                                                                         l'alcool, le café ou le thé.
tion d e s p a l p i t a t i o n s . L a s y n c o p e e x p r i m e u n
collapsus,              habituellement               avec      perte              de     Tachycardie                     Battements rapides au début
c o n s c i e n c e , m a i s s a n s les s i g n e s c a r a c t é r i s t i q u e s    paroxystique                    brutal « trop rapide pour
                                                                                                                         compter » ou, si possible, plus de
d'une crise d ' é p i l e p s i e .
                                                                                                                         1 4 0 / m n . Peuvent être réguliers
Les p a l p i t a t i o n s e t les s y n c o p e s n e p e u v e n t ê t r e                                            or irréguliers en cas de fibrillation
évaluées q u ' a v e c u n é l e c t r o c a r d i o g r a m m e (ECC)                                                   auriculaire. Peuvent être associés
et le d i a g n o s t i q u e final ne p e u t être retenu q u e si                                                      aux douleurs thoraciques, à la
l'ECG a été e n r e g i s t r é p e n d a n t les s y m p t ô m e s                                                      dyspnée ou des vertiges. Trait
                                                                                                                         caractéristique : cessent
dont le patient se plaint. De t o u t e manière, u n e
                                                                                                                         soudainement, mais souvent
d e s c r i p t i o n c l a i r e d e s s y m p t ô m e s d u p a t i e n t est                                          décrits c o m m e se calmant.
essentielle.
Comprendre les différents appareils


pnée au repos. Toutefois, si le r y t h m e cardiaque                       • é v a n o u i s s e m e n t s s i m p l e s : ils s e r e c o n n a i s -
se ralentit encore, le patient peut s'effondrer au                          s e n t à l e u r s c i r c o n s t a n c e s d e s u r v e n u e (endroits
s o l (Fig. 4.2) e t p r é s e n t e r , d e c e fait, u n e c r i s e      i n h a b i t u e l l e m e n t c h a u d s o u s u r p e u p l é s ) . Ils sur-
d'épilepsie par privation cérébrale d'oxygène.                              viennent toujours debout;
P e n d a n t cet é p i s o d e , l e p a t i e n t m o n t r e u n e        • l a s y n c o p e m i c t i o n n e l l e , q u i s u r v i e n t habi-
pâleur caractéristique mais se recolore rapide-                             t u e l l e m e n t lors d u lever n o c t u r n e p o u r uriner;
m e n t avec r u b é f a c t i o n .                                               h y p o t e n s i o n o r t h o s t a t i q u e , q u i p r o v o q u e des
                                                                            v e r t i g e s a u lever, d u s à u n e m a u v a i s e d i s t r i b u -
                                                                            t i o n du v o l u m e s a n g u i n ou à des médicaments
                                                                            q u i traitent l'hypertension artérielle.



                                                                               COMPLEMENTS
                                                                            D'INFORMATIONS SUR LE PATIENT
                                                                            V o u s t r o u v e r e z d e s i n d i c e s o r i e n t a n t v e r s une
                                                                            m a l a d i e c a r d i o v a s c u l a i r e a u c o u r s d e l'examen
                                                                            g é n é r a l , d a n s l ' h i s t o i r e f a m i l i a l e , l e contexte
                                                                            s o c i a l et s u r t o u t d a n s les a n t é c é d e n t s ; à ce
                                                                            m o m e n t , v o u s a u r e z d é j à u n e c e r t a i n e idée d u
                                                                            d i a g n o s t i c a v a n t d ' e x a m i n e r le patient. Q u a n d le
                                                                            p r o b l è m e a c t u e l s e m b l e n'être q u ' u n épisode
                                                                            d'une affection ancienne, il devra, évidemment,
                                                                            ê t r e i n c l u s d a n s l'« h i s t o i r e de la p l a i n t e actuelle».


                                                                                                                                P O I N T PRATIQUE
                                                                                   La plupart des personnes présentant des syncopes
                                                                                   n'ont pas de bloc cardiaque complet, mais un bloc
                                                                                   complet est un diagnostic qui ne doit pas être
                                                                                   négligé.



                                                                            Antécédents
                                                                            Il faut vous enquérir des points suivants:
                                                                            • r h u m a t i s m e a r t i c u l a i r e a i g u d a n s l'enfance,
                                                                            h a b i t u e l l e m e n t décrit c o m m e u n e l o n g u e mala-
                                                                            d i e e t u n e a b s e n c e p r o l o n g é e d e l'école. L a
                                                                            « d a n s e de St G u y » ( m o u v e m e n t s a n o r m a u x
                                                                            i n v o l o n t a i r e s ) p e u t ê t r e u n e d e ses e x p r e s s i o n s ;
 (b)                                                                         • souffle c a r d i a q u e p e r ç u lors d ' u n examen
                                                                            médical de routine;
Figure 4.2. (a) Cette f e m m e s'est effondrée sans
                                                                              • antécédents d'infarctus du m y o c a r d e ou
prodrome, tombant vers l'avant et se blessant au
visage, (b) L'étiologie est présentée sur son tracé ECG :                   d'angor;
bloc complet suivi d'une pause ventriculaire.                                • antécédents de palpitations.



La p l u p a r t des p e r s o n n e s présentant des s y n -               Revue des appareils
c o p e s n ' o n t p a s d e b l o c c o m p l e t . Les d i a g n o s -   Des questions directes se r a p p o r t a n t aux s y m p -
t i q u e s d i f f é r e n t i e l s s o n t les s u i v a n t s :         t ô m e s et aux appareils autres q u e du système
                                                                                         Comprendre les maladies cardiovasculaires



                                  Liste de vérification pour une "revue des appareils" chez un patient porteur d'une
                                  maladie cardio-asculaire

 Appareil                           Description par le patient                              Cause        cardiovasculaire possible ou association

  Respiratoire                      Dyspnée                                                  Insuffisance ventriculaire gauche
                                    « Asthme »                                               Embolie pulmonaire
                                    Sifflements nocturnes                                    Sténose mitrale
                                    Crachats glaireux ou sanglants

  Gastro-intestinal                 « Brûlures » thoraciques                                Angor
                                    Vomissements                                            Toxicité de la Digoxine
                                    Anorexie ou perte de poids                              Endocardite infectieuse
                                    Ictère                                                  Congestion hépatique due à une insuffisance
                                                                                            cardiaque

  Nerveux                           Céphalées                                                Hypertension sévère
                                    Problèmes visuels                                        Artérite temporale
                                    Vertiges et évanouissements                              Embolie cérébrale
                                                                                             Tachyarythmie et bradyarythmie

  Rénal et urinaire                 Infections urinaires                                     Pyélonéphrite chronique -» hypertension
                                    Sang dans les urines                                     Embolie rénale, endocardite

  Ostéo-articulaire                 « Douleurs de croissance » chez l'enfant                 Rhumatisme articulaire aigu provoquant une
                                                                                             maladie rhumatologique chronique

                                    « Arthrite »                                             Insuffisance aortique et/ou endocardite du lupus
                                                                                             érythémateux systématisé

                                    Lombalgies                                               Insuffisance aortique due à la spondylarthrite
                                                                                             ankylosante



cardiovasculaire p e u v e n t révéler des s y m p t ô m e s                              cardiaques,   l'alcoolisme   provoque     une
en rapport ou associés à u n e maladie cardiovas-                                         hypertension, une fibrillation auriculaire et
culaire ( P o i n t d e R é v i s i o n 4.3).                                             une maladie du muscle cardiaque (cardio-
                                                                                          myopathie).


Histoire f a m i l i a l e
                                                                                                EXAMEN CLINIQUE
Les m a l a d i e s c a r d i a q u e s i s c h é m i q u e s ( c o r o n a -
r i e n n e s ) s o n t p a r f o i s f a m i l i a l e s , m a i s les a n t é c é -     L'examen du système cardiovasculaire d o i t
dents f a m i l i a u x n e s o n t s i g n i f i c a t i f s q u e l o r s q u e         ê t r e réalisé en q u a t r e é t a p e s :
des p r o c h e s o n t e u u n i n f a r c t u s a v a n t l'âge d e                     • apparence générale ;
50 ans.                                                                                   • s i g n e s c l i n i q u e s a s s o c i é s à la c i r c u l a t i o n
                                                                                          artérielle;
                                                                                                 s i g n e s c l i n i q u e s a s s o c i é s à la c i r c u l a t i o n
         Contexte social                                                                  veineuse;
                                                                                          • signes         cliniques          associés         au      cœur        lui-
L e t a b a g i s m e est l a c a u s e p r i n c i p a l e d e s m a l a -               même.
dies a r t é r i e l l e s ( p é r i p h é r i q u e s e t c o r o n a r i e n n e s )
e t c e n'est q u e d i x a n s a p r è s l e s e v r a g e q u e c e                     À c h a q u e é t a p e , il est e s s e n t i e l de p e n s e r
facteur d e r i s q u e d i s p a r a î t .                                               l o g i q u e m e n t et de relier les c o n s t a t a t i o n s à
Alors q u ' u n e faible quantité d'alcool prise de                                       l ' a n a t o m i e et à la p h y s i o l o g i e de la c i r c u l a -
m a n i è r e r é g u l i è r e p r o t è g e c o n t r e les a t t a q u e s             t i o n . Bien q u e la séquence habituelle « i n s -
Comprendre les différents appareils


pection, p a l p a t i o n , p e r c u s s i o n et a u s c u l t a t i o n »           c y a n o s e , il p e u t ê t r e la c o n s é q u e n c e d ' u n e endo-
d o i v e ê t r e r e s p e c t é e , ces q u a t r e m é t h o d e s o n t             c a r d i t e i n f e c t i e u s e . C'est u n s i g n e n o n spécifique
u n e i m p o r t a n c e variable à c h a q u e étape.                                 q u i p e u t a p p a r a î t r e d a n s b e a u c o u p d e cancers,
                                                                                        d ' i n f e c t i o n s c h r o n i q u e s c o m m e l a bronchectasie
                                                                                        e t d e n o m b r e u s e s a u t r e s m a l a d i e s chroniques
Apparence générale                                                                      p u l m o n a i r e s ou g a s t r o - i n t e s t i n a l e s (Point de
                                                                                        r é v i s i o n 5.6) ;
Au chevet du patient, observez :                                                        • les h é m a t o m e s f i l i f o r m e s : il s'agit de stries
• les s i g n e s d e d o u l e u r : l e p a t i e n t e s t - i l g ê n é ,           l i n é a i r e s r o u g e s o u n o i r e s s o u s - u n g u é a l e s des
p â l e , en s u e u r ?                                                                d o i g t s de la m a i n ou d e s o r t e i l s (Fig. 4.3). Ils sont
• la d y s p n é e : y a-t-il un sifflement a u d i b l e ou                            h a b i t u e l l e m e n t d u s à u n t r a u m a t i s m e m a i s peu-
une détresse évidente?                                                                  vent évoquer une endocardite bactérienne;
• la p o s i t i o n d a n s le l i t : le p a t i e n t e s t - i l c o u c h é               l ' a n é m i e : r e c h e r c h e z u n e p â l e u r des mu-
c o n f o r t a b l e m e n t , d o i t - i l rester assis?                             q u e u s e s ( c o n j o n c t i v e s e t u n g u e a l e s ) . L'anémie
• la t o u x : r e g a r d e z d a n s le g o b e l e t à c r a c h a t s               p e u t e x p l i q u e r u n e d y s p n é e et p a r t i c i p e r à un
p o u r v é r i f i e r si le p a t i e n t a e x p e c t o r é , r e c h e r c h e z   angor;
particulièrement des traces de s a n g ( h é m o p t y -                                • les d é p ô t s l i p i d i q u e s : les p a t i e n t s avec des
sie) ;                                                                                  t a u x d e c h o l e s t é r o l p l a s m a t i q u e élevés peuvent
• l a c y a n o s e : elle d o n n e a u p a t i e n t u n e c o u l e u r              p r é s e n t e r d e s d é p ô t s a u t o u r d e s y e u x (xanthé-
bleue ou violette. La c y a n o s e centrale affecte la                                 l a s m a , Fig. 4.4). U n e h y p e r c h o l e s t é r o l é m i e est un
b o u c h e , les lèvres e t l a l a n g u e , e t i n d i q u e u n e                  facteur de risque des maladies coronariennes et
prédominance                     d'hémoglobine                 désoxygénée              l a p r é s e n c e d e d é p ô t s l i p i d i q u e s est u n e preuve
d a n s l a c i r c u l a t i o n . Ceci est d û à u n e d é f a i l l a n c e          indirecte d'ischémie;
c a r d i a q u e , à u n shunt c a r d i a q u e d r o i t e t g a u c h e
(cf. c i - d e s s o u s ) , à u n e m a l a d i e p u l m o n a i r e c h r o -
nique ou à une polycythémie. La cyanose péri-
p h é r i q u e a f f e c t e s e u l e m e n t les m a i n s e t les
p i e d s , elle i n d i q u e u n r a l e n t i s s e m e n t d u f l u x s a n -
g u i n à t r a v e r s l a p e a u avec u n e e x t r a c t i o n élevée
d'oxygène;
       l'amputation d'un m e m b r e : bien qu'elle peut
ê t r e d u e à u n t r a u m a t i s m e a n t é r i e u r , elle o r i e n t e
vers u n e m a l a d i e artérielle p é r i p h é r i q u e o u u n
embole;
  • l a f i è v r e : elle p e u t ê t r e c o n s t a t é e u n j o u r o u
d e u x a p r è s u n i n f a r c t u s d u m y o c a r d e , m a i s elle              Figure 4.3. Hématomes filiformes.
persiste dans l'endocardite infectieuse;
 • l ' h i p p o c r a t i s m e d i g i t a l : d a n s les cas e x t r ê m e s ,
l'hippocratisme digital se présente c o m m e u n e
c o u r b u r e latérale e t l o n g i t u d i n a l e d e s o n g l e s
c o m b l a n t l'angle a i g u n o r m a l e n t r e l ' o n g l e e t l e
lit d e l ' o n g l e , u n e c o n s i s t a n c e m o l l a s s e d u lit d e
l'ongle et un élargissement des phalanges d i s -
tales. L ' h i p p o c r a t i s m e est d i a g n o s t i q u é l o r s q u e
d e u x o u t r o i s d e ces c a r a c t é r i s t i q u e s s o n t p r é -
s e n t e s . L ' h i p p o c r a t i s m e a s s o c i é avec l a c y a n o s e
centrale oriente vers u n e c a r d i o p a t h i e c o n g é n i -
tale c y a n o g è n e avec s h u n t d e s a n g d e s cavités
d r o i t e s v e r s les cavités g a u c h e s d u c œ u r . Sans                      Figure 4.4. Xanthelasma.
                                                                                         Comprendre les maladies cardiovasculaires


• les s i g n e s d e m a l a d i e s s p é c i f i q u e s : c e r t a i n e s       • caractère ;
maladies ou s y n d r o m e s p o u v a n t être associés à                           • présence de souffle;
des p r o b l è m e s c a r d i o v a s c u l a i r e s s o n t f a c i l e m e n t   • p r e s s i o n artérielle.
r e c o n n a i s s a b l e s . C e r t a i n e s s o n t listées d a n s l e
Point d e r é v i s i o n 4.4.                                                        Les p o u l s q u i p e u v e n t ê t r e p e r ç u s s o n t les p o u l s
                                                                                      t e m p o r a u x superficiels, carotidiens, brachiaux
                                                                                      (huméraux), radiaux, aortiques a b d o m i n a u x ,
                                                                                      fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux p o s t é -
                                                                                      r i e u r s (Fig. 4.5).
                                                                                      T o u t d ' a b o r d , v é r i f i e z s i t o u s les p o u l s s o n t p a l -
 Syndrome                      Signes        cardiovasculaires
                                                                                      p a b l e s . L'absence d e p o u l s s u g g è r e q u e l'artère
 Chromosomique                                                                        p e u t être o b s t r u é e par l'athérome et t h r o m b o s é e
 Trisomie 21                   Malformations septales                                 p a r u n e m b o l e . Les a r t è r e s t e m p o r a l e s s u p e r f i -
 (syndrome de
 Down)
                                                                                                                                                         Temporal
 Endocrinien                                                                                                                                             superficiel
 Hyperthyroïdie                Fibrillation auriculaire, insuffisance
                               cardiaque
                                                                                      Carotidien
 Hypothyroïdie                 Angor, épanchement péricardique
 (myxœdème)
 Acromegalie                   Hypertrophie cardiaque,
                               insuffisance cardiaque                                                                                                   Aortique
                                                                                                                                                        abdominal
 Maladie d'Addison             Hypotension
 Ostéo-articulaire
 Syndrome de                   Dissection aortique                                                                                                          Fémoral
 Marfan
 Spondylarthrite               Insuffisance aortique
 ankylosante
 Polyarthrite                   Pericardite
 rhumatoïde
 Sclerodermie                   Cardiomyopathie
 Maladie de Paget               Insuffisance cardiaque
 Autres
 (Comme                         Cardiomyopathie
 l'alcoolisme)




Examen de la circulation artérielle
                                                                                       Figure 4.5. Sites des principaux pouls artériels. La
Q u a n d u n e a r t è r e est p r o c h e d e l a s u r f a c e c u t a -            palpation des pouls des membres inférieurs à une
née, o n p e u t p a l p e r s o n p o u l s . Les c a r a c t é r i s -               importance critique chez les patients porteurs d'une
tiques d u p o u l s d o i v e n t être r a p p o r t é e s c o m m e                  maladie vasculaire périphérique. L'artère dorsale du pied
                                                                                       peut être perçue le long d'une ligne tirée à mi-chemin
suit:
                                                                                       entre les malléoles vers la portion proximale du premier
• présence ou absence;                                                                 espace métatarsien. L'artère tibiale postérieure peut être
• fréquence;                                                                           palpée à mi-chemin entre la malléole médiale et la
• rythme;                                                                              pointe du talon.
Comprendre les différents appareils


cielles o n t u n e s i g n i f i c a t i o n p a r t i c u l i è r e p a r c e             • t r o u v e z l e p o u l s b r a c h i a l e n p a l p a n t l e coude;
qu'elles p e u v e n t être t o u c h é e s par u n e m a l a d i e                        • g o n f l e z l e b r a s s a r d j u s q u ' à c e q u e l e pouls
i n f l a m m a t o i r e a p p e l é e artérite t e m p o r a l e (Fig. 26.3).       brachial ne soit plus p e r ç u ;
Les a r t è r e s s o n t a l o r s d o u l o u r e u s e s e t t e n d u e s ,       • p o s e z l e d i a p h r a g m e d u s t é t h o s c o p e à l'en-
e t l e u r t h r o m b o s e est f r é q u e n t e , c e q u i e x p l i q u e       droit du pouls brachial;
l'absence de p o u l s .                                                                    d i m i n u e r l a p r e s s i o n d u b r a s s a r d lentement,
Le caractère du pouls, particulièrement bien                                          pas plus de 2 mm par b a t t e m e n t cardiaque. La
perçu au niveau carotidien, illustre l'onde de                                        p r e s s i o n à l a q u e l l e le p o u l s est à nouveau
pression artérielle ( o n d e de pouls). Avec l'habi-                                 e n t e n d u c o r r e s p o n d à la p r e s s i o n s y s t o l i q u e , la
 t u d e e t e n c o m p a r a n t avec v o t r e p r o p r e p o u l s ,             p r e s s i o n la p l u s élevée établie p a r le c œ u r ;
 v o u s découvrirez q u e chez certains patients, la                                        c o n t i n u e z à r é d u i r e l a p r e s s i o n d u brassard,
  m o n t é e e n p r e s s i o n est i n h a b i t u e l l e m e n t l o n g u e     l e n t e m e n t . L'intensité d e s b r u i t s a u g m e n t e puis
  (signe de sténose de la valve aortique) et q u e                                     les b r u i t s s ' a s s o u r d i s s e n t . E n r é d u i s a n t davan-
  chez d'autres la pression r e t o m b e rapidement                                  t a g e la p r e s s i o n de q u e l q u e s m i l l i m è t r e s , ces
   ( c o m m e d a n s l'insuffisance aortique).                                Les    bruits deviennent inaudibles.
  souffles sont des bruits systoliques dus à un
   é c o u l e m e n t s a n g u i n t u r b u l e n t . Ils s u r v i e n n e n t     Les d i f f é r e n t s b r u i t s p e r ç u s au c o u r s de la
   habituellement au niveau de rétrécissements                                         m e s u r e d e l a p r e s s i o n a r t é r i e l l e o n t été décrits
   p r o v o q u é s par des plaques athéromateuses,                                   p a r K o r o t k o w , q u i a c r u d i s c e r n e r c i n q phases
   mais existent également d a n s d'autres c i r c o n s -                            d i f f é r e n t e s . Le p r e m i e r b r u i t de K o r o t k o w est le
   tances de sténose, c o m m e la coarctation a o r -                                 p r e m i e r à ê t r e e n t e n d u l o r s q u e l'on réduit la
   t i q u e , o u e n cas d e c o m m u n i c a t i o n a n o r m a l e               pression du brassard du sphygmomanomètre,
    (fistule) e n t r e a r t è r e s e t v e i n e s . P o u r e n t e n d r e ces    et c o r r e s p o n d à la p r e s s i o n s y s t o l i q u e . Les
    s o u f f l e s , p o s e z l e s t é t h o s c o p e s u r les a r t è r e s      s e c o n d e t t r o i s i è m e b r u i t s n ' o n t a u c u n e valeur
    c a r o t i d e s , l ' a o r t e et les a r t è r e s f é m o r a l e s .         c l i n i q u e , s e u l e m e n t u n i n t é r ê t h i s t o r i q u e . Seuls
    La pression sanguine (ou plus exactement la                                        les q u a t r i è m e ( m o m e n t d ' a t t é n u a t i o n ) e t cin-
    p r e s s i o n artérielle) n e p e u t p a s s i m p l e m e n t ê t r e          q u i è m e ( d i s p a r i t i o n d u s o n ) b r u i t s o n t une
    évaluée en palpant le pouls. La pression arté-                                     valeur pratique.
    rielle est m e s u r é e avec u n s p h y g m o m a n o m è t r e                   L e p o i n t d e d i s p a r i t i o n est p r o c h e d e l a véritable
    qui applique une pression variable sur le bras                                      p r e s s i o n d i a s t o l i q u e , et de p l u s , il est le plus
    p o u r d é t e r m i n e r q u e l l e q u a n t i t é est n é c e s s a i r e     r e p r o d u c t i b l e d e s d e u x m e s u r e s . I l désignera
    p o u r arrêter le flux sanguin.                                                    d o n c , d a n s v o t r e r a p p o r t , l a p r e s s i o n diastolique.
     Des bras potelés nécessitent davantage de c o m -
                                                                                                                                           P O I N T PRATIQUE
     p r e s s i o n q u e d e s b r a s m i n c e s ; c'est p o u r q u o i u n
     e n r e g i s t r e m e n t fait s u r u n b r a s p o t e l é f o u r n i r a
     d e s v a l e u r s f a u s s e m e n t élevées. C'est l a r a i s o n
     p o u r l a q u e l l e i l f a u t d e utiliser d e g r a n d s b r a s -
     s a r d s c h e z les p e r s o n n e s e n v e l o p p é e s .
                                                                                      I        La phase V est la plus proche de la vraie pression
                                                                                               diastolique, elle est reproductive et sera donc
                                                                                               notée c o m m e pression diastolique.


                                                                                      Evaluation de la circulation veineuse
                                                     POINT PRATIQUE
          Assurez-vous que l'ensemble du bras est
          enveloppé par la portion gonflable du brassard.
                                                                                        A u c o u r s d e l ' e x a m e n c l i n i q u e les é l é m e n t s prin-
                                                                                        cipaux de la circulation veineuse s o n t :
     Pour m e s u r e r la p r e s s i o n a r t é r i e l l e :                            les v e i n e s p é r i p h é r i q u e s ;
        • placez l e b r a s s a r d a u t o u r d u b r a s , b i e n                      le p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e ;
     contre la p e a u ;                                                                    la taille du f o i e , q u i a u g m e n t e à m e s u r e que
     • a s s u r e z - v o u s q u e l'artère b r a c h i a l e est au                   la pression veineuse s'accroit;
     m ê m e niveau que le c œ u r ;                                                          la présence d'un œ d è m e périphérique.
                                                                                      Comprendre les maladies cardiovasculaires


                                                                                  Douleur
Comme p o u r l'examen du versant artériel de la
circulation, il est p r é f é r a b l e de c o n s i d é r e r les                L o r s q u e l'on a p p u i e s u r l a m a s s e m u s c u l a i r e
structures v e i n e u s e s c o m m e u n t o u t e t d e                        contenant une veine t h r o m b o s é e , le patient se
regrouper e n s e m b l e les s i g n e s c l i n i q u e s q u i les             plaint d'une douleur inhabituelle. En présence
concernent.                                                                       d'une t h r o m b o s e veineuse du mollet, une d o r s i -
                                                                                  flexion brutale sera d o u l o u r e u s e (signe d ' H o -
Veines p é r i p h é r i q u e s
                                                                                  m a n ) . R e c h e r c h e r c e s i g n e n'est p a s a g r é a b l e
Les veines p é r i p h é r i q u e s s o n t h a b i t u e l l e m e n t          p o u r le patient, p e u t être d a n g e r e u x et d o i t être
visibles s u r les m a i n s e t les p i e d s . A u x m e m b r e s              évité.
inférieurs, les v e i n e s s u p e r f i c i e l l e s p e u v e n t ê t r e
                                                                                  Chaleur
inhabituellement m a r q u é e s , t o r t u e u s e s et élar-
gies, elles s o n t a l o r s a p p e l é e s « v a r i c e s ». Ces              E n c o m p a r a n t les d e u x j a m b e s , celle avec l a TPP
veines a n o r m a l e s p e u v e n t s e t h r o m b o s e r l o r s            est p l u s c h a u d e a u t o u c h e r q u e l a n o r m a l e . Ceci
d'une i n f l a m m a t i o n , il s'agit de « p h l é b i t e s u p e r -        est d û a u d é t o u r n e m e n t , q u i d e v i e n t a l o r s p r é -
ficielle » : la v e i n e t o u c h é e est p e r ç u e c o m m e u n e           d o m i n a n t , d u s a n g v e i n e u x p a r les v e i n e s s u p e r -
corde s e n s i b l e s o u s la p e a u . La p h l é b i t e est                 ficielles.
habituellement a s s o c i é e à u n g o n f l e m e n t p é r i -
                                                                                  Décoloration
phérique o u œ d è m e ( c o l l e c t i o n l i q u i d i e n n e d a n s
 les tissus interstitiels). Les v e i n e s v a r i q u e u s e s                 U n e j a m b e avec u n e t h r o m b o p h l é b i t e est h a b i -
 peuvent s a i g n e r e t m ê m e s ' u l c é r e r ; les p a t i e n t s        tuellement bleuâtre bien que, lorsque la t h r o m -
 qui o n t d e s v e i n e s v a r i q u e u s e s d e p u i s d e s              b o s e est sévère, l e g o n f l e m e n t p u i s s e p e r t u r b e r
 années p e u v e n t p r é s e n t e r u n e d é c o l o r a t i o n b r u -     le p o u l s artériel d a n s la j a m b e et p r o v o q u e r u n e
 nâtre de la p e a u d u e à d e s h é m o r r a g i e s r é p é -                « j a m b e b l a n c h e ».
 tées.
                                                                                  Pouls veineux jugulaire
  Les veines p r o f o n d e s d e s m e m b r e s se s i t u e n t
  dans les m a s s e s m u s c u l a i r e s p r i n c i p a l e s et ne          Les v e i n e s j u g u l a i r e s p r é s e n t e n t d e s p u l s a t i o n s
  peuvent d o n c p a s ê t r e v u e s o u p e r ç u e s . Elles                 qui p e u v e n t être i m p o r t a n t e s p o u r d e u x raisons :
  peuvent se t h r o m b o s e r l o r s q u e le s a n g est                     •    l e u r p o s i t i o n reflète la p r e s s i o n de l ' a t r i u m
  hypercoagulable e t l o r s q u e l e p a t i e n t est i m m o -               droit;
  bile, par e x e m p l e a p r è s u n e i n t e r v e n t i o n c h i r u r -   • la c o u r b e de l'onde de pression peut aider au
  gicale, u n a c c o u c h e m e n t o u u n t r a u m a t i s m e               diagnostic d'un g r a n d n o m b r e d e situations très
  nécessitant l ' i m m o b i l i s a t i o n d u m e m b r e i n f é -           différentes.
  rieur dans un p l â t r e . Les s i g n e s p h y s i q u e s de la
  t h r o m b o p h l é b i t e p r o f o n d e (TPP) s o n t e x t r ê m e -     L ' a b r é v i a t i o n PJV est utilisée p o u r s i g n i f i e r s o i t
  ment peu fiables. T o u t e f o i s , p o u r ce q u ' i l s v a l e n t ,      « p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e », s o i t « p r e s s i o n v e i -
  ces signes s o n t :                                                            n e u s e j u g u l a i r e ».
                                                                                   E n r a i s o n d e l ' a b s e n c e d e v a l v e e n t r e les v e i n e s
 Gonflement de la j a m b e
                                                                                  j u g u l a i r e s e t l ' a t r i u m d r o i t , les v e i n e s d u c o u
 Un gonflement s y m é t r i q u e des m e m b r e s infé-                         réagissent c o m m e un m a n o m è t r e à d y n a m i q u e :
 rieurs est v r a i s e m b l a b l e m e n t d u e à u n e i n s u f f i -        la hauteur de la colonne de sang au-dessus du
 sance c a r d i a q u e o u u n t a u x b a s d ' a l b u m i n e                 c œ u r m e s u r e l a p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e e t les p u l -
 plasmatique, m a i s q u a n d les d e u x j a m b e s o n t                      s a t i o n s e n r e g i s t r e n t les m o d i f i c a t i o n s d e p r e s -
 une taille d i f f é r e n t e , u n e T P P d e v i e n t p l u s v r a i -      sion dans l'atrium droit.
 semblable. La c i r c o n f é r e n c e de la c u i s s e et du                  Il y a d e u x v e i n e s j u g u l a i r e s de c h a q u e c ô t é du
 mollet d o i t être m e s u r é e a v e c u n r u b a n , l a c u i s s e        c o u , i n t e r n e e t e x t e r n e (Fig. 4.6).
 à une distance d é f i n i e du t u b e r c u l e t i b i a l a n t é -          La veine jugulaire interne part du point s t e r n o -
 rieur et le m o l l e t au p o i n t de sa c i r c o n f é r e n c e             claviculaire vers le h a u t et latéralement, j u s q u ' à
 maximale.                                                                        l'angle d e l a m a n d i b u l e , p a s s a n t e n d e s s o u s d e
                                                                                  la veine j u g u l a i r e externe. Celle-ci part du p o i n t
Comprendre les différents appareils




                                                               Veine jugulaire
                                                               interne
   Muscle sterno-
                                                               Veine jugulaire
cléido-mastoïdien
                                                               externe




                                                                                            Figure 4.7. Hauteur du pouls veineux jugulaire.

                                                                                            d r o i t e p e u t a l o r s ê t r e m e s u r é e , (en c e n t i m è t r e d e
Figure 4.6. Situation des veines jugulaires interne et                                      s a n g ) en r a j o u t a n t 5 cm à la h a u t e u r mesurée
externe et leurs rapports avec les muscles sterno-cléido-                                   a u - d e s s u s d e l ' a n g l e m a n u b r i o - s t e r n a l , a u point
mastoïdiens.                                                                                o ù les v e i n e s j u g u l a i r e s s o n t d i s t e n d u e s . L a
                                                                                            p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e n o r m a l e est de 5 à 6 cm
mi-claviculaire, c o n t i n u e o b l i q u e m e n t vers le                              de s a n g , ce q u i est h a b i t u e l l e m e n t n é g l i g é , et la
haut, en croisant le muscle sterno-cléido-mas-                                              p r e s s i o n v e i n e u s e j u g u l a i r e est m e s u r é e e n utili-
t o ï d i e n . B i e n q u e f a c i l e m e n t v i s i b l e l o r s q u ' e l l e est   s a n t l ' a n g l e d e m a n u b r i o - s t e r n a l c o m m e point
dilatée, la veine j u g u l a i r e externe d o n n e u n e                                 de référence.
m a u v a i s e idée de la pression atriale d r o i t e parce
q u e le flux veineux peut être o b s t r u é l o r s q u e la
v e i n e t r a v e r s e le f a s c i a s o u s la c l a v i c u l e . C'est                                                                   P O I N T PRATIQUE
p o u r cette r a i s o n q u e l a v e i n e j u g u l a i r e i n t e r n e                      Mesurer la pression veineuse jugulaire (PVJ)
d o i t être r e c o n n u e aussi s o u v e n t q u e possible.                                   Placez le patient en position déclive (pas
                                                                                                   nécessairement à 45°) ce qui vous permettra de
Les v e i n e s j u g u l a i r e s p e u v e n t ê t r e r e c o n n u e s
                                                                                                   bien voir le sommet de la colonne veineuse.
facilement en d e m a n d a n t aux patients de réali-                                             Mesurez la hauteur verticale de la PVJ au-dessus
ser u n e m a n œ u v r e d e V a l s a l v a , c ' e s t - à - d i r e u n e                      de l'articulation manubrio-sternale.
e x p i r a t i o n f o r c é e g l o t t e f e r m é e (dites a u p a t i e n t                   Ne prenez en compte que la veine jugulaire
de p o u s s e r c o m m e s'il était à la selle). L'élévation                                     interne.
de la pression intrathoracique a u g m e n t e la pres-                                            Observez les pulsations de manière oblique.
s i o n a t r i a l e d r o i t e e t les v e i n e s j u g u l a i r e s s e d i s -
tendent.                                                                                     Il est e s s e n t i e l d ' a p p r é c i e r l ' i m p o r t a n c e de la
                                                                                             m e s u r e d e la hauteur verticale d e la p r e s s i o n vei-
Pression veineuse jugulaire*                                                                 neuse j u g u l a i r e a u - d e s s u s d e l'angle m a n u b r i o -
La m e s u r e de t o u t e pression nécessite un p o i n t                                  sternal. Chez des sujets en b o n n e santé, la
d e r é f é r e n c e , e t d a n s l e cas d e l a p r e s s i o n j u g u -                p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e est telle q u e les veines
laire, c e p o i n t d e r é f é r e n c e est l e c e n t r e d e                          jugulaires ne s o n t pas distendues en position
l'atrium droit. L'atrium d r o i t ne peut pas, é v i d e m -                                assise, m a i s e n s ' a l l o n g e a n t , les v e i n e s peuvent
ment, être a p p r o c h é e d i r e c t e m e n t par l'examen                              s e r e m p l i r s u r t o u t e l e u r l o n g u e u r . D ' u n autre
c l i n i q u e m a i s s o n c e n t r e est s i t u é e 5 c m a u - d e s -                côté, chez un patient en insuffisance cardiaque
s o u s d e l'angle m a n u b r i o - s t e r n a l , q u e l l e q u e s o i t              g r a v e , l a p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e p e u t ê t r e s i éle-
l a p o s i t i o n d u s u j e t (Fig. 4.7). L a p r e s s i o n a t r i a l e              v é e q u e les v e i n e s j u g u l a i r e s s o n t d i s t e n d u e s
                                                                                            j u s q u ' à l'angle d e l a m a n d i b u l e , v o i r e a u - d e s s u s
                                                                                             si le p a t i e n t est assis. Il n'y a d o n c p a s de p o s i -
   * Elle est p e u m e s u r é e en France [NdT].                                           tion de référence qui permette de mesurer la
                                                                                                Comprendre les maladies cardiovasculaires


pression v e i n e u s e d e c e p a t i e n t : o n lui d e m a n -                         La décroissance de la pression veineuse après
dera s i m p l e m e n t d e s ' a l l o n g e r s e l o n l'angle l e                       l ' o n d e « a » est a p p e l é e la d e s c e n t e « x »; a p r è s
plus f a v o r a b l e , d é g a g e a n t l e s o m m e t d e l a                           l ' o n d e « v », c'est la d e s c e n t e « y ».
c o l o n n e d e s a n g d a n s les v e i n e s j u g u l a i r e s .                      L e p o u l s d a n s l a v e i n e j u g u l a i r e est m i e u x p e r ç u
                                                                                             au s o m m e t de la p o r t i o n d i s t e n d u e de la veine.
Pouls v e i n e u x j u g u l a i r e                                                        C o m m e p o u r mesurer la pression veineuse
Le p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e reflète la s é q u e n c e                     j u g u l a i r e , i l est i m p o r t a n t d e p l a c e r s o n p a t i e n t
des m o d i f i c a t i o n s d e p r e s s i o n d a n s l ' a t r i u m                   d a n s la position où la veine est la plus visible.
droit, m a i s l ' o n d e d e p r e s s i o n v e i n e u s e est t r o u -                 L ' e x a m e n est n o t o i r e m e n t a m é l i o r é s i u n e
blée p a r l a t r a n s m i s s i o n d u p o u l s p r o v e n a n t d e                   lumière illumine tangentiellement le cou.
l'artère c a r o t i d e , q u i est p l a c é e i m m é d i a t e m e n t à                 Le p o u l s de la veine j u g u l a i r e peut être facile-
côté d e l a v e i n e j u g u l a i r e i n t e r n e . L e p o u l s v e i -               m e n t c o n f o n d u avec c e l u i d e l'artère c a r o t i d e , e n
neux a a l o r s t r o i s c o m p o s a n t e s (Fig. 4.8) :                                r a i s o n d e l e u r c o n t i g u ï t é . Les d i v e r s e s p u l s a t i o n s
• l'onde « a » est d u e à la c o n t r a c t i o n a t r i a l e :                          p e u v e n t être distinguées de la m a n i è r e s u i v a n t e :
elle est a c c e n t u é e l o r s q u e la p r e s s i o n a t r i a l e                   • un p o u l s a r t é r i e l p e u t ê t r e p e r ç u , à la d i f f é -
droite est élevée c o m m e d a n s l ' h y p e r t e n s i o n                             rence des pulsations veineuses qui souvent ne
p u l m o n a i r e , e t a t t é n u é e l o r s q u e l'activité a t r i a l e            s o n t p a l p a b l e s q u ' e n cas d ' i n s u f f i s a n c e t r i c u s p i -
est d é s o r g a n i s é e p a r u n e f i b r i l l a t i o n a u r i c u l a i r e ;     d i e n n e [cf. c i - d e s s o u s ) ;
• l'onde « c » est t r a n s m i s e p a r l'artère c a r o t i d e ;                       • u n e pression m o d é r é e juste au-dessus de la
• l'onde « v » a p p a r a î t p e n d a n t q u e la v a l v e tri—                        clavicule abolit la p u l s a t i o n veineuse, et la veine
cuspide est f e r m é e , elle est d o n c a s s o c i é e a u                              se remplira au-dessus du point de compression.
remplissage a t r i a l . Elle est en p a r t i e c a u s é e p a r le                      L e p o u l s artériel n'en s e r a p a s a f f e c t é ;
gonflement de la valve p e n d a n t la contraction                                         • le p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e est p l u s facile à
d u v e n t r i c u l e d r o i t . E n cas d ' i n s u f f i s a n c e t r i c u s p i -   palper aux limites de la distension veineuse,
dienne, l e f l u x s a n g u i n l o r s d e l a s y s t o l e v e n t r i -               limites d o n t la p o s i t i o n d a n s le c o u c h a n g e avec
culaire d r o i t e est p a r t i e l l e m e n t r e n v o y é d a n s                     celle d u p a t i e n t , assis o u c o u c h é ;
l'atrium d r o i t et l ' o n d e « v » est a c c e n t u é e . En r a i -                  • U n e inspiration p r o f o n d e réduit la pression
son du f o n c t i o n n e m e n t d i f f é r e n t de l ' o n d e « v »                   v e i n e u s e i n t r a t h o r a c i q u e , e t d o n c les p r e s s i o n s
dans ces c i r c o n s t a n c e s , elle est p a r f o i s a p p e l é e                   atriale droite et jugulaire. Dès lors, la p o s i t i o n du
« o n d e s y s t o l i q u e ».                                                            p o u l s veineux se déplace vers le bas du c o u à
                                                                                            l ' i n s p i r a t i o n et v e r s le h a u t à l ' e x p i r a t i o n . La p o s i -
                                                                                            t i o n d u p o u l s artériel n e c h a n g e p a s ;
                                                                                            • Il n'y a p a s de v a l v e s e n t r e la v e i n e c a v e s u p é -
                                                                                            rieure, l'atrium droit, la veine cave inférieure et
                                                                                            les v e i n e s h é p a t i q u e s . D è s l o r s , s i u n e p r e s s i o n
                                                                                            est a p p l i q u é e s u r l e f o i e j u s t e e n d e s s o u s d e s
                                                                                            c ô t e s , l e s a n g sera e x p r i m é h o r s d u f o i e e t l a
                                                                                            p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e s'élèvera avec c o m m e
                                                                                            conséquence une augmentation de la pression
                                                                                            v e i n e u s e j u g u l a i r e e t d u p o u l s . Ceci est a p p e l é
                                                                                            « r e f l u x h é p a t o j u g u l a i r e »;
                                                                                            • L ' o n d e d e p u l s a t i o n d ' u n e a r t è r e c a r o t i d e est
                                                                                            u n e s i m p l e « m o n t é e e t d e s c e n t e » , m a i s celle d u
                                                                                            p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e est p l u s c o m p l e x e .
                                                                                            M ê m e s'il est difficile d ' i d e n t i f i e r d e s c o m p o -
               Systole              Diastole                                                s a n t e s individuelles d u p r o f i l v e i n e u x , il est h a b i -
                                                                                            t u e l l e m e n t facile d e r e c o n n a î t r e d e s o s c i l l a t i o n s
Figure 4.8. Les composantes du pouls veineux
jugulaire. Seules les ondes « a » et « v » sont                                             rapides au s o m m e t de la c o l o n n e veineuse.
cliniquement décelables.
Comprendre les différents appareils


Conditions dans lesquelles peut être                      exemple dans la sténose de la valve tricuspide,
diagnostiqué un pouls veineux jugulaire                   ou plus rarement lorsque une tumeur atriale ou
                                                          un myxome obstrue la valve tricuspide.
    Insuffisance cardiaque. Si la pression vei-
                                                                                             POINT PRATIQUE
neuse jugulaire est supérieure de 6 ou 7 cm au
centre de l'atrium droit (ce qui veut dire à plus de       I    Atteintes cardiaques pouvant être
                                                               Atteintes cardiaques pouvant être diagnostiquées
                                                               à partir de la PVJ
2 ou 3 cm de l'angle manubrio-sternal), la pres-
                                                               Diagnostic                 Effets sur la PVJ
sion de remplissage de l'atrium droit est anor-
                                                               Insuffisance cardiaque     PVJ élevée
male et on est en présence d'une « insuffisance
cardiaque ». En faisant ce diagnostic, il est impor-           Régurgitation tricuspide   Onde « v » proéminent
                                                                                          qui s'effondre en une
tant de s'assurer que les veines jugulaires sont
                                                                                          descente « y » rapide
pulsatiles et que la hauteur de la pression vei-
                                                               Arythmie complète          Onde canon
neuse jugulaire est influencée par la position et
                                                               Hypertension pulmonaire Onde « a » marquée
l'expiration. Si ce n'est pas le cas, la dilatation des
                                                               Péricardite constrictive   La PVJ croit au lieu de
veines jugulaires ne reflète pas la pression atriale
                                                                                          diminuer à l'inspiration
droite et peut être due à l'obstruction du retour
veineux par une tumeur médiastinale, comme
dans un cancer du poumon.                                      Péricardite constrictive. Le péricarde est
                                                          une fine structure qui n'influence pas les perfor-
    Régurgitation tricuspidienne. Une onde                mances du cœur. Dans certaines maladies chro-
« v » proéminente qui s'effondre en une descente          niques, surtout la tuberculose mais aussi les
« y » brusque indique une insuffisance tricuspi-          maladies du collagène et les suites des infections
dienne. Une onde systolique est aussi formée              virales du péricarde, le péricarde devient épais et
par le ventricule droit dans la veine cave infé-          rigide. À l'inspiration, le péricarde est attiré vers le
rieure et les veines hépatiques, provoquant une           bas par le diaphragme et le cœur est comprimé.
dilatation hépatique et des pulsations.                   À la place de l'habituelle chute de pression vei-
                                                          neuse à l'inspiration, la pression veineuse jugu-
      Arythmie complète. Dans l'arythmie com-             laire augmente; en même temps, la réduction du
 plète, l'atrium se contracte indépendamment des          retour veineux vers le cœur réduit l'éjection ven-
ventricules, les ondes « a » du pouls veineux             triculaire gauche, et la pression systémique
jugulaire ne sont pas régulièrement suivies par           chute. Ces réponses anormales à l'inspiration
 des ondes « c » ou « v ». De temps en temps,             sont appelées paradoxes artériel et veineux.
 l'atrium droit se contractera par hasard contre
 une valve tricuspide fermée, et quand ceci arrive,       Le foie, partie intégrante
 la totalité du volume d'éjection de l'atrium droit       de la circulation veineuse
 sera expulsée vers la veine cave supérieure. Ceci        La pression résiduelle d'une haute pression
 provoque une pulsation soudaine, marquée et              atriale droite sera transmise au foie par la veine
 unique dans le cou, appelée « onde canon ».              cave inférieure et les veines hépatiques. Le foie
                                                          s'engorge (congestionné) de sang et s'agrandit.
     Hypertension pulmonaire. Une pression                À l'état normal, le foie reste entièrement derrière
élevée dans l'artère pulmonaire (qui peut être            les côtes droites et ne peut pas être palpé. En cas
due à des emboles pulmonaires répétés) pro-               de maladie thoracique, le diaphragme est
voque une augmentation des pressions dans le              repoussé vers le bas, permettant la palpation du
ventricule droit, puis l'atrium droit. L'onde « a »       rebord hépatique. Percutez le thorax pour définir
est alors proéminente et peut être perçue                 la marge supérieure du foie. Dans l'insuffisance
comme une « pichenette » régulière dans le pouls          cardiaque, celui-ci sera à sa place normale. L'im-
jugulaire. On peut observer la même chose                 portance de l'hépatomégalie sera exprimée en
 lorsque la pression atriale droite est élevée indé-      nombre de cm en dessous de la marge costale
 pendamment de celle du ventricule droit, par             droite.
                                                      Comprendre les maladies cardiovasculaires


Un foie congestif est sensible et c'est une des     Les poumons, partie intégrante
caractéristiques qui distingue l'hépatomégalie de   de la circulation
l'insuffisance cardiaque de celle des principales
maladies hépatiques. La congestion du foie peut     Une des manifestations précoces de l'insuf-
provoquer une douleur dans la partie supérieure     fisance cardiaque est l'augmentation de la
de l'abdomen, en particulier en cas de régurgita-   pression atriale gauche. Ceci entraîne une aug-
tion tricuspidienne évoluée. Une insuffisance       mentation de la pression capillaire, et donc un
cardiaque chronique peut-être la cause d'un         engorgement et une perte d'élasticité des pou-
ictère et, dans des cas extrêmes, on notera une     mons conduisant à une dyspnée, voire, parfois,
splénomégalie.                                      un sifflement léger et audible. Avec l'accroisse-
                                                    ment de la pression atriale gauche, la pression
                                                    oncotique du sang peut-être excessive et du
Œdème périphérique                                  fluide va couler dans les alvéoles. Apparaissent
                                                    alors des crépitants, tout d'abord aux bases pul-
L'augmentation de la pression veineuse, combi-      monaires mais s'étendant à tous les champs
née à la pression hydrostatique causée par la       pulmonaires à mesure que l'insuffisance car-
position du cœur au-dessus des pieds, explique      diaque s'aggrave. Ces crépitants doivent être dif-
que chez des patients insuffisants cardiaques, le   férenciés de ceux causés par une pneumonie ou
liquide se collecte d'abord autour des chevilles.   par une fibrose pulmonaire; la meilleure façon
Elles sont enflées, et une pression modérée des     de faire la distinction est la présence d'autres
doigts imprime une marque qui s'efface pro-         signes cardiovasculaires dans l'histoire ou l'exa-
gressivement. Dans l'insuffisance cardiaque,        men clinique.
l'œdème des chevilles est symétrique, contraire-
ment à celui résultant d'une obstruction vei-
neuse du membre. Chez les patients alités, le       Examen du cœur
sacrum et les fesses sont des régions où les
liquides se collectent aussi rapidement qu'autour   Position du cœur dans le thorax
des chevilles. Toutefois, vous devez vous rappe-    Connaître la position du cœur, de ses cavités et
 ler que la plupart des patients avec un œdème      de ses valves dans le thorax est la clef pour com-
des chevilles n'ont pas de maladie cardiaque        prendre non seulement l'examen clinique du
 (Point de révision 4.5).                           cœur, mais aussi l'électrocardiogramme, la
                                                    radiographie thoracique et l'échocardiogramme.
                                                    C'est pourquoi nous rappellerons l'anatomie
                                                    fondamentale avant de présenter les signes car-
                    POINT DE RÉVISION 4.5           diaques qui peuvent être décelés par l'examen
  Causes principales d'un œdème
  des chevilles                                     clinique.
  Immobilité
                                                    En vue de face, le cœur est grossièrement trian-
                                                    gulaire. Il repose principalement derrière le ster-
  Insuffisance veineuse (varices)
                                                    num, avec une base qui se projette juste à droite
  Thrombose veineuse profonde
                                                    du sternum et un apex situé dans la partie
  Obstruction veineuse - pelvienne ou abdominale
                                                    gauche du thorax, en dessous de la ligne médio-
  Obstruction lymphatique                           claviculaire (verticale passant par le milieu de la
  Hypoalbuminémie plasmatique                       clavicule). L'apex cardiaque se projette habituel-
                                                                        e
  Insuffisance cardiaque                            lement en face du 5 espace intercostal (Fig. 4.9).
  Œdème idiopathique (surtout chez les femmes)      L'apex cardiaque est à l'origine du plus impor-
                                                    tant signe clinique du système cardiovasculaire,
                                                    car sa position reflète la taille du cœur. Le choc
                                                    apexien est défini cliniquement comme le point
                                                    le plus à gauche de la ligne médioclaviculaire et
Comprendre les différents appareils

                                                                                        Figure 4.9. Situation
                                                                                        du cœur dans le
                                                                Ligne
                                                                                        thorax (vue
                                                                médio-claviculaire
                                                                                        antérieure).




                                                                Articulation
                                                                manubrio-sternale
                                                                au niveau du
                                                                  e
                                                                2 cartilage costal


                                                                Apex cardiaque




le point le plus bas où la pulsation cardiaque peut
être perçue; ce point représente de manière fidèle
la position du véritable apex cardiaque. Notez
que ce n'est pas nécessairement le point où les
pulsations cardiaques sont les plus facilement
perçues: celui-ci est parfois appelé « point de
pulsation maximum » mais il n'est pas aussi utile,
car il ne reflète pas le volume cardiaque.
L'apex cardiaque est formé par le ventricule
gauche (Fig. 4.10). Le ventricule gauche est situé
à gauche et en arrière du ventricule droit. L'hy-
pertrophie ventriculaire gauche déplace l'apex
cardiaque vers la gauche et le bas, accentuant le
choc apexien et le rendant plus facile à localiser.
Le ventricule droit occupe la plus grande partie
de la face antérieure du cœur, et se situe à l'ar-
rière gauche du sternum. L'hypertrophie du ven-
                                                         Figure 4.10. Topographie des cavités cardiaques
tricule droit repousse l'apex cardiaque vers
                                                         « antérieures » du cœur.
l'avant, amenant le cœur en contact plus étroit
avec le sternum. Ce dernier est perçu, soulevé
 par chaque battement cardiaque.                         La figure 4.11 montre une radiographie thora-
 L'atrium droit forme le bord droit du cœur en           cique de face (a) et de profil (b). La radiographie
vue antérieure, mais même hypertrophié, il ne se         thoracique ne permet ni la différenciation des
 projette que rarement très à droite du sternum.         cavités cardiaques ni l'identification des valves,
 L'atrium gauche est situé à l'arrière du cœur et ne     mais la figure 4.12 (a et b) montre la position des
 participe pas à la silhouette cardiaque en vue          cavités. La position des valves est décelable en
 antérieure. Sur la vue de profil, il forme la portion   RX (Fig. 4.13 a et b) uniquement chez des
 supérieure du bord postérieur du cœur, adjacent         patients porteurs de valves prothétiques. Les
 à l'œsophage.                                           prothèses aortique et mitrale se situent près du
                                                          Comprendre les maladies cardiovasculaires




                                                                                                    Trachée

                                                                                                    Tronc
                                                                   Aorte                            artère
                                                                                                    pulmonaire

                                                                                                    Auricule
                                                                                                    gauche

                                                                                                    Ventricule
                                                                                                    gauche




                                                         (a)




                                                                                                    Grosse
                                                                                                    aortique
                                                                Tronc,                              Artère
                                                           de l'artère                              pulmonaire
                                                          pulmonaire                                droite

                                                                                                   .Atrium
                                                               Ventricule_
                                                                                                    gauche
                                                                    droit

                                                               Ventricule _
                                                                                                   .Aorte
                                                                 gauche
                                                                                                    descendante




                                                         (b)
Figure 4.11. Radiographie thoracique de face (a) et de   Figure 4.12. Contours des cavités cardiaques sur un
profil (b).                                              cliché radiographique thoracique de face (a) et de profil
                                                         (b).


centre du cœur en vue antérieure, et toutes deux         L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut
sont situées derrière le sternum.                        également être réalisée pour montrer la situation
La situation des ventricules, de l'atrium gauche         des cavités (Fig. 4.16a). La disposition diagonale
et des valves aortique et mitrale est facilement         du septum, avec la topographie antérieure du
observable en échocardiographie. Une des vues            ventricule droit explique également la position
standard est celle du « grand axe » qui réalise          des électrodes de l'ECG : les électrodes VI et V2
une coupe du cœur de la base à l'apex. La                explorent le ventricule droit, les électrodes V3 et
figure 4.14 montre le ventricule droit en avant, le      V4 le septum, et les électrodes V5 et V6 le ven-
ventricule gauche et l'atrium gauche en arrière.         tricule gauche (Fig. 4.16b).
La proximité immédiate des valves aortique et
mitrale est clairement visible.
Une autre vue échographique standard de l'apex           Comment examiner un cœur?
cardiaque fournit une coupe horizontale à
                                                         Inspection et percussion
travers le cœur, montrant les quatre cavités et
les valves tricuspide et mitrale. Les valves aor-        À l'état normal, le battement cardiaque ne peut
tique ou pulmonaire ne sont pas visibles                 pas être vu, le cas contraire est une situation
(Fig. 4.15).                                             anormale.
Comprendre les différents appareils




                                                               (b)
Figure 4.13. Positions des valves mitrales (inférieure) et aortique (supérieure) révélées en RX par des valves
artificielles. Noter la présence de baryum dans l'œsophage qui circonscrit l'atrium gauche. Clichés de face (a) et de
profil (b).




Il est très difficile d'apprécier la taille du cœur par        • déplacement mediastinal;
la percussion parce qu'il se situe derrière le ster-           • hypertrophie ventriculaire gauche;
num et est partiellement recouvert par le pou-                 • hypertrophie ventriculaire droite.
mon. Toutefois, une matité à droite du sternum
peut indiquer une hypertrophie atriale droite ou              L'ensemble du médiastin peut être déplacé lors-
un épanchement péricardique.                                  qu'il est attiré vers un poumon collabé ou fibrose,
                                                              ou s'il est repoussé du côté opposé par un épan-
Palpation                                                     chement pleural abondant ou un pneumothorax
La palpation permet principalement de recher-                 sous tension. Dans chaque cas, la trachée quit-
cher le choc apexien, mais il est important de                tera la ligne médiane en face de l'échancrure ster-
palper l'ensemble du précordium, à la recherche               nale, et il est important de vérifier ce point chez
mouvements anormaux. Des souffles puissants                   tout patient dont le choc apexien est déplacé.
provoqueront des vibrations qui peuvent être                  Très rarement, le cœur se situera dans la moitié
ressenties sur la paroi thoracique. Ils sont aussi            droite du thorax (dextrocardie) et l'apex se situera
                                                                             e
appelés « thrills ».                                          en face du 5 espace intercostal droit sur la ligne
Si le choc apexien est difficile à ressentir, deman-          médioclaviculaire.
dez au patient de se tourner sur son côté                     Le choc apexien est déplacé vers le bas et latéra-
gauche ; ceci mettra l'apex plus au contact de la             lement par l'hypertrophie ventriculaire gauche.
paroi thoracique sans changer la position du                  Ce déplacement doit être mesuré en nombre de
cœur.                                                         centimètres au-delà de la ligne médioclavicu-
Le choc apexien peut être déplacé de sa position              laire, ou relativement à la ligne axillaire anté-
                e
normale au 5 espace intercostal et sur la ligne               rieure (une ligne verticale passant par la paroi
médioclaviculaire, par trois situations anor-                 antérieure du creux axillaire formée par le
males:                                                        muscle grand pectoral).
                                                             Comprendre les maladies cardiovasculaires




Figure 4.14. (a) Échocardiogramme montrant le grand        Figure 4.15. (a) Échocardiogramme montrant le cœur
axe du cœur. VD et VG : ventricules droit et gauche. S :   de son apex. AD et AG : Atrium droit et atrium gauche.
septum. Co : cordage. Les flèches creuses montrent les     VD et VG : ventricules droit et gauche. VP : veines
valves aortique (A) et mitrale (M). Les petites flèches    pulmonaires, (b) Schéma de la figure 4.15a. Les
montrent les parois de l'aorte, (b) Schéma de la           flèches creuses montrent les valves tricuspide (VT) et
figure 4.14a.                                              mitrale (VM).



                                                                                             POINT PRATIQUE
l'hypertrophie ventriculaire droite déplace égale-
                                                               Le battement précordial est anormal dans :
ment l'apex cardiaque, mais le choc apexien est
                                                               L'hypertrophie ventriculaire droit ressentie comme
habituellement plus diffus. Un signe important                 un mouvement de soulèvement ou d'expansion
est le soulèvement perçu par le plat de la main                en face ou à gauche du sternum.
placé sur le sternum, ou juste à sa gauche.                    L'anévrisme ventriculaire gauche perçu comme un
 Le battement précordial peut être anormal lors                mouvement de balancement diffus entre le
                                                               sternum et l'apex.
d'un anévrisme ventriculaire gauche; on ressent
 alors des mouvements de balancement entre le
 sternum et l'apex.
 Quand le premier bruit cardiaque est très fort,           Auscultation
 comme dans la sténose mitrale, le choc apexien            L'identification des bruits du cœur et des souffles
 est ressenti comme un tapotement brutal.                  grâce à un stéthoscope est souvent considérée
                                                           comme un grand art de la cardiologie, mais son
                                                           importance est exagérée. Une bonne histoire
Comprendre les différents appareils


                                                         clinique et la reconnaissance des autres symp-
                                                         tômes comme le rythme cardiaque, la taille du
                                                         cœur, la pression veineuse jugulaire et l'insuffi-
                                                         sance cardiaque sont habituellement beaucoup
                                                         plus importantes.

                                                         Bruits du cœur
                                                         Ils sont associés à l'ouverture et à la fermeture
                                                         des valves, mais en réalité, ils proviennent des
                                                         brusques changements de la vitesse du courant
                                                         sanguin. Les bruits aigus sont mieux perçus à
                                                         travers le diaphragme du stéthoscope, et les
                                                         sons graves le sont mieux avec le pavillon.
                                                                                           POINT PRATIQUE
                                                             Auscultation des bruits cardiaques
                                                             Les bruits aigus sont mieux perçus à travers le
                                                             diaphragme du stéthoscope.
                                                             Les sons graves le sont mieux avec le pavillon.



                                                         Avec un peu de pratique, les caractéristiques des
                                                          bruits et des souffles deviennent plus familières,
                                                         et ils sont alors aisément discernables.
                                                          Le premier bruit est associé à la fermeture des
                                                         valves mitrale et tricuspide au début de la sys-
                                                         tole. Les composantes mitrale et tricuspide du
                                                          premier bruit peuvent souvent être perçues de
                                                          manière distincte et être confondues avec les
                                                         quatrième et premier bruits.
                                                          Le deuxième bruit est associé à la fermeture
                                                         des valves aortique et pulmonaire. Chez les
                                                         jeunes, la fermeture d'une valve se produit en
                                                         général en même temps que l'expiration, mais à
                                                          l'inspiration la fermeture pulmonaire est décalée,
                                                         alors que le sang est aspiré à l'intérieur du tho-
                                                          rax et que l'éjection ventriculaire droite est aug-
                                                          mentée (Fig. 4.17). Ce dédoublement du second
                                                          bruit à l'inspiration se perd avec l'âge. Le second
                                                          bruit est largement dédoublé et ne change pas
                                                         au cours de l'inspiration lorsque l'excitation du
                                                         ventricule droit est retardée par un bloc de
                                                         conduction de la branche droite du faisceau de
                                                          His. Un tel « dédoublement fixé » est caractéris-
(b)                                                      tique d'une malformation septale atriale.
Figure 4.16. (a) Coupe IRM montrant la situation des      Lorsque l'excitation du ventricule gauche est
cavités cardiaques sur une vue par en dessous. A:        retardée par un bloc de branche gauche, la fer-
aorte, (b) Positions des électrodes devant le cœur.      meture de la valve aortique peut être retardée
Noter les électrodes VI et V2 en face du ventricule      par rapport à celle de la valve pulmonaire, et la
droit, V3 et V4 devant le septum et V5 et V6 devant le
                                                         composante pulmonaire du second bruit va pré-
ventricule gauche.
                                                              Comprendre les maladies cardiovasculaires


                                                            juste avant le premier bruit. Quand il est audible,
                                                             il est presque toujours pathologique et signifie
                                                             une insuffisance cardiaque. Comme pour le troi-
                                                             sième bruit, il est grave et localisée à l'apex car-
                                                             diaque.
                                                             En plus des principaux bruits cardiaques, une
                                                            variété de bruits, de clics aigus et de claquements
                                                             peuvent parfois être entendu.
                                                            Les clics systoliques (mésosystoliques) (Fig. 4.19)
                                                            peuvent être uniques ou multiples. Un unique clic
                                                            précoce est caractéristique d'une sténose aortique
                                                            congénitale ou d'une sténose pulmonaire congéni-
Figure 4.17. Phonocardiogramme montrant la                  tale, il est probablement dû au gonflement de la
dispersion du second bruit à l'inspiration et la            valve avant son ouverture. De tels clics sont sui-
synchronisation des bruits du cœur avec l'ECG.
                                                            vis d'un souffle d'éjection (cf. ci-dessous). Les clics
                                                            tardifs, simples ou multiples, sont souvent asso-
céder la composante aortique. Le second bruit               ciés à un prolapsus de la valve mitrale, lorsque
apparaîtra dédoublé à l'expiration, mais durant             une (ou les deux) valvule de la valve bombe vers
l'inspiration la composante pulmonaire sera                 l'atrium gauche lors de la contraction ventricu-
retardée, faisant coïncider les deux composantes            laire gauche. Ils sont habituellement accompa-
du second bruit: le bruit redeviendra unique.               gnés d'un souffle de régurgitation mitrale qui
Ceci est appelé le dédoublement réversible.                 survient plus tard dans la systole.
Le troisième bruit est associé au remplissage
ventriculaire et sera perçu rapidement après le
second bruit (Fig. 4.18). Il est assourdi, grave et
souvent localisé à proximité de l'apex cardiaque.
Le troisième bruit peut être moins audible sans
être anormal, particulièrement chez les jeunes,
mais chez des patients plus âgés, il est habituel-
lement un signe d'insuffisance cardiaque. La                                                      Clic systolique |
                                                              Clic systolique
 plupart des troisièmes bruits proviennent du
ventricule gauche, mais parfois des bruits ventri-          Figure 4.19. Clic systolique (flèches).
 culaires droits peuvent être identifiés parce qu'ils
 sont plus marqués à l'inspiration.
                                                                                                POINT PRATIQUE
 Le quatrième bruit est associé à la contraction
 atriale et survient alors à la fin de la diastole,              Auscultation des bruits du cœur
                                                                 Les souffles systoliques sont habituellement plus
                                                                 puissants que les diastoliques.
                                                                 Les troisième et quatrième bruits du cœur sont
                                                                 graves.
                                                                 Les clics systoliques et les claquements
                                                                 d'ouverture sont aigu.




Figure 4.18. Diagramme de phonocardiographie                Le « claquement d'ouverture » est un bruit sec
montrant les bruits du cœur.                                et aigu, diastolique.
Premier bruit: fermeture des valves mitrale et tricuspide   Il oriente vers une sténose mitrale et précède le
survenant simultanément ou presque. Deuxième bruit:
fermeture des valves aortique et pulmonaire. Troisième
                                                            souffle diastolique caractéristique (cf. ci-dessus).
bruit: survient lors du remplissage ventriculaire.          Bien qu'il soit également bien audible à l'apex,
Quatrième bruit : associé à la contraction atriale.         on l'entend au bord gauche du sternum et ceci,
Comprendre les différents appareils



associé sa tonalité aiguë, le différencie du troi-     et tricuspide doivent être complètement ouvertes
sième bruit du cœur. Il survient plus tôt dans la      et les valves aortique et pulmonaire fermées. La
diastole que le troisième bruit.                       sténose d'une valve mitrale ou tricuspide et l'in-
                                                       suffisance d'une valve aortique ou pulmonaire
Souffles cardiaques                                    génèrent dès lors un souffle diastolique.
Un souffle est la conséquence d'un écoulement          Les souffles surviennent également lorsque
sanguin turbulent. Il survient lorsque:                existe une communication anormale entre les
• Une valve est épaissie et ne s'ouvre pas cor-        cavités cardiaques due à une anomalie congéni-
rectement (sténose) ;                                  tale. Par exemple, s'il existe une malformation
• Une valve ne se ferme pas correctement et            ventriculaire septale, le sang va la franchir en
fuit (insuffisance ou régurgitation);                  systole, lorsque la pression dans le ventricule
• Il y a une communication anormale entre des          gauche est supérieure à celle du ventricule droit.
cavités cardiaques, en raison d'une anomalie           Ce flux sanguin et turbulent peut provoquer un
congénitale ou acquise, comme une malforma-            souffle systolique. Chez un patient avec un canal
tion septale ventriculaire consécutive à un infarc-    artériel, le sang s'écoule à travers la déhiscence
tus;                                                   en systole et en diastole, provoquant un souffle
• Un excès anormal de sang traverse une valve          continu.
normale, comme au cours de la grossesse.
Les souffles peuvent survenir en diastole ou en        Caractéristiques d'un souffle
systole, et identifier son moment de survenue          Dans la sténose valvulaire, l'intensité du souffle
dans le cycle cardiaque est la première étape en       augmente en pic, alors que la résistance au flux
pour déterminer la cause du souffle.                   sanguin est maximale puis décroît. Les sténoses
                                                       aortique et pulmonaire sont des souffles éjec-
La systole se rapporte à la contraction ventricu-      tionnels (Fig. 4.20a).
laire et correspond à la période entre le premier      Une insuffisance valvulaire se manifeste alors
et le second bruit; elle dure habituellement           que la valve se ferme; ces souffles sont « pré-
moins longtemps que la diastole. Lorsque la fré-       coces ». Une insuffisance aortique et pulmonaire
quence cardiaque augmente, les durées de la            survient précocement provoquant un souffle
systole et de la diastole deviennent comparables,      « decrescendo ». Les insuffisances mitrale et tri-
rendant leur différenciation difficile. La systole     cuspide tendent à persister tout au long de la
correspond à l'impulsion apicale et au pouls de        systole, provoquant des souffles « holosysto-
l'artère carotide, ce qui vous permet d'identifier     liques » ou « pansystoliques » (Fig. 4.20b).
la systole en palpant la carotide tout en écoutant
le cœur. Ceci nécessite un petit peu d'entraîne-
ment.
Les souffles systoliques surviennent lorsque
les ventricules se contractent: les valves aortique
et pulmonaire doivent être complètement
ouvertes et les valves mitrale et tricuspide com-
plètement fermées. Un défaut d'ouverture des
valves aortique et pulmonaire (sténose valvu-
laire) ou une fuite à travers les valves mitrale et
tricuspide (insuffisance ou régurgitation) provo-
quera alors un souffle systolique. Les souffles
systoliques sont plus audibles que les diasto-
liques.                                                    (b)
Les souffles diastoliques surviennent lorsque
                                                       Figure 4.20. Schéma montrant comment illustrer un
les ventricules se relâchent et que le sang s'écou-    souffle pour démontrer s'il est de type éjectionnel (a)
lant des oreillettes les remplit. Les valves mitrale   ou pansystolique (b).
                                                         Comprendre les maladies cardiovasculaires

Où peut-on écouter un souffle?
Certains vieux ouvrages décrivent des aires
« mitrale », « aortique », « pulmonaire » et « tri—
cuspide », mais ces termes n'ont pas de signifi-
cation et sont inutilisables. Pour rechercher
efficacement des souffles, écoutez le cœur grâce
au diaphragme et au pavillon du stéthoscope
dans quatre endroits:
• à l'apex cardiaque;
• au bord sternal supérieur gauche, dans le
second espace intercostal;
• au bord sternal inférieur gauche, dans le cin-
quième espace intercostal ;
• au bord sternal droit, dans le second espace
intercostal.

Les souffles de sténose ou d'insuffisance
                                                        Figure 4.21. L'irradiation des souffles.
mitrale sont habituellement mieux perçus à
l'apex ou à proximité. Ceux des sténoses ou
                                                        Comment rendre un souffle plus audible?
d'insuffisance tricuspide s'entendent mieux au
bord inférieur gauche du sternum, et c'est à cet        Les souffles d'une maladie valvulaire du côté
endroit que le souffle de communication septale         droit du cœur sont plus marqués lorsque le
ventriculaire est aussi le plus manifeste.              patient respire doucement, augmentant le flux
 La sténose pulmonaire provoque un souffle              vers les cavités droites du cœur. Ceci aide à dif-
 au bord sternal supérieur gauche. Les souffles         férencier les souffles des sténoses et insuffi-
 d'insuffisance aortique et pulmonaire sont             sance pulmonaires de ceux des sténoses et
 mieux perçus le long du bord sternal gauche.           insuffisance aortiques.
 Le souffle de sténose aortique est mieux perçu          Les souffles de sténose et d'insuffisance tri-
 au bord sternal supérieur droit.                       cúspides sont également mieux perçus à l'inspi-
 Le souffle d'insuffisance aortique est mieux            ration. Le souffle d'insuffisance tricuspide
 perçu avec le diaphragme, chez un patient assis,        peut être difficile à différencier de celui de l'in-
 penché en avant et respirant profondément. Le           suffisance mitrale, mais le diagnostic est
 souffle de sténose mitrale est bien perçu avec le       confirmé par le pouls veineux jugulaire et par un
 pavillon chez un patient couché sur le côté             foie pulsatile.
 gauche.                                                 U n e c o m m u n i c a t i o n interauriculaire pro-
  Certains souffles ont des « irradiations » caracté-    voque rarement un souffle proprement dit, mais
  ristiques: le son se propage dans la direction         un flux majoré vers les cavités droites du cœur
  d'écoulement du sang. Ainsi, un souffle d'insuf-       dû à un shunt gauche-droit provoque un « flux »
  fisance mitrale irradie vers la région axillaire et    ou souffle d'éjection à la valve pulmonaire. S'il
  vers le dos. Celui de la sténose aortique se pro-      existe un flux important à travers une communi-
  page aux artères carotides dans le cou. Un              cation, ce flux accéléré passant par la valve tri-
  souffle de communication septale ventricu-              cuspide peut également provoquer un souffle de
  laire irradie souvent vers le bord sternal gauche.      « flux » comparable à celui d'une sténose tricus-
  Les souffles de sténose mitrale, de sténose et          pide.
  d'insuffisance tricuspide tendent à rester fixes
                                                         Quelques points importants
  (Fig. 4.21).
                                                         à propos de souffles
   Les caractéristiques des différents souffles sont
  résumées dans la figure 4.22 (a à f).                  La présence d'un souffle cardiaque ne veut pas
                                                         forcément dire qu'il y a maladie cardiaque. Vous
m   Comprendre les différents appareils


                                                               Ces situations peuvent s'accompagner d'une
                                                               tachycardie sinusale, d'une pression veineuse
                                                               jugulaire élevée et d'un œdème modéré des che-
                                                               villes.
                                                                Certains souffles cardiaques n'ont aucune
                                                                conséquence et sont simplement qualifiés de
                                                                « bénins ». Ils sont reconnus par les caractéris-
                                                               tiques suivantes:
                                                                • absence de symptômes;
                                                                • pas d'agrandissement cardiaque;
                                                                • toujours systolique ;
                                                                • habituellement doux;
                                                                • habituellement éjectionnel.

                                                               Ces souffles peuvent être dus à des anomalies
                                                               mineures de la valve aortique, à une sténose
                                                               pulmonaire triviale ou à un prolapsus de la valve
                                                               mitrale.

                                                                    Frottement péricardique. L'inflammation
                                                               du péricarde provoque un « frottement rugueux ».
                                                               Ces frottements produisent des bruits qui
                                                               varient de sons doux et soufflants à des gratte-
                                                               ments synchronisés avec le cycle cardiaque. Ils
                                                               sont influencés par la respiration et sont alors
                                                               appelés « pleuro-péricardiques ». Un frottement
    Figure 4.22. (a-f) Caractères des souffles cardiaques      peut être identifié avec certitude uniquement
    par rapport aux bruits cardiaques 1 et 2.                  lorsqu'il est perçu à la fois en systole et en
    (a) Souffle pansystolique de régurgitation mitrale (au
                                                               diastole.
    mieux perçu à l'apex).
    (b) Souffle de sténose mitrale avec une accentuation       Lorsque du liquide s'accumule dans le sac péri-
    présystolique un claquement d'ouverture (le                cardique, comme lors d'une péricardite, les deux
    claquement d'ouverture est le mieux perçu au bord          feuillets du péricarde se séparent et le bruit dis-
    gauche du sternum).                                        paraît. Le frottement péricardique est mieux
    (c) Souffle de type éjectionnel de sténose aortique.
                                                               perçu lorsque le patient est couché à plat, le
    (d) Souffle diastolique précoce d'insuffisance aortique.
    (e) Souffle de communication septale ventriculaire ou
                                                               liquide s'accumulant sur la face postérieure du
    d'insuffisance tricuspide (souvent bien perçus au bord     péricarde, ce qui ramène les deux feuillets péri-
    sternal gauche).                                           cardiques antérieurs au contact et accentue le
    (f) Souffle continu de canal artériel.                     frottement.



                                                               En résumé
    devez vous rappeler qu'un souffle peut survenir
    quand une grande quantité de sang traverse une             Poser un diagnostic dépend plus que tout d'une
    valve comme dans:                                          histoire précise. Dans les maladies cardiovascu-
    • la grossesse;                                            laires, l'histoire orientera vers ce qui ne va pas
    • l'anémie;                                                (angor, insuffisance cardiaque, arythmie etc.) et
    • l'hyperthyroïdie;                                        l'examen clinique le confirmera directement ou
    • l'intoxication au C 0 ;  2
                                                               indirectement.
    • le béribéri.
                                                          Comprendre les maladies cardiovasculaires


                                 POINT PRATIQUE                                                            EXEMPLE
    L'examen clinique sera plus efficace si vous          Cas n° 1
    recherchez (et non pas constatez) les signes
                                                          Consultation pour douleurs             thoraciques
    cliniques.
                                                          Si l'histoire suggère que la douleur thoracique est
                                                          due à une ischémie cardiaque, recherchez:
Bien que l'examen clinique soit plus efficace                     La présence de facteurs de risque:
lorsque l'on recherche plutôt que lorsque l'on                    • Tabagisme (doigts jaunis par la nicotine) ;
constate les signes cliniques, un examen com-                     • Hypercholestérolémie (xanthélasma) ;
plet est toujours nécessaire, car parfois l'histoire              • Hypertension;
                                                                  • Obésité.
peut être déroutante.
Vous devez vous rappeler qu'un diagnostic                 •        La présence d'une autre maladie vasculaire:
                                                                  • Absence de pouls aux membres inférieurs;
complet prend en compte la pathologie sous-
                                                                  • Souffle fémoral carotidien ;
jacente. Par exemple, l'angor peut être dû à une                  • Signes d'AVC antérieurs.
 maladie coronarienne, une sténose aortique,
                                                          Recherchez d'autres causes d'ischémie cardiaque que
 une anémie ou une combinaison de toutes; l'in-
                                                          la maladie coronarienne:
 suffisance cardiaque n'est pas en soit un dia-
                                                          • Maladie valvulaire (particulièrement sténose
 gnostic et peut être due à une maladie                   aortique) ;
 ischémique, une maladie valvulaire ou une car-           •       Anémie;
 diomyopathie. L'histoire et l'examen clinique,
                                                          •       Arythmie.
 ensemble, doivent orienter vers les moyens d'in-
                                                          Si l'histoire suggère une autre cause de douleurs
 vestigations servant à confirmer ou réfuter le
                                                          thoraciques, recherchez les signes suivants :
 diagnostic clinique.
                                                                  Dissection aortique :
  Rappelez-vous-en lorsque vous confronterez
                                                                  • Hypertension artérielle;
  l'histoire et l'examen clinique avec la pathologie              • Pression artérielle moins élevée dans le bras
  sous-jacente, en évaluant tour à tour les princi-               gauche que dans le droit;
  paux symptômes dont se plaignent les patients                   • Pouls périphériques absents ;
  atteints de maladie cardiovasculaire. Pour vous                 • Insuffisance aortique (due à une désinsertion
                                                                  aortique) ;
  donner une idée générale, lisez ci-après les
                                                                  • Frottement péricardique (dû à l'irruption de
  observations de trois patients adressés par le                  sang dans le péricarde) ;
   médecin généraliste à une clinique cardiolo-                   • Épanchement pleural (effusion de sang dans
  gique.                                                          l'espace pleural).
                                                          •       Péricardite:
                                                                  • Frottement péricardique ;
                                  POINT PRATIQUE                  • Pression veineuse jugulaire élevée;




I
     Si vous diagnostiquez une insuffisance cardiaque,            • Signes de tamponnade cardiaque ;
     rappelez-vous que la description regroupe une                • Pouls veineux jugulaire plus marqué à
     série de symptômes et de signes, résultats d'une             l'inspiration ;
     maladie cardiaque précise. Les causes                        • TA systolique chutant à l'inspiration.
     d'insuffisance cardiaque doivent être recherchées,       •    Douleur pleurale:
     les principales sont :                                        • Ampliation thoracique asymétrique ;
     - maladie cardiaque ischémique ;                              • Percussion normale;
     - maladie valvulaire (rhumatismale ou                         • Sons respiratoires anormaux;
     congénitale) ;                                                • Frottement pleural.
     - hypertension ;
                                                              • Douleurs œsophagiennes : peu de signes
     - arythmie;
                                                              cliniques, bien que la douleur puisse être reproduite
     - maladie du muscle cardiaque (cardiomyopathie).
                                                              par une pression de l'épigastre.
                                                              •     Douleurs ostéo-articulaires:
                                                                   • Déformation vertébrale ;
                                                                   • Sensibilité osseuse ;
                                                                   • Douleurs à la palpation de la paroi thoracique.
Comprendre les différents appareils


                                               EXEMPLE                                                 EXEMPLE
 Cas n° 2                                                Cas n° 3
  Consultation pour dyspnée                              Consultation pour maladie           valvulaire

  Il y aura habituellement des signes d'insuffisance     Après avoir identifié l'étiologie d'un souffle cardiaque
  cardiaque congestive (ex. insuffisance cardiaque       (sténose ou insuffisance valvulaire, anomalie
  droite due à une insuffisance cardiaque gauche)        septale, etc.) vous devez diagnostiquer la pathologie
  lorsque la dyspnée est due à une maladie cardiaque.    cardiaque sous-jacente :
  Celle-ci comprend :
                                                         • La sténose mitrale est presque toujours
  •   Une orthopnée ;                                    rhumatismale (NB : Le myxome atrial peut provoquer
  •   Des crépitants aux bases pulmonaires ;             un souffle similaire en obstruant l'orifice de la valve) ;

      Une élévation de la pression veineuse jugulaire;        L'insuffisance mitrale se voit après un rhumatisme
                                                         articulaire aigu, une infection myocardique, un
  •   Une hépatomégalie;
                                                         prolapsus valvulaire, une cardiomyopathie (due à une
      Un œdème des chevilles;                            dilatation de l'anneau valvulaire), et une endocardite
      Des signes de maladie cardiaque comme :            infectieuse ;
      • Une hypertrophie cardiaque;                      • La sténose aortique : maladie valvulaire
      • Un troisième ou quatrième bruit cardiaque;       congénitale, calcifications séniles, particulièrement
                                                         avec une valve bicuspide congénitale ;
      • Des souffles cardiaques.
                                                         • L'insuffisance aortique : rhumatisme articulaire
  Si la dyspnée est due à une maladie pulmonaire, le     aigu, dissection aortique, endocardite infectieuse,
  cœur sera normal mais rappelez-vous qu'une             spondylarthrite ankylosante et autres maladies du
  insuffisance cardiaque peut être le résultat d'une     collagène, maladies inflammatoires intestinales ;
  maladie pulmonaire (cœur pulmonaire) et que les
                                                             Anomalie ventriculaire septale : congénitale, post-
  signes cliniques peuvent être remarquablement
                                                         infarctus du myocarde ;
  proches de ceux d'une insuffisance congestive :

      Une élévation de la pression veineuse jugulaire;
  •   Une hépatomégalie;
  •   Un œdème des chevilles;
  • Des crépitants pulmonaires dus à la maladie
  pulmonaire plutôt qu'un œdème pulmonaire;
  • Hypertrophie ventriculaire droite mais le cœur
  peut être normal.
  Comment se présentent les patients
  atteints d'une maladie respiratoire ?



La maladie respiratoire est un motif fréquent de                                      POINT DE RÉVISION            5.1
consultation médicale, représentant près d'un
cinquième de toutes les consultations en méde-         Efforts   ventilatoires             Exemple
cine générale. Il est très important de recueillir     augmentés
une bonne anamnèse, de bien caractériser les           Obstruction des voies               Asthme
symptômes, de les relier avec d'autres symp-           aériennes
tômes et de préciser l'histoire professionnelle en      Poumons « rigides »                   Fibrose pulmonaire
détail.
                                                        Paroi thoracique ankylosée         Scoliose

                                                       Influx      neuromusculaires           Dystrophie
                                                       diminués                               musculaire
• HISTOIRE DE LA MALADIE
                                                       Stimuli    respiratoires   augmentés

Les patients se présentent habituellement avec          Stimulus chimique                     Hypoxie, acidóse
un des trois symptômes respiratoires principaux         Stimulus neurologique              Œdème pulmonaire
suivants (ou davantage) :
• essoufflement ou dyspnée (voir aussi cha-
pitre 24) ;                                           Les symptômes apparaissent lorsque une com-
• toux;                                               mande respiratoire anormale n'est pas adaptée
• douleurs thoraciques.                               ou excède les besoins.
                                                      Pour diagnostiquer une dyspnée, respectez les
                                                      étapes suivantes (Point de révision 5.2).
Dyspnée
                                                                                      POINT DE RÉVISION            5.2
Cette plainte très fréquente consiste en une
oppressante difficulté à respirer. La sensation
                                                        Est-ce vraiment une dyspnée ?
d'essoufflement qu'ont les personnes saines
                                                        Histoire de la maladie.
après un effort ardu est probablement proche
de celle dont souffrent certains patients après un      Sévérité de l'essoufflement ?

exercice modéré ou au repos.                            Variabilité (spontanée/nocturne/posturale) ?

Trois phénomènes fondamentaux conduisent à              Facteurs aggravants.
l'essoufflement, de manière isolée ou conjointe-        Effets thérapeutiques.
ment (Point de révision 5.1).                           Symptômes associés.
Dans l'asthme, par exemple, l'obstruction de la
ventilation augmente le travail, l'hyperventilation
altère les fonctions diaphragmatiques et l'anxiété    Est-ce vraiment une dyspnée?
majore les stimuli neurologiques; la combinai-        Essayez de préciser exactement de quels symp-
son de ces principaux facteurs, et d'autres, pro-     tômes souffre le patient. Beaucoup disent qu'ils
voque l'essoufflement.                                ont le « souffle court » ou qu'ils sont « hors d'ha-
                                                      leine » plutôt qu'« essoufflés ». Les patients se
Comprendre les différents appareils


plaignant « d'oppression thoracique » n'ont pas                Toutefois, les causes peuvent être multiples. Une
nécessairement des difficultés à respirer mais de              insuffisance ventriculaire gauche peut, par
l'angor; parfois les deux peuvent survenir                     exemple, apparaître brutalement ou se dévelop- I
ensemble. Les patients avec des douleurs thora-                per sur plusieurs semaines avec une dyspnée
ciques pleurales se plaignent souvent d'essouf-                croissante. Le plus souvent, les patients ne peu-
flement et ces symptômes peuvent coexister                     vent pas donner avec précision le début exact
avec un infarctus pulmonaire. Ils peuvent, toute-              d'une dyspnée durable. Vous devez insister I
fois, être liés à une impossibilité de respirer nor-           auprès d'eux, car les patients qui disent être
malement en raison d'une douleur à                             essoufflés depuis plusieurs mois se souviennent
l'inspiration, en raison de fractures costales par             ensuite que la tolérance à l'exercice physique I
exemple.                                                       s'est détériorée depuis plusieurs années.

Histoire de la maladie                                         Sévérité de la dyspnée
« Depuis combien de temps êtes vous essouf-                    Des échelles de cotation de la sévérité d'une dys- I
flé? » ou « Quand ont commencé vos difficultés                 pnée existent, mais une approche clinique
respiratoires? » sont des questions vitales, car le            simple évaluera son Impact sur le mode de vie
délai d'installation de l'essoufflement est très               de votre patient, en posant des questions géné- |
important pour le diagnostic (Point de révi-                   raies comme:
sion 5.3).                                                     • « Quelle distance pouvez-vous parcourir à
                                                               pied, sur un terrain plat, sans vous arrêter? »
                                                               • « Pouvez-vous monter les escaliers d'une
                                                               seule traite? »
                                                               • pour une femme de ménage : « Pouvez-vous
                                                               encore faire votre ménage? »
  Secondes/minutes                                             • pour un homme retraité: « Pouvez-vous
    Insuffisance ventriculaire gauche                          encore bêcher votre jardin? »
    Embolie pulmonaire
    Pneumothorax
                                                                Soyez attentifs aux patients à pathologies mul-
    Asthme
                                                               tiples; la tolérance à l'exercice physique d'une
  Heures/jours                                                  femme âgée aux genoux arthrosiques ou d'un
    Insuffisance ventriculaire gauche
                                                                homme avec une claudication intermittente peut
    Pneumonie
   Asthme
                                                                être diminuée davantage par des douleurs aux
    Décompensation aiguë d'une maladie pulmonaire              jambes que par une dyspnée.
    chronique obstructive
    Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte
                                                                                               POINT PRATIQUE
    Alvéolite allergique                                           Évaluez la sévérité d'une dyspnée en demandant
    Épanchement pleural                                            dans quelle mesure le mode de vie du patient est
                                                                   affecté.
  Semaines
    Insuffisance ventriculaire gauche
    Anémie
    Asthme
    Épanchement pleural                                        Variabilité
  Mois/années                                                  La variabilité d'une dyspnée est un point impor-
    Broncho-pneumopathie chronique obstructive                 tant et peut se manifester de différentes
    (BPCO)                                                     manières:
   Asthme
   Anémie
                                                                   Dyspnée spontanée. L'essoufflement peut
    Fibrose pulmonaire
                                                               être quasiment constant, ou progresser lente-
  * 1l peut y avoir des chevauchements entre les catégories.
  Cette liste n'est en aucun cas exhaustive.
                                                               ment comme dans les broncho-pneumopathies
                                                               chroniques obstructives (BPCO), ou encore être
                        Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?


éplsodique et varier au cours de la journée            souffrant d'un asthme liés à leur travail : « Est-ce
comme dans l'asthme.                                   que votre respiration (les sifflements ou la toux)
                                                       s'améliore pendant les week-ends? » et « Est-ce
     Dyspnée nocturne. Un réveil nocturne peut         que cela va mieux pendant vos vacances? »
survenir dans deux situations parfois difficiles à
séparer l'une de l'autre: l'œdème pulmonaire et        Effets des traitements
l'asthme nocturne. Dans l'œdème pulmonaire dû           Une dyspnée qui s'améliore après la prise de
à l'insuffisance ventriculaire gauche ou à une         diurétiques oriente vers un œdème pulmonaire.
maladie valvulaire cardiaque, les patients sont         Une amélioration singulière après plusieurs
réveillés brutalement par leur essoufflement           jours de traitement stéroïdien évoque très forte-
(« dyspnée paroxystique nocturne ») mais sont           ment un asthme ou, plus rarement, une maladie
soulagés en s'asseyant ou en sortant du lit,            parenchymateuse comme une alvéolite aller-
manœuvres qui réduisent la pression capillaire         gique. Un soulagement rapide par un broncho-
hydrostatique. Chez un asthme mal contrôlé (un         dilatateur permet un diagnostic d'asthme.
problème bien plus fréquent), l'essoufflement
survient également vers deux ou trois heures du        Symptômes associés
matin mais s'accompagne d'une toux et de sif-          Les interrelations des symptômes sont impor-
flements, reflétant l'exagération des variations       tantes. L'essoufflement chez un fumeur avec une
circadiennes normales du calibre des voies             hémoptysie et une perte de poids suggère une
aériennes.                                             atélectasie ou un épanchement dus à un cancer,
                                                       alors que l'essoufflement avec des sifflements
     Dyspnée posturale. L'essoufflement surve-         chez un jeune est habituellement un asthme.
nant en position couchée (orthopnée) n'est pas         L'essoufflement est un symptôme fréquent d'hy-
seulement un signe d'insuffisance cardiaque.           perventilation, souvent sans lien avec l'effort et
Ceci survient dans une paralysie diaphragma-           survenant avec d'autres symptômes comme des
tique bilatérale. L'amélioration de l'essoufflement    palpitations, des paresthésies des bras, des ver-
au coucher (platypnée) est rare et se voit dans        tiges, une douleur thoracique et une respiration
différents types de shunt artério-veineux.             trop visible. Ces patients se plaignent souvent de
                                                       « ne pas pouvoir prendre une respiration pro-
Facteurs prédisposants                                 fonde » ou de « ne pas inspirer suffisamment
Une dyspnée liée à des facteurs environnemen-          d'air dans la poitrine ».
taux, identifiables ou non, est habituellement liée
à l'asthme. Certains asthmatiques, par exemple,             Sifflements. Ce bruit sifflant et musical qui
deviennent essoufflés lorsqu'ils sont en pré-          survient lors de la respiration est important, car
sence d'un chat ou à d'un parfum particulier, ou       il indique une obstruction des voies aériennes.
peuvent avoir des symptômes saisonniers                Les principales causes sont:
lorsque la densité des pollens est élevée. L'es-       • l'asthme;
soufflement est presque toujours aggravé pen-          • la bronchite chronique et l'emphysème;
dant l'exercice physique, mais l'asthme d'effort       • l'obstruction permanente des voies aériennes,
survient souvent après les efforts. Une dyspnée        en raison d'une tumeur, par exemple.
aiguë est plus souvent due à une alvéolite aller-
gique ou à un asthme; les fermiers et les éle-         Vous serez peut être amené à expliquer ce qu'est
veurs de pigeons peuvent développer des                un sifflement car tous les patients ne compren-
symptômes quatre à douze heures après l'expo-          nent pas ce que cela veut dire. Les principaux
sition à des allergènes. Les activités profession-     signes diagnostiques du sifflement sont les
nelles sont particulièrement importantes;              mêmes que pour l'essoufflement; toutefois, la
demandez à tous les patients avec une dyspnée          variabilité du sifflement, son caractère spontané
si elle est liée à leur travail. Deux questions per-   ou sa survenue à l'effort, les allergènes, l'occu-
 mettent de reconnaître la plupart des patients        pation, les médicaments (par exemple bêtablo-
Comprendre les différents appareils


quant, aspirine), ou des sifflements nocturnes             Facteurs favorisants. La toux liée au repas
suggèrent de l'asthme.                                 ou au décubitus dorsal peut être due à l'inhala-
                                                       tion du contenu œsophagien. La toux peut être
                                                       causée par des poussières ou des fumées parti-
La toux                                                culières.

Ce signe varie de l'irritation modérée à un symp-         Production de crachats. Une toux chro-
tôme de détresse. Il est fréquent dans les mala-       nique hautement productive suggère des bron-
dies respiratoires mais, à lui seul, aide rarement     chectasies.
au diagnostic. La toux est un effort expiratoire
forcé s'opposant à une glotte fermée qui s'ouvre           Signes associés. Les causes les plus habi-
brutalement, libérant l'air et les sécrétions respi-   tuelles d'une toux chronique non diagnostiquée
ratoires de manière explosive. Le réflexe naît des     sont:
récepteurs du larynx et des voies principales res-     • l'écoulement nasal postérieur;
piratoires, qui sont stimulés à la fois par des        • l'asthme occulte;
substances dans les voies respiratoires (comme         • le reflux gastro-œsophagien.
des sécrétions, des corps étrangers ou des irri-
tants inhalés) et par des phénomènes affectant         Il est impératif, dès lors, de rechercher une obs-
les parois de l'arbre respiratoire (comme une          truction nasale, une rhinorrhée et une sinusite;
inflammation ou des modifications brutales du          d'autres symptômes de l'asthme; un pyrosis et
volume thoracique).                                    une indigestion. L'inhalation de corps étrangers,
                                                       comme une cacahouète, peut provoquer la toux
Caractéristiques de la toux                            et est souvent méconnue chez l'enfant.
Beaucoup de fumeurs et d'habitants de zones
industrielles considèrent la toux comme faisant            Type de toux. Si votre patient tousse pen-
partie de leur vie quotidienne. Leur réponse à         dant l'examen, vous pourrez vérifier si elle est
« Est-ce que vous toussez? » peut souvent être         productive. Sinon, le caractère de la toux est
« Non » ou « Comme d'habitude ». Dans ce cas           rarement une aide diagnostique. Dans la paraly-
vous devez rechercher ce que votre patient             sie unilatérale d'une corde vocale (comme dans
considère comme normal, demander si la toux a          la paralysie du nerf récurrent causée par une
changé récemment, et vérifier les points suivants :    extension médiastinale maligne) la toux peut
                                                       être prolongée et ressemble au meuglement
    Durée. Essayez d'apprécier depuis combien          d'une vache (toux « bovine »). Une laryngite, par-
de temps la toux est présente. Une toux matinale       ticulièrement chez l'enfant, se manifeste par une
persistant depuis plusieurs années et produisant       toux râpeuse, comme dans un croup. Une toux
des crachats blancs est caractéristique d'une          faible survient dans la paralysie bilatérale des
bronchite chronique, alors que la toux Installée       cordes vocales, dans la paralysie des muscles
depuis une semaine ou deux est habituellement          respiratoires, dans les atteintes sévères de toute
en rapport avec un banal refroidissement.              cause et lorsque la toux est douloureuse.

     Variabilité. Une toux nocturne peut appa-              Expectoration. Recherchez des « crachats »
raître dans l'asthme. Bien que souvent associée à      plutôt qu'une « expectoration », un terme qui ne
une dyspnée et à des sifflements, elle peut être le    dit rien à la majorité des patients. Environ 100 ml
seul symptôme inaugural de l'asthme infantile et       de sécrétion sont produites journellement par
 occasionnellement de l'adulte. La toux varie au       un arbre respiratoire normal, et sont habituelle-
 cours de la journée dans l'asthme, mais une toux      ment avalés. Devant une toux productive, il est
 persistant depuis plusieurs semaines ou mois          utile de savoir grossièrement quelle quantité a
 chez un fumeur accroît la possibilité d'un carci-     été produite, même si certains patients avalent le
  nome bronchique.                                     surcroît de crachats. Le volume d'une expectora-
                        Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?


tion, disons, d'une cuillère à soupe jusqu'à une       ment du nasopharynx peut être difficile à distin-
tasse, est habituel dans les bronchectasies, par-      guer. S'il existe à saignement nasal ou du sang
fois plus dans les abcès pulmonaires. Une              présent dans la bouche, l'origine nasopharyngée
remarque générale concernant la prise des anté-        est probable, alors que si le sang remonte lors
cédents est Ici nécessaire. Lorsque vous interro-      de la toux, s'il est mélangé ou qu'il strie les cra-
gerez votre patient sur, par exemple, le volume        chats, l'origine thoracique est probable. Le sang
de crachats ou le nombre de douleurs thora-            d'origine pulmonaire est habituellement rouge
ciques « dans une journée », vous référerez habi-      et non pas brun.
tuellement à une période de 24 heures alors que
le patient pense le plus souvent à la journée « par        L'hémoptysie est-elle sévère? Le volume
opposition à la nuit ». Accordez-vous avec votre       de sang aide à évaluer la gravité du problème et
 patient.                                              devient important pour la prise en charge. Une
                                                       hémoptysie de plus de 200 ml en 24 heures
     Expectoration: couleur et consistance.            engage le pronostic vital.
Claire ou blanche (grise dans les zones Indus-         L'origine de l'hémoptysie (Point de révision 5.4)
trielles), collante ou mucoïde, l'expectoration est    n'est retrouvée que chez la moitié des patients.
typique d'une hypersécrétion des glandes à             L'histoire et l'examen cliniques apportent des
mucus bronchiques, comme dans la bronchite             orientations écologiques.
chronique. Lorsque les crachats sont jaunes et         Une hémoptysie franche avec une douleur pleu-
verts (purulents), souvent épais, ils contiennent      rale, une dyspnée et parfois un frottement pleu-
des globules blancs marqueurs de l'infection,          ral se retrouve dans l'infarctus pulmonaire ou de
bien que dans l'asthme, les crachats verts puis-       la fièvre; une expectoration purulente et des
sent être dus à des éosinophiles. Les crachats         signes de condensation pulmonaire se voient
des mineurs de charbon peuvent être noirs              dans la pneumonie. Une hémoptysie récidivante
 (mélanophtysis). Les asthmatiques ont des             depuis des années est fréquente dans les bron-
 expectorations visqueuses et filantes («je n'arrive   chectasies. Chez un fumeur de quarante ans et
 pas à le sortir » est un commentaire fréquent), et    plus, il faut toujours penser au carcinome bron-
 plus rarement crachent des petits moules bron-        chique. Une hémoptysie ne doit jamais être rap-
 chiques (spirales de Cruschmann) lorsqu'ils pré-      portée à une « bronchite » avant d'avoir éliminé
 sentent une aspergillose broncho-pulmonaire.          les étiologies graves, et même si c'est le cas, il
 L'expectoration est mousseuse, parfois rosée,         vaut mieux être honnête et dire que la cause est
 dans l'œdème aigu pulmonaire sévère. Des              inconnue.
 sécrétions abondantes sont rares dans les carci-
 nomes alvéolaires. Une expectoration fétide
 suggère une infection anaérobie dans un abcès
 ou un emphysème pulmonaire avec fistule
 broncho-pleurale.
                                                         Communes
                                                           Sans cause retrouvée.
                                                           Infection respiratoire aiguë.
     Hémoptysie (cf. chapitre 38). Cracher du
                                                           Bronchectasies.
 sang au cours d'un effort de toux fait craindre           Cancer pulmonaire.
 un cancer à beaucoup de patients et de méde-              Tuberculose active/inactive.
 cins, alors qu'il n'est mis en cause que dans 3 %         Traumatisme thoracique.
  des cas. Face à un patient ayant expectoré du           Rares
  sang il vous faudra répondre à deux questions:            Vascularite pulmonaire.
                                                            Malformations artério-veineuse.
                                                            Tumeur bénigne.
     Est-ce vraiment une hémoptysie? Vous
                                                             Corps étrangers.
  devez vous rappeler que le sang peut ne pas                Sténose mitrale.
  venir de l'arbre respiratoire. L'hématémèse est            Troubles de la coagulation.
  habituellement facile à éliminer, mais un saigne-
Comprendre les différents appareils


    Douleur thoracique [cf. chapitre 25). Le           chant la portion périphérique du diaphragme
poumon ne comporte pas de fibres de la dou-            provoque une douleur projetée vers la région
leur, ce qui explique que les maladies parenchy-       thoracique inférieure et abdominale supérieure.
mateuses comme la fibrose alvéolaire ou le             La douleur pleurale très sévère de la myalgie
cancer ne provoque pas de douleurs thora-              épidémique du virus coxsackie (maladie de
ciques.                                                Bornholm ou « grippe du diable »), dans laquelle
La plèvre pariétale est très sensible et les dou-      les muscles intercostaux sont extrêmement sen-
leurs d'origine pleurale peuvent être très sévères.    sibles, est heureusement rare. Une douleur à
Typiquement, elles sont aiguës, lancinantes et         irradiation intercostale naissant de la colonne
aggravées par la respiration ou la toux. Les           thoracique en raison d'un collapsus vertébral a
patients disent: « Cela m'attrape pendant que je       parfois des caractères pleuraux et peut être exa-
respire ». Une atteinte pleurale survient lors         cerbée par la toux.
d'une inflammation de la plèvre (pleurésie) ou
pour des causes ostéomusculaires, parce que la         Autres douleurs thoraciques d'origine
douleur de la paroi thoracique (par exemple due        respiratoire
à une fracture costale) mime très fidèlement la        Les épanchements pleuraux abondants peuvent
pleurésie (Point de révision 5.5).                     provoquer une sensation de pesanteur. De
                                                       manière caractéristique, le mésothélium pro-
                                                       voque une douleur constante, souvent sévère. Le
                                                       pneumothorax provoque parfois des douleurs
  Pleurales                                            pleurales mais les patients décrivent le plus sou-
     Infectieuse, par exemple pneumonie                vent des sensations d'étirement et de traction.
     Infarctus pulmonaire/embolie                      Des douleurs et un gonflement des articulations
     Néoplasique (primaire ou secondaire)              sterno-costales portent le nom de syndrome de
     Connectivités :
                                                       Tietze, mais il est beaucoup plus fréquent de pal-
        - lupus éryfhémateux disséminé*
        - polyarthrite rhumatoïde*                     per des articulations sterno-costales doulou-
     Pleurésie reliée à l'asbestose*                   reuses sans gonflement. La trachéite et
                                                       occasionnellement des hémopathies médiasti-
  Ostéo-articulaires
     Fractures costales (traumatisme, toux et          nales ou hilaires, comme dans la sarcoïdose,
     pathologique)                                     provoquent des douleurs thoraciques centrales,
     Déchirure musculaire                              souvent décrites comme une « sensation à vif ».
     Herpès Zoster*                                    Toute toux persistante peut provoquer un endo-
     Maladie de Bornholm**
                                                       lorissement thoracique, et parfois même causer
  * Peu fréquent. ** Rare.
                                                       une fracture costale.


Les principales difficultés diagnostiques tiennent     Check-list des points importants
aux similitudes entre les infections, l'infarctus et
                                                       de l'histoire
les causes ostéomusculaires. L'association avec
une fièvre et une expectoration purulente oriente      Les points suivants revêtent une importance
vers une infection; avec une dyspnée et une            particulière:
hémoptysie vers un infarctus. Un traumatisme et
des douleurs provoquées avec sensibilité sur le            Œdème des chevilles. Un œdème périphé-
site de la douleur orientent vers une cause            rique chez les patients porteurs d'une maladie
ostéomusculaire. La pleurésie diaphragmatique          pulmonaire chronique peut signifier un cœur
centrale provoque une douleur projetée vers les        pulmonaire (maladie du cœur droit secondaire à
épaules, car les fibres de la douleur issues de        la maladie pulmonaire) dont le pronostic est
cette partie du diaphragme empruntent le nerf          mauvais.
phrénique (C 3, 4, 5) alors que la pleurésie tou-
                          Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?


    Arthrite et arthralgie. Les maladies dites                  Érythèmes. La sarcoïdose provoque de
connectivités (par exemple la polyarthrite rhu-             nombreux signes cutanés dont l'érythème
matoïde) sont associées à des maladies respira-             noueux (Fig. 11.1) qui se limite de lui-même et
toires diverses, incluant la fibrose alvéolaire et          aura peut-être déjà disparu lorsque vous exami-
l'épanchement pleural. Une douleur dans les                 nerez le patient. Les érythèmes d'une vascularite
poignets et les chevilles par ostéo-arthropathie            peuvent également être transitoires et ne se
hypertrophique (Fig. 5.1) suggère un cancer pul-            retrouver que dans les antécédents.
monaire.
                                                               Somnolence diurne et apnée du som-
                                   POINT PRATIQUE
                                                            meil. L'endormissement diurne survient dans les
    Une ostéo-arthropathie hypertrophique survient à        décompensations respiratoires hypercapniques,
    l'extrémité des os longs (poignets, chevilles et
                                                            ou dans les apnées du sommeil lorsqu'elle est
    parfois genoux) ; ne les recherchez pas à
    l'extrémité des doigts et des orteils.                  associée à l'obésité, une obstruction des voies
                                                            aériennes supérieures, à un cou épais et à une
                                                            consommation élevée d'alcool.

                                                                Tabagisme. Vous devez préciser l'impor-
                                                            tance du tabagisme chez votre patient et, s'il a
                                                            arrêté, depuis combien de temps. En absence
                                                            d'antécédents tabagiques, une BPCO est très
                                                            rare alors que des sibilances chez un non-
                                                            fumeur orientent habituellement vers l'asthme.
                                                            Le risque de cancer pulmonaire chez un fumeur
                                                            diminue après l'arrêt du tabac, retrouvant les
                                                            valeurs du non-fumeur après 15 ans.

                                                                 Activités professionnelles. Un interroga-
                                                            toire complet des activités professionnelles est
                                                            essentiel, particulièrement dans l'asthme, la
                                                            fibrose pulmonaire et le mésothéliome. Un titre
                                                            professionnel d'ingénieur a peu de signification;
                                                            c'est l'exposition réelle qui est importante. La
                                                            liste des étiologies de l'asthme professionnel
                                                            s'accroît mais les causes les plus importantes
                                                            sont:
                                                            • isocyanates (utilisées dans les peintures pul-
                                                            vérisées) ;
                                                             • farine (utilisée en boulangerie) ;
                                                             • résine époxy (dans les adhésifs) ;
                                                             • colophane (chez les soudeurs).

                                                            La pneumoconiose des mineurs de charbon se
                                                            fait de plus en plus rare, mais dans une fibrose
                                                            pulmonaire ou un mésothéliome, vous devez
                                                            rechercher une exposition à l'amiante (calorifu-
 Figure 5.1.  Ostéo-arthropathie hypertrophique d'origine   geurs, employés des chantiers navals, menuisier
 pulmonaire. La flèche montre la néo-ossification           et bien d'autres métiers).
 périostée. Le genou est une localisation relativement
 rare de cette complication.
Comprendre les différents appareils


                                 POINT PRATIQUE      jeune âge (comme le déficit en alpha-1-antitryp-
    Une seule année d'exposition à l'amiante peut    sine).
    provoquer un mésothélium 50 ans plus tard.



                                                     • EXAMEN CLINIQUE
    Médicaments. L'aspirine ou d'autres médi-
caments anti-inflammatoires non stéroïdiens
peuvent provoquer ou aggraver une obstruction
                                                     Signes extrathoraciques
des voies aériennes. De nombreux médicaments         Hippocratisme digital
provoquent une éosinophilie pulmonaire. La
nitrofurantoine, l'amiodarone et le busulphan        Quand tous les signes de l'hippocratisme sont
sont parmi les nombreux médicaments respon-          présents, sa reconnaissance est facile. Des cas
sables de la fibrose pulmonaire.                     moins évidents sont matière à discussion, au
                                                     cours des visites, quant à la présence ou non de
    Loisirs. Les perruches et les pigeons peu-       l'hippocratisme, sans grande incidence sur la
vent provoquer une alvéolite allergique extrin-      prise en charge.
sèque. Les premières provoquent une dyspnée          Les signes d'hippocratisme (Fig. 5.2) sont:
progressive et insidieuse alors que les seconds      • l'hypertrophie des tissus mous du lit de
sont le plus souvent la cause d'un syndrome          l'ongle ;
aigu.                                                • l'élargissement de l'angle entre l'ongle et le lit
                                                     de l'ongle, jusqu'à 180° (mais pas dans tous les
     Immunodéficience. Vous devez être attentif      cas) ;
à la possibilité du sida (syndrome d'immunodé-       • l'augmentation de la courbure de l'ongle
ficience acquise) ou à d'autres états d'immuno-      dans l'axe longitudinal et latéral;
déficience, en particulier lors de symptômes         • une transformation en bulbe du bout des
respiratoires inexpliqués ou d'anomalies à la        doigts.
radiographie pulmonaire. Un antécédent de
maladie hématologique maligne ou de traite-          Il est habituel de reconnaître trois situations:
ments cytotoxiques et stéroïdiens sont habituel-     l'hippocratisme est soit clairement présent, soit
lement des signes manifestes, mais vous devez        clairement absent, soit possible.
rechercher les risques spécifiques du sida           La pathogénie de l'hippocratisme est inconnue:
(cf. chapitre 21).                                   une augmentation du flux de sang à travers les
                                                     doigts et un facteur neurogène (probable), car la
                                 POINT PRATIQUE
    Demandez toujours si une précédente
    radiographie pulmonaire a été faite, et quand.
    Vous gagnerez ainsi beaucoup de temps et
    d'examens complémentaires si vous possédez un
    cliché ancien à titre de comparaison.




   Antécédents médicaux. Recherchez une
tuberculose ancienne et son traitement, ou un
contact avec cette maladie; recherchez égale-
ment une affection maligne, antérieure ou en
cours, et une maladie cardiaque.

    Antécédents familiaux. Parmi les antécé-
dents familiaux, on recherchera une fibrose kys-
tique (maladie caeliaque) ou un emphysème au         Figure 5.2.   Hippocratisme digital.
                         Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?


vagotomie peut abolir l'hippocratisme digital.
Beaucoup de situations sont associées (Point de
révision 5.6), la cause respiratoire la plus fré-          Aiguë
quente est le carcinome bronchique. L'hippocra-                Pneumonie sévère
tisme apparaît plus fréquemment chez les                      Asthme aigu
                                                               Défaillance ventriculaire gauche
patients de race noire en l'absence de toute
                                                               Embolie pulmonaire
pathologie sous-jacente. Les patients ne sont                  Hypoventilation d'une dépression respiratoire
souvent pas conscients des modifications de                   comme surdosage en opiacés
leurs doigts ou de leurs orteils, probablement en
                                                            Chronique
raison de son apparition très lente.                           Maladie pulmonaire chronique obstructive sévère
                                                               Fibrose pulmonaire
                                                               Shunt cardiaque droit-gauche


  Congénitale
                                                          identifiée lorsque la saturation artérielle d'oxy-
 Pulmonaire
                                                          gène est de 80 à 85 %. De manière approxima-
    Carcinome bronchique
    Fibrose alvéolaire, asbestose
                                                          tive, elle indique que le sang contient au moins
    Foyer infectieux pulmonaire chronique sur             5 g/dl de désoxyhémoglobine. La cyanose est
    bronchectasies, mucoviscidose, abcès pulmonaires      facilement détectée dans la polycythémie, mais
  Cardiaque
                                                          peut être absente dans une anémie en dépit
     Endocardite bactérienne.                             d'une hypoxémie sévère. La cyanose périphé-
     Cardiopathie congénitale cyanogène                   rique est habituellement due à une extraction
  Digestive
                                                          d'oxygène accrue, avec une circulation ralentie
     Rectocolite hémorragique, maladie de Crohn           comme par temps froid, au cours des phéno-
     Cirrhose hépatique                                   mènes de Raynaud ou d'une maladie vasculaire
 Autres                                                    périphérique.
    Beaucoup d'autres causes comme le fibrome
    pleural
                                                          Obstruction de ia veine cave supérieure
                                                          Elle est le plus souvent due à:
                                                          • un carcinome bronchique et/ou associé à des
L'ostéoarthropathie hypertrophique pulmonaire             adénopathies médiastinales;
provoque des douleurs et parfois un gonflement            • un lymphome;
aux extrémités des os longs, symétriquement               • une fibrose médiastinale ou une autre cause
au-dessus des poignets et des chevilles. Elle est         rare.
souvent associée à un hippocratisme, la plupart
des cas étant associées un carcinome épider-              Parmi ces causes, seul le carcinome bronchique
moïde du poumon. Les radiographies montrent               est fréquent.
une apposition sous-périostée de la diaphyse              Les patients peuvent se plaindre de céphalées et
des os longs (Fig. 5.1).                                  d'une aggravation de leur dyspnée ainsi, que
                                                          d'un visage bouffi. Les signes conséquents ont
Cyanose                                                   une gravité variable :
Observez la langue, les lèvres et les ongles à la         • veines dilatées de la paroi thoracique anté-
recherche de la décoloration bleue caractéris-            rieure (Fig. 5.3) ;
tique de la cyanose. Si la cyanose est présente           • veines jugulaires dilatées, immobiles et non
dans les trois sites, elle est dite « centrale » (Point   pulsatiles;
de révision 5.7), et si elle existe uniquement sur        • œdème de la face, du cou et (parfois) des
les ongles, elle est dite « périphérique ».               bras;
L'aptitude à reconnaître une cyanose varie beau-          • œdème conjonctival.
coup parmi les médecins, et la cyanose doit être
Comprendre les différents appareils




                                                                 Aspect de la paroi thoracique
                                                                 Forme générale
                                                                 Déformation thoracique
                                                                   - Thorax en carène (ou en tonneau)
                                                                   - Pectus excavatum
                                                                   - Scoliose
                                                                   - Cyphose
                                                                   - Thoracoplastie
                                                                   - Lésions de la paroi thoracique

                                                                 Respiration
Figure 5.3.  Obstruction de la veine cave supérieure.            Fréquence
Noter les veines dilatées du thorax et de l'abdomen              Cinétique respiratoire
supérieur ; ce signe clinique discret peut être facilement         - Superficielle
méconnu.                                                           - Kussmaul
                                                                   - Cheyne-Stokes
Les veines dilatées de la paroi thoracique r e p r é -             - Bruyante
sentent u n e circulation collatérale court-circui-                - Lèvres pincées
tant     la   veine   cave   supérieure     obstruée     et        - Orthopnée

retournant vers le cœur, via le système a z y g o s et           Mouvements de la paroi thoracique
les veines intercostales. Les veines e n g o r g é e s du        Ampliation
c o u peuvent être impossibles à identifier si le                  - Réduction générale
                                                                   - Réduction unilatérale
c o u l u i - m ê m e est œdématié.
                                                                 Mouvement paradoxal
                                                                   - Thorax battant
Autres signes
                                                                   - Creusement intercostal
Examinez toujours les fosses supra-claviculaires                   - Rétraction costale
à   la    recherche d'adénopathies fréquemment                   Utilisation des muscles inspiratoires accessoires
retrouvées d a n s le carcinome bronchique, le
l y m p h o m e , la tuberculose ou la sarcoïdose.


                                                               d a n s l'emphysème, et parfois d a n s la c y p h o s e
Inspection du thorax                                           [cf. ci-dessous).


A s s u r e z - v o u s q u e votre patient est confortable-
                                                               Déformation thoracique
ment assis à 4 5 ° , d a n s une pièce bien éclairée.          Thorax en carène et pectus excavatum
U n e simple observation permet déjà d'avancer                 Les déformations du thorax sont n o m b r e u s e s :
b e a u c o u p (Point de révision 5.8). D e m a n d e z -     celles, modérées, du thorax en carène (thorax de
v o u s tout d'abord si la paroi thoracique elle-              pigeon)     et   du   pectus    excavatum      (thorax     en
m ê m e est normale, avant d'observer l'aspect de              entonnoir, Fig. 5.4) sont assez c o m m u n e s . Le
la respiration et les m o u v e m e n t s du thorax.           thorax en carène, a v e c un sternum et d e s carti-
                                                               lages    proéminents,       peut    être   congénital      ou
                                                               secondaire à un a s t h m e sévère de l'enfance, à un
Aspect de la paroi thoracique                                  rachitisme ou à u n e maladie cardiaque c o n g é n i -
                                                               tale. Q u a n d l'asthme est en cause, les sillons de
Forme générale                                                 Harrison (sillons horizontaux à la partie infé-
Noter la forme générale du thorax. U n e a u g -               rieure de la c a g e thoracique, chez l'enfant, p r o -
mentation       du    diamètre   antéro-postérieur       du    v o q u é s par la rétraction p e r m a n e n t e d e s côtes)
thorax lui d o n n e un aspect en t o n n e a u . V o u s      peuvent être présents. Le pectus excavatum est
retrouverez cet aspect chez les patients au passé              congénital et n'est pas secondaire à u n e maladie
d'hyperinflation pulmonaire chronique, c o m m e               respiratoire. La partie inférieure du sternum est
                            Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?




Figure 5.4. Pectus excavatum.


déprimée et d a n s les f o r m e s graves, la totalité du
sternum et d e s cartilages sont enfoncés.

                                       POINT PRATIQUE          Figure 5.5. La cyphose est due au collapsus de
                                                               plusieurs vertèbres dans l'ostéoporose. Noter
    Le pectus excavatum peut provoquer :
                                                               l'augmentation du diamètre transversal abdominal
    Un déplacement du choc apexien ;
                                                               indiquant un raccourcissement du tronc.
    Un souffle cardiaque;
    Une apparente cardiomégalie sur la radiographie
    thoracique;
    Un dysfonctionnement respiratoire dans les formes          l'homme d a n s la spondylarthrite ankylosante.
    sévères.                                                   Les deux déformations, particulièrement la s c o -
                                                               liose, peuvent p r o v o q u e r des insuffisances r e s -
                                                               piratoires graves et parfois une d é c o m p e n s a t i o n
Scoliose                                                       respiratoire.
La scoliose (Point de révision 5.9 et chapitre 20)
est une incurvation latérale de la c o l o n n e v e r t é -   Thoracoplastie
brale. Au s o m m e t de la courbure, les corps v e r -        Recherchez une éventuelle cicatrice de chirurgie
tébraux sont t o u r n é s et les côtes se projettent          thoracique      antérieure     ou     d'un    traumatisme.
vers   l'arrière,   formant      une    bosse     dorsale      A v a n t le traitement médicamenteux de la tuber-
(Fig. 20.11).                                                  culose, la thoracoplastie consistait à refouler une
                                                               partie de la cage thoracique p o u r collaber le
                                                               poumon      sous-jacent.      La thoracoplastie        peut
                                                               entraîner une insuffisance respiratoire tardive.


  Idiopathique (le plus fréquent)                              Autres lésions de la paroi thoracique
  Congénitale                                                  Observez      attentivement      la    peau    (Fig.   2.15).
  Neurogène (ex. la poliomyélite)                              Recherchez des nodules et r a p p e l e z - v o u s q u ' u n
  Myogène (ex. la dystrophie musculaire)                       nodule de la paroi pulmonaire (par exemple
  Traumatique                                                  d a n s la lipomatose) peut p r o v o q u e r une opacité
                                                               simulant une lésion pulmonaire. Palpez à la
                                                               recherche       des   craquements        de    l'emphysème
Cyphose                                                        sous-cutané du p n e u m o t h o r a x ou d'un t r a u m a -
Il s'agit là d'une accentuation importante de la               tisme thoracique. Y a-t-il            une douleur locale?
courbure antéro-postérieure de la c o l o n n e , le           D e s veines dilatées de la paroi thoracique d o i -
plus   souvent      observée     chez    les   personnes       vent v o u s inciter à rechercher d'autres signes de
ostéoporotiques (Fig. 5.5 et Fig. 5.6), ou chez                t h r o m b o s e de la veine cave supérieure (Fig. 5.3).
Comprendre les différents appareils

                                                                                                                   Figure 5.6.
                                                                                                                  Schéma de profil
                                                                                                                  du thorax de la
                                                                                                                  figure 5.5
                                                                                                                  montrant le
                                                                                                                  développement
                                                                                                                  de la cyphose
                                                                                                                  par déformation
                                                                                                                  des vertèbres
                                                                                                                  thoraciques.




Observation de la respiration                                      métabolique d'une insuffisance rénale ou d'une
                                                                   acidocétose diabétique p r o v o q u e u n e respira-
Fréquence                                                          tion très p r o f o n d e (dyspnée de Kussmaul). La
La fréquence respiratoire normale varie entre 10                   d y s p n é e de C h e y n e - S t o c k e s (variations cycliques
et 15 respirations par m i n u t e ; au-delà de 20,                ou périodiques de l'amplitude et de la fréquence
c'est     anormal      (tachypnée).        N'observez       pas    respiratoires)      est d u e     à   u n e défaillance         des
ostensiblement votre            patient respirer,     car les      centres du tronc cérébral. C h a q u e cycle peut
patients anxieux deviennent tachypnéiques l o r s -                durer jusqu'à deux minutes, a v e c u n e période
qu'ils se sentent observés. La t a c h y p n é e est un            d'apnée suivie d'une reprise progressive de la
signe      important     et    constitue    parfois   le    seul   respiration, avant une nouvelle diminution puis
indice orientant vers une maladie respiratoire.                    u n e a p n é e . Il est habituel de l'observer é p i s o d i -
N'importe       quelle        maladie      respiratoire     peut   quement à          l'état   normal,      mais     sa    répétition
accroître la fréquence respiratoire, bien q u e des                oriente vers un s y n d r o m e d'hyperventilation. La
c a u s e s n o n respiratoires puissent en être r e s -           respiration lèvres pincées (Fig. 5.7) est un signe
ponsable c o m m e la fièvre.                                      d'obstruction sévère d e s v o i e s respiratoires. Si
                                                                   un patient devient plus d y s p n é i q u e en s'allon-
                                          POINT PRATIQUE           geant à plat (orthopnée), orientez-vous vers un
        La tachypnée est un signe important et constitue           œ d è m e pulmonaire o u u n e paralysie phrénique
        parfois le seul indice orientant vers une maladie          bilatérale; toutefois la plupart des patients d y s -
        respiratoire.                                              pnéiques préfèrent la position verticale.




Régularité de la respiration                                       Mouvements
                                                                   de la cage thoracique
Observez la régularité de la respiration. U n e r e s -
piration     superficielle     s'observe      lorsqu'elle    est   L'ampliation thoracique s'évalue en posant ses
restreinte      par    une     atteinte    pulmonaire       (par   deux mains sur la paroi thoracique latérale (par-
exemple suite à une fibrose), par une lésion de la                 devant et par l'arrière), en pinçant a v e c s o n
paroi thoracique ou par la douleur. L'acidose                      p o u c e un pli de la p e a u et en o b s e r v a n t le d é p l a -
                             Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?


                                                              pathologie focale c o m m e u n e atélectasie, u n e
                                                              fibrose, u n é p a n c h e m e n t o u u n p n e u m o t h o r a x .

                                                                                                         POINT PRATIQUE
                                                                     Si vous ne pouvez pas distinguer le côté atteint er
                                                                     raison de différences minimes à l'examen clinique
                                                                     alors le côté à l'ampliation réduite est celui qui
                                                                     recèle la pathologie.




                                                              Un m o u v e m e n t paradoxal (vers l'intérieur) d'une
                                                              portion de la cage thoracique pendant l'inspira-
                                                              tion indique la présence d'un volet ( m o u v e m e n t
                                                              battant). Ceci survient lorsqu'une série de côtes
                                                              est fracturée le long de deux lignes créant un
                                                              segment de côtes s a n s lien a v e c la paroi r e s -
                                                              tante, volet qui est aspiré vers l'intérieur par la
                                                              pression négative intrathoracique pendant l'ins-
                                                              piration. La haute pression négative p r o v o q u é e
Figure 5.7. Respiration lèvres pincées.                       par une obstruction des voies aériennes peut, de
                                                              la m ê m e façon, p r o v o q u e r un creusement inter-
cernent des p o u c e s au c o u r s de la respiration        costal à l'inspiration. A l'état n o r m a l , lors de l'ins-
(Fig. 5.8). L'ampliation normale, au niveau de la             piration, les côtes inférieures se déplacent vers

poitrine, est d'au m o i n s 5 c m . Toutefois, en r o u -    l'extérieur, mais sur des p o u m o n s hyperinsufflés

tine, il est suffisant de noter si l'ampliation t h o -       lors    d'une      obstruction       ventilatoire,        le    dia-

racique apparaît n o r m a l e ou réduite; la mesure          p h r a g m e devient plat et p r o v o q u e u n e rétraction

exacte n'est p a s nécessaire car elle est imprécise          des côtes (Fig. 5.9). O b s e r v e z les m o u v e m e n t s
                                                              a b d o m i n a u x pendant la respiration. N o r m a l e -
et n'a q u e peu de valeur diagnostique : en effet,
                                                              ment,     la   paroi    abdominale          se     projette     vers
toute   atteinte    pulmonaire     ou     pariétale    peut
                                                              l'avant en raison de la descente d i a p h r a g m a -
réduire l'ampliation. U n e réduction unilatérale
                                                              tique et de l'expansion de la c a g e t h o r a c i q u e ; un
est plus importante car elle oriente vers une
                                                              m o u v e m e n t a b d o m i n a l vers l'intérieur o u a s y n -
                                                              c h r o n e suggère une paralysie phrénique ou un
                                                              épuisement musculaire. Enfin, au cours d'une
                                                              obstruction sévère des voies aériennes, v o u s
                                                              pourrez        observer      les    muscles         respiratoires
                                                              accessoires, scalènes antérieurs et s t e r n o - c l é i d o -
                                                              mastoïdiens qui contribuent à la respiration. Ces
                                                              patients utilisent également leurs bras pour fixer
                                                              les    épaules       afin    d'accroître         l'efficacité   des
                                                              muscles accessoires.




                                                              Palpation de la trachée
                                                              Puis, vérifiez q u e la trachée est bien médiane. Il y
                                                              plusieurs m o y e n s , la plus simple étant de poser
                                                              s o n index sur l'incisure m é d i a n e du sternum et

Figure 5.8.   Évaluation de l'ampliation thoracique.          d'appuyer d o u c e m e n t jusqu'à ce q u e votre index
Comprendre les différents appareils




                                                           Figure 5.10. Palpation de la trachée.


                                                           tions   complémentaires          sur   la    position    du
                                                           médiastin s o n t o b t e n u e s par la position du c h o c
                                                           apexien, s o n d é p l a c e m e n t étant, toutefois, plus
Figure 5.9.  En haut: mouvements normaux vers le
                                                           f r é q u e m m e n t dû à u n e atteinte cardiaque q u e
haut et le bas des côtes lors de l'inspiration avec un
                                                           pulmonaire (Fig. 5.11).
diaphragme normal (petite flèche). En bas : mouvement
paradoxal vers le haut des côtes lorsque le diaphragme
est aplati dans l'hyperventilation.
                                                           Percussion du thorax
rencontre la trachée (Fig. 5.10), évaluant ainsi si la
trachée   est   médiane    ou   déviée.   C'est   une      La percussion requiert de la pratique mais doit
m a n œ u v r e imprécise qui ne détecte q u e les         devenir naturelle p o u r v o u s . Si v o u s êtes droitier,
déviations majeures de la trachée. D e s informa-          posez votre majeur de la main g a u c h e à plat sur




   Collapsus ou fibrose                                                               Épanchement très abondant
    pulmonaire complet
                                                                                      Pneumothorax
   ou du lobe supérieur
                                                                                      Goitre rétrosternal




    Collapsus ou fibrose                                                              Épanchement abondant
    pulmonaire complet                                                                Pneumothorax
    ou du lobe inférieur


Figure 5.11. Déplacements du médiastin (trachée et cœur) dans plusieurs situations pathologiques. La trachée peut
demeurer médiane en dépit d'un épanchement/collapsus mais fixée par une tumeur médiastinale.
                          Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?


le thorax et percutez d o u c e m e n t sa phalange        gnet. V o u s apprécierez la percussion en notant
intermédiaire a v e c l'extrémité de la phalange d i s -   le timbre du s o n produit et les vibrations r e s -
tale du majeur droit (Fig. 5.12 et Fig. 5.13), le          senties par votre majeur gauche. Percutez la c l a -
mouvement de votre main droite v e n a n t du p o i -      vicule   directement     avec    votre   majeur     droit.
                                                           Percutez tous les sites (Fig. 5.14), en c o m p a r a n t
                                                           de manière symétrique le s o n produit d a n s des
                                                           aires correspondantes controlatérales.
                                                           Si votre attention est attirée sur une aire a n o r -
                                                           male par u n e percussion modifiée ou d'autres
                                                           s y m p t ô m e s ou signes locaux, examinez cette
                                                           z o n e avec d'avantage d'attention. Déterminez si
                                                           la note de percussion est normale, a u g m e n t é e
                                                           (tympanisme),     mate    ou    de   matité   pierreuse
                                                           (Point de révision 5.10).

                                                           La distinction entre mate et matité pierreuse est
                                                           difficile au début, mais devient plus évidente
                                                           avec \a pratique.




 Figure 5.12. Technique de percussion. La phalange
 intermédiaire du majeur gauche (X) est percutée par la
 phalange distale du majeur droit.




                                                             Figure 5.14.   Sites approximatifs de la percussion en
                                                             routine (similaire en arrière).




                                                               Tympanisme
                                                                 Hyperinflation, par exemple emphysème/asthme
                                                                 Pneumothorax
                                                                 Individus maigres
                                                               Matité
                                                                 Condensation/collapsus/fibrose
                                                                 Obésité
                                                                Matité pierreuse
  Figure 5.13. Technique de
                          percussion. Noter que le
                                                                  Épanchement pleural
  mouvement de percussion naît du poignet.
Comprendre les différents appareils


R a p p e l e z - v o u s q u e si le timbre de percussion
diffère d'un côté à l'autre, une a n o m a l i e est p r o -
bable, soit un t y m p a n i s m e d'un côté soit u n e
matité de l'autre.
Cependant, si v o u s retrouvez la m ê m e a n o m a l i e
des deux côtés, ceci est b e a u c o u p m o i n s signifi-
catif. Toutefois, u n e matité basale bilatérale peut
être d u e à un é p a n c h e m e n t pleural bilatéral,
mais peut être simplement en rapport avec u n e
obésité. Le m o u v e m e n t diaphragmatique est
difficile à détecter par la percussion mais u n e
matité basale droite peut é v o q u e r u n e ascension
diaphragmatique         droite,     et    un    tympanisme
basai g a u c h e u n e ascension diaphragmatique
gauche.

Projections pariétales
C a r d e z en m é m o i r e quelle partie du p o u m o n
v o u s examinez (Fig. 5.15 à 5.17 et Point de révi-
sion 5.11).
On perçoit u n e matité liée au foie en d e s s o u s du
                 e
niveau de la 6 côte sur la ligne médioclaviculaire
bien q u e la limite supérieure du foie remonte
                                                 e
juste a u - d e s s u s du niveau de la 5 côte. D e s
poumons       distendus          repoussent     cette    limite
supérieure du foie vers le bas.



Sons respiratoires
Sons entendus par la bouche
Chez une p e r s o n n e saine, au repos, v o u s ne p e r -
cevez a u c u n s o n respiratoire à la bouche.                         Figure 5.15 à 5.17. Projections de surface du poumon
Au contraire, d a n s une obstruction des voies                         droit. La grande fissure (oblique) suit la ligne depuis 12
aériennes ( B P C O o u asthme), o n perçoit souvent                    en arrière vers la sixième côte sur la ligne médio-
                                                                        axillaire. La fissure horizontale (petite) suit le bord
des    sons    respiratoires;       habituellement,         plus
                                                                        inférieur de la quatrième côte et croise la fissure
l'obstruction est sévère, plus la respiration est
                                                                        oblique sur la ligne médio-axillaire. Les projections du
bruyante. Ces s o n s naissent des turbulences                          poumon gauche sont similaires mais la fissure
accrues de l'air d a n s les voies respiratoires. U n e                 horizontale est absente.




   Droit             Antérieur           Thorax supérieur                                                   Lobe supérieur
                                                                                   e
                                         En dessous du niveau horizontal du 4 cartilage costal              Lobe moyen
                     Postérieur          Partout sauf à l'apex                                              Lobe inférieur
   Gauche            Antérieur           Partout sauf en latéro-basal                                       Lobe supérieur
                     Postérieur          Partout sauf à l'apex                                              Lobe inférieur
                            Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?




Figure 5.16.   Projection pariétale du poumon droit.            Figure 5.17.   Projection pariétale du poumon gauche.



respiration    bruyante doit être distinguée d'un               B e a u c o u p préfèrent utiliser le d i a p h r a g m e pour
sifflement, bien q u e les deux puissent coexister.             écouter les s o n s respiratoires mais le pavillon
Le stridor est un s o n rude, parfois musical, perçu            peut être utile chez les patients au thorax poilu
à la b o u c h e , plutôt p r o n o n c é à l'inspiration. Il   (pour réduire les s o n s de c r a q u e m e n t produits
dénote     une    obstruction     majeure      des    voies     par les m o u v e m e n t s des poils), ou chez d e s
aériennes {cf. ci-dessous).                                     patients très minces chez qui il est difficile d ' a p -
                                                                pliquer le d i a p h r a g m e bien à plat sur la p e a u .
Auscultation                                                    A s s u r e z - v o u s q u e la respiration est n o r m a l e par
    C o m m e n t é c o u t e r ? D e m a n d e z à votre       ailleurs,   mais soyez compréhensifs a v e c                  les
patient de « respirer profondément, la b o u c h e              patients souffrant de douleur pleurale, qui ne
ouverte ».                                                      peuvent pas inspirer profondément.
Le d i a p h r a g m e du stéthoscope est plus a p p r o -
prié p o u r écouter les s o n s de haute fréquence, et             O ù é c o u t e r ? Auscultez les sites q u e v o u s
le pavillon p o u r les s o n s de basse fréquence.             avez percutés (Fig. 5.14) en c o m p a r a n t les s o n s à
Comprendre les différents appareils


c h a q u e position a v e c ceux entendus aux p o s i -
tions c o r r e s p o n d a n t e s controlatérales. Écoutez à
plus de 2 ou 3 cm de la ligne m é d i a n e pour p e r -
cevoir le p o u m o n et n o n les voies aériennes
centrales. Le n o m b r e de sites et le n o m b r e de
cycles q u e v o u s allez ausculter d é p e n d e n t de
votre    expérience        et   de      la   probabilité   d'une
atteinte respiratoire:
•   p o u r u n e évaluation préopératoire précédent
la cure chirurgicale d'une hernie chez un j e u n e
h o m m e en pleine forme, il suffit d'ausculter à
trois o u quatre endroits d e c h a q u e c ô t é ;
•   chez u n e j e u n e f e m m e souffrant d'une d o u -
leur thoracique et d'une dyspnée, qui prend la
pilule contraceptive, votre examen sera bien plus                     Figure 5.18.     Sons respiratoires normaux et
attentif en présence d'un frottement pleural.                         bronchiques.


    Q u e r e c h e r c h e r ? Entraînez-vous à écouter              à   l'inspiration     mais     s'évanouissent          dès     que
tout au      l o n g du    cycle     respiratoire,    en v o u s      débute l'expiration (Fig. 5.18).
d e m a n d a n t à c h a q u e site:
•   les s o n s ont-ils u n e intensité n o r m a l e ?               Ces s o n s n o r m a u x peuvent être :
•   les s o n s respiratoires sont-ils n o r m a u x ou               •   réduits ou absents s'il existe u n e barrière à
bronchiques?                                                          leur     transmission,       comme        un    épanchement
•   y-a-t'il des s o n s surajoutés à l'inspiration ou                pleural o u u n p n e u m o t h o r a x , o u lorsque l ' é c o u -
à l'expiration?                                                       lement aérique est réduit localement d a n s une
                                                                      partie d u p o u m o n , c o m m e d a n s u n c o l l a p s u s ;
                                             POINT PRATIQUE
                                                                      • diminués d e manière bilatérale c o m m e d a n s
     Que rechercher lors d'une auscultation ?
                                                                      l'obésité et l'hyperdistension, ou lorsque la r e s -
     Sons respiratoires
     Normaux ou diminués/absents ;                                    piration est déprimée, chez un patient comateux
     Bronchiques (cf. Fig. 5.18).                                     par exemple.

     Sons surajoutés
     Sibilants;                                                       Il est parfois difficile d'être sûr q u e le m u r m u r e
     Crépitants ;                                                     vésiculaire est normal, mais s'il est identique des
     Frottement pleural.                                              deux côtés, il a toutes les c h a n c e s d'être n o r m a l .


A v e c de la pratique et de la concentration, votre                         S o n s (souffles) b r o n c h i q u e s . Q u a n d      le
oreille et votre cerveau v o n t automatiquement                      p o u m o n situé entre les v o i e s aériennes princi-
r é p o n d r e à ces questions.                                      pales et la paroi t h o r a c i q u e est relativement
                                                                      c o n d e n s é , les s o n s respiratoires s o n t transmis
Sons respiratoires normaux et bronchiques                             plus directement qu'à la n o r m a l e . Les s o n s r e s -
     S o n s r e s p i r a t o i r e s n o r m a u x . C e sont les   semblent à ceux q u e l'on peut entendre directe-
s o n s q u e v o u s entendez à travers des p o u m o n s            ment devant          le   larynx     ou   la   trachée. V o u s
normaux. Ils sont parfois qualifiés de « v e s i c u -                pourrez percevoir les souffles b r o n c h i q u e s sur
laires » mais « n o r m a u x » semble préférable. Ces                un p o u m o n c o n d e n s é , collabé et parfois fibrosé
sons     naissent       probablement          de   turbulences        (Point de révision 5.12 et Fig. 5.19).
d a n s les principales voies aériennes plutôt q u e                  Les s o n s respiratoires d e s souffles b r o n c h i q u e s
d a n s les alvéoles. Elles sont transmises, à travers                se différentient d e s n o r m a u x (Fig. 5.18) :

les p o u m o n s , à la paroi thoracique en perdant                  •   s'ils sont plus durs, a v e c c o n s e r v a t i o n de
leurs hautes fréquences. Ces s o n s se renforcent                    leurs hautes f r é q u e n c e s ;
                               Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?



                  Trachée _                                                                 . Paroi thoracique

                                                                                               Obstruction de la bronche
                                                                                               lobaire supérieure : souffle
      Souffle bronchique .                                                                     bronchique toujours perçu
                                                                                               (les sons sont transmis
                                                                                               de la trachée)




                                                                                                 Obstruction de la bronche
                                                                                                 lobaire inférieure : souffle
                                                                                                 bronchique non perçu




Figure 5.19. Transmission des sons respiratoires lorsque les voies aériennes centrales sont obstruées.




    L'absence de souffle bronchique n'élimine jamais uns               Généralisées                               Localisées
    condensation. Si les bronches principales sont
                                                                       Asthme                             Tumeur
    obstruées, les souffles ne seront pas perçus au-
                                                                       BPCO                               Corps étrangers**
    dessus d'un lobe inférieur condensé ou collabé.
                                                                       Insuffisance ventriculaire gauche*
    Si les bronches principales sont obstruées, le souffle             * Fréquent. ** Rares.
    bronchique peut être entendu au-dessus d'un lobe
    supérieur condensé ou collabé, car il est transmis à
    la trachée par le poumon voisin.
                                                                   d'obstruction sévère, les sibilants peuvent m a n -
                                                                   quer;
                                                                   •   localisé, d'une seule hauteur n o n affectée par
•    s'il existe une pause acoustique entre inspira-               la toux ( m o n o p h o n i q u e ou fixé). Ceci suggère
tion et expiration;                                                fortement         une       obstruction          d'une       bronche
                                                                   importante, le plus s o u v e n t par un carcinome.
•    s'il est perçu tout au long de l'expiration.
                                                                         S i b i l a n t s o u s t r i d o r ? L e stridor est u n bruit
Sons ajoutés                                                       fort, principalement inspiratoire, habituellement
La classification des s o n s ajoutés est maintenant               entendu à la b o u c h e . Il est produit par u n e o b s -
claire. Insistons sur trois s o n s : les sibilants, les           truction aérienne majeure potentiellement grave
crépitants et le frottement pleural.                               au niveau du larynx, de la trachée ou des princi-
     S i b i l a n t s . C e sont d e s s o n s musicaux p r o -   pales b r o n c h e s et doit, de ce fait, être r e c o n n u
duits par les parois des voies aériennes oscillant                 c o m m e tel. C o m m e les sibilants, le stridor peut
entre leur position ouverte et presque fermée. Ils                 être un bruit musical difficile à reconnaître chez
surviennent durant l'expiration            mais aussi au           les patients où coexiste un rétrécissement g é n é -
cours     de   l'inspiration    lors    d'une    obstruction       ralisé des voies aériennes. V o u s devez toujours
sévère. L e s sibilants sont caractéristiques d'un                 suspecter un stridor si les sibilances sont plus
rétrécissement des voies aériennes qui peut être:                  fortes à l'inspiration qu'à l'expiration.
•    généralisé c o m m e d a n s l'asthme (Point de
révision 5.13) où le sibilant est c o m p o s é de s o n s               C r é p i t a n t s . Ils sont s o u v e n t d u s à u n e r é o u -
de différentes hauteurs (polyphonique). En cas                     verture brusque de voies aériennes m o d é r é m e n t
Comprendre les différents appareils


occluses q u a n d les gaz respiratoires les traver-                          A u t r e s b r u i t s s u r a j o u t é s . U n souffle peut-
s e n t ; ils peuvent être parfois produits par d e s                   être dû à une c o m m u n i c a t i o n artério-veineuse
sécrétions d a n s les principales voies respira-                       ou à un anévrisme. Recherchez attentivement un
toires. N o t e z le m o m e n t où surviennent les c r é -             souffle chez un patient qui présente à la r a d i o -
pitants au c o u r s du cycle respiratoire, et s'ils sont               graphie pulmonaire u n e opacité r o n d e d'étiolo-
localisés d a n s certaines aires du p o u m o n (Point                 gie     inconnue,         particulièrement          avant       une
de révision 5.14).                                                      biopsie. D e s « clics » peuvent être entendus en
                                                                        face d'un hémothorax g a u c h e , mais ils o n t p e u
                                                                        de signification. Des craquements, plutôt q u e
                                                                        des sibilances, sont parfois perçus lors de l'in-

  En fin d'inspiration (typiquement bilatérale et                       flammation des voies aériennes de petit calibre,
  basale)                                                               c o m m e d a n s l'alvéolite allergique extrinsèque
    Œdème pulmonaire (insuffisance ventriculaire                        aiguë.
    gauche);
    Fibrose pulmonaire alvéolaire;
    Asbestose.
                                                                        Bruits vocaux et vibrations vocales
  Inspiratoire/expiratoire précoce
     Dilatation des bronches (bronchectasies localisées)
                                                                        U n p o u m o n n o r m a l transmet mal les hautes f r é -
     Bronchite chronique (peu nombreux).
                                                                        quences, ce qui rend la parole inintelligible et le
  Inspiratoire (localisée)                                              m u r m u r e inaudible lorsqu'on les écoute a v e c un
     Pneumonie.
                                                                        stéthoscope s o u s l a paroi thoracique. U n p o u -
                                                                        m o n solide (condensation) transmet de plus
                                                                        hautes fréquences, la parole devient intelligible
Faites attention, car des crépitants peuvent être                       (bronchophonie) et le m u r m u r e audible (pecto-
produits par le m o u v e m e n t des poils s o u s le s t é -          riloquie). Ces deux signes ont le m ê m e m é c a -
thoscope. Pouvoir distinguer des crépitants fins                        nisme et ne sont présents q u e lorsque le souffle
de crépitants bruyants n'aide pas souvent sur le                        bronchique est présent; ils n'apportent a u c u n e
plan diagnostic, bien q u e certains crépitants                         information supplémentaire et sont redondants.
soient caractéristiques, par exemple ceux de la                         La transmission de la voix à la paroi thoracique
fibrose pulmonaire qui ont un bruit de b a n d e                        est palpable par les vibrations de b a s s e f r é -
Velcro q u e l'on ouvre.                                                quence.

                                                                                                                    POINT PRATIQUE
    F r o t t e m e n t p l e u r a l . C'est u n s o n rude, c r a -
quant, probablement produit par les m o u v e -                                Ne perdez pas de temps avec les bruits vocaux et
                                                                               les vibrations vocales lors d'un examen de routine
ments des feuillets viscéral et pariétal de la plèvre
                                                                               du thorax s'il n'y a pas d'anomalie significative par
l'un sur l'autre. V o u s l'entendrez à l'inspiration et                       ailleurs.
à l'expiration, mais rarement s'il existe un é p a n -
chement pleural d'un certain volume. N'importe
quelle c a u s e d'inflammation pleurale peut p r o -                   Ce sont les vibrations v o c a l e s et, c o m m e t o u -
v o q u e r un frottement (habituellement u n e infec-                  jours, la clef réside d a n s la c o m p a r a i s o n d e s
tion, un infarctus pulmonaire ou un traumatisme                         deux côtés, simultanément de préférence. Placez
pleural, incluant les biopsies).                                        les p a u m e s des mains sur la paroi thoracique et
                                                                        d e m a n d e z au patient de dire « 33 ». Les v i b r a -
                                                                        tions vocales sont palpables sur un p o u m o n
                                                                        normal et elles sont accentuées d a n s un s y n -
                                           POINT PRATIQUE               d r o m e de c o n d e n s a t i o n ,   mais sont toujours
     Vous devez toujours suspecter un stridor si les                    diminuées en cas d'épanchement.
     sibilances sont plus fortes à l'inspiration qu'à                   La valeur actuelle des bruits v o c a u x et d e s vibra-
     l'expiration.
                                                                        tions vocales est discutable. Toutefois, si v o u s
                          Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?


retrouvez une diminution à la percussion d o n t              miques, et les maladies systémiques touchent
l'origine est incertaine (soit parce qu'il n'y a pas          f r é q u e m m e n t les p o u m o n s ; de ce fait, il faut r é a -
de souffle bronchique, soit parce q u e les bruits            liser un e x a m e n complet à la recherche d e s
respiratoires sont seulement légèrement réduits),             signes de la figure 5.20. Examinez les crachats de
alors la réduction d e s bruits vocaux ou des                 votre patient s'ils sont disponibles. Les analyses
vibrations vocales oriente fortement vers             un      d'urine sont très i m p o r t a n t e s : l'hématurie, par
é p a n c h e m e n t ou un épaississement pleural.           exemple, peut d o n n e r d'importants indices d'une
                                                              vascularite en cas d'opacité diffuse à la r a d i o g r a -
                                                              phie pulmonaire. Si v o u s suspectez u n e o b s t r u c -
Autres signes                                                 tion des v o i e s aériennes (Fig. 5.21), mesurez le
                                                              v o l u m e expiratoire forcé maximal ( V E M S ) e n uti-
Les maladies pulmonaires, c o m m e le cancer,                lisant un spiromètre.
peuvent présenter des disséminations s y s t é -




Figure 5.20. Signes extrapulmonaires associés avec les atteintes   respiratoires. PVJ : pression veineuse jugulaire.
Comprendre les différents appareils


Récapitulation des signes cliniques                                                      POINT PRATIQUE
de syndromes respiratoires                              Évaluation du débit de pointe
                                                        Demandez à votre patient de réaliser une
communs                                                 inspiration aussi profonde que possible, de serrer
                                                        les lèvres fortement sur l'embout du spiromètre et
Les pages suivantes résument les signes cli-            de souffler de plus fort possible. Une expiration
niques. Les principaux signes des s y n d r o m e s     courte et vigoureuse est essentielle car le débit
respiratoires sont présentés d a n s les figures 5.21   d'air est mesuré pendant les premières 10 ms.
à 5.26.                                                 Recueillez trois mesures.
                                                        Recherchez les valeurs de votre patient (calculées
                                                        selon la taille, le sexe et l'âge) à partir des tables
                                                        de valeurs.
                                                        Exprimez la meilleure des trois valeurs.




                                                                           Figure 5.21. Schéma   des signes
                                                                           observés dans l'obstruction des
                                                                           voies aériennes.
                        Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?




                                               Trachée poussée
                                                 vers la gauche



                                                Diminution de
                                        l'ampliation thoracique
                                          Matité à la percussion
                                         Abolition du murmure
                                                      vésiculaire




                                                Apex cardiaque
                                                 vers la gauche



                                                 Même signes
                                         à la face postérieure
                                                    du thorax



                                                Atteinte de tout
                                             l'hemithorax droit
                                                      (antérieur
Figure 5.22. Signes  d'un épanchement             et postérieur)
pleural droit abondant.




                                           Trachée centrale .




                                               Mouvements
                                              peuvent être

                                                       Matité
                                              à la percussion

                                                   Abolition
                                                du murmure
                                                  vésiculaire

                                             Bruits cardiaques
                                         difficiles à entendre




                                              Même signes
                                          à la base gauche
Figure 5.23. Signes d'un épanchement           postérieure
pleural gauche modéré.
Comprendre les différents appareils




             La trachée
    peut être déplacée
         vers la gauche
 particulièrement dans
     un pneumothorax
                expansif


        Mouvements

        Tympanisme
                 voire
       hyperrésonance

             Abolition
         ou diminution
          du murmure
            vésiculaire




     Mêmes signes à
  la face postérieure
                                                    Figure 5.24.   Signe d'un pneumothorax droit.




         Trachée
           attirée
  vers la gauche                      Matité
                                      à la percussion

                                      Diminution
                                      du murmure
                                      vésiculaire

                                      Mouvements

                                      Souffle
                                      bronchique
                                      possible




 Les signes sont
   antérieurs                                              Figure 5.25 Signes d'un collapsus lob.
                                                           supérieur gauche.
                           Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?




                                                                                      L'hemithorax
                                                                                      droit peut
                                                                                      être mobile

                                                                                      Matité
                                                                                      à percussion

                                                                                      Souffle
                                                                                      bronchique

                                                                                      Les
                                                                                      crépitements
         Matité                                                                       peuvent être
à la percussion                                                                       entendus

       Souffle
   bronchique



                                                                                         Signes
                                                                                         surtout
                                                                                       postérieurs


Figure 5.26.   Signes de condensation du lobe inférieur droit.
                                 Appareil digestif




Dans ce chapitre, nous traiterons de l'appareil             Douleur
digestif, de la bouche à l'anus, en incluant le foie
et le pancréas.                                             La douleur est un symptôme fréquent dans I
                                                            les maladies gastro-intestinales et il faut être
                                                            attentif à l'histoire des symptômes, ce qui peut I
• SYMPTÔMES                                                 épargner de nombreuses heures d'examens I
                                                            complémentaires pénibles, inutiles et onéreux. I
Vous devez être patient et questionner très                 Avant tout, essayez d'établir à quel type de dou-
minutieusement; les termes utilisés par les                 leur abdominale vous avez affaire (Point de révi-
patients sont souvent vagues, imprécis et très              sion 6.1). La douleur est-elle viscérale, pariétale
équivoques. Ils sauront ce qu'ils veulent dire, ce          ou projetée? Cela peut être assez difficile à I
qui ne sera pas nécessairement le cas pour vous.            déterminer mais la connaissance de l'embryolo-
Voici certains de ces termes équivoques :                   gie peut aider à expliquer le site de la douleur.
                                                             La douleur viscérale apparaît comme le résultat
   Indigestion. Ceci peut tout recouvrir, de la             d'un étirement ou d'une contraction d'organes
douleur à l'anorexie.                                       creux comme l'intestin, la vésicule ou l'utérus.
                                                             Ces organes étant embryologiquement médians,
   Brûlures d'estomac. Véritables reflux acides              la douleur sera perçue sur la ligne médiane. Au
ou angor?                                                    contraire, la douleur des uretères est unilatérale.
                                                            A la différence du péritoine viscéral, le péritoine
   Gaz. Ascendants ou descendants? Ou est-ce                 pariétal contient des récepteurs à la douleur.
simplement des gargouillements dans le ventre?               Quand il est enflammé, il provoque une douleur
                                                             en face de la zone touchée, douleur aggravée
    Mal en point. Malaise, fièvre, nausées ou                par le mouvement et l'étirement du péritoine.
                                                             Ceci provoque une défense et une douleur après
vrais vomissements?
                                                             le relâchement d'une pression sur la zone
                                                             inflammatoire (douleur à la décompression). Un
Précisez ce que le patient veut dire.
                                                             exemple de douleurs combinées viscérale et
                                                             pariétale est celui d'un patient qui se plaint d'une
                                    POINT PRATIQUE
     Un ouvrier d'usine qui présente une douleur rétro-
     sternale à type de brûlure, survenant alors qu'il se
     dépêche de retourner à son poste après le repas
     de midi à la cantine, peut très bien ne pas souffrir
     de brûlures, comme il le suppose. Il peut s'agir
                                                              Viscérales
     d'un angor post-prandial.
                                                                Comme dans une colique
                                                              Pariétales
                                                                Inflammation localisée péritoneale
                                                              Projetées
                                                                Douleurs scapulaires dans l'irritation diaphragmatique
                                                                                     Appareil digestif


colique hépatique, due à un calcul dans la voie      hépatite, et dans les affections chroniques, elle
biliaire commune (cholédoque). Ceci provoque         constitue un symptôme majeur du carcinome de
une douleur viscérale médiale. Si, comme c'est       l'estomac. La maladie des jeunes filles, l'anorexie
souvent le cas, la vésicule se dilate et devient     mentale, a déjà été évoquée dans le chapitre 2.
secondairement inflammatoire, le péritoine parié-    Elles perdent beaucoup de poids par un déni de
tal qui la recouvre provoque une douleur locali-     la nourriture mais, curieusement, ne se plaignent
sée dans le quadrant supérieur droit.                que rarement d'une perte d'appétit.
Une douleur projetée apparaît quand la douleur       Beaucoup de patients se plaindront d'avoir « mal
d'une zone est perçue dans une autre localisa-       au cœur » alors qu'ils ne sont simplement « pas
tion partageant la même innervation sensitive.       bien ». Lorsque la nausée est isolée, sans vomis-
Le meilleur exemple dans l'abdomen est la dou-       sements, elle est plus sûrement en rapport avec
leur de la pointe de l'omoplate, qui survient lors   une dépression ou une névrose qu'avec une
d'une irritation sous-diaphragmatique lors de la     maladie gastro-intestinale. Si la nausée est asso-
perforation d'un ulcère peptique.                    ciée aux vomissements, vous devez tout d'abord,
Prenez l'habitude de poser une suite complète        chez les patients d'âge moyen et élevé, penser à
de questions relatives à la douleur abdominale       une maladie digestive haute comme une tumeur
(Point de révision 6.2).                             ou un ulcère gastrique. Elles sont souvent asso-
                                                     ciées à une anorexie et à une perte de poids. En
                                                     cas d'obstruction à la vidange gastrique, les
                                                     vomissements contiendront beaucoup de nour-
                                                     riture non digérée prise de nombreuses heures
                                                     auparavant, ou parfois la veille.
  Depuis combien de temps? Des heures, des jours,    Le vomissement de sang ou hématémèse, est
  des mois?
                                                     presque toujours en rapport avec des lésions
  Permanente, croissante ou intermittente?           ulcérées du tractus digestif jusqu'à la seconde
  tocalisation, irradiation, facteurs aggravants?    portion du duodénum, ou avec le saignement de
  Liée à la prise alimentaire?                       varices secondaire à une hypertension portale.
  Modifications du transit intestinal?               Un saignement brutal s'accompagne d'un
  Perte de poids associée?                           vomissement de sang frais, alors qu'un saigne-
  Nausées et/ou vomissements associés?               ment dans le tractus digestif haut ne s'accom-
                                                     pagne pas forcément d'un vomissement, mais se
                                                     poursuit à travers le tube digestif pour provo-
                                                     quer une diarrhée noire ou maelena. Des vomis-
Vous trouverez davantage de détails dans le          sements répétés, comme après une fête trop
chapitre 27, qui vous aide à différencier les        arrosée, peuvent léser la jonction gastro-œso-
grands types de douleurs abdominales en pra-          phagienne. Un saignement à cet endroit n'est
tique clinique.                                       pas forcément grave et se nomme le syndrome
                                                     de Mallory-Weiss, d'après le nom des médecins
                                                     qui l'ont observé.
Anorexie, nausées
                                                     Les brûlures rétro-sternales sont caractéris-
et vomissements                                      tiques d'un reflux gastro-œsophagien; celui-ci
L'anorexie recouvre un grand nombre de symp-         est aggravé par des repas abondants, le taba-
tômes, allant d'une perte modérée de l'appétit à     gisme, une position semi-assise ou un travail
un profond dégoût de la nourriture. C'est un         effectué penché en avant, comme le jardinage.
symptôme non spécifique qui survient au cours        Le liquide acide remonte souvent dans la
de nombreuses maladies aiguës et chroniques          bouche, appelé le pyrosis, mais il est rarement
non gastro-intestinales. Au cours des atteintes      vomi.
gastro-intestinales aiguës, c'est un signe très      Comme pour l'anorexie, les nausées et vomisse-
désagréable de la phase prodromique d'une            ments ne sont pas tous en rapport avec le tube
Comprendre les différents appareils


digestif. Des vomissements abondants et répétés             Une dysphagie chronique et/ou intermittente est
peuvent survenir dans :                                     le plus souvent due à une sténose bénigne de
• Une migraine chez les enfants et les jeunes               l'œsophage ou à une achalasie du cardia (Point
adultes; recherchez attentivement les céphalées             de révision 6.3). Cette dernière maladie est habi-
associées, qui peuvent être modérées et que le              tuellement présente lors de la première partie de
patient a négligées;                                        la vie, elle est due à un spasme de l'extrémité
• Une hypercalcémie;                                        inférieure de l'œsophage. On dit que les patients
• Une insuffisance rénale;                                   supportent plus difficilement la dysphagie au
• Une intoxication médicamenteuse, par                       liquide qu'au solide, mais ce n'est pas toujours
exemple à la digoxine;                                       vrai. Dans toutes les autres étiologies de dys-
• Une hypertension intracrânienne.                           phagie, il est plus facile d'avaler des liquides que
                                                             des solides. Un symptôme fréquent, notamment
                                                             chez des femmes jeunes et nerveusement pré-
Difficultés à la déglutition                                 disposées, se traduit par une déglutition fré-
                                                             quente censée surmonter ce qu'elles croient être
Certains patients vous diront qu'ils ont mal lors             une obstruction de l'arrière-gorge. Aucune
de la déglutition, ou que de la nourriture reste              cause n'est attribuée à ce symptôme, qui est
bloquée dans leur gorge. Ce dernier symptôme                  qualifié de « globus hystéricus ». Il faut préciser
doit toujours être pris au sérieux. Les médecins              que, bien que nerveuses, ces jeunes femmes ne
ont tendance à utiliser le terme dysphagie de                 sont en aucun cas hystériques.
manière large. Strictement parlant, il désigne des
« difficultés à la déglutition », et il est plus juste de
restreindre son usage à cette situation et à la
sensation de blocage des aliments. Utilisez le
                                                               Achalasie du cardia
terme odynophagie si vous devez décrire la dou-
leur à la déglutition.                                         Sténose bénigne de l'œsophage (habituellement
                                                               secondaire à un reflux)
 La douleur à la déglutition est habituellement
                                                               Ulcération (ex. moniliase)
due à une œsophagite. Recherchez des symp-
                                                               Cancer de l'œsophage
tômes de reflux acide lorsque le patient se
 penche ou se couche. Les patients qualifieront                Cancer du cardia gastrique

souvent cette douleur rétro-sternale de « brû-                 Compression externe (ex. cancer des bronches,
                                                               anévrisme de l'aorte)
 lures ». Assurez-vous de bien comprendre ce
qu'ils vous décrivent. Une erreur fréquente et                 Lésions neurologiques (ex. maladie du
                                                               motoneurone).
 potentiellement grave serait de la confondre
avec un angor favorisé par des repas plantureux.
Au cours de la seconde moitié de leur vie, les
 patients qui se plaignent pour la première fois de
douleurs croissantes lors de la déglutition souf-
                                                            Selles
frent souvent d'une atteinte grave, comme un                Beaucoup essaient de nous faire croire que la
 carcinome du pharynx, de l'œsophage ou de la               seule manière d'atteindre une parfaite santé est
jonction gastro-œsophagienne. La sténose doit               d'aller à la selle tous les jours après le petit-
 être significative avant que le symptôme de dys-           déjeuner. Ceci est une absurdité. Chez certains,
 phagie ne soit perçu, et sa sévérité augmente              trois selles par jour peuvent être une situation
 souvent rapidement au cours des jours suivants.            normale, alors que pour d'autres, deux ou trois
                                                            selles chaque semaine est compatible avec une
                                     POINT PRATIQUE         parfaite santé. Ceci dépend des habitudes per-
     Des patients qui se plaignent de difficultés
                                                            sonnelles, de l'activité physique, de l'ingestion de
     croissantes à la déglutition doivent être pris en      liquides et du régime alimentaire. Des selles
     charge en urgence.                                     longues, fines ou en fuseaux ont peu d'impor-
                                                                                        Appareil digestif


tance. Un soudain accès de deux ou trois selles         et déterminer si l'ictère est dû à une hépatite
au lever est souvent d'origine nerveuse.                infectieuse, à une maladie hépatique chronique
Certains symptômes sont certainement anor-              ou à une obstruction. Davantage de détails sont
maux et doivent être explorés correctement. Il          donnés dans le chapitre 39. N'oubliez pas que
s'agit de:                                              des drogues ou des médicaments peuvent pro-
• saignement à la défécation ;                          voquer des ictères hépatitiques ou de type cho-
• mucus avec les selles;                                lestique. Des épisodes aigus d'hémolyse, comme
• diarrhée avec du sang et du mucus;                    dans le paludisme ou la drépanocytose, peuvent
• modification d'un transit intestinal réglé;           provoquer des ictères importants, mais dans
• sensation d'une vidange incomplète du rec-            l'ensemble, l'ictère ne sera qu'un caractère
tum;                                                    secondaire de la maladie originelle.
• diarrhées nocturnes;                                  Si le patient est jeune et qu'une cause infectieuse
• selles souvent volumineuses et pâles.                 est suspectée, vous devez l'interroger à propos :
                                                        • d'un accès prodromique d'anorexie, de fièvre
L'expulsion de sang avec les selles est traitée         et de malaises;
dans les chapitres 35 et 37.                            • de contacts;
                                                        • de drogues intraveineuses, d'une blessure
                                 POINT PRATIQUE         accidentelle par une aiguille, de transfusions san-
    Un saignement digestif bas inexpliqué doit être     guines, d'une homosexualité (hépatites B et C) ;
    exploré par une sigmoïdoscopie et une coloscopie,   • d'un voyage récent.
    ou un transit baryte.
                                                        Si le patient est d'âge moyen ou élevé, et si un
                                                        ictère obstructif est suspecté, recherchez :
À chaque patient présentant une diarrhée asso-          • la couleur des selles (pâles si l'obstruction est
ciée à du sang ou du mucus, vous devez deman-           complète) ;
der s'il ne rentre pas d'un voyage à l'étranger,        • une douleur abdominale haute, suggérant
mais rappelez-vous que des parasites ou une             des calculs vésiculaires;
infection retrouvés dans les intestins ne sont pas      • une douleur dorsale et des selles grasses, si
nécessairement la cause de la maladie. Des              l'on pense à une tumeur pancréatique.
affections tropicales comme l'amibiase ou la
strongyloïdose, associées à d'autres maladies           Si vous pensez que l'ictère est dû à une cirrhose,
sexuellement transmissibles comme la syphilis           recherchez :
ou la gonococcie, forme le syndrome de « l'in-          • la consommation d'alcool;
testin homosexuel » et se rencontre chez les            • des épisodes antérieurs d'ictère;
hommes homosexuels.                                     • des transfusions antérieures;
La constipation est traitée en détails dans le cha-     • un prurit (particulièrement sévère dans les
pitre 36, mais rappelez-vous que c'est un symp-         cirrhoses biliaires primitives).
tôme fréquent aux étiologies souvent simples,
comme l'immobilité prolongée et le repos au lit,
les régimes amaigrissants, le changement d'ha-          Gaz
bitat, un voyage et une déshydratation.
                                                        Ce symptôme fréquent a rarement une étiologie
                                                        grave. L'émission de gaz par la bouche est appe-
Ictère                                                  lée éructation, celle par voie anale est appelée
                                                        poliment un pet (ou des vents [NdT]). Assurez-
L'ictère ou jaunisse est un symptôme alarmant,          vous d'être bien compris de vos patients. Cer-
qui amène rapidement les patients à consulter           tains, comme leurs médecins, peuvent
leur médecin. En pratique, vous pouvez habituel-        confondre les deux termes. Si nécessaire, utilisez
lement poser le diagnostic à partir de l'histoire,      des mots de tous les jours pour cela.
Comprendre les différents appareils


Les éructations chroniques sont habituellement            • d'une paire de gants pour palper des lésions
dus à une aérophagie. Il n'y a pas de formation           avec les deux mains.
de gaz dans l'estomac en dehors de la prise               L'examen de la bouche permet:
d'antiacides, mais les patients n'acceptent pas           • d'apprécier le degré d'hydratation, mais il est
facilement cette idée. Toutefois, l'air peut être         important de ne pas confondre les symptômes
piégé dans une volumineuse hernie para-œso-               de la soif et les facteurs qui provoquent une
phagienne dont la vidange soulage le patient.             déshydratation de la bouche (Point de révi-
Dans l'alactasie et dans les régimes riches en            sion 6.4) ;
fibres, la production de gaz alimentaire peut être        • de rechercher des lésions spécifiques comme
excessive.                                                des ulcères ou des papules;
Le ballonnement abdominal reflète une disten-             • de rechercher des signes d'orientation locaux
sion gazeuse de l'abdomen, souvent aggravée               ou additionnels qui peuvent permettre le dia-
par l'inactivité physique et l'indisposition à            gnostic d'une maladie généralisée, par exemple
émettre des gaz.                                          la découverte d'une candidose chez un patient
                                                          atteint du sida (Fig. 6.1).
                                  POINT PRATIQUE
    Les régimes très riches en fibres produisent des
    flatulences douloureuses d'allure colique.




           EXAMEN CLINIQUE

• LA BOUCHE
Ne négligez pas la bouche lorsque vous exami-
nez un patient avec des symptômes abdomi-
naux. C'est, après tout, la première portion de
l'appareil digestif. Les patients s'attendront à ce
que vous leur demandiez de tirer la langue,
comme si c'était essentiel pour l'examen clinique.
Certes, vous pourrez en tirer beaucoup d'infor-
mations, mais l'état de la langue ne reflète pas
aussi bien l'état de santé que ne le souhaitent les
patients.                                                 Figure 6.1. Candidose du voile du palais chez un
                                                          homme atteint du sida.

                                  POINT PRATIQUE
    Une langue chargée ne signifie pas forcément une
    mauvaise santé.                                       Les lèvres
    Une langue dépapillée, rouge, propre et lisse l'est
    plus souvent.
                                                          Des crevasses aux angles de la bouche (cheilose
                                                          ou stomatite angulaire) sont très banales. Elles
                                                          sont décrites dans la plupart des livres comme
Quand vous examinez la bouche, rappelez-vous              étant dues à une anémie ou une malabsorption.
que vous avez besoin :                                    Elles le sont en effet, mais la superposition des
• d'une bonne lampe;                                      lèvres chez des patients édentés ou ayant un
• d'un abaisse-langue pour déprimer la langue             défaut d'occlusion est une cause bien plus fré-
et écarter les joues ;                                    quente. La peau repliée devient humide, macère
                                                                                         Appareil digestif




 Causes              Causes d une
 de la soif          bouche sèche
 Diabète             Émotion

 Diabète             Médicaments (par exemple :
 insipide            atropine, substances inhalées,
                     antidépresseurs)

 Traitement          Respiration par la bouche
 diurétique
 (par exemple :
 furosémide

 Hypercalcémie       Radiothérapie locale, en          Figure 6.3. Herpès labial. Infection virale commune
                     particulier avec irradiation      compliquant souvent des états fébriles.
                     des glandes salivaires

 Insuffisance         Maladie des glandes salivaires
                                                       fument la pipe. Recherchez toujours des gan-
 rénale               (par exemple : Sjögren)
                                                       glions submentaux métastatiques.
 Potomanie           Âge avancé
                                                       Les chancres syphilitiques primaires sont rares,
 (consommation
 compulsive d'eau)
                                                       mais apparaissent comme des nodules labiaux en
                                                       forme de boutons qui peuvent s'ulcérer et former
  Déshydratation      Déshydratation
                                                       une croûte. Ils sont très contagieux et imposent le
                                                       port des gants lors de l'examen de cette lésion.
                                                       Les lésions de télangiectasie hémorragique hérédi-
et se surinfecte secondairement avec le Candida        taire (syndrome de Rendu-Osler-Weber) (Fig. 6.4)
(Fig. 6.2).                                            sont observées sur les lèvres, la langue, la
[Iherpès labial (Fig. 6.3) se présente comme un        muqueuse buccale et nasale, ainsi qu'aux extré-
amas de vésicules sur la lèvre ou sous la peau         mités des doigts. Ils peuvent parfois toucher la
environnante, le plus souvent chez un patient en       portion supérieure du tractus intestinal, jusqu'à
bonne santé. La poussée de lésions peut être           l'extrémité inférieure de l'œsophage. Ils saignent
associée à des états fébriles, et les infections       souvent dans la lumière intestinale, provoquant
récurrentes et florides sont banales chez le           une anémie ferriprive. Les lésions nasales sont
patient immunodéprimé.                                 responsables d'épistaxis récidivantes.
Le carcinome de la lèvre est une lésion nodulaire      Les lésions   de l'exceptionnel syndrome de Peutz-
ou une plaque épaissie, se situant habituelle-               se présentent comme des macules pig-
                                                       Jeghers
ment à la lèvre inférieure chez les hommes qui         mentées à la jonction cutanéo-muqueuse et




Figure 6.2. Stomatite angulaire. Les crevasses aux     Figure 6.4. Télangiectasie hémorragique héréditaire.
commissures labiales sont souvent infectées, comme     Les lésions peuvent passer inaperçues mais aussi
ici, par le Monilia.                                   s'étendre au pharynx et à l'œsophage.
Comprendre les différents appareils


autour de la bouche. Elles sont cliniquement
importantes, car associées à des petits polypes
intestinaux qui peuvent provoquer une invagi-
nation intestinale.



Dents et gencives
L'état des dents est souvent un bon indice de
l'hygiène orale du patient et de l'intérêt qu'il porte
à sa santé. La lésion la plus simple et la plus fré-
quente des gencives est la gingivite, souvent due        Figure 6.5. Gencives œdémateuses, hémorragiques et
                                                         infectées dans la leucémie aiguë.
à l'irritation par un calcul, qui provoque un
œdème, une rougeur et un saignement. La gingi-
vite aiguë nécrosante ulcérée est une infection          • D'autres langues normales ont des tâches
virale douloureuse provoquant un gonflement,             irrégulières, des aires dépapillées découpées
une inflammation rapide et une haleine fétide.           comme des cartes de géographie sur le dos de
Avec l'âge, la rétraction des gencives expose les        langue. Ces modifications varient avec le temps
couronnes dentaires; ceci explique que les per-          et forment ce que l'on appelle une langue « géo-
sonnes âgées ont de « longues dents ».                   graphique »;
Dans la maladie d'Addison, une pigmentation              • Une langue noire duveteuse est causée par
brunâtre peut être observée sur la muqueuse              une élongation des papilles filiformes du dos de
buccale, en face des molaires. Celle-ci ne doit          la langue. Elle fait suite, mais pas toujours, à un
pas être confondue avec la pigmentation méla-            traitement antibiotique;
nique des gencives, très banale chez les per-            • Des personnes âgées peuvent avoir des vari-
sonnes noires en bonne santé.                            cosités de la face inférieure de la langue, la
 Un œdème des gencives survient:                         langue « caviar ».
 • physiologiquement, à la puberté et au cours
de la grossesse;                                         Alors qu'une langue chargée peut-être normale,
 • à la suite d'ingestions chroniques de médica-         une langue lisse, rouge et dépapillée ne l'est cer-
 ments comprenant de la phénytoïne, de la ciclo-         tainement pas et s'observe lors une anémie ferri-
 sporine et de la nifédipine;                            prive, une anémie pernicieuse, une malabsorption
 • dans la leucémie aiguë (Fig. 6.5), les gencives       ou un traitement récent par des antibiotiques
 saignent et se surinfectent;                            (Fig. 6.6). Des modifications semblables sont
 • au cours du déficit en Vitamine C (scorbut)
 qui provoque également un saignement des
 gencives.



La langue
Vous devez garder en mémoire les variations
d'aspect de la langue chez les personnes saines.
• Une langue sale peut être compatible avec
une santé normale, mais se voit chez les per-
sonnes respirant par la bouche et chez les
fumeurs ;
                                                         Figure 6.6. La langue est rouge et lisse. Noter la pâleur
 • Des plis irréguliers se développent parfois
                                                         associée; cette femme a une anémie par carence
 avec l'âge, c'est la langue dite « scrotale »;          martiale chronique.
                                                                                            Appareil digestif


décrites dans les infections muqueuses suivant
une chimiothérapie ou une radiothérapie.
La candidose se caractérise par des taches
blanches grumeleuses sur le palais et les joues.
Les patients âgés et fragiles, les patients traités
par antibiothérapie ou en cours de chimiothéra-
pie et ceux atteints de carcinome ou de lym-
phome sont particulièrement touchés par la
moniliase. Son apparition chez un jeune adulte
apparemment en bonne santé doit toujours
vous alerter quant à la possibilité d'un déficit
immunitaire, et plus précisément du sida.              Figure 6.7. Ulcération d'un aphte à l'intérieur de la
                                                       joue.
Les ulcères d'aphte sont extrêmement fréquents
(Point de révision 6.5). Ce sont des lésions très
douloureuses qui touchent surtout les femmes,
et qui peuvent apparaître par poussées coïnci-
dant avec les règles. Chaque lésion débute par
un petit nodule gris clair de quelques millimètres
de diamètre, qui s'ulcère rapidement et cicatrise
lentement, sur trois ou quatre jours (Fig. 6.7). Les     Infectieuse
ulcères peuvent apparaître partout sur la langue             Moniliase
                                                             Gingivostomatite herpétique aiguë
ou la muqueuse buccale. Une des causes est la
                                                             Mononucléose infectieuse
maladie caeliaque dans laquelle les patients pré-            Angine de Vincent
sentent des ulcérations aphteuses inhabituelle-              Herpangine (Virus Coxsackie A)
ment sévères et opiniâtres.                                  Fièvre aphteuse

                                                         Agents   toxiques
                                                            Radiothérapie
                                                            Chimiothérapie

  Aigus                                                  Etiologies  inconnues
     Aphte*                                                 Maladie de Behcet
     Herpès                                                 Syndrome de Stevens-Johnson
                                                            Aphte
     Dans le cadre d'une stomatite
     Traumatique*                                        Hématologiques
  Subaigus      ou    chronique                            Leucémie aiguë
     Irritatifs (habituellement à partir des dents)        Agranulocytose
                                                           Anémie réfractaire
    Tuberculeux
                                                           Scorbut
     Chancre syphilitique
     Carcinome                                           latrogènes
    Lymphome non hodgkinien                                  Traitement aux sels d'or
  * Fréquent.                                                Methotrexate
                                                             Étoposide

                                                          Immunodépression
Stomatite                                                   Sida

                                                         Asthénie     générale
Cette situation recouvre de nombreuses lésions
                                                             États cancéreux
élémentaires, comme l'ulcération, l'infection, la           Jeûne prolongé
nécrose et la desquamation de la muqueuse. Ces
                                                         Maladies    cutanées
lésions vont de l'ulcération bénigne mais dou-
                                                            Lichen plan
loureuse au carcinome oral potentiellement fatal            Pemphigoïde/pemphigus
(Point de révision 6.6).
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• CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
À PROPOS DE L'ABDOMEN
Les abdomens, comme leurs propriétaires, se
présentent de toutes formes et de toutes tailles.
L'obésité rend toujours l'examen clinique plus
difficile; pour l'abdomen, une obésité impor-
tante rend l'interprétation des signes presque
impossible. Typiquement, les rebords sous-cos-
taux et la xiphoïde sont la limite supérieure de
l'abdomen antérieur. Ils sont faciles à palper
chez tous les patients, sauf chez les plus gros.
En bas, l'abdomen est limité par les épines
iliaques antérieures et supérieures, les ligaments
inguinaux et la symphyse pubienne (Fig. 6.8). Les
épines iliaques antérieures sont habituellement
palpables, mais peuvent être recouvertes par
une couche de graisse chez les patients obèses.
Vous devez vous rappeler que même si ces
 limites sont commodes, elles ne font qu'enca-
drer la fenêtre rhomboïdale de la paroi abdomi-
 nale, à travers laquelle vous ne pouvez palper
qu'une partie du contenu abdominal. Les cou-
 poles diaphragmatiques, le foie, une partie de
 l'estomac et la rate s'étendent bien au-dessus
 des rebords costaux alors que le pelvis se pro-
jette pour sa plus grande partie en dessous du
 pubis et des ligaments inguinaux.
 Les personnes au tronc court ont des rebords
 sous-costaux larges, alors que ceux qui sont
 longilignes et minces ont tendance à avoir des
 rebords étroits. À mesure que le tronc se rac-
                                                         Figure 6.8. Limites de l'aire rhomboïdale qui
 courcit, ce qui arrive avec le grand âge et l'os-       déterminent la zone palpation du contenu abdominal.
 téoporose, la fenêtre abdominale se rétrécit,           Pour la description, cette aire a été divisée en quatre
  laissant les côtes inférieures reposer sur les         quadrants. QSD : quadrant supérieur droit. QSG :
                                                         quadrant supérieur gauche. QID: quadrant inférieur
 crêtes iliaques, voire même s'enfonce dans le
                                                         droit. QIC : quadrant inférieur gauche.
  pelvis (Fig. 6.9).
  Pour des raisons descriptives, il est facile de tra-
  cer une ligne imaginaire de la xiphoïde au pubis       de L1 et, tout en croisant le pylore, elle passe le
  et une autre à travers l'abdomen, au niveau de         long du grand axe du pancréas et l'angle duo-
  l'ombilic, pour diviser l'abdomen en quatre qua-       déno-jéjunal. Le plan sous-costal est au niveau
  drants: supérieur droit, supérieur gauche, infé-       de L3 et la ligne joignant le sommet des crêtes
  rieur gauche et inférieur droit.                       iliaques correspond à L4.
  Il est utile de pouvoir projeter la position des
   organes abdominaux sur des plans anato-
   miques et des niveaux vertébraux. C'est ainsi que     La position du patient
   la xiphoïde répond à T9. Une ligne horizontale à
   mi-chemin entre la fourchette sternale et le          Ne rendez pas votre travail trop difficile! Il est
    pubis (le plan transpylorique) se situe au niveau    plus facile d'examiner avec le plat de la main et
                                                                                                Appareil digestif




Figure 6.9. Réduction de l'aire rhomboïdale qui survient avec le raccourcissement du tronc et la cyphose due à l'âge
et à l'ostéoporose.



un avant-bras horizontal. Si le lit ou le brancard           Inspecter l'abdomen
sont trop bas, agenouillez-vous pour retrouver
la position optimale. Idéalement, votre patient              Il est souvent plus facile d'observer obliquement
doit:                                                        les modifications discrètes des contours et du
• être couché horizontalement dans son lit ou                mouvement. Un coup d'œil ne suffit pas; vous
sur un lit d'examen, avec un coussin sous la tête            devrez observer pendant une minute ou deux
et les bras sur le côté ;                                    pour repérer un péristaltisme visible. Recherchez
• avoir l'abdomen exposé de la xiphoïde au                   les éléments suivants:
pubis;
• être dans un bon éclairage;                                    Modifications des contours de l'abdo-
 • être relâché et rassuré.                                  men. Du liquide dans la cavité perifonéale
                                                             (ascite) provoque une plénitude des flancs et une
En contrepartie, l'étudiant examinateur ou le                distension globale.
médecin doit:
• avoir des mains chaudes;                                       Veines anormales. Il n'est pas inhabituel
• s'enquérir des zones sensibles;                            d'observer de fines veines sur les rebords cos-
• observer le visage du patient pour s'assurer               taux chez les personnes âgées maigres. Quand
que l'examen est le plus indolore possible.                  la veine cave inférieure est thrombosée, il y a des
                                                             veines collatérales distendues sur l'abdomen
                                                             inférieur (Fig. 6.10) auxquelles s'ajoute un
                                                             œdème des membres inférieurs. Le sang de ces
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Figure 6.10. Veines collatérales distendues anormales
sur une paroi abdominale résultant de la thrombose de   Figure 6.11. Détermination de la direction du flux dans
la veine cave.                                          les veines superficielles.


veines se dirige vers l'ombilic. Vérifiez la direc-         Vergetures gravidiques. Ces cicatrices
tion du flux des veines en plaçant l'extrémité de        argentées sont des marques d'étirement de la
vos index sur la veine, puis en les éloignant le         paroi abdominale à la suite d'une grossesse.
long de la veine pour la vider. En soulevant l'un       Toutefois, toute prise de poids rapide chez les
ou l'autre doigt, il est possible de déterminer la      jeunes filles pubères, les patients traités par cor-
direction du remplissage de la section ainsi vidée      ticothérapie ou ceux atteints d'un syndrome de
(Fig. 6.11). On observe parfois un signe clinique        Cushing peut provoquer l'apparition de verge-
rare, la « tête de méduse », où de grandes veines       tures qui sont initialement d'un rouge violacé,
irradient à partir de l'ombilic. Ceci survient dans      mais qui peuvent s'estomper en un gris argenté.
l'hypertension portale où les veines établissent
des anastomoses entre les circulations systé-               Modifications de l'ombilic. Il peut exister
mique et portale autour du ligament rond.               une hernie para-ombilicale chez les personnes
                                                        obèses. Chez les personnes âgées qui ne se
    Cicatrices sur la paroi abdominale. Elles           lavent pas, l'ombilic peut être rempli par un bou-
vous informent du passé chirurgical du patient,         chon sébacé et squameux. Lors de distensions
et chacune doit être explicable. Les cicatrices         importantes, comme dans l'ascite, l'ombilic est
chéloïdes sont des cicatrices exubérantes dans          étiré: c'est le « sourire de l'ombilic ». Il peut éga-
lesquelles le tissu fibreux s'étend au-delà de l'in-    lement être repoussé comme dans une hernie
cision originelle; elles surviennent surtout chez       ombilicale. Un saignement intra-abdominal peut
les personnes noires.                                   décolorer l'ombilic. À l'origine, ce signe a été
                                                                                        Appareil digestif


décrit en association avec une pancréatite aiguë       • Débutez votre palpation loin des zones dou-
et s'appelle le signe de Cullen (Fig. 6.12).           loureuses;
                                                       • Soyez doux et donnez confiance à votre
    Péristaltisme visible. Il est plus visible dans    patient;
une lumière indirecte. Chez les personnes âgées        • Observez le visage de votre patient pendant
maigres, le péristaltisme peut être visible à l'état   que vous palpez.
normal. En cas d'obstruction à l'évacuation gas-
trique, observez les mouvements qui s'effectuent       Certaines structures sont souvent palpables chez
de gauche à droite le long du corps de l'estomac.      les patients minces (Fig. 6.13).
Ceci peut prendre une minute pour être décelé          Avec de la pratique vous apprendrez que:
donc ne vous pressez pas; il s'agit souvent d'un       • il est souvent possible, lors d'une inspiration
signe clinique discret. L'obstruction colique est      profonde, de ressentir le bord antérieur du foie,
censée se déplacer de droite à gauche, mais ceci       qui peut être légèrement sensible;
n'est apparent que le long du côlon transverse.        • le caecum peut être perçu comme une masse
                                                       mal définie, molle et clapotante dans la fosse
                                                       iliaque droite;
Palpation                                              • le pouls aortique est palpable dans l'épi-
                                                       gastre, mais ceci ne veut pas nécessairement dire
C'est le moment le plus important de l'examen          qu'il existe un anévrisme ;
de l'abdomen.                                          • un côlon descendant plein est souvent pal-
• Placez-vous à la droite du patient;                  pable comme une structure cylindrique dans la
• Utilisez toute votre paume, dans le prolonge-        fosse iliaque gauche;
ment horizontal de votre avant-bras ;                  • le promontoire sacré peut être perçu chez les
                                                       patients maigres, en particulier chez les femmes
                                                       avec une lordose lombaire exagérée.




                                                       Figure 6.13. Viscères normaux souvent palpables dans
Figure 6.12. Signe de Cullen.                          un abdomen mince.
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Auscultation
C'est un savoir-faire négligé par les praticiens;
les chirurgiens sont, eux, plus enclins à l'auscul-
tation, en raison de sa très grande valeur dans le
diagnostic des abdomens aigus. A l'état normal,
des bruits de gargouillement graves et peu nom-
breux surviennent à quelques secondes d'inter-
valle. Si l'intestin est dilaté et en mouvement,
comme au cours d'une obstruction, on peut
entendre des bruits plus aigus allant jusqu'au
tintement. Quand existe un iléus paralytique,
l'abdomen est uniformément silencieux, à l'ex-
ception des bruits lointains du cœur.
Des bruits artériels sont souvent perçus venant
d'artères plicaturées, rétrécies ou irrégulières.
Vous ne pouvez pas, à l'auscultation, déceler
fidèlement les étiologies ou l'origine de ces
                                                      Figure 6.14. Aire de projection du foie montrant le site
bruits et il serait imprudent de leur accorder trop
                                                      où l'on peut mesurer la flèche hépatique.
d'importance, sauf si ces bruits sont inhabituel-
lement forts et/ou accompagnés d'un souffle.
                                                      deux espaces intercostaux plus bas. Le lobe
                                                      gauche du foie s'étend jusqu'au-delà de la ligne
Percussion                                            médioclaviculaire gauche. La variation normale
                                                      la plus fréquente des contours du foie est la pré-
La percussion de l'abdomen peut aider à :             sence d'une langue de foie s'étendant vers le bas,
• confirmer que la distension est gazeuse. La         dans la fosse iliaque droite, nommée le lobe de
percussion d'un intestin obstrué génère un tym-       Riedel.
panisme comme un tambour;                             La meilleure manière de déceler une augmenta-
• révéler la matité mobile d'une ascite               tion du volume du foie est de débuter l'examen
(Fig. 6.26);                                          la main droite à plat sur la paroi abdominale,
• définir les bords des organes solides, des          l'index parallèle au rebord costal droit
masses;                                               (Fig. 6.15a), ce qui vous permettra dévaluer l'im-
• identifier des poches de gaz provenant de           portance générale de son augmentation de
viscères perforés.                                    volume. Ceci sera confirmé de manière plus pré-
                                                      cise en déplaçant l'avant-bras et la main parallè-
                                                      lement au grand axe du corps, et en utilisant
• LE FOIE                                             l'extrémité des doigts pour définir la position
                                                      exacte du rebord hépatique (Fig. 4.15b). L'aug-
Il est important de comprendre que même chez          mentation de volume du foie peut s'exprimer en
les personnes en bonne santé, le foie a une           centimètres en dessous du rebord costal droit
forme et une topographie variables (Fig. 6.14).       sur la ligne médioclaviculaire droite. N'utilisez
Son bord supérieur culmine jusqu'à 1 cm au-           pas des largeurs de doigts, c'est une mesure
                e
dessus de la 5 côte sur la ligne médioclavicu-        démodée et inadaptée.
laire, et son bord antérieur et inférieur s'étend      Le fait que le rebord hépatique soit palpable en
jusqu'au rebord costal. Chez les personnes            dessous du rebord costal ne veut pas nécessai-
 minces, ce bord inférieur peut être palpé lors       rement dire que le foie ait augmenté de volume.
d'une inspiration profonde.                            Des poumons distendus peuvent le repousser
 Chez des patients au thorax distendu, comme          vers le bas. C'est la raison pour laquelle certains
 dans l'emphysème, le foie peut se situer jusqu'à     cliniciens mesurent la flèche hépatique (Fig. 6.14)
                                                                                            Appareil digestif


                                                           Taille, forme et consistance du foie
                                                           pathologique
                                                           Les modifications de la taille et de la forme du
                                                           foie dans diverses maladies fréquentes sont
                                                           illustrées par les figures 6.16a à 6.16f.



                                                           Stigmates de maladies hépatiques
                                                           chroniques
(a)                                                        L'examen du foie ne sera complet qu'avec la
                                                           recherche de stigmates d'une maladie hépatique
                                                           chronique. Beaucoup de ces signes se retrou-
                                                           vent dans toutes les formes d'hépatites chro-
                                                           niques ou de cirrhose ; d'autres sont spécifiques
                                                            à certaines formes de maladies hépatiques (Point
                                                            de révision 6.7).
                                                           • Les angiomes stellaires sont de petites
                                                           lésions vasculaires, chacune étant alimentée par
                                                           une artériole centrale d'où partent une série de
                                                           petits vaisseaux ayant un aspect de pattes d'arai-
                                                           gnée (ou d'étoiles scintillantes [NdT]) (Fig. 6.17).
                                                           Chez une personne normale, ils peuvent être
 (b)
                                                           présents en petit nombre, particulièrement chez
Figure 6.15. (a) Débutez la palpation du foie avec         la femme, où ils s'étendent lors de la grossesse.
l'index parallèle au rebord inférieur du foie; ceci vous   Ils pâlissent en subissant la pression d'une
permettra d'évaluer la taille générale du foie, (b)
Définissez le rebord de manière plus précise avec les
                                                           plaque de verre, mais plus spécifiquement, la
doigts parallèles au grand axe du corps.                   totalité de la lésion disparaît si l'artériole centrale
                                                           qui l'alimente est comprimée avec la pointe d'un
                                                           crayon. Dans les affections hépatiques chro-
qui correspond à la distance entre le rebord               niques, en particulier dans l'hépatite chronique
supérieur du foie et le bord costal sur la ligne           active et dans la cirrhose compliquée d'un hépa-
médioclaviculaire. Chez les personnes en bonne             tome, les angiomes sont distribués de manière
santé, cette flèche est de 8 à 10 cm chez la               extensive sur toute la moitié supérieure du
femme et de 10 à 12 cm chez l'homme, mais gar-             corps ;
dez en mémoire que la taille du foie est propor-           • Erythème palmaire. Expression de la vasodi-
tionnelle à celle du corps tout entier.                     latation généralisée dans les maladies hépa-
                                                           tiques, les éminences hypothénar et thénar sont
                                                            érythémateuses (Fig. 6.18). Toutefois, il n'est pas
La vésicule                                                 rare de les rencontrer chez les personnes plé-
                                                           thoriques et par ailleurs normales;
À l'état normal, la vésicule n'est pas palpable.           • L'hippocratisme digital est fréquent dans la
Lorsqu'elle est distendue par la bile, vous pou-            cirrhose;
vez la percevoir comme un dôme ovale et lisse              • Leuconychie: blanchiment des ongles (Fig.
émergeant en dessous du rebord costal droit.                6.19). Il serait dû à une hypoalbuminémie mais il
Son fond hémisphérique peut souvent être                    n'y a pas eu de démonstration scientifique
palpé à travers la paroi abdominale, comme s'il             convaincante;
flottait dans l'eau.
Comprendre les différents appareils


        Insuffisance                                                   Poumons distendus
    cardiaque droit




  (a)                 Foie sensible et augmenté de taille              (b)               Le bord mousse du foie est palpable
                                Cardiomegalie                                           Tympanisme thoracique avec décalage
                    Le diaphragme droit peut être soulevé                                 vers le bas de la matité hépatique
                            Reflux hépato-jugulaire
                    Autres signes d'insuffisance cardiaque
          Expansion systolique du foie en cas d'insuffisance tricusi


          Cirrhose                                                           Métastases
         hépatique




                                                                       (d) Hépatomégalie dure, irrégulière, nodulaire, facilement palpable
  (c)                         Foie dur et irrégulier                                  Diaphragme droit refoulé vers le haut
                  Peut être de petite taille, normal ou agrandi                   Matité à la percussion et diminution des bruits
                  Stigmates de maladie hépatique chronique                             respiratoires aux bases pulmonaires
                                 Splenomegalie                                  Signes cliniques simulant un épanchement pleural
                                Ascite possible                                             postérieur de la base droite


         Carcinome                                                      Infiltration diffuse
    hépatocellulaire
           primitif




  (e)                            Patient africain                      (f)                Par ex. Amylose ou sarcoïdose
                                Épigastre sensible                                     Hépatomégalie homogène et régulière
                           Altération de l'état général                                   La rate peut aussi être palpable

Figure 6.16. Transformations du foie selon les maladies, (a) Insuffisance cardiaque droite, (b) Distension pulmonaire,
(c) Cirrhose du foie, (d) Métastases hépatiques, (e) Carcinome hépatocellulaire primitif chez un patient africain, (f)
Infiltration diffuse du foie.
                                                                                                    Appareil digestif




 Site            Signes     cliniques                                           Association   spécifique
 Face            Angiomes stellaires, signe du papier-monnaie, télangiectasie

                 Ictère
                 Faciès cushingoïde                                             Hépatopathie alcoolique

                 Xanthelasma                                                    Cholestase prolongée
                 Anneaux de Kayser-Fleisher (anneaux beiges de chelates         Maladie de Wilson
                 de cuivre à la périphérie de la cornée)

 Peau            Angiomes stellaires (cf. Fig. 6.17)
                 Ictère

                 Marques de grattage                                            Cholestase prolongée, en particulier
                                                                                dans la cirrhose biliaire primitive

                 Pigmentation grise ardoise                                     Hémochromatose

  Mains          Hippocratisme digital
                 Ongles blancs (leuconychie) (Fig. 6.19)                        Hypoalbuminémie

                 Maladie de Dupuytren (rétraction)                              Hépatopathie alcoolique (incertain)

                  Erytheme palmaire (Fig. 6.18)

                  Flapping tremor                                               Encéphalopathie hépatique

                 Gynecomasty (Fig. 6.20)
  Système
  endocrinien     Pilosité rare
  (homme)        Atrophie testiculaire

  Système        Tremblements et mouvements athétosiques                         Maladie de Wilson
  nerveux




Figure 6.17. Angiomes stellaires.                            Figure 6.18. Face palmaire des mains. L'aspect marbré
                                                             des éminences hypothénar est caractéristique.




                                                              Figure 6.19. Leuconychie.
Comprendre les différents appareils


• Gynécomastie (Fig. 6.20), impuissance, fragi-
lité des poils et atrophie testiculaire chez
l'homme.




                                                        Figure 6.21. Projection de la rate.


Figure 6.20. Gynécomastie chez un patient indien avec   pour palper le bord antérieur et inférieur de cet
une hépatite chronique active.                          organe (Fig. 6.22). Notez la taille de la rate en
                                                        centimètres (et non en travers de doigts) par
                                                        rapport à la marge costale gauche. Les signes
                                                        cliniques sont résumés dans la figure 6.23.
                                                        La Splenomegalie peut être confondue avec un
• LA RATE                                               gros rein gauche. Dans ces circonstances, la rate
La rate n'est pas palpable à l'état normal. Chez        est mate; en revanche, la zone devant le rein
des adultes jeunes, sa taille est celle d'un poing.     gauche présente un tympanisme car le gros rein
Située dans le quadrant supérieur gauche de             repousse devant lui l'angle colique gauche (Point
l'abdomen, son grand axe mesure approximati-            de révision 6.8).
vement 10 cm de long et il est parallèle à la
   e
10 côte gauche. Comme pour d'autres tissus
lymphoïdes, elle s'atrophie avec l'âge et passe de
200 g chez un jeune à 70/80 g chez une per-
sonne âgée. On dit que la rate doit augmenter de
deux ou trois fois son volume normal avant
d'être perçue: ceci est incorrect.
Le signe le plus précoce de la Splenomegalie est
une augmentation de l'aire normale de la matité
splénique à la percussion, en avant de la ligne
                                             e
médio-axillaire, au niveau de la 10 côte
(Fig. 6.21). Toutefois, le tympanisme du gaz dans
l'estomac peut masquer ce signe. Au fur et à
mesure de l'augmentation de volume, elle
s'étend en dessous du rebord costal gauche,
vers le bas et médialement. Dans une Splenome-
galie importante, elle peut même se retrouver
dans la fosse iliaque droite.
 Recherchez la rate en plaçant votre main gauche
en dessous des côtes inférieures gauches et en
 les soulevant vers l'avant. Utilisez la main droite
                                                        Figure 6.22. Palpation de la rate.
                                                                                                               Appareil digestif


   Signes cliniques                                                  • MASSES ABDOMINALES
d'une Splenomegalie
                                                                     DE LA LIGNE MÉDIANE
                                                                     Dans ce paragraphe, nous traiterons des masses
                                                                     abdominales de la ligne médiane découvertes en
                                                                     pratique clinique. La séparation entre masses
                                                                     abdominales supérieure, centrale et inférieure
                                                                     est, bien sûr, arbitraire, mais elle permet une
                                                                     approche diagnostique simple.
                                                                     Les signes cliniques les plus fréquents sont
                                                                     résumés dans les diagrammes des figures 6.24a
                                                                     à 6.24d.
                                                                     Dans le monde occidental, une masse dure, irré-
                                                                     gulière et fixée de l'épigastre est le plus souvent
                                                                     un carcinome de l'estomac à un stade avancé; le
               Masse dans le quadrant supérieur gauche               patient se présente avec une anorexie, des dou-
              Impossible de passer au-dessus de la masse
                                                                     leurs et une perte de poids depuis plusieurs
                         Matité à la percussion
               Masse pouvant être soulevée latéralement              semaines, voire plusieurs mois.
                        Descend à l'inspiration                      Les métastases surviennent précocement dans
                                                                     les nœuds lymphatiques et le foie. Si la tumeur
Figure 6.23. Signes cliniques d'une Splenomegalie.




  Étiologie             Maladies                                             Signes     cliniques   associés
  Infectieuse           Mononucléose infectieuse                             Gorge irritée, adenopathies modérées

                        Hépatite infectieuse                                 Jaunisse

                        Endocardite infectieuse subaiguë                     Cardiaque, fièvre, lésion embolique

                        Kala-azar*
                        Paludisme                                            Fièvre, hépatomégalie, jaunisse

                        Splenomegalie tropicale                              Anémie

  Congestive            Cirrhose                                             Foie ferme, stigmates de maladies
                                                                             hépatiques chroniques

                        Bilharziose*                                         Souvent associés à des atteintes hépatiques

                        Thrombose des veines porte et splénique              Anémie, infections, hémorragie

  Hématologique         Leucémie aiguë                                       Anémie
                        Leucémie chronique granulocytaire**
                        et myélosclérose*

                        Sphérocytose héréditaire                             Anémie (Fig. 40.6)

                        Thalassémie

                        Lymphome et leucémie lymphoïde chronique**           Adenopathies

  Infiltrations         Amylose                                              Hépatomégalie, Cardiomegalie

                        Sarcoïdose                                           Fibrose pulmonaire, irido-cyclite

  Autres                Kystes et tumeurs
                        Syndrome de Felty                                    Arthropathie
  * Essentiellement sous les tropiques. ** Chez les patients âgés.
Comprendre les différents appareils


obstrue l'évacuation gastrique, elle provoquera          Les atteintes des ganglions para-aortiques et
des vomissements abondants de nourriture non             mésentériques se manifestent comme des
digérée. Une grande tumeur pancréatique peut             masses centrales, nodulaires et mal définies. Ces
être perçue dans cette région, mais elle est le          adénopathies sont habituellement dues à un
plus souvent associée à un ictère obstructif. Une        lymphome ou à une leucémie lymphoïde chro-
métastase du lobe gauche du foie peut être dif-          nique, mais peuvent être secondaires aux méta-
ficile à diagnostiquer, mais cette dernière est          stases d'une tumeur primitive comme un
mobile à la respiration.                                 séminome.


   Carcinome                                                  Lymphome
  de l'estomac




 (a)         Masse dure, fixée de l'épigastre           (b)                  Masse médiane et nodulaire
            Ganglion de Troisier dans le creux                                     Adenopathies
                supraclaviculaire gauche                                          Splenomegalie
               Altération de l'état général                                           Pâleur


 Anévrisme aortigue                                     I Masses kystiques




 (c)             Masse expansive et pulsatile           (d)                       Kyste palpable
                  Souffle souvent audible                                        Frissons possibles
                       Artériopathie                                             Peut être mobile
                                                                         Supérieur = pseudopancréatique
                                                                             Moyen = mésentérique
                                                                                Inférieur = ovarien

Figure 6.24. Signes cliniques des masses abdominales, (a) Carcinome de l'estomac, (b) Lymphome. (c) Anévrisme
aortique. (d) Kystes palpables de l'abdomen.
                                                                                               Appareil digestif


Un anévrisme abdominal provoque un gonfle-
ment pulsatile sur la ligne médiane chez un
patient athéromateux. Beaucoup de masses
abdominales sont pulsatiles, mais le critère dia-       Masse appendiculaire* (fréquente dans le monde
gnostique d'un anévrisme abdominal est une              occidental)
pulsatilité expansive plutôt que transmise.             Abcès appendiculaire*
Les plus fréquentes des masses kystiques                Maladie de Crohn*
médianes de la partie inférieure de l'abdomen           Carcinome du caecum**
sont les kystes ovariens; s'ils sont malins, ils        Amibiase* (surtout présent dans les aires tropicales)
peuvent être associés à une ascite. Parfois, les
                                                        Tuberculose*
kystes ovariens bénins sont situés, de manière
                                                        Lymphome** (moins fréquent, mais distribution plus
surprenante, très haut dans l'abdomen. Les              diffuse)
autres kystes abdominaux sont rares, exceptés
                                                        Abcès du psoas
les kystes hydatides dans les contrées où la
                                                        Kyste ovarien mobile**
maladie est endémique. Les faux-kystes pan-
                                                        Tumeurs rétropéritonéales**
créatiques sont situés derrière l'estomac et sont
fixés. Les kystes mésentériques sont réputés            Testicule ectopique malin et autres tumeurs
                                                        inhabituelles**
mobiles, à angle droit avec l'axe du mésentère,
                                                        Tumeurs osseuses**
mais ce sont de tumeurs rares, et ce signe cli-
nique est difficile à mettre en évidence.               Anévrisme iliaque**
                                                        * À tout âge. ** Surtout chez les patients âgés.



• MASSES DE LA FOSSE ILIAQUE
DROITE                                                graves. Elles peuvent être dues à un liquide, un
                                                      gaz, une grossesse, une graisse, des selles (Point
L'âge, les circonstances et l'appartenance eth-       de révision 6.10). À cette liste, il faut ajouter les
nique du patient sont déterminants dans cette         fibromes utérins, pour nous rappeler que des
situation. Certaines des causes sont présentées       tumeurs très volumineuses peuvent occasion-
dans le Point de révision 6.9.                        nellement provoquer une distension abdominale.
Une masse de la fosse iliaque droite chez un
enfant ou un jeune adulte avec des antécédents
récents de douleurs débutant au centre de l'ab-       Liquide
domen et se déplaçant vers la droite a toutes les
chances d'être une masse appendiculaire inflam-       Déceler du liquide libre (Fig. 6.25) dans l'abdo-
matoire. L'apparition d'une fièvre, d'une contrac-    men au cours de l'examen clinique est une tech-
ture et d'une douleur de plus en plus intense         nique relativement peu précise, et il faut au
suggère le développement d'un abcès.                  moins 500 à 1 000 ml de liquide pour produire
Les diagnostics différentiels de ces situations
sont discutés plus loin dans le chapitre 27.



• DISTENSION ABDOMINALE                                 Liquide (ascite)
                                                        Flatulences (distension gazeuse)
C'est un motif de plainte chez beaucoup de              Grossesse
patients, et pour lequel on ne retrouve parfois         Graisse
aucune cause évidente. Habituellement, elle sur-         Matières fécales (mégacôlon)
vient après un repas trop copieux, ou en raison          Fibromes utérins (et autres grandes masses comme
d'un excès de gaz dans le côlon. Quoi qu'il en           des kystes ovariens, des polykystiques, etc.).
soit, il existe quelques causes très importantes et
Comprendre les différents appareils


des signes cliniques (Fig. 6.26). À l'opposé,
l'échographie peut détecter une quantité aussi
faible que 50 ml.                                        Associée à     des   maladies          Associée à un
Ces maladies, qui se compliquent d'une ascite            chroniques                             abdomen    aigu
(Fig. 6.25), sont nombreuses et listées dans le           Cirrhose du foie*                     Hémopéritoine
Point de révision 6.11, mais en pratique, il n'y a                                              post-traumatique
que trois causes importantes et fréquentes.               Insuffisance cardiaque*

                                                          Carcinomatose abdominale*             Péritonite aiguë
    Cirrhose. Recherchez des stigmates de
                                                          Hépatopathie bénigne                  Pancreatite aiguë
maladies hépatiques chroniques et une hépato-
splénomégalie.                                            Thrombose des veines
                                                          hépatiques (Syndrome de
                                                          Budd-Chiari)
    Défaillance cardiaque congestive. Recher-
                                                          Pericardite constrictive
chez attentivement d'autres signes d'insuffisance
cardiaque, comme une augmentation de la pres-            Atteinte séreuse multiple
                                                         (ex. lupus érythémateux
sion veineuse jugulaire, une hépatomégalie ou
                                                         disséminé)
un œdème.
                                                          Hypoprotidémie
                                                          (ex. syndrome néphrotique)
    Carcinomatose abdominale. Examinez
                                                          Péritonite chronique
l'abdomen à la recherche de masses. Faites un
                                                          (ex. tuberculose)
examen pelvien pour rechercher un carcinome
de l'ovaire.                                              Obstruction lymphatique
                                                          (ascite chyleuse)
                                                          * Surtout chez les personnes âgées.



                                                        Flatulences (distension gazeuse)
                                                        Au début de l'évolution, la distension est locali-
                                                        sée dans la partie de l'abdomen où se situe la
                                                        portion intestinale dilatée, par exemple dans la
                                                        fosse iliaque droite lorsque le caecum est dis-
                                                        tendu. Au fur et à mesure de la progression de
                                                        la distension, l'ensemble de l'abdomen se dilate,
                                                        Cliniquement, on trouve une hyperrésonance,
                                                        mais lorsqu'il y a obstruction, on observe égale-
                                                        ment un péristaltisme apparent.



                                                        Grossesse
                                                        Beaucoup de praticiens ne reconnaissent pas les
                                                        signes cliniques d'une grossesse avancée chez
                                                        les patientes obèses, et cela ne va pas en s'amé-
                                                        liorant. Ce point peut apparaître comme relative-
                                                        ment trivial, mais cette erreur est évitable si l'on
                                                        considère que la grossesse est possible chez
                                                        toute femme en période reproductive se présen-
Figure 6.25. Ascite due à une cirrhose du foie. Noter   tant avec une distension abdominale.
l'hépatomégalie et la faible pilosité.
                                                                                                  Appareil digestif




Figure 6.26. Matité mobile, (a) Patient en décubitus dorsal : les deux flancs sont mattes, (b) Patient couché sur le
côté: le liquide se déplace et le seul flanc supérieur présente un tympanisme.




Graisse
L'obésité n'est habituellement pas difficile à dia-
gnostiquer, mais parfois la graisse est localisée
dans l'abdomen d'un patient qui n'en a manifes-
                                                                 Tumeurs volumineuses qui peuvent distendre
tement pas ailleurs. La graisse s'accumule dans
                                                                 l'abdomen (ex. tumeur rénale)
les tissus sous-cutanés et dans les replis périto-
                                                                 Hépatomégalie (particulièrement métastatique)
néaux, mais pas de manière égale pour tout le
                                                                 Volumineuse Splenomegalie
monde. Le gros ventre des buveurs de bière de
sexe masculin est habituellement dû à une accu-                  Reins polykystiques (et foie)

mulation excessive dans les replis péritonéaux.                  Adénopathies (comme les lymphomes non
Chez la femme, une accumulation importante                       hodgkinien)

dans les parois abdominales forme un tablier de                  Ganglioneurome (chez l'enfant)
graisse qui pend devant le pubis.                                Nephroblastome (chez l'enfant)




Fibromes utérins et autres                                     l'examen de l'abdomen et du tube digestif. Alors
                                                               qu'il n'est pas utile chez l'enfant et chez les
tuméfactions de l'abdomen
                                                               adultes jeunes sans plainte particulière, il devient
Dans la liste ci-dessus il est utile de se remémo-             essentiel chez les patients d'âge moyen ou élevé.
rer l'étiologie des fibromes utérins pour penser à             Sans cela, le carcinome rectal asymptomatique
d'autres masses solides, d'organes ou de kystes                ou les polypes rectaux ne seraient pas diagnos-
aux qui peuvent être volumineux à en distendre                 tiqués. Il y a, évidemment, des situations où la
l'abdomen (Point de révision 6.12).                            douleur de la région anale passe avant tout; cela
                                                               peut être simplement une tuméfaction (Point de
                                                               révision 6.13).
• ANUS ET RECTUM
L'examen du périnée, de l'anus et du rectum
complète et constitue un stade obligatoire de
Comprendre les différents appareils




 Douleur     isolée
  Fissure                                               Pendant et après la défécation

  Proctalgie fugace                                     Crises de crampes douloureuses et sévères du rectum
                                                        Nocturnes, durent quelques minutes à quelques heures
                                                        Cause inconnue

 Abcès ano-rectal                                       Douleur habituellement localisée

 Douleur    et        tuméfaction
  Hématome périanal                                     À tout âge mais fréquent après la naissance
 Abcès ano-rectal

 Douleur    avec       tuméfaction    et   saignement

  Prolapsus du rectum                                   Presque toujours chez la femme

  Hémorroïdes prolabées
  Carcinome de l'anus ou du canal anal
  Douleur    avec        saignement

  Fissure                                               Selles striées de sang




Pour les patients, c'est le moment le plus embar-          permettra au doigt de glisser dans le canal anal
rassant et le plus désagréable de l'examen cli-            et le rectum. En réalisant ce geste, inclinez dou-
nique.                                                     cement le doigt vers l'arrière; ceci exercera une
• Soyez plein d'égards, expliquez ce que vous              pression sur la sangle du muscle pubo-rectal
faites et pourquoi;                                        (élévateur de l'anus [NdT]) qui s'ajoute au tonus
• Soyez doux;                                              du sphincter anal (Fig. 6.27a et 6.27b). Trois
• Placez votre patient en décubitus latéral                choses à ne pas faire en réalisant un examen du
gauche, avec les hanches et les genoux fléchis,            rectum :
mais avec les fesses sur le bord du lit;                   • N'introduisez pas l'extrémité de votre doigt
• Mettez des gants et inspectez l'anus et le               directement dans le rectum;
périnée en soulevant la fesse droite avec la main          • Ne faites pas l'examen s'il apparaît trop dou-
gauche.                                                    loureux; il peut y avoir une fissure;
                                                           • Ne cherchez pas à forcer le passage du doigt
A ce stade, recherchez :                                   à travers un rétrécissement.
• un suintement du périnée ou des traces sur
les sous-vêtements par des selles, des écoule-             Lorsque votre doigt se situe dans le rectum,
ments du sang;                                             faites-en le tour pour évaluer la muqueuse rec-
• des hémorroïdes prolabées;                               tale, pour ressentir une tuméfaction anormale
• des condylomes ou des verrues [cf. chapitre              ou des ulcères, et pour définir les structures nor-
19);                                                       males. En plaçant votre main gauche sur l'abdo-
• des cicatrices et ou la formation d'une fistule          men dans la région sus-pubienne vous serez
(Fig. 35.1);                                               capable de palper les organes pelviens bima-
• des ulcères ou des fissures;                             nuellement. Notez la présence et la consistance
• des rougeurs.                                            de matières dans le rectum. Une masse dure de
                                                           matières chez une personne âgée et fragile sug-
Lubrifiez alors l'index droit et placez la pulpe sur       gère un fécalome.
l'anus. Demandez au patient de pousser comme               Chez l'homme, le rapport antérieur le plus
s'il allait à la selle; une pression douce sur l'anus      important est la glande prostatique (Fig. 6.27c).
                                                                                                  Appareil digestif




Figure 6.27. (a, b) Comment réaliser l'examen du rectum, (c) Situation de la prostate, (d) Situation du col.




Elle est ferme, rugueuse et son diamètre de 2 à               En arrière, il est habituellement possible de pal-
3 cm. Un sillon médian est palpable, ainsi que les            per la concavité du coccyx.
vésicules séminales qui peuvent être palpées au               Chez la femme, les repères correspondant sont:
bout du doigt, de chaque côté. Avec l'âge, la                 en avant, le col utérin qui, en fonction de sa
prostate s'hypertrophie en augmentant de                      maturité est perçu comme une masse ferme,
volume et en faisant protrusion dans le rectum,               comme l'extrémité d'un nez (Fig. 6.27d). En utili-
sans être forcément symétrique. La muqueuse                   sant la technique bimanuelle, il vous est alors
rectale qui le recouvre doit être régulière et                possible de déterminer la taille et la forme de
mobile. Le carcinome de la prostate se déve-                  l'utérus, et de palper une tuméfaction ovarienne.
loppe et forme un nodule induré dans la glande,               Dans les deux sexes, la paroi rectale doit être exa-
qui est impossible à différencier d'une zone de               minée avec attention, à la recherche de polypes
calcification. On augmentant encore, la tumeur                ou d'un carcinome rectal. Jusqu'à 90 % des car-
forme une masse irrégulière asymétrique qui                   cinomes rectaux peuvent être palpés avec le
envahit la muqueuse voisine. Lorsque la tumeur                doigt. Les petites tumeurs peuvent être papillaires
s'étend latéralement dans le pelvis, la prostate a            ou nodulaires, mais l'extension des volumineuses
des « ailes ». Dans la prostatite aiguë, la glande            tumeurs ulcérées est parfois difficile à apprécier.
est extrêmement sensible à la palpation.                      Si l'extrémité du doigt examinateur explore les
 De chaque côté du rectum se placent les fosses               bords d'une masse et semble entrer dans une
 ischio-rectales où peuvent se collecter des abcès.           cavité, ceci correspond à une base nécrotique
Comprendre les différents appareils


ulcérée. Quand la muqueuse rectale est enflam-       • des selles odorantes, pâles et collantes sug-
mée, comme dans les colites ulcérantes, elle         gèrent une malabsorption graisseuse ou stéa-
prend la consistance du velours. Toutefois, l'état   torrhée ;
de la muqueuse ne peut être évalué avec préci-       • des selles décolorées orientent vers un ictère
sion que par une vision directe à travers un proc-   obstructif;
toscope, un sigmoïdoscope et une biopsie.            • un volumineux écoulement muqueux et
En retirant le doigt, examinez le gant:              liquide suggère un adénome villeux;
• la présence de sang et/ou de mucus suggère         • un écoulement muqueux et hydrique avec
une tumeur ulcérée et une maladie chronique          une masse volumineuse de fèces dans le rectum
inflammatoire intestinale, comme une recto-          oriente vers un fécalome.
colite ulcéro-hémorragique;
                                    du système nerveux


• PROBLÈMES RENCONTRÉS                                                 prendre en charge un patient inconscient est
                                                                       rappelée au chapitre 26, mais il est très i m p o r -
Ce chapitre v o u s offre un petit guide p o u r e x a -               tant d e :
miner le système nerveux. V o u s devez c o m m e n -                  •   s'assurer que les témoins, les amis ou les
cer    par    apprendre         à    le   faire     de   manière       membres de la famille ne disparaissent pas
exhaustive afin de p o u v o i r traiter une grande                    avant d'avoir été complètement interrogés;
variété      de   problèmes          auxquels       vous     serez     •   déterminer, en détail, les circonstances de
confrontés. C e u x - c i c o m p r e n n e n t :                      l'épisode;
•     une soudaine perte de connaissance;                              •   rechercher des signes antécédents ou actuels
•     un accident vasculaire cérébral;                                 qui pourraient être éventuellement mentionnés
•     une    détérioration          des   fonctions        intellec-   sur la « Medi-Alert card* » que porterait le
tuelles;                                                               patient ;
•     des problèmes de langage;                                        •   conserver tout médicament;
•     une faiblesse;                                                   •   rechercher le n o m du médecin de famille.
•     des troubles de la marche et de l'équilibre;
•     une d o u l e u r ou autre perturbation sensitive;               Le Point de révision 7.1 dresse la liste des causes
•     des mouvements involontaires;                                    les plus fréquentes de perte de connaissance
•     des céphalées [cf. chapitre 26).                                 avec récupération spontanée et oriente vers des
                                                                       diagnostics possibles.
Cela dit, v o u s apprendrez très vite qu'il n'y a rien
de plus important qu'un examen neurologique
de routine. L'examen d'une femme âgée incons-                          Accident vasculaire cérébrai
ciente avec un accident vasculaire cérébral grave
sera très différent de celui d'un homme jeune                          La plupart des personnes comprennent ce que
avec des céphalées récidivantes. V o u s devrez                        signifie le terme accident vasculaire: c'est une
tenir compte des attentes de votre patient. Seule                      des causes les plus fréquentes d'admission en
l'expérience v o u s dira ce qui doit être conservé                    urgence à l'hôpital. V o u s devez rechercher chez
et ce que v o u s pourrez négliger. Débutons par                       tous les patients des facteurs écologiques é v e n -
les problèmes les plus fréquents en chirurgie, au                      tuels.
service d'urgence ou à l'hôpital.




• SYMPTÔMES

Perte de connaissance
                                                                       * N d T : La « Medi-Alert card » signale les antécédents
Ici, tout dépend des circonstances, de l'âge et des
                                                                       médicaux. Le patient doit la garder sur lui en cas d'acci-
antécédents médicaux du patient, ainsi que la                          dent. C'est, par exemple, la carte de porteur de pacema-
rapidité     de    la   récupération.         La    manière      de    ker, etc.
Comprendre les différents appareils




               Type d'événement         Circonstances                        Ce que l'on peut trouver à l'examen
    Jeunes     Syncope                  Anxiété                              Pâle, en sueur, pouls lent
               Vaso-vagale              Station prolongée dans une
                                        atmosphère chaude, étouffante
               Hypoglycémie             Diabétique insulinodépendant         Pâle, en sueur, récupère avec du glucose
               Hyperventilation         Excitation ou anxiété                Spasmes carpo-pédal + / - , fourmillement
                                                                             des extrémités
               Epilepsie                À tout moment                        Dépend du type, mais il peut y avoir
                                                                             morsure de langue ou perte d'urine
    Adultes   Comme chez le jeune
    ou        Hypotension               Médicaments psychotropes ou          Chute de la TA systolique > 20 mm
    personnes orthostatique             anti-hypertenseur                    en position debout
    âgées     Syncope à la toux         Collapsus après un accès de toux Rien
               ou à la miction          ou, chez l'homme âgé, en position
                                        debout alors qu'il essaye d'uriner
               Troubles du rythme,                                           Le rythme peut être redevenu normal
               habituellement bloc                                           lors de l'examen de conduction
                                                                             (cf. chapitre 4)
               Sténose aortique         À l'effort                           Signes cliniques caractéristiques




                                                                •   A v e z - v o u s l'impression que votre mémoire
Des questions essentielles peuvent être posées                  se détériore ?
concernant:                                                     •   A v e z - v o u s des difficultés à trouver le b o n
•    d'anciens épisodes d'accidents ischémiques                 mot dans la conversation de tous les j o u r s ?
transitoires;                                                   •   Pensez-vous       que votre      caractère se     soit
•    des antécédents d'hypertension ;                           altéré?
•    une histoire familiale;                                    •   V o u s êtes-vous déjà perdu sur des trajets
•    un tabagisme;                                              familiers?
•    des     facteurs      prédisposants,   comme       par     •   A v e z - v o u s des difficultés à réaliser votre tra-
exemple une fibrillation auriculaire, une maladie               vail?
valvulaire cardiaque ou une maladie vasculaire.
                                                                N o u s traiterons des problèmes de la démence
                                                                dans les chapitres 8 et 13.
Détérioration
des fonctions intellectuelles
                                                                Difficultés du langage
Ce sont des membres de la famille, des amis pré-
occupés ou des collègues de travail qui attirent                Ici, l'histoire clinique est intimement liée à l'exa-
l'attention. La nature des questions que v o u s                men clinique. V o u s distinguerez très rapidement
poserez       dépend       du   degré de détérioration.         si votre patient a des difficultés à mettre ses p e n -
Expliquez ce que v o u s faites et n'embarrassez                sées en mots (dysphasie d'expression) ou à
par votre patient encore alerte avec des q u e s -              comprendre des mots entendus (dysphasie de
tions offensantes et simplistes. V o u s pourriez               perception), ou bien si le problème vient d'une
commencer par quelques questions générales                      difficulté   à   articuler   (dysarthrie).   La   manière
comme:                                                          d'aborder ce problème sera détaillée plus loin.
                                                       Guide pratique pour les maladies du système nerveux


Faiblesse                                                         peut encore préciser les choses. Certaines carac-
Soyez attentif à bien différencier une vraie fai-                 téristiques de la marche sont résumées dans le
blesse d'une fatigabilité. En raison de la difficulté             Point de révision 7.2.
qu'ont les patients (ainsi que les médecins et les
étudiants) à bien les distinguer, n o u s avons
consacré deux chapitres distincts dans la section                 Mouvements involontaires
C du livre, qui porte sur la résolution des p r o -
blèmes (chapitre 28 : « La fatigue » et chapitre 41 :             Les patients évoquent les mouvements qu'ils ne
« Parésie des membres »).                                         peuvent pas contrôler en termes de tremble-
Il est essentiel de déterminer l'évolution et la dis-             ments,      de   secousses,     de    crispations   et   de
tribution   de    la   faiblesse.     U n e faiblesse des         convulsions.
membres s'aggravant inexorablement chez un
jeune garçon oriente vers une dystrophie m u s -
culaire; des épisodes répétés de faiblesse chez
                                                                  • EXAMEN CLINIQUE
une jeune femme peut orienter vers une atteinte
démyélinisante         alors    qu'une       parésie    des       Après v o s observations générales, évaluez les
membres       progressant       rapidement       chez    un       fonctions intellectuelles et le langage, puis e x p l o -
homme       âgé    oriente     vers    une   compression          rez les nerfs crâniens et les systèmes moteur et
médullaire.                                                       sensitif. La plupart des cliniciens procèdent de
                                                                  haut en bas.


Troubles de la marche                                                                                   POINT PRATIQUE
                                                                          Ayez toujours en mémoire la possibilité d'une
V o s patients ne se plaindront que rarement de                           méningite, d'un abcès cérébral ou d'une
« problèmes de marche ». Ils diront plutôt que                            encéphalite chez les patients avec de la fièvre et
                                                                          une altération de l'état de conscience. Il est trop
leurs jambes leur paraissent raides et ne peuvent
                                                                          facile de supposer qu'un patient âgé, admis avec
pas démarrer, qu'ils chancellent et qu'ils t o m -                        une suspicion d'AVC, a de la fièvre en raison d'une
bent. V o u s p o u v e z évaluer la démarche lorsque                     pulmonaire associée.
votre patient s'approche de v o u s . L'interroger




  Type de démarche Symptômes possibles                                               Signes cliniques
  Spastique              Jambes raides et lourdes, blessures des orteils             Dans l'hémiplégie, membre supérieur
                         par les chaussures.                                         fléchi et jambe en extension. Si les
                                                                                     deux membres inférieurs sont
                                                                                     spastiques, une poussée du tronc
                                                                                     aide la locomotion.
  Démarche               N'est pas sûr de la position de ses jambes, aggravé         Signe de Romberg positif (p. 129).
  ataxique               par l'obscurité et en fermant les yeux fermés.              Atteinte des cordons postérieurs.
  Ataxie                 Instabilité debout et à la marche.                          Démarche avec un élargissement du
  cérébelleuse                                                                       polygone.
  Démarche               Difficultés à initier le mouvement, rigidité de tout le     Tremblements, pas de balancement
  parkinsonienne         corps. Ne peut pas se retourner rapidement.                 des bras, se penche en avant et
                                                                                     recherche son centre de gravité.
  Démarche               Difficultés à se lever ou à quitter sa chaise.              Souvent due à une myopathie
  dandinante                                                                         proximale.
  Chute du pied          Trébuchements fréquents, usure de la chaussure              Bilatérale ou unilatérale. Souvent due
                         du côté atteint.                                            à une neuropathie périphérique.
Comprendre les différents appareils


Premières impressions                                         inverse. La perte de mémoire récente s'apprécie
L'examen et la prise en charge d'un patient s o m -           aisément en évaluant l'orientation dans le temps
nolent ou inconscient sont traités de manière                 et l'espace et en interrogeant votre patient à p r o -
plus détaillée dans le chapitre 15. En particulier,           pos de nouvelles ou de programmes récents à la
évaluez la conscience du patient en utilisant si              télévision. La mémoire à long terme est souvent,
nécessaire l'échelle de Glasgow, prenez la tem-               de façon surprenante, bien conservée même en
pérature,    recherchez        une    hémiplégie   et   les   cas de démence sévère;
causes métaboliques du coma.                                  •    intelligence.
Pendant l'interrogatoire d'un patient conscient, il
v o u s sera facile de suggérer un diagnostic à par-
tir d e :
•    l'apparence du visage: dépression, spasme                    Signes frontaux
facial, neurofibromatose (Fig. 11.5), myopathie,                     Personnalité changée et obtuse
sclérose tubéreuse;                                                  Mauvais contrôle
•    démarche et posture: hémiplégie, maladie de                     Mauvais jugement
                                                                     Perte d'inhibition
Parkinson, steppage, etc.;
                                                                     Difficultés à élaborer un langage
•    apparence générale et réponses: démence
                                                                  Signes temporaux
(Point de        révision   7.3.   Rappelez-vous    qu'un
                                                                     Ne peut se remémorer des événements récents
aspect négligé peut-être caché par les soins de la
                                                                     Souvenirs immédiats perturbés
famille ou de l'entourage, qui va préparer le                       Troubles du langage
patient p o u r aller voir le docteur) ;
                                                                  Signes pariétaux
•    attitudes     et   comportements:       hypomanie,              Perturbation du schéma corporel
dépression.                                                          Hémisphère gauche impliqué dans le langage, la
                                                                     lecture, le calcul, etc.
                                                                     Hémisphère droit impliqué dans les capacités
                                                                     spatiales et de construction, par exemple s'habiller,
Fonctions mentales                                                   mettre la table.

L'évaluation de l'état mental débute dès l'entrée
du patient dans la pièce de consultation. L'exa-
men doit être « dirigé » de façon à élaborer à un
                                                              Langage
diagnostic de travail, et certains points seront
mis davantage en valeur selon le type de prati-               La dysphasie est habituellement due à l'associa-
cien: neurologue, psychiatre, gériatre. Voici les             tion d'un déficit d'expression, par exemple une
facteurs qui p o u r r o n t être pris en compte, sans        difficulté à trouver des mots, et d'un                       déficit
qu'ils le soient nécessairement dans chaque cas:              réceptif,    par exemple         des       difficultés   à    com-
•    apparence, comportement, communication;                  prendre des mots prononcés. Testez la c o m p o -
•    état émotionnel ;                                        sante de réception en demandant à votre patient
 •   desorientations dans le temps et l'espace;               de réaliser une tâche quotidienne par exemple
 •   illusions et hallucinations;                             « retirez v o s lunettes », « sortez votre m o u c h o i r »
 •   mémoire. Lorsque v o u s testez la mémoire,              (Point de révision 7.4). Testez l'expression en
essayez de différencier le rappel de mémoire                  demandant à          votre     patient      de    nommer       des
immédiate, la mémoire récente et la mémoire à                 objets comme         un      livre,   un     coussin     ou    une
long terme. Le rappel de mémoire immédiat c o r -             assiette.
respond à une mémoire de quelques secondes                    La dysphasie oriente vers une lésion ou une
ou     minutes     et   s'évalue     en   demandant     aux   altération de la fonction du lobe frontal d o m i -
patients de répéter une série de nombres, puis                nant ou du cortex prémoteur dominant (Fig. 7.1).
une autre série en ordre inverse. Les patients                C h e z les personnes droitières, le cortex d o m i -
doivent être capables de se rappeler au moins                 nant est presque toujours le g a u c h e ; chez les
six nombres croissants et quatre dans le sens                 personnes gauchères il l'est dans 60 % des cas.
                                                      Guide pratique pour les maladies du système nerveux


                                                                La dysarthrie est un simple déficit de l'articula-
                                                                tion qui peut-être due à de nombreuses causes
  Écoutez le langage spontané : articulations, contenu          comme:
  et élocution.                                                 •   des lésions de tronc cérébral, comme dans
  Demandez aux patients de nommer des objets                    les lésions du m o t o n e u r o n e de la paralysie b u l -
  simples : lit, table et stylo.                                baire;
  Vérifiez la compréhension d'instructions parlées et           •   des déficits pyramidaux bilatéraux dus à de
  écrites.
                                                                petits et multiples infarctus, conduisant à une
  Demandez de répéter des mots ou des phrases.                  parole spastique (paralysie pseudo-bulbaire);
  Demandez une lecture à voix haute et d'écrire une             •   une     dysarthrie       cérébelleuse     avec     des
  phrase simple.
                                                                c o n s o n n e s mal articulées et une cadence sacca-
                                                                dée de la parole;
                                                                •   une atteinte extrapyramidale comme la mala-
                                                                die de Parkinson qui d o n n e une voix faible et
                                                                monotone.



                                                                Réflexes archaïques

                                                                Ces réflexes ont une valeur limitée dans la loca-
                                                                lisation spécifique et le diagnostic des lésions;
                                                                leurs caractéristiques sont résumées dans le
                                                                Point de révision 7.5.

Figure 7.1. Principales régions anatomiques
responsables d'une dysphasie (noter qu'il s'agit de
l'hémisphère gauche).                                           Nerfs crâniens
                                                                Nerf olfactif

                                                                L'examen des fonctions du nerf olfactif (I) n'est
                                                                pas nécessaire en routine car il ne contribue que




  Réflexe               Comment le tester                                    Signification
  Réflexe               Gratter la paume de la main avec l'extrémité         Contraction ipsi-latérale du muscle
  palmo-                vive du marteau à réflexe                            mentonnier suggérant une lésion
  mentonnier                                                                 frontale controlatérale (peut être
                                                                             retrouvée à l'état normal chez
                                                                             certaines personnes).
  Réflexe               Percussion répétitive de la glabelle*                Normalement, l'occlusion palpébrale
  naso-                                                                      disparaît après 5 ou 6 tapotements.
  palpebral                                                                  La réponse persiste dans les démences
                                                                             et la maladie de Parkinson.
  Réflexe               Agrippement forcé de la paume de la main             Un agrippement très ferme d'un côté
  d'agrippement         du bord radial vers le bord ulnaire                  suggère une lésion frontale controlatérale.
  Réflexe              Percussion des lèvres avec l'index                    La succion suggère une atteinte
  de succion                                                                 hémisphérique bilatérale.
  *La glabelle est la zone du crâne entre les yeux.
    Comprendre les différents appareils


    rarement à la solution d'un problème n e u r o -
    logique. Si v o u s devez tester l'odorat, utilisez des
    substances         familières    comme       le   café     ou      le
    parfum. N'utilisez pas de substance piquante
    comme les vapeurs d'ammoniaque qui ont un
    effet direct sur la muqueuse nasale innervée par
    le nerf trijumeau (V).
    La perte de l'odorat (anosmie) est habituelle-
    ment due       à      des   altérations    nasales        locales
    comme la rhinite. Lorsque l'origine est n e u r o l o -
    gique, elle est habituellement secondaire à un
 traumatisme crânien mais peut occasionnelle-
    ment être en rapport avec des lésions de la fosse
 crânienne antérieure.
    L'anosmie peut être un signe très précoce de la
 maladie de Parkinson. Les performances de
l'odorat déclinent avec l'âge dans les deux sexes.

Nerf optique                                                                 Figure 7.2. Dirigez le rayon de l'ophtalmoscope décalé
                                                                             de 15° par rapport à l'axe de fixation. Ceci vous menera
C h a q u e étudiant et médecin doit apprendre à                             directement à la papille optique.
examiner le nerf optique (II) de manière efficace
et critique, ce qui implique l'utilisation c o n v e -
nable       de    l'ophtalmoscope           (voir     aussi    cha-
pitre     16).    Saisissez         chaque     occasion        pour
examiner les fonds d'yeux, normaux et a n o r -
maux. Regarder le f o n d de l'œil avec le rayon
lumineux         d'un      ophtalmoscope         à     travers      la
pupille équivaut à regarder dans une chambre
noire à travers un trou de serrure. Pour retirer le
maximum de cet examen :
•     mettez     votre      patient    dans      une     chambre
sombre p o u r dilater la pupille;
•     approchez la pupille à 15° de s o n axe de fixa-
tion (Fig. 7.2). De cette manière, la lumière ne va
pas se refléter directement sur la macula, p r o v o -
quant une constriction de la pupille. V o u s p o u r -
rez immédiatement regarder la région de la
papille o p t i q u e ;
•     si nécessaire, dilatez la pupille avec un collyre                     Figure 7.3. Fond d'oeil normal. Noter que la papille
mydriatique à courte durée d'action comme la                                optique est rose pâle et pâlit sur son bord temporal.
tropicamide à 1 %. Ces médicaments peuvent
être utilisés de manière sûre chez la majorité des
patients, bien qu'il faille mieux l'éviter chez ceux                        ment plus pâle que le versant nasal. La partie
qui sont prédisposés au glaucome à angle                                    centrale est déprimée: c'est la dépression p h y -
fermé. Antagonisez les effets du mydriatique à la                           siologique. Les bords de la papille sont bien
fin de l'examen par la pilocarpine à 2 %.                                   marqués et il existe souvent un anneau c h o r o ï -
                                                                            dien   pigmenté autour d'elle.        Ne s o y e z   pas
      P a p i l l e o p t i q u e n o r m a l e (Fig. 7.3). Elle est        embarrassé par la présence de z o n e s blanches
rose pâle, sa portion temporale étant habituelle-                           irradiant à partir de la papille et d o n t les b o r d s
                                                      Guide pratique pour les maladies du système nerveux


sont plumetés; elles correspondent à des fibres                 nerveuses,       la     papille    devient     anormalement
nerveuses myélinisées; c'est une variante de la                 ovale et ses bords avec la rétine sont très mar-
normale qui n'a pas de signification clinique.                  qués.


    Œ d è m e p a p i l l a i r e . C'est un gonflement de      Vision et évaluation du champ visuel
la tête du nerf optique accompagnant une a u g -                Les non-spécialistes délaissent parfois ces é v a -
mentation de la pression intracrânienne. À la                   luations de base mais elles ont une importance
phase précoce, le disque est d'un rose plus foncé               capitale. Elles sont abordées dans le chapitre 16.
avec des bords flous. La dépression p h y s i o l o -           Parfois les patients ne sont pas conscients de
gique se remplit et les veines sont dilatées. Au                déficits visuels monoculaires étendus. C o m m e n -
fur et à mesure du développement de l'œdème                     cez en faisant compter le patient sur ses doigts,
papillaire, le disque optique gonfle de plus en                 puis poursuivez par le test de Snellen avec et
plus et b o m b e vers l'avant. V o u s p o u v e z m e s u -   sans lunettes.
rer le degré de comblement en faisant une mise
au point d'abord sur le centre du disque puis sur                    É v a l u a t i o n du c h a m p v i s u e l . Elle s'effectue
la rétine de périphérie. Trois dioptries valent                 face au patient, en comparant le champ visuel du
1 mm de bombement. Si l'œdème papillaire se                     patient avec le vôtre. A s s e y e z - v o u s en face de
développe rapidement, les veines s'engorgent,                   votre patient, à 1 m de lui. Pour bien réaliser le
des hémorragies apparaissent ainsi que des                      test, il doit être effectué par étapes:
exsudats en roue de charrette. Les vaisseaux                    •    demandez à votre patient de garder les yeux
rétiniens surmontent les bords de la papille. Les               ouverts et de fixer la racine de votre nez ;
causes de l'œdème papillaire sont présentées                    •    puis, b o u g e z vos doigts dans chacun des q u a -
dans le Point de révision 16.4.                                 drants de périphérie du champ visuel, demandant
                                                                au    patient    s'il   peut      détecter   le    mouvement
                                      POINT PRATIQUE            (Fig. 7.4). De cette manière, on peut détecter un
     Un œdème papillaire débutant est difficile à               déficit h o m o n y m e du champ visuel (Fig. 7.5);
     diagnostiquer. Si vous avez un doute, interrogez un        •    Bougez vos doigts dans les champs visuels
     collègue plus expérimenté.                                 droit et gauche simultanément. V o u s pouvez ainsi
                                                                détecter un « déficit d'inattention visuel » même si
                                                                le champ visuel est intact à la première étape;
    Névrite        optique.   C'est    la   conséquence         •    Évaluez chaque œil séparément. Demandez
d'une maladie inflammatoire, démyélinisante ou                  d'abord à votre patient d'occulter l'œil droit avec
vasculaire du nerf optique. Elle p r o v o q u e une            sa main droite pendant que v o u s couvrez votre
baisse d'acuité visuelle et une douleur à la m o b i -          œil gauche avec votre main gauche. Le champ
lisation des yeux. La pupille est souvent dilatée et            visuel de l'œil gauche de votre patient peut être
réagit lentement à la lumière. Lorsque la névrite               comparé avec celui de votre œil droit en b o u -
optique touche la tête du nerf optique (papille) et             geant votre main droite de la périphérie vers le
peut d o n c être observée par l'ophtalmoscope,                 centre et en lui demandant de signaler lors-
elle a le même aspect qu'un œdème papillaire,                   qu'elle pénètre dans son champ de vision. Cette
avec r o u g e u r et œdème de la papille. Toutefois            procédure est alors répétée p o u r l'autre œil.
elle diffère de l'œdème papillaire par:
•   un déficit sévère de l'acuité visuelle;                                                               POINT PRATIQUE
•   un œ d è m e de la papille moins développé;                       Vous pouvez être amené à rechercher, chez un
•   des veines moins dilatées.                                        patient à demi-conscient, une hémianopsie
                                                                      homonyme. Pour ce faire, bouger votre main
                                                                      rapidement vers un côté de sa face. Normalement
    A t r o p h i e o p t i q u e (Fig. 16.13). Elle succède
                                                                      le patient cligne des yeux ; s'il existe une
fréquemment à la névrite optique, mais ses etio-                      hémianopsie de ce côté-là, le stimulus ne sera pas
logies sont très variées et listées dans le c h a -                   perçu et il n'y aura aucune réponse.
pitre   16.   En    raison de l'atrophie des fibres
|   Comprendre les différents appareils




                                                                                         Figure 7.4. Évaluation du champ
                                                                                         visuel, face au patient. Pour
                                                                                         comparer les champs visuels de
                                                                                         votre patient avec le vôtre,
                                                                                         assurez-vous que vos doigts sont
                                                                                         équidistants entre vous-même et
                                                                                         votre patient.




                                                                Nerfs o c u l o m o t e u r (III), trochléaire (IV)
    Tester le champ visuel face à face est une
                                                                et a b d u c t e u r de l'œil (VI)
    méthode grossière d'évaluation, qui ne peut
    soutenir la comparaison avec une périmétrie très            Ces nerfs contrôlent individuellement ou collec-
    précise utilisant un appareil comme le périmètre            tivement les mouvements oculaires, la réponse
    de H u m p h r e y ou Lancaster. Q u o i qu'il en soit,     pupillaire et l'élévation des paupières. Toutefois;
    l'aspect des déficits campimétriques apporte des            lorsque v o u s testez les mouvements oculaires,
    informations utiles p o u r localiser les lésions sur       v o u s p o u v e z également détecter un nystagmus
    les voies visuelles et la rétine. Ceci est résumé           ou un déficit du mouvement conjugué des yeux,
    dans la figure 7.5.                                         ce qui peut v o u s orienter vers une atteinte céré-
                                                                belleuse, du tronc cérébral ou des voies s u p r a -
    Perceptions visuelles subjectives                           nucléaires     dans     les   hémisphères      cérébraux.
    Il   est   important    d'évaluer    les    perceptions     Pareillement, lorsque v o u s testez les réponses
    visuelles. Parmi les plus fréquentes il y a :               pupillaires et l'élévation de la paupière s u p é -
    •    des lignes en z i g z a g : ce sont des flashs lumi-   rieure, v o u s pourrez découvrir un déficit du
    neux ou z o n e s miroitantes qui surviennent lors          système nerveux sympathique ou p a r a s y m p a -
    des premières minutes d'une crise de migraine               thique. Heureusement, dans la majorité des cas
    classique;                                                  cliniques, il n'est pas nécessaire d'avoir une
    •    des corps flottants : ce sont des petites taches       connaissance détaillée des voies n e u r o a n a t o -
    visibles lorsque l'on regarde le ciel ou un f o n d         miques complexes p o u r être capable de poser
    blanc; elles sont normales et n'ont pas de signi-           un diagnostic.
    fication clinique;
    •    des   hallucinations   visuelles,     comme   dans                                          POINT PRATIQUE
    l'aura d'une crise d'épilepsie ou dans un delirium              Lorsque vous testez la réponse pupillaire à la
    tremens;                                                        lumière, éclairez la pupille obliquement avec votre
    •    des photopsies: ce sont des petits flashs                  lampe électrique. Si vous éclairez directement la
                                                                    pupille, vous provoquez chez le patient une
    blancs qui peuvent apparaître dans les névrites
                                                                    accommodation et une mise au point sur la
    rétro-bulbaires et qui peuvent être favorisées par              source lumineuse.
    le mouvement.
                                                          Guide pratique pour les maladies du système nerveux




Figure 73. Diagramme des voies visuelles avec les déficits campimétriques produits par des lésions dans des zones
particulières. Une lésion en (1) provoque une cécité complète de l'œil droit avec une perte du réflexe photomoteur
direct de cet œil. Une lésion en (2), comme par une tumeur hypophysaire, provoque une hémianopsie bitemporale.
En pratique, il est rare de constater un déficit symétrique du champ visuel. Une lésion en (3), le tractus optique,
produira une hémianopsie latérale homonyme avec une atteinte de la macule. Les lésions des radiations optiques
provoquent une quadranopsie gauche. L'atteinte des fibres inférieures de la radiation optique dans le lobe temporal
provoquera une quadranopsie supérieure (4). Plus rarement, l'atteinte des fibres supérieures de la radiation optique à
la portion antérieure du lobe pariétal provoque une quadranopsie inférieure (non illustrée sur le diagramme). Une
lésion en (5) provoquera une hémianopsie latérale homonyme gauche.




    C o m m e n c e z e n e x a m i n a n t les p u p i l l e s .   dans toutes les directions jusqu'aux limites de la
Les pupilles (P) doivent être égales (E) et réagir                  vision binoculaire. Recherchez un déficit avec
(R) à la lumière (L) et à l'accommodation (A).                      chaque     œil    fermé    alternativement.        Pendant
V o u s p o u v e z utiliser l'abréviation PERLA dans               q u ' o n v o u s fait ceci, notez les signes addition-
vos notes, mais rappelez-vous que les médecins                      nels suivants :
dans d'autres spécialités peuvent ne pas c o m -                    •   chute de la paupière supérieure (ptosis);
prendre ce qu'elle veut dire. L'examen de la                        •   strabisme, convergent ou divergent;
pupille est traité dans le chapitre 16.                             •   vision double (diplopie) survenant lors du
Après avoir examiné les pupilles, vérifiez les                      regard à l'infini ou lors du m o u v e m e n t ;
mouvements       oculaires    en    demandant         à   votre     •   nystagmus;
patient de suivre votre index, à 1 m de distance,                   •   déficit de la déviation conjuguée.
Comprendre les différents appareils


                                        POINT PRATIQUE               Nerf trijumeau (V)
        Des atteintes musculaires oculaires comme la                 Le nerf trijumeau contrôle la sensibilité de la face
        myasthénie ou l'hyperthyroïdie peuvent provoquer             et la motricité des muscles de la mastication.
        une diplopie.
                                                                     La figure 7.9 montre la distribution des trois d i v i -
                                                                     sions sensitives. Les caractères importants s o n t :
                                                                                                                               e
                                                                     •   l'herpès de la branche ophtalmique du V
Les actions de chaque muscle oculaire sont                           nerf est fréquent (Fig. 7.10) ;
compliquées et dépendent de la position en                           •   la névralgie trigéminale (douleur aiguë lanci-
abduction ou en adduction de l'œil. La figure 7.6                    nante) peut toucher une ou plusieurs divisions
v o u s montre un schéma simplifié de l'action des                   du nerf, mais est habituellement unilatérale;
muscles oculomoteurs. À partir de l'examen des                       •   la branche ophtalmique contrôle la sensibilité
mouvements         oculaires    réalisé    de         la   façon     de la cornée. Le réflexe cornéen teste la sensibi-
décrite, il est alors possible d'identifier et de loca-              lité cornéenne et se p r o v o q u e en touchant la
liser     les   principales    anomalies          (Point     de      cornée avec un coton torsadé sur un œil en
révision 7.6).                                                       abduction. La perte de ce réflexe est anormale
                                                                     mais dépend également de l'intégrité du nerf
                                                                     facial par sa composante motrice. Le réflexe c o r -




  Anomalie du                  Site                           Caractéristiques              Maladie
  mouvement oculaire           de la lésion
                                              e
  Parésie de l'élévation       Lésion du III nerf             Habituellement associée       Trauma, diabète, tumeurs, SEP,
  et de l'adduction,                                          à un ptosis et à une          anévrisme du cercle artériel
  c'est-à-dire un œil                                         pupille non réactive          de Willis ou à proximité.
  qui regarde vers le                                         (Fig. 7.7)                    Notez que les fibres para-
  bas et latéralement                                                                       sympathiques qui contrôlent
  dans le regard à l'infini                                                                 la pupille ne sont pas toujours
                                                                                            touchées par les lésions
                                                                                            vasculaires comme le diabète.
                                              e
  Vision double et             Lésion du IV nerf              Rarement isolée                                   e
                                                                                            Comme pour le III nerf.
  torsion du globe dans
  le regard vers le bas
  Parésie de l'abduction                      e
                               Lésion du VI nerf              Peut survenir dans l'hyper-   Trauma, diabète, SEP anévrisme.
                                                              tension intracrânienne
                                                              comme un faux signe
                                                              de localisation.
  Déficit complet ou           Au-dessus du niveau                                          Lésion vasculaire ou tissulaire,
  partiel du regard            des noyaux                                                   SEP.
  conjugué vertical            oculomoteurs
  ou horizontal                du tronc cérébral
  Parésie de l'adduction       Tractus longitudinal                                         Habituellement dans la SEP.
  d'un œil avec nystagmus      médial entre les
  de l'œil en abduction        noyaux des III     e



  dans le regard latéral            e
                               et V I nerfs (Fig. 7.8)
  Nystagmus vertical           Haut dans le tronc                                           Lésion vasculaire ou tissulaire,
  dans le regard vers          cérébral                                                     SEP.
  le haut
  Nystagmus vertical           Bas dans le tronc                                            Lésion vasculaire ou tissulaire,
  dans le regard vers          cérébral                                                     SEP.
  le bas
                                                   Guide pratique pour les maladies du système nerveux


                                  Muscles agissant dans les m o u v e m e n t s oculaires


                                                        Œil droit
          Droit supérieur                                                                     Oblique inférieur
                       III                                                                    III




    Droit latéral                                                                                       Droit medial
              VI                                                                                        III




         Droit inférieur                                                                       Oblique supérieur
                      III                                                                      IV
Figure 7.6. Schéma simplifié de l'action des nerfs III, IV et VI et des muscles pris individuellement dans les
mouvements oculaires.




Figure 7.7. Lésion du nerf III droit montrant un œil
dévié vers le bas et latéralement, un ptosis et une
pupille dilatée (non réactive).

                                                                 Figure 7.8. Mouvements oculaires dans une lésion du
                                                                 tractus longitudinal medial. En regardant vers la gauche,
                                                                 l'œil droit ne part pas en adduction, alors que l'œil
                                                                 gauche en abduction présente un nystagmus.
Comprendre les différents appareils


                                                        néen est l'exploration la plus délicate de la fonc-
                                                        tion du nerf ophtalmique. La vérification de la
                                                        sensibilité de la cornée est essentielle dans la
                                                        prise en charge de l'herpès ophtalmique;
                                                        • la branche de division maxillaire contrôle la
                                                        sensibilité des dents supérieures et du palais dur
                                                        du même côté;
                                                            la division mandibulaire contrôle la douleur
                                                        et la sensation du toucher de la langue et des
                                                        dents inférieures du même côté.

                                                        La composante motrice du nerf trijumeau
                                                        contrôle les muscles temporaux, masséters et
Figure 7.9. Distribution sensitive du nerf trijumeau.
                                                        ptérygoïdiens latéraux. Pour explorer les deux
                                                        premiers muscles, posez simplement vos doigts
                                                        successivement sur les muscles en demandant
                                                        au patient de mordre.

                                                        Nerf facial (VII)
                                                        Le nerf facial contrôle les muscles de la face et
                                                        du scalp à l'exception du muscle élévateur de la
                                                        paupière supérieure. Au cours de son trajet à
                                                        travers l'os temporal, il est rejoint par le nerf
                                                        chorde du tympan, qui véhicule la sensation
                                                        gustative issue des deux tiers antérieurs de la
                                                        langue. Les muscles de la partie supérieure de la
                                                        face sont innervés de manière bilatérale. C'est
                                                        pour cela qu'en cas de paralysie supranucléaire,
                                                        seule la partie inférieure de la face est touchée.
                                                        Une exception à cette règle intervient lorsque le
                                                        patient a été victime d'un récent et brutal acci-
                                                        dent vasculaire cérébral, les étages supérieur et
                                                        inférieur de la face sont affectés.
                                                        Si la lésion du nerf facial se situe dans le canal
                                                        facial, les fibres de la corde du tympan peuvent
                                                        être touchées et il se produira une perte des sen-
                                                        sations gustatives des deux tiers antérieurs de la
                                                        langue.

                                                                                         POINT PRATIQUE
                                                            En observant un patient avec une paralysie faciale
                                                            modérée, on constate un affaissement du pli naso-
                                                            labial et une chute de l'angle de la bouche du
                                                            côté touché.




                                                        Lorsque vous évaluez les fonctions du nerf
                                                        facial, vous devez systématiquement évaluer du
Figure 7.10. Herpès ophtalmique.                        haut vers le bas. Demandez à votre patient:
                                                     Guide pratique pour les maladies du système nerveux

                                                               Nerfs acoustique et vestibulaire (VIII)
• « Regardez vers le haut sans lever la tête »:
ceci entraîne normalement un froncement du                     Nerf acoustique
front et révélera un éventuel déficit du muscle                Le bilan des fonctions du nerf acoustique est
frontal. Dans une atteinte centrale, le sourcil se             traité dans le chapitre 17.
plissera des deux côtés.
• « Plissez vos yeux » : vérifiez que les cils s'en-           Nerf vestibulaire
foncent et disparaissent de manière symétrique.                Le vertige est une sensation de rotation de l'in-
Dans une paralysie faciale périphérique (Point de              dividu ou de son environnement. Le vrai vertige
révision 7.7), le globe oculaire s'élève, souvent à            est le plus souvent dû à une perturbation soit du
tel point que la pupille disparaît sous la paupière            système labyrinthique (vertige périphérique), soit
supérieure (Fig. 7.11);                                        des connections centrales du nerf vestibulaire
• « Montrez-moi vos dents » : dans la paralysie                (vertige central). Il n'existe pas de test pour éva-
faciale unilatérale, la bouche est déviée vers le              luer au chevet du patient sa fonction vestibulaire,
côté sain.                                                     et le diagnostic de vertige repose essentiellement
                                                               sur l'histoire clinique. Quoi qu'il en soit, dans
                                                               certains cas, l'analyse du nystagmus (qui est pré-
                                                               sent chez une minorité de patients avec des ver-
                                                               tiges) peut être utile (Point de révision 7.8).

  Paralysie faciale a frigore* (paralysie de Bell),
  situation bénigne caractérisée par une douleur
  auriculaire suivie d'une paralysie unilatérale de la face
  Maladies de l'oreille moyenne*
  Syndrome de Ramsay-Hunt (herpès ou zona du
                                                                 Congénitale
  ganglion géniculé)
  Sarcoïdose (fièvre uvéo-parotidienne)                          Physiologiques
                                                                   Par exemple le nystagmus du train ou dans le
  Carcinome de la parotide                                         regard extrême (prenant la direction du regard au-
  Lèpre (dans les régions tropicales)                              delà de 60° de chaque côté de la ligne médiane)
  * Causes fréquentes.                                           Pathologiques
                                                                    Oculaire
                                                                   Vestibulaire
                                                                    Originaire du système nerveux central




Figure 7.11. Paralysie faciale périphérique gauche (Bell), (a) Au repos, le pli naso-labial est moins marqué et l'angle
de la bouche tombe, (b) Lors du sourire, (c) En essayant de fermer les yeux, le globe gauche s'élève.
Comprendre les différents appareils


Le nystagmus vestibulaire typique comprend               Les lésions isolées du nerf vague sont rares.
deux composantes, une phase rapide et une                Quand une lésion unilatérale survient à la base
phase lente, la direction de la phase rapide étant       du crâne en raison d'une tumeur ou d'un trau-
utilisée pour définir la direction du nystagmus:         matisme, les nerfs adjacents IX et XI sont
par exemple, une phase rapide vers la droite             habituellement impliqués. Toutefois, une atteinte
équivaut à un nystagmus vers la droite. Une              du nerf laryngé récurrent par un carcinome
lésion labyrinthique irritative provoquera un            bronchique est fréquente. Le signe le plus pré-
nystagmus de l'oreille ipsilatérale alors qu'un          coce d'une paralysie laryngée récurrente est une
nystagmus paralytique le provoquera dans                 paralysie en abduction de la corde vocale, pro-
l'oreille opposée.                                       voquant un enrouement. Plus tard, les adduc-
Le test de Romberg est parfois utilisé pour éva-         teurs sont touchés et la corde vocale reste en
luer des patients vertigineux mais il n'est pas          position intermédiaire.
spécifique. On demande au patient de se tenir
debout, les yeux fermés et les chevilles jointes. Le     Nerf accessoire (XI)
test est considéré comme positif si le patient ne        Il s'agit d'un nerf purement moteur contrôlant
peut pas maintenir cet équilibre. Ceci oriente           les muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze.
habituellement vers des troubles du sens de              Le muscle sterno-cléido-mastoïdien peut être
position articulaire, mais une atteinte vestibulaire     évalué en demandant au patient de tourner la
peut également rendre le signe de Romberg                tête d'un côté, tout en s'opposant à ce mouve-
positif alors que le sens de position est normal.        ment par une pression sur le menton. La
N'accordez pas trop d'importance à ce signe.             contraction du muscle opposé est alors pal-
                                                         pable. Pour comparer les deux muscles, deman-
Nerfs glosso-pharyngien (IX) et vague (X)                dez à votre patient de pousser la tête vers l'avant
       e    e
Les IX et X nerfs crâniens sont des nerfs mixtes         contre une pression appliquée sur son front.
contrôlant la langue, le pharynx, le larynx et le        Pour faire contracter le muscle trapèze, deman-
voile du palais, ainsi que les fibres sensitives et      dez à votre patient de lever son épaule.
motrices destinées au cœur, aux poumons et
aux viscères abdominaux. Il n'est pas nécessaire         Nerf hypoglosse (XII)
d'évaluer ces nerfs en routine sauf s'il existe une      Il s'agit d'un air purement moteur pour les
dysarthrie, une dysphonie, une dysphagie ou              muscles de la langue.
des signes d'atteinte du tronc cérébral.                 Les atteintes centrales bilatérales de la langue,
                                                         habituellement dues à des lésions vasculaires
                                  POINT PRATIQUE         bilatérales, forment un tableau clinique nommé
    Des lésions isolées du nerf glosso-pharyngien sont   paralysie pseudo-bulbaire, avec une langue
    extrêmement rares mais la névralgie du glosso-       spastique peu mobile responsable d'une dysar-
    pharyngien (ressemblant à la névralgie faciale)      thrie, d'une dysphagie et de spasmes de la man-
    peut provoquer des douleurs lancinantes dans         dibule.
    l'arrière gorge.
                                                         Les atteintes bilatérales périphériques de la
                                                         langue provoquent une atrophie et des fascicu-
Appuyer sur la langue en effleurant de chaque            lations (contractions irrégulières, continues et
côté la face postérieure du pharynx permet               rapides de groupes de fibres musculaires).
d'évaluer la sensibilité du pharynx (nerf IX). La        Explorez les fasciculations avec une langue au
réaction nauséeuse, réflexe à ce stimulus, pro-          repos à l'intérieur de la bouche; ce signe clinique
voque une élévation médiane du voile du palais.          est extrêmement important et oriente habituelle-
Le réflexe nauséeux comporte un bras afférent,           ment vers une maladie du motoneurone (Point
le nerf glosso-pharyngien, et sa voie efférente le       de révision 7.9).
nerf vague, qui innerve le voile du palais. La           Si le nerf hypoglosse est lésé, la langue sera
déviation de l'uvule d'un côté oriente vers une          déviée vers le côté paralysé.
lésion du nerf X controlatéral.
                                                           Guide pratique pour les maladies du système nerveux

                                                                   Volume musculaire e t / o u atrophie

                                                                   Devant votre patient convenablement déshabillé,
    Type de mouvements              Couse    habituelle            prêtez attention au volume musculaire et à la
    Protraction et rétraction       Maladie de Parkinson           répartition d'une atrophie généralisée ou locali-
    rapide (tremblement du                                         sée (Point de révision 7.10). L'atrophie des
    trombone)                                                      muscles n'est pas toujours liée à une atteinte
    Mouvements choréiques           Chorée de Huntington           neurologique: un genou blessé peut provoquer
                                                                   rapidement une atrophie du quadriceps. Recher-
    Mouvements irréguliers          Médicaments c o m m e
    et circulaires de la langue     les phénothiazines             chez une pseudo-hypertrophie si vous suspec-
                                                                   tez une myopathie. Si vous avez du mal à
    Fasciculations                  Maladie du moto-
                                    neurone
                                                                   apprécier l'importance de l'atrophie, comparez
                                                                   un côté avec l'autre; pour les membres, vous
                                                                   pouvez mesurer la circonférence en prenant
                                                                   comme référence un relief osseux fixe.
Système moteur
                                                                    Tonus
Pour évaluer le système moteur, gardez en
mémoire ses différents aspects:                                     Vous n'apprécierez un tonus correct qu'avec de
• la démarche;                                                      l'expérience. Le tonus musculaire peut être aug-
• le volume musculaire et/ou l'atrophie;                            menté (hypertonie) ou diminué (hypotonie).
• le tonus;                                                         Mobilisez passivement le membre en réalisant
• la force musculaire;                                              une flexion/extension et pronation/supination
• la coordination;                                                  du coude, et une flexion/extension du genou.
• les réflexes ;                                                    L'hypertonie peut être spastique (pyramidale) ou
                                                                    rigide (extrapyramidale). Dans la spasticité d'une
•    les mouvements involontaires.                                  lésion pyramidale, la résistance au mouvement
                                                                    passif est initialement très importante, puis elle
Démarche
                                                                    chute, comme l'ouverture d'un couteau pliant.
Si votre patient est mobile, vous l'aurez déjà noté
                                                                    L'hypertonie rigide des atteintes extrapyramidales
dans la partie « premières impressions ». Presque                   est constante tout au long du mouvement bien
inconsciemment, vous aurez relevé les pro-                          que le tremblement dans la maladie de Parkinson
blèmes locaux comme un dos raide dû à une                           produise une rigidité en « roue dentée ». Un
douleur sévère ou une boiterie provoquée par                        membre hypotonique est flasque lors du mouve-
une ostéoarthrite. Même si vous n'êtes pas for-                     ment passif. Si vous avez des difficultés à estimer
cément capable de faire un diagnostic éclair                        le tonus d'un membre inférieur, faites rouler la
exact, cette situation orientera votre examen.                      cuisse du patient en décubitus dorsal. Observez
{cf. Point de révision 7.2 sur la démarche, au                      son pied; sur un membre hypotonique, le pied se
début de ce chapitre).




    Causes    d'une   atrophie    musculaire généralisée          Causes d'une atrophie    musculaire   localisée
     Néoplasique                                                  Atrophie par non-utilisation
     Malnutrition                                                 Neuropathie périphérique
    Autre maladie carentielle                                     Myopathie
     Immobilité prolongée                                         Poliomyélite
     Malabsorption                                                Lésions médullaires
     Sida                                                         Maladie du motoneurone
                                                                  Lésion nerveuse locale
Comprendre les différents appareils


balancera d'un côté à l'autre pendant que vous
roulez le membre alors qu'un membre et un pied
hypertoniques roulent ensemble comme un tout.          Stade 0 : paralysie complète
                                                       Stade I : contraction minime
Évaluation de la force musculaire
                                                       Stade 2 : mouvement possible du membre après
Vous pouvez tirer beaucoup d'informations en           compensation de la pesanteur
observant votre patient marcher dans la                Stade 3 : mouvement faible contre la pesanteur
chambre, monter sur la table d'examen, s'asseoir       uniquement
et autres mouvements qui va réaliser sans y            Stade 4 : mouvement faible contre la pesanteur et
penser. Si vous devez évaluer la force musculaire      contre résistance
de manière systématique, demandez à votre               Stade 5 : force normale
patient d'exécuter des tâches simples, en lui
montrant ce qu'il doit accomplir au fur et à
mesure:                                                                                  POINT PRATIQUE
• agripper vos doigts fermement;
                                                          Vérifiez les points suivants pour évaluer la fonction
• écarter ses doigts contre une résistance;               motrice
• tenir fermement un morceau de carton entre              Démarche
ses doigts et le pouce ;                                  Atrophie
• fléchir et étendre, successivement, le poignet          Tonus
et le coude contre une résistance;                        Force musculaire
                                                          Coordination
• fléchir et étendre, réaliser une abduction et           Réflexes
adduction de l'épaule contre une résistance;              Mouvements involontaires
• s'asseoir à partir d'une position couchée sur
le lit d'examen, sans utiliser ses bras;
• soulever la jambe du lit avec le genou en           • Épreuve du doigt-nez. Pour le réaliser,
extension (vérifier la flexion de la hanche) ;        demandez à votre patient de toucher le bout de
• repousser la jambe élevée vers le bas contre        leur nez avec l'extrémité de leur index en partant
le lit d'examen (pour vérifier l'extension de la      d'une position en extension du membre, et ceci
hanche);                                              de manière alternée. Cette épreuve est répétée
• Coincer votre poing entre ses genoux (pour          les yeux fermés. Le patient avec une ataxie sen-
vérifier l'adduction de la hanche) ;                  sitive réalisera cette épreuve lentement pour
 • Écarter les deux genoux l'un de l'autre            assurer une compensation oculaire; elle devien-
(abduction de la hanche) ;                            dra très difficile à réaliser les yeux fermés. Un
 • Flexion et extension du genou en position          patient avec une ataxie cérébelleuse montrera un
assise;                                               tremblement intentionnel s'aggravant alors que
 • Flexion plantaire et dorsale du pied contre        le doigt s'approche de sa cible, que les yeux
résistance.                                           soient ouverts ou fermés ;
                                                       • Épreuve talon-genou. Demandez à votre
Tout déficit doit être chiffré et retranscrit de      patient de poser son talon sur le tibia opposé et
manière à ce que les évaluations successives          de faire glisser le talon lentement de haut en bas
puissent mesurer la récupération ou l'aggrava-        sur la crête tibiale. Dans l'ataxie cérébelleuse, le
tion (Point de révision 7.11).                        talon glissera d'un côté ou de l'autre de la crête
                                                      tibiale;
Coordination                                           • Adiadococinésie. Ce grand mot désigne l'im-
Tout déficit moteur peut être associé à un certain    possibilité de réaliser des mouvements rapides
degré de maladresse, mais l'incoordination est        alternés lors d'une atteinte cérébelleuse. Deman-
particulièrement évidente dans les ataxies sensi-     dez à votre patient de taper le dos de sa main
tive et cérébelleuse. Voici les épreuves de coordi-   d'abord avec la paume, puis avec le dos de son
nation à réaliser:                                    autre main aussi rapidement que possible. Gar-
                                                 Guide pratique pour les maladies du système nerveux


dez en mémoire que certaines personnes sont              explorent ce réflexe en ayant assis leur patient
relativement maladroites avec leur main non              sur une chaise.
dominante.
                                                             Réflexe achilléen L5 et SI (et 2). Fléchissez
Réflexes                                                 modérément le genou et maintenez le pied en
La pratique développera votre capacité à exami-          dorsiflexion partielle. Percutez le tendon et
ner les réflexes. Voici quelques caractères des          observez la contraction du mollet. Si vous avez
principaux réflexes, examinés de haut et bas.            des difficultés à obtenir la contraction du mollet,
                                                         demandez à votre patient de s'agenouiller sur
    Réflexe bicipital C5 et C6. Placez votre             une chaise basse en vous tournant le dos
pouce sur le tendon du biceps et frappez votre           (Fig. 7.12).
pouce avec le marteau à réflexe. C'est un réflexe
très utile à évaluer, surtout lorsque vous suspec-
tez une hypothyroïdie chez votre patient et que
vous voulez montrer une réponse retardée.

     Réflexe tricipital C6 et C7. Fléchissez le
coude et faites reposer l'avant bras sur la poi-
trine. Assurez-vous que vous frapperez le ten-
don tricipital juste au-dessus de l'olécrane et
non pas sur le ventre musculaire.

                                  POINT PRATIQUE         Figure 7.12. Comment explorer le réflexe achilléen
    Quelques astuces pour bien recueillir les réflexes   chez un patient agenouillé (utile pour explorer
    ostéo-tendineux                                      cliniquement l'hypothyroïdie).
    Utilisez un marteau dont la tête ou l'anneau est
    constitué de caoutchouc ferme.
    Assurez-vous que votre patient soit bien relâché.
    Faites un mouvement ample et mesuré: évitez les
    coups violents ou les percussions d'un pic-vert.         Manœuvres de sensibilisation. Si vous
    Si vous avez des difficultés, utilisez toujours la   avez des difficultés à obtenir un réflexe, essayez
    m ê m e technique mais mettez votre patient dans     de faciliter les choses en demandant à votre
    des positions différentes.                           patient de contracter avec vigueur des muscles
                                                         qui sont éloignés de ceux que vous testez. Pour
                                                         les réflexes des membres inférieurs, par exemple,
    Réflexe stylo-radial C5 et 6. Après avoir            demandez à votre patient de placer les deux
posé l'avant-bras dans une position en demi-             mains en crochet et de tirer l'une sur l'autre pen-
pronation en travers du thorax, percutez le bord         dant que vous rechercherez le réflexe.
radial de l'avant-bras au-dessus du processus
styloïde. Vous étirez le muscle brachioradial et              Clonus. Lorsque les réflexes sont franche-
provoquez une supination. Dans des atteintes             ment exagérés, comme dans une atteinte cen-
de niveau C5/6, le réflexe peut être aboli et rem-       trale, il peut exister un clonus. Il est très facile à
placé par une flexion des doigts; c'est l'inversion      provoquer au niveau de la cheville: fléchissez
du réflexe.                                              légèrement le genou, provoquez une dorsi-
                                                         flexion brutale du pied et maintenez l'étirement
    Réflexe rotulien L ( 2 ) , 3 et 4. Soulevez le       des muscles du mollet. Vous verrez alors appa-
genou fléchi à 90° avec votre main gauche et             raître une série de contractions rythmiques et de
percutez le tendon patellaire. Assurez-vous que          relâchements qui peuvent exister à l'état normal,
les genoux ne sont pas en contact. Notez la              mais dont la persistance est toujours patholo-
contraction du quadriceps. Certains cliniciens           gique (Point de révision 7.12).
Comprendre les différents appareils




  Dans vos notes, les réflexes peuvent être côtés de la
  manière suivante :
  Grade 0 : absent, m ê m e aux manœuvres
  sensibilisatrices
  Crade 1 : présent
  Grade 2 : vif mais normal ( c o m m e un état nerveux)
  Grade 3 : très vif
  Grade 4 : avec clonus



     Réflexe cutané plantaire. C'est sans aucun
doute le réflexe le plus important de l'examen
clinique du système nerveux. Apprenez à le tes-
ter convenablement. Sur un patient relâché,
appliquez une pression le long du bord externe
de la plante du pied avec une pointe en partant              Figure 7.13. Réflexe cutané plantaire. Noter la direction
de la base et en traversant médialement le pied              du stimulus sur la plante. Le schéma montre une
sous l'arche métatarsienne (Fig. 7.13). La réponse           réponse en extension.
normale est une flexion du gros orteil et des
autres orteils (une réponse en flexion plantaire).
Dans les lésions du faisceau cortico-spinal, une
réponse plantaire en extension remplace la
réponse en flexion. Le premier mouvement est                 stimulation provoque une contraction des
une extension du gros orteil suivie d'un écarte-             muscles sous-jacents, attirant l'ombilic dans la
ment des autres doigts du pied. Babinski décrivit            direction du stimulus. Les réflexes abdominaux
ce réflexe mais il est plus exact de décrire les             peuvent être absents dans les lésions centrales
 réponses en flexion et en extension plutôt qu'un            en dessous du niveau de la boucle réflexe (Point
signe de Babinski positif ou négatif, ce qui peut            de révision 7.13).
 prêter à confusion.
                                                             M o u v e m e n t s involontaires

    Réflexes cutanés abdominaux. Ils sont                    Vous pouvez les avoir remarqués pendant que
testés en stimulant chaque quadrant de la paroi              vous notez l'histoire clinique de votre patient et
abdominale relâchée, l'un après l'autre. Chaque              pendant son examen.




  Caractéristiques des lésions   centrales                 Caractéristiques   des   lésions périphériques
  Diminution de la force musculaire                        Diminution de la force musculaire
  Réflexes ostéo-tendineux exagérés                        Réflexes tendineux diminués ou absents
  Réflexes cutanés abdominaux diminués ou absents          Fasciculations (marquées leur ce qu'il d'un nerf crânien
                                                           ou des cellules de la corne antérieure)
  Réflexe cutané plantaire en extension                    Atrophie
  Spasticité                                               Flaccidité
                                                      Guide pratique pour les maladies du système nerveux


                                                              Système sensitif
                                                              Ce sont les circonstances qui dictent la manière
  Anxiété                                                     plus ou moins complète dont il faut explorer le
  Tremblement essentiel (familial) : présent au repos,        système sensitif; dans beaucoup d'examens
  apparaît lors de l'activité volontaire, touche la face et   médicaux de routine, cela peut être superflu.
  le cou ainsi que les membres supérieurs                     Pour localiser une lésion médullaire, l'examen
  Thyréotoxicose : évidente avec des mains en                 doit être méticuleux et prendre du temps.
  extension
                                                              Lorsque vous testez la sensibilité, pensez en
  Maladie de Parkinson : présent au repos,                    termes de lésions anatomiques possibles. Si
  partiellement aboli à l'activité
                                                              vous trouvez un niveau sensitif précis, comme
  Surdosage en bêta-agonistes
                                                              dans une lésion de la moelle épinière, commen-
  Hypercapnie                                                 cez par les pieds et remontez. Quand la lésion
  Coma hépatique (« flapping tremor »)                        est périphérique, toutes les modalités, c'est-à-
  Intoxication alcoolique chronique                           dire le toucher, la douleur et la température,
                                                              seront touchées. Les déficits sensitifs seront dis-
                                                              sociés si la lésion atteint le système nerveux cen-
                                                              tral, parce que les voies de la sensibilité sont
                                                              anatomiquement distinctes. Ceci se vérifie dans
Voici les différentes formes de mouvements                    les hémisections de la moelle du syndrome de
involontaires :                                               Brown-Séquard (Fig. 7.25).
• Tremblements : mouvements répétés et ryth-                  Testez les différentes modalités sensitives de la
més au niveau d'une articulation (Point de révi-              manière suivante:
sion 7.14);
• Chorée: mouvements répétitifs aléatoires et                     Sensibilité cutanée fine. En utilisant une
brusques. Les patients semblent agités. Obser-                mèche de coton, demandez à votre patient de
vés dans la chorée de Sydenham, la chorée de                  fermer les yeux et de vous dire s'il perçoit un
Huntington et le surdosage en L-dopa ;                        contact après une stimulation unique. N'oubliez
• Dystonie athétosique: mouvements de tor-                    pas que les parties distales des membres sont
sion lents, non répétitifs et associés à des                  toujours plus sensibles que les proximales.
troubles de la posture;
• Tics: mouvements brusques et répétitifs                         Proprioception. Explorez une articulation
(mais souvent complexes) temporairement                       comme la métatarso-phalangienne de l'hallux.
contrôlables par la volonté. Habituellement chez              Tenez le gros orteil par les côtés à proximité de
le jeune;                                                     son extrémité pendant que vous le mobilisez de
 • Myoclonies: mouvements répétés brusques                    haut en bas. À l'état normal, un patient peut être
 (irréguliers ou rythmiques) sans contrôle volon-             capable de détecter un mouvement de 5 mm. Le
taire;                                                        signe de Romberg peut être utilisé pour évaluer la
 • Fasciculations: contractions musculaires irré-             qualité des informations proprioceptives prove-
 gulières et diffuses. Notez que ces contractions             nant des membres. Demandez à votre patient de
 irrégulières et grossières peuvent toucher les               se tenir debout sur ses pieds. S'il y a un déficit pro-
 épaules à l'état normal;                                     prioceptif, il sera instable à la fermeture des yeux.
 • Myokimies: contractions musculaires répé-
 tées d'une partie du muscle. Fréquentes, souvent                 Perte de la sensibilité vibratoire. Utilisez
 limitées à de fines secousses de la paupière                 un diapason vibrant à 128 Hz. Débutez par la
 supérieure;                                                  proéminence osseuse des malléoles, et si la sen-
  • Astérixis : déficit bref de la tenue d'une pos-           sation est absente, poursuivez sur la crête tibiale,
 ture. Observé en cas d'insuffisances hépatique et            puis les crêtes iliaques si nécessaire. Le sens
  rénale.                                                     vibratoire peut être diminué ou aboli chez des
                                                              personnes âgées en bonne santé.
Comprendre les différents appareils


    Douleur. Stimulez la peau avec la pointe                      Après un accident vasculaire cérébral. Le
d'une aiguille jetable, en prenant soin de ne pas             membre supérieur peut être spastique avec une
la percer. Une sensation de « piqué » est norma-              adduction de l'épaule, une flexion du coude et
lement ressentie.                                             une flexion du poignet. Les mouvements de
                                                              l'épaule peuvent être limités par une épaule
    Température. Utilisez des tubes d'eau                     gelée, ce qui peut se produire après n'importe
froide et chaude.                                             quelle période d'immobilité prolongée du
                                                              membre supérieur.
    Reconnaissance des formes. Ceci dépend
en grande partie des fonctions corticales.                        Dans la sclérose en plaques évoluée.
Demandez à votre patient, les yeux fermés,                    L'examen du membre supérieur montre habi-
d'identifier un objet simple comme une pièce de               tuellement une association de lésions centrales
monnaie ou un stylo à bille.                                  et cérébelleuses. Le membre est spastique avec
                                                              des réflexes exagérés et un tremblement d'inten-
                                                              tion marqué.
Comment réaliser l'examen
                                                                   Dans la maladie de Parkinson. La combi-
du membre supérieur?
                                                              naison de tremblements et d'une spasticité rigide
Vous devez garder en mémoire les racines et les               provoque une résistance en roue dentée quand
troncs nerveux périphériques qui innervent cer-               le bras est mobilisé passivement. Ce caractère, en
tains muscles pour comprendre les situations                  association avec le tremblement de repos qui
cliniques courantes que vous rencontrerez dans                disparaît suite à un mouvement volontaire, per-
la pratique quotidienne. Ils sont présentés dans              met le diagnostic. Des mouvements involon-
le Point de révision 7.15.                                    taires des doigts à type d'émiettement au repos
                                                              sont un signe précoce de la maladie.




  Articulation   Muscle                    Action             Innervation   Tronc nerveux     Contexte   clinique
                                                            radiculaire
  Épaule         Deltoïde                  Abduction        C5,6            Axillaire         AVC, amyotrophie
                                                                                              névralgique
                 Infra-épineux             Rotation latérale C5,6           Suprascapulaire
  Coude          Biceps                    Flexion          C5,6            Musculo-cutané
                 Triceps                   Extension        C7,8            Radial
  Poignet        Long extenseur            Extension        C6,7            Radial
                 radial du carpe
                 Extenseur des doigts                       C7,8
  Doigts         Fléchisseur superficiel                    C8              Médian
                 et profond des doigts
                 Thénariens                                 T1              Médian            Lésion du nerf
                                                                                              au poignet.
                                                                                              Syndrome du
                                                                                              canal carpien
               Autres muscles                              T1               Ulnaire           Lésion du nerf
               intrinsèques de la main                                                        au poignet
  Les muscles en italique sont ceux qui sont touchés dans une atteinte pyramidale modérée.
                                                 Guide pratique pour les maladies du système nerveux


    Lésions du nerf uInaire (Point de révi-                 pas être testés. Le nerf médian innerve toujours
sion 7.16). Elles sont caractérisées par un déficit         le court abducteur du pouce, et ce muscle
sensitif le long du bord ulnaire de l'annulaire et          constitue un bon moyen d'évaluer le fonctionne-
sur les deux bords de l'auriculaire. Elles peuvent          ment du nerf médian (Fig. 7.17).
s'accompagner d'une sensation de main morte
(Fig. 7.14). Sur le plan moteur, il y a une paralysie           Lésions du nerf radial. Elles sont caractéri-
des muscles interosseux des troisième et qua-               sées par un déficit sensitif de la phase dorsale de
trième lombricaux (que vous ne pouvez pas tes-              la main, en particulier à la racine du pouce. Sur
ter cliniquement), des muscles hypothénar et du             le plan moteur, le nerf innerve les muscles exten-
muscle adducteur du pouce (Fig. 7.15). Apprenez             seurs du poignet, du pouce et des articulations
à tester les fonctions motrices en évaluant la              métacarpo-phalangiennes. Testez la fonction
force musculaire du premier muscle interosseux              motrice par une extension du poignet contre
(Fig. 7.16).                                                une résistance. Les lésions du nerf radial sont
                                                            habituellement dues à une atteinte ou une pres-
    Lésions du nerf médian (Point de                        sion dans le bras.
révision 7.16). Elles sont caractérisées par un
déficit sensitif de la paume de la main, de la face              Arthrose cervicale. Elle provoque des dou-
palmaire du pouce, de l'index et du majeur, et du            leurs et une hypoesthésie dans le territoire radi-
bord radial de l'annulaire. Sur le plan moteur, le           culaire du bras et/ou de la main. La douleur
nerf médian contrôle l'abducteur du pouce, l'op-             irradie dans la main avec très peu ou aucun
posant chez 80 % des patients, et les premier et             signe cervical.
deuxième lombricaux qui ne peuvent également                     Syndrome du canal carpien (Fig. 7.14). Il est




Figure 7.14. Quelques situations sensitives fréquentes touchant le membre supérieur, (a) Syndrome du canal
carpien. Bien que ce soit le nerf médian qui soit comprimé au niveau du poignet, les patients se plaignent de
douleurs et de paresthésies dans toute la main, (b) Lésions du nerf lunaire, (c) Douleur radiculaire.
 Surtout   bilatéral                                    Surtout   unilatéral
 Grand âge et fragilité                                 Lésions du nerf lunaire
 Polyarthrite rhumatoïde                                Lésions du nerf médian
 Maladie du motoneurone                                 Lésion du plexus brachial inférieur, traumatique (Fig. 7.18)
                                                        ou secondaire à un carcinome de l'apex pulmonaire
 Myelopathie cervicarthrosique et arthrose lombaire     Syndrome du défilé thoracique, par exemple, côte cervicale
 Neuropathie périphérique
 Syringomyélie




Figure 7.15. Innervation sensitive et motrice du membre supérieur.
                                                 Guide pratique pour les maladies du système nerveux




Figure 7.16. Évaluation des déficits moteurs du premier
muscle interosseux (nerf ulnaire). Demandez à votre
patient de réaliser une abduction de l'index contre une
résistance c o m m e montré sur la figure, et palpez la
contraction du premier interosseux (flèche) avec
l'extrémité de votre doigt sur le corps du muscle.




                                                                Figure 7.18. Atrophie des petits muscles de la main,
                                                                en particulier des muscles interosseux, chez un patient
                                                                victime d'une lésion par balle du plexus brachial
                                                                inférieur.




 (a)


 Figure 7.17. (a) Évaluation d'un déficit du muscle cours
 abducteur du pouce (nerf médian). Demandez à votre
 patient de poser la main sur la table, paume vers le
 haut avec l'ongle du pouce vertical. Le patient essaye
 alors de lever le pouce contre résistance. La force
 musculaire peut être évaluée par l'extrémité du doigt
 sur le muscle lui-même, (b) Atrophie du muscle court
 abducteur du pouce chez un patient présentant un
 syndrome du canal carpien.                               (b)
Comprendre les différents appareils


dû à une compression du nerf médian au poi-                                                     POINT PRATIQUE
gnet dans le canal carpien. Il provoque des dou-                    Dans la paralysie spastique sévère et chronique,
leurs nocturnes « d'aiguille » dans le territoire de                l'œdème des membres peut être marqué au point
                                                                    de rendre impossible l'exploration des réflexes
distribution du nerf médian, mais irradie souvent
                                                                    ostéotendineux rotuliens et achilléens.
ailleurs. Elles réveillent le patient mais sont sou-
lagées par le changement de position ou le
mouvement.
                                                                   Dans la sclérose en plaques avancée. Il
                                                               existe habituellement une combinaison de
Comment réaliser l'examen                                      signes cérébelleux et pyramidaux. Les membres
                                                               sont spastiques avec des réflexes très vifs, un
du membre inférieur?
                                                               clonus bilatéral et des réflexes cutanés plantaires
Comme pour le membre supérieur, il est essen-                  en extension. De plus, s'il est possible d'obtenir
tiel de connaître l'innervation radiculaire des                un mouvement volontaire du membre, il y aura
muscles les plus importants du membre infé-                    une ataxie manifeste à l'épreuve talon-genou.
rieur (Point de révision 7.17).
                                                                   Au cours de la vieillesse. On constate sou-
   Après un accident vasculaire cérébral. Le                   vent une flexion de la hanche et du genou à la
membre inférieur peut être spastique et en                     station debout. Les réflexes achilléens peuvent
extension avec le pied en flexion plantaire. À la              être absents et le sens vibratoire altéré chez des
marche, la jambe se balance vers l'avant et                    personnes apparemment normales.
tourne pour éviter au patient de trébucher.
                                                                    Arthrose lombaire. Elle touche habituelle-
     Dans la paraparésie spastique. Les                        ment les racines L5 et S I . Dans la première, la
membres inférieurs sont en extension avec une                  douleur irradie sur le dos du pied et il peut exis-
flexion plantaire des pieds. Les réflexes sont très            ter un déficit moteur du long extenseur de
vifs, habituellement avec clonus, et le réflexe                l'hallux, avec des troubles sensitif le long de la
cutané plantaire est en extension bilatérale.                  face médiale (Fig. 7.19). Avec un syndrome de la
Notez que l'immobilité de la paraparésie spas-                 racine S I , la douleur est plus latérale avec un
tique est souvent associée à un œdème des                      déficit de la flexion plantaire du pied et une
membres. Dans la section complète de la moelle                 diminution, voire une absence, du réflexe
épinière, il y aura un déficit sensitif complet.               achilléen.




  Hanche       llio-psoas                       Flexion                        L1,2,3       Nerf fémoral
               Adducteurs                       Abduction                      L2,3,4       Nerf obturateur
               Grand fessier                    Extension                      L5, S1       Nerf glutéal inférieur
  Genou        Quadriceps                       Extension                      L3,4         Nerf fémoral
               Ischio-jambiers                  Flexion                        L5, S1       Nerf sciatique
  Cheville     Tibial antérieur                 Dorsiflexion                   L4, 5        Nerf tibial antérieur
               Gastrocnémien/Soléaire           Flexion plantaire              S1, 2        Nerf tibial postérieur
  Pied         Court extenseur des orteils      Dorsiflexion de l'hallux       S1           Nerf tibial antérieur
  Les muscles en italique sont ceux qui sont le plus souvent touchés dans une lésion pyramidale modérée.
                                                Guide pratique pour les maladies du système nerveux


                                                          En résumé
                                                          Le dernier paragraphe de ce chapitre montre,
                                                          sous forme de schémas, cinq syndromes neuro-
                                                          logiques fréquents, et indique certains signes cli-
                                                          niques qui sont parfois, mais pas toujours,
                                                          associés. La cinquième figure, qui montre les
                                                          signes d'une hémisection de la moelle épinière
                                                          (syndrome de Brown-Sequart), illustre les prin-
                                                          cipes majeurs du déficit sensitif dissocié (Fig. 7.20
                                                          à 7.25).




Figure 7.19. Dermatomes sensitifs du membre inférieur.




Figure 7.20. Schéma montrant les signes d'une maladie de Parkinson à un stade avancé.
Comprendre les différents appareils




Figure 7.21. Schéma des signes cliniques observés dans une sclérose en plaques avancée. + + + Réflexes très vifs,
T Réflexe cutané plantaire en extension.
                                                Guide pratique pour les maladies du système nerveux




Figure 7.22. Schema des signes de Polyneuropathie mixte c o m m e dans le diabète sucre. ± Reflexes présents ou
absents. - Reflexes abolis.
Comprendre les différents appareils




Figure 7.23. Schéma des conséquences d'un accident vasculaire cérébral droit et gauche chez une personne
droitière. ++ Réflexes vifs Extension du réflexe cutané plantaire.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux I
                   Troubles psychiatriques :
                        comment les repérer


Pour reconnaître les troubles psychiatriques et       d'un professionnel. De même si votre patient ne
arriver à un diagnostic différentiel, vous devrez     parle pas français, vous aurez besoin d'un inter-
conduire une approche systématique pour               prète professionnel.
écouter l'histoire clinique et mener l'examen de       Les patients présentant des troubles psychia-
l'état mental.                                        triques n'admettent pas immédiatement et faci-
                                                      lement leurs problèmes. En effet, ils seront
                                                      parfois silencieux; il pourra alors être utile d'ob-
• INTERROGER LE PATIENT                               tenir des informations à partir d'autres sources
                                                      comme:
La section A (chapitres 1 à 3) explique comment       • la famille;
interroger les patients ayant des problèmes           • le médecin traitant du patient;
médicaux généraux et chirurgicaux, mais vous          • d'autres professionnels travaillant près de lui,
devez apprendre certains points additionnels          comme des travailleurs sociaux, des infirmiers
pour mener un interrogatoire psychiatrique.            psychiatriques, le personnel des centres de jour
Tout d'abord, mettez votre patient à l'aise et        ou des psychologues;
encouragez-le à parler ouvertement de ses pro-        • le contenu d'un dossier médical ou psychia-
blèmes. Il est préférable, particulièrement au        trique antérieur.
début de l'interrogatoire, d'utiliser des questions    Enfin, ayez toujours à l'esprit les problèmes de
ouvertes, comme: « Comment vous sentez-vous           sécurité, car le patient peut parfois devenir sou-
du point de vue psychologique? » plutôt que des       dainement violent, par exemple après avoir
questions fermées (comme « Est-ce que vous            entendu des voix (hallucinations auditives). Les
sentez déprimé? ») qui ne donnent au patient           points suivants ont une importance particulière:
aucune chance d'élaborer une réponse. Pendant         • Soyez toujours assis plus près de la porte
les cinq premières minutes, encouragez votre          que votre patient;
patient à parler sans interruption du (es) pro-       • Assurez-vous qu'il y a toujours quelqu'un qui
blème(s) qui le soucie (nt).
                                                      sache où vous êtes et avec qui vous vous entre-
Quand, pour la première fois, vous recueillerez
                                                      tenez;
les antécédents psychiatriques ou que vous
                                                      • Assurez-vous de savoir où sont situés les
mènerez un examen mental, vous pourrez vous
                                                      dispositifs de sécurité, comme les alarmes et les
sentir mal à l'aise en interrogeant le patient sur
                                                      systèmes d'appel, et comment ils fonctionnent;
ses antécédents psycho-sexuels ou ses pensées
                                                      • Rappelez-vous que vous ne pourrez pas tou-
suicidaires. En pratique, vous vous rendrez
                                                      jours calmer un patient violent en parlant avec
compte que certains patients ne sont pas surpris
                                                      lui.
par ces questions. En particulier, ne craignez pas
de donner à un patient l'idée de se suicider juste
en l'interrogeant sur ses pensées suicidaires: il
n'y a aucune preuve que ceci pourrait arriver.        • ANTÉCÉDENTS PSYCHIATRIQUES
Si votre patient est sourd, mais comprend le lan-
                                                      Les antécédents psychiatriques permettront de
gage des signes, vous devez vous faire assister
                                                      recueillir les détails suivants:
                                                       Troubles psychiatriques: comment les repérer ?


   M o t i f de la consultation. Comment et                 Antécédents médicaux
pourquoi le patient a été adressé.
                                                              Antécédents psychiatriques. La nature et
    Plaintes. Enregistrez-les avec les mots du           la durée de la maladie, les services hospitaliers
patient, en incluant la durée d'évolution de cha-        ou de consultation où le patient a été suivi, les
cune d'entre elles.                                      traitements reçus, la médication actuelle et ses
                                                         effets secondaires.
    Histoire de la maladie actuelle. Pour
chaque symptôme, donnez la chronologie de                   Utilisation de substances psychoactives
son développement, les facteurs déclenchants, et         Alcool:
les conséquences sur les autres aspects de la vie        • consommation alcoolique quotidienne;
du patient, son intégration sociale par exemple.         • antécédents de symptômes de sevrage;
                                                         • score au questionnaire alcoolisme (Point de
     Histoire familiale. Détails sur les parents et      révision 8.1 : CAGE) qui peut être évalué en rou-
la fratrie.                                              tine;
                                                         • antécédents de maladie physique, de bles-
   Histoire psychiatrique familiale. Détails             sures (accident sur la voie publique), de pro-
de tous les antécédents familiaux de troubles            blèmes légaux (délits au volant) ou de difficultés
psychiatriques (suicide inclus) ou neurologiques.        professionnelles (retards réguliers au travail
                                                         conduisant à des sanctions) pouvant résulter
    Histoire personnelle. Détails de l'enfance           d'une consommation excessive d'alcool.
(date et lieu de naissance), des problèmes surve-
nus avant la naissance (pendant la grossesse, en
particulier s'ils ont causé un accouchement pré-
maturé) ou pendant les premières étapes du
développement; la santé dans l'enfance, y com-
                                                           Deux réponses positives ou plus aux quatre
pris les antécédents de « problèmes nerveux » et           questions suivantes orientent vers des conduites
les premiers chocs émotionnels, comme les                  d'abus d'alcool :
deuils.                                                    N'avez-vous jamais pensé que vous devriez arrêter
• Relevez les détails de la scolarité, les relations       de boire?
avec les camarades et les professeurs, les diffi-          Est-ce qu'on ne vous a jamais ennuyé en raison de
cultés survenues à l'école comme l'absentéisme,            votre consommation d'alcool?
les diplômes obtenus et le niveau d'éducation              Ne vous êtes-vous jamais senti coupable de votre
acquis;                                                    consommation d'alcool ?
• Le parcours professionnel, en incluant les               N'avez vous jamais pris un verre avant toute chose,
                                                           le matin au réveil, pour calmer vos nerfs ou pour
promotions et les rétrogradations;
                                                           vous débarrasser d'une sensation de manque?
• Les antécédents psycho-sexuels (chez une
femme, l'âge des premières règles, les troubles
menstruels, l'histoire des grossesses et l'âge de        Autres:
la ménopause, si c'est pertinent), les tendances         • type et quantité de tabac fumé, ou de pro-
sexuelles, les antécédents d'abus sexuels/phy-           duits contenant de la nicotine, et toute histoire
siques et l'histoire sexuelle et maritale ;              de tabagisme antérieur;
• Les détails sur tous les enfants;                      • utilisation actuelle ou passée de drogues illi-
• La situation sociale actuelle, avec qui le             cites, quantités absorbées, voies d'administra-
patient vit; le statut marital, la profession et la      tion et conséquences.
situation financière, le mode d'habitation et les
commodités, les hobbies et intérêts sociaux.                 Histoire médico-légale. Antecedents de
                                                         délinquance et de délits criminels, historique des
                                                         sanctions et condamnations infligées.
Comprendre les différents appareils



     Personnalité p r é m o r b i d e . Personnalité du
patient avant le début de la maladie psychia-
trique:                                                     Discours et pensées circonstanciés
•    l'attitude envers les autres, dans ses relations         Les pensées apparaissent lentes avec incorporation
sociales, familiales et sexuelles;                            de détails inutiles et non significatifs. Le but de la
                                                              pensée est cependant atteint.
•    l'attitude envers soi et le caractère;
•    les   croyances    religieuses   et   les   critères   Écholalie
moraux;                                                       Il s'agit d'une imitation automatique, par le patient,
•    l'humeur habituelle;                                     du discours d'une autre personne. Ceci survient
                                                              même si le patient ne comprend pas le sens des
•    les activités de loisirs et les centres d'intérêts;
                                                              paroles.
•    la vie fantasmatique;
•    la réaction habituelle face au stress.                 Fuite des idées
                                                              Le discours devient un flux de pensées accélérées
                                                              avec des changements brutaux de thèmes et sans
                                                              aucune idée centrale. Les relations entre les
• EXAMEN DU STATUT MENTAL                                     pensées peuvent être basées sur :
                                                                 - des relations aléatoires;
Ce paragraphe couvre la symptomatologie psy-                     - des associations hasardeuses ;
chiatrique (les signes de la maladie) telle qu'elle              - des stimuli distracteurs;
apparaît au moment de l'interrogatoire. De plus,                 - des associations verbales, par exemple
                                                                 allitérations et assonances.
on peut obtenir des informations par d'autres
sources, comme les observations des infirmières             Néologisme
chez les patients hospitalisés; ces sources doi-              C'est un mot nouveau construit par le patient, ou
vent également être utilisées, car le malade ne               un mot de tous les jours utilisé de manière
                                                              particulière par le patient.
reconnaît pas toujours ses symptômes psycho-
pathologiques. Par exemple, un patient dont                 Réponses à côté
l'équipe d'infirmières a observé qu'il présentait             Les réponses aux questions, bien que clairement
des hallucinations auditives peut nier, pendant               incorrectes, démontrent que les questions sont
                                                              comprises. Par exemple, quand on demande « De
un entretien structuré, ses troubles de percep-
                                                              quelle couleur est l'herbe? », le patient peut
tion. Les critères suivants peuvent être recher-              répondre « Bleue ».
chés lors d'un examen de l'état mental :
                                                            Persévération
                                                              Dans les persévérations (d'expressions et de
                                                              mouvements) les opérations mentales continuent
Apparence et comportements                                    au-delà de ce qui est nécessaire. Les types
                                                              caractéristiques de persévération du langage sont :
•    Présentation générale ;                                    - la palilalie : le patient répète un mot avec une
•    Posture et mouvements;                                     fréquence croissante;
                                                                - la logoclonie : le patient répète la dernière
•    Niveau de contact visuel;
                                                                 syllabe du dernier mot.
•    Niveau d'activité;
•    Comportement social ;                                  Barrages
•    Comportement relationnel.                                Il s'agit d'une interruption soudaine d'une
                                                              association d'idées, avant qu'elle soit complète,
                                                              laissant un « blanc ». Après une période de silence,
                                                              le patient ne pourra plus se rappeler ce qu'il vient
                                                              de dire ou voulait dire.

    (D'après Puri BK, Laking DJ, Treasaden IH               Relâchement d'association (trouble formel de la
    (1996): Textbook of psychiatry. Edinburgh:              pensée)
                                                              Il survient particulièrement dans la schizophrénie.
    Churchill Livingstone.)
                                                             Troubles psychiatriques: comment les repérer ?


Discours                                                       • Obsessions: pensées répétitives qui s'impo-
•    Débit;                                                    sent au sujet, mais que le patient reconnaît
•    Quantité;                                                 comme étant irrationnelles et auquel il ne peu!
•    Articulation;                                             pas résister efficacement (Point de révision 8.4)
•    Forme: la manière dont le patient s'exprime.              On demandera aux patients: « Est-ce que vous
Des exemples de troubles formels du discours                   conservez certaines pensées qui n'ont pas de
sont donnés dans le Point de révision 8.2;                     sens bien que vous ayez essayé de les chasser
•    Éventuels néologismes          (Point de     révision     de votre esprit? »;
8.2);
•    Si le discours est perturbé, rapportez par écrit
un exemple illustratif.
                                                                 Les thèmes obsessionnels comprennent:
                                                                 La peur de faire du mal à autrui.
Humeur                                                           La saleté et la contamination.
                                                                 L'agressivité.
•    Évaluation objective (basée sur les antécé-
                                                                 Des thèmes à contenu sexuel.
dents, l'apparence, le comportement et la tenue) ;
                                                                 Des thèmes à contenu religieux.
•    Évaluation     subjective.   Demandez à votre
patient « Comment vous sentez-vous? », et
« Dans quel état d'esprit vous trouvez-vous? »;
•    Anxiété;
•    Humeur et émotion (Point de révision 8.3).


                                                                 Acrophobie : peur de l'altitude.
Contenu de la pensée                                             Agoraphobie : littéralement, peur de la place
                                                                 publique. Il s'agit d'un syndrome s'accompagnant
•    Préoccupations (idées morbides et inquié-                   d'une grande anxiété, ou de conduite d'évitement,
                                                                 de lieux ou de situations desquelles il serait difficile
tude);
                                                                 ou embarrassant de s'échapper, ou dans lesquelles
                                                                 une aide peut s'avérer impossible dans le cas d'une
                                                                 attaque panique ou de symptômes voisins. La peur
                                                                 peut être occasionnée par :
                                                                    - les foules ;
                                                                    - les espaces ouverts et fermés ;
                                                                    - les grands magasins ;
                                                                    - certaines situations sociales ;
                                                                    - les transports en commun.
    L'affectivité est l'ensemble des comportements
    observables qui sont l'expression d'un état perceptif,       Algophobie : peur de la douleur.
    vécu, subjectif (émotion) et variable dans le temps,         Claustrophobie : peur des espaces fermés.
    en réponse à des états émotionnels changeants.               Phobies de stimuli internes : comprend des phobies
    Affect émoussé                                               obsessionnelles ou des phobies de certaines
       L'expressivité émotionnelle est grandement réduite.       maladies, ce qui recoupe l'hypocondrie.
    Athymhormie - Apathie                                        Phobie sociale : peur des relations interpersonnelles
       C'est une absence totale ou quasi totale                  en public, comme:
       d'expressivité émotionnelle.                                - parler en public ;
    Affect inapproprié                                             - manger en public;
       C'est un affect inapproprié à la pensée ou à la             - rencontrer des gens.
       parole qui l'accompagne.                                  Phobie spécifique (simple) : peur de situations ou
    Labilité affective                                           d'objets (par exemple, des serpents) particuliers.
      La perception externe et labile n'est pas en               Xénophobie : peur des étrangers.
      relation avec les stimuli externes ou le contexte.         Zoophobie : peur des animaux.
Comprendre les différents appareils


• Phobies, telles que celles décrites dans le                        • Idées délirantes, comme celles présentées
Point de révision 8.5. Une phobie est une peur                       dans le Point de révision 8.6. Un délire est une
irrationnelle et persistante d'une activité, d'un                    fausse conviction personnelle basée sur l'infé-
objet ou d'une situation, qui conduit à l'évite-                     rence d'une réalité extérieure, fermement soute-
ment. La peur est hors de proportion avec le                         nue en dépit des opinions des autres, et ce
danger réel et irraisonnée, étant au-delà du                         malgré des preuves irréfutables et évidentes du
contrôle volontaire;                                                 contraire. Cette conviction n'est pas celle habi-
• Idées suicidaires. Commencez à les évaluer                         tuellement acceptée par les autres membres de
par une question comme « Vous est-il arrivé de                       sa culture ou sous-culture (par exemple, ce n'est
penser que la vie n'était pas digne d'être                           pas un point de croyance religieuse) ;
vécue? » ;                                                           • Idées surévaluées. Une telle idée est une vive
• Idées d'homicide. Vous demanderez à votre                          préoccupation déraisonnable, soutenue avec une
patient: « Vous est-il arrivé d'éprouver le souhait                  intensité délirante. L'idée ou la conviction soute-
de faire du mal à quelqu'un? ».                                      nue est manifestement fausse, tranche fortement
                                                                     avec celles du groupe culturel du patient, et il y a
                                                                     un investissement émotionnel très intense;
Croyances et interprétations                                         • Perception délirante. Une signification nou-
                                                                     velle et délirante est attribuée à une perception
anormales des événements
                                                                     réelle et habituelle, sans aucune raison logique.
• Notez leur contenu, leur début et leur degré
d'intensité;




  Thème du délire                 Conviction délirante
  De persécution                  Le patient est persécuté.
  De pauvreté                     Le patient est pauvre, ruiné.
  De référence                    Le comportement des autres, les objets et les événements (comme des reportages
                                  radio, télévisés ou des articles de journaux) ont une signification particulière pour le
                                  patient. Lorsque de telles idées sont tenues avec moins de conviction délirante, elles
                                  sont appelées idées de référence.
  D'auto-accusation               Le patient est coupable.
  Erotomanie                      Une autre personne est intensément amoureuse du patient (survient surtout chez
                                  les femmes envers un homme de rang social souvent plus élevé).
  D'infidélité (jalousie          Le conjoint ou l'amant du patient est infidèle.
  pathologique ou délirante)
  De grandeur                     Le patient croit exagérément en sa propre puissance et son importance.
  De dédoublement                 Une personne connue du patient a été remplacée par un double.
  Syndrome de Fregoli             Une personne proche du patient a pris différentes apparences et est reconnue en
                                  d'autres personnes.
  Nihilisme                       Les autres, le patient lui-même ou le monde n'existent pas, ou sont en passe de
                                  cesser d'exister.
  Somatique                       Croyance délirante se rapportant au fonctionnement du corps du patient.
  Bizarre                         Croyance totalement improbable ou bizarre.
  Systématisé                     Série d'idées délirantes réunies par un thème commun, ou idée délirante avec de
                                  multiples elaborations.
  D'après Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH (1996): Textbook of psychiatry. Edinburgh: Churchill Livingstone.
                                                            Troubles psychiatriques: comment les repérer ?


Expériences anormales
•   Distorsions sensorielles. Modifications d'in-
tensité,   de qualité    (par exemple      distorsions          Différentes modalités sensorielles
visuelles) ou de forme spatiale.                                Hallucinations auditives : elles peuvent survenir
•   Illusions. Une illusion est une perception                  pendant une dépression (hallucinations
fausse d'un stimulus externe réel.                              désobligeantes, à la seconde personne du singulier)
                                                                et dans la schizophrénie (hallucinations à la troisième
•   Hallucinations, cf. Point de révision 8.7. Une
                                                                personne et commentaires détaillés).
hallucination    est   une   perception     sensorielle
                                                                Hallucinations tactiles : elles prennent habituellement
fausse en l'absence de stimulus externe réel. Elle
                                                                le masque de sensations sur ou juste sous la peau,
est perçue comme étant bien localisée dans l'es-                par exemple sensation d'insectes rampant sous la
pace, ayant les mêmes qualités de réalité que les               peau (formication).
perceptions normales, et elle n'est pas soumis à                Hallucinations visuelles : elles orientent souvent vers
des manipulations conscientes.                                  un syndrome cérébral organique.
•   Les pseudo-hallucinations sont une forme
                                                                Autres types particuliers d'hallucinations
d'imagerie survenant dans le champ intérieur
                                                                Hallucinose: hallucinations (habituellement auditives)
subjectif de la conscience, qui n'a pas la sub-                 survenant en pleine conscience, habituellement au
stantialité des perceptions normales et n'est pas               cours d'une intoxication alcoolique chronique.
soumise à des manipulations conscientes;                        Réflexe : une stimulation dans une modalité
•   Troubles de la conscience de soi (troubles de               sensorielle donnée provoque une hallucination dans
l'ego): ils incluent la dépersonnalisation, dans                une autre modalité sensorielle. Par exemple, un
                                                                schizophrène pourra ressentir une douleur vive dans
laquelle le patient ressent qu'il est changé ou
                                                                la jambe chaque fois qu'un autre patient l'appelle par
irréel d'une certaine façon, et la déréalisation,
                                                                son nom, et il croira que la voix du patient est la
dans laquelle l'environnement externe ne semble                 cause de sa douleur.
pas réel. Dépersonnalisation et déréalisation
                                                                Fonctionnelle : le stimulus provoquant l'hallucination
peuvent toucher les personnes normales, en                      est ressenti simultanément à l'hallucination elle-
période de grande fatigue par exemple.                          même. Par exemple, une schizophrène pourra
                                                                entendre des voix faisant des commentaires à son
                                                                propos chaque fois qu'elle tire la chasse d'eau des
                                                                toilettes.
Fonctions supérieures cognitives                                Autoscopie (aussi appelée image du miroir
                                                                fantôme) : le patient se voit lui-même et sait qu'il
•   Si l'on suspecte une désorientation, on éva-                s'agit de lui.
luera l'orientation dans le temps et dans l'espace              Extracampine : l'hallucination survient en dehors du
en demandant au patient l'heure, la date, l'en-                 champ sensoriel du patient: un schizophrène croit
droit où il vit, et en l'interrogeant sur son nom et            voir Adolf Hitler debout derrière lui, au coin de son
son identité;                                                   champ visuel, mais dès qu'il se retourne, celui-ci
                                                                disparaît.
•   On évaluera l'attention et la concentration en
                                                                Phénomènes rampants : des objets en mouvement
soumettant le patient au test des séries de sept:
                                                                sont vus comme une série d'images particulièrement
demandez-lui de soustraire 7 de 100, et de                      discontinues. Ils surviennent habituellement après la
poursuivre      la   soustraction   du   chiffre   7   du       prise d'hallucinogènes.
nombre restant, le plus rapidement possible. On                 Hypnopompique : les hallucinations (habituellement
notera le temps mis pour atteindre un chiffre                   visuelles ou auditives) apparaissent lors du réveil ;
inférieur à 7. Si le test est trop difficile, utilisez le       elles peuvent survenir chez les personnes normales.
chiffre 3 ou demandez au patient de réciter à                   Hypnagogique : les hallucinations (habituellement
rebours les noms des jours de la semaine ou des                 visuelles ou auditives) apparaissent lors de
mois de l'année;                                                l'endormissement; elles peuvent survenir chez les
                                                                personnes normales.
•   La concentration étant une attention soute-
nue, commencez par le test des séries de sept;
                                                                (D'après Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH (1996) : Textbook
s'il est réalisé de manière adéquate, il n'est pas              of psychiatry. Edinburgh : Churchill Livingstone.)
nécessaire de vérifier l'attention séparément. Les
Comprendre les différents appareils


troubles de l'attention se manifestent lorsque
l'attention du patient est trop fréquemment atti-
rée vers des stimuli extérieurs sans importance           L'amnésie est une incapacité à se rappeler des
ou distracteurs;                                          expériences passées.
• Mémoire (cf. chapitre 7) :                              L'hypermnésie est une faculté de rétention et de
     - Le rappel immédiat peut-être évalué en             rappel exagérée.
       demandant aux patients de répéter immé-            La paramnésie est un rappel erroné conduisant à
       diatement une séquence de chiffres énon-           une falsification de la mémoire, par exemple :
       cés (habituellement, il se situe entre 5 et 9        - confabulation : les trous de mémoire sont
                                                            inconsciemment compensés par des faux
       chiffres avec une moyenne de 7) ;
                                                            événements, comme dans le syndrome
     - L'apprentissage peut être évalué en don-             amnésique (de Korsakoff).
       nant au patient un nom et une adresse et             - déjà vu : le sujet a l'impression que la situation
       en lui demandant de les répéter. Notez les           actuelle a déjà été vue ou vécue auparavant.
       erreurs;                                             - déjà entendu: illusion d'une reconnaissance
                                                            auditive.
     - La mémoire à court terme peut être évaluée
                                                            - déjà pensé : illusion de reconnaître une
       en demandant aux patients de répéter, cinq           nouvelle pensée.
       minutes plus tard, le nom et l'adresse don-          - jamais vu : illusion de ne pas reconnaître une
       nés lors de l'évaluation de l'apprentissage.         situation familière.
       Notez les erreurs ;                                  - falsification rétrospective : de faux détails sont
                                                            ajoutés au rappel de faits réels par ailleurs.
     - La mémoire des faits récents peut-être éva-
       luée en demandant aux patients de citer les        (D'après Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH (1996): Textbook
                                                          of psychiatry. Edinburgn: Churchill Livingstone)
       nouvelles importantes des deux jours pré-
       cédents ;
     - La mémoire à long terme peut être évaluée
       plus formellement, en demandant au               Autocritique*
       patient de donner sa date et son lieu de
       naissance;                                       Si le patient a des troubles psychiatriques, son
     - Les troubles de la mémoire sont présentés        degré d'introspection, d'« insight », peut-être
       dans le Point de révision 8.8.                   évalué en lui demandant s'il se considère comme
• Les connaissances générales peuvent être éva-         malade, s'il accepte le fait d'avoir une maladie
luées en demandant au patient de nommer des             psychiatrique et qu'un traitement est nécessaire.
personnalités connues, les couleurs du drapeau
national et cinq capitales d'un continent donné;
 • On jugera cliniquement si l'intelligence du
                                                           SYNDROMES PSYCHIATRIQUES
 patient se situe dans une moyenne habituelle sur
 la qualité des réponses qu'il fera aux questions                 FRÉQUENTS
de culture générale, sur les réponses aux ques-
tions lors de la prise d'antécédents et de l'examen     • SCHIZOPHRÉNIE
 mental, et sur le niveau d'éducation atteint (à par-
tir de l'anamnèse). La démence est un déficit glo-      Le tableau de la schizophrénie comprend un ou
 bal et organique des fonctions intellectuelles         plusieurs des signes cliniques caractéristiques
 sans troubles de la conscience, alors que la           suivants:
 pseudo-démence ressemble cliniquement à la             • modifications de la pensée;
 démence mais n'a pas d'origine organique;              • modifications de la perception;
 • On retrouvera dans les chapitres 7 et 13 de ce       • affectivité émoussée ou inappropriée;
 livre des évaluations supplémentaires de l'état        • fonctionnement social réduit.
 cognitif, qu'il faudra mettre en œuvre si l'on sus-
 pecte un trouble mental organique comme la
 démence.                                               * Insight, le terme anglais est aussi utilisé [NdT|.
                                                      Troubles psychiatriques: comment les repérer ?


                                                        Passivité
Les fonctions cognitives sont habituellement
intactes au début de la maladie.                        Le patient a l'impression d'être le réceptacle pas-
                                                        sif de sensations somatiques ou corporelles
                                                        issues d'un agent extérieur.
Symptômes de premier rang
                                                        Perception délirante
de Schneider
                                                        Une perception réelle est suivie d'une interpréta-
En l'absence de pathologie cérébrale organique,         tion erronée et délirante de cette perception.
la présence de symptômes de premier rang de
Schneider non pathognomoniques oriente vers
une schizophrénie.                                      Autres symptômes
Hallucinations auditives                                Voici des symptômes souvent décrits comme
Elles peuvent être de plusieurs types :                 ayant une importance particulière dans le dia-
• les voix entendues peuvent répéter tout haut          gnostic de la schizophrénie, mais qui ne sont
les pensées du patient au moment où celui-ci les        pas pathognomoniques:
émet, juste après qu'elles aient été émises, ou par
anticipation, juste avant qu'elles ne le soient;        A u t r e s idées délirantes comme une identité
• les voix peuvent discuter avec le patient en          religieuse ou politique, des capacités et des pou-
parlant de lui à la troisième personne;                 voirs surhumains.
• les voix peuvent faire un commentaire sur le           Hallucinations persistantes de toutes modali-
patient.                                                tés, lorsqu'elles sont accompagnées soit d'idées
                                                        délirantes éphémères ou à demi-formées, sans
Intrusion dans les pensées                              contenu affectif clair, soit d'idées surinvesties
Le patient croit que ses pensées sont sous le            persistantes, ou lorsqu'elles surviennent tous les
contrôle d'un système externe, ou que d'autres          jours, pendant des semaines. Une idée surinves-
participent à ses pensées. Les types suivants           tie est une préoccupation irraisonnée soutenue
d'intrusions dans les pensées sont des symp-            sans conviction totale délirante; l'idée ou la
tômes de premier rang:                                  croyance est manifestement fausse et n'est pas
• le patient peut croire que des pensées exté-           partagée par d'autres personnes de la même
rieures (étrangères) ont été insérées en lui ou par      culture. Elle est fortement empreinte d'émotion
un intermédiaire extérieur (intrusion dans la            et associée à une adhésion exagérée,
pensée) ;                                               Troubles au c o u r s de la pensée diffluente et
• le patient peut croire que ses pensées ont été         relâchement des a s s o c i a t i o n s peuvent mener
retirées de son esprit par un agent extérieur (vol       à un discours incohérent ou h o r s de p r o p o s .
de pensées) ;                                            Ils peuvent également être responsables des
                                                         n é o l o g i s m e s , où le patient construit de nou-
• le patient peut croire que ses pensées sont
                                                         veaux mots ou emploie des mots de tous les
lues par d'autres comme si elles leur étaient
                                                        jours de façon inhabituelle.
transmises (devinement de la pensée).
                                                         C o m p o r t e m e n t catatonique. Les symptômes
Émotions, impulsions et actions forcées                  comprennent la stupeur catatonique dans
                                                         laquelle le patient ne répond plus, est akinétique,
Le patient a le sentiment que son libre arbitre ne
                                                         mutique et pleinement conscient, et une a g i t a -
lui appartient plus et qu'un agent extérieur
                                                         t i o n ; le patient peut passe d'un état à l'autre. Les
contrôle ses :
                                                         autres symptômes sont l'adoption par le patient,
• émotions (émotions et pensées imposées) ;
                                                         pendant une longue période, d'une posture
• impulsions (impulsions forcées);
                                                         bizarre, une flexibilité cireuse (connue égale-
• actions (actes imposés).
                                                         ment sous le nom de cerea flexibilitas), dans
                                                         laquelle on peut modifier la position longue-
Comprendre les différents appareils


ment maintenue des membres du patient, et un          •   diminution marquée de la libido;
négativisme, dans lequel le patient résiste à         •   aménorrhée.
toutes les instructions et à toutes les incitations
à la mobilisation.
Des s y m p t ô m e s négatifs surviennent typique-   Examen de l'état mental
ment dans la schizophrénie chronique. Ils com-
prennent une apathie profonde, une pauvreté du        Voici les signes remarquables au cours de l'exa-
discours, une avolition, des affects abrasés,         men de l'état mental :
émoussés ou inappropriés. Ils conduisent le plus
souvent à un retrait et à un appauvrissement des      L'apparence
capacités sociales. Lorsque l'on identifie des        Typiquement, un visage dépressif comprend un
symptômes négatifs, il faut éliminer d'autres         regard triste, une chute des commissures
causes possibles d'une telle symptomatologie,         labiales et un front plissé, avec la présence d'un
comme la dépression ou un traitement par neu-         pli vertical entre les sourcils. En général, il y a peu
roleptiques.                                          de contacts visuels avec l'interlocuteur. Il peut
Un changement significatif et p r o f o n d de        exister des signes directs de perte de poids, avec
certains aspects de la personnalité se manifeste      un patient d'apparence émaciée, voire déshy-
par une perte d'intérêt, un apragmatisme, une         draté. Des signes indirects d'une perte de poids
indifférence, une attitude renfermée sur soi et un    récente peuvent se manifester par des vêtements
retrait social.                                       trop amples. Il peut y avoir des signes de négli-
                                                      gence personnelle, comme une apparence négli-
                                                      gée, une mauvaise hygiène corporelle et des
• ÉPISODE DÉPRESSIF                                   habits sales.

C'est une dépression de l'humeur, une perte           Comportement
d'intérêt et du plaisir (anhédonie), une énergie      Typiquement, un ralentissement psychomoteur
réduite (conduisant à une asthénie et à une acti-     apparaît.
vité réduite), une attention et une concentration
amoindries, des idées de culpabilité et d'inutilité   Discours
et un appauvrissement de l'estime de soi. Les         Le patient s'exprime lentement et il a un temps
symptômes peuvent entraîner un sentiment de           de latence avant de répondre aux questions.
perte d'espoir et la conviction que la vie ne vaut
pas la peine d'être vécue, ce qui mène à des          Humeur
idées suicidaires.                                    L'humeur est typiquement triste et s'accompagne
                                                      d'un sentiment marqué de désespoir. Peuvent s'y
                                                      associer une anxiété, une irritabilité et une agita-
Symptômes biologiques                                 tion. Le patient peut se plaindre d'un manque
                                                      d'énergie et d'entrain, ainsi que d'une impossibi-
Les modifications somatiques ou physiolo-             lité à ressentir du plaisir (anhédonie). Ceci s'ac-
giques suivantes surviennent fréquemment:             compagne d'une perte d'intérêt pour ses
• diminution de l'appétit avec perte de poids;        activités normales et pour ses hobbies.
• constipation;
• insomnie avec réveil matinal au moins deux          Pensées
heures avant l'heure habituelle (réveil matinal       Le patient a des idées pessimistes concernant
précoce) ;                                            son passé, son présent et son futur, ainsi que
• variation diurne de l'humeur. L'humeur du           des idées délirantes de pauvreté et de maladie.
réveil est souvent très déprimée, s'améliorant au     Recherchez d'éventuelles idées suicidaires. Des
cours de la journée pour être meilleure le soir. Ce   velléités d'homicide peuvent également être pré-
cycle diurne peut se répéter tous les jours ;         sentes.
                                                         Troubles psychiatriques: comment les repérer ?


Perceptions                                                • MANIE
Dans les cas sévères, le patient peut avoir des
hallucinations auditives congruentes à l'humeur,           L'humeur est exagérément amplifiée, ce qui peut
perçues à la seconde personne et au contenu                conduire soit à une euphorie, soit à une irritabi-
désobligeant.                                              lité et à de la colère. On constate également une
                                                           énergie accrue, une hyperactivité, un discours
Fonctions cognitives                                       très rapide, un sommeil réduit, une perte des
Un problème de concentration peut faussement               inhibitions sociales et sexuelles, une attention et
faire croire au patient qu'il a aussi des troubles         une concentration amoindries. Pendant l'épisode
de la mémoire. Chez le patient senescent, la pré-          maniaque, le patient peut devenir très dépensier
sentation peut ressembler à celle d'une démence            (prodigalité), entreprendre des projets irréalistes,
(cf. chapitre 13).                                         avoir une conduite sexuelle débridée et, s'il est
                                                           irritable et en colère, être inutilement agressif.
                                                           Dans la manie sévère, il peut développer une
                                                           activité physique et une agitation très intenses et
• DEGRÉ
                                                           durables, qui peuvent conduire à un comporte-
D'INTENTIONNALITÉ SUICIDAIRE                               ment agressif et violent. Des négligences alimen-
DANS LE PARASUICIDE                                        taires (nourriture et boisson) et d'hygiène
Après un acte de parasuicide (auto-agressivité             personnelle peuvent conduire à des états graves
volontaire), c'est-à-dire un acte autonome réa-            de déshydratation et d'autonégligence.
lisé délibérément qui ressemble à un acte suici-
daire mais qui ne mène pas au décès, il est
important d'évaluer l'importance de l'intention-           Examen de l'état mental
nalité suicidaire au moment de l'acte. Un certain
nombre de questions doivent être posées pour               Voici les signes à repérer lors de l'examen :
évaluer précisément cette disposition d'esprit:
• Quelles sont l'explication, la(es) raison(s) pro-        Apparence
bables) et le(s) but(s) d'une telle tentative?             Le patient peut porter des vêtements extrava-
 • Est-ce que le patient souhaite toujours mourir?         gants et bigarrés. Dans des cas sévères, il peut y
 • À quels problèmes est confronté le patient?             avoir des signes de négligence, et le patient
 • Souffre-t-il d'une maladie psychiatrique, et si         apparaît débraillé et déshydraté.
c'est le cas, en quoi est-elle liée à la tentative?
 • Le patient a-t-il les ressources pour s'en sor-         Comportement
tir et quels sont ses soutiens?                            L'hyperactivité est caractéristique : il peut être dif-
 • Quel type d'aide pourrait être approprié? Le            ficile de convaincre le patient de s'asseoir tran-
 patient souhaite-t-il cette aide?                         quillement pour l'interroger.

                                  POINT PRATIQUE           Discours
    Une intentionnalité suicidaire importante se           Une logorrhée est caractéristique: le flux et
    manifeste par les signes suivants :                    l'abondance de la parole sont grands, et il peut
    L'acte a été planifié auparavant.                      être difficile d'interrompre le patient.
    Des précautions ont été prises pour le dissimuler.
    Le patient n'a recherché aucune aide après coup.       Humeur
    Une méthode dangereuse a été utilisée comme
    l'usage d'une arme à feu, la noyade, la pendaison      Le patient peut être euphorique, ou bien irritable
    ou l'électrocution.                                    et colérique.
    Il y a eu un acte final comme faire un testament
    ou laisser une lettre                                  Pensées
    Il y a eu une importante préméditation.                Le patient peut surestimer ses qualités, son
    Le patient admet une intention suicidaire.
                                                           importance, et avoir des opinions surévaluant
Comprendre les différents appareils


ses actes. La fuite des idées est fréquente dans          Phobie sociale
les cas sévères avec une tachypsychie (idées qui
changent brutalement de thèmes, passant du                Les phobies sont centrées autour de la peur
coq à l'âne sans direction générale). Dans la             d'être observé par d'autres, dans des groupes
manie sévère, les idées grandioses peuvent tour-          relativement restreints. En conséquence, le
ner au délire, l'irritabilité et la suspicion au délire   patient évitera les situations sociales comme
de persécution.                                           manger en public, parler en public ou rencontrer
                                                          quelqu'un du sexe opposé.
Perceptions
La perception des couleurs peut devenir particu-
lièrement vive, l'attention est exagérément prêtée        Phobie spécifique (isolée)
aux petits détails de surface et de texture avec
une sensibilité exacerbée aux sons (hyperacou-            Les phobies sont restreintes à des situations très
sie). Dans les cas graves, des hallucinations peu-        particulières comme:
vent apparaître; elles sont auditives (et                 • la proximité d'animaux;
confirment par exemple les délires mégaloma-              • l'altitude.;
niaques du patient: « Vous êtes la personne la            • le tonnerre;
plus importante du monde ») ou visuelles (le              • l'obscurité;
patient peut, par exemple, se voir assis sur un           • le voyage en avion ;
trône, ou dans un décor religieux).                       • les espaces clos;
                                                          • certaines nourritures;
Fonctions supérieures
                                                          • les soins dentaires.
L'attention et la concentration sont réduites.
                                                          De plus, il peut exister une peur d'être exposé à
Jugement et auto-critique                                 des maladies particulières comme:
L'autocritique est absente dans un épisode                • le sida;
maniaque. Après l'accès aigu, la restauration du          • les troubles liés aux radiations (surtout les
discernement et, en particulier, la prise de              rayons X).
conscience du comportement lors de la phase
aiguë, peuvent plonger le patient dans un état
dépressif.                                                Troubles paniques

                                                          Ce sont des attaques d'anxiété importantes
• TROUBLES NÉVROTIQUES                                    (panique) qui ne sont pas propres à certaines
LIÉS AU STRESS                                            situations et qui sont donc imprévisibles. Les
                                                          symptômes sont les suivants :
ET TROUBLES SOMATOFORMES                                  • une tachycardie soudaine;
                                                          • une douleur thoracique;
Agoraphobie                                               • une boule dans la gorge;
Elle regroupe un certain nombre de phobies                • un accès de vertiges;
génératrices d'angoisse (Point de révision 8.5)           • des sudations;
incluant la peur de:                                      • des tremblements;
• quitter son domicile;                                   • une dépersonnalisation;
• se mêler à la foule;                                    • une déréalisation.
• se trouver sur une place publique;
• voyager seul dans les transports en commun.             Il peut en résulter une peur secondaire de mou-
                                                          rir ou de devenir fou. Les accès ne durent en
En conséquence, le patient peut rester cloîtré à          général que quelques minutes.
domicile.
                                                     Troubles psychiatriques: comment les repérer ?


Troubles d'anxiété généralisée                         • TROUBLES DU
                                                       COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Une angoisse généralisée et persistante peut
survenir et être présente à tout moment, sans          Anorexie mentale
forcément être favorisée par une situation parti-
culière. Voici les symptômes typiques :                Le caractère principal est la perte de poids déli-
• une sensation permanente de nervosité;               bérée, provoquée et/ou entretenue par le patient.
• un tremblement;                                      La perte de poids est auto-provoquée par
• une tension musculaire;                              diverses stratégies:
• des sudations;                                       • en évitant les nourritures « grasses »;
• une sensation de tête vide;                          • en provoquant des vomissements;
• des palpitations;                                    • par la prise de purgatifs;
• des vertiges ;                                       • par un exercice excessif;
• une bouche sèche;                                    • par un abus de diurétiques;
• une pesanteur abdominale;                            • par un abus d'anorexigènes.
• une fréquente et pressante envie d'uriner;
• des troubles du sommeil.                             Les signes et symptômes sont les suivants :
                                                       • apparence maigre et émaciée (avec une
                                                       masse corporelle 15 % en dessous de la masse
Troubles obsessionnels compulsifs                      attendue, ou un indice de masse corporelle infé-
                                                                        2
                                                       rieur à 17,5 kg/m );
Ce sont des idées récurrentes et obsessionnelles       • distorsion de l'image corporelle avec peur de
et/ou des actes compulsifs que le patient recon-       l'obésité ;
naît comme les siens et auxquels il ne peut pas        • aménorrhée chez la femme (malgré la prise
résister (bien que dans des cas très durables, il      de contraception orale, des saignements vagi-
existe une résistance certaine). Les idées obses-      naux occasionnels peuvent survenir) ;
sionnelles ont habituellement un effet anxiogène       • diminution de la libido et des fonctions érec-
(Point de révision 8.4); elles peuvent être, par       tiles chez l'homme;
exemple, des idées:                                    • signes de déshydratation ;
• violentes;                                           • gonflement des glandes salivaires;
• obscènes;                                            • caries dentaires;
• blasphématoires;                                     • défaut de développement de la poitrine chez
• insensées.                                           les jeunes filles lors de la croissance prépuber-
                                                       taire;
Le patient peut également être déprimé.                • défaut de développement génital chez les
                                                       hommes lors de la croissance prépubertaire;
                                                       • lanugo (souvent sur le visage et le dosj ;
Stress post-traumatique                                • pilosité axillaire et pubienne présente (alors
                                                       qu'elle est absente ou rare dans l'hypopituita-
Il constitue la réponse retardée et/ou prolongée       risme);
d'un événement stressant ou d'une situation de         • mauvaise circulation périphérique.
nature exceptionnellement menaçante ou catas-
trophique, comme un viol ou une torture. Le            Les symptômes psychiatriques les plus habituel-
patient revit le traumatisme de façon répétée lors     lement associés à l'anorexie mentale sont:
de flash-backs, ou fait des rêves dans un tableau      • des comportements obsessionnels-compul-
persistant où coexistent une torpeur, des émo-         sifs, comme un lavage des mains et un contrôle
tions émoussées, une anhédonie, une mise à             du poids;
distance des autres et l'évitement de tout ce qui      • l'anxiété, particulièrement en rapport avec la
peut rappeler le traumatisme.                          nourriture et l'alimentation ;
Comprendre les différents appareils


• des troubles de l'humeur: épisode dépressif         L'utilisation du questionnaire « CAGE » pour éva-
et humeur labile.                                     luer l'importance de la consommation du patient
                                                      a été présentée page 142. D'autres signes de la
                                                      dépendance alcoolique sont présentés dans le
Boulimie                                              Point pratique ci-dessous.

Les signes caractéristiques comprennent des                                            POINT PRATIQUE
crises de boulimie et une préoccupation exces-            Certains aspects de la dépendance alcoolique :
sive pour le contrôle du poids, avec une peur             Compulsion à boire (désir insatiable).
morbide de l'obésité conduisant à l'adoption de           Tolérance croissante (de plus en plus d'alcool est
mesures extrêmes afin d'atténuer les effets               nécessaire pour obtenir les mêmes les mêmes
                                                          effets).
« grossissants » de la nourriture ingérée, par
                                                          Symptômes de sevrage (tremblements matinaux et
exemple en se faisant vomir et en abusant de              delirium tremens).
laxatifs, d'anorexigènes, d'extraits thyroïdiens ou
de diurétiques. Voici les symptômes et les
signes:                                               Dans le comportement familial, la dépendance
• masse corporelle dans les limites de la nor-        physique et psychologique à l'alcool provoque
male (cf. anorexie mentale) ;                         toute une série de conséquences sociales,
• cycle menstruel normal chez les femmes              légales, affectives et familiales. Se surajoutent
(cf. anorexie mentale) ;                              ainsi de nombreuses complications physiques,
• gonflement des glandes salivaires;                  qui sont présentées ailleurs dans le livre.
• œdème facial ou périphérique intermittent;          A l'hôpital, il y a deux situations dans lesquelles
• caries dentaires ;                                  l'alcool peut poser de sérieuses difficultés. La
• symptômes et signes de troubles électroly-          première est celle du patient intoxiqué, confus,
tiques (par exemple: faiblesse musculaire, aryth-     largement perturbé et difficilement contrôlable,
mie cardiaque, insuffisance rénale, crises            qui se présente aux urgences avec des complica-
épileptiques, infections urinaires et crises de       tions graves comme un traumatisme crânien. La
tétanie).                                             seconde est celle d'un patient se révélant alcoo-
                                                      lique alors qu'il consulte pour une autre maladie,
                                                      comme une pneumonie, et qui présente des
• INTOXICATION ALCOOLIQUE                             symptômes de sevrage comme des tremble-
                                                      ments et des sudations. Cette situation évolue en
C'est l'un des problèmes psychiatriques les plus      deux à quatre jours vers un delirium tremens
fréquents, et donc le plus susceptible d'être ren-    avec confusion, désorientation et crises épilep-
contré par les étudiants ou les jeunes médecins.      tiques.
                 Les problèmes                            médicaux
                          liés à la grossesse


Ce chapitre présente les signes et les symptômes   • les antécédents médicaux sont inconnus et
de la grossesse normale, signes qui, dans          une anomalie congénitale ou post-rhumatis-
d'autres circonstances, peuvent être considérés    male cardiaque peut ne pas avoir été diagnosti-
comme pathologiques.                               quée.



•   SYMPTÔMES                                      Palpitations

La plupart des femmes enceintes et en bonne        La fréquence cardiaque augmente au cours de la
santé auront au moins un des symptômes sui-        grossesse, mais la patiente ne le remarque que
vants :                                            rarement. Des bruits occasionnels ectopiques
                                                   d'origine atriale ou ventriculaire sont communs
                                                   et n'ont pas de signification. Des palpitations
Essoufflement                                      prolongées, qui peuvent être accompagnées
                                                   d'étourdissements ou de syncopes, sont habi-
Les trois-quarts des femmes enceintes souffrent    tuellement provoquées par une tachycardie
d'essoufflement. Près de la moitié d'entre elles   supraventriculaire. Cette situation survient plus
seront essoufflées en montant plus d'une volée     fréquemment que chez les femmes non gravides
de marches alors que les autres le seront lors     et peut réapparaître à chaque grossesse.
d'un effort physique trivial comme la marche en    Rappelez-vous également que l'hyperthyroïdie
terrain plat.                                      est fréquente au cours de la grossesse.
L'étiologie est incertaine; ce n'est pas simple-
ment dû à un utérus gravide car certaines
femmes deviennent essoufflées avant la 20      e
                                                   Œdème des chevilles
semaine de gestation, et les symptômes sont les
                              e
plus marqués autour de la 30 semaine. Toute-       Un œdème des membres inférieurs prenant le
fois, un essoufflement modéré apparaissant de      godet et s'aggravant au cours de la gestation et
manière progressive chez une femme en bonne        à la fin de la journée est une constatation nor-
santé ne nécessite pas d'examen complémen-         male. Il survient chez près de 80 % des femmes
taire.                                             et est dû à la gêne au retour veineux occasion-
                                                   née par l'utérus gravide, associé à une diminu-
Par contre, l'essoufflement chez une femme doit    tion de la pression oncotique (résultant d'une
être prise en compte si:                           diminution de la concentration d'albumine).
• il apparaît brutalement;                         L'œdème des chevilles doit attirer l'attention si :
• il est associé à des sifflements;                • il existe des antécédents de maladies car-
• il est associé à une douleur thoracique et/ou    diaque ou rénale;
à une hémoptysie;                                  • il est unilatéral suggérant une thrombose vei-
• il existe un antécédent de maladie pulmo-        neuse.
naire ou cardiaque;
Comprendre les différents appareils


indigestion                                           Il s'agit habituellement de l'hépatite A, mais des
                                                      études virologiques sont nécessaires pour
La plupart des femmes souffrent d'indigestion et      déterminer le type de l'hépatite et établir le
de brûlures gastriques pendant la grossesse,          risque pour la mère et l'enfant.
particulièrement au cours du troisième trimestre.     Deux troubles sont caractéristiques de la gros-
L'ulcère peptique au cours de la grossesse est        sesse :
rare.                                                 • la cholestase récidivante de la grossesse, qui
                                                      survient dans le dernier trimestre, est caractéri-
                                                      sée par un prurit isolé ou avec ictère, des urines
Nausées et vomissements                               foncées et des selles décolorées. Après l'accou-
                                                      chement, les symptômes régressent et le pro-
La nausée matinale chez une jeune femme est,          nostic est bon ;
virtuellement, un diagnostic de grossesse. Pen-       • la stéatose aiguë du foie de la grossesse est
dant la grossesse, 85 % des femmes présentent         rare et touche déjeunes primipares au cours du
des nausées et/ou des vomissements. Alors que         troisième trimestre. Les patientes deviennent
l'essentiel des symptômes est concentré au            rapidement malades avec un ictère, des vomis-
cours du premier trimestre, près de 20 % en           sements et des douleurs abdominales. Le pro-
souffrent tout au long de la grossesse. Quand         nostic de la mère et de l'enfant est mauvais.
les vomissements sont très sévères, ils sont
désignés sous le terme hyperemesis gravidarum.                                          POINT PRATIQUE

                                                          N'oubliez pas qu'une femme enceinte peut avoir
                                                          des maladies intercurrentes
Constipation                                              Tachycardie - Hyperthyroïdie
                                                          Pollakiurie - Diabète (mais notez qu'une glycosurie
                                                          est habituelle au cours de la grossesse)
Elle est très fréquente au cours de la grossesse et       Douleurs abdominales - Appendicite aiguë
peut-être suffisamment gênante pour provo-                Essoufflement - Asthme
quer un inconfort abdominal. Un apport en fer             Jaunisse - hépatite virale
peut l'aggraver.


Pollakiurie
                                                      • EXAMEN CLINIQUE (Fig. 9.1)
Les mictions urgentes, fréquentes et nocturnes
sont habituelles chez la femme enceinte. Dans         Les modifications de la peau et du système car-
certains cas, ces symptômes sont ceux d'une           diovasculaire au cours de la grossesse peuvent
infection urinaire; la seule manière de le vérifier   simuler des maladies organiques graves.
est de pratiquer une uroculture.

                                                      La peau
Ictère pendant la grossesse*
                                                      Pendant la grossesse, la peau subit certaines
L'ictère doit toujours être considéré de manière      modifications, la plus notable est l'hyperpigmen-
sérieuse et l'avis d'un gastro-entérologue est        tation, mais deux signes, en l'absence d'ictère,
essentiel. Dans la plupart des cas, il est dû à une   peuvent orienter vers une maladie hépatique:
maladie intercurrente comme une hépatite virale.      • les angiomes stellaires : ils surviennent chez
                                                      plus de 50 % des femmes enceintes, apparais-
                                                                      e         e
                                                      sant entre la 8 et la 20 semaine; ils sont indis-
* Ceci n'est évidemment pas un symptôme habituel de   cernables de ceux des maladies chroniques
grossesse.                                            hépatiques;
                                                       Les problèmes médicaux liés à la grossesse




Figure 9 . 1 . Examen clinique d'une femme enceinte.




• l'érythème palmaire: ce signe clinique non           • le choc apexien est progressivement déplacé
spécifique apparaît chez 70 % des femmes               et, à la fin du troisième trimestre, il peut se situer
enceintes, souvent sur toute la surface des            à 2 cm latéralement de la ligne médioclaviculaire
                                                                 e
paumes.                                                dans le 4 espace intercostal ;
                                                       • le troisième bruit cardiaque, résultant d'un
                                                       remplissage ventriculaire rapide, peut être
Système cardiovasculaire                               audible chez plus de 50 % des femmes
                                                       enceintes;
La circulation devient hyperdynamique au cours         • un souffle systolique, naissant de la valve
de la grossesse et le cœur tourne autour de son         pulmonaire ou tricuspide, peut être perçu chez la
axe antéro-postérieur à mesure que l'utérus             majorité des femmes enceintes; le souffle n'est
grandit. Plusieurs signes cliniques expriment ces      jamais particulièrement intense mais peut-être
modifications:                                          perçu largement devant l'aire précordiale;
• le pouls périphérique est plus ample et la fré-       • en plus des souffles d'origine valvulaire, des
quence cardiaque est augmentée;                         souffles systoliques (probablement dus à une
Comprendre les différents appareils


augmentation du flux dans les vaisseaux mam-
maires) peuvent être entendus de chaque côté
du sternum;                                            Une femme enceinte et en bonne santé peut
 • par contre, un souffle prend une certaine           présenter des symptômes qui dans d'autres
importance au cours de la grossesse s'il est           circonstances seront considérés comme anormaux :
                                                           Essoufflement
intense et varie au cours de la respiration, et s'il
                                                           Palpitations
est holosystolique ou mésosystolique.                      Œdème des chevilles
                                                           Indigestion, nausées et vomissements
                                                           Constipation
                                                           Pollakiurie
                                                       Les signes cliniques de la grossesse sont :
                                                          Érythème palmaire
                                                         Angiome stellaire
                                                          Pigmentation de la peau
                                                         Tachycardie avec pouls ample
                                                          Souffle systolique modéré
                                                         Troisième bruit cardiaque
                       Troubles                         endocriniens




Le diabète sucré et les troubles de la fonction
thyroïdienne sont de loin les affections endo-
crines les plus fréquentes observées en pratique           Diabète sucré.
clinique.                                                  Diabète insipide central (déficit en ADH).
                                                           Diabète insipide nephrogénique (résistance à l'ADH).
                                                           Hypercalcémie :
• DIABÈTE SUCRÉ                                              - hyperparathyroïdie ;
                                                             - maligne;
 Le diabète sucré affecte 2 à 3 % de la population
                                                             - sarcoïdose.
dans la majorité des pays occidentaux. Il est deux
                                                           Hypokaliémie.
à trois fois plus fréquent chez les peuples afro-
                                                           Médicaments (dont diurétiques).
caraïbes et du sous-continent indien. Chez un
                                                           Insuffisance rénale chronique.
patient avec des symptômes typiques, le diagnos-
tic est confirmé si le taux de glucose dans le sang :      Absorption excessive de sel.

 • est supérieur à 7,0 mmol/l chez un patient à            ADH : Hormone anti-diurétique.

jeun;
 • est supérieur à 11,1 mmol/l sur un échantillon
prélevé au hasard.
                                                         Classification        (Point de révision 10.2)
Le test de tolérance au glucose n'est nécessaire
que si la glycémie est inférieure à ces taux.            La plupart des cas peuvent être classés en :
L'hyperglycémie dans le diabète est due à un             • type 1 : Diabète insulinodépendant avec défi-
déficit relatif ou absolu en insuline, à une résis-      cit sévère en insuline.
tance à l'action de l'insuline des tissus périphé-       • type 2: Diabète non insulinodépendant avec
riques, ou à ces deux situations combinées.              déficit modéré en insuline et résistance à celle-ci.

                                                         La plupart des patients nouvellement dépistés
Comment se présente le diabète?                          vont présenter ces symptômes (Point de révi-
                                                         sion 10.3) mais l'hyperglycémie peut être asymp-
Voici les symptômes typiques initiaux dus à l'hy-        tomatique et détectée par un bilan systématique
perglycémie :                                            chez une personne en bonne santé. Un mode de
 • soif (Point de révision 10.1 pour les autres          présentation aigu avec une acidocétose diabé-
causes);                                                 tique oriente vers un déficit sévère en insuline.
 • polyurie provoquée par une diurèse osmo-              À la phase aiguë, les patients présentent une
tique induite par la glycosurie;                         déshydratation, des douleurs abdominales et
 • perte de poids (variable selon le type de dia-        une respiration acidocétosique (Kussmaul), une
bète) ;                                                  acidose métabolique, et des cétones qui don-
 • prurit vulvaire chez les femmes;                      nent à l'haleine une odeur de pommes vertes,
 • balanite chez l'homme.                                aisément reconnaissable.
Comprendre les différents appareils




  Type         Caractéristiques   cliniques     Type                      Caractéristiques   cliniques
               d'orientation                                              d'orientation
  Type 1       Cétonurie modérée ou grave       Pancréatique
               Histoires courtes (quelques      Hémochromatose            Pigmentation
               semaines)                                                  Hépatomégalie
               Symptômes sévères                                          Hypogonadisme
               Perte de poids rapide
               Famille immédiate prenant        Pancreatite chronique     Douleurs abdominales
               de l'insuline                                              Épisodes précédents de pancréatite
               Histoire familiale de maladies                             aiguë
               auto-immunes                                               Dépendance alcoolique
  Type 2                                        Carcinome                 Douleurs abdominales
  Obèse        Plus de 120 % du poids idéal                               Perte de poids disproportionnée
               chez deux tiers des patients
               Distribution abdominale          Endocriniens
               de l'obésité (androïde)          Maladie de Cushing
               Plutôt résistance à l'insuline   Acromegalie               Caractères cliniques typiques
               que déficit en insuline          Hyperthyroïdie
                                                Phéochromocytome
                                                Hyperaldostéronisme
  Type 2       Moins de 120 % du poids idéal    Glucagonémie
  Non obèse
               Déficit en insuline plutôt       latrogènes
               qu'une résistance à l'insuline   Steroides
                                                Bêtabloquant
                                                Diurétique thiazidique
  Type 2       Pas de cétonurie
  Caractères   Histoire plus longue             Syndromes    génétiques
  généraux     (mois ou années)                 MODY                      Début du diabète de la maturité
               Symptômes discrets/modérés                                 chez les jeunes : transmission
                                                                          autosomique dominante
               Complications au diagnostic      DIDMOAD                   Diabète insipide, diabète sucré,
               dans 50 % des cas                                          atrophie optique et surdité


Le diabète de type 2 peut se présenter par un            voque une sensation de soif. Vous devez toute-
coma hyperosmolaire non cétonique dans                   fois garder en mémoire d'autres causes de soif
lequel l'hyperglycémie progressive provoque              ou de polyurie, bien qu'elles soient beaucoup
une déshydratation sévère, les taux d'insuline           plus rares (Point de révision 10.1).
sont suffisants pour prévenir l'acidocétose.

                                                         Liste des autres points importants
Histoire et antécédents                                  de l'histoire
Les patients se présentent typiquement avec l'un         Le diabète peut provoquer d'autres symptômes
de ses trois symptômes majeurs:                          que le patient n'évoquera pas spontanément.
• la soif;                                               Vous devez rechercher:
• la polyurie;                                           • un prurit vulvaire chez la femme et une bala-
• la perte de poids.                                     nce chez l'homme, conséquences de la glycosu-
                                                         rie et de l'infection au Candida ;
La polyurie est provoquée par une diurèse                • une vision trouble en rapport avec les modifi-
osmotique induite par la glycosurie, ce qui pro-         cations osmotiques liées au glucose du cristallin ;
                                                                                  Troubles endocriniens


                                                         ment de la prise éventuelle de stéroïdes, de bêta-
                                                         bloquants ou de diurétiques thiazidique.
 Examen      systématique
    Bilan de santé pour assurance et/ou embauche
 Symptômes                                               L'examen clinique
    Cf. texte
  Urgences        hyperglycémiques                       Celui-ci varie dans une certaine mesure, en fonc-
    Acidocétose diabétique                               tion de la manière dont se présente le patient.
    Coma hyperosmolaire non cétonique                    Vous devez rechercher :
  Complications    au    diagnostic                      • des signes qui orientent vers une étiologie
    Diabète de type 2 seulement                          possible du diabète;
    - Micro-vasculaires:                                 • des complications du diabète, en particulier
    Faible acuité visuelle (retinopathies)
    Maux perforants plantaires (neuropathie sensitive)
                                                         chez les patients avec un diabète de type 2 chez
    Insuffisance rénale (néphropathie)                   qui la phase préclinique peut durer plusieurs
    - Macro-vasculaires :                                années; la moitié d'entre eux présenteront des
    Maladies cardiaques ischémiques                      signes de complications au diagnostic (Point de
    Claudication                                         révision 10.4);
    - Cérébro-vasculaires
                                                         • d'autres maladies additionnelles qui peuvent
                                                         influencer la prise en charge.
                                                         Recherchez d'abord des étiologies possibles
• des douleurs épigastriques récidivantes ou             comme:
une perte de poids continue, dues à une atteinte         • des vergetures et l'asthénie musculaire proxi-
pancréatique;                                            male de la maladie de Cushing;
• des douleurs à type de picotements ou de               • des mains en battoir et une hypertrophie
brûlures des pieds et des mollets, ou une insen-         mandibulaire qui orientent vers une acromégalie;
sibilité progressive et indolore des pieds, dues à       • l'exophtalmie, la transpiration et la tachycar-
une atteinte des nerfs sensitifs;                        die de l'hyperthyroïdie;
• une transformation en griffe des orteils, en           • une pigmentation grise sale de la peau et une
raison d'une atrophie des muscles plantaires             hépatomégalie qui peuvent suggérer une hémo-
intrinsèques, provoquant une hyperpression sur           chromatose.
les têtes des métatarsiens consécutive à l'atteinte
des nerfs moteurs;                                       Recherchez des signes de perte de poids et com-
• une impuissance et une hypotension ortho-              parez avec des mesures prises lors d'une hospi-
statique lors de la neuropathie végétative;              talisation antérieure.
• des ulcères du pied peuvent se développer,
                                                         Vous devez rechercher des signes spécifiques :
car la neuropathie masque la perception d'une
pression anormale ou d'un traumatisme, par               Rétinopathie
exemple avec des chaussures blessantes;
                                                         La rétinopathie proliférante menaçant la vision
• des douleurs aux mollets lors de la marche             est habituellement asymptomatique jusqu'à ce
(claudication intermittente); des douleurs thora-        que survienne une hémorragie du vitré, faisant
ciques à l'effort dues à une atteinte corona-            brutalement perdre la vision. Elle est plus fré-
rienne; et un accident vasculaire cérébral dû à          quente dans le diabète de type 1. Dilatez la
une atteinte cérébro-vasculaire;                         pupille et examinez attentivement la rétine et la
• une destruction des tissus superficiels par            macule de l'œil pour rechercher:
des injections répétées d'insuline au même               • des micro-anévrismes capillaires et des
endroit (lipohypertrophie).                              micro-hémorragies rétiniennes;
                                                         • des exsudats fixes, petites plaques bien limi-
Certains médicaments sont diabétogènes; c'est            tées correspondant à des dépôts lipidiques réti-
pourquoi vous devez vous enquérir spécifique-            niens;
Comprendre les différents appareils




  Complications               Commentaire
 Rétinopathie
 Acuité visuelle              Échelle de Snellen
  Cataracte                   Perte du reflet rouge
                              Dilatez la pupille (examen
                              rétinien)
  Nephropathie
  Tension artérielle
  Proteinurie                 Albustix
  Neuropathie
  Périphérique sensitive      Pique Touche                    Figure 10.1. Infarctus rétinien dans le diabète. Ces
                              Sensibilité vibratoire          aspects sont non spécifiques et peuvent être observés
                                                              dans d'autres maladies systémiques comme la
  Moteurs                     Amyotrophie diabétique          polyartérite et l'endocardite bactérienne subaiguë. Ces
  Végétative                  Hypotension orthostatique       aspects sont parfois décrits comme des tâches
                                                              cotonneuses.
                              Impuissance
  Mono neuropathie            Paralysie des nerfs
                              crâniens lll/VI, steppage
                                                              • néo-vaisseaux (Fig. 10.2), symptômes clefs
  Pieds
                                                              de la rétinopathie proliférante se développant au
  Cal                         Des points de pression          niveau de la papille ou de la rétine périphérique;
  Déformation                 Orteils en griffe               • irrégularités et tortuosités veineuses ;
                              Hallux valgus                   • maculopathie, plus fréquente dans le dia-
                              Arthropathie de Charcot
                                                              bète de type 2: l'œdème ou l'ischémie se déve-
                                                              loppent dans la région maculaire et provoquent
                              Ulceration
                                                              une baisse progressive de l'acuité visuelle.
  Maladies      vasculaires
  Périphérique                Vérifiez le pouls/les bruits.
  Coronaire                   Vérifiez le pouls/les bruits
  Cérébro-vasculaire
  Peau
  Nécrobiose
  Sites d'injections          Lipohypertrophie




                                      POINT PRATIQUE

    Vous devez toujours examiner l'urine du patient à
    la recherche d'une néphropathie :
    microalbuminurie et protéines urinaires chaque
    fois que vous verrez le patient.

                                                              Figure 10.2. Rétinopathie diabétique. Dans ce cas, les
                                                              néo-vaisseaux sont observés sur la papille. D'autres
• infarctus rétiniens (Fig. 10.1), aussi appelés              exemples de retinopathies diabétiques sont présentés
tâches cotonneuses;                                           dans les figures 16.11 a et b.
                                                                                 Troubles endocriniens

Neuropathie
                                                        table avec l'Albustix, ce qui est habituellement
La neuropathie diabétique a une distribution            associé à une hypertension progressive et une
« en gants et en chaussettes »; vous recherche-         augmentation de la créatinine. L'insuffisance
rez aux membres distaux :                               rénale terminale se développe en moyenne sur
• des signes objectifs d'hypoesthésie ;                 sept à dix années.
• des signes objectifs de déficit musculaire;
• des ulcères de neuropathie (Fig. 10.3) secon-         Lésions artérielles
daires à l'hypoesthésie et au déficit musculaire.       Recherchez toujours les principaux pouls. L'at-
                                                        teinte vasculaire est habituelle chez les diabé-
Nephropathie                                            tiques chroniques.
La micro-albuminurie est le premier signe de la
néphropathie. Au fur et à mesure de l'augmen-
tation des protéines urinaires, elle devient détec-     • MALADIES THYROÏDIENNES
                                                        Le dysfonctionnement de la glande thyroïde
                                                        peut exister depuis longtemps avant que le
                                                        patient ne ressente des symptômes. C'est parti-
                                                        culièrement vrai pour une glande thyroïde peu
                                                        active, car des symptômes vagues tels qu'un
                                                        « ralentissement général et une prise de poids »
                                                        peuvent être mis sur le compte du vieillissement.



                                                        Histoire clinique

                                                        Les patients avec une atteinte thyroïdienne se
                                                        plaignent:
                                                        • d'un gonflement du cou, habituellement
                                                        indolore, dû à l'augmentation de la thyroïde
                                                        (goitre, Fig. 10.4a et b);
                                                        • de symptômes liés à une modification de la
                                                        fonction thyroïdienne (hyper/hypothyroïdie) ;
                                                        • d'un gonflement et de symptômes d'un dys-
                                                        fonctionnement thyroïdien.

                                                        Les symptômes d'hyperthyroïdie ou d'hypothy-
                                                        roïdie sont présentés dans le Point de révi-
                                                        sion 10.5.
                                                        Le patient ou ses proches peuvent avoir noté un
                                                        gonflement du cou et craindre une atteinte
                                                        maligne. Vous devez savoir si le gonflement est
                                                        douloureux, caractère inhabituel des atteintes
Figure 10.3. Mal perforant plantaire d'un pied
diabétique. Dans le diabète, il peut exister une
                                                        thyroïdiennes en dehors de la thyroïdite de de
neuropathie mixte. La neuropathie motrice provoque      Quervain ou de l'hémorragie d'un kyste thyroï-
une atrophie des muscles intrinsèques du pied avec      dien. La déglutition peut-être affectée par un
une disposition en griffe des orteils et une            goitre volumineux et multinodulaire, qui peut
proéminence de la tête des métatarsiens. Marcher sur    (rarement) provoquer une compression tra-
ces métatarsiens anormalement proéminents mais
indolores provoque des ulcérations en face de la tête
                                                        chéale avec un stridor.
de ces os.
Comprendre les différents appareils




                                                           Hyperthyroïdie             Hypothyroïdie
                                                           Perte de poids             Prise de poids
                                                           Thermophobie               Frilosité
                                                           Diarrhée                   Constipation
                                                           Palpitations
                                                           Fibrillation auriculaire   Bradycardie
                                                           Oligoménorrhée             Ménorragies
                                                           Sudation accentuée         Peau sèche.
                                                                                      Cheveux fins
                                                           Myopathie proximale        Douleurs musculaires
                                                           Fatigabilité               Fatigabilité




(a)
                                                         • EXAMEN DE LA THYROÏDE
                                                         Commencez l'observation face au patient pour
                                                         rechercher un gonflement évident autour du
                                                         cou.
                                                         Puis, tenez-vous derrière votre patient assis, pal-
                                                         pez l'isthme central et les deux lobes de la thy-
                                                         roïde (Fig. 10.5), puis recherchez des ganglions
                                                         lymphatiques locaux, sites habituels d'extension
                                                         secondaire des carcinomes thyroïdiens.
                                                         Demandez à votre patient d'avaler une gorgée
                                                         d'eau :
                                                         • le gonflement thyroïdien se mobilise vers le
                                                         haut lors de la déglutition;
                                                         • une glande immobile oriente vers une atteinte
                                                         maligne.

                                                         Les étiologies d'une hypertrophie thyroïdienne
                                                         sont présentées dans le Point de révision 10.6.

                                                         Q u e rechercher lorsque l'on suspecte u n e
                                                         hyperthyroïdie?

                                                         Les premières impressions sont importantes. Les
                                                         signes caractéristiques d'une hyperthyroïdie sont:
                                                         • une apparence anxieuse et agitée;
                                                         • un regard fixe en raison de l'hyperactivité des
(b)                                                      muscles élévateurs de la paupière supérieure.
Figure 10.4. Vue antérieure (a) et latérale (b) d'un
goitre multinodulaire avec une augmentation importante
                                                         Demandez à votre patient de regarder votre
de l'isthme.                                             doigt et de le suivre lors d'un déplacement vers
                                                                                      Troubles endocriniens




                                                            Causes                   Signes    cliniques
                                                            Déficit en iode          Endémique
                                                                                     Non toxique
                                                           Auto-immunes
                                                            - Maladie de Basedow     Goitre diffus
                                                                                     Souffle systolique
                                                                                     Hyperthyroïdie
                                                                                     Ophtalmopathie
                                                            - Thyroïdite d'Hashimoto Goitre diffus
                                                                                     Occasionnellement
                                                                                     sensible
                                                                                     Hypothyroïdie
                                                           Viral                     Goitre sensible
                                                                                     Hyperthyroïdisme
                                                                                     transitoire
                                                            Nodules solitaires       Adénome toxique
                                                                                     Kyste simple
Figure 10.5. Palpation de la glande thyroïde. Tenez-
                                                                                     Nodule d'une glande
vous derrière ou juste à côté de votre patient. Pendant
                                                                                     multinodulaire
l'examen demandez à votre patient de prendre de l'eau
dans la bouche et de l'avaler. Une glande non fixée         Déficit enzymatique      Rare
ascensionne à la déglutition.                               Physiologique            Puberté
                                                                                     Grossesse
                                                            Maligne                  Habituellement: carcinome
le bas; un retard de la descente de la paupière                                      Rarement: lymphome
supérieure synchrone avec la pupille (asynergie
oculo-palpébrale) est fréquemment observé
dans l'hyperthyroïdie. Notez que les mains sont
chaudes, moites et tremblent légèrement quand
les bras sont tendus. Palpez le pouls : une tachy-
cardie au repos est fréquente, et une fibrillation
                                                           Fréquentes
auriculaire survient dans 5 à 10 % des cas. La                Maladie de Basedow (Fig. 10.6)
pression artérielle systolique peut être augmen-              Goitre multinodulaire
tée avec un élargissement de la différentielle. La            Adénome toxique
glande thyroïde peut se développer en arrière du           Moins      fréquentes
sternum mais ceci est difficile à percevoir clini-            Thyroïdite de Quervain
quement.                                                      Médicaments: amiodarone
                                                              Thyréotoxicose
Les étiologies de l'hyperthyroïdie sont présen-
tées dans le Point de révision 10.7.
La maladie de Basedow associe d'autres signes             • un œdème périorbitaire touchant les pau-
cliniques spécifiques. Une ophtalmopathie asso-           pières et les glandes lacrymales, habituellement
ciée coexiste habituellement avec l'hyperthyroï-          plus marqué le matin;
die, mais peut précéder ou accompagner de                 • un Chemosis provoquant des yeux doulou-
plusieurs années les troubles de la fonction thy-         reux et sales qui peuvent apparaître rouges et
roïdienne. Recherchez particulièrement:                   infectés;
Comprendre les différents appareils




Figure 10.6. Lésions sévères asymétriques oculaires
dans la maladie de Basedow. Cette femme présente
une exophtalmie, un œdème des paupières inférieures
et un Chemosis.




• une ophtalmoplégie peut provoquer une
diplopie, plus fréquemment dans le regard vers
le haut, due à une atteinte du muscle oblique
inférieur;
• une exophtalmie résulte d'infiltration par
des cellules inflammatoires et un gonflement des      Figure 10.7. Représentation schématique des signes
muscles oculomoteurs. L'augmentation de la            cliniques du myxœdème hypothyroïdien.

pression de l'orbite pousse le globe vers l'avant
et le nerf optique peut être comprimé ceci pro-
voque une atteinte visuelle (Fig. 10.6);              • la raréfaction des cheveux et des sourcils;
• le myxœdème prétibial est un épaississe-            • un visage et des membres boursouflés;
ment rouge violacé de la peau des tibias et des       • une voix lente et grave;
pieds dans la maladie de Basedow. La cause est        • une bradycardie;
inconnue;                                             • un retard à la relaxation musculaire bien
 • l'acropathie thyroïdienne ressemble à              observé en recherchant le réflexe achilléen chez
l'hippocratisme digital, mais touche également le     un patient à genou sur une chaise.
néo-os sous-périosté observé sur une radiogra-
phie des mains;                                       Les étiologies fréquentes d'hypothyroïdie sont
 • la myopathie touche fréquemment les                présentées sur le Point de révision 10.8.
muscles proximaux et, si elle est sévère, peut
empêcher le patient de se lever de sa chaise ou
de monter les escaliers.                              • MALADIE HYPOPHYSAIRE
Que rechercher lorsque l'on suspecte
une hypothyroïdie? (Fig. 10.7 et 2.2)
Les signes florides d'hypothyroïdie sont rare-
ment observés dans les pays développés, en rai-
son de l'usage répandu des tests de la fonction         Thyroïdite d'Hashimoto
thyroïdienne. Les signes passent inaperçus car          Iode radioactif
ils apparaissent lentement.                             Post-thyroïdectomie
Une hypothyroïdie majeure est caractérisée par:         Déficit en iode (endémique)
 • une peau sèche et écailleuse;
                                                                                         Troubles endocriniens


Comme pour la thyroïde, la glande hypophy-
saire provoque une maladie en raison de son
hypertrophie, d'un changement de fonction, ou
des deux. Les adénomes hypophysaires de
moins d'un centimètre sont appelés microadé-
nomes, et ceux de plus d'un centimètre des
macroadénomes.
A mesure que le macro-adénome ou une
tumeur parasellaire croît, il comprime les struc-
tures environnantes comme le chiasma optique
(Fig. 10.8). En conséquence, les patients se plai-
gnent le plus souvent de céphalées et de
troubles visuels.
Les macroadénomes lèsent également le tissu
hypophysaire normal, provoquant un hypopi-
tuitarisme progressif. Les gonadotrophines et
l'hormone de croissance sont les plus sensibles,
suivies de l'hormone thyrostimulante (TSH), puis
l'hormone corticotrope (ACTH) et très rarement
l'arginine-vasopressine ou hormone anti-diuré-
tique (AVP ou ADH). Les conséquences cliniques
d'un déficit hypophysaire sont résumées dans le
Point de révision 10.9.




  Déficit    Enfant                Adulte
                                                              Figure 10.8. Présentation clinique d'une tumeur
  LH        Retard pubertaire      Aménorrhée                 hypophysaire.
  FSH                              Infertilité
                                   Impuissance
                                   Atténuation des
                                   caractères sexuels         Le panhypopituitarisme provoque des symp-
                                   secondaires                tômes non spécifiques de léthargie, de fatigabi-
  GH        Retard de croissance Diminution de la             lité, d'anorexie et de perte de poids. Les patients
                                 puissance musculaire         sont habituellement pâles avec une peau fine et
                                   Augmentation de la         lisse. Les caractères sexuels secondaires sont
                                   graisse abdominale         absents; chez l'homme, les testicules sont petits
  TSH       Hypothyroïdie          Hypothyroïdie
                                                              et mous, alors que les seins sont peu développés
                                                              chez la femme. Il peut exister des signes cli-
            Retard de croissance
                                                              niques d'hypothyroïdie.
  ACTH      Insuffisance           Insuffisance
                                                              Une atteinte aiguë décompensée en insuffisance
            surrénalienne          surrénalienne
                                                              hypophysaire est caractérisée par un coma, une
  ADH       Diabète insipide       Diabète insipide
                                                              hypothermie, une hypotension, une hypoglycé-
  LH : Luteinzing Hormone. FSH : Follicule-Stimulating        mie et une hyponatrémie.
  Hormone. G H : Growth Hormone (hormone de croissance).
  TSH : Thyroïd-Stimulating Hormone. ACTH :
  AdrenoCorticoTropic Hormone. ADH : Anti-Diuretic Hormone.
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Tumeurs sécrétantes
Les tumeurs sécrétantes peuvent produire un
excès d'hormones.
La plus fréquente est le prolactinome. Un excès                Augmentation de la taille des mains et des pieds
de prolactine provoque chez la femme une                       Arcades orbitaires proéminentes
galactorrhée et une aménorrhée avec infertilité,               Épaississement des lèvres et de la langue
chez l'homme une impuissance avec perte de la                  Plis naso-labiaux marqués
                                                               Croissance mandibulaire (prognathisme)
libido. Les hommes présentent habituellement                   Troubles de l'articulé dentaire (dents inférieures en
de grandes tumeurs (macroprolactinomes) qui                    avant des supérieures)
provoquent des signes de compression locale.                   Agrandissement de la langue
Un macroadénome à GH qui survient avant la                     Hypersudation et peau grasse
puberté provoquera une accélération de la                    Pathologies    associées
croissance et un gigantisme. Chez l'adulte, il pro-            Syndrome du canal carpien
voque une acromégalie, avec des signes caracté-                Hypertension artérielle
                                                               Diabète sucré
ristiques (Point de révision 10.10). Elle survient de          Goitre
manière insidieuse car seuls 50 % des patients                 Ostéoarthrite
ou leur entourage le remarquent.                               Cardiomégalie
Pour les autres 50 %, c'est un médecin, une infir-
mière ou un étudiant en médecine qui posera le
diagnostic lors d'une observation de routine. Les          Syndrome de Cushing
adénomes à CH étant souvent des macroadé-                  Bien que le syndrome de Cushing soit rare, il
nomes, les patients peuvent également présenter            provoque fréquemment une prise de poids, une
des signes cliniques d'hypopituitarisme.                   hypertension artérielle et un diabète. Ce syn-
                                                           drome résulte de l'exposition prolongée à un
                                                           taux excessif de glu coco rticoïde, ce qui peut sur-
                                                           venir de quatre manières différentes :
                                                           • une corticothérapie exogène;




                               Syndrome de    Cushing                                   Obésité
  Distribution de la graisse   Abdominale                                               Généralisée
                               « Face lunaire »
                               « Cou de bison »
                               Jambes minces
  Peau                         Fine/fragile                                             Normale/épaissie
                               Ecchymoses ++                                            Pas d'ecchymoses
                               Vergetures pourpres de l'abdomen inférieur               Stries blanches
  Muscles                      Myopathie proximale                                      Normaux
  Os                           Osteoporose                                              Normaux
  Hypertension artérielle      Oui                                                      Possible
  Diabète                      Oui                                                      Possible
  Règles                       Oligoménorrhée                                           Habituellement normales
  Œdème                        ++                                                       +/-
                                                                                   Troubles endocriniens


• une tumeur surrénalienne bénigne ou
maligne produisant un excès de cortisol;
• une production ectopique d'ACTH par une               Chez un patient présentant une soif, une polyurie et
tumeur non hypophysaire. La plus fréquente est          une perte de poids, une glycémie à la volée de plus
un cancer à petites cellules du poumon ;                de 11.1 mmol/litre confirme le diabète.

• un adénome hypophysaire sécrétant de                  Les patients sont séparés en diabètes de type 1
                                                        (déficit absolu en insuline) et de type 2 (déficit
l'ACTH. Les glandes surrénaliennes sont stimu-
                                                        relatif en insuline et insulinorésistance).
lées et augmentent souvent de taille.
                                                        Les autres diabètes ont des causes pancréatiques,
                                                        endocrines, iatrogènes et génétiques.
 Différencier un syndrome de Cushing d'une
                                                        Au diagnostic, 50 % des patients diabétiques de
obésité nutritionnelle est cliniquement impor-          type 2 ont des complications.
tant, car le taux de mortalité est élevé dans les       Les complications micro-vasculaires principales sont
syndromes de Cushing non traités (Point de              la rétinopathie, la neuropathie et la néphropathie.
révision 10.11).                                        Les maladies de la thyroïde et de l'hypophyse se
Des patients avec une production ectopique              présentent comme des troubles du volume, de la
d'ACTH due à une tumeur ne survivent habituel-          fonction ou des deux.
lement pas suffisamment longtemps pour déve-            L'hyperthyroïdie dans la maladie de Basedow peut
lopper les signes classiques du syndrome de             coexister avec une ophtalmopathie associée,
                                                        ou en être distante de plusieurs années.
Cushing. Ils pourront avoir des taux très élevés
d'ACTH et développer une pigmentation généra-           Une tumeur hypophysaire non sécrétante provoque
                                                        un hypopituitarisme en détruisant le tissu
lisée. Les taux élevés de cortisol provoquent une
                                                        hypophysaire normal.
hypokaliémie qui peut aggraver la myopathie
sévère.



• MALADIE SURRÉNALIENNE

Maladie d'Addison
La destruction auto-immune du cortex surréna-
lien provoque un déficit de sécrétion en gluco-
corticoïdes et en minéralocorticoïdes. Les
principaux symptômes sont le malaise, l'ano-
rexie et la perte de poids, avec des épisodes de
douleurs abdominales. À l'examen, le patient est
souvent maigre et atrophique avec une hypo-
tension orthostatique due à une perte de sel et
d'eau résultant du déficit en aldostérone. On
observe une pigmentation généralisée de la            Figure 10.9. Pigmentation des plis palmaires
                                                      d'une maladie d'Addison.
peau (Fig. 2.7) dans 50 % des cas liés à l'ACTH et
aux peptides de l'antéhypophyse, dont la sécré-
tion est augmentée en réponse à un taux trop
faible de cortisol. La pigmentation est particuliè-
rement remarquable dans les plis palmaires
(Fig. 10.9), les zones de pression des vêtements
et la muqueuse buccale.
                                 Signes                  cliniques
                    des maladies de la peau


La peau est un organe aux fonctions physiolo-            On surestime souvent le fait que les signes cli-
giques vitales. Parce qu'elle est immédiatement          niques cutanés sont des manifestations de
visible, tout le monde souhaiterait que la sienne        maladies internes même si elles en révèlent cer-
soit sans défaut. L'industrie cosmétique, qui            taines. Par exemple la pâleur d'une anémie, la
brasse des milliards d'euros, est basée sur ce           transpiration excessive d'un phéochromocy-
désir compréhensible et profond de perfection;           tome, la rougeur des joues d'une maladie
il est alors aisé de comprendre que les maladies         mitrale, l'ictère d'une obstruction biliaire, plus
de la peau mettent une pression psychologique            simplement, l'âge et le sexe du patient sont des
hors de proportion avec les effets que la mala-          manifestations cliniques cutanées évidentes au
die produit sur la fonction de la peau. Cette stig-      premier coup d'œil. De plus, il existe des réac-
matisation provoque fréquemment un embarras              tions spécifiques de la peau qui peuvent orienter
et un évitement des contacts sociaux et sexuels.         vers des troubles internes, comme ceux qui sont
                                                         présentés dans le Point de révision 11.1.
                                                         Le propos de ce chapitre n'est pas de décrire
                                                         individuellement toutes les maladies dermatolo-
                                                         giques, mais d'attirer l'attention sur les tableaux
                                                         des réactions cutanées et de souligner les états
                                                         qui permettent la construction raisonnée d'un
                                                         diagnostic.
  Éruption                  Causes habituelles
                            ou association
  Acanthose nigricans       Malignité (habituellement
                            estomac)
                                                         • HISTOIRE CLINIQUE
  Dermatomyosites           Malignité (ovaires,          Lorsque vous prenez l'histoire clinique:
                            bronches)                     • Commencez par bien écouter;
  Erytheme noueux           Cf. Fig. 11.1 et Point de     • Soyez prêt à réunir les pièces de l'histoire du
                            révision 11.11               patient comme celles d'un puzzle;
  Ichtyose (acquise)        Malignité                     • Ne soyez pas tenté de sauter l'interrogatoire,
  Telangiectasias ungueales Connectivités                pour regarder rapidement la peau et poser un
  Nécrobiose lipidique      Diabète sucré (Fig. 11.2)
                                                         diagnostic rapide souvent erroné;
                                                          • Ne préjugez jamais de ce que le patient va
  Nodule                    Maladie rhumatoïde
                            (Fig. 11.3).
                                                         vous dire - un adolescent avec une importante
                            Goutte (Fig. 17.1)           acné du visage peut venir consulter pour son
  Myxoedème prétibial       Hyperthyroïdie (Fig. 11.4)
                                                         pied d'athlète ou une femme âgée avec un can-
                                                         cer évident peut venir pour parler de son inter-
  Pyoderma gangrenosa       Colite ulcéreuse
                                                         trigo. Vous les interrogerez plus tard sur les
                            (Fig. 11.4)
                                                         anomalies supplémentaires que vous avez
  Livedo réticulé           Polyartérite noueuse
                                                         notées.
  Xanthelasma               Hypercholestérolémique
                                                            Signes cliniques des maladies de la peau




Figure 11.1. Erytheme noueux. Voici la distribution     Figure 11.2. Nécrobiose lipidique. La topographie de
caractéristique des nodules chauds et sensibles de la   cette complication relativement rare du diabète est
peau sur la face antérieure des tibias.                 typique.




Figure 11.3. Volumineux nodule rhumatoïde du coude.     Figure 11.4. Pyoderma gangrenosum du genou d'une
Cette lésion s'est ulcérée ultérieurement.              femme avec une rectocolite hémorragique. Cette lésion
                                                        a cicatrisé trois semaines après la rectocolectomie
                                                        totale.
Comprendre les différents appareils


De manière générale, les problèmes cutanés
peuvent être divisés en deux grands groupes :
• les tumeurs cutanées, bénignes ou malignes,             PERTE DES CHEVEUX
avec des tâches ou des anomalies localisées qui,          Généralisée
quoique mineures, préoccupent grandement le
                                                          Maladies graves
patient (Fig. 11.5);
• des éruptions généralisées, ainsi que les               Hypothyroïdie

atteintes des annexes de la peau comme les                Hypopituitarisme
glandes sudoripares, les cheveux (Point de révi-          Déficit en fer
sion 11.2) et les ongles (Point de révision 11.3).        Médicaments             Particulièrement les
                                                                                  cytotoxiques
                                                          Localisée

                                                          Calvitie masculine      Distribution caractéristique
La plainte actuelle
                                                          Pelade                  Cuir chevelu d'aspect normal

Qu'elle est la raison de la consultation? Est-ce          Cicatrice               Perte des follicules pileux
simplement l'apparence de l'éruption ou des               Infections              Bactériennes et fungiques
symptômes associés? La démangeaison et l'in-              Traumatique             Habitude, style capillaire
flammation ont-elles précédé toute manifesta-
                                                          Lichen plan             Follicules avec bouchons
tion visible? Quelle était l'aspect originel de la                                cornés
lésion ? L'évolution et le traitement, approprié ou
                                                          Lupus érythémateux      Follicules avec bouchons
                                                                                  cornés
                                                          HYPERPILOSITÉ (HYPERTRICHOSE)
                                                          Généralisée
                                                          Raciale                 Sous-continent indien
                                                          Familiale

                                                          Ovaires polykystiques   Souvent le seul symptôme
                                                          Anorexie mentale        Lanugo
                                                          Médicaments             Par exemple la cyclosporine
                                                          Androgène               Tumeur surrénalienne
                                                          Hyperplasie surrénalienne congénitale
                                                          Localisée
                                                          Naevoïde
                                                          Maladies cutanées inflammatoires
                                                          Occlusion               Par exemple le plâtre
                                                                                  de Paris




                                                        inefficace, peuvent avoir grandement modifie
Figure 11.5. Lésions de la paroi thoracique chez un     l'aspect de la dermatose. Si l'atteinte est diffuse
patient avec une neurofibromatose. C'est heureusement
le cas chez ce patient où les tumeurs étaient
                                                        dans quelle région le phénomène a-t-il com-
relativement minimes sur la peau du visage et           mencé? Une tâche ancienne a-t-elle soudaine-
affectaient peu le patient.                             ment changé?
                                                         Signes cliniques des maladies de la peau


                                                      Les lésions qui sont cachées, derrière l'oreille ou
                                                      dans le dos, peuvent avoir été découvertes pour
Affection                   Causes fréquentes         la première fois par l'entourage si elles sont
Onycholyse (soulèvement     Psoriasis. Infections     asymptomatiques. Y a-t-il une crainte d'un can-
du bord libre)              fungiques                 cer de la peau?
Koïlonychie (aspect en      Déficit en fer
                                                                                         POINT PRATIQUE
cuillère)                   (Fig. 40.1)
Ponctuations                 Psoriasis (Fig. 11.6)        Les règles générales de l'examen s'appliquent
                                                          quelle que soit la taille de la lésion. Ces règles
Stries longitudinales       Âge                           vous permettront de distinguer un naevus bénin
Stries transversales        Maladies                      d'un mélanome malin, ou un dermatofibrome
(lignes de Beau)            systémiques (Fig. 11.7'       anodin d'un sarcome de Kaposi.
Onychogryphose              Traumatisme
(épaississement et torsion) (Fig. 14.2)
Stries blanches             Infections fungiques
                                                      Durée d'évolution
 Ongles jaunes               Croissance lente         De façon surprenante, vous constaterez qu'il est
 Hippocratisme               Maladies respiratoires   très difficile d'avoir une idée précise de la durée
                                                      d'évolution des lésions cutanées. C'est particuliè-
                                                      rement vrai pour les tumeurs cutanées, et dans
                                                      d'autres situations évidentes dans lesquelles les
                                                       lésions sont visibles. Généralement, les patients
                                                       ont tendance à sous-estimer la durée de pré-
                                                       sence des lésions, probablement par embarras
                                                       et dans la crainte de reproches s'ils ont tardé à
                                                       consulter.



                                                       Évolution ultérieure
                                                       Qu'est-il arrivé à ces lésions depuis le début? Les
                                                       lésions originales ont-elles disparu? Ont-elles
                                                       été remplacées par d'autres ou y a-t-il eu une
                                                       extension inexorable? L'extension a-t-elle été
                                                       rapide? La zone touchée a-t-elle fluctué, retour-
                                                        nant parfois à la normale, ou est-ce persistant?
                                                        Les lésions sont-elles apparues par poussées?
                                                        L'extension suit-elle un schéma particulier? Se
                                                        sont-elles étendues du tronc vers les extrémités
                                                        ou l'inverse?
                                                        Il faudra noter d'éventuelles desquamations,
                                                        bulles, suintements, saignements, et surtout
                                                        démangeaisons (prurit). Si le prurit est présent, il
                                                        faut noter sa périodicité, ses facteurs d'exacerba-
                                                        tion et d'apaisement. Les principales causes d'un
                                                        prurit généralisé et certains exemples démons-
                                                        tratifs de prurit localisé sont présentés dans le
Figure 11.6. Atteinte unguéale du psoriasis.            Point de révision 11.4. Les éruptions qui com-
Onycholyse de l'ongle du médius et ponctuations          mencent, par exemple, par une bulle, peuvent
de l'ongle de l'annulaire.                              évoluer vers une érosion ou un ulcère.
Comprendre les différents appareils




Figure 11.7. Bandes blanches sur les ongles d'une        Figure 11.8. Herpès de la paroi thoracique chez une
patiente ayant subi de nombreuses cures de               femme traitée pour un lymphome.
chimiothérapie pour une leucémie aiguë
lymphoblastique. Les lignes de Beau sont des
dépressions transversales des ongles liées à un défaut
de croissance pendant les maladies graves.



Applications topiques                                    médicamenteuse sont présentées dans le Point
Sans tenir compte de ce qui a été prescrit, il est       de révision 11.5.
rare qu'un patient n'ait rien appliqué sur une
éruption avant de solliciter un avis médical : les       Histoire familiale et sociale
fréquentes protestations de déni sont contredites        Les enquêtes concernant d'autres membres
par l'odeur des produits de consommation fami-           atteints de la famille peuvent apporter des infor-
liale. Ce que vous pouvez voir le jour de la             mations, non seulement sur des maladies géné-
consultation peut être le résultat de l'automédi-        tiques, mais aussi des maladies contagieuses
cation ou d'un traitement inadapté, les conditions       banales comme l'impétigo, les teignes ou la gale
initiales s'étant modifiées de façon importante.         qui ont pu se transmettre au sein de la famille et
                                                         aux amis.

Informations complémentaires                             Facteurs géographiques
                                                         La France est une société multiraciale et les
Précédentes maladies cutanées                            voyages lointains sont faciles. Des infections tro-

L'histoire peut remonter jusqu'à la naissance.
Certaines ichtyoses peuvent être sévères en
période néonatale (« enfant collodion ») mais
s'améliorent considérablement par la suite.
D'autres, comme l'eczéma atopique, peuvent
évoluer durant une année ou deux mais elles
peuvent rechuter à l'âge adulte.

Autres maladies
Il peut être important de noter les maladies
anciennes et actuelles, ainsi que les médica-
ments prescrits (Fig. 11.8). Certains troubles
reconnaissables dus à des maladies systémiques           Figure 11.9. Pityriasis versicolore. Éruption fréquence
sont présentés dans le Point de révision 11.1, et        chez ceux qui travaillent dans des environnements
certaines éruptions caractéristiques d'origine           chauds. Noter la taille variable des lésions.
                                                            Signes cliniques des maladies de la peau


picales inhabituelles, y compris le virus d'immu-
nodéficience humaine, peuvent être contractées
même au cours d'un séjour très bref dans les
zones endémiques. Pour les patients à la peau
claire, habiter pendant de longues périodes dans
des climats chauds et humides peut causer bien
des problèmes (Fig. 11.1). Beaucoup de modifica-
tions cutanées attribués à l'âge (Point de révi-
sion 11.6) sont en fait le résultat de lésions
solaires bien que la protection du rayonnement
solaire ne soit pas un conseil très populaire sur
les plages de Méditerranée. Les effets sont
cumulatifs et l'on pense que l'exposition dans
l'enfance peut être plus délétère que chez
l'adulte.




  GÉNÉRALISÉ

  Dû à une maladie         Exemples
  cutanée                                               Figure 11.10. Lichen plan. Éruptions prurigineuses
                                                        habituellement observées sur les faces antérieures de
  Infections/infestation   Teignes, gale, pédiculose,
                                                        flexion du poignet. Ces lésions peuvent avoir une forme
                           morsures d'insectes
                                                        polygonale.
  Eczéma de tout type
  Autres                   Lichen plan (Fig. 11.10),
                           urticaire, miliaire rouge,
                                                        Activité professionnelle
                           dermatite herpétiforme,      Les maladies cutanées sont l'une des premières
                           pityriasis rosé de Gibert
                                                        causes de demandes d'indemnités pour maladie
  Idiopathique             Prurit sénile                professionnelle. Beaucoup de produits chimiques
  Dû à une atteinte                                     industriels peuvent irriter la peau et provoquer
  générale                                              une allergie. Il est donc essentiel d'obtenir des
  Choléstase                                            précisions sur le type de profession et les condi-
  Insuffisance rénale

  Polycythémie
  Déficit en fer

  Lymphome                                                Type d'éruption          Etiologies    commune
  LOCALISÉ                                                Acnéiforme               Steroides anabolisants
  Paupières                Eczéma allergique aux          Alopécie                 Cyclophosphamide, autres
                           cosmétiques                                             cytotoxiques. sulfamides
  Région périanale         Idiopathique, hémorroïdes      Erythème polymorphe      Anti-inflammatoires non
                                                                                   stéroïdiens
  Jambe                    Eczéma astéatotique
                           ou craquelé                    Éruption pigmentée fise Phénophtaléine,
                                                          fixée                   sulfamides
  Vulve                    Candidose
                                                          Lichénoide               Sels d'or, anti-paludéens
  Cuir chevelu             Pédiculose
  (chez l'enfant)                                         Photosensibilité         Cyclines, phénothiazines
  Membres                  Morsures d'insectes.           Urticaire                Pénicilline
Comprendre les différents appareils


tions de travail. Quiconque s'intéresse aux pro-
blèmes cutanés ne manquera aucune opportunité
de visiter les entreprises locales pour se rendre
compte par lui-même de ce qui s'y passe; la
connaissance des pratiques et des termes tech-
niques contribue grandement à la qualité de la
relation médecin-patient.




  Réduction globale de
  L'épaisseur épidermique
  La densité des cheveux
  La pigmentation             Particulièrement des
                              poils
  La fonction sudoripare      Irréversible
  L'activité des glandes
  sébacées
  Le tissu élastique          Particulièrement des
                              zones exposées au
                              soleil
  Modification globale non spécifique
  Peau sèche
  Prurit                                                Figure 11.11. Modifications cutanées chroniques chez
                                                        un homme âgé qui est resté alité.
  Eczéma des membres          Fig. 11.11
  inférieurs
  Maladies de la station                                Loisirs
  debout
  Lésions locales
                                                        Il faut toujours penser qu'ils aussi peuvent occa-
                                                        sionner des maladies cutanées.
  Purpura                     Suite à un traumatisme
                              mineur
  Télangiectasies             Zones exposées à la
                              lumière                   • EXAMEN CLINIQUE
  Tumeurs bénignes
  Télangiectasies de          Après l'âge de
                                                        Si l'inspection est, naturellement, une étape
  Campbell de Morgon          vingt ans                 incontournable, la palpation aussi est impor-
  Kératoses séborrhéiques                               tante, non seulement pour aider au diagnostic,
  Lentigine
                                                        mais pour rassurer le patient qui ne doit pas
                              Zones exposées à la
                              lumière                   craindre sa maladie cutanée.
  Tumeurs précancéreuses
  Kératoses solaires          Soleil tropical surtout
  Lentigo malin               Croissance très lente
                                                        Inspection
  Tumeurs malignes
                                                        Distribution des lésions
  Carcinome basocellulaire    Zones exposées à la
                              lumière
                                                        Faites toujours un examen complet de la peau
  Carcinome spinocellulare    Zones exposées à la
                                                        chez un patient complètement dévêtu et dans
                              lumière
                                                        une luminosité suffisante. Fiez-vous à votre bon
                                                            Signes cliniques des maladies de la peau


                                                        sens quant aux parties qui doivent être expo-
                                                        sées, et non à des affirmations telles que « ça ne
Généralisées                                            touche que les mains et les jambes », qui peuvent
Albinisme                     Complète                  exprimer une gêne au déshabillage. Des signes
                                                        diagnostiques vitaux peuvent ainsi être mas-
Hypopituitarisme              Relative
                                                        qués.
Vitiligo                      Lésions confluentes
                              en fin d'évolution

Localisées
Piébaldisme                   Congénitale

Sclérose tubéreuse de         Congénitale                 Psoriasis                 Le plus fréquent
Bourneville                                               Eczéma                    De tout type
Vitiligo                      Acquis                      Érythème toxique          Par exemple, affections
Post-traumatique              Cicatrice, toute cause                                virales

Lèpre                         Avec anesthésie locale      Allergie médicamenteuse

Morphée                       + épaississement            Lymphome                  Rare
                              (sclerodermie localisée     Leucémie lymphoïde        Rare
                              ou en plaques)              chronique
                                                          Inconnue                  Observée
                                                                                    occasionnellement chez
                                                                                    l'homme âgé
Généralisée

Raciale
Bronzage                                                L'inspection débute vraiment par des observa-
Grossesse                                               tions générales :
Maladie d'Addison       Pigmentation généralisée des
                                                        • Quelle est la couleur habituelle de la peau?
                        zones particulièrement          Est-elle normale, hypopigmentée (Point de révi-
                        exposées (Fig. 2.7) avec des    sion 11.7), hyperpigmentée (Point de révision 11.8),
                        taches brunes sur la            habituellement rouge ou érythrodermique (Point
                        muqueuse buccale
                                                        de révision 11.9)?
Insuffisance rénale                                      • Quelle est la répartition des lésions sur la sur-
Cachexie                                                face cutanée? Est-ce symétrique? N'y en a-t-il
Hémochromatose                                          davantage dans les plis de flexion ou d'extension
latrogène               Par exemple avec le
                                                        des articulations? Est-elle limitée aux parties
                        Busulphan                       découvertes ce qui oriente vers une photosensi-
                                                        bilité (Point de révision 11.10), et une réaction
Localisée
                                                        comme un eczéma de contact vers des facteurs
Tâches de rousseur      Dans les zones exposées
                                                        environnementaux ?
                        à la lumière
La lentigo              Vieillesse
                                                        Examinez la totalité du revêtement cutané y
Chloasma                Grossesse et pilules            compris les ongles et leurs replis, les cheveux et
                        contraceptives
                                                        le cuir chevelu, les oreilles, les méats auditifs
Tâches café au lait     S'il y a plus de 6 tâches,      externes et la bouche (cf. chapitre 6). Inspectez
                        pensez à la neurofibromatose
                                                        tous les plis y compris axillaire, ombilical, infra-
Peutz-Jeghers           Périorale                       mammaire, ainsi que les régions génitale et
Post-inflammatoire      Étiologie fréquente             périanale. Enfin, même si le patient est hésitant,
Acanthose nigricans     Hyperkératose des plis de       retirez les chaussettes, regardez les pieds et
                        flexion axillaire/autres        entre les orteils.
Comprendre les différents appareils


                                                            • Une lésion visible, palpable et extensive est
                                                            une plaque;
 Génétique                                                  • Une lésion visible, palpable, extensive et pro-
 Albinisme                       Absence totale de
                                                            fonde est un nodule;
                                 mélanine                   • Un œdème sans modification de l'épidémie
 Métaboliques, nutritionnelles                              superficiel provoque une plaque œdémateuse.
 Porphyries                      Sauf porphyrie aiguë
                                 intermittente
                                                            Les bulles remplies de liquide de la peau sont
                                                            arbitrairement classées, selon leur taille, les petites
 Troubles du métabolisme         Par exemple, pellagre
 du tryptophane
                                                            étant des vésicules et les grandes, des bulles. La
                                                            survenue de bulle est un signe d'examen impor-
 latrogènes
                                                            tant survenant dans différentes maladies:
 Phénothiazines                                             • la pemphigoïde dans laquelle surviennent
 Tétracyclines et dérivés                                   toujours des bulles;
  Diurétiques thiazidiques                                  • l'érythème polymorphe dans lequel la surve-
  Piroxicam et autres AINS                                  nue de bulles est inconstante;
                                                            • pustules qui contiennent des débris, des leu-
  Quinolones
                                                            cocytes, des micro-organismes et du liquide,
 Idiopathiques
                                                            mais qui ne sont pas forcément le signe d'une
  Lucite polymorphe              Chez les femmes            infection ; les pustules de psoriasis, par exemple,
                                 jeunes
                                                            sont stériles;
  Urticaire solaire                                         • une érosion, due à une perte de l'épiderme, et
 Actinoréticulose « actinite     Chez les hommes            un écoulement consécutif à une sérosité qui, en
 réticuloïde »]                  âgés                       séchant, forme une croûte. Les érosions évo-
 Photosensibilisation topique                               luent sans altération de la peau, mais les ulcères
  Chimique                       Par exemple les            étendus au derme cicatriseront;
                                 parfums                    • une desquamation, due à une accumulation
 Conditions aggravées                                       de kératine, normale ou non, à la surface de la
 par la lumière                                             peau. Elle peut représenter le seul signe, comme
  LED
                                                            dans certaines ichtyoses, ou être accompagnée
                                                            d'une inflammation (psoriasis);
  LED discoïde
                                                            • la desquamation qui est due à la chute de la
  Psoriasis                      Au cours des phases
                                                            couche cornée et peut accompagner une
                                 actives
                                                            atteinte inflammatoire comme un exanthème,
  LED: Lupus érythémateux disséminé: LEC, Lupus érythéma-
  teux chronique discoïde.
                                                             une réaction médicamenteuse ou une cellulite
  AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.                sous-jacente.

                                                            La périphérie de la lésion
                                                            Les bords de chaque lésion doivent être exami-
                                                            nés avec attention. Certaines affections donne-
Morphologie                                                 ront des lésions aux bords contrastant
Après avoir déterminé la répartition générale des           nettement avec la peau normale, alors que pour
lésions, il est nécessaire de les examiner indivi-          d'autres la transition est floue (bords irréguliers
duellement. Une nomenclature a été développée               [NdT]).
pour simplifier la description des lésions.                 • Un bord convexe indique la direction de l'ex-
• Une lésion visible mais non palpable (comme               tension;
une tâche de rousseur) est appelée une macule;              • Lorsque plusieurs lésions confluent pour for-
• Une lésion visible et palpable est appelée une            mer de plus larges plaques, les bords apparais-
papule ;                                                    sent festonnés ;
                                                            Signes cliniques des maladies de la peau


• Le lichen plan (Fig. 11.10) est typiquement
limité par de fines sties de peau produisant des
lésions polygonales;

                                  POINT PRATIQUE

    Les lésions bulleuses sont un signe clinique
    important.
    Les « bulles » surviennent dans :
    La pemphigoïde: toujours;
    L'érythème polymorphe: occasionnellement;
    Le psoriasis : jamais de bulles mais des pustules
    stériles parfois (NdT).
                                                         Figure 11.12. Mycose (dermatophytie de la peau
                                                         glabre). Noter les bords caractéristiques.

                                                         lésions deviennent plus pâles et la rougeur peut
                                   POINT PRATIQUE

    Méfiez-vous des patients qui vous parlent de         être remplacée par une pigmentation post-
    « cloques » cutanées, ce terme est souvent utilisé   inflammatoire qui peut persister de nombreux
    pour parler d'une plaque œdémateuse et non pas       mois;
    d'une lésion contenant du liquide. Clarifiez ce
                                                         • un érythème apparaissant sous un épiderme
    point.
                                                         épaissi aura tendance à prendre une teinte légè-
                                                         rement violacée;
                                                         • une télangiectasie peut être distinguée d'un
• Si la peau au centre de la lésion revient à la         purpura et d'une pétéchie car elle blanchit à la
normale alors que la lésion s'étend, celle-ci            vitropression, c'est-à-dire en regardant à travers
prend un aspect annulaire. Bien qu'évocateur              une lame de verre appuyée sur la lésion cutanée.
d'une mycose, ce n'est pas pathognomonique
(Fig. 11.12);                                                                              POINT PRATIQUE
• Un aspect linéaire peut signifier soit une                  Une dermatose en poussée se manifeste par un
affection des structures sous-jacentes, soit une              érythème rouge vif et un bord convexe indique la
réponse à des facteurs externes, comme dans le                direction de l'extension.
phénomène de Kœbner dans lequel un trauma-
tisme non spécifique, comme une griffure,
devient le siège d'une dermatose spécifique. Ceci
est fréquent dans le psoriasis;                          Texture

• Des changements chroniques extensifs des               Il est difficile de déterminer si la surface d'une
membres inférieurs peuvent être dus à l'immobi-          lésion est squameuse ou non; il peut être utile
lité.                                                    de nettoyer la graisse de surface avec de l'éther.
                                                         S'il y a des squames, cachant la base de la lésion,
Couleur
                                                         une goutte d'huile peut être déposée en surface.
Des nuances subtiles dans l'analyse de l'éry-            Dans le psoriasis, les squames sont caractéris-
thème au cours de maladies différentes peuvent           tiques devenant blancs argentés lors du grattage
être très utiles pour le diagnostic, mais requiè-
rent une grande expérience. Les situations sont          Palpation
identiques quand il faut interpréter les modifica-       Elle ne doit jamais être oubliée. C'est rassurant
tions de couleurs sur une peau noire sur laquelle        pour le patient de savoir que vous n'êtes pas
une rougeur n'est pas évidente. De manière               effrayé de toucher sa peau. Un exanthème
générale:                                                étendu est tout aussi embarrassant pour le
• un érythème rouge vif indique une derma-               patient que pour n'importe lequel d'entre nous.
tose en poussée - lors de l'amélioration, les            Les patients ayant une maladie cutanée ne sont
Comprendre les différents appareils


pas un sous-groupe particulier de l'humanité.
Leur entourage et leur famille auront peut-être
déjà pris leurs distances, et l'activité sexuelle peut     Apprenez la nomenclature de base utilisée pour
avoir disparu ; la moindre chose à faire de la part        décrire les lésions cutanées. Ne sous-estimez jamais
du médecin est de ne pas confirmer leur « intou-           les problèmes psychologiques liés aux maladies
                                                           cutanées.
chabilité ».
La palpation fournit également beaucoup d'in-              Assurez-vous d'avoir recueilli l'histoire et les
                                                           antécédents complets.
formations. La peau peut être épaissie et il fau-
                                                           L'histoire familiale, sociale et professionnelle peut
dra préciser si c'est aux dépens du derme ou de
                                                           apporter des informations vitales.
l'épiderme. La lésion peut être plus étendue qu'il
                                                           Examinez la totalité de la surface cutanée.
n'y paraît, être calcifiée ou kystique, plus froide
                                                           Observez la distribution des lésions à la surface
ou plus chaude que la peau environnante
                                                           cutanée.
comme dans l'érythème noueux (Point de révi-
                                                           Examinez attentivement la morphologie des lésions
sion 11.11 et Fig. 11.1), ou encore atrophique avec        cutanées.
perte du collagène dermique.
                                                           La palpation est un moment important de l'examen
Les éventuelles croûtes doivent être ôtées sur             clinique.
une des lésions pour permettre un examen de la
surface sous-jacente. Comme elles adhèrent fai-
blement à la surface, il est facile de les enlever ce
qui permet de les différentier de la kératine d'une
hyperkératose qui fait partie intégrante de la
lésion et qui elle, ne peut pas être facilement          • EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
détachée.                                                S'il n'est pas possible de poser un diagnostic par
                                                         les seuls arguments cliniques, il peut être néces-
                                                         saire d'indiquer des examens complémentaires.
                                                         De simples recherches doivent être considérées
                                                         comme le prolongement de l'examen clinique:
                                                         • isoler un acarus dans la gale;
                                                         • trouver des filaments fongiques dans une
  Infection
                                                         mycose de la peau glabre (dermatophytie) ou
  Streptocoque                Parfois récidivant         une teigne (mycose du cuir chevelu) ;
  Tuberculose                 Débutante seulement,       • utiliser la lumière de Wood pour détecter une
                              sévère                     fluorescence ou des zones d'hypopigmentation ;
  Mycoses profondes                                       • rechercher une allergie par des tests épicuta-
  Dermatophytie (mycose)                                 nés [patchs-tests) ou des prick-tests ;
  (situation rarissime ndt)                               • faire une biopsie de la peau pour un examen
  Sarcoïdose                                             au microscope optique et en immunofluores-
                                                         cence;
  Maladie de Crohn
                                                          • demander des examens microbiologiques,
  Rectocolite ulcéro-hémorra gique
                                                         hématologiques, immunologiques ou biochi-
  Sulphamides                                            miques si nécessaire.
  Malignité                   Après radiothérapie
  Inconnue                    Peut être persistant
          Comment examiner un patient
             gravement malade ?


Un patient atteint d'une maladie aigüe et tom-         Choc cardiogénique
bant gravement malade en quelques minutes ou
quelques heures, ou encore un patient admis            Chez un patient âgé ou d'âge moyen, la cause la
dans cet état, met à rude épreuve les capacités        plus probable est celle d'une défaillance de la
diagnostiques de tout médecin. Il n'y a pas de         pompe par un infarctus myocardique, une tam-
temps à perdre, parfois vous n'aurez le temps ni       ponnade ou une dissection aortique. La douleur
de recueillir une histoire détaillée (et il peut n'y   peut être absente du tableau d'infarctus myocar-
en avoir aucune de disponible), ni d'examiner          dique, surtout chez la personne âgée ou diabé-
complètement le patient. Votre démarche dia-           tique.
gnostique est dictée par les circonstances, en
particulier l'âge du patient et la vitesse d'appari-
tion des signes.                                       Choc hypovolémique
Commencez par identifier le syndrome clinique
qui domine le tableau clinique. Est-ce:                La perte abondante de sang par une hémorra-
• un choc?                                             gie digestive est généralement facilement recon-
• de la fièvre ?                                       naissable, par une pâleur, une hypotension et
• une hypothermie?                                     une tachycardie. Elle n'accompagne pas néces-
• une détresse respiratoire?                           sairement une hématémèse ou un méléna
• une intoxication?                                    (Fig. 12.1). Un saignement abondant d'un ulcère
• un trouble de la conscience {cf. chapitre 15)?       duodénal peut mettre du temps à franchir le
                                                       tractus intestinal avant de se manifester par un
                                                       méléna franc.
• CHOC                                                 Le choc hypovolémique peut être dû à la perte
                                                       de sel et d'eau au cours de nombreuses situa-
Un patient en état de choc peut:                       tions cliniques comme la gastro-entérite, le cho-
• être froid avec une peau moite;                      léra, l'occlusion intestinale, l'épuisement à la
• être agité et sans cesse en mouvement;               chaleur et l'insuffisance surrénalienne aiguë. Les
• avoir un pouls rapide et filant;                     signes cliniques dominants sont la présence
• être hypotendu;                                      d'un pli cutané et la sécheresse de la langue.
• avoir des signes de mauvaise circulation péri-
phérique.
                                                       Choc septique
Reconnaître un choc implique que votre patient
soit dans un état critique et que vous alliez de       Au cours des premières étapes de l'évolution d'un
l'avant rapidement, en posant des questions            choc septique, l'apparence du patient est très dif-
directes et en recherchant des signes appropriés       férente des autres types de choc. Le patient peut
(Point de révision 12.1).                              ne pas paraître très affecté alors qu'il l'est, ses
                                                       yeux sont brillants, sa peau chaude et le pouls
                                                       bondissant. Ce tableau clinique est habituellement
Comprendre les différents appareils




 Mécanisme          Diagnostic possible     Que demander?                     Signes à rechercher
 Choc               Infarctus du myocarde   ATCD cardiaques, surtout angor    Hypoperfusion
 cardiogénique                              Tabagisme                         Insuffisance ventriculaire gauche
                                            Diabète                           Tachycardie
                                            HTA                               Troubles du rythme
                    Dissection ou rupture   Comme ci-dessus mais pensez       Pouls périphériques absents
                    d'anévrisme             à l'anévrisme en cas de douleur   ou variables
                                            dorsale                           Baisse TA diastolique à un bras
 Choc
 hypovolémique
 -Sang              Saignement digestif     Antécédents de dyspepsie          Méléna
                                            ou d'ulcère                       Stigmates de MHC
                                            Alcoolisme                        Hépato-splénomégalie
                                            Atteintes hépatiques
 - Eau              Gastro-entérite         Sites possibles de perte          Peau fripée
 et électrolytes    Diarrhée                de fluide                         Langue sèche
                    Vomissement                                               Globes oculaires déprimés
  Choc septique     Septicémie à Gram       Associée à une chirurgie          Peau rouge, yeux brillants,
                    négatif                 récente du tube digestif          extrémités chaudes
                                                                              Pouls bondissant
  Choc              Injections, piqûres     Détails de l'incident             Bronchospasme
  anaphylactique                            Épisodes antérieurs similaires    Vasodilatation
                                                                              Urticaire
  Choc              Rupture d'un viscère    Chapitre 27                       Défense abdominale
  chirurgical       Pancréatite                                               Douleur à la dépression
                                                                              Borborygmes absents
  MHC: maladie hépatique chronique.



celui d'une infection à Gram négatif survenant            •    FIÈVRE
après une chirurgie digestive ou génito-urinaire.
                                                          C'est habituellement le signe de présentation
                                                          d'un patient gravement atteint d'une infection
Choc anaphylactique                                       microbienne. La majorité de ces infections sur-
                                                          viennent en quelques heures, une journée ou
Le facteur causal, comme une injection ou une             deux, mais certaines, comme les abcès hépa-
piqûre d'insecte, est habituellement évident. Le          tiques, l'endocardite bactérienne subaiguë et la
syndrome clinique est dû à une libération mas-            tuberculose, peuvent avoir un début plus pro-
sive d'histamine et d'autres facteurs qui provo-          gressif.
quent une vasodilatation. Il y a une hypovolémie          Il est utile de se souvenir de certains points
fonctionnelle (fuite capillaire) avec une perfusion       généraux chez un patient fébrile grave :
périphérique faible.                                      • Une rigidité ou des frissons surviennent
                                                          habituellement au début des infections bacté-
                                                          riennes des voies biliaires (angiocholite), uri-
Choc chirurgical                                          naires ou pulmonaires;
                                                          • Les contractures peuvent survenir sous les
Dans ces circonstances, le syndrome clinique est          tropiques ou au retour d'un voyage; c'est un
dominé par la perforation d'un ulcère duodénal.           paludisme jusqu'à preuve du contraire;
                                                    Comment examiner un patient gravement m a l a d e ?




Figure 12.1. Signes à rechercher chez un patient en choc dû à un saignement digestif abondant.



• Certaines fièvres ont un aspect caractéristique          • Pensez à la possibilité d'une atteinte par le
qui peut aider au diagnostic. Par exemple, la              virus du sida chez une personne jeune avec une
fièvre de la brucellose peut-être rémittente, et           atteinte fébrile inhabituelle;
dans la dengue, la fièvre peut avoir un aspect bi-         • Les réponses fébriles à l'infection peuvent
phasique;                                                  être atténuées chez les personnes âgées.
• Dans une pneumonie lobaire non traitée, la
fièvre tombera rapidement au cours de la récu-                                                  POINT PRATIQUE
pération clinique;                                              La chute de la pression artérielle à la station assise
• Des sueurs nocturnes peuvent être dues à                      (chute posturale) oriente vers une hypovolémie.
une tuberculose ou une maladie non infectieuse
comme le lymphome;
• La septicémie à méningocoque peut présen-                Rappelez-vous que tout patient avec de la fièvre
ter une évolution fulminante conduisant au                 n'a pas forcément une infection microbienne.
décès en 24 heures en dépit d'un traitement                Alors que les causes non infectieuses de fièvre
rapide et approprié;                                       ont un début progressif, certaines comme les
Comprendre les différents appareils


lymphomes malins et les polyarterites peuvent                • une hypothyroïdie;
avoir un début étonnamment aigu.                             • une hypoglycémie et un hypopituitarisme;
                                                             • une malnutrition sévère;
                                                             • toute maladie grave, par exemple AVC, acido-
                                                             cétose diabétique, ou septicémie;
    Rougeur faciale                                          • un surdosage médicamenteux, par exemple
    Sueurs, particulièrement nocturnes
                                                             alcool, phénothiazines, ou narcotiques;
                                                             • des blessures, accidentelles ou chirurgicales.
    Sueurs nocturnes de certaines fièvres comme la
    tuberculose
    Tachycardie (mais la bradycardie existe dans certaines
                                                             Les signes d'hypothermie sont illustrés dans la
    fièvres comme la typhoïde)                               figure 12.2.
    Herpès labial
    Delirium (température supérieure à 39 °C chez
    l'enfant et 40 °C chez l'adulte)                         • INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
    Une température centrale supérieure à 42 °C peut
    provoquer une rhabdomyolyse, un coma et le décès.        Chez les patients gravement atteints, l'insuffi-
                                                             sance respiratoire peut être la cause initiale de la
                                                             maladie ou juste un facteur contribuant à dété-
•     HYPOTHERMIE                                            riorer l'état précaire du patient.
                                                             Alors que la maladie pulmonaire est, d'une
Alors que la majorité des cas d'hypothermie                  manière ou d'une autre, la cause la plus fréquente
sont dus à des causes évidentes comme l'expo-                d'insuffisance respiratoire, celle-ci peut être ren-
sition au froid ou l'immersion, c'est un facteur             contrée dans une grande variété de tableaux cli-
aggravant majeur chez le patient gravement                   niques:
atteint, en particulier chez les personnes âgées. Il         • arrêt cardiaque ;
est essentiel de mesurer la température centrale             • insuffisance ventriculaire gauche;
en utilisant un thermomètre rectal ou auriculaire.           • insuffisance rénale;
L'hypothermie peut compliquer:                               • coma hépatique;




Figure 12.2. Signes d'hypothermie.
                                                           Comment examiner un patient gravement malade?


•   trauma thoracique;                                              Hypercapnie. Là encore, l'aspect clinique
•   intoxication;                                               est non spécifique et doit être évalué directement
•   maladies neurologiques graves.                              par la mesure des gaz du sang. Toutefois, l'hy-
                                                                percapnie peut être suspectée cliniquement par
                                       POINT PRATIQUE           un « flapping tremor », une vasodilatation mani-
     L'insuffisance respiratoire fait souvent partie du         festée par des extrémités chaudes, un pouls
     tableau clinique des pathologies engageant le              bondissant, un œdème papillaire, une somno-
     pronostic vital.                                           lence, une confusion et des céphalées.

                                                                                                    POINT PRATIQUE
Le syndrome d'insuffisance respiratoire est défini                    Beaucoup de patients recevront de l'oxygène au
par la présence d'une hypoxémie et/ou d'une                           cours de leur transport à l'hôpital, ce qui peut
hypercapnie dues à l'atteinte respiratoire et obser-                  masquer des signes d'hypoxémie antérieure (par
                                                                      exemple, la cyanose). Les patients avec une
vées au repos. Bien que l'hypoxie et l'hypercapnie
                                                                      maladie pulmonaire chronique obstructive ne
soient souvent associées, elles peuvent survenir                      doivent pas être privés de cet apport en oxygène.
indépendamment (Point de révision 12.3). L'ana-
lyse des gaz du sang est essentielle pour une prise
en charge adaptée.
                                                                 •    INTOXICATION
Aspects cliniques
    Hypoxémie. La présence et le degré de l'hy-                  Suicide par intoxication
poxie ne peuvent être correctement mesurés que
par les gaz du sang. L'aspect clinique, quoique                  Cette circonstance est le motif le plus fréquent
très important, n'est pas spécifique. Le tableau                 d'admission aux services d'urgence des hôpitaux
clinique comprend :                                              des pays occidentaux. Bien que les formes de
• des signes neurologiques: agitation, fatigue,                  présentations varient très largement selon le
insomnie, confusion et troubles du comporte-                     type et la quantité de médicaments pris, il faut
ment évoluant vers des troubles de conscience                    évoquer cette cause devant tout patient aigu
et éventuellement le décès;                                      avec des troubles de la conscience. Les tableaux
• une tachycardie et une augmentation du                         cliniques observés en France sont présentés
 débit cardiaque; toutefois, un arrêt respiratoire               dans le Point de révision 12.4.
 hypoxémique peut être précédé d'une bradycar-
 die;
 • une hyperventilation;
 • une cyanose (cf. chapitre 5).




    Déficit des échanges gazeux                               Déficit ventilatoire
    Hypoxémie sans hypercapnie:                               Hypercapnie souvent avec hypoxie :
    - Atteintes des voies aériennes : asthme, emphysème, - Atteinte de la paroi thoracique: trauma, déformations;
    bronchique chronique ;
    - Maladies vasculaires: thromboembolique;                 - Atteinte de la commande centrale: intoxication,
                                                              maladies neurologiques ;
    - Maladies du parenchyme pulmonaire : pneumonie,          - Atteinte neuromusculaire : poliomyélite ;
    X'L    1     '     J     '     1     i     /     |-,
    fibrose pulmonaire, oedeme pulmonaire, alvéolite.
                                                              - Troubles mécaniques inspiratoires : obstruction sévère.
Comprendre les différents appareils


Autres causes d'intoxication                                                                         POINT PRATIQUE

Les médecins peuvent méconnaître la possibilité                        Pensez à une intoxication chez :
d'une intoxication (qu'elle soit accidentelle, pro-                    Tout patient gravement atteint chez qui vous
fessionnelle ou intentionnelle) devant un patient                      n'arrivez pas à poser un diagnostic ;
                                                                       Tout patient gravement atteint avec des troubles
en phase aiguë. Les substances hautement
                                                                       de la conscience.
toxiques sont le cyanure, l'arsenic, le thallium, le
                                                                       L'intoxication peut être :
monoxyde de carbone et les pesticides comme
                                                                       Suicidaire
le paraquat et les organophosphorés. Les signes
                                                                       Accidentelle
cliniques d'intoxication à ces substances ne font                      Professionnelle
pas partie des objectifs de cet ouvrage, mais                          Criminelle
envisagez ce cas chez tout patient gravement
atteint pour qui vous n'arrivez pas à poser un
diagnostic.




  Substance ingérée              Groupes touchés                              Présentation clinique
  Alcool                         Tous, à partir de l'adolescence              Ataxie, dysarthrie, nystagmus évoluant vers
                                                                              le coma, problèmes liés à l'aspiration du
                                                                              contenu gastrique
  Analgésiques non opiacés       Tous, intoxication accidentelle
                                 chez l'enfant
  - Aspirine                     Plus fréquent dans les groupes               Hyperventilation, vasodilatation,
                                 plus âgés                                    sueurs, vertiges, surdité, coma rare
  - Anti-inflammatoires          Plus fréquent dans les groupes               Nausées et vomissements, toxicité sévère
  non stéroïdiens                plus âgés                                    inhabituelle
  - Paracétamol                  Tous                                         10 à 15g suffisent à provoquer une
                                                                              nécrose hépatocellulaire
  Analgésiques opiacés           Toxicomanes                                  Dépression respiratoire et coma
  Antidépresseurs                Patients traités pour une dépression         Hypotension, hyperréflexie, convulsions,
                                 chronique                                    troubles du rythme
  Bêta-bloquants                 Intoxication accidentelle chez l'enfant      Variable selon les préparations mais un
                                                                              surdosage massif provoque une
                                                                              bradycardie et une hypotension
  Sels de Fer                    Intoxication accidentelle chez l'enfant      Nausées, vomissements, hémorragie
                                                                              digestive, coma et nécrose hépatocellulaire
  Hypnotiques et Anxiolytiques
  - Barbituriques                Moins prescrits actuellement, donc           Somnolence, dépression respiratoire et
                                 intoxication plus rare                       coma
  - Benzodiazépines              Tous                                         Somnolence et ataxie, coma prolongé
                                                                              inhabituel
  Théophylline                   Tout groupe mais prédisposition              Vomissements, agitation, tachycardie,
                                 chez les patients traités pour l'asthme      puis troubles du rythme
  Phénothiazines                 Surtout les patients traités depuis          Arythmies et hypotension, réactions
                                 longtemps pour une psychose                  dystoniques
                                                        Comment examiner un patient gravement malade?


                                                             • MALADIES AIGUËS
                                                             OU CRITIQUES NÉCESSITANT
                                                             DES SOINS INTENSIFS
 Patients suspectés de septicémie à méningocoque
 (Fig. 12.3)                                                 Tout comme vous devez être capable d'identifier
 Patients intoxiqués avec des niveaux altérées de            des patients gravement atteints, vous devez
 conscience et d'arythmies, tachycardie incluse (plus        aussi connaître les circonstances ou les condi-
 de 120/min)                                                 tions dans lesquelles il vous faudra contacter
 États de mal épileptique                                    une unité de réanimation. (Point de révi-
 États de somnolence avancée                                 sion 12.5). Ceci ne sous-entend pas forcément
 Patients avec des signes d'inhalation                       une ventilation assistée mais souligne les situa-
 Patients neurologiques, agités avec une contusion           tions extrêmement dangereuses.
 cérébrale, une hypoxie méconnue ou une
 intoxication
 Traumatismes crâniens avec un score de Glasgow de
 10 se dégradant rapidement
 Patients asthmatiques ne répondant plus à la
 thérapeutique maximale, s'épuisant, ou avec une
 PaC0 élevée/normale
       2




Figure 12.3. Purpura d'une septicémie à
méningocoque. Chez ce patient ce fut le seul signe
orientant le diagnostic, avec une fièvre élevée.
                    Les patients âgés confus



• CONSEILS GÉNÉRAUX                                       Vous devez considérer l'état de confusion chez
                                                          la personne âgée comme un mode de présenta-
Ayez l'esprit ouvert! Quand un « patient âgé              tion banal et non spécifique de presque toutes
confus » est admis à l'hôpital, les esprits se refer-     les atteintes physiques ou mentales. Beaucoup
ment et l'on pense tout de suite à la manière             de personnes âgées sont mentalement et physi-
d'éviter d'avoir à bloquer un lit. Toutefois, la vie      quement ralenties et peuvent être sourdes, ou
ou la mort du patient peut dépendre d'une prise           parfois dysphasiques; ces symptômes peuvent
en charge correcte.                                       conduire à un diagnostic erroné de confusion.
Quand vous évaluez un patient qui paraît
confus, voici les diagnostics différentiels qui                                           POINT PRATIQUE
viennent à l'esprit:                                          Les personnes âgées deviennent facilement
• état confusionnel transitoire : alors qu'à pre-             confuses quand elles sont malades ou prennent
mière vue ceci ressemble à une démence, cette                 des médicaments.
situation peut être réversible;
• démence : même lorsqu'elle est établie, il reste
encore beaucoup à faire pour savoir ce qui peut           Dans ce chapitre, nous utiliserons le genre fémi-
être « réparé ».                                          nin, car la plupart des personnes âgées confuses
                                                          sont très âgées, et la plupart des personnes très
La confusion ou le delirium est une réaction non          âgées sont des femmes.
spécifique du cerveau à une grande variété de sti-
muli agressifs (Fig. 13.1). Au grand âge (comme
chez les enfants très jeunes), la confusion peut          • À FAIRE ET À NE PAS FAIRE
apparaître à un seuil plus bas que la normale.
                                                          Avec l'âge, les personnes ont de plus en plus de
                                                          mal à assimiler de nouvelles informations et à
                                                          s'habituer à de nouveaux visages et à de nou-
                                                          veaux environnements. Prenez votre temps. Ne
                                                          précipitez ni la prise des antécédents, ni l'examen
                                                          clinique. Quand vous évaluez l'état d'une per-
                                                          sonne âgée, assurez-vous :
                                                          • de le faire, autant que possible, à son domicile;
                                                          • qu'elle ait bien chaud, et qu'elle soit installée
                                                          dans une position confortable et appropriée;
                                                          • qu'elle porte des lunettes propres et que sa
                                                          prothèse auditive fonctionne;
                                                          • qu'elle ait la possibilité de vider sa vessie si
Figure 13.1. Les médicaments, prescrits ou non, sont
les causes les plus fréquentes des états confusionnels.   nécessaire.
Cette collection de comprimés « accompagnait » une        Référez-vous au Point de révision 13.1 ci-après.
femme âgée admise pour un état confusionnel.
                                                                                 Les patients âgés confus


                                                         ter des illusions, des fantasmes et des hallucina-
                                                         tions. Les états confusionnels aigus sont
                                                         presque toujours dus à des troubles organiques
 À FAIRE                                                 spécifiques qui sont souvent réversibles. Il peut
  Présentez-vous et expliquez qui vous êtes.             être difficile d'identifier un délire dans ses formes
  Parlez clairement, mais rappelez-vous que les          modérées ou subaiguës.
  personnes âgées ne sont pas toutes sourdes.
  Préparez-vous à répéter toute question qui ne
  semble pas avoir été parfaitement comprise.            Compréhension
  Adressez-vous courtoisement à votre patiente, sans
  écorcher son nom.                                      Il est essentiel d'évaluer la compréhension.
                                                         Recherchez une éventuelle surdité ou une dys-
  À NE PAS FAIRE
                                                         phasie. Parfois, une personne âgée peut avoir
  N'essayez pas de paraître familier en vous adressant
                                                         des difficultés à comprendre un accent marqué,
  à elle en utilisant son prénom ou en l'appelant
  Mamie.                                                 ou le français approximatif d'un médecin étran-
  Ne soyez pas gêné d'établir un contact physique en     ger.
  lui tenant la main.

                                                         Fonctions cognitives
• EXAMEN CLINIQUE
                                                         Évaluez les fonctions cognitives par une série de
Traditionnellement, il intervient après l'histoire       questions précises. Elles sembleront étranges à
de la maladie, mais avec les personnes confuses,         certaines patientes; il vous faudra alors les
il peut être utile de réaliser d'abord un examen         annoncer en disant: « Je vais vous poser des
rapide, pour esquisser un cadre de référence             questions qui paraîtront idiotes, mais je souhaite
dans lequel insérer l'histoire. De plus, une             tester votre mémoire ». Le Point de révision 13.2
grande partie de l'histoire sera obtenue non pas         donne une liste courte de questions standard. Le
de la personne confuse mais d'autres sources.            « Mini Mental State » (MMS) est un question-
Plantez le décor par quelques questions initiales,       naire simple, largement utilisé et plus complet
en lui demandant qui elle est, où elle habite, qui       (Fig. 13.2).
sont sa famille et ses voisins. Sans avoir à poser       Faites attention à la manière dont la patiente
toutes les questions habituelles, vous évaluerez         répond aux questions, et n'oubliez pas de
rapidement son état cognitif.                            prendre en compte les effets possibles de médi-
Les buts de votre examen seront de déterminer:           caments sédatifs ou brouillant l'esprit. Recher-
 • si votre patiente présente une confusion              chez:
aiguë ou un délire ;                                      • une forte tendance à la distraction : suspectez
 • son degré de compréhension;                           un état confusionnel;
 • ses performances cognitives.                           • une concentration apparente alors que la
                                                          patiente fait des fautes simples: suspectez une
                                                         démence;
Délire                                                    • une réponse lente: suspectez une dépres-
                                                         sion.
Le délire est un état de conscience qui fluctue le
long d'un spectre entre deux extrêmes, la pleine         Recherchez un trouble praxique. Demandez à
vigilance et le coma. De temps en temps, des             votre patiente de réaliser des tâches simples que
nuages viennent obscurcir le ciel des pensées et         vous lui monterez, par exemple, plier une feuille
de la conscience de la patiente; elle est avec vous      de papier.
pendant une minute, et à la suivante, la voilà           En plus des tests standard ciblant les troubles
partie. Dans les formes plus sévères, il peut exis-      phasiques ou praxiques, recherchez des troubles
Comprendre les différents appareils


  (A) « MINI MENTAL STATE »                                                                Patient:
                                                                                            Examinateur:
  Score max.        Score                                                                   Date:

                                                               ORIENTATION
       5             ( )      « Quelle est l'année, la saison, la date, le jour et le mois? »
       5             ( )      « Dans quel pays, région, ville, hôpital et service sommes nous? »

                                                        MÉMOIRE À COURT TERME
       3             ( )      Citez trois objets (une seconde pour chacun), puis demandez à votre patiente de répéter. Attribuez un
                              point par chaque réponse correcte. Répétez-les jusqu'à ce qu'elle les retienne tous les trois. Comptez
                              et inscrivez les essais: ...
                                                                                           Essais:

                                                        ATTENTION ET CALCUL
       5             ( )      Table de 7. Un point par opération. Limitez à 5 réponses. Ou bien faites épeler le mot « monde »
                              à l'envers.

                                             RAPPEL (MÉMOIRE À MOYEN TERME)
       3             ( )      Demandez à la patiente de se rappeler les trois objets précédents. Un point par rappel correct.

       9                                                    LANGAGE ET COPIE
                     ( )      Demandez à la patiente de nommez un stylo et une montre (2 points).
                     ( )      Demandez à la patiente de répétez « pas de si ni de mais » (1 point).
                     ( )      Demandez à la patiente d'effectuer un ordre triple : « Prenez une feuille de papier dans votre main
                              droite, pliez-la en deux et posez-la sur le plancher » (3 points).
                     ( )      Demandez à la patiente de lire et d'obéir à la consigne : « Fermez vos yeux » (1 point).
                     ( )      Demandez à la patiente d'écrire une phrase (1 point)
                     ( )      Demandez à la patiente de copier un dessin (1 point)

       30              •      Score total
                              Évaluez le niveau de conscience sur une échelle

                              Alerte                   Somnolant                     Stupeur               Coma

  Un score de 20 ou moins oriente fortement vers une démence ou un déficit significatif.

  [B) INSTRUCTIONS POUR RÉALISER LE « MINI MENTAL STATE »
                                                       ORIENTATION
  Demandez la date. Faites préciser les éléments manquants, par exemple : « Pouvez-vous me dire en quelle saison nous
  sommes? »Un point par réponse exacte.
  Demandez successivement « Pouvez vous me dire le nom de l'hôpital? » (ville, région, etc.). Un point par réponse correcte.

                                                     MÉMOIRE À COURT TERME
  Demandez à la patiente si vous pouvez tester sa mémoire. Puis nommez trois objets sans liens entre eux, clairement et
  lentement, prenant une seconde pour chacun. Après avoir nommé les trois, demandez-lui de les répéter. La première répétition
  détermine son score (0 à 3) mais continuez de les prononcer jusqu'à ce qu'elle puisse les répéter tous les trois, jusqu'à six
  tentatives. Si elle ne les apprend pas tous les trois, la mémoire à moyen terme ne peut être testée de manière significative.

                                                      ATTENTION ET CALCUL
  Demandez à la patiente de commencer par 100 et de soustraire 7 à chaque résultat (93, 86,79 72, 65). Établissez un score
  avec le nombre total de réponses correctes.
  Si la patiente ne peut pas ou ne veut pas réaliser cette tâche, demandez-lui d'épeler le mot « monde » à l'envers. Le score est
  celui du nombre de lettres dans l'ordre correct, par exemple: ednom = 5, edn = 3.

                                                             RAPPEL
  Demandez à la patiente de se rappeler les trois objets que vous lui avez demandé de répéter. Score : 0 à 3.

                                                      LANGAGE ET COPIE
  Nommer: Montrez à la patiente une montre et demandez-lui ce que c'est. Répétez avec un stylo. Score: 0 à 2.
  Répétition : Demandez à la patiente de répéter une phrase après vous. Ne faites qu'un essai. Score : 0 ou 1.
  Commande triple : Donnez à la patiente une feuille de papier blanc et répétez l'ordre. Score : un point pour chaque étape
  exécutée correctement.

Figure 13.2. Le questionnaire du « Mini Mental State ». Reproduit avec la permission de Folstein MR ef al. Journal of
Psychiatric Research 1975 ; 12: 189-198.
                                                                                        Les patients âgés confus


                                                            visuo-spatiales. Dessinez un grand cercle sur
                                                            une feuille de papier et demandez à la patiente
 Âge                                                        de dessiner les chiffres du cadran d'une horloge.
 Heure                                                      Vous devrez peut-être répéter la consigne car
 Année                                                      elle lui semblera étrange. Ce test permet de
 Nom de l'endroit
                                                            détecter des troubles subtils et spécifiques (par
                                                            exemple une héminégligence). Demandez à
 Reconnaissance de deux personnes
                                                            votre patiente de dessiner les aiguilles avec une
 Date de naissance
                                                            heure fixe, par exemple 3 heures moins 20. Des
 Date du début de la deuxième guerre mondiale
                                                            exemples de réponses sont montrés dans la
 Président de la République
                                                            figure 13.3. Bien que vous évaluiez la confusion
 Compte à rebours, à partir de 20                           et les troubles cognitifs, ne négligez pas les
 Rappel à cinq minutes des mots : « Vingt-six »,            autres aspects du « Mini Mental State » et, en
 « Mûrier », « Fermé »
                                                            particulier, demandez-vous si votre patiente est
                                                            déprimée, enthousiaste, anxieuse, pleine d'illu-
du schéma corporel ou de l'orientation dans                 sions, obsessionnelle, hallucinée, etc.
l'espace, qui proviennent de lésions du lobe
pariétal mineur, comme l'apraxie d'habillage,
l'anosognosie ou l'hémiasomatognosie.                        •    HISTOIRE
Test de l'horloge                                            La patiente vous rapportera peut-être une his-
Le test de l'horloge est un test utile pour déter-           toire correcte, mais la plupart du temps, vous
miner les fonctions cognitives générales et                  l'obtiendrez d'autres sources très importantes. Si




                                                                                Dessinez
                                                                              les aiguilles
                                                                               à 3 heures




 Hémiplégie gauche avec extinction sensitive gauche Patiente déprimée : amélioration succédant à des encouragements
    et hémianopsie latérale homonyme gauche                               à « recommencer »




                      J1                            Deux semaines plus tard                   Cinq semaines plus tard


                                             Amélioration après delirium toxique


 Figure 13.3. Exemple de dessins d'horloge. Les modifications au cours du délire sont reproduites avec la permission
 de Schulman Kl ef al. International Journal of Gériatrie Psychiatry 1986 ; 1: 135-140. © John Wiley & Sons Limited.
Comprendre les différents appareils


la patiente a été conduite à l'hôpital, assurez-     • comment a progressé la maladie?
vous de parler aux personnes qui l'accompa-          • comment a-t-elle été traitée? Quels médica-
gnent: la famille, des voisins, des soignants ou     ments a-t-elle pris? Rappelez-vous que les
des policiers. Les points cruciaux sont les sui-     médicaments, prescrits ou autoprescrits, sont
vants :                                              parmi les causes les plus fréquentes d'état
 • depuis combien de temps la patiente est-elle      confusionnel. C'est particulièrement le cas des
dans cet état? Par exemple, quand a-t-elle été       médicaments cholinergiques et de l'alcool ;
normale pour la dernière fois? Si l'histoire est     • comment était-elle avant? Votre examen peut
courte (jours ou semaines) la patiente ne présente   se compliquer si votre patiente n'était pas parti-
probablement pas de démence, en l'absence de         culièrement intelligente auparavant. Ses métiers
cause physique évidente. Vous serez plus proba-      antérieurs et les témoignages d'amis et de voi-
blement en face d'un état confusionnel aigu ou       sins peuvent être utiles.
d'une dépression « pseudo-démentielle »;
 • comment ceci a-t-il débuté? Brutalement ou
progressivement? Le début a-t-il été marqué par      En résumé
un événement particulier, comme une maladie,
un traumatisme ou une chute? Ou est-ce relié à       Toutes les personnes confuses ne sont pas
un événement majeur de sa vie, comme un deuil        démentes. Leur offrir les bienfaits d'une évalua-
ou un changement de domicile? Ces derniers           tion méticuleuse est non seulement un droit
événements précipitent souvent une dépression,       pour elles, c'est aussi une possibilité, pour le
qui peut prendre chez les personnes âgées le         médecin, de rendre son travail bien plus intéres-
masque d'une confusion;                              sant et gratifiant avec ce groupe croissant de
 • est-ce fréquent? Quelles ont été les circons-     patients.
tances antérieures et quelle a été l'évolution?
Quel traitement a-t-il été prescrit?
                                      Difficultés spécifiques
                                      aux personnes âgées


La p l u p a r t d e s p e r s o n n e s e n t r e 65 et 75 a n s
s o n t e n b o n n e f o r m e e t actives. A p r è s 7 5 a n s ,
l'âge    venant,         elles       ont     souvent         de     multiples
maladies q u i p e u v e n t s e p r é s e n t e r d e m a n i è r e                      Multiplicité des maladies (coexistence d'atteintes
atypique et c o n d u i r e à un h a n d i c a p croissant et                             aiguës et chroniques)
à u n e d é p e n d a n c e . Ce c h a p i t r e t r a i t e r a d e s p e r -            Atteinte aiguë, par exemple :
sonnes de plus de 75 ans, et c o m m e la plupart                                            Infection pulmonaire
                                                                                             Infarctus myocardique
sont d e s f e m m e s , l e g e n r e f é m i n i n sera utilisé
                                                                                             Embolie pulmonaire
t o u t au l o n g de ce c h a p i t r e (cf. c h a p i t r e 13).
                                                                                             Accident vasculaire cérébral
L a t e c h n i q u e d ' e x a m e n q u e v o u s avez a p p r i s e
                                                                                          Atteintes chroniques, par exemple :
s ' a p p l i q u e d e m a n i è r e é g a l e c h e z les p a t i e n t s                  Arthrose
jeunes o u âgés. E x a m i n e r u n e p a t i e n t e très â g é e                          AVC antérieurs
peut-être plus c o m p l i q u é parce q u e :                                               Démence
•    elle p e u t a v o i r d e m u l t i p l e s p r o b l è m e s m é d i -             Présentation atypique d'une maladie aiguë
caux (Point de r é v i s i o n 14.1);                                                        Chutes
                                                                                             Immobilité
•    la p r é s e n t a t i o n de la m a l a d i e p e u t être « a t y -
                                                                                             Incontinence
pique »;
                                                                                             Confusion
•    les c o m p l i c a t i o n s     de     la   maladie         principale                Acopie* (l'entourage ne peut plus faire face)
sont plus fréquentes.                                                                        Hypothermie (habituellement secondaire une
                                                                                               maladie/à des médicaments)
                                                                                             Atteinte iatrogène (par exemple, hypotension
                                                                                               orthostatique ou confusion d'origine
• RECUEILLIR                                                                                   médicamenteuse)
L'HISTOIRE CLINIQUE ET ÉVITER                                                             Taux de complications élevées
LES PIÈGES DIAGNOSTIC                                                                       AVC moyen, tendance à la chute, fractures du
                                                                                            fémur, escarres et incontinence
I n t e r r o g e z v o t r e p a t i e n t e d a n s u n e pièce t r a n -
quille, b i e n éclairée, e n v o u s a s s u r a n t q u e v o u s
êtes t o u s      les     deux        bien      d é t e n d u s et q u e        la
patiente p e u t c l a i r e m e n t v o i r v o t r e visage. É c o u -              •    elle     p e u t être       confuse.        Tirez      parti      de v o s
tez-la, u n e r e m a r q u e f o r t u i t e d e s a p a r t p e u t                 impressions initiales;
vous d o n n e r u n e idée p e r t i n e n t e d e c e q u i s e                     •    v o u s devez rechercher une histoire « p a r a l -
passe.                                                                                lèle » à p a r t i r de l ' e n t o u r a g e , d e s s o i g n a n t s , d e s
Pendant q u e v o u s                recueillez l ' h i s t o i r e c l i n i q u e   amis, des voisins, des travailleurs sociaux et du
d'une p e r s o n n e âgée, r a p p e l e z - v o u s q u e :                         médecin généraliste;
•    elle p e u t être l e n t e à réagir. La m a l a d i e de                        •     les h i s t o i r e s d e s p a t i e n t s et de l e u r e n t o u r a g e
Parkinson,          la     dépression               et     l'hypothyroïdie            p e u v e n t n e pas être c o m p l è t e m e n t f i a b l e s ;
ralentissent les r é p o n s e s ;                                                    •     les m a l a d i e s i a t r o g è n e s , h a b i t u e l l e m e n t d u e s
•    elle p e u t être s o u r d e . Ne c o n f o n d e z p a s avec                  au traitement, sont souvent d'origine p o l y m é d i -
une d é m e n c e ;                                                                   c a m e n t e u s e , m a i s p e u v e n t a u s s i être d u e s à u n e
Comprendre les différents appareils


confusion          des       doses       et     de     la    fréquence          L'évolution         c h r o n o l o g i q u e des       s y m p t ô m e s est
(Fig. 13.1);                                                                    très i m p o r t a n t e . U n e d é t é r i o r a t i o n rapide de la
•   la s u r d i t é a u x a i g u s est f r é q u e n t e . Parlez l e n -     santé       oriente        vers       une       atteinte        aiguë        (par
t e m e n t avec u n e v o i x g r a v e , e t a s s u r e z - v o u s q u e    exemple, infarctus myocardique, embolie pul-
la prothèse auditive f o n c t i o n n e (ou d e m a n d e z                    m o n a i r e , A V C o u i n f e c t i o n ) . L e s y m p t ô m e actuel
a u p e r s o n n e l d u service s'il existe u n a m p l i f i c a -           (chutes, i n c o n t i n e n c e , c o n f u s i o n o u a c o p i e * ) est-
teur disponible).                                                               i l r é c e n t o u e x i s t e - t - i l d e p u i s l o n g t e m p s avec
                                                                                une aggravation progressive?
Tout d ' a b o r d , il v o u s f a u d r a d é t e r m i n e r si la           L e j u g e m e n t p a r ses p r o c h e s q u e l a p a t i e n t e «va
patiente       est        confuse;     un      test    des    fonctions         b i e n » p e u t refléter d e s e s p é r a n c e s f a i b l e s (ou
c o g n i t i v e s n'est p a s nécessaire à cette é t a p e , car              déclinantes); v o u s devrez alors poser des ques-
i l p o u r r a i t o f f u s q u e r u n e p e r s o n n e c h e z q u i ces   t i o n s précises c o n c e r n a n t la t o i l e t t e , l'habillage,
f o n c t i o n s s o n t intactes. R e c h e r c h e z d e s s i g n e s       les a c h a t s e t l a c u i s i n e p o u r s a v o i r u n p e u mieux
discrets       (confusion          des        dates,    comparaison             o ù elle e n est. L a p l u p a r t d e s p e r s o n n e s âgées
entre ce q u e la patiente dit p o u v o i r faire et l'im-                     s o n t i n d é p e n d a n t e s , m a i s elles o n t b e s o i n d'une
p o r t a n c e d e l'aide q u e l'on lui a p p o r t e ) o u d e s             a i d e à d o m i c i l e , d e r e p a s d i s t r i b u é s , d ' u n e infir-
signes plus évidents c o m m e des références à                                 m i è r e o u d ' u n e h o s p i t a l i s a t i o n d e j o u r s e l o n leur
d e s p r o c h e s d é c é d é s c o m m e s'ils é t a i e n t t o u -         d e g r é d e d é p e n d a n c e . Les c h u t e s , l ' i n c o n t i n e n c e
jours     vivants.         Quand       vous       aurez      gagné        la    et la c o n f u s i o n sont considérées c o m m e inévi-
confiance de votre patiente, v o u s p o u r r e z réali-                       tables et ne s o n t pas i m m é d i a t e m e n t m e n t i o n -
ser l ' e x a m e n du « M i n i          M e n t a l State » ( c h a -         nées.       Recherchez-les spécifiquement chez son
p i t r e 13) en d i s a n t : « Je vais m a i n t e n a n t v o u s            entourage.
poser      des       questions        qui      vont     paraître       très     I n q u i é t e z - v o u s d e s o n état q u e l q u e s s e m a i n e s
simples,       mais        c'est   une    partie       importante        de     a u p a r a v a n t . Cela a i d e à c o n s t r u i r e d e s o b j e c t i f s
m o n e x a m e n ; j ' e s p è r e q u e v o u s n'y v e r r e z a u c u n     réalistes de r é é d u c a t i o n . Si elle était c o m p l è t e -
inconvénient. »                                                                 m e n t i n d é p e n d a n t e , la m a l a d i e a c t u e l l e est la
U n e b o n n e m é m o i r e des événements anciens                            c a u s e l a p l u s p r o b a b l e d e s o n h a n d i c a p actuel,
p e u t être t r o m p e u s e : ceci a l i m e n t e l a c e r t i t u d e     e t c e d e r n i e r est a l o r s p o t e n t i e l l e m e n t réversible.
d ' u n e « m é m o i r e d ' é l é p h a n t » c h e z la p a t i e n t e ou   De     multiples         maladies conduisent à                       multiples
son entourage. La mémoire de son enfance peut                                   médications. Davantage de médicaments signi-
être très p r é s e n t e , m a i s elle p e u t n ' a v o i r a u c u n        fient p l u s d'effets s e c o n d a i r e s . 10 à               15 % des
souvenir de ce qu'elle a m a n g é une d e m i - h e u r e                      p a t i e n t s â g é s a d m i s d a n s les services m é d i c a u x
p l u s t ô t . L a m é m o i r e à l o n g t e r m e est s o u v e n t         ont une maladie                 iatrogène c o m m e diagnostic
b i e n p r é s e r v é e à la p h a s e p r é c o c e de la d é m e n c e      soit    principal,         soit     secondaire.           Vous        pourriez
a l o r s q u e l a m é m o i r e à c o u r t t e r m e est p e r d u e .       croire que votre patiente                       ne prend            que trois
Poser d e s q u e s t i o n s précises a u x m e m b r e s d e s a              m é d i c a m e n t s a l o r s q u ' e l l e p r e n d é g a l e m e n t ceux
f a m i l l e ou à ses a m i s c o n c e r n a n t ses activités                p r e s c r i t s p o u r les m a l a d i e s a n t é r i e u r e s . D e m a n -
q u o t i d i e n n e s peut montrer, par exemple, qu'elle                      dez     à    son      entourage           de     rapporter tous               ses
o u b l i e d e f e r m e r l e g a z e t q u ' e l l e b r û l e ses c a s -   m é d i c a m e n t s à l ' h ô p i t a l et f a i t e s - v o u s e x p l i q u e r
s e r o l e s et ses plats. De telles a n e c d o t e s a i d e n t à           ceux q u ' e l l e p r e n d e t c e u x q u ' e l l e n e p r e n d pas.
élaborer u n e i m a g e précise d'un individu d a n s
son environnement, à domicile.
A s s u r e z - v o u s q u e les      informations contenues                   Vertiges
d a n s l'histoire se r a p p o r t e n t à la m a l a d i e actuelle
e t n o n p a s a u passé. Les p a t i e n t s c o n f u s m é l a n -          Les p a t i e n t s v e r t i g i n e u x r a p p o r t e n t u n e g r a n d e
g e n t s o u v e n t les é v é n e m e n t s q u i s e s o n t passés          v a r i é t é d e s e n s a t i o n s , e t i l est i m p o r t a n t d e n e
l a s e m a i n e d e r n i è r e avec c e u x s u r v e n u s l'an d e r -
nier, c e q u i a g g r a v e l a c o n f u s i o n d e s m é d e c i n s e t
                                                                                * L'acopie est une vilaine transcription de sténographie
de la p a t i e n t e .
                                                                                qui signifie « ne plus faire face ».
                                                                                        Difficultés spécifiques aux personnes âgées




  Symptômes                                Évolution/facteur           déclenchant                                   Etiologies sous jacente
  Vertiges: rotatoires                     Plus de 10 s, déclenchés par un mouvement                                 Vestibuläre
                                           ou une position
                                           Très brefs (2 ou 3 s), déclenchés par un                                   Mécanorécepteurs cervicaux
                                           mouvement                                                                  dysfonctionnement surtout
                                                                                                                      arthrose vertébrale

  Vertiges : non rotatoires                Très bref (2 ou 3 s), déclenchés par un                                    Dysfonctionnement des
  ou instabilité                           mouvement (se lever ou se retourner)                                       mécanorécepteurs cervicaux
                                                                                                                      Maladie cérébro-vasculaire
                                                                                                                      Hypotension orthostatique

   L'un des deux, avec                                                                                               Arythmie cardiaque
   perte de connaissance                                                                                             Épilepsie



pas s e f o u r v o y e r avec ses p r o p r e s idées p r é c o n -
                                                                                      • EXAMEN CLINIQUE
çues. U n p a t i e n t p e u t d é s i g n e r p a r c e t e r m e u n
vertige rotatoire, l a s e n s a t i o n q u e s o n e n v i r o n -                  Comme           p o u r les j e u n e s         patients,         un     examen
nement         tourne.         D'autres         patients          ressentent          p h y s i q u e c o m p l e t est essentiel. C e r t a i n s p o i n t s
autre c h o s e : « tête v i d e », c é p h a l é e s , « s e n s a t i o n           d ' i m p o r t a n c e p a r t i c u l i è r e s o n t d i s c u t é s ici.
c u r i e u s e d a n s la tête », i m p r e s s i o n v a g u e d ' i n s t a -
bilité ou « f a i b l e s s e d a n s les g e n o u x ». D e m a n d e z
ce q u e la         p a t i e n t e v e u t d i r e p a r « v e r t i g e ».
Recherchez c e q u i a p r o v o q u é l ' é p i s o d e e t c o m -
bien d e t e m p s a - t - i l d u r é . Est-il a s s o c i é avec
d'autres s y m p t ô m e s ? D e p u i s c o m b i e n d e t e m p s
le p r o b l è m e est-il         présent?          Est-il s u r v e n u e n
même temps qu'une autre maladie, ou un t r a u -                                         Syncope vaso-vagale (syndrome vaso-vagal, syncope
m a t i s m e c r â n i e n ? I l p e u t être c o m p l i q u é d e d i s -             neurocardiogénique) : peur, douleur, station debout
tinguer un s y n d r o m e vertigineux de véritables                                     prolongée, chaleur, repas abondants, excès d'alcool
vertiges,       mais        quelques          orientations            simples            Syncope à la miction : homme âgé, la nuit, mictions
permettent d'en définir la cause d a n s la p l u p a r t                                debout

des cas (Point de r é v i s i o n 14.2).                                                 Syncope de défécation : femme âgée, constipation,
                                                                                         douleur locale de l'anus
                                                                                         Syncope de toux : maladie pulmonaire chronique
                                                                                         obstructive
Pertes de connaissance
                                                                                          Hypotension orthostatique (Point de révision 14.4)
                                                                                         Syndrome du sinus carotidien
Si une patiente dit avoir p e r d u connaissance,
c'est p r o b a b l e m e n t v r a i . Si, t o u t e f o i s , elle le nie,              Épilepsie

cela n e v e u t r i e n dire. U n tiers d e s p a t i e n t s q u i                     Accident ischémique transitoire
perdent connaissance en                        raison d'une hyper-                       Syndrome du vol sous-clavier, associé avec un effort
sensibilité d u s i n u s c a r o t i d i e n n e s'en r a p p e l l e n t               du bras

pas : c'est u n e a m n é s i e r é t r o g r a d e . L ' i m p o s s i b i l i t é       Embolie pulmonaire
pour      la     patiente         de     confirmer           la    perte       de         Infarctus du myocarde
connaissance             d o i t être      recherchée si              d'autres           Obstruction mécanique à l'éjection cardiaque:
signes s u g g è r e n t q u ' e l l e a p r o b a b l e m e n t p e r d u               sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique
connaissance.              Un       témoin           indépendant              est        obstructive

essentiel       dans       cette       situation        (Point      de     révi-         Arythmie cardiaque
sion 14.3).                                                                               Hyperventilation : état anxieux, dépression et agitation
Comprendre les différents appareils


Environnement                                                                            âgée, e n r a i s o n d u p r o c e s s u s d e vieillissement,
Les c o n d i t i o n s d e l o g e m e n t d e l a p a t i e n t e i n d i -            de troubles dentaires ou de prothèses dentaires
quent        non       seulement            ses       possibilités          anté-        m a l a d a p t é e s . A v e c l'âge, la p a r o l e d e v i e n t lente,
r i e u r e s , m a i s a u s s i l ' i m p o r t a n c e d e l'aide q u i lui           m o i n s f o r t e e t p l u s a i g u ë . S o u v e n t l a v o i x est
est a p p o r t é e . La m a n i è r e d o n t elle s ' h a b i l l e et les             é n e r v é e , et l'on ne sait p a s si cela est dû à l'âge
standards           de      propreté           sont       également             des      ou à des facteurs p s y c h o l o g i q u e s .
s i g n e s utiles.                                                                      Des caries d e n t a i r e s p e u v e n t être l e p o i n t d e
                                                                                         départ d'une infection aiguë ou chronique, et
                                                                                         c o n d u i r e à une ulcération. Des prothèses mal
Audition, vision et langage                                                              fixées p e u v e n t p r o v o q u e r d e s u l c é r a t i o n s e t u n e
                                                                                         n u t r i t i o n a p p a u v r i e . Le s i g n e du « p o r t c u l l i s » (la
Des p r o b l è m e s avec u n e d e ces t r o i s f o n c t i o n s                     prothèse         supérieure           tombant           sur     l'inférieure
peuvent          conduire           à     un      isolement           dans         la    l o r s q u e l a b o u c h e est o u v e r t e ) p e u t - ê t r e d û à
vieillesse. V a r i e r l'intensité d e l a p a r o l e d o n n e                        u n e m a u v a i s e f i x a t i o n , m a i s s'il est récent, p e u t
d e s i n d i c a t i o n s utiles s u r l ' a u d i t i o n d e l a p a t i e n t e .   orienter vers u n e d é s h y d r a t a t i o n o u u n accident
Recherchez des b o u c h o n s de c é r u m e n . Avec une                               vasculaire         cérébral        provoquant             une     perte      du
audition normale, le cérumen ne p r o v o q u e pas                                      t o n u s de la m u s c u l a t u r e b u c c a l e (Fig. 14.1).
d e déficits i m p o r t a n t s , m a i s i l p e u t a g g r a v e r u n e             La     dyskinésie          orofaciale          (dyskinésie          tardive),
h y p o a c o u s i e c h e z q u e l q u ' u n d o n t les f o n c t i o n s            caractérisée par des m o u v e m e n t s d e m â c h o n n e -
auditives déclinent. Si la patiente porte u n e p r o -                                  m e n t s d e s lèvres et d e s m a n d i b u l e s , est d u e à
thèse auditive, assurez-vous qu'elle f o n c t i o n n e ,                               des tranquillisants               majeurs         ou      parfois      à    des
q u ' e l l e sait c h a n g e r la pile et q u ' e l l e c o n n a î t les              troubles        extrapyramidaux,                et     peut     provoquer
p o s i t i o n s m a r c h e e t arrêt.                                                 une dysarthrie.
                                                                                         La « l a n g u e c a v i a r » ( p a q u e t s de v a r i c o s i t é s l i n -
                                                      POINT PRATIQUE                     guales) est u n e l é s i o n o r a l e q u i p r o v o q u e u n e
       Boutons de fonctionnement des prothèses                                           a n x i é t é c o n s i d é r a b l e c h e z les p a t i e n t s e t leur
       auditives                                                                         e n t o u r a g e ; ceci n'est p a s d û à u n e a t t e i n t e g r a v e
       0 : arrêt                                                                         et il f a u t les rassurer.
       M : microphone pour une conversation de
       personne à personne
       T: boucle d'induction aérique utilisée au théâtre,
       au cinéma, dans les églises et dans les cabines                                   Système nerveux
       téléphoniques
       M & T: microphone et boucle d'induction,                                          L'examen          du    système         nerveux         peut être          plus
       ensemble : augmentent la flexibilité de l'utilisation
                                                                                         c o m p l i q u é en raison des difficultés à o b t e n i r une
       dans des situations particulières
                                                                                         h i s t o i r e e t d e s effets d e l'âge o b s e r v a b l e s l o r s d e
                                                                                         l'examen n e u r o l o g i q u e .
                                                                                         Les seuls é l é m e n t s d i s p o n i b l e s p e u v e n t être u n e
Si la v i s i o n est altérée, e x a m i n e z la p a t i e n t e avec                   m o d i f i c a t i o n s o u d a i n e des p e r f o r m a n c e s p h y -
un o p h t a l m o s c o p e , un « t r o u d'aiguille » et un                           s i q u e s o u d u c o m p o r t e m e n t . U n e p a t i e n t e avec
test d e Snellen. L e t r o u d ' a i g u i l l e a g i t c o m m e u n e                un accident vasculaire                   peut ne présenter que
lentille p a r f a i t e e t c o r r i g e les e r r e u r s d e r é f r a c -           quelques signes cliniques m i n e u r s : discrète asy-
t i o n . E n u t i l i s a n t cette t e c h n i q u e , l ' a m é l i o r a t i o n    m é t r i e faciale, r a l e n t i s s e m e n t m o d é r é d u           lan-
d e l a v i s i o n m o n t r e l a nécessité d ' u n e r é f r a c t i o n              gage,        légère         modification             du       tonus.        Ces
e n b o n n e e t d u e f o r m e . Des l u n e t t e s sales a l t è -                  c h a n g e m e n t s d i s c r e t s p e u v e n t n'être a p p a r e n t s
rent s o u v e n t la           vision;        les    nettoyer améliore                  q u ' a u médecin ou à l'infirmière q u i connaissent
c o n s i d é r a b l e m e n t les c h o s e s !                                        la patiente depuis l o n g t e m p s . À s o n e n t o u r a g e ,
Les t r o u b l e s d u l a n g a g e d ' o r i g i n e n e u r o l o g i q u e          on d e m a n d e r a : « Y a - t - i l un c h a n g e m e n t r é c e n t
s o n t t r a i t é s d a n s le c h a p i t r e 7. Le l a n g a g e p e u t             de sa manière de parler ou de marcher, ou est-
devenir         incompréhensible                  chez       une      personne           ce q u e s o n v i s a g e est d i f f é r e n t ? »
                                                                                    Difficultés spécifiques aux personnes âgées


                                                                                posant la main sur le b o r d inférieur du g r a n d
                                                                                p e c t o r a l et en p e r c u t a n t le d o s de la m a i n avec le
                                                                                m a r t e a u à réflexe. Ce réflexe est p r é s e n t d a n s
                                                                                l'enfance, m a i s t e n d à d i s p a r a î t r e avec l'âge et
                                                                                réapparaît habituellement au c o u r s des maladies
                                                                                cérébro-vasculaires.


                                                                                                                                    POINT PRATIQUE

                                                                                       L'examen neurologique de la personne âgée
                                                                                       Les pupilles sont souvent de petite taille et
                                                                                       faiblement réactives.
                                                                                       L'atrophie des petits muscles des mains est
                                                                                       fréquente chez les personnes fragiles.
                                                                                       Les réflexes achilléens peuvent être absents.



  (a)

                                                                                Les p u p i l l e s p e u v e n t être petites et p e u réactives
                                                                                à l'obscurité. Des m y d r i a t i q u e s p e u v e n t faciliter
                                                                                l'examen d u f o n d d'œil : r a p p e l e z - v o u s q u ' i l existe
                                                                                u n petit r i s q u e d e d é c o m p e n s a t i o n d ' u n g l a u -
                                                                                come.       Occasionnellement                 les     pupilles       peuvent
                                                                                être inégales o u d e c o n t o u r s irréguliers, e n r a i s o n
                                                                                des cicatrices d ' u n e i r i d o - c y c l i t e a n t é r i e u r e .




                                                                                Les pieds

                                                                                Les p i e d s s o n t i m p o r t a n t s e n cas d e :
                                                                                •    maladie vasculaire p é r i p h é r i q u e ;
                                                                                •     neuropathie;
                                                                                •    p o u s s e excessive d e s o n g l e s .


                                                                                Des p a t i e n t s avec u n e f a i b l e v i s i o n , m a l a d r o i t s
  (b)
                                                                                de leurs m a i n s ou ayant des difficultés à se p e n -
Figure 1 4 . 1 . Signes du « portcullis » orientant vers une                    c h e r en a v a n t p e u v e n t a v o i r d e s d i f f i c u l t é s à se
déshydratation ou un accident vasculaire cérébral
                                                                                c o u p e r les o n g l e s , c e q u i p r o v o q u e d e s d o u l e u r s
provoquant une perte du tonus de la musculature
buccale.                                                                        à la m a r c h e ou m ê m e à la s t a t i o n i m m o b i l e .
                                                                                L'onychogryphose                     (croissance         excessive         des
                                                                                o n g l e s e n f o r m e d e serres) a p p a r a î t e n cas d e
U n e a t r o p h i e d e s petits m u s c l e s d e s m a i n s s a n s        négligence          p r o l o n g é e ; elle      requiert un traite-
a u t r e s i g n e n e u r o l o g i q u e est f r é q u e n t e c h e z les   m e n t p a r p é d i c u r e (Fig. 14.2). L e p o r t d e s c h a u s -
p e r s o n n e s âgées f r a g i l e s .   Les réflexes o n t e n              sures       influence           la    mobilité:         des      pantoufles
g é n é r a l d i m i n u é , e t les réflexes a c h i l l é e n s p e u -      anciennes, peu adaptées, d o i v e n t être r e m p l a -
v e n t être a b s e n t s c h e z d e s i n d i v i d u s n o r m a u x .      cées p a r d e s c h a u s s u r e s c o n f o r t a b l e s . L'aspect
Des réflexes vifs o r i e n t e n t h a b i t u e l l e m e n t vers            de l'usure de la s e m e l l e est utile s u r le p l a n d i a -
une maladie n e u r o l o g i q u e sous-jacente c o m m e                      g n o s t i c ; une patiente qui présente une chute du
celle d u s i g n e d e H o f f m a n n ( f l e x i o n d e s d o i g t s       pied      suite      à     un        accident       vasculaire         mineur
a u b r u s q u e r e l â c h e m e n t d e l'index) e t d u réflexe            m o n t r e u n e u s u r e excessive d u b o r d latéral e t
pectoral.       Le réflexe p e c t o r a l        se r e c h e r c h e en       antérieur de la semelle du côté touché.
Comprendre les différents appareils


                                                                                 La peau
                                                                                 A v e c l'âge, l a p e a u d e v i e n t p l u s f i n e e t m o i n s
                                                                                 é l a s t i q u e , les c a p i l l a i r e s s o n t p l u s f r a g i l e s , et en
                                                                                 cas de m a l n u t r i t i o n , la g r a i s s e s o u s - c u t a n é e est
                                                                                 m o i n s a b o n d a n t e et il y a m o i n s de c o l l a g è n e . Le
                                                                                 p u r p u r a sénile e t l a laxité d e l a p e a u e n d é c o u -
                                                                                 lent, cette d e r n i è r e r e n d a n t p l u s difficile l a d é t e c -
                                                                                 t i o n de la d é s h y d r a t a t i o n en pinçant la peau de
                                                                                 l'avant-bras ou de la paroi a b d o m i n a l e anté-
                                                                                 rieure. L a r é g i o n l a p l u s f a v o r a b l e p o u r évaluer
                                                                                 l ' i n f i l t r a t i o n de la p e a u est le f r o n t , là où la peau
Figure 14.2. Onychogryphose nécessitant un                                       adhère        au     fascia       sous-jacent             (Point      de     révi-
traitement par pédicure.                                                         s i o n 11.6).

                                                                                 U n e attention toute particulière peut-être a p p o r -
U n œ d è m e d e s j a m b e s p e u t être d û à l ' i m m o b i -             tée à la p e a u d e s aires de p r e s s i o n ( p r o é m i -
lité p l u t ô t q u ' à u n e i n s u f f i s a n c e c a r d i a q u e . L e   n e n c e s o s s e u s e s s u r lesquelles se d é v e l o p p e la
s y n d r o m e de la « c h a i s e r o u l a n t e » c h e z u n e p e r -      pression). U n e r o u g e u r de la peau i n d i q u e une
s o n n e â g é e (Fig. 14.3) r é p o n d m i e u x à la m o b i l i -           p r e s s i o n p r o b a b l e m e n t excessive. Si la r o u g e u r
sation qu'aux diurétiques.                                                       est a c c o m p a g n é e d ' u n e i n d u r a t i o n p é r i p h é r i q u e ,
                                                                                 il y a u n e n é c r o s e de p r e s s i o n d e s t i s s u s s o u s -
                                                                                 c u t a n é s . Le p h é n o m è n e de « l'iceberg » p e u t être
                                                                                 p r é s e n t : petite z o n e s u p e r f i c i e l l e d e n é c r o s e avec
                                                                                 une zone            sous-jacente            d'induration            beaucoup
                                                                                 plus     étendue.          Cette      dernière         passe f a c i l e m e n t
                                                                                 inaperçue mais indique la véritable extension de
                                                                                 la n é c r o s e tissulaire. Les i n f i r m i è r e s p e u v e n t s ' i n -
                                                                                 quiéter       de      l'extension          d'une       ulcération           et    la
                                                                                 considérer c o m m e un défaut de soins. En g é n é -
                                                                                 ral, l'ulcère d e p r e s s i o n s ' a g r a n d i t d e m a n i è r e
                                                                                 inévitable,         marquant            l'extension           réelle       de     la
                                                                                 nécrose.         U n e escarre est u n d é s a s t r e p o u r l a
                                                                                 p a t i e n t e ; c'est u n e s o u r c e d ' i n f e c t i o n s e t d e p e r t e
                                                                                 m é t a b o l i q u e q u i r a l e n t i t la r é é d u c a t i o n (Fig. 14.4).




Figure 14.3. Syndrome de la « chaise roulante » chez                             Figure 14.4. Escarres fessières.
une personne âgée. L'œdème des jambes peut être dû
à l'immobilité plutôt qu'à une insuffisance cardiaque.
                                                                                         Difficultés spécifiques aux personnes âgées


Température                                                                            le lever. D a n s l'atteinte v é g é t a t i v e , la p r e s s i o n à
L a prise u n i q u e d e t e m p é r a t u r e n ' o f f r e q u e p e u              30 s e c o n d e s est d i m i n u é e , elle le reste à u n e et
d'intérêt, s a u f si la p a t i e n t e est h y p o t h e r m i q u e                 deux minutes, et peut m ê m e chuter plus bas en
( t e m p é r a t u r e a u r a l e o u rectale e n d e s s o u s d e                  raison de la défaillance des m é c a n i s m e s c o m -
35 °C) ou f é b r i l e ( s u p é r i e u r e à 37,5 °C). En r a i s o n               pensatoires de vasoconstriction périphérique. Si
du risque de ne pas reconnaître une h y p o t h e r -                                  les f o n c t i o n s v é g é t a t i v e s s o n t intactes, l a p r e s -
mie, l a t e m p é r a t u r e d e l a p a t i e n t e d o i t t o u j o u r s         s i o n artérielle à 3 0 s e c o n d e s p e u t être s i g n i f i c a -
être p r i s e p a r u n t h e r m o m è t r e d o n t l a g r a d u a -               t i v e m e n t basse      alors      qu'une       à    deux      minutes
t i o n d e s c e n d j u s q u ' à 30 °C (Fig. 12.2).                                 a p r è s le lever, elle p e u t être é g a l e à celle en p o s i -
Les     températures              «     normales           »     varient        de     t i o n c o u c h é e ; cela s e r e t r o u v e d a n s les h y p o t e n -
m a n i è r e i m p o r t a n t e , m ê m e c h e z les p a t i e n t s p l u s        sions iatrogènes ou dans la déshydratation, et
j e u n e s ; les t e m p é r a t u r e s d e s p e r s o n n e s âgées                implique         que      le    système          autonome            puisse
a p p o r t e n t u n e m e i l l e u r e i n f o r m a t i o n s i elles s o n t      e n c o r e c o m p e n s e r . D e telles p a t i e n t e s s e p l a i -
m e s u r é e s t o u t e s les six h e u r e s , p e n d a n t d e u x o u            gnent      de     symptômes            très     précoces        après       le
trois j o u r s .                                                                      lever, q u i s e m a i n t i e n n e n t q u a n d l a p a t i e n t e est
Parfois, les p a t i e n t s â g é s o n t d e s i n f e c t i o n s s y s -           d e b o u t p e n d a n t e n v i r o n u n e m i n u t e . Les s y m p -
t é m i q u e s avec d e s t e m p é r a t u r e s p o u r t a n t n o r -             t ô m e s caractéristiques de l'hypotension o r t h o -
males.        La         courbe       de      température               montre         statique s o n t des sensations vertigineuses et u n e
habituellement une augmentation de la t e m p é -                                      f a i b l e s s e a u l e v e r ; m ê m e l o r s q u e ces s i g n e s s o n t
rature basale.                                                                         absents,        la   patiente présentera               une instabilité
                                                                                       p o s t u r a l e et d e s c h u t e s . À la p h a s e initiale de ce
                                                                                       p h é n o m è n e , la chute de pression                     p e u t n'être
Pression artérielle                                                                    présente que tôt le matin, lorsque le v o l u m e cir-
                                                                                       c u l a t o i r e s a n g u i n est au p l u s bas. Si la p a t i e n t e
Il est d é s o r m a i s p r o u v é q u e t r a i t e r l ' h y p e r t e n s i o n
artérielle c h e z les p e r s o n n e s âgées a i d e à p r é v e -
nir les      m a l a d i e s c a r d i a q u e s et c é r é b r o - v a s c u -
laires. A la p h a s e a i g u ë de b e a u c o u p d ' a f f e c t i o n s ,
en     particulier         dans        l'insuffisance          ventriculaire
                                                                                          Dysfonctionnement végétatif dû à :
g a u c h e et les A V C , il y a u n e a u g m e n t a t i o n b r u -
                                                                                            Des changements liés à l'âge des mécanismes
tale de la p r e s s i o n artérielle, ce q u i ne c o n s t i t u e                        physiologiques
pas u n e i n d i c a t i o n à u n t r a i t e m e n t a n t i - h y p e r t e n -         Des maladies provoquant des modifications des
seur. D a n s u n a c c i d e n t v a s c u l a i r e c é r é b r a l , u n tel             mécanismes physiologiques c o m m e :
traitement peut réduire la pression de perfusion                                               - la neuropathie diabétique
                                                                                               - les maladies cérébro-vasculaires
cérébrale e t a c c e n t u e r l e r i s q u e d e t h r o m b o s e
                                                                                               - la maladie de Parkinson
cérébrale. Les a n t i - h y p e r t e n s e u r s s e r o n t institués
                                                                                               - le syndrome de Shy-Drager
deux s e m a i n e s a p r è s la p h a s e a i g u ë de l'accident                            - les polyneuropathies
vasculaire c é r é b r a l , et s e u l e m e n t si l ' h y p e r t e n s i o n
                                                                                          latrogènes
persiste.                                                                                     Médicaments anti-hypertensifs
                                                                                              Diurétiques
L'hypotension orthostatique a                           une importance
                                                                                              Médicaments contenant de la L-Dopa
p a r t i c u l i è r e c h e z les p e r s o n n e s â g é e s : il s'agit
                                                                                              Phénothiazines
d'une c h u t e d e l a t e n s i o n artérielle s y s t o l i q u e                          Antidépresseurs tricycliques
supérieure           à    20     mm/Hg           lorsque        la     patiente               Benzodiazepines
passe       de      la    position        couchée          à    la    position                Nitrates
d e b o u t . Les c a u s e s s o n t m u l t i p l e s e t les c o n d i -               Autres maladies
t i o n s p e u v e n t être m u l t i f a c t o r i e l l e s (Point d e r é v i -          Infarctus du myocarde
s i o n 14.4). C h e z u n e p a t i e n t e c o u c h é e d e p u i s d i x                 Embolie pulmonaire
                                                                                             Déshydratation et perte sodique
minutes,            on     prendra          la     pression           artérielle
                                                                                             Infection
30 secondes, une m i n u t e et deux minutes après
I   Comprendre les différents appareils


    présente des s y m p t ô m e s matinaux, la pression
    artérielle d e v r a être p r i s e l o r s q u e la p a t i e n t e se
    lève p o u r l a p r e m i è r e f o i s .
                                                                                                 Incontinence urinaire
                                                                                                    Vessie instable.
                                                                                                    Prostatisme.
    Incontinence
                                                                                                    Vaginite atrophique.
                                                                                                    Insuffisance périnéale.
    Tout patient immobilisé et incapable de d e m a n -                                             Rétention avec regorgement :
    d e r d e l'aide p o u r aller a u x t o i l e t t e s e n r a i s o n ,                            - fécalome;
    par exemple, d'une aphasie, de craintes ou d'une                                                    - médicamenteuse;
    démence, présentera une incontinence urinaire.                                                      - prostatisme;
                                                                                                        - sténose urétrale;
    U n e m i c t i o n t o u t e s les d e u x h e u r e s p e r m e t h a b i -
                                                                                                        - une vessie neurogène atone.
    tuellement de retrouver une certaine continence.                                                 Infection urinaire aiguë, en présence d'un ou
    Une        incontinence               persistante            nécessite           des             plusieurs des facteurs ci-dessus prédisposant un
    i n v e s t i g a t i o n s . Les c a u s e s h a b i t u e l l e s d e l ' i n c o n -          patient normalement continent à l'incontinence
                                                                                                     urinaire.
    t i n e n c e c h e z les p e r s o n n e s âgées s o n t listées
                                                                                                     État confusionnel aigu.
    d a n s le P o i n t de r é v i s i o n 14.5. Le v o l u m e vésical
                                                                                                     Facteurs psychologiques, par exemple une
    d o i t être évalué. L a p a l p a t i o n p e u t s u f f i r e m a i s                         protestation « sale » à une situation sociale que la
    c h e z b e a u c o u p d e p a t i e n t s , i l est nécessaire d e                             patiente trouve inacceptable.
    mesurer,          en      imagerie           échographique                 ou      en
                                                                                                 Incontinence fécale
    coupes, le v o l u m e post-mictionnel, par exemple                                             Activité intestinale anormale :
    a p r è s a v o i r v i d é l a vessie p o u r d i a g n o s t i q u e r u n                      - diarrhée;
    d é f a u t d e v i d a n g e vésicale.                                                           - fécalome.
    L e p a t i e n t p e u t a v o i r u n e r é t e n t i o n avec r e g o r -                    Contrôle neurologique anormal :
                                                                                                      - démence: rectum instable, perte de la prise
    gement, qui peut-être dû à une maladie prosta-
                                                                                                      de conscience sociale, perte de la sensation
    t i q u e et, d a n s les d e u x sexes, à un f é c a l o m e .                                   d'envie avec fécalome secondaire.
    L'examen d u r e c t u m p e u t les d é t e c t e r t o u s les                                Lésion neurologique d e :
    d e u x , m a i s si le r e c t u m est vide, il f a u t é l i m i n e r                          - la moelle épinière;
    une « constipation haute » par une palpation                                                      - la queue de cheval ;
                                                                                                      - les nerfs périphériques.
    a b d o m i n a l e et un examen en imagerie.
                                                                                                    Anomalie du plancher pelvien :
    En d e h o r s du r e g o r g e m e n t , la cause la plus f r é -                                - étirement du plancher pelvien : constipation
    q u e n t e de l ' i n c o n t i n e n c e u r i n a i r e est la « vessie                        chronique épuisante, lésions chroniques chez la
    instable », p r o v o q u é e par u n e perte du contrôle                                         femme aux nombreux accouchements;
                                                                                                      - traumatisme du sphincter anal.
    n e u r o l o g i q u e s u p é r i e u r , d a n s les m a l a d i e s c é r é -
                                                                                                    Facteurs psychologiques, par exemple une
    b r o - v a s c u l a i r e s o u l a d é m e n c e sénile. L ' i n c o n t i -
                                                                                                    protestation « sale ».
    n e n c e est i m p r é v i s i b l e , l e p a t i e n t n e r e s s e n t a n t
    q u e p e u d'envie. C h e z les f e m m e s m u l t i p a r e s , i l
    est difficile d e d i s t i n g u e r c e p r o b l è m e d e l ' i n c o n -             d'une       vessie       instable       avec       un     jet    prolongé
    t i n e n c e d ' e f f o r t liée à u n e i n s u f f i s a n c e d u p l a n -          d ' u r i n e q u i s'arrête l e n t e m e n t l o r s q u e l a p r e s s i o n
    c h e r p e l v i e n , car la vessie i n s t a b l e se c o n t r a c t e à              intravésicale c h u t e en dessous de la pression
    la suite d ' u n effort de t o u x ou à la station d e b o u t                            sphinctérienne.
    (« p s e u d o - c o n t i n e n c e à l'effort »). D e m a n d e z à la                  L ' i n c o n t i n e n c e fécale a c c o m p a g n e s o u v e n t u n e
    patiente d e b o u t de tousser en observant le p é r i -                                 vessie i n s t a b l e m a i s s u r v i e n t a u c o u r s d e l ' é v o l u -
    née. D a n s u n e i n c o n t i n e n c e d'effort, o n c o n s t a t e                  t i o n d e l a p a t i e n t e . T o u t p a t i e n t avec u n e i n c o n -
    une      fuite      urinaire         brève       lorsque          la    pression          t i n e n c e fécale d o i t ê t r e e x a m i n é à la r e c h e r c h e
    a b d o m i n a l e (et d o n c l a p r e s s i o n intravésicale)                        d'un fécalome et traité p o u r maîtriser la c o n t i -
    est s u p é r i e u r e à la p r e s s i o n du s p h i n c t e r : la v e s -            n e n c e , m ê m e c h e z les p a t i e n t s d é m e n t s . L ' i n c o n -
    sie ne se c o n t r a c t e pas. D a n s la « p s e u d o - i n c o n -                   tinence       fécale      sans      incontinence            urinaire       est
    t i n e n c e d ' e f f o r t », la t o u x p r o v o q u e la c o n t r a c t i o n      habituellement             due      à    une      pathologie           locale
                                                                                        Difficultés spécifiques aux personnes âgées


intestinale, l e p l u s f r é q u e m m e n t c o n s t i p a t i o n e t            la q u e s t i o n ,    il   existe u n         risque significatif de
fécalome, mais aussi diarrhée infectieuse aiguë,                                      chute.
tumeur colique, maladie diverticulaire, maladies                                      Pour planifier la               rééducation,             l'importance de
inflammatoires intestinales, sténose anale, p r o -                                   l'aide r e q u i s e p a r l a p a t i e n t e p o u r m a r c h e r est
lapsus a n a l o u m a l a b s o r p t i o n .                                        i m p o r t a n t e : combien de personnes sont néces-
                                                                                      saires e t q u e l l e est l ' i m p o r t a n c e d e l e u r s o u t i e n
                                                                                      p h y s i q u e et p s y c h o l o g i q u e ? Si la p a t i e n t e ne
Mobilité et démarche                                                                  peut pas marcher, peut-elle se transférer de s o n
                                                                                      lit s u r u n e c h a i s e e t l'inverse, o u d ' u n e c h a i s e
L a r é g r e s s i o n d e l a m o b i l i t é est u n p r o b l è m e               r o u l a n t e s u r ses t o i l e t t e s ? D e q u e l l e a i d e a - t - e l l e
m a j e u r c h e z les p e r s o n n e s âgées. U n e é v a l u a -                  besoin p o u r ce faire?
tion     précoce        de     la      marche       est i r r e m p l a ç a b l e
pour le diagnostic et p o u r définir u n e c o n d u i t e à                                                                              POINT PRATIQUE
tenir.     Beaucoup            de      situations         neurologiques                     Principaux appareils pour personnes âgées:
incluent des t r o u b l e s spécifiques de la m a r c h e                                  points à noter
qui s o n t d é c r i t s a i l l e u r s . C e r t a i n s c h a n g e m e n t s            Déambulateurs
s o n t très d i s c r e t s . U n l é g e r f r o t t e m e n t d u p i e d                   Pour certains patients, un déambulateur à
peut être le seul s i g n e d ' u n e l é s i o n p y r a m i d a l e , le                     roulettes peut être plus adapté : les chutes en
                                                                                               arrière sont moins probables, par exemple dans
plus s o u v e n t liée à un a c c i d e n t v a s c u l a i r e c é r é -
                                                                                               la maladie de Parkinson.
bral. Ce f r o t t e m e n t est d ' a i l l e u r s p l u s facile à                          Hauteur du déambulateur: le grip doit être au
entendre qu'à voir, mais vérifiez q u e ce bruit                                               même niveau que la styloïde ulnaire lorsque la
n'est p a s dû à d e s c h a u s s u r e s m a l a d a p t é e s . La                          patiente se tient debout, les bras le long du
                                                                                               corps.
pauvreté        du      balancement             d'un      bras       (ou     des
deux) l o r s d e l a m a r c h e est u n d e s p r e m i e r s                              Cannes
                                                                                               Hauteur des cannes : la poignée doit être au
signes de la m a l a d i e de P a r k i n s o n .
                                                                                               même niveau que la styloïde ulnaire lorsque la
L'épreuve de la m a r c h e « t a l o n s d e v a n t o r t e i l s »                          patiente se tient debout, les bras le long du
est u n e é v a l u a t i o n u t i l e d e l ' é q u i l i b r e . D e m a n d e z            corps.
à v o t r e p a t i e n t e de m a r c h e r à t r a v e r s la c h a m b r e                    L'extrémité de la canne doit porter un embout
en     plaçant         le   talon      du     pied      d'attaque juste                          de caoutchouc pour éviter de glisser sur le sol.

d e v a n t les o r t e i l s d e s o n a u t r e p i e d , c o m m e s i                    Chaises roulantes
                                                                                               Si la chaise comporte des roues pneumatiques,
elle m a r c h a i t s u r u n e c o r d e r a i d e . L a p a t i e n t e
                                                                                               assurez-vous que les pneus soient bien gonflés,
d o i t r e g a r d e r d r o i t d e v a n t elle et ne se r e t e n i r à
                                                                                               sinon il sera difficile à pousser et les freins ne
a u c u n s u p p o r t . C h e z les p a t i e n t e s q u i t i t u b e n t ,                fonctionneront pas correctement.
l a cause l a p l u s f r é q u e n t e est u n e m a l a d i e c é r é -                      Assurez-vous que les freins fonctionnent
bro-vasculaire,              après        avoir        éliminé        d'autres                 convenablement de chaque côté de la chaise.
                                                                                               Un défaut de freinage rendrait la chaise instable
situations n e u r o l o g i q u e s , par exemple u n e n e u -
                                                                                               qui basculerait vers l'avant lorsque la patiente
ropathie          ou        des     troubles           cérébelleux.            La              essaye d'en sortir.
patiente        oscillera         du    côté      de     la    lésion:        par
exemple, u n e patiente t o m b e r a d u côté t o u c h é
par l'accident v a s c u l a i r e .
Le test « p a r l e r en m a r c h a n t » est utile p o u r
déterminer u n e t e n d a n c e à la chute. D e m a n d e z                          Activités quotidiennes
à v o t r e p a t i e n t e de m a r c h e r à c ô t é de v o u s d a n s
u n c o r r i d o r v i d e . Restez s i l e n c i e u x u n m o m e n t              L'évaluation m u l t i d i s c i p l i n a i r e de la c a p a c i t é de la
pour v o u s assurer que la patiente marche de                                        p a t i e n t e à réaliser d e s t â c h e s essentielles p o u r sa
f a ç o n a s s u r é e . Puis p o s e z - l u i u n e q u e s t i o n à              vie i n d é p e n d a n t e a i d e à p l a n i f i e r la r é é d u c a t i o n
laquelle       elle     doit      répondre.          Normalement,               la    et la c o n v a l e s c e n c e . L'index de B a r t h e l est h a b i -
patiente p e u t le f a i r e en c o n t i n u a n t à m a r c h e r .                tuellement           utilisé      (Point      de      révision        14.6);       il
Si elle d o i t s'arrêter de m a r c h e r p o u r r é p o n d r e à                  m e s u r e la d é p e n d a n c e s u r u n e échelle de 0 à 2 0 .
Comprendre les différents appareils




  Activité                     Score
   Appareil digestif              0            Incontinence ou requiert un lavement
                                  1            Accident occasionnel (une fois par semaine ou moins)
                                  2            Continent

   Vessie                         0             Incontinent, ou sondé et incapable d'entretenir la sonde
                                  1             Accidents occasionnels (pas plus de un par 24 h)
                                  2             Continent ou capable seul de soins de la sonde urinaire
   Soins de beauté                0             Nécessite une aide personnelle (visage, cheveux, rasage, brossage)
                                  1             Indépendant

   Toilette                       0             Dépendant
                                  1             Requiert une aide
                                  2             Indépendant (aller et retour des toilettes, s'essuyer et se rhabiller)
   Alimentation                    0            Incapable
                                   1            Requiert une aide (par exemple pour découper ou tartiner le beurre)
                                   2            Indépendant

   Transferts                      0            Incapable: pas d'équilibre assis
                                   1            Aide importante (physique, par une ou deux personnes), peut s'asseoir
                                   2            Aide mineure (verbale ou physique)
                                   3            Indépendant

   Mobilité                        0            Incapable
                                   1            Indépendant en chaise roulante (capable de tourner, de passer des portes)
                                   2            Marche avec l'aide d'une personne (verbale ou physique)
                                   3            Indépendant (avec ou sans aide à la marche)

   Habillage                       0            Dépendant
                                   1            Requiert de l'aide (peut en faire la moitié seule)
                                   2            Indépendant

   Escaliers                       0            Incapable
                                   1            Nécessite de l'aide (verbale, physique)
                                   2            Incapable
   Se baigner                      0            Dépendant
                                   1            Indépendant (bain et douche sans surveillance)




L'index p e u t ê t r e utilisé p o u r é v a l u e r les f o n c -                  L'examen initial chez une personne très âgée
t i o n s passées e t actuelles, e t e n r e g i s t r e r les p r o -               nécessite une grande attention aux détails et doit
                                                                                     prendre beaucoup de temps : des problèmes
grès p e n d a n t la rééducation.
                                                                                     mineurs résolus de manière simple sont
                                                                                     déterminants pour retrouver une indépendance.
                                                                                     Même si la patiente ne redevient pas indépendante,
Appareillage et instruments                                                          les informations recueillies jouent inévitablement un
                                                                                     rôle vital dans la prise en charge ultérieure.
A u c u n e x a m e n n'est c o m p l e t s a n s l ' é v a l u a t i o n            La plupart des personnes âgées ont de multiples
d e l ' a p p a r e i l l a g e u t i l i s é : est-il a d a p t é , s û r e t d e   maladies et problèmes.
taille c o r r e c t e ? L e Point p r a t i q u e d e l a p a g e p r é -           L'essentiel de la prise en charge des personnes âgées
c é d e n t e v o u s d o n n e u n e liste des a p p a r e i l l a g e s            consiste en la résolution de problème comme les
habituels.                                                                           chutes, l'immobilité, la confusion, l'incontinence, les
                                                                                     troubles de l'équilibre et les difficultés rencontrées
                                                                                     par les aides-soignants.
                                                                                     Bien que le diagnostic exact soit important, il l'est
                                                                                     encore plus d'optimiser les fonctions, si nécessaire
                                                                                     en utilisant un appareillage ou des prothèses.
                                  Comment agir
           face à un patient inconscient?



L'importance de l'histoire et sa contribution déci-     de choses dépendent de l'explication exacte de
sive au diagnostic final ont été répétées tout au       la séquence des événements jusqu'à la perte de
long de ce livre. C'est pourquoi le médecin est au      conscience, ainsi que des antécédents médicaux
premier abord désavantagé avec un patient               qui ne doivent pas être ignorés. Toutes les
inconscient. Il n'y a en général aucune histoire        sources possibles d'information doivent être
disponible de la part du patient, et très peu de la     interrogées : amis, entourage ou voisins sont des
famille ou des amis. De plus, la pertinence (et la      exemples évidents, mais les membres du service
crédibilité) de telles informations sont difficiles à   d'urgence peuvent également apporter une
établir. Il peut se passer quelques heures ou           contribution importante en fournissant des
quelques jours avant que la totalité des détails        détails sur la perte de conscience et son évolu-
utiles soit connue.                                     tion au cours du trajet vers l'hôpital.
Dans ces circonstances, il est essentiel que le         De simples règles de base doivent être appli-
médecin soit non seulement ouvert à plusieurs           quées (Point de révision 15.1).
diagnostics possibles mais également caoable
de modifier son examen de routine :
• en essayant d'établir exactement ce qui est
arrivé à partir de toutes les sources possibles ;
• en établissant une évaluation immédiate pour             À FAIRE
pallier la défaillance des fonctions vitales;              Demandez à d'autres personnes de dénicher le plus
• en réalisant un examen général à la recherche            d'informations possible sur les circonstances de
de signes cliniques spécifiques;                           l'épisode.

• en programmant des examens complémen-                    Recherchez toute maladie récente.
                                                           Recherchez les plaintes antérieures et des épisodes
taires appropriés pour éliminer des causes
                                                           de perte de conscience, même brefs.
 potentielles de perte de conscience;
                                                           Recherchez des signes antécédents ou actuels qui
• en proposant un « diagnostic principal »
                                                           pourraient être éventuellement mentionnés sur la
 offrant la principale explication de la perte de          « Medi-Alert card* » que porterait le patient
 conscience ;                                              Conservez tout comprimés ou bouteilles vides qui
 • en surveillant régulièrement toute modifica-            auraient été vues à proximité du patient.
 tion de l'état du patient;                                Interrogez le personnel de l'ambulance ou de la
 • en établissant un programme de prise en                 police, à la recherche d'informations.
 charge adapté aux besoins du patient. Ces sept            Contactez le médecin de famille du patient pour
 points seront discutés en détail ci-dessous.              discuter des antécédents et des visites récentes.

                                                           À NE PAS FAIRE
                                                           Ne laissez pas repartir des témoins, des amis ou des
 • ÉTABLIR EXACTEMENT                                      membres de la famille sans les avoir interrogés
 CE QUI EST ARRIVÉ                                         complètement.
                                                           N'oubliez pas de retranscrire leurs observations.
 Il est crucial d'obtenir autant d'informations que
                                                           * cf. la note du traducteur [NdT], page 111.
 possible, le plus rapidement possible. Beaucoup
Comprendre les différents appareils


•     ÉVALUATION IMMÉDIATE                                        l'hypothyroïdie. L'hyperthermie est un signe fré-
                                                                 quent de fièvre mais les personnes âgées peu-
Faites toujours une évaluation immédiate (Point                  vent avoir une infection généralisée sans montée
de révision 15.2) dès que vous voyez le patient                  de la température.
Décider de la nécessité de manœuvres de réani-                    Examinez la peau à la recherche:
mation ne prend que quelques secondes. Faites                     • d'une cyanose associée à une insuffisance
des prélèvements sanguins à la première oppor-                   cardiaque ou une maladie respiratoire;
tunité, car une éventuelle perte de conscience                    • de stigmates d'une maladie hépatique,
ultérieure peut les rendre plus difficile. Une gly-              comme les angiomes stellaires, l'hypertension
cémie supérieure à 3 mmol/l élimine une hypo-                     portale et l'ictère;
glycémie; en dessous, donnez du Glucagon.                         • de la pigmentation d'une insuffisance surré-
                                                                  nalienne;
                                                                  • des vergetures d'une maladie de Cushing;
                                                                  • de rougeurs orientant vers une septicémie;
                                                                  • de la couleur rouge cerise de l'intoxication au
    Toujours :                                                    monoxyde de carbone;
    Évaluer les voies respiratoires, la ventilation et la         • de cloques sur les jambes dues à un empoi-
    circulation.
                                                                  sonnement aux barbituriques (rare de nos
    Mesurer la tension artérielle, le pouls et la respiration.   jours) ;
    S'assurer de la présence du réflexe nauséeux.                 • d'une peau rêche et sèche, signe d'une hypo-
    Débuter la réanimation si nécessaire.                        thyroïdie non traitée;
    Rechercher un traumatisme, surtout crânien.                   • de traces d'injection dans des sites abdomi-
    Évaluer la profondeur du coma.                                naux ou des membres suggérant un traitement
    Mesurer la température rectale.                               par l'insuline pour un diabète, ou des traces d'ai-
    Prélever 5 ml de sang pour une glycémie rapide.               guille sur les avant-bras orientant vers une
                                                                  intoxication par des drogues intraveineuses;
                                                                  • de piqûres d'abeilles et de guêpes (difficiles à
                                                                 voir) provoquant une hypotension profonde et
                                                                  une perte de conscience.
• EXAMEN GÉNÉRAL (Fig. 15.1)
                                                                 Dans un coma, il existe souvent une dépression
Vous aurez certainement déjà fait des observa-                   respiratoire. Des formes respiratoires particu-
tions utiles lors de votre évaluation immédiate,                 lières peuvent être observées dans les maladies
mais maintenant l'exactitude prend le pas sur la                 générales touchant le tronc cérébral :
vitesse. Il existe de nombreuses causes de coma,                 • la respiration de Cheyne-Stockes, la respira-
toutefois vous devez penser en priorité à ces                    tion débute doucement, sa fréquence croît et
étiologies: intoxication médicamenteuse (inten-                  atteint un maximum, pour s'interrompre brutale-
tionnelle ou non), hypoglycémie, insuffisance                    ment pendant quelques secondes avant que le
respiratoire avec hypercapnie, accident vascu-                   cycle ne redémarre à nouveau. Ceci est le résul-
laire cérébral et épilepsie.                                     tat d'un dysfonctionnement cérébral ou du tronc
                                                                 cérébral, une rétention du C0 par une maladie
                                                                                                  2


                                                                 pulmonaire chronique, un coma dû à des
Observations générales                                           désordres métaboliques comme le diabète sucré
                                                                 ou l'insuffisance ventriculaire gauche;
Vérifiez toujours la température en utilisant un                  • une hyperventilation profonde visible peut
thermomètre rectal, ou auriculaire si disponible.                survenir au cours de l'acidocétose diabétique et
Rappelez-vous que l'hypothermie n'est pas limi-                  dans l'urémie, directement provoquée par l'aci-
tée aux mois d'hiver en France, elle peut aussi                  dose (respiration de Kussmaul), ou dans des
être le signe d'une maladie générale comme                       atteintes neurologiques touchant le pont;
                                                           Comment agir face à un patient inconscient?




Figure 15.1. Schéma de ce qu'il faut examiner chez un patient inconscient.




• une respiration superficielle et peu efficace             associées, et s'il existe une cicatrice sternale, pen-
oriente vers des maladies touchant les centres              sez à l'accident vasculaire provenant d'un
respiratoires dans le tronc cérébral, dans un               embole dû à un thrombus atrial ou ventriculaire
contexte préterminal.                                       chez les patients coronariens, ou à la suite d'une
                                                            hyper- ou hypo-anticoagulation après rempla-
Pendant que vous observez l'allure de la respira-           cement valvulaire.
tion, l'odeur de pomme verte très caractéristique
des cétones peut devenir évidente. La faculté de
sentir les cétones est génétiquement acquise:               Situation neurologique
vous l'avez ou vous ne l'avez pas! De la même
façon, et de manière évidente, on percevra                  L'examen neurologique est une partie de l'exa-
l'odeur caractéristique de l'alcool et l'haleine            men clinique de routine. L'atteinte cérébrale est
sucrée de l'insuffisance hépatique.                         une cause fréquente de perte de conscience et
                                                            de coma; il n'y a aucune place pour des raison-
                                                            nements trop sommaires. L'examen neurolo-
État cardiovasculaire                                       gique doit être complet et minutieux.
                                                            Commencez par la tête, recherchez un trauma-
Vous devrez mesurer la tension artérielle, la fré-          tisme et examinez les oreilles et le nez à la
quence cardiaque et son rythme et la pression               recherche de saignements.
veineuse jugulaire (NdT: ce dernier signe n'est             Une nuque raide indique l'irritation méningée
pas recherché en France). Les atteintes corona-             d'une méningite ou d'une hémorragie sous-
riennes et cérébro-vasculaires sont souvent                 arachnoïdienne.
Comprendre les différents appareils


                                                                                                         P O I N T PRATIQUE
Il est important d'examiner de manière attentive
la taille des pupilles et ses réactions à la lumière                       Attention
(Fig. 15.2).                                                               Demandez l'avis d'un expert si vous suspectez un
                                                                           engagement.
• Une pupille non réactive à la lumière est une
urgence neurochirurgicale. Il existe une hyper-
tension intracrânienne; le tronc cérébral et le
cervelet sont coincés (« engagés ») dans le fora-                  Vous devez examiner attentivement les mouve-
                                     e
men magnum, tirant sur le III nerf crânien (d'où                   ments oculaires:
la pupille dilatée);                                               • des mouvements oculaires lents et erratiques
• Un myosis serré bilatéral oriente vers une                       sont observés dans le coma léger;
hémorragie du pont ou une surdose en opiacés                       • une déviation (« conjuguée ») du regard laté-
comme l'héroïne;                                                   ral survient lorsque l'atteinte est localisée à un
• Une mydriase bilatérale modérée mais réac-                       hémisphère. Les yeux regardent vers l'hémi-
tive à la lumière est secondaire à une lésion du                   sphère lésé (et vers les membres intacts) dans
tronc cérébral, car le réflexe photomoteur est                     les lésions touchant les voies supranucléaires, et
interrompu;                                                        du côté opposé à l'atteinte hémisphérique (et
 • Un myosis unilatéral avec une chute de la                       donc vers le côté paralysé) dans les lésions du
paupière supérieure (« ptosis ») est un syndrome                   pont;
de Claude Bernard-Horner qui interrompt l'in-                      • la réaction en « tête de poupée » est une
nervation sympathique de l'œil;                                    réponse normale. La tête est tournée passive-
 • Une mydriase bilatérale non réactive est                        ment d'un côté, les deux yeux regardent dans la
observée chez les patients dans un coma pro-                       direction opposée. Ce réflexe est perdu dans le
fond à la suite d'une surdose de barbituriques et                  coma profond et dans les lésions du tronc céré-
d'une hypothermie. C'est aussi l'un des signes de                  bral. Il est également absent en cas de mort céré-
mort cérébrale.                                                    brale ;




F i g u r e 15.2. Modifications pupillaires chez un patient inconscient.
                                                         Comment agir face à un patient inconscient?


• le réflexe calorique oculo-vestibulaire est            Examens complémentaires
aussi une réponse normale. Si l'on injecte de            Le but des investigations est d'établir la cause de
l'eau glacée dans le méat auditif externe, les deux      la perte de conscience. Connaître les causes les
yeux vont tourner vers le côté irrigué. Dans les         plus fréquentes permet d'ordonner plus facile-
atteintes du tronc cérébral, ce réflexe est perdu. Il    ment les tests et d'éviter des investigations spé-
est également absent en cas de mort cérébrale;           culatives inutiles.
• des mouvements pendulaires des yeux vers               Voici une courte liste:
le bas sont observés dans les hémorragies du             • numération formule sanguine: une augmen-
pont et du cervelet.                                     tation des blancs peut indiquer une infection;
                                                         • urée, sodium, potassium, calcium et fonctions
   POINT                                   PRATIQUE      hépatiques;
   Attention                                             • recherche de médicaments: paracétamol et
   Ne donnez jamais des médicaments qui peuvent          salicylés, 20 ml supplémentaires sont néces-
   affecter les réflexes pupillaires chez les patients   saires si d'autres recherches sont menées;
   avec des troubles de la conscience avant d'avoir
                                                         • cortisol et fonction thyroïdienne;
   obtenu l'avis d'un expert.
                                                         • hémoculture;
                                                         • ponction lombaire, uniquement si une ménin-
                                                         gite ou une encéphalite sont suspectées et qu'un
 Les réponses motrices sont difficiles à évaluer         scanner cérébral a éliminé une lésion intracrâ-
chez un patient inconscient, mais il existe des          nienne. Ceci peut provoquer un engagement
tests simples et utiles :                                létal ;
• une chute faciale implique une hémiplégie;             • un scanner cérébral ou une IRM (imagerie
• le tonus musculaire peut être augmenté ou              par résonance magnétique) peut être nécessaire.
diminué d'un côté, suggérant la lésion d'un              Un patient sous ventilation assistée peut tout de
hémisphère;                                              même passer un scanner cérébral (ou une IRM
• la réponse à des stimuli douloureux peut être          [NdT]).
plus marquée d'un côté que de l'autre;
• un regard qui se détourne devant une main
menaçante sur un côté du visage évoque un cli-           Surveillance
gnement réflexe des yeux. S'il est absent, le            Il est important de pouvoir établir si l'état du
patient présente au moins un déficit visuel d'un         patient s'améliore ou s'aggrave. Répéter toutes
côté et une hémianopsie;                                 les heures les examens ci-dessus prendrait trop
• l'absence des réflexes tendineux d'un seul             de temps; c'est pourquoi l'échelle de coma de
côté oriente vers une hémiplégie;                        Glasgow, présentée dans le Point de révi-
• le réflexe cutané plantaire est souvent en             sion 15.3, a été créée et largement adoptée. En
extension dans le coma;                                  recherchant les réponses spécifiques à des
• des postures anormales peuvent être adop-              ordres ou à des stimuli douloureux, il est facile
tées en réponse à des stimuli douloureux. Un             de préciser l'état clinique du patient et de relever
patient qui étend les bras et les jambes en              toute modification, dans le bon ou le mauvais
réponse à une douleur présente un coma plus              sens. Les stimuli douloureux sont administrés
profond que le patient qui répond en fléchissant         par une pression importante sur le sternum, le lit
ses membres.                                             des ongles ou sur les rebords supra-orbitaires.
                                                         Le tableau se remplit simplement et offre une pré-
Les étiologies « chirurgicales » du collapsus peu-       sentation visuelle instantanée de l'état présent et
vent aussi être évoquées. Recherchez toujours            passé du patient. Un patient peut être considéré
une défense abdominale et des bruits aériques:           dans un coma profond avec un score initial de 3,
un ulcère perforé, une pancréatite ou la rupture         mais après quelques heures, sa situation peut
d'un anévrisme abdominal peuvent se présenter            s'améliorer, ce qui se manifeste par un score
par un collapsus.                                        croissant.
Comprendre les différents appareils


                                                      ou par intoxication. La plupart ont pris des I
                                                      médicaments qui traînaient et les ont avalés avec
  ÉVALUATION                             SCORE        de l'alcool. L'aspirine, le paracétamol, les hypno-
  Mouvements oculaires      (0)                       tiques et les antidépresseurs sont facilement dis-
  Spontanés                                 4         ponibles;
  Réponse à la parole                       3
  Réponse à la douleur                      2
                                                      • hypo- ou hyperglycémie et acidose métabo-
  Aucune                                    1         lique;
                                                      • défaillance des organes principaux (foie, reins
  Réponse   motrice   (M)
  Obéit à la commande                       6         et défaillance respiratoire avec hypercapnie) ;
  Localisée                                 5         • méningo-encéphalite, trauma, abcès, héma-
  Se retire du stimulus                     4         tomes, hypoxémie, lésions corticales ou du tronc
  Flexion anormale                          3         cérébral d'origine ischémique ou hypertensive;
  Réponse en extension                      2
                                                      • troubles de la calcémie, de la natrémie et de
  Aucune                                    1
                                                      la kaliémie;
  Réponse verbale (V)
                                                      • maladies hypophysaires, surrénaliennes et
  Orientée                                  5
  Confuse                                   4         thyroïdiennes;
  Mots inappropriés                         3         • hypothermie.
  Sons incompréhensibles                    2
  Aucune                                    1

                                                      • MORT CÉRÉBRALE
                                                      Les fonctions du tronc cérébral sont essentielles
• PRISE EN CHARGE                                     à la vie. A un certain moment, les médecins doi-
                                                      vent décider si le tronc cérébral est encore fonc-
L'orientation vers une réanimation médicale ou        tionnel et s'il peut maintenir la vie. Des patients
neurochirurgicale dépend des disponibilités           qui restent inconscients et non réactifs présen-
locales et des besoins du patient, mais dans tous     tent probablement des « pertes irréversibles des
les cas, des soins attentifs et un monitoring         facultés de conscience avec une disparition de la
continu sont essentiels pour identifier les chan-     capacité à respirer ».
gements d'état du patient, en particulier l'aggra-    Des lésions cérébrales irréversibles peuvent lais-
vation du niveau de conscience et des fonctions       ser le patient dans un état de « mort cérébrale »
vitales.                                              mais avec un cœur continuant à battre, capable
 Une attention particulière doit être apportée aux    de maintenir une circulation.
soins de la peau, des yeux et de la bouche. On        Certaines conditions doivent être réunies avant
évaluera la compensation liquidienne en esti-         de décider de la réalisation des tests de mort
 mant la perte insensible (qui peut excéder 2 I par   cérébrale:
jour) et le débit urinaire (un sondage peut-être      • la cause du coma doit être connue et irréver-
 nécessaire). Une alimentation n'est habituelle-      sible ;
 ment pas nécessaire pendant les premiers jours.      • l'hypothermie, les étiologies métaboliques et
Si la cause est identifiée, le traitement approprié   pharmacologiques (myorelaxants et alcool
doit débuter mais chez certains patients, il y a      inclus) doivent être exclues.
 peu de choses à faire en dehors des soins.
                                                      Deux tests sont conduits à 24 h d'intervalle par
                                                      des médecins seniors (thèses depuis cinq ans et
Principales causes des troubles                       plus). Un des médecins doit être indépendant de
                                                      l'équipe qui a pris en charge le patient. (NdT: la
de la conscience                                      loi française est différente : le diagnostic de mort
• 20 % des patients inconscients à leur