Th�rapeutique m�dicale buccodentaire moyens et m�thodes

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Th�rapeutique m�dicale buccodentaire moyens et m�thodes Powered By Docstoc
					Thérapeutique médicale
buccodentaire
moyens et méthodes
Dominique Muster

Lotfi Ben Slama
Michel Biour
Marie-Reine Bollack
Hélène Brocvielle
Danièle de Chavigny
Roberto Doddoli
Patrice Muret
Henri Szpirglas
Astrid Wilk

Préface de
Jacques-Charles Bertrand




       r
Thérapeutique médicale buccodentaire
         moyens et méthodes
Thérapeutique médicale
buccodentaire : moyens
     et méthodes




                Dominique Muster




               avec la collaboration de
 Lotfi Ben Slama, Michel Biour, Marie-Reine Bollack,
       Hélène Brocvielle, Danièle de Chavigny,
   Roberto Doddoli, Patrice Muret, Henri Szpirglas


        Préface de Jacques-Charles Bertrand
             Avant-propos d'Astrid Wilk




                     ELSEV I ER
	




Réalisation éditoriale : Gisela Tillier                        Conception graphique : Véronique Lentaigne


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23, rue Linois, 75724 Paris cedex 15, France
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teur recommande qu'une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics et la posologie .

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Photocomposition : Kolam Information Services Pvt . Ltd ., Pondichéry, Inde
Imprimé aux Pays-Bas par Krips B .V., Meppel                                         ISBN : 2-84299-565-1
Dépôt légal : Juin 2004
Thérapeutique médicale buccoden taire : moyens et méthodes
© 2004 Elscvicr SAS . Tous droits réservés




Préface
Dominique Muster met, dans cet ouvrage, à la disposition des médecins généra-
listes, des médecins spécialistes en stomatologie et des odontologistes, son expé-
rience acquise en qualité de médecin stomatologiste, de pharmacien et d'enseignant
puisqu'il participe depuis plus de 15 ans à l'enseignement du DU d'implantologie
délivré à l'UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale à la Salpêtrière
(Paris) .
  Le grand mérite de cet ouvrage est de rassembler en un seul volume, sous une
forme claire et précise, l'ensemble des possibilités thérapeutiques dans la sphère
oro-maxillo-faciale . Les notions que l'on y trouve sont la plupart du temps épar-
ses dans les traités de pathologie et de thérapeutique destinés aux praticiens géné-
ralistes et peu accessibles pour eux de ce fait ; pour les spécialistes, elles font
généralement suite à la partie « diagnostic » des traités encyclopédiques, parfois
plus difficiles à consulter .
  Le découpage - thérapeutique par voie locale, thérapeutique par voie générale,
hygiène, alimentation, thermalisme, kinésithérapie, examens complémentaires,
exemples de prescriptions types, utilisation des agents physiques, médicaments
prescrits en odontologie et contrôle antidopage, interactions médicamenteuses
en odontologie et stomatologie, rappel des règles de prescription, principaux effets
indésirables et contre-indications - couvre la totalité du champ thérapeutique
utilisé pour le traitement des affections de la sphère orofaciale, et ce cri faisant
toujours un bref rappel sur la pathologie directement en rapport avec la pres-
cription . Sont ainsi passées en revue, expliquées et discutées la place des théra-
peutiques les plus anciennes et les notions les plus récentes de pharmacologie, de
kinésithérapie, d'utilisation des agents physiques, etc .
  Cet ouvrage facile à lire permettra donc à tous les praticiens concernés par la
pathologie de la sphère orofaciale de disposer « d'une base de données » qu'ils
pourront consulter à tout moment et dont ils apprécieront vite l'utilité et la faci-
lité d'utilisation .

                                                           Pr Jacques-Charles Bertrand
                                 Chef de service et directeur de l'UFR de stomatologie
                                                             et chirurgie maxillofaciale,
                                                         hôpital de la Salpêtrière, Paris
Thérapeutique médicale buccodeutaire : moyens et méthodes
  2004 Elsevier SAS . Tous droits réservés




Avant-propos

Dominique Muster, médecin stomatologiste depuis bientôt 30 ans, met à profit
son orientation franchement médicale et scientifique pour élaborer un ouvrage
qui s'intéresse à un aspect généralement négligé de notre discipline : les traite-
ments par médications .
  Son long passé de médecin attaché dans le service de stomatologie et chirurgie
maxillofaciale des hôpitaux universitaires de Strasbourg, spécifiquement en
charge des affections médicales, ses relations avec le service de dermatologie et
avec les spécialistes de la faculté dentaire lui conferent une expérience profes-
sionnelle de premier plan . Sa passion pour l'écriture - bien connue car il a déjà
publié de nombreux articles et ouvrages, notamment dans le dontainc des bio-
matériaux - en fait un écrivain expérimenté et agréable à lire .
  C'est ainsi qu'il a composé un ouvrage entièrement consacré aux grands et
petits moyens médicaux mis à notre disposition pour soulager les symptômes,
guérir l'infection et traiter les affections chroniques, en s'efforçant d'être simple,
clair et très pratique . Si les traitements de « choc comme l'antibiothérapie sont
très scientifiquement documentés, leur prescription et leur choix sont bien expli-
qués pour la pratique quotidienne . Un classement judicieux et de nombreux
tableaux complètent l'intérêt de cet ouvrage sans équivalent, et permettront au
spécialiste comme au médecin généraliste d'améliorer les prescriptions quoti-
diennes faites aux malades porteurs d'une affection stomatologique .

                                                                         Pr Astrid Wilk
                              Chef de service de stomatologie chirurgie maxillofaciale
                                                           et chirurgie reconstructrice,
                                                    hôpitaux universitaires, Strasbourg
Thérapeutique ru édieale burrndentaire : moyens et méthodes
© 200i I_I .cv icr SAS . Tou% droit, rcwcrvcs




Liste des auteurs

Lotfi Ben Slama
Cabinet de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale,
97, boulevard Magenta, 75010 Paris
lbenslama(t lcompuserve .co m

Jacques-Charles Bertrand
Clinique (le stomatologie et chirurgie mmaxillofaciale,
UFR de stomatologie, chirurgie plastique et chirurgie maxillofaciale,
groupe hospitalier Pitié-Salpëtrière,
47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13
j acques .charies . bertrandepsl .ap-hop-paris .fr

Michel Biour
Unité de pharmacovigilance et d'information sur les médicaments,
hôpital Saint-Antoine,
27, rue du Faubourg Saint-Antoine,
75571 Paris cedex 12
       .
ni ichel biour(W chussa .jussieu .fr

Marie-Reine Bollack
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hôpitaux universitaires,
1, place de l'Iôpital, BP 426,
67091 Strasbourg cedex
marie- reine .bollac@chru-st r ashourg .fr

Hélène Brocvielle
Service de pharmacologie, CHU Bicêtre,
78, avenue du Général- Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bicêtre
h elene .brocvielle@htnn .ap-hop-paris .fr

Danièle de Chavigny
Institut de formation en masso- kinésithérapie,
6, rue St-Marc, 67000 Strasbourg
I)aniele .LASTERADECHAVIGNY tt chru-strasbourg .fr
	


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Roberto Doddoli
Eurobiomatex,
15b, rue du Général-Leclerc
67610 La Wantzenau
e urobio@neuf.fr

Patrice Muret
Service pharmacologie clinique,
CHU de Besançon,
25030 Besançon cedex
patrice .muret@ufc-chu .univ-fcomte .fr

Dominique Muster
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hôpitaux universitaires,
1, place de l'Hôpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
muster.d@r@wanadoo .fr

Henri Szpirglas
Institut de stomatologie,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13
h enri .szpirglas@psl .ap-hop-paris .fr

Astrid Wilk
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice
hôpitaux universitaires
1, place de l'Hôpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
Astrid . Wilk@c hru-Strasbourg . fr
1hénipeurique médicale buccodenacire : moyens et méthodes
   200 , 1 F.I»cvicr SAS, Tous droits réservés




Sommaire

Préface	                                                      7

Avant-propos	                                                 9

Liste des auteurs	                                           11

Introduction	                                                15

Principes généraux	                                          17

Chapitre 1
Thérapeutique par voie locale 	                              19
Bases physiologiques	                                        20
Bains de bouche . collutoires et substituts salivaires 	     23
Comprimés à sucer 	                                          31
Gommes à màcher	                                             32
Crèmes, pommades et gels 	                                   33
Suspensions	                                                 39
Solutions                                                    41
Topiques caustiques et kératolytiques	                       42
Dispositifs à libération contrôlée 	                         44

Chapitre 2
Thérapeutique par voie générale	                             57
Thérapeutique anti-infectieuse	                              58
Anti-inflammatoires	                                         80
Antalgiques	                                                 88
Sialomodulateurs	                                            99
Vitamines et oligoéléments	                                 105
Divers   ,	                                                 114


Chapitre     3
Hygiène, alimentation, thermalisme, kinésithérapie	125
Grands principes de l'hygiène locale buccodentaire 	 126
Nutrition et diététique	                             153
Cures thermales spécialisées	                        163
Kinésithérapie dento-maxillo-faciale 	               168

Chapitre 4
Examens complémentaires	                                    187
Sang	                                                       188
Salive	                                                     197
Frottis	                                                    198
Tissus	                                                     201
Divers	                                                     204
	
	




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Annexe 1
Quelques prescriptions types	                                                       207
Aphtes et aphtoses	                                                                 208
Gingivostomatites	                                                                  209
Parodontopathies	                                                                   210
Candidoses	                                                                         210
Lichen plan	                                                                        210
Sécheresse buccale	                                                                 211
Halitose	                                                                           211
Glossite et glossodynie 	                                                           211
Aianexe -
Utilisation de certains agents physiques
(à l'exclusion des radiations ionisantes) 	                                         213
Infrarouges	                                                                        214
Cryothérapie	                                                                       214
Laser CO,	                                                                          215

,air . ., 3
Médicaments prescrits en odontostomatologie
et contrôles antidopages	                                                           219
Classes des substances interdites 	                                                 220
Classes des substances soumises à certaines restrictions 	                          220
Liste des spécialités (extraits) 	                                                  220

Annexe 4
Interactions médicamenteuses en stomatologie	                                       227
Anti-infectieux (voie générale)	                                                    229
Anti-inflammatoires et antalgiques	                                                 241
Médicaments à usage local et sels de fluor	                                         251

Annexe 5
Rappel des règles de prescription 	                                                 255
Règles de rédaction de l 'ordonnance	                                               256
Déconditionnement des spécialités pharmaceutiques 	                                 259
Prescription des spécialités hors autorisation de mise sur le marché 	              259
Exonération	                                                                        260
Remboursement des préparations officinales et magistrales 	                         260
Remboursement des spécialités pharmaceutiques 	                                     260

Annes.e (
Principaux effets indésirables et contre-indications,
prescriptions et terrain	                                                           261
Effets indésirables	                                                                262
Contre-indications	                                                                 263
Principaux aspects	                                                                 264
7hérapeutigue médicale buccotlentaire . moyens et méthodes
  200/1 Fiscvicr SAS . Tous droits réservés




Introduction
Dans la pratique du médecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste, le geste
chirurgical est indéniablement l'acte dominant . Néanmoins, une bonne connais-
sance des possibilités très variées offertes par la thérapeutique médicale devrait
permettre de mieux répondre aux attentes des patients en complétant son effica-
cité, voire en l'évitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la patho-
logie de la muqueuse buccale, ses fréquentes difficultés de diagnostic et de
traitement, son vécu souvent pénible pour le patient et son entourage rendent
indispensable la prise en considération de l'ensemble des moyens thérapeutiques
disponibles, des plus modestes aux plus élaborés .
  Cet ouvrage tente de rassembler, pour en faciliter un plus large usage, des
notions souvent éparses dans la littérature scientifique, médicale (stomatologie,
dermatologie, infectiologie, OR[, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Nous
remercions chaleureusement les confrères cliniciens des Hôpitaux de Paris et des
régions qui ont bien voulu accepter de nous faire partager leur expérience et nous
ont ainsi fait bénéficier d'une aide précieuse pour enrichir cette monographie .
En contribuant à augmenter la part de rationnel dans une démarche qui coin-
porte encore beaucoup d'empirisme, nous souhaitons par ce travail éviter que la
prescription tie devienne le parent pauvre de cette discipline carrefour .
  Comme il est difficile d'être exhaustif, nous serons très reconnaissants aux pra-
ticiens et aux laboratoires pharmaceutiques qui voudront bien nous faire part de
leurs suggestions pour une édition ultérieure .

                                                                 Dominique Muster
Thérapeutique ,rréduale hutcûdeutaile : moyens et méthodes
(o 20Oi Elsevicr SAS . Ions droits r ~scrvés




Principes généraux
Le traitement médical des affections de la cavité buccale peut faire appel à la fois
à des thérapeutiques locales et générales .
  Les thérapeutiques locales (bains de bouche, gels, etc .) visent une action immé-
diate de soulagement au niveau des zones atteintes pour améliorer rapidement le
bien-être ou le confort du patient .
  Les thérapeutiques générales sont, quant à elles, ciblées sur un effet pharmaco-
logique bien déterminé (antibiotique, antalgique, correction d'une carence, etc .)
et elles sont mises en oeuvre pendant le temps nécessaire pour faire disparaître la
cause jugée déterminante des doléances du patient .
  Des recommandations concernant l'hygiène, l'alimentation, la kinésithérapie,
voire le thermalisme pourront compléter la prescription .
  La thérapeutique doit être ordonnée par la compréhension de ce que l'on fait
traiter un symptôme ou une maladie, traiter un patient avec son profil patho-
logique .
  Les voies utilisées, les durées de traitement (courte, moyenne, longue), les
contre-indications formelles et celles relatives retiendront toute l'attention du
prescripteur qui devra s'efforcer de faire passer le message à son patient .
  Le thérapeute saura également écarter les prescriptions parasites .
7herapentigtre médicale buccodentaire : noyers et méthodes
  200-i EIscvicr SAS . Tous droits réscrvés




Chapitre 1


Thérapeutique par voie locale
Topiques




       Bases physiologiques

       Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires

       Comprimés à sucer

       Gommes à mâcher

       Crèmes, pommades et gels

       Suspensions

       Solutions

       Topiques caustiques et kératolytiques

       Dispositifs à libération contrôlée
20                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




En odontostomatologie, on désigne sous le nom de topiques des médicaments
destinés à agir localement par voie externe sur les tissus mous (peau, muqueuses)
ou durs (émail, dentine) .
  Les topiques sont composés d'un ou de plusieurs principes actifs incorporés à
un excipient destiné à assurer leur maintien sur la surface traitée et/ou à favori-
ser leur pénétration locale . Ces principes actifs ne doivent pas, en principe, avoir
d'action systémique .
  Pour les étudier, nous avons adopté une classification par forme pharmaceu-
tique : bains de bouche, collutoires et substituts salivaires ; comprimés à sucer
gommes à mâcher ; crèmes, pommades et gels ; suspensions ; solutions ;
topiques caustiques et kératolytiques ; dispositifs à libération contrôlée .
  Ces thérapeutiques locales visent, en général, une action immédiate de soula-
gement au niveau des zones atteintes pour améliorer rapidement le bien-être ou
le confort du patient . Leur temps de contact au niveau de la zone ciblée est toute-
fois limité et leur renouvellement est souvent nécessaire . La rémanence est faible .


Bases physiologiques
Muqueuse buccale
La muqueuse buccale intéresse plusieurs spécialités médicales : odontostomato-
logie, dermatologie, O RI . e t médecine interne . En dépit de sa faible surface
(comparée à la peau), la bouche présente des zones variées, ayant un type diffé-
rent d'épithélium et remplissant des fonctions physiologiques propres 180] .
  Ainsi, l'épithélium est kératinisé sur le palais dur, alors que la muqueuse buc-
cale est normalement non kératinisée . La muqueuse gingivale, plus exposée aux
traumatismes ou à l'infection, présente souvent une forme de kératinisation
parakératosique .
  Il y a deux différences notables entre les surfaces muqueuses et la peau . La pre-
mière est que les muqueuses sont généralement recouvertes par un mucus pro-
tecteur et lubrifiant . La seconde est la sensibilité des membranes muqueuses aux
hormones circulantes . Comme la muqueuse vaginale, la muqueuse buccale pré-
                                                     .
sente des modifications durant le cycle hormonal Cette sensibilité aux hormo-
nes indique que les cellules des deux muqueuses ont des sites récepteurs pour les
hormones circulantes . Il existe des altérations de la muqueuse buccale avec l'âge
plus marquées chez la femme . D'autres hormones comme l'hormone parathy-
roïdienne affectent l'état de la muqueuse et l'un des premiers signes du dévelop-
pement d'un hypoparathyroïdisme, par exemple, peut être l'apparition d'une
candidose orale chronique .
  Un autre caractère des surfaces muqueuses est leur renouvellement beaucoup
plus important que celui de la peau . Cela est rendu nécessaire car les cellules épi-
théliales non kératinisées ou partiellement kératinisées doivent être constamment
remplacées, car elles sont soumises à des agressions quotidiennes plus importan-
tes qu'au niveau de la peau, tel le traumatisme de la mastication . Le renouvellement
	




Thérapeutique par voie locale                                                    21


rapide est reflété dans l'effet des antimitotiques . C'est ainsi (lue le méthotrexate
produit souvent des ulcérations de la muqueuse buccale avant toute autre toxi-
cité : l'inhibition mitotique se manifeste en premier dans un tissu à renouvelle-
ment rapide pour bien remplir sa fonction . La réduction de l'index mitotique
muqueux va ainsi entraîner une solution de continuité épithéliale .
  Du point de vue histologique, on distingue dans la muqueuse buccale trois
zones fonctionnelles : celles sécrétant de la salive muqueuse ayant un épithélium
non kératinisé et qui incluent la majorité des zones anatomiques comme le palais
mou, le plancher de la bouche, la muqueuse buccale et labiale, la face inférieure
de la langue et la muqueuse alvéolaire ; la muqueuse masticatoire du palais dur
et de la gencive, exposée à des traumatismes plus importants et qui a soit un
épithélium kératinisé épais, soit une couche de kératine franchement parakéra-
tosique ; et les zones hautement spécialisées : le vermillon des lèvres où la
muqueuse rencontre la peau, et la région bien particulière du dos de la langue
avec sa kératinisation hautement sélective et ses fonctions spéciales gustatives .
  La muqueuse non kératinisée du palais mou présente au microscope électro-
nique à balayage un aspect microplicaturé de la surface cellulaire . L'épithélium
oral kératinisé présente, lui, une surface avec des puits et des cratères. En ce qui
concerne les caractéristiques de perméabilité, la muqueuse buccale est plus pro-
che de la peau (ce qui peut être lié à son origine embryologique à partir du sto-
modeum primitif) . Son étude est difficile en raison de la grande variété de zones
fonctionnelles dans la région restreinte que représente la cavité buccale, et les
estimations globales ne sont pas satisfaisantes .
  La muqueuse buccale est en permanence humide : même les zones kératinisées
sont très hydratées et, de ce fait, présentent une perméabilité accrue à l'eau en
comparaison de la peau . Il n'y a pas de follicules pileux ni de glandes sébacées, et
de vastes régions ne sont pas kératinisées . Il apparaît que les zones dépourvues de
couche cornée offrent néanmoins plus de résistance au passage des substances
que la peau privée de sa couche cornée .
  Le transport des substances peut se faire entre les cellules de l'épithélium buc-
cal, l'espace intercellulaire étant suffi sain ment large pour permettre le passage
d'ions et de petites molécules . Des travaux ont montré que lorsque la barrière
naturelle entre l'environnement oral et le tissu gingival est soumise à l'action de
la hyaluronidase ou la collagénase, il y avait augmentation de la pénétration des
substances ainsi qu'un accroissement de la sécrétion de fluide gingival .
   La principale voie de passage à travers l ' épithélium buccal est vraisemblable-
ment celle de la simple diffusion, comme pour la peau . Elle dépend ainsi de la
nature physique et chimique de la substance . Le degré d ' ionisation affectera la
vitesse de pénétration, en liaison souvent avec le pH . La perméabilité de la
muqueuse buccale est semblable à celle de la peau totalement hydratée . Le
transport actif et l'endocytose ne semblent pas jouer un rôle notable . Les muci-
nes produites par les régions non kératinisées agissent comme une barrière
efficace, notamment contre les antigènes qui ne franchissent pas le sulcus
gingival intact . Comme pour la peau, la couche kératinisée de la muqueuse orale
	


22                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




peut réaliser une importante barrière contre l'absorption (notamment des
stéroïdes) .


Émail dentaire
L'épaisseur de la couche d'émail dentaire varie entre 3 min (près de la jonction
émail-dentine au collet) et 6 nun (à la surface occlusale de la dent) . Le principal
composant inorganique de l'émail est un phosphate de calcium : l'hydroxyapatite .
   L'hydroxyapatite se présente sous forme cristalline et constitue 96 à 97 % du
poids total . Il y a aussi 0,4 à 0,8 '% de matériel organique et 3,3 à 3,6'% d'eau .
   Le matériel organique constitue la matrice dans laquelle les cristaux d'hy-
droxyapatite se sont formés durant la genèse de l'émail . La composante princi-
pale de la matrice est une protéine appelée énamelline . Les pourcentages en
volume des constituants mentionnés sont approximativement : 86 % pour
l'apatite, 2 % pour le matériel organique et 12 % pour l'eau .
   Il est généralement admis que les régions interprismatiques représentent des
zones où le transport de solutions est plus facile qu'à travers les prismes .
   La perméabilité dans les régions interprismatiques est influencée par la pré-
sence de fluorures . Lhydroxyapatite est cristallographiquement isomorphe avec
la fluoroapatite . L'apatite de l'émail est une apatite dite « déficiente », c'est-à-dire
qu'un certain nombre d'ions sont absents de certains sites du réseau sans autres
effets structuraux .
   Une caractérisation qualitative de la diffusion à travers l'émail a été obtenue à
partir d'expériences réalisées avec des colorants, des alcools, de l'eau et des tra-
ceurs radioactifs . Ces expériences ont démontré que des molécules et des ions
complètement différents d'un point de vue structural étaient capables de péné-
trer l'émail . Un rôle de tamis moléculaire a été démontré avec une série homolo-
gue d'alcools ainsi qu'une pénétration préférentielle des molécules de colorant le
long des régions interprismatiques .
  L'interaction entre les particules en diffusion et les constituants de l'émail joue
également un rôle significatif.
  Des expériences qualitatives et quantitatives ont montré la perméabilité de
l'émail dentaire à l'eau et aux petits ions et molécules (pores de 10 à 25 A, aire
d'absorption de 4 ± 1 m' g-1 et coefficient de diffusion de 10' à 10- ' cm-' s 1 ) .
  La plupart des membranes de l'émail présentent un comportement de sélecti-
vité ionique où les cations sont plus mobiles que les anions . Un effet de tamis
moléculaire a été observé pour le glycérol et le sorbitol . La porosité serait de 0,5 à
1,5 % avec une distribution des pores variable selon la localisation intra- ou
interprismatique des régions étudiées . La présence de constrictions organiques
dans les pores créant des barrières de diffusion a été suggérée . Mis à part la pré-
sence de ces constrictions organiques, les interactions des particules en diffusion
avec les constituants de l'émail peuvent influencer la diffusion à travers les pores .
L'effet de tamis moléculaire de l'émail joue un rôle considérable pour les proces-
sus de transport ionique dans l'émail, qui se comporterait comme une mem-
brane échangeuse d'ions .
	



Thérapeutique par voie locale                                                                        23


  Les ions monovalents comme Na', K', F' et CI pénètrent la couche d'hydra-
tation (couche d'eau fortement liée enveloppant le cristal d'apatite et réalisant un
milieu d'échanges ioniques), mais ne s'y concentrent pas . Les anions multivalents
et les cations qui sont hydratés et/ou polarisables, comme le citrate ;- , CO,' - ,
Mg'', Sr'', Ra -'', tendent à être concentrés dans la couche d'hydratation et ser-
vent à neutraliser la charge en surface . Ils sont plus fermement retenus que les
précédents mais peuvent néanmoins être libérés tout à fait aisément . Certains
ions comme Na+ et F- qui pénètrent la couche d'hydradation peuvent être incor-
porés dans la surface du cristal . Un petit nombre d'ions comme Sr-'', Ra-'' et F
peuvent pénétrer plus profondément la structure du cristal .
  l'émail peut ainsi être considéré comme une membrane semi-perméable avec
une perméabilité différentielle pour les anions et pour les cations . Le fluor pénè-
trerait par des échanges iso- et hétéro-ioniques avec l'hydroxyapatite . L'aptitude
des fluorures à diminuer la solubilité de l'émail dans les acides semble essentiel-
lement liée au fait que le fluor a tendance à se combiner au phosphate de calcium
pour former de la fluoroapatite, bien cristallisée et moins soluble que l'hy-
droxyapatite . Il n'est cependant pas nécessaire de substituer tous les groupements
hydroxyles : même une apatite partiellement substituée serait plus stable . La
fluoration de l'émail pourrait en outre diminuer la formation de la pellicule exo-
gène acquise par un effet d'adsorption compétitive entre les protéines salivaires
et les ions fluorures . La réactivité des surfaces d'hydroxyapatite a été exploitée
cliniquement pour tenter de modifier la structure de la surface dentaire par l'ap-
plication de solutions de fluorures ou de gels (Tableau 1) .


Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires
Bains de bouche
Les bains de bouche sont de solutions ayant un rôle mécanique (lavage) et des
propriétés antiseptiques destinées à l'hygiène et aux soins de la bouche [2, 27, 30,
47, 48, 57, 64, 66-68, 76, 95, 110, 114, 117, 119, 124, 125] .
  Ils sont utilisés à l'état pur ou dilué (selon les indications du fabricant) et ne
doivent pas être avalés .
  Ils sont de composition très variée : outre des principes actifs à visée antisep-
tique (polyvidone iodée, digluconate de chlorhexidine, peroxyde d'hydrogène,
hexétidine, chlorure de cétylpyridinium, etc .), ils peuvent contenir des antifon-
giques (amphotéricine B, nystatine, etc .), des antalgiques (acide acétylsalicylique,
etc .), des anti-inflammatoires (corticoïdes, etc .), des anesthésiques locaux (amy-
léine, lidocaïne, procaïne, mais aussi hydrate de chloral ', chlorobutanol, thymol,
etc .), des « tonifiants », etc .



 1 . Depuis le 17 scptenibrc 2001, toute spécialité contenant encore de l'hydrate de chloral (psychotrope
ancien mal évalué) fait l'objet d'un retrait du marché et de nouvelles compositions ont donc été mises
sur le marché.
	
	
	
	




24                                       Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Tableau 1
Quelques bains de bouche associés ou non associés, sous forme de spécialités ou de prépara-
tions magistrales

Liste alphabétique       Principes actifs                                          Remboursement
des spécialités
Alodont "'               Cétylpyridium chlorure, chlorobutanol, eugénol            R 35

Eludril " solution       Digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol,              R 35
                         docusate sodique ou dioctyl sulfosuccinate
                         de sodium, chloroforme
Givalex'                 Hexétidine, choline salicylate, chlorobutanol, menthol    R 35
Glycothymoline 55"'      Benzoate, salicylate, borate de sodium, thymol,           R 65 %
                         cinéole, lévomenthol
Halita" sol . buccale    Lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine,            NR
                         chlorure de cétylpyridinium
Hextril - 0,1 %'°        Hexétidine, menthol                                       NR
Listérine`               Eucalyptol, thymol, salicylate de méthyle, menthol        NR

Paroex' 0,12 %           Digluconate de chlorhexidine sans alcool                  NR

Prexidine'               Digluconate de chlorhexidine, menthol                     R35%
Veybirol-tyrothricine`   Formaldéhyde, tyrothricine, teintures végétales           R35%
Formules magistrales                            A préparer par le pharmacien
Bains de bouche composé
1"° formule                                     Fungizone' susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)
                                                Eludril" : 90 ml (= 1 flacon)
                                                Eau bicarbonatée (14 %o) qsp : 500 ml
2" formule                                      Mycostatine' susp . buv. : 24 ml (= 1 flacon)
                                                Eludril' : 90 ml (= 1 flacon)
                                                Eau bicarbonatée (14 %o) qsp : 400 ml
Solution d'Alphonse                             Fungizone` susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)
                                                Hextril ' ' : 60 ml (= 4 doses)
                                                Procaïne' 1 % : 20 ml
                                                Eau bicarbonatée (14 %o) qsp : 200 ml
NR : non remboursé ; R : remboursé ; susp . buv. : suspension buvable .




  Ils sont souvent prescrits à raison de deux à quatre fois par jour pendant 1 min
au moins après chacun des principaux repas .
  Ils constituent un traitement local d'appoint des affections de la cavité buccale
(aphtes, glossites, gingivites, stomatites, mycoses, soins pré- et postopératoires,
soins postantimitotiques ou postradiothérapie) .
  La durée du traitement ne devrait pas dépasser une dizaine de jours et ces bains
de bouche ne doivent pas être avalés . Les traitements prolongés pourraient expo-
ser à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale, avec
un risque de sélection et de diffusion bactérienne ou fongique .
  Ils sont bien sûr contre-indiqués dans le cas d'hypersensibilité aux différents
composants et chez les enfants de moins de 30 mois, en cas de présence de menthol .
  La présence de dérivés terpéniques peut engendrer un risque de convulsions
chez l'enfant et le nourrisson, ainsi qu'un risque d'agitation et de confusion chez
le sujet âgé .
	


Thérapeutique par voie locale                                                      25


  La présence d'acide salicylique, d'anesthésiques locaux, de formaldéhyde, de
tyrothricine, de chlorhexidine peut comporter un risque de sensibilisation . Il
convient d'être très réservé vis-à-vis du tixocortol [16] et de la polyvidone iodée
en raison de leur pouvoir allergisant .
  Une coloration brune de la langue ou des (lents (particulièrement chez les
consommateurs de thé ou de café) peut apparaître durant la période d'utilisation
tie bains de bouche contenant de la chlorhexidine . Dysgueusie, sensation de brû-
lure de la langue, desquamation de la muqueuse buccale peuvent occasionnelle-
nient être observées .
  ( .'utilisation à dose suprathérapeutique de bains de bouche fluorés peut entraî-
ner l'apparition de traces jaunâtres ou brunâtres sur l'émail dentaire (fluorose) .
Ce risque existe essentiellement chez l'enfant .
  Il est à noter que certains bains de bouche fluorés peuvent empêcher l'ostéo-
intégration ou accélérer la corrosion d'implants dentaires ou de restaurations
métalliques .
  Les antiseptiques mercuriels doivent être évités en cas d'utilisation de bains (le
bouche à la povidone iodée (cytotoxicité muqueuse) .
  Enfin, la présence d'anesthésiques locaux peut engendrer un risque de fausses
routes .
  Nous indiquons dans la liste ci-après les principaux bains de bouche avec leurs
principes actifs . ()ans la grande majorité des cas, seule l'activité antiseptique est
formellement objectivée . Leur utilisation, à l'état pur ou dilué (selon indications
du fabricant), devra être précisée . Quelques préparations magistrales sont égale-
ment memionnécs .


Bains de bouche antiseptiques
Liste alphabétique des spécialités
- Acorea" (extrait naturel de chicorée, fluor) .
- Alodont" (chlorure de cétylpyridinium [antibactérien, antifongique, anti-
inflammatoire local], chlorobutanol [action antalgique immédiate], eugénol
[action antalgique prolongée]) .
- Bain de bouche à la myrrhe'''' (ratanhia [astringent], myrrhe [antiseptique]) .
- Bain de bouche I .ipha"' (résorcine, chloral hydrate, vératrol, lévomenthol) .
- Bétadine" (povidone iodée ou polyvinylpyrrolidone iodée, menthol) .
- Dentex (peroxyde d'hydrogène) .
- Corsodvl'" (chlorhexidine digluconate) .
- Dontopivalone"" (tixocortol pivalate, chlorhexidine diacéta(e) .
- Éludril solution'"' (chlorhexidine digluconate 0,1 %, chlorobutanol 0,5 %,
docusate sodique ou diocryl sulfosuccinate de sodium, menthol) .
- Fluocaril bi-fluoré' (monofluorophosphate de sodium, fluorure de sodium) .
- Givalex"' (hexétidine [action antibactérienne et antifongique], choline salicy-
late et chlorobutanol [action anti-inflammatoire et antalgi(Iue]) .
- Glyco-Thymoline 55" (benzoate de sodium, borate de sodium, salicylate (le
sodium, thymol, cinéole, lévomenthol) .
	



26                                 Thérapeutique médicale huccodentaire : moyens et méthodes




- Halita"" (chlorhexidine digluconate 0,05 %, lactate de zinc, chlorure de cétyl-
pyridiniutn) . Cette solution inhiberait la croissance des bactéries anaérobies
responsables de la production de composés soufrés volatils .
- Hextril - 0,1 %°' (hexétidinc, menthol) .
- Listérine°' (eucalyptol, thymol, salicylate de méthyle, menthol) . Retarderait la
formation de la plaque et respecterait la flore buccale .
- Méridol" (fluorure d'amines, fluorure d'étain) .
- Parodontax°" (chlorhexidine 0,12 %, fluor sans alcool) .
- Parodontax v bain de bouche concentré aux plantes (girofle [antalgique],
cumin [astringent], menthe [rafraîchissant], myrrhe [antiseptique], sauge [anti-
septique et astringent], camomille [calmant], échinacée [anti-inflammatoire]) .
- Paroex"0 (digluconate de chlorhexidine 0,12 % sans alcool) .
- Parogencyl ` (perméthol, provitamine B S ) .
- Périogard'" (sanguinarine) . Diminuerait la rétention de la plaque dentaire et
neutraliserait les composés sulfurés volatils .
- Polident PRO" (digluconate de chlorhexidine 0,06 %) .
- Prcxidine`-"' (chlorhexidine gluconate 0,12 %, menthol) .
- Synthol liquide" (chloral hydrate, menthol, vératrol, résorcinol, acide salicylique) .
- Veadent plus" (chlorure de cétylpyridinium) .
- Veybirol-Tyrothricine''" (fortnaldéhyde, tyrothricine, teintures végétales) . Anti-
infectieux local associant un détergent à l'antibiotique .
  Le'lâbleau 2 rassemble les bains de bouche contenant de la chlorhexidine seule
ou associée, les bains de bouche sans alcool, les bains de bouche renfermant du
fluor et les bains de bouche contenant des anesthésiques locaux .
  La chlorhexidine demeure particulièrement intéressante en raison d'un ensem-
ble de propriétés : bactéricide à forte concentration, bactériostatique à faible
concentration, absence de résistance, pouvoir de rémanence . Elle est active dès
0,02 %, la concentration optimale se situant entre 0,10 et 0,20 % .

Préparations magistrales
Ces préparations magistrales sont à réaliser par le pharmacien .
Bains de bouche bicarbonatés
Le bicarbonate de sodium dissout les mucosités, alcalinise, lubrifie, neutralise les
bactéries et diminue la sécheresse buccale .
  On prescrira par exemple du bicarbonate de sodium
- 1 sachet de 1 g dans un verre d'eau tiède trois fois par jour ;
- 1 cuillerée à café dans un verre d'eau tiède ;
- ou 5 à 10 g/l d'eau tiède .
  L'eau bicarbonatée a été proposée comme anticandidosique en raison de ses
propriétés d'alcali nisation améliorant certains symptômes subjectifs liés aux
facteurs favorisants que sont le pH acide et la xérostomie, mais elle n'a pas de
réelles propriétés fongicides [115] .
Bains de bouche à l'oxyde de zinc
L'oxyde de zinc, très utilisé pour les ciments dentaires (par exemple Oxyde de
zinc Pierre Rolland" en pot de 300 g) et en dermatologie, possède des propriétés
	



Thérapeutique par voie locale                                                                      27



Tableau 2
Bains de bouche à la chlorhexidine, bains de bouche sans alcool, bains de bouche contenant du
fluor, bains de bouche contenant des anesthésiques locaux

Bains de bouche à la chlorhexidine non associée
  Corsodyl' (NR)
  Paroex"' (NR)
  Prexidine'" (R 35 %)
Bains de bouche à la chlorhexidine associée
- Au tixocortol pivalate : Dontopivalone' (R 35 %)
- Au chlorobutanol : Éludril (R 35 %, flacons 90 ml)
- Au chlorure de zinc et au chlorure de cétylpyridinium : Halita" (NR)
La concentration en chlorhexidine dans les bains de bouche n'est pas un facteur prédictif de
l'activité antibactérienne, les excipients jouant un rôle essentiel dans la modulation de l'activité
de la chlorhexidine [67] .
Bains de bouche sans alcool
Lavantage des bains de bouche sans alcool est qu'ils sont moins irritants, facilitant l'observance
du traitement : ils sont d'utilisation agréable, même sur des muqueuses fragilisées (après
chirurgie, orthodontie, personnes âgées, etc .) . IIs répondent, en outre, aux préoccupations peut-
être excessives des auteurs anglo-saxons concernant l'utilisation régulière de bains de bouche
contenant de l'alcool et les cancers oropharyngés, la diminution de la résistance à l'usure des
résines et composites dentaires, la mucite postradiothérapique, les patients immunodéprimés et
ceux présentant une hypersensibilité à l'alcool [27] .
- Paroex" (chlorhexidine non associée)
- Parodontax' (chlorhexidine, fluor)
Bains de bouche contenant du fluor
- Fluocaril bifluoré'"
- Méridol
Bains de bouche contenant des anesthésiques locaux
- Alodont"
- Buccawalter'
- Givalex'
- Synthol"




astringentes, antiseptiques et isolantes ; il peut aussi être employé pour réaliser
un bain de bouche, apportant une sédation, notamment dans les poussées érosives
tics lichens buccaux .
  On prescrira par exemple : bain de bouche trois fois par jour avec 1 cuillerée à
café d'oxyde de zinc dans un verre d'eau tiède (à mélanger pour obtenir une
suspension et garder quelques minutes en bouche avant de recracher, le temps
qu'un film protecteur se dépose en surface de la muqueuse) .

Bain de bouche composé
Le bain de bouche composé est utilisé dans le traitement local des candidoses
buccales .
- 1    formule
   • Fungizone"' suspension buvable : 40 ml (1 flacon) ;
   • Éludril' solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
   • Eau bicarbonatée à 1,4 %o qsp : 500 nil .
  En fonction des études les plus récentes de stabilité et d'efficacité [67], une
nouvelle formulation a été préconisée .
	
	
	



28                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




- 2'* formule
  • Mycostatine`' suspension buvable : 24 ml (1 flacon) ;
  • Éludril° solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
            '
  • Eau bicarbonatée à 1,4 % qsp : 400 ml (à renouveler au bout de 2 jours,
pour une conservation au réfrigérateur) .
Succédané de l'eau de Saint-Christau
- Sulfate de cuivre : 0,5 g ;
- Glycérine : 5 g ;
- Eau qsp : 100 g (1 cuillerée à café dans un verre d'eau tiède matin et soir pen-
dant 1 mois) .
  Les indications supposées en sont les lichens et les glossodynies .
Formulations pour bouches sèches [ 1011
- 1'` formule
  • acide citrique : 12,5 g ;
  • essence de citron : 20 ml ;
  • glycérine : 20 ml ;
  • eau qsp : 1 1 (1 cuillerée à café dans un verre d'eau tiède)
- 2` formule
  • bicarbonate de sodium : 320 g ;
  • borate de sodium : 160 g ;
  • salicylate de sodium : 80 g ;
  • eau qsp : 1 1 (1 cuillerée à café dans un verre d'eau tiède) .
Solution aqueuse contenant 1 % de chlorure de sodium
et 2 % de bicarbonate de sodium
Une telle solution a été conseillée comme solvant du mucus accumulé dans la
bouche [551 .

Bains de bouche antibiotiques
La tétracycline est utilisée en bains de bouche de 2 min, quatre fois par jour, dans
le traitement des aphtes (250 mg dans 5 ml d'eau ou de sérum physiologique) et
dans les aphtoses herpétiformes ou majeures en association avec la triamcinolone
acétonide (50 mg dans une suspension de tétracycline à 2,5 g pour 100 ml en
bains de bouche de quelques minutes trois fois par jour) ou la nystatine (tétra-
cycline 2,5 g, nystatine 250 000 U et glycérine 100 ml) .
  La tétracycline inhiberait l'activité de la collagénase et son application locale
semble agir également par action caustique en raison du pH très basique du
chlorhydrate de tétracycline [95] .

Bains de bouche à la ciclosporine
Dans certaines formes évolutives de lichens, le Sandimmun' 100 mg/ml solu-
tion buvable sous forme de bains de bouche en solution à 10 % pendant 15 min
quatre fois par jour durant 2 mois, ou encore le Néoral`' 100 mg/ml solution
buvable peuvent être utilisés .
	



Thérapeutique par voie locale                                                     29


  Les quantités importantes nécessaires rendent le traitement particulièrement
coûteux . Pour réduire le coût, des corticoïdes topiques peuvent être utilisés
concomitamment : ils accélèrent la résolution de l'érythème et des ulcérations .
  La ciclosporine topique peut aussi être utilisée en bains de bouche chez les
patients souffrant de GVH orale chronique (réaction greffon contre hôte) et peut
constituer une thérapeutique adjuvante chez les patients atteints de pemphigus
oral ou de pemphigoïde .

Bains de bouche anti-inflammatoires et antalgiques
l'acide acétylsalicylique (Catalgine', Aspégi(:' ) est prescrit en bains de bouche
dans le traitement des aphtes (250 à 500 mg dans 1 /21 verre d'eau, quatre à cinq
fois par jour) .

Bains de bouche aux corticoïdes
La prednisolone (Solupred"° 20 mg) ou son générique (Prednisolone Bayer °
20 mg) en comprimés effervescents permet de réaliser un bain de bouche, prescrit
à raison de 2 à 3 bains de bouche par jour pur ou associé à l'Éludril"' (si on veut
éviter qu'il soit avalé), essentiellement dans les cas de lichen érosif ou d'ulcéra-
tions aphtoïdes (après s'être assuré qu'il ne s'agit pas d'un herpès) .
  On prescrira par exemple : 2 cp de Solupred`' 20 + 1 cuillerée à café d'Éludril 0'
dans 1 /2 verre d'eau tiède deux à trois fois par jour .


Collutoires
Les collutoires sont des préparations de consistance semi-liquide, de composition
très variable, destinées à être appliquées sur les gencives et les parois internes de
la cavité buccale . Ils contiennent souvent de la glycérine qui leur confère un
aspect sirupeux. Ils constituent un traitement local d'appoint des affections limi-
tées à la muqueuse buccale et à l'oropharynx .
  Nous ne ferons que mentionner les principaux collutoires et leurs principes
actifs par catégorie . Ils sont en général utilisés à raison d'une à deux pulvérisa-
tions trois fois par jour pendant 5 à 10 jours .

Liste alphabétique des spécialités
Collutoires antibactériens
Biocidan"" (céthexonium, NR (non remboursé)), Collubleu''"' (méthylthioni-
nium chlorure ou bleu de méthylène, NR), Collu-1 lextril"" (hexétidine, R )rem-
boursé) 35 %), Collunovar"" 0,1 1 % solution pour pulvérisation buccale
(chlorhexidine, R 35 %), Hexaspray`' (biclotymol, R 35 %), Locabiotal"° 1 %
solution pour pulvérisation buccale et nasale (fùsafitngine, R 35 'Yo), I .ysofon""
solution pour pulvérisation buccale (chlorhexidine, NR) .

Collutoires antibactériens + anesthésiques locaux
Amygdol"' (chlorhexidine, antyléine, NR), Colludol"" solution pour pulvérisation
buccale (hexamidine, lidocaïne, NR), Collustan°`' (chlorhexidine, amyléine, NR),
	
	



30                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Drill' Maux de gorge (chlorhexidine, tétracaïne, NR), f,ludril' -' (chlorhexidine,
tétracaïne, R 35 %), Givalex ° (hexétidine, choline salicylate, chlorobutanol,
NR), Hexomédine (hexamidine, tétracaïne, R 35 %), Oromédine' (hexami-
                                   '
dine, tétracaïne, NR), Solutricine ° maux de gorge solution pour pulvérisation
buccale (tétracaïne, hexamidine, NR), Strepsilspray Lidocaïne"-" (amnylmétacrésol,
alcool dichloro-2, 4 benzylique, lidocaine, NR) .

Collutoire antibactérien + corticoïdes
Thiovalone°" suspension buccale (chlorhexidine, tixocortol, R 35 %) .

Collutoire antibactérien + vasoconstricteur local
Collupressine: ' ; (chlorhexidine, félypressine, NR) .

Préparations magistrales
Ces préparations magistrales sont à réaliser par le pharmacien .
  Elles font appel à l'acide borique (antiseptique faible, non irritant pour les
muqueuses délicates), à l'eau oxygénée ou soluté officinal de peroxyde d'hydro-
gène (antiseptique assez puissant), à la liqueur de Labarraque ou soluté alcalin
d'eau de Javel (désinfectant et antiseptique puissant) [641 .
- Collutoire utilisé pour les aphtes
  • borate de sodium : 5 g ;
  • tanin : 2 g
  • glycérine : 30 g .
- Collutoire boraté (muguet, stomatites)
  • borate de sodium : 5 g ;
  • glycérine : 20 g .
- Collutoire utilisé pour le muguet
  • eau oxygénée : 20 g ;
  • glycérine boratée au 1/5 : 25 g .
- Collutoire utilisé pour les stomatites
  • liqueur de Labarraque : 2 à 4 g ;
  • glycérine : 20 g .

Substituts salivaires
Les substituts salivaires sont utilisés dans les xérostomies, surtout lorsqu'il n'est
pas possible de stimuler la sécrétion salivaire, ce qui est le cas lorsque le paren-
chyme glandulaire n'est plus totalement ou partiellement fonctionnel .
  La plupart des produits commercialisés sont plus visqueux que la salive, ne
reproduisent pas les variations de viscosité de la sécrétion de salive et ne contien-
nent ni enzymes salivaires, ni anticorps . La majorité des produits proposés sont
à base de solutions de carboxyméthyl-cellulose, avec parfois incorporation de cer-
taines mucines d'origine animale (extraits de glandes sous-maxillaires bovines ou
d'estomac de porc), pouvant poser des problèmes de sécurité infectiologique .
Thérapeutique par voie locale                                                     31


1)e nombreuses formulations contiennent des fluorures . Malheureusement, la
majorité des produits commerciaux n'a pas été soumise à des essais cliniques
contrôlés . En outre, comme les substituts salivaires ont une durée d'action limitée,
ils doivent être administrés de façon répétée, créant des problèmes d'observance
et de coût .
  Enfin, ils manquent aussi de mouillabilité, leur goût est médiocre et ils tic peu-
vent être ciblés sur les différents sites intraoraux (surface de la muqueuse ou de
l'émail) . L'avenir est à la coopération entre industrie pharmaceutique et biotech-
nologies potin compléter en macromolécules natives les salives artificielles et
moduler leur action en fonction des différentes surfaces et des différentes flores
locales [105, 601 .
  Actuellement, on ne trouve plus sur le marché (lue deux aérosols (Artisial",
Syaline-spray"') et un gel humectant (Bio-X-ura"'') .

Liste alphabétique des spécialités
- Artisial : 0 à 8 pulvérisations endobuccales par jour (R 35 %) .
- Glandosane`~' : n'est plus commercialisé en France, mais le demeure dans d'au-
tres pays européens (Autriche, Grande-Bretagne, Allemagne, etc .) .
- Oralbalance`-" : 3 à 10 applications par jour entre les repas, avec un doigt pro-
pre, sur la gencive et le palais (NR) . Produit souvent bien apprécié par les
patients, l'Oralbalance ° n'est plus commercialisé actuellement et a été remplacé
par Bio-X-trx'", gel humectant .
- Syaline"" spray : 4 à 6 pulvérisations par jour (R 35 %) .

Préparations magistrales
1)e nombreuses formulations de salives artificielles (plus d'une trentaine : voir
[59] et Norme AFNOR NF S91-141) ont été proposées par différents auteurs,
essentiellement pour tester des matériaux dentaires .
  Certains auteurs recommandent également l'usage du lait comme substitut
salivaire . Outre ses propriétés d'humidification et de lubrification des nlttqueu-
ses déshydratées, il neutralise les acides buccaux, réduit la solubilité de l'émail et
contribue à la retninéralisation de l'émail [38] .


Comprimés à sucer

Les comprimés à sucer apportent un contact plus durable avec le principe actif
que les bains de bouche .
  Leur efficacité est souvent modeste, mais ils peuvent constituer un appoint thé-
rapeutique apprécié par certains patients . La durée de leur prescription varie de
5 à 10 jours .

À base de corticoïdes

 Le Betneval buccal`-" (R 35 %) à base de valérate de bétaméthasone se présentait
 sous forme de tablettes . Il se délitait dans la salive en libérant progressivement
	



32                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




le principe actif . Sa posologie était de 1 ou 2 tablettes au contact des lésions renou-
velées trois à cinq fois par jour pendant 10 jours ou plus et à renouveler à chaque
poussée . Les aphtes et les poussées érosives de lichen buccal constituaient ses
principales indications . Cette spécialité, contre-indiquée en cas de lésions bucca-
les d'origine virale et chez l'enfant de moins de 6 ans, vient d'être retirée du
marché . LOropivalone bacitracins''''' peut éventuellement la remplacer (comprimés
à délitement buccal à base de tixocortol et de bacitracine) .


A base d'antifongiques

La Mycostatine'' (nystatine) peut être utilisée sous forme de comprimés dragé-
fiés (à 5 M UI) qui doivent être croqués ou écrasés et gardés dans la bouche
quelques minutes avant d'être avalés . La posologie est de 8 à 12 cp par jour en
trois à quatre prises en dehors des repas pendant 3 semaines dans les formes de
moyenne gravité . Il est possible également de laisser fondre en bouche des com-
primés vaginaux (6 à 8 cp par jour pendant 10 jours) ou des ovules gynéco-
logiques (trois à quatre par jour) .


Autres

Il s'agit essentiellement de traitements locaux d'appoint pour les affections limi-
tées de la muqueuse buccale et de l'oropharynx (aphtes, irritations, gingivites,
stomatites, etc .) . Leur posologie est en moyenne de 1 cp six fois par jour . Ils asso-
cient divers principes actifs
- Aphtoral"'' (NR) : chlorhexidine, tétracaïnc, acide ascorbique (vitamine C) .
- Cantalène"(NR) : lysozyme (agent de défense naturel), chlorhexidine (anti-
septique) et tétracaïne (anesthésique local) .
- Glossithiase"' (R 35 %) : lysozyme et acide ténoïque (à visée décongestionnante) .
- Hexalyse" (R 35 %) : lysozyme, biclotymol et énoxolone (à visée anti-
inflammatoire et antiseptique) .
- Irnudon (R 35 %) : lysats bactériens à visée immunostimulante .
- Lyso-6"`' (NR) : lysozyme et vitamine B ( .
- Lysocalm"" (NR) : lysozyme et lévomenthol (à visée adoucissante) .
- Lysofo>n"`' (NR) : chlorhexidine et tétracaïne .
- Lysopaïne ORL`' (R 35 %) : bacitracine (antibiotique d'action locale), lyso-
zyme et papayer (anti-inflammatoires) .
- Maxilase bacitracine`' (NR) : bacitracine et a-amylase (enzymes antioedémateux) .


Gommes à mâcher

- Alcyak ° gomme à mâcher (NR) : cette spécialité sans sucre assure une libéra-
tion prolongée de ginkgo flavone-glycosides lors de la mastication . Elle est pres-
crite comme soin protecteur des dents et gencives à raison d'une dragée trois fois
par jour à mastiquer pendant 10 min .
	



Thérapeutique par voie locale                                                     33


- Fluogum''" sans sucre (NR) : cette spécialité, indiquée dans la prophylaxie de
la carie dentaire après évaluation des apports fluorés alimentaires, assure un
apport de fluorure de sodium de 0,250 mg par tablette ; elle est prescrite à raison
de 1 à 6 tablettes par jour chez l'adulte et l'enfant de plus de 6 ans .
-'Ibnigurn"', Freedent`' (NR) : la mastication de ces chewing-gums sans sucre
contribue à stimuler la sécrétion salivaire .


Crèmes, pommades et gels
Comme pour la peau, les crèmes peuvent également être appliquées sur les
muqueuses et semi-muqueuses, souvent en dehors de leur autorisation de mise
sur le marché (AMM) [52, 65] .
  Il conviendra d'appliquer les pommades, crèmes ou gels à l'aide d'un coton-
tige ou par massage avec un doigt propre sur la lésion à traiter, en général trois à
quatre fois par jour pendant 5 à 10 jours . Les études scientifiques sur les moda-
lités et la durée d'application sont quasi inexistantes .
  Elles ont l'avantage de distribuer le ou les principes actifs sur les zones sélec-
tionnées . Les problèmes posés sont les suivants : disponibilité du principe actif
dans le gel, tenue en bouche, salivation, tolérance gustative, tolérance digestive .


Topiques muqueux à visée antibactérienne,
antifongique et antivirale
Crèmes, pommades et gels à visée antibactérienne
Cette catégorie rassemble des spécialités variées dont deux sont sans alcool
(Elugel`' , Hextril"' gel) .
- Elugel"" (chlorhexidine 0,2 %) : s'applique par brossage 3 min avec brosse
souple, trois fois par jour ; ce gel est antiseptique et serait cicatrisant .
- Flogencyl"gel gingival ((3-escine) : 5 applications par jour pendant 5 jours
sont recommandées pour le traitement des aphtes et ulcérations de la muqueuse
buccale pour ce gel à propriétés accessoires antalgiques et antioedémateuses qui
possède une bonne tenue sur les muqueuses buccales .
- Hexomédine` gel à 1 %o (hexamidine) : ce gel cutané bactéricide petit être
prescrit à raison de 2-3 applications par jour en cas de perlèche streptococcique,
notamment chez l'enfant .
- Hextril 0° gel gingival à 0,5 % ( hexétidine) : ce gel antiseptique sans alcool est
indiqué à raison de 3-4 applications par jour en cas d'inflammation et de lésions
superficielles de la cavité buccale (aphtes, suites opératoires, irritations par
prothèses) .
- Pansoral ' gel buccal (choline salicylate, cétalkonium chlorure) : 4 applications
par jour pendant 7 jours ; ce gel antiseptique possède également une activité
antalgique qui se manifeste en 2-3 min et dure 3-4 h . Il est proposé en cas
d'aphtes, d'accoutumance au port de prothèses et d'appareillages orthodon-
tiques. Il ne doit pas être appliqué chez l'enfant de moins de 6 ans et en cas d'anté-
cédents d'hypersensibilité aux salicylés .
	



34                                      Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



- Parodium" gel gingival (chlorhexidine [antibactérien], formaldéhyde [cicatri-
sant et hémostatique], rheum palmatum [antioedémateux local]) : ce gel anti-
bactérien, adoucissant, antifongique et cicatrisant qui adhère bien sur les
muqueuses buccales est proposé pour les gingivorragies et gingivites à raison (le
3 applications par jour .
- Pyralvex"' gel buccal et gingival (rhubarbe, acide salicylique) : il s'applique à
raison de 3 applications par jour en massages locaux en cas de lésions inflamma-
toires limitées de la muqueuse buccale et d'aphtes . Il est réservé à l'adulte et à
l'enfant de plus de 6 ans en raison de la forte teneur en alcool .

Crèmes, pommades et gels antibiotiques
[)ans certaines formes de lichen, la griséofulvine a été proposée (Griséofulvine
ponunadc"') ; elle est appliquée dans une gouttière à porter quatre fois par jour
pendant 1 /2 h .
  Une antibiothérapie locale par l'acide fusidique (Fucidine crème"') ou l'éry-
thromycine (Érythrogel " ) petit être indiquée en cas de surinfection bactérienne
d'une perlèche .
  Un gel destiné à l'application professionnelle dans les poches parodontales a été
récemment commercialisé (Parocline'") : il permet la libération lente et contrô-
lée (jusqu'à 7 jours) de minocycline . Les applications se font tous les 14 jours
pendant 6 semaines, puis le cas échéant tous les .3 mois [88, 117) .
  Le Tableau 3 indique quelques crèmes, pommades ou fils buccaux .

Crèmes, pommades et gels antifongiques
(,es produits sont indiqués dans les cas de candidose orale et de perlèche .
  Il faut retirer les prothèses adjointes lors de leur application sur la muqueuse
orale . Les gels buccaux peuvent également être appliqués sur la face muqueuse


Tableau 3
Quelques crèmes, pommades et gels buccaux

Spécialités                            Principes actifs                         Remboursement
Aftagel' gel buccal                    Lidocaïne                                NR
                                       Sulfate de zinc
Alcyak gel gingival                    Gingko flavone-glycosides                NR
Borostyrol"" crème                     Thymol, salol, lévomenthol               NR
Dynexan pâte gingivale                 Lidocaïne                                NR
Elugel ` gel dentaire                  Chlorhexidine 0,2 %, glycérol            NR
Flogencyl'                             (3-escine                                R 35 %
Gencigel"                              Acide hyaluronique                       NR
Hexigel "' 0,5 %                       Hexétidine                               NR
PansoraI' gel buccal                   Choline salicylate                       NR
                                       Cétalkonium chlorure
Pyralvex" gel                          Rhubarbe, acide salicylique              NR
NR : non remboursé ; R : remboursé .
	


Thérapeutique par voie locale                                                      35


des prothèses . Il faut avoir présentes en mémoire les contre-indications du mico-
nazole (Daktarin"'), notamment les associations avec sulfamides hypoglycé-
miants, antivitamines K, stimulants de la motricité digestive (cisapride ou
Prépulsid") .
- Daktarin`' gel buccal (miconazole) : 2 cuillères-mesure quatre fois par jour
pendant 15 jours (garder 1 min en bouche avant d'avaler) .
- Daktarin°a' gel dermique (miconazole) : 1 application matin et soir pendant
15 jours sur la peau (perlèche) .
- Fonx crème (oxiconazole) : 1 application par jour après la toilette .
- Kétoderm crème`-" à 2 % (kétoconazole) : 1 application par jour pendant
15 jours .
- Lomcxin crème' -' à 2 % (fenticonazole) : 1 à 2 applications par jour pendant
15 jours .


Crèmes, pommades et gels antiviraux
['efficacité de ces crèmes, pommades et gels est souvent modeste et liée à la pré-
cocité de leur application (dès les premières sensations de brûlure, toutes les 2 h
et pendant 4 jours) .

À base d'aciclovir
- Activir"" crème à 5 % (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 10 jours .
- Zovirax`` (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 5 à 10 jours .

À base de penciclovir
- Dénavir"-" crème à 1 % (penciclovir) : 6 à 8 applications par jour.

Autres
- Cuterpes" gel à 1 0/) (ibacitabine) : 3 à 10 applications par jour .
- Parkipan' pommade (bleu trypan, amyléine, dioxyde de titane) : 3 applica-
tions par jour.


Topiques à base d'antimitotiques locaux

Les topiques à base d'antimitotiques locaux peuvent être indiqués en cas de
papillomes et de condylomes, notamment chez les sujets positifs au VIH . Leur
utilisation est souvent difficile en raison de leur effet irritatif à proximité des
muqueuses et de la peau saine .
- Efudix"' crème (fluorouracil) : 1 application par jour en couche mince avec un
doigtier ou un coton-tige pendant 3 semaines en surveillant la NFS et en évitant
le contact avec peau ou muqueuse saine .
- Condyline"' solution à 0,5 % (podophyllotoxine) : 2 applications par jour à
l'aide d'un applicateur contenu dans le conditionnement pendant 3 Jours consé-
cutifs et à répéter pendant 5 semaines successives au maximum . Il faut éviter tout
contact avec la peau et les muqueuses saines avoisinantes .
	



36                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Topiques muqueux à visée anti-inflammatoire
et/ou antalgique

À base de corticoïdes
Les corticoïdes topiques sous forme de crèmes, pommades ou gels sont utilisés
essentiellement pour le traitement des dermatoses buccales et celui des cicatrices
cutanéomuqueuses, en raison de leur activité anti-inflammatoire et antimito-
tique . S'il est bien connu que leur action immunosuppressive favorise le déve-
loppement des infections, notamment fongiques, celui-ci est cependant peu
fréquent avec les corticoïdes utilisés en applications locales .
  Le traitement local du lichen buccal érosif constitue une de leurs principales
applications .
  Bien que les restrictions d'application au niveau du visage mentionnées dans le
dictionnaire Vidal puissent faire hésiter, les crèmes et pommades à base de corti-
coïdes de classe Il (activité forte) peuvent être utilisées en bouche et rendre de
notables services dans le traitement des formes érosives du lichen buccal . Le pro-
blème principal est de les faire tenir en bouche pendant un temps suffisant .
Ainsi, une association de corticoïdes de classe Il en crème (Diprosone°' crème,
Synalar"''' 0,025 % crème, Betneval"" 0,1 % crème, Locoïd' 0,1 %) ou pommade
(Topsyne"'' 0 .05 0/u pommade) et d'un adhésif (Orabase`' ou Corega") ; à noter
parfois une désagréable sensation d'arrachement lorsqu'on l'ôte) peut être appli-
quée le soir au coucher (mélange 1 tube extemporané : 1 tube, donnant une pâte
rose à appliquer en force après avoir ôté le film salivaire) . Cette préparation peut
être également mise en place dans une gouttière moulée en polyuréthane confec-
tionnée à partir d'empreintes dentaires, à porter quatre fois par jour pendant
1 /2 heure . La décroissance thérapeutique (en passant à deux fois puis une fois par
jour) sera réalisée sur 1 à 3 mois pour éviter les récidives [101 . Un mélange avec
du gel de Pol ysilane"' peut également être réalisé pour atténuer le caractère
désagréable du goût .
  Sur la demi-muqueuse des lèvres, on utilise selon le caractère aigu ou chronique
- soit un corticoïde de niveau II en crème ou pommade (Diprosone`"', Betneval'
0,1 %, Nérisone'''), ou bien en crème hydrophile ou lipophile (Efficort"`') ;
- soit titi corticoïde de niveau I (Dermoval °i crème, Diprolène` crème ou pom-
made) .
   Pour le lichen plan érosif, le pemphigus bulleux, le pemphigus vulgaire, les sto-
matites allergiques de contact, certains auteurs préconisent l'application de triam-
cinolone 0, 1 % dans de l'orahase (Kenalog"', Orabase"') sur les lésions buccales
deux à quatre fois par jour, ou encore l'application de fluocinonide 0,01 '/o
et 0,05 %o en onguent (Lidex"') sur les lésions buccales six fois par jour .

À base d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- Le Nifluril'" gel gingival associait un AINS (acide niflumique) et un antisep-
tique (hexétidine) et s'appliquait en brossage et/ou massage gingivaux deux à
trois fois par jour pendant quelques minutes . Il a été récemment retiré en raison
d'a~cidcnu de sensibilisation .
	



Thérapeutique par voie locale                                                      37


- L'Arthrodont" 1 %, pâte gingivale, contient de l'enoxolone (AINS) et s'ap-
plique de la même façon .

Autres
- Alcyak'""gel gingival (Gingko flavonoglycosides) : 2 applications par jour en mas-
sages locaux pendant 1 mois ; il possède une action antiradicaux libres, antiélas-
tase, vasorégulatrice et inductrice de la synthèse du collagène [121 . Son action
anti-inflammatoire sans AINS est intéressante en cas de gingivite ou de complé-
ment d'un traitement parodontal .
- Gel de polysilane Midy"'' (diméticone) : utilisé pour le traitement symptoma-
tique des gastralgies ; son application dans la bouche avant de l'avaler en cas de
lésions diffuses sur la face muqueuse des prothèses peut apporter un soulagement
local apprécié (application trois fois par jour sous la prothèse) en cas de lésions
sous-prothétiques .
- Gencigel' (acide hyaluronique) : a une action antioedémateuse et favorise la
réparation tissulaire gingivale. Il est présenté en tube doseur avec seringues et
embouts pour applications professionnelles ainsi qu'en sachets mini-dosés à
remettre aux patients pour prolonger le traitement [891 .
- Sensigel'' (fluorhydrate de nicométhanol, nitrate de potassium) : s'emploie
pour la désensibilisation dentinaire : 3 applications locales par jour avec brosse
souple ou avec doigt pendant 1 min .
  La capsaïcine (extrait de pigment de Solanacées) en application locale [7, 25,
26, 29, 61, 701 serait efficace pour le traitement des algies post-zostériennes [171 .
Elle est surtout utilisée dans les pays anglo-saxons . Le Dolpyc' baume, seule spé-
cialité courante en contenant, n'est plus commercialisé en France (mais l'est
toujours dans certains pays européens : Belgique, Italie) . Le Zostrix"'', surtout
utilisé aux États-Unis, est également commercialisé en Autriche .


Topiques muqueux à visée anesthésique
Différentes spécialités sont disponibles avec un ou plusieurs principes actifs . En
fonction de leur concentration cri anesthésique local, elles peuvent être prescri-
tes aux patients ou doivent être appliquées par le praticien . Il faut veiller aux
contre-indications, effets secondaires et toxicité, notamment chez les enfants . Le
risque de fausses routes est notable .
- AftageL : gel buccal à base de lidocaïne (anesthésique local) et de sulfate de
zinc (astringent), à appliquer au doigt sur les lésions trois fois par jour, présenté
en flacons de 15 ml .
- Dynexan 2 % pâte gingivale (lidocaïne) : se prescrit à raison de 4 applications
par jour en massant, notamment en cas de blessures par prothèses, aphtes,
gingivites .
- Emla" crème à 5 % (lidocaïne + prilocaïne) : anesthésique local transcutané
transmuqueux indiqué avant chirurgie superficielle (biopsie ou exérèse de lésions
instrumentale ou par laser), avant infiltration à l'aiguille d'anesthésiques locaux .
Elle est présentée notamment en tube de 5 g avec deux pansements adhésifs
	


38                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


(boîte unitaire) . Pour la peau, on peut l'utiliser selon une posologie de 2 à 3 g
chez l'adulte et de 1 à 2 g chez l'enfant de plus d'un an . Le contact préalable doit
être de 1 h au minimum et l'anesthésie obtenue persiste 1 à 2 h . Pour les muqueu-
ses, une application de 10 tain peut suffire et l'anesthésie dure environ 20 min .
- lopex'' gel à 20 % (benzocaïne) : anesthésique local de contact pour la
muqueuse endobuccale à goût agréable sans amertume qui exerce également une
action bactériostatique et fungistatique . Il est utilisable avant intervention dou-
loureuse ou injection mais aussi en cas d'ulcération aphteuse ou d'irritation
mucogingivale . Laction anesthésique se fait en 30 s et l'activité est à 100 % en
10 à 15 min . Cet anesthésique de type ester pénètre moins rapidement le sys-
tème sanguin que ceux de type amide, augmentant la marge de sécurité . Il est
présenté en flacon de 15 ml .
- Xylocaïne visqueuse"'' : gel oral à 2 % de lidocaïne (tube de 100 g) anesthésique
de contact des voies digestives supérieures . La posologie est de 1 cuillerée à dessert
à répartir au niveau (les lésions trois fois par jour avant les repas ou au moment des
douleurs (attendre 2 h avant toute ingestion, en raison du risque de fausses routes) .
  Pour terminer, nous citerons ici un stupéfiant morphinique antalgique sous
AFU (autorisation temporaire d'utilisation) pour les pics douloureux des cancé-
reux (durée de prescription : 28 jours ; durée de dispensation : 14 jours)
- Actiq' : forme de fentanyl destinée à la voie « orale transmuqueuse » (coin-
primé fixé sur une tige plastique à appliquer dans la bouche contre la joue) qui
peut apporter un léger mieux chez certains patients cancéreux souffrant d'accès
douloureux paroxystiques mal soulagés par la morphine orale, l'effet s'exerçant à
la tris par voie locale et générale [ 1221 .


Topiques dentaires fluorés
- Bifluorid'" : suspension dentaire (à 12 % de fluorure) d'usage professionnel et
s'appliquant une fois par jour avec un coton-tige ou titi pinceau .
- l)uraphat°'" : vernis à haute teneur en fluor (fluorure de sodium 5 %, soit
22 600 ppm F) qui s'adsorbe rapidement sur les surfaces dentaires par formation de
globules de fluorure de calcium constituant une réserve durable de fluor (aug-
mentation de 77 '% de la teneur en fluor de l'émail après unique application) . Il
soulage l'hypersensibilité dentinaire (2 à 3 applications en quelques jours) et
entraîne une réduction de 70 % (les caries (1 application tous les 6 mois) .
- Fluocaril'' bifluoré 2000 gel dentaire : ce gel dentaire à haute teneur en fluor,
réservé à l'adulte, s'applique sur les dents détartrées à l'aide de gouttières spécia-
les pour un meilleur contrôle de l'administration . En prophylaxie de routine, il
s'utilise deux fois par an, plus fréquemment en cas de polycaries .
- Fluogel`' gel dentaire : ce gel dentaire à haute teneur cri fluor, réservé à l'adulte,
s'applique sur les (lents détartrées à l'aide de gouttières individuelles pendant
10 min . Il est indiqué dans la prévention des caries dentaires post radiothérapie
(après la radiothérapie : 1 application journalière en période d'adaptation, puis
	




Thérapeutique par voie locale                                                     39


au minimum 2 applications hebdomadaires) ou dans certains cas de bouches
sèches . Le traitement ne doit pas être interrompu .


Topiques muqueux à visée trophique ou protectrice
- A-Derma"" Épithéliale, crème au lait d'avoine rhealbai : ce soin topique conte-
nant une association de facteurs régénérants apaisants et vitaminiques (A, E)
naturels s'applique matin et soir, notamment en cas de chéilite angulaire .
- A 313'"' pommade (rétinol) ou Avibon'"' pommade (rétinol) : s'appliquent à rai-
son de deux à trois fois par jour sur la peau ou les lèvres (en cas de gerçures, cre-
vasses, plaies et brûlures superficielles, etc .) en massant légèrement pour faciliter
la pénétration .
- La vaseline en pommade (Vaseline stérilisée Cooper'`'') constitue un traitement
d'appoint des lésions d'irritation et de sécheresse cutanée, à raison de 2 à 3 appli-
cations par jour sur la peau ou les lèvres (notamment en cas de diminution de la
hauteur d'articulé) .
- Dexcryl crème (glycérol, vaseline, paraffine liquide) : cette crème émolliente
et hydratante est recommandée en cas de sécheresse cutanée ou de brûlures
superficielles et s'applique en couches minces une à deux fois par jour .
- Gengi-Pro' (gel d'acide hyaluronique dosé à 0,8 %) : exerce une action anti-
oedémateuse, anti-inflammatoire, hémostatique et favorise la régénération tissulaire .
- Hyalugel" spray gingival (acide hyaluronique) : exerce une action antioedéma-
teuse et réparatrice tissulaire, à raison d'une pulvérisation trois fois par jour pen-
dant 3 semaines par exemple .

Suspensions
Les suspensions résultent de la dispersion d'une phase solide au sein d'une phase
liquide dans laquelle elle n'est pas soluble .


Suspensions buvables
Antifongiques
Ce sont essentiellement les antifongiques qui sont utilisés sous forme de suspen-
sion .
  La voie locale doit demeurer le traitement de première intention pour les
mycoses buccales .
  Le principal problème demeure celui de la rémanence de l'effet local (le fait (le
garder le produit en bouche 1 min avant d'avaler est d'une efficacité certaine
mais modeste), ce qui incite à développer des ormes pharmaceutiques nouvelles
assurant une libération continue contrôlée .
  Les suspensions buvables sont administrées en général à raison de 3 cuillerées
à café (3 X 5 ml) par jour chez l'adulte cri dehors des repas pendant 2 à
40                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




3 semaines . Il est important de garder le produit au moins 1 min en bouche avant
d'avaler .
  La suspension peut également être utilisée cri badigeonnage local quatre à
six fois par jour .

Liste alphabétique des spécialités
- Fungizone' suspension buvable (amphotericine B) : flacon de 40 ml ; nour-
risson et enfant : 50 mg/kg/j, soit 1 cuillerée à café par 10 kg/j ; adulte : 1,5 à
2 g/j, soit 3 à 4 cuillerées à cale par jour .
- Mycostatine`' poudre pour suspension buvable (nystatine) : flacon de 24 ml à
2,4 M UI (24 cuillères-mesure de 1 ml) ; nourrisson : 5 à 30 cuillères-mesure par
jour ; enfant : 10 à 40 cuillères-mesure par jour ; adulte : 2-3 flacons par jour.
  Les effets indésirables sont exceptionnels (nausées, réaction locale) .
L'administration simultanée de pansements et topiques digestifs est à éviter.

Autres
Pour favoriser la cicatrisation des aphtes et dans les mucites, on peut également
prescrire (hors AMM) des suspensions buvables utilisées pour le traitement des
ulcères digestifs
- Ulcar' suspension buvable (sucralfate) ou Kéal °" Gé 1 g : à raison de 4 sachets
par jour, à garder quelques minutes en bouche avant d'avaler 1/2 Ii à 1 h avant
les trois repas et au coucher 2 h après le repas du soir.
- Maalox" , suspension buvable (hydroxydes d'aluminium et de magnésium)
 1 cuillerée à soupe ou 1 sachet quatre fois par jour.


Suspensions injectables localement
À la frontière des traitements topiques, les injections intralésionnelles consti-
tuent une voie d'administration locale qui court-circuite l'étape de pénétration
transépideroiique.
  Ce sont surtout des corticoïdes retard qui sont injectés en intralésionnel sous
cette forme (lésions érosives du lichen à surface limitée, berges des aphtes géants,
cicatrices chéloïdes, etc .)
  On utilise des suspensions injectables à 40 mg/ml de méthylprednisolone
(l)épomédrol 9° 40 mg/ml) ou d'acétonide de triamcinolone (Kénacort Retard 40"'') .
  On peut par exemple réaliser une injection intralésionnelle de 1 à 3 ml répé-
tée toutes les 3 semaines avec une aiguille fine (type intradermique) ou l'appareil
Dermo-jet'' . Les résultats sont en général satisfaisants, mais les récidives ne sont
pas exclues. Les effets indésirables systémiques (les corticoïdes ont un faible risque
de survenue après administration locale, compte tenu des faibles taux sanguins .


Suspensions pour instillation locale
On utilise également, en applications professionnelles, un antibiotique, le métro-
nidazole, sous forme de suspension à 25 %% (ElyzoL) en instillation à l'intérieur
Thérapeutique par voie locale                                                       41


des poches parodontales à raison de 2 applications consécutives à 7 jours d'in-
tervalle .


Suspensions pour inhalation buccale
La béclométasone (Bécotide"') en suspension pour inhalation buccale, à
250 mg/dose en flacon pressurisé avec embout buccal assurant 80 inhalations, se
prescrit à raison d'une inhalation quatre fois par jour . Ce médicament, surtout
utilisé dans le traitement de l'asthme, petit apporter un soulagement, notam-
ment dans les formes érosives oropharyngées du lichen et en cas d'aphtes multi-
ples, en particulier dans la partie postérieure de l'oropharynx . Il est par ailleurs
important de rincer la bouche soigneusement après utilisation, pour ne pas favo-
riser les infections fongiques .


Autres
Les aphtes buccaux peuvent bénéficier d'attouchements avec un coton inhibé de
collyres ou de solutions pour instillation auriculaire (hors AMM) contenant des
corticoïdes : par exemple trois fois par jour pendant 5 jours .


Solutions
Solutions injectables localement
Des solutions injectables d'antibiotiques peuvent être utilisées en intralésionnel
et des anesthésiques locaux en solution injectable sont employés pour des infil-
trations superficielles à visée antalgique et décontracturante .

Infiltrations péritemporales superficielles
l .'un des traitements d'urgence du syndrome algodysfonctionnel de l'appareil
manducateur (Sadam) consiste à réaliser des infiltrations autour de l'artère
temporale superficielle de Xylocaïne' à 1 % sans adrénaline . La technique est la
suivante : à 1 cm en avant du bord supérieur du tragus, l'aiguille, dirigée verti-
calement vers le haut, est enfoncée sous la peau, la pointe devant rester dans le
tissu cellulaire sous-cutané, à proximité de l'artère . On vérifie si la pointe n'est
pas dans un vaisseau et on injecte 1/2 cm' de Xylocaïne ° à 1 % sans adrénaline
de chaque côté . Cette infiltration doit être réalisée tous les 3 jours, de façon bila-
térale . Le nombre total d'infiltrations est de 6 à 10, réparties sur une période de
3 à 5 semaines .

Pénicillinothérapie en injections locales
Selon Abravanel et al . [11, l'injection in situ de pénicilline G serait plus efficace
que la chirurgie dans le traitement des épulis, avec absence de récidive plus d'un
an après . La technique consiste à réaliser, après anesthésie au spray, 3 injections
de 1 M UI de pénicilline G (Pénicilline G Diamant', Pénicilline G Panpharma`')
	



42                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


dans 3 cm' de sérum physiologique à 3 jours d'intervalle (avec une seringue
de 5 cm' et une aiguille intramusculaire) . La disparition de l'épulis se fait en
général en 5 semaines .

Solutions pour applications locales
Il s'agit essentiellement de solutions à visée anti-inflammatoire et/ou antalgique
que l'on utilise pour le traitement d'appoint des aphtes, des gingivites, des paro-
dontopathies, des blessures légères par appareil de prothèse et autres lésions
inflammatoires limitées de la muqueuse buccale .
  Le Pyralvex solution buccale et gingivale (rhubarbe, acide salicylique), et le
Borostyrol ;'', solution pour application locale (thymol, lévomenthol, salol, ben-
join, acide borique), s'appliquent au pinceau ou avec un coton-tige sur les zones
à traiter deux à trois fois par jour .
  Le Dakin solution antiseptique, est également utilisé en parodontologie .
  Notons enfin que, pour les nécroses muqueuses postradiothérapie de faible
étendue, Bertoin et al . [81 indiquent l'application locale d'un vasodilatateur type
Fonzylane`°' à l'aide d'une compresse (pendant 3 min et trois fois par jour) asso-
ciée à une antibiothérapie par voie générale type Augmentin 00 500 mg (1 cp
matin et soir pendant 10 jours) .


Topiques caustiques et kératolytiques
Topiques caustiques
Acide trichloracétique
l'acide trichloracétique en solution à 33 % (par exemple acide trichloracétique
Pierre Rolland' en flacons de 60 ml) est utilisé localement comme topique grâce
à ses propriétés caustiques, astringentes et hémostatiques . On l'emploie notam-
ment dans le traitement des aphtes dont il arrête généralement l'évolution et cer-
taines gingivostomatites .
  En pratique, une faible quantité de solution est déposée au niveau des tissus
à traiter avec un coton-tige par exemple, ou en attouchement suivi d'un rinçage à
l'eau . Sa manipulation, réservée au praticien, doit être soigneuse car l'ingestion
accidentelle peut entraîner des lésions digestives et il peut également provoquer
des taies cornéennes . Il a été prouvé que la coagulation des couches cellulaires
superficielles réalise un écran protecteur pour les couches cellulaires profondes
(contrairement à l'acide chromique) .

Acide salicylique
Il agirait en inhibant la cholestérol-sulfotransférase et modifierait ainsi l'équilibre
des lipides de la couche cornée . Il est également bactériostatique et fongicide . Il
n'existe pas en France de formulation commerciale contenant uniquement de
l'acide salicylique, mais des formulations destinées principalement au traitement
(les verrues qui l'associent à de l'acide lactique dans un collodion .
	




Thérapeutique par voie locale                                                      43


ATS
EATS, association des deux acides trichloracétique et salicylique, dans la pro-
portion de 6 à 1, a été largement utilisée par Darcissac [21] en solution à 3 %
ou à 30 % pour le traitement des gingivostomatites, des accidents muqueux
d'évolution des dents, pour le traitement d'entretien des parodontoses et les plaies
postopératoires (avulsion, gingivectomie, etc .) .

Nitrate d'argent
Le nitrate d'argent en crayon a également été utilisé cri attouchements pour
mettre fin à l'évolution des aphtes mineurs et pour détruire de petites lésions
inflammatoires (gingivites, aphtes), à l'exclusion des tumeurs cellulaires, même
bénignes .


Topiques kératolytiques
Les topiques kératolytiques sont à base d'acide rétinoïque (vitamine A acide, tré-
tinoïne) qui possède des effets immunomodulateurs complexes, augmente la
prolifération des cellules kératinisées non adhérentes et provoque une desqua-
mation superficielle . Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses
formes hyperkératosiques (formes blanches : réseaux, papules, plaques opales-
centes ; pas dans les formes érosives), mais aussi les leucoplasies et la langue noire
villeuse .

Crèmes
- Kerlocal'' 0,05 % : crème à 0,05 0/a de trétinoïne (NR) .
- Locacid'" : crème à 0,05 % de trétinoïne (R 65 %) .
- Rétacnyl ° : crème dermique à 0,025'/o et 0,05 0/a (N R) .
- Rétin A`-; ' 0,05 % : crème à 0,05 % (NR) .
- Rétitop° : crème à 0,05 % de trétinoïne (NR) .
          '
  Les applications se font à raison d'une à deux fois par jour au début du traite-
ment (le soir, ou matin et soir) par attouchement avec un coton-tige des lésions
hyperkératosiques de la muqueuse buccale . Elles pourront par la suite être rédui-
tes à une application un jour sur deux, voire un jour sur trois .

Solutions
- I ocacid"' : solution à 0,1 '/o de trétinoïne pour application locale (R 65 '/o) .
- Abérel'": 0,2'% : solution à 0,2 % de trétinoïne pour application locale (NR) .
  Les applications sont à faire à l'aide d'un coton-tige pendant 1 min au moins
et rincé (plutôt qu'en bains de bouche dilués à 10 '/o pour des raisons de tolé-
rance locale), matin et soir, sur une période de 3 semaines à 3 mois . Il faut aver-
tir les malades que si la notice d'utilisation (qu'il leur arrive de lire) mentionne
d'éviter le contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette res-
triction tic concerne bien sûr pas l'application du produit au niveau (les lésions
elles-mêmes . Elle incite en revanche à prendre toutes précautions pour ne pas
	



44                                      Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



répandre le produit sur d'autres zones non pathologiques en raison de son pou-
voir caustique .
  Lexcipient alcoolisé de ces solutions petit entraîner des sensations de brûlures
immédiates au moment de l'application et des épisodes de sécheresse buccale ;
c'est pourquoi la recherche s'oriente actuellement vers des excipients non
alcoolisés .
  Il faudra également rappeler aux patients de ne pas utiliser simultanément
d'autres préparations locales à base d'alcool (certains bains de bouche) ou à pou-
voir desquamant (autres kératolytiques que celui prescrit) .
  Le schéma thérapeutique dégressif suivant peut être utilisé : application deux
fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par jour, puis un jour sur deux et
ainsi de suite jusqu'à une fois par semaine .
  Des corticoïdes locaux (par exemple Diprosone"" crème, ou bain de bouche au
Solupred') peuvent être associés en fin de traitement aux rétinoïdes locaux ou
prescrits en alternance, notamment en cas de lésions rouges (matin ou soir, une
fois par jour ou un jour sur deux) .


Dispositifs à libération contrôlée
C'est là que résident certainement les plus importantes et les plus innovantes
possibilités thérapeutiques pour les affections de la muqueuse buccale . Le prin-
cipe général est de cibler localement l'action du principe actif pour éviter
les effets indésirables qu'engendrent souvent les molécules utilisées par voie
systémique .
  L'utilisation de systèmes à libération contrôlée intrabuccale de principes actifs
est encore très réduite dans le domaine buccodentaire . Il peut s'agir soit de gout-
tières, de fibres creuses, de pastilles ou bien de patchs collés sur les dents ou la
muqueuse buccale, soit enfin de dispositifs divers (prothèses réservoir, etc .)
(Tableau 4) .
  Leur intérêt peut être résumé comme suit
- une quantité connue d'un médicament très actif peut être maintenue en
contact avec les tissus pour une période de temps prolongée ;


Tableau 4
Libération contrôlée

Intérêt : ciblage local, potentiel innovant
- Gouttières (PMMA) : corticoïdes, AINS, antifongiques, etc .
- Fibres creuses (EVA) : antibiotiques (Actistite"', etc.) .
- Patch (polyacryliques, PVP hydroxypropylcellulose, gélatine, etc .) : anesthésiques locaux,
analgésiques opiôides, corticoïdes, etc .
- Comprimés collés (hydroxyapatite, éthylcellulose, copolymères acryliques, etc .) : fluorure de
sodium, antiseptiques, sulfate de zinc, antifongiques, corticoïdes, etc .
- Prothèses réservoirs (PMMA, membrane semi-perméable) : substituts salivaires .
AINS ; anti-inflammatoires non stéroïdiens ; EVA : éthylvinylacétate ; PMMA : polyméthylméthacrylate ;
PVP : polyvinylpyrolidone .
	




Thérapeutique par voie locale                                                       45


- la concentration médicamenteuse n'est pas diluée de façon excessive par la
salive ;
- le médicament est libéré en fonction du temps à concentrations importantes ;
il s'accumule dans la salive qui va baigner même les sites les moins accessibles de
la cavité buccale, comme l'oropharynx postérieur ;
- le risque d'ingestion accidentelle d'une grande quantité de médicament est
minimisé ;
- des médicaments coûteux sont mieux préservés lorsqu'ils sont administrés de
cette façon ;
- dès que le système conteneur est réalisé, de nombreuses administrations sont
aisément réalisables ;
- l'acceptation et la tolérance par le patient sont souvent très bonnes .


Gouttières
La réalisation technique de ces gouttières est tout à fait classique et comprend
une prise d'empreinte préalable, son envoi au laboratoire de prothèse, et enfin
l'essai en bouche après réalisation . l'adaptation de la gouttière est fonction des
impératifs anatomiques et fonctionnels propres à assurer le meilleur confort pos-
sible au patient [ 107] .
  Les principes actifs disposés dans ces gouttières pourront être des corticoïdes,
des AINS, des antifongiques, dut fluor, etc . Leur forme sera celle de pommade,
de crème, de gel ou de suspension .
  Il faudra indiquer au patient comment appliquer le principe actif en recou-
vrant toutes les surfaces internes de la gouttière avec la forme galénique prescrite
et comment insérer la gouttière quatre fois par jour, pendant 15 à 20 min à
chaque fois . On expliquera aussi au patient qu'il est préférable (le retenir la salive
accumulée aussi longtemps que possible et de tic la recracher que lorsque c'est
vraiment nécessaire . Le traitement est à poursuivre jusqu'à résolution des lésions .
Une cessation progressive peut être indiquée (cas des corticoïdes, notamment),
par exemple en réduisant à deux applications par jour, puis à une seule, avant
d'arrêter complètement .


Prothèses réservoirs
Le port de prothèses dentaires peut être rendu extrêmement inconfortable par la
xérostomie . En dépit de systèmes de conception souvent ingénieuse, le problème
de la combinaison de l'apport d'un substitut salivaire avec un système de libéra-
tion simple, efficace et facile à nettoyer n'a pas encore été résolu de façon satis-
faisante [1091 .
  Un système combinant deux plaques polymériques en polyméthylméthacrylate
(PMMA) et un réservoir obturé par une membrane semi-perméable a été élaboré
par Brook j 15] pour obtenir une libération contrôlée de corticoïdes pendant une
période de 6 jours pour le traitement des ulcérations orales .
	



46                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Fibres creuses

Des méthodes d'application des antibiotiques par voie locale (sous-gingivale) et
à libération contrôlée se sont développées depuis près d'une vingtaine d'années
pour le traitement des parodontites . Elles commencent à être utilisées en pra-
tique clinique depuis seulement quelques années [33, 34, 44, 56, 69, 113, 125] .
  L'étiologie bactérienne des maladies parodontales justifie le recours à l'antibio-
thérapie lorsque le traitement conventionnel par détartrage surfaçage radiculaire
associé ou non à la chirurgie ne donne pas les résultats attendus . Par rapport à
l'antibiothérapie systémique, l'utilisation des antibiotiques à libération contrôlée
présente l'avantage d'éviter certains effets secondaires tout en maintenant une
concentration élevée de la molécule antibactérienne . La sensibilisation à l'anti-
biotique reste toutefois possible . Les indications de ces produits se situent dans
les limites de l'antibiothérapie en parodontologie, lorsque les sites à traiter sont
localisés et peu nombreux . Un protocole d'utilisation rigoureux doit être respecté
pour assurer l'efficacité du traitement .
  Goodson [331 a été le premier à utiliser des fibres creuses perméables d'acétate
de cellulose remplies d'une solution de tétracycline à 20 % . Ces supports ont été
remplacés depuis par les fibres monolithiques en éthylène-vynil-acétate (EVA)
(Actistite"") pouvant libérer la tétracycline au-delà de 9 jours à une concentration
élevée .
  Les autres molécules antimicrobiennes (métronidazole, chlorhexidine, doxycy-
cline, minocycline) sont disposées sur des supports résorbables .
  Avec la matrice gélifiée et hydrolysée de chlorhexidine (Perio Chip"") ainsi
qu'avec le polymère de doxycycline (Atridox v ), la concentration est efficace pen-
dant plusieurs jours grâce à une libération contrôlée de produits actifs . Ces deux
produits sont moins documentés dans la littérature .
  Étant donné le coût, le temps passé et le fait que le traitement mécanique
donne des résultats cliniques et microbiologiqLies équivalents, il est totalement
injustifié d'utiliser ces molécules en première intention, au cours de la thérapeu-
tique initiale .
  Comme toute antibiothérapie, l'utilisation de ce type de traitement peut être
améliorée par un diagnostic microbiologique préalable, afin d'évaluer qualitative-
ment la flore sous-gingivale (cultures avec ou sans antibiogramme, ou sondes
ADN, difficiles en routine) .
  Au vu des résultats cliniques, cette approche sera évitée chez les patients au
contrôle de plaque insuffisant ou peu coopérants .
  Une indication de choix de l'antibiothérapie locale se situe au niveau des
poches résiduelles isolées présentant un saignement au sondage persistant après
détartrage-surfaçage radiculaire (mauvaise réponse au traitement non chirurgical
à la réévaluation ou au cours de la maintenance) .
  En présence d'un abcès parodontal aigu, le drainage par la poche parodontale
peut être complété par la mise en place d'un antibiotique local si cette dernière
est possible .
  Sur des sites devant bénéficier d ' une technique de régénération, et sur
lesquels l'infection est mal contrôlée, une antibiothérapie locale, quelques
	


Thérapeutique par voie locale                                                       47


semaines avant, peut permettre en particulier d'améliorer les conditions
tissulaires .
  Peu d'études sont disponibles sur l'utilisation des antibiotiques locaux dans des
sites à faible potentiel de réponse, comme les lésions interradiculaires .
  Par rapport à l'antibiothérapie systémique, il est intéressant d'évaluer quelle est
la meilleure voie d'administration selon que l'on se réfère au patient ou au site .
  l'antibiothérapie locale ne peut cependant pas être considérée en soi comme
un traitement des parodontites . C'est un adjuvant permettant de contrôler des
pathologies localisées . Si celles-ci sont plus généralisées, le recours à la chirurgie
reste le traitement de choix, lorsqu'il est possible . Les résultats obtenus seront
stabilisés à condition qu'une maintenance rigoureuse et adaptée à la forme de
parodontite soit mise en place .

Comprimés
Des comprimés devant être collés (par exemple avec un adhésif orthodontique)
ou fixés (par exemple à l'aide d'un système de type bracket orthodontique) sur
tine molaire (au niveau d'une face non triturante) ont été développés pour libé-
rer du fluorure de sodium, des corticoïdes, des antiseptiques, du sulfate de zinc,
des antifongiques [22, 23, 71, 781 .
  Cette forme reste pour l'instant du domaine de la recherche .
  Dans le domaine de la médecine vétérinaire, un comprimé buccoadhésif, pou-
vant être fabriqué à l'échelle industrielle, a été développé par Jacques et Bury [461
dans le but de délivrer localement, et de façon continue, de l'acétate de chlor-
hexidine et du nicotinamide . l'étude clinique effectuée chez le chien, et com-
plétée par des examens bactériologiques, montre que ce dispositif s'avère efficace
pour enrayer le développement de la plaque dentaire et pour lutter contre les
germes responsables d'affections périodontales .

Patch
Des patchs buccaux polymériques ont été développés, notamment pour la libé-
ration contrôlée de corticoïdes (acétonide de triamcinolone) (Fig . 1), d'anesthé-
siques locaux (Dibucaïne"') ou d'analgésiques opioïdes (buprénorphine) .
  Des films constitués d'un substitut végétal de la gélatine libérant des corti-
coïdes sont également en cours (le développement pour le traitement du lichen
buccal .
  Enfin, des patchs transdermiques appliqués dans la région mastoïdienne ont
été utilisés dans le traitement de l'hypersialorrhée par la scopolamine ; ils ont
l'avantage de ne nécessiter qu'une application tous les 3 jours 11111 .

Problèmes posés par la mise au point
de systèmes bioadhésifs à application buccale
Cependant, la mise au point d'un système bioadhésif à application buccale doit
respecter un cahier des charges contraignant expliquant la rareté des systèmes
bioadhésifs commercialisés (Tableau 5) . Les principaux problèmes pour le
	



48                                            Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



                                       Couche superficielle (0,7 mm)
                                       - Lactose




          I	

       1,1 mm I                                                    Couche adhésive (0,4 mm)
      - ---------------                                            - CP934, HPC
                                                                   - Acétonide de triamcinolone
                                7 mm
Fig . 1 . Comprimé Aftach" destiné au traitement de l'aphtose buccale (d'après [82]) .
HPC : hydroxypropylcellulose .




Tableau 5
Systèmes thérapeutiques buccoadhésifs à activité analgésique et anti-inflammatoire locale
(d'après [46])
Principe actif                         Forme galénique                Excipients bioadhésifs
Acétonide de triamcinolone             Comprimé bicouche              Carbopol' 934P
                                                                      Hydroxypropylcellulose
Acétonide de triamcinolone             Pâte                           Orabase"
(liposomes)
Acétonide de triamcinolone             Gel                             Eudispert HV
(liposomes)
                                                                      Gélatine
Prednisolone                           Gel                            Carbopol'" 934P
                                                                      Paraffine blanche
Prednisolone                           Patch multilaminaire           Hydroxypropylcellulose
Bétaméthasone                          Comprimé                       Carboxyméthylcellulose sodique
Erythromycine                          Patch multilaminaire           Gomme Karaya
                                                                      Polyéthylèneglycols
                                                                      Polyvinylpyrrolidone
Benzocaïne                             Patch multilaminaire            Polyéthylèneglycols
                                                                       Hydroxypropylcellulose
Lidocaïne et acétonide de             Onguent                          Gantrez" MS-955
triamcinolone                                                          Polyéthylèneglycols
                                      Film                             Zilaatin "'
Trétinoïne                            Gel                              Eudispert" HV
Tétracaïne                            Patch                            Hydroxypropylcellulose
Carbopol"° 934P : polymère de l'acide acrylique ; Eudispert" : copolymère de l'acide méthacrylique et de
l'acide méthylméthacrylique ; Gantrez` MS-955 : sel sodique et calcique d'un copolymère d'anhydride
maléique et de méthyl vinyl éther ; Zilactin"° : hydroxypropylcellulose estérifiée par l'acide salicylique (ou
tannique) et réticulée avec de l'acide borique .
	




Thérapeutique par voie locale                                                         49


formulateur sont liés à la fonction de la cavité orale, à l'adhésion, à la forme
médicamenteuse, à la viscosification salivaire, à l'accessibilité, à la perméabilité
tissulaire, au dosage en principe actif et à la taille du système et au rapport
pH/solubilité [45] .

Problèmes liés à la fonction de la cavité orale
La cavité orale est par nature le siège de sollicitations mécaniques intenses liées à
la mastication des aliments et, dans une moindre mesure, à l'élocution . De ce
fait, il est particulièrement difficile (le créer un dispositif (le libération capable de
résister aux violentes contraintes de compression, de cisaillement et d'arrache-
ment générées par la mastication des aliments . À cela s'ajoute, pour les disposi-
tifs localisés sur la muqueuse bordante (dite non kératinisée), la déformabilité de
la muqueuse qui sollicite la cohésion diamétrale du joint mucoadhésif par des
cycles de contraction-extension .

Problèmes d'adhésion
Un dispositif rationnel doit adhérer rapidement et intensément à la muqueuse .
A notre connaissance, seuls les polymères de l'acide acrylique présentent ces deux
propriétés . Mais ils ne peuvent être utilisés tels quels en raison du micro-pH local
très bas qu'ils génèrent, entraînant de sévères irritations de la muqueuse, sans
parler du risque pour l'émail dentaire .
  Il est possible de les neutraliser au moins partiellement, mais la neutralisation
a deux conséquences néfastes : d'une part elle diminue sensiblement le pouvoir
bioadhésif du polymère in vivo, et d'autre part la neutralisation favorise le gon-
flement du polymère, d'où une perte rapide de la cohésion du joint mucoadhésil .

Problèmes liés à la forme médicamenteuse
Les formes semi-solides étant réputées plus faciles à appliquer sur une muqueuse
que les formes sèches, de nombreux médicaments à application buccale sont
encore des gels ou des pâtes, surtout ceux ayant une activité locale . Or, le phé-
nomène de bioadhésion nécessite dans son étape initiale un transfert d'eau
depuis le tissu vers la forme médicamenteuse . Les formes semi-solides véhiculant
par nature une certaine quantité d'eau, ce transfert ne peut se faire . De ce fait,
leurs propriétés mucoadhésives laissent le plus souvent à désirer et ces formes
sont rapidement lessivées de la muqueuse puis dégluties par le patient . Une seule
préparation développée par les laboratoires Squibb aurait échappé à cet inconvé-
nient : il s'agit de Orahésive'', mélange de trois hydrocolloïdes (carboxyméthyl-
cellulose, pectine et gélatine) dont le lessivage prématuré était évité par le fait que
ce mélange était dispersé dans un gel de polyéthylène . Cette préparation breve-
tée à la fin des années 1950 sous le nom de l'lastibase°' a eu une durée de vie assez
longue car, il y a quelques années, on pouvait encore trouver en pharmacie une
spécialité stomatologique dénommée Kenalog"", commercialisée par les labora-
toires Squibb, dans laquelle un corticoïde était véhiculé par cette base
bioadhésive .
50                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Problème de viscosification salivaire
Les polymères bioadhésifs sont par nature des hydrocolloïdes . En l'absence d'une
formulation adéquate, ces polymères vont progressivement se solubiliser dans la
salive, entraînant une augmentation régulière de sa viscosité jusqu'à ce que la
bouche devienne collante, notamment à la hauteur des lèvres . Cette sensation
particulièrement désagréable entraîne rapidement une mauvaise observance de la
part du patient . l'un des principaux avantages d'un dispositif développé pour
l'usage vétérinaire était entre autres son insolubilité dans la salive, le système
disparaissant progressivement par érosion .

Problème d'accessibilité
On pense notamment aux traitements des poches parodontales sur lesquels il
existe un certain nombre d'articles qui peuvent laisser perplexe : est-il raison-
nable, pour cc type de pathologie, d'attendre une réponse thérapeutique de la part
d'un dispositif (le libération placé à l'extérieur et le plus souvent à distance de la
poche ? Actuellement, une forme bioadhésive assurant la libération prolongée
d'un antibiotique dans la poche parodontale, après curetage de cette dernière, est
en développement .

Problème de perméabilité tissulaire
Contrairement à la muqueuse intestinale, la muqueuse buccale n'est pas un
organe d'absorption . Sa perméabilité varie considérablement selon la région
envisagée . La muqueuse sublinguale est très perméable . La muqueuse palatine
antérieure et, à un moindre degré, la muqueuse gingivale peuvent être considé-
rées comme imperméables . Entre les deux se situent la muqueuse de la joue et la
muqueuse alvéolaire . Pour une libération dans le fluide salivaire, le problème de
la perméabilité locale est de moindre importance et un site d'application parti-
culièrement intéressant semble être le palais antérieur (gêne modérée, muqueuse
faiblement hydratée, inextensible) .

Problème de dosage en principe actif lié à la taille du système
Il paraît encore difficile de développer des systèmes mucoadhésifs de grande taille
pour une application buccale . À titre indicatif, des dispositifs actuellement en
cours de développement dans la recherche d'un effet systémique incorporent
entre 50 et 100 mg de polymère bioadhésif dans un système de 14 à 16 nun (le
diamètre pour 200 à 300 mm d'épaisseur . Il n'est donc pas raisonnable d'y incor-
porer un principe actif à plus d'une dizaine de milligrammes car, au-delà, la
chute du potentiel bioadhésif est trop marquée .

Problème de pH et de solubilité
( :e problème se pose surtout avec l'emploi des polymères bioadhésifs anioniques
polycarboxyliques dont les propriétés mucoadhésives sont d'autant plus élevées
qu'ils sont sous forme protonée . D'une part, la richesse de ces polymères en
groupements carboxyliques entraîne fréquemment la formation de complexes
Thérapeutique par voie locale                                                                               51



insolubles avec de nombreux principes actifs ; d'autre part, l'acidité locale qui en
résulte défavorise l'absorption des principes actifs basiques, lesquels sont majori-
taires dans l'arsenal thérapeutique actuel .
  Il est important de poursuivre des travaux aussi bien sur la perméabilité de la
muqueuse buccale que sur le comportement physique des matériaux bioadhésifs
en milieu hydraté . La mise au point d'un système bioadhésif performant pour la
muqueuse buccale, outre son intérêt pour la distribution topique de principes
actifs, offrirait également (le nouvelles opportunités pour accéder à la circulation
générale, comme c'est déjà le cas pour les muqueuses vaginale ou rectale basse .


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Thérapeutique par voie locale                                                                            55



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Thénrpcutiyrre éelicale buccodcntzirr : moyens et méthodes
U 2004 I I o v icr SAS . ~lüus di oits réscrvés




Chapitre 2


Thérapeutique
par voie générale
(Classification par principes actifs,
à l'exclusion des antimitotiques)




        Thérapeutique anti-infectieuse

        Anti-inflammatoires

        Antalgiques

        Sialomodulateurs

        Vitamines et oligoéléments

        Divers
	




58                                      Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Thérapeutique anti-infectieuse
Que ce soit au niveau de l'organe dentaire ou des muqueuses et semi-muqueu-
ses de la sphère orofaciale, le risque infectieux demeure une préoccupation essen-
tielle en odontostomatologie . Le traitement et la prévention des infections
bactériennes, mycosiques ou virales font appel à des médicaments administrés
par voie locale et/ou par voie générale, dont le choix est fonction des germes
impliqués et du terrain .
  Dans ce chapitre, seront évoqués les antibiotiques, les antifongiques et les anti-
viraux administrés par voie générale . Pour la voie locale, on se référera au chapitre
sur les topiques (voir p . 28, .34, 35, 39, 46) .
  Au sein de l'environnement général de la cavité buccale, il existe un certain
nombre de micro-environnements avec leur microflore particulière (Tableau 1) .
Les variations qualitatives et quantitatives existant au niveau des différents sites
(langue, salive, plaque dentaire) sont dues aux interactions complexes de
nombreux facteurs écologiques (anatomiques, salivaires, microbiens, hygiéno-
diététiques, etc .) que la thérapeutique devra prendre en compte, tout cri évitant
de perturber durablement leur subtil équilibre afin de gérer au mieux le rapport
bénéfices/risques et désormais aussi le coût .


Antibiotiques antibactériens
Modalités générales d'utilisation
La thérapeutique de toute pathologie infectieuse oscille en permanence entre
l'intérêt d'instituer un traitement efficace (taux sérique, taux tissulaire) et le



Tableau 1
Proportions relatives des microorganismes oraux à l'état normal (d'après [29])

Microorganisme               Langue      Salive       Plaque proximale      Plaque sous-gingivale
Strep . mutans               0           2            2                     0
Strep . sanguis              2           2            3                     2
Strep . oralis               3           3            3                     2
Strep . salivarius           3           3            1                     1
Actinomyces spp              0           2            4                     3
Lactobacillus spp            0           1            1                     0
Veillonella spp              3           3           2                      2
Bacteroides spp              0           1            1                     2
Fusobacterium spp            1           1            1                     2
Spirochaetes                 0           0           0                      1
Candida spp                  3           1           0                      0
0 : non retrouvé habituellement ; 1 : présent occasionnellement en petit nombre ; 3 : habituellement
présent en nombre modéré ; 4 : habituellement présent en nombre élevé .
	




Thérapeutique par voie générale                                                   59


risque de sélectionner, ce faisant, des bactéries résistantes qui seront les respon-
sables d'infections ultérieures [3, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24, 27, 32, 35, 49, 53) .
  En fait, les antibiotiques ne « guérissent » pas l'infection, mais aident plutôt
l'organisme à se débarrasser des agents microbiens infectants . Il est important,
une fois prise la décision d'utiliser titi antibiotique, de prescrire une dose suffi-
samment importante et une durée de traitement suffisamment longue pour
empêcher le développement de souches résistantes . La compliance du patient est
bien sûr aussi capitale : il doit se conformer strictement à la dose, à la fréquence
et à la durée du traitement .
  Les signes de l'infection aiguë peuvent être clairs (fièvre, douleurs locales) ; ils
peuvent être discrets et limités à une fièvre modérée, voire à une asthénie dans
les infections chroniques ou certaines infections focales (par exemple, foyer
infectieux dentaire ou otorhinolaryngologique) . Le traitement d'un syndrome
infectieux avant l'examen médical risque de dissimuler la cause de la maladie et
de « décapiter » les signes cliniques sans empêcher le développement de l'infec-
tion . Outre l'apparition de souches bactériennes résistantes, il faut tenir compte
également des complications allergiques ou des incompatibilités avec d'autres
médicaments .
  Les très nombreux travaux de pharmacologie et d'infectiologie réalisés ces
50 dernières années mettent à la disposition des praticiens une grande variété
d'antibiotiques . Les principales familles (molécules et spécialités) sont résumées
dans l'article de Lavalle et al . [28] .
  En pathologie buccodentaire, le choix de l'antibiotique se fera en fonction
- du type des lésions ;
- des germes les plus souvent concernés (choix probabiliste) ;
- du terrain sur lequel survient l'infection ;
- des caractéristiques pharmacologiques des antibiotiques : spectre d'action, dif-
fusion tissulaire, disponibilité et tolérance .
  L'antibiothérapie antibactérienne est réservée aux infections bactériennes ou
présumées bactériennes . Elle n'a pas à être prescrite dans l'aphtose, les infections
virales (herpès) et les infections mycosiques .
   Un prélèvement bactériologique est utile pour rechercher un streptocoque
hémolytique et nécessaire dans les infections graves, récidivantes ou chroniques
telles que les ostéites . Un prélèvement histologique s'impose pour le diagnostic
d'affections spécifiques (actinomycose, tuberculose) .
   Dans notre spécialité, on prescrira en première intention des pénicillines A, des
macrolides, des synergistines, en association parfois à des nitro-imidazolés . Les
lincosanides et l'association amoxicilline-acide clavulanique ne seront prescrits
qu'en deuxième intention .
   Les cyclines doivent être réservées aux parodontopathies (parodontite juvénile) .
   Les céphalosporines ou les fluoroquinolones n'ont que des indications excep-
tionnelles .
   Il est souhaitable pour le praticien de bien connaître les interactions médica-
menteuses et, pour de nouvelles molécules, de consulter le Vidal .
	



60                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  En cas d'infection, les anti-inflammatoires ne doivent jamais être prescrits de
façon isolée en première intention ; il faut attendre que l'infection soit maîtrisée .
La douleur devra être traitée préférentiellement par des antalgiques .
  I:antibioprophylaxie chez les sujets à risques doit être commencée 1 h avant les
interventions à risques . Sa durée varie selon les cas, allant de 48 h en cas de
valvulopathie à plusieurs semaines sur terrain irradié (prévention de l'ostéo-
radionécrose) .
  En revanche, certains états physiologiques ou pathologiques peuvent conduire
à moduler le choix ou à le restreindre
- chez l'enfant : le risque de colorations dentaires et d'hypoplasie de l'émail
contre-indique l'utilisation de cyclines ;
- chez la femme : la grossesse et l'allaitement contre-indiquent la tétracycline et
le métronidazole ;
- chez la personne âgée : il faut prendre en compte les prescriptions médica-
menteuses en cours souvent nombreuses et réduire les posologies (élimination
plus lente) ;
- insuffisance hépatique : contre-indication à l'ampicilline, à l'érythromycine et
aux tétracyclines ;
- ulcère gastroduodénal : les antiacides (hydroxyde d'alumine) peuvent limiter
ou retarder l'efficacité des tétracyclines et de l'érythromycine ;
- insuffisance rénale : adapter la posologie à la fonction rénale ;
- troubles du comportement et affections neurologiques graves : éviter la prise
de métronidazole ;
- tout antécédent allergique à un antibiotique contre-indique formellement sa
prescription ainsi que ceux de la même famille . Devant un terrain allergique
sévère : éviter les pénicillines .
  Enfin, de nombreuses associations médicamenteuses doivent être évitées
(parmi les quatre familles les plus prescrites : pénicillines, macrolides, cyclines et
imidazolés)
- l'allopurinol (antiuricémique) accroît les risques de manifestations cutanées des
pénicillines ;
- les dérivés de l'ergot de Seigle (dihydroergotamine, Gynergène``') contre-
indiquent la prise de certains macrolides ;
- les antivitamines K (anticoagulants) risquent d'être potentialisées par la prise
de pénicillines, de tétracyclines et de métronidazole ;
- l'insuline peut être potentialisée par des cyclines (risque d'hypoglycémie) ;
- la théophylline (bronchodilatateur chez l'asthmatique) contre-indique la prise
d'érythromycine ;
- la carbamazépine (Tégrétol"') chez l'épileptique ou lors de névralgie du tri-
jumeau contre-indique la prise de certains macrolides ;
- le disopyramide (Rythmodan", Isorythm'), antiarythmique cardiaque, contre-
indique la prise de certains macrolides ;
- le disulfiram (Espérai'), utilisé pour le sevrage alcoolique, contre-indique la
prise de métronidazole ;
	




Thérapeutique par voie générale                                                      61


- les rétinoïdes (antiacnéiques, kératolytiques) contre-indiquent la prise de tétra-
cyclines ;
- les contraceptifs oraux ont leur efficacité diminuée lors de la prise d'ampi-
cilline, d'amoxycilline, de tétracycline ou de métronidazole .
  1'exposition au soleil sous cyclines majore le risque de photosensibilisation ; les
effets de l'alcool sont majorés par le métronidazole .
  Un interrogatoire médical permet de suspecter un terrain allergique et/ou un
terrain particulier. Il doit comporter les questions suivantes
- Avez-vous déjà eu des réactions allergiques lors de la prise de médicaments ?
Lesquels ?
- Avez-vous des crises d'asthme, d'eczéma ?
- Prenez-vous des médicaments actuellement ? Lesquels ?
- Suivez-vous un régime particulier ?
- Envisagez-vous de vous exposer au soleil prochainement ?
- Êtes-vous enceinte ?
- Êtes-vous sous contraceptifs oraux ?
- Combien pesez-vous ?
- Pourrez-vous avaler des comprimés, des gélules ?
  Le bénéfice thérapeutique d'une antibiothérapie doit être obtenu en 24 à
48 h . En cas d'échec d'un antibiotique au bout de 48 h, il faut s'interroger sur
l'indication, sur la compliance, sur les doses et, éventuellement, changer de
classe d'antibiotique ou passer à l'antibiotique de deuxième intention . Le trai-
tement doit être en général poursuivi 24 h après la disparition des signes cli-
niques, puis arrêté brutalement . En cas d'apparition d'effets indésirables ou
inattendus après l'utilisation d'antibiotiques, il faut prévenir son centre de
pharmacovigilance .
  Des questions sont souvent posées quant à la tolérance des antibiotiques : les
antibiotiques « fatiguent » . Il s'agit là d'une erreur évidente sur la cause de la fati-
gue . doute maladie infectieuse entraîne une asthénie (fatigue), en rapport
notamment avec les décharges septiques, et celle-ci est donc liée, non pas au trai-
tement, mais à la maladie pour laquelle celui-ci est prescrit .
  Des troubles digestifs sont également imputés à une médiocre tolérance diges-
tive et entraînent l'utilisation d'une série de produits destinés à réensemencer la
flore intestinale (par exemple Ultra-Levure''', 1 gélule trois fois par jour chez
l'adulte, deux fois chez l'enfant) . Ces produits sont habituellement inutiles . Si le
malade souhaite apporter quand même à son tube digestif des éléments de sta-
bilité, il est simple d'absorber chaque jour deux ou trois yaourts .
  De nombreux antibiotiques peuvent être pris indifféremment à jeun, pendant
ou après les repas en deux ou trois prises quotidiennes .

Principales familles d'antibiotiques
Le Tableau 2 indique le choix des antibiotiques en odontologie et stomatologie
proposés par le groupe de travail de l'Agence nationale pour le développement
de l'évaluation médicale (Andem) .
	



62                                         Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Tableau 2
Choix des antibiotiques proposés par le groupe de travail de l'Andem (1996)

Famille d'antibiotiques      Spectre       Diffusion               Toxicité   Retenu en 1r intention
                                           os/salive
Pénicilline V et G           ++            +/                      +          Oui
(voie injectable)
Pénicilline A                ++            ++/                     +          Oui

Pénicilline A                +++           ++/                     ++         Non (2° intention : oui)
+ acide clavulanique
Cyclines                     +             ++/                     ++         Non
Macrolides                   ++            ++/+++                  +          Oui
Lincosamides                 +++           ++/                     ++         Non (2° intention : oui)
                                                                              (toxicité)
Synergistines                +++           ++/                     +          Oui
Vancomycine                  ++            +/                      +++        Réservé pour
Téicoplanine                                                                  antibioprophylaxie El'
Nitro-imidazolés             +             ++/                     +          Oui (plutôt en
                                                                              association)
El = Endocardite infectieuse (antibiotique réservé à l'usage hospitalier) .


  Le Tableau 3 résume la posologie, le rythme d'administration, les modalités de
prises habituelles, les principaux effets indésirables, interactions médicamenteu-
ses et contre-indications [14, 15, 27, 33, 35, 38-46] .
  Le 'lâbleau 4 résume les recommandations de l'Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (AFSSaPS) concernant les antibiotiques à utiliser
en première intention en odontologie et stomatologie .

13-Lactamines
L'action bactéricide des pénicillines du groupe A, inhibant la formation de la
paroi bactérienne, est particulièrement bien ciblée sur les germes habituellement
rencontrés dans les infections en odontostomatologie . Les différentes molécules
de ce groupe (l'ampicilline [Pro Ampi"", Totapen °'', etc .], l'amoxicilline
[Clamoxyl °J , Hiconcil"", etc .], la bacampicilline [Penglobe°]) ayant une activité
antibactérienne similaire seront choisies en fonction de leurs propriétés pharmaco-
cinétiques et de lets- tolérance . I ampicilline présente par rapport à la pénicilline G
un spectre élargi vers les bacilles à Gram négatif . Les taux sériques obtenus par
l'amoxicilline (7 à 10 mg/1 en 2 h à 500 rng) sont supérieurs à ceux de l'ampi-
cilline (3 à 4 mg/l cn 2 h à 500 mg) . La bacampicilline, avec un spectre iden-
tique à celui de l'ampicilline et de l'amoxicilline, possède une meilleure
absorption intestinale, d'où son pic sérique, plus élevé et plus précoce (7,8 mg/I
en 45 à 60 min à 400 mg-9 mg/1 en 45 à 60 min à 600 mg) et une concentra-
tion dans la gencive et l'os trois fois plus élevée que celle de l'amoxicilline . Cette
absorption massive et rapide permet de limiter les effets intestinaux indésirables .
  Les allergies qui font la mauvaise réputation des pénicillines ne sont, en fait,
que peu fréquentes et le plus souvent à type de simple exanthème . l'allergie vraie
est donc relativement rare . Quant aux phénomènes allergiques spectaculaires,
	
	


Tableau 3
Modalités de prescription de quelques antibiotiques (d'après [2])

Molécule             Posologie                 Rythme               Prise des       Effets                      Interactions           Contre-indications
                                               d'administration     antibiotiques   indésirables                médicamenteuses
                                               (Ex. prescription)
$-lactamines                                   2 prises par jour                    - Manifestations            - Allopurinol          - Allopurinol
Bacampicilline       A : 800-1200 mg/24 h                                           allergiques                                        - Allergie aux
                                                                                    - Éruptions cutanées                               (3-lactamines
                                                                                     allergiques ou non                                - Mononucléose
Penglobe' (200,      E > 5 ans                                      Indifférent     - Manifestations                                   infectieuse
400 . 600)           25-50 mg/kg/24 h                                               digestives
Amoxicilline                                                                        Plus rarement
Clamoxyl'            A : 1-2 g/24 h            1 cp 3 >dj                           - Augmentation
Agram',              E > 30 mois                                                    transitoire des
Amodex'              25-50 mg/kg/24 h                                               transaminases
Pivampicilline                                                                      - Néphrite interstitielle
Pro Am pi'                                                                          aiguë
                                                                                    - Anémie, leucopénie,
                                                                                    thrombopénie
                                                                                    réversibles
Association                                    2 ou 3 prises        Au début        - Manifestations            - Allopurinol          - Allopurinol
                                               par jour             des repas       digestives                  - Incidence sur        - Allergie aux
Amoxicilline         A : 2-3 g/24 h +          2 cp ou 1 sachet                     - Manifestations            les paramètres         j3-lactamines
(1 g) + acide        250-375 mg/24 h           2-3 x/j                              allergiques                 biologiques            - Mononucléose
clavulanique         E > 30 mois               1 dose/kg 3 x/j                      - Éruptions cutanées                               infectieuse
(125 mg)             80 mg/kg/24 h                                                  allergiques ou non                                 - Leucémie
Augmentin                                                                           Plus rarement :                                    lymphdide
Augmentin'                                                                          - Hépatite                                         - Antécédent
100 mg'12,5 mg                                                                      - Néphrite                                         d'atteinte
enfant et                                                                           interstitielle aiguë                               hépatique liée
nourrisson                                                                          - Anémie,                                          au produit
                                                                                    leucopénie,
                                                                                    thrombopénie
                                                                                    réversibles

                                                                                                                           Suite du tableau page ci-après .
                                                                                                                                                              0)
                                                                                                                                                              W
Tableau 3 (suite)                                                                                                                                   rn

Molécule            Posologie              Rythme               Prise des       Effets                     Interactions        Contre-indications
                                           d'administration     antibiotiques   indésirables               médicamenteuses
                                           (Ex. prescription)
Macrolides                                                                      - Manifestations           - Carbamazépine     - Allergie à
Érythromycine       A : 1-3 g/24 h         2 à 3 prises         Avant les       digestives                 - Ciclosporine      l'érythromycine
                                           par jour             repas           - Manifestations           - Triazolam         - Ergot de seigle
Éry' (125, 250,     E > 5 ans :                                                 allergiques                - Bromocriptine     - Anti-H1
500)                30-50 mg/kg/24 h                                            cutanées                   - Théophylline      - Allergie à la
Abboticine'         A : 1-2 g/24 h                                              - Élévation                et aminophylline    josamycine
Propiocine'         E : 30-50 mg/kg/24 h   2 prises par jour    Avant les       transitoire des            - Antihista         - Ergot de
Josamycine                                                      repas           transaminases              minique H1          seigle
Josacine' (1000,                                                                                           (terfénadine et
500, 250)                                                                                                  astémizole)
                                                                                                           - Warfarine
                                                                                                                                                    CD
Spiramycine         A : 6-9 MUI            2 ou 3 prises        Indifférent     - Manifestations           - Ergot de seigle   - Allergie à la      D)
                                                                                allergiques cutanées                           spiramycine
                                                                                                                                                    a
                                           par jour                                                                                                 Cc .
Rovamycine'         E > 20 kg :            2 cp 3 x/j                                                                                               .
                                                                                                                                                    C
(1,5 M, 3 MUI)      1,5 MUI/10 kg/24 h     2 prises par jour                                                                                        (D


Azithromycine                              2 cp 1 x/j                           - Manifestations           - Ergot de seigle   - Allergie à         3
                                                                                                                                                    (D•
                                                                                                                                                    Q
Zithromax''                                                                     allergiques                                    l'érythromycine
                                                                                - Manifestations                               - Malabsorption      D)
                                                                                                                                                    CD
                                                                                digestives, hépatiques .                       - Ergot de seigle    0
                                                                                                                                                    C
                                                                                neurologiques
                                                                                                                                                    C)
                                                                                                                                                    C
                                                                                                                                                    o
Midécamycine                               2 prises par jour    Au cours        - Troubles digestifs       - Ergot de seigle   - Allergie à la      n
                                                                                                                                                    CD
Mosil 400"                                 2 cp 2 x/j           des repas       - Manifestations                               midécamycine
                                                                                cutanées allergiques                           - Ergot de seigle
                                                                                                                                                    v
                                                                                                                                                    m.
                                                                                                                               - Insuffisance
                                                                                                                               hépatique            3
                                                                                                                                                    o
Roxithromycine      A : 300 mg/24 h        2 prises par jour    Avant les       - Manifestations           - Ergot de seigle   - Allergie aux       CD
                                                                                                                                                    (D
Rulid" 150          E : 5-8 mg/kg/24 h                          repas           digestives                 - Cisapride         macrolides
                                                                                                                                                    m
Rulid" 100          > 7 ans                1 cp 2 x/j                           - Vertiges, céphalées,                         - Ergot de seigle
Rulid" 50           2-7 ans                                                     nausées                                                             3
                                                                                                                                                    C
                                                                                                                                                    o
                                                                                                                                                    D
                                                                                                                                                    C
                                                                                                                                                    CD
	


Clarithromycine             A : 500 mg/24 h        2 prises par jour   Au cours
Zeclar' 250                                        1 cp 2 x/j          des repas
Zeclar' 125                 E : 15 mg/kg/24 h      1 dose poids        Indifférent    - Manifestations                             - Allergie aux
Naxy' 250                                          2 x/j                              digestives cutanées                          macrolides
                                                   1cp2x/j                            allergiques                                  - Ergot de seigle
                                                                                      - Candidoses,
                                                                                      glossite, stomatites,
                                                                                      dysgueusies
Lincosanide                 A : 600-2400 mg'24 h   3 ou 4 prises       Indifférent    - Troubles digestifs     - Erythromycine     - Allergie à la
                                                   par jour                           - Troubles               - Incompatibilité   lincomycine ou
Clindamycine                E : 8-25 mg/kg/24 h    3-4 gél ./j                        hématologiques           physicochimique :   à la clindamycine
Dalacine 300                                                                          - Réactions              ampicilline,
                                                                                      cutanées et              phénytoïne,
                                                                                      allergiques              barbituriques,
                                                                                      - Hépatotoxicité         aminophylline,
                                                                                                               gluconate de
                                                                                                               calcium, sulfate
                                                                                                               de magnésium
Association                                        2 ou 3 prises                      - Réactions              - Anticoagulants    - Hypersensibilité
Spiramycine +               A : 3-4,5 MUI/24 h     par jour                           allergiques              oraux               imidazolés et/ou
métronidazole               500-750 mg/24 h        2 cp 2 à 3 x/j      Au cours des   - Troubles digestifs     - Disulfiram        spiramycine
Rodogyl''                   E : 6-10 ans           1 cp 2 x/j          repas          - Modification du        - Vécuronium
(750 000 UI                 1,5 MUI/24 h           1 cp 2 à 3xl                       goût, glossite .         - Alcool
+125)                       10-15 ans                                                 stomatite                - 5-Fluorouracile
Bi rodogyl                  2,25 MUI/24 h                                             - Leucopénie
(150 000 UI                 A et E > 15 ans                                           modérée
+250)
Association                 A : 600 mg/24 h        2 prises par jour   En dehors      - Réactions              - Sels de fer       - Rétinoïdes
Métacycline                 E > 8 ans :            1 gel . 2 x/j       des repas      allergiques              - Sels de           - Grossesse/
+ lysozyme                  75-150 mg/10 kg/24 h                       avec           - Photosensibilisation   magnésium           allaitement
Lysocline'                                                             suffisamment   - Troubles               - Anticoagulants    - Enfant < 8 ans
                                                                       de liquide     hématologiques           oraux
                                                                                      - Dyschromie dentaire
                                                                                      - Troubles digestifs
                                                                                      - Hyperazotémie
A : adulte : E : enfant .
	
	
	
	


Tableau 4                                                                                                                                              rn
                                                                                                                                                       0')
Antibiotiques recommandés en première intention en odontologie et stomatologie par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSaPS), juillet 2001) : indications et posologies de l'autorisation de mise sur le marché (AMM)

Remarques
- Les indications et posologies répertoriées dans ce tableau ne concernent que les infections odontostomatologiques ; le texte issu du RCP (Résumé
des caractéristiques du produit) de ces médicaments a été adapté en conséquence .
- Lutilisation des médicaments présentés dans ce tableau doit s'accompagner de toutes les précautions d'usage .
- Les commentaires insérés dans le tableau suivant ont été exprimés par le groupe de travail à la suite d'un accord professionnel .
- D'autres antibiotiques ont l'AMM dans les infections odontostomatologiques, mais ceux-ci sont recommandés en deuxième intention ou ne sont pas
recommandés .
Famille          DCI              Indications de 1 AMM                                   Posologies
Pénicillines A   Amoxicilline     Elles procèdent de l'activité antibactérienne et       Formes orales
                                  des caractéristiques pharmacocinétiques de             - Adultes : posologie usuelle de 1 à 1,5 ou 2 g/j en
                                  l'amoxicilline. Elles tiennent compte à la fois des    2 à 3 prises
                                  études cliniques auxquelles a donné lieu ce            - Enfants
                                  médicament et de sa place dans l'éventail des          • < 30 mois : 50-100 mg/kg, en 3 prises espacées de 8 h
                                  produits antibactériens actuellement disponibles .     • > 30 mois : 25-50 mg/kg/j, en 2 ou 3 prises, sans
                                  Elles sont limitées aux infections dues aux germes     dépasser 3 g/j
                                  définis comme sensibles .                                Prophylaxie de l'endocardite bactérienne
                                  Chez l'adulte et l'enfant :                            	 p rotocole oral : 3 g en prise unique, administrés dans
                                  - traitement initial des infections ORL                l'heure qui précède le geste à risque`
                                  (otite, sinusite, angine) et stomatologiques           e relais du protocole parentéral : 1 g per os 6 h après
                                  - traitement prophylactique de l'endocardite           l'administration parentérale
                                  bactérienne .                                          Formes injectables
                                                                                         - Voie IM
                                                                                         	 A dultes : 2 g/24 h
                                                                                         	 E nfants : 50 mg/kg/24 h
                                                                                         - Voie IV
                                                                                         	 A dultes : 2-12 g/24 h
                                                                                         • Enfants : 100-200 mg/kg/24 h
                                                                                         - Prophylaxie de l'endocardite bactérienne
                                                                                         *Adultes : 2 g IV (perfusion de 30 min) dans l'heure qui
                                                                                         précède le geste à risque suivi d'une administration per os
                                                                                         de 1 g 6 h plus tard
	
	
	
	
	
	


                                                                                            • Enfants : 50 mg/kg IV (perfusion de 30 min) dans l'heure
                                                                                            qui précède le geste à risque, suivis d'une administration
                                                                                            per os de 25 mg/kg 6 h plus tard
Commentaire
* Une posologie d'amoxicilline pour la forme orale chez l'adulte de 2 g/j est maintenant recommandée .
5-Nitro-       Métronidazole     Elles procèdent de l'activité antibactérienne du           Voie orale
imidazolés                       métronidazole et de ses caractéristiques                   - Adulte : 1-1,5 g/j
                                 pharmacocinétiques . Elles tiennent compte à la            - Enfant : 20-30 mg/kg/j
                                 fois des études cliniques auxquelles a donné lieu          Perfusion IV lente
                                 ce médicament et de sa place dans l'éventail des           Réservée aux malades pour lesquels la voie orale est
                                 produits antibactériens actuellement disponibles .         inutilisable .
                                 Elles sont limitées aux infections dues aux germes         - Adulte : 1-1,5 g en 2 ou 3 perfusions IV
                                 définis comme sensibles, notamment : traitement            - Enfant : 20-30 mg/kg/j en 2 ou 3 perfusions IV
                                 curatif des infections médicochirurgicales à germes
                                 anaérobies sensibles .
Macrolides     Spiramycine       Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des       Voie orale
+ 5-Nitro-     + métronicazole caractéristiques pharmacocinétiques de ce                    - Adulte : 3-4,5 M UI de spiramycine et 500 à 750 mg
imidazolés                       médicament . Elles tiennent compte à la fois des           de métronidazole par jour, en 2 ou 3 prises ; jusqu'à
                                 études cliniques auxquelles a donné lieu le                6 M UI de spiramycine et 1 000 mg de métronidazole
                                 médicament et de sa place dans l'éventail des              par jour dans les cas sévères
                                 produits antibactériens actuellement disponibles .         - Enfant :
                                 Elles sont limitées aux infections stomatologiques         • 6-10 ans : 1,5 M UI de spiramycine et 250 mg de
                                 aiguës, chroniques ou récidivantes : abcès dentaires .     métronidazole (2 cp par jour)
                                 phlegmons, cellulites périmaxillaires, péricoronarites,    • 10-15 ans : 2,25 M UI de spiramycine et 375 mg de
                                 gingivites, stomatites, parodontites . parotidites,        métronidazole (3 cp par jour)
                                 sous-maxillites .                                          Traitement préventif des complications infectieuses
                                 Traitement préventif des complications infectieuses        locales postopératoires en chirurgie odontostomatologique
                                 locales postopératoires en chirurgie                       - Enfant de plus de 15 ans et adulte : 3 à 4,5 M UI de
                                 odontostomatologique .                                     spiramycine et 500 à 750 mg de métronidazole par
                                                                                            jour en 2 ou 3 prises, au cours des repas
Commentaire
Cette association est à une posologie sous-dosée ; son utilisation nécessiterait une posologie de 4,5 M UI de spiramycine et de 750 mg de
métronidazole . Dans les infections graves, son utilisation nécessiterait d'augmenter la posologie à 9 M UI de spiramycine et 1,5 g de métronidazole .
                                                                                                                           Suite du tableau page ci-après .
                                                                                                                                                              0)
	
	
	
	
	


Tableau 4 (suite)

Famille        DC!             Indications de 1 AMM                                   Posologies
Macrolides     Érythromycine   Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des   Forme orale
               (C14)           caractéristiques pharmacocinétiques de                 - Adulte : 2-3 gr
                               l'érythromycine. Elles tiennent compte à la fois       - Enfant : 30-50 mg/WJ
                               des études cliniques auxquelles a donné lieu
                               ce médicament et de sa place dans l'éventail des
                               produits antibactériens actuellement disponibles .
                               Elles sont limitées aux infections dues aux germes
                               définis comme sensibles .
                               Infections stomatologiques .
               Josamycine      Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des   Voie orale
               (C16)           caractéristiques pharmacocinétiques de la              - Adulte : 1-2 grJ, en 2 prises, selon le poids du sujet
                               josamycine . Elles tiennent compte à la fois des       et la sévérité de l'infection
                               études cliniques auxquelles a donné lieu le            - Enfant : 50 mg1kg/j, en 2 prises
                               médicament et de sa place dans l'éventail des
                               produits antibactériens actuellement disponibles .
                               Elles sont limitées aux infections dues aux germes
                               définis comme sensibles .
                               Infections stomatologiques .
               Midécamycine    Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des   Voie orale
               (diacétate)     caractéristiques pharmacocinétiques du diacétate       - Adulte : 1600 mg( en 2 prises (matin et soir)
               (C16)           de midécamycine . Elles tiennent compte à la fois      Durée de traitement : en moyenne 10 jours. Elle peut
                               des études cliniques auxquelles a donné lieu le        être diminuée (7 jours) dans les infections sur dent de
                               médicament et de sa place dans l'éventail des          sagesse .
                               produits antibactériens actuellement disponibles .
                               Elles sont limitées aux infections dues aux germes
                               définis comme sensibles .
                               Infections stomatologiques .
               Spiramycine     Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des   Forme orale
               (C16)           caractéristiques pharmacocinétiques de la              - Adulte : 6-9 M UV), en 2 ou 3 prises
                               spiramycine . Elles tiennent compte à la fois des      - Enfant : 150 000 à 300 000 UIQ, en 2 ou 3 prises
                               études cliniques auxquelles a donné lieu le
                               médicament et de sa place dans l'éventail des
                               produits antibactériens actuellement disponibles .
	
	
	


                                   Elles sont limitées aux infections dues aux germes
                                   définis comme sensibles .
                                   Infections stomatologiques .
               Clarithromycine    Elles procèdent de l'activité antibactérienne et         Forme orale (250 mg)
               (C14)              des caractéristiques pharmacocinétiques de la            - Adulte : 500 mg/j, en 2 prises
                                  clarithromycine . Elles tiennent compte à la fois
                                  des études cliniques auxquelles a donné lieu le
                                  médicament et de sa place dans l'éventail
                                  des produits antibactériens actuellement
                                  disponibles .
                                  Elles sont limitées aux infections dues aux germes
                                  définis comme sensibles .
                                  Infections stomatologiques .
Macrolides     Azithromycine      Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des     Forme orale (250 mg)
(suite)        (C15)              caractéristiques pharmacocinétiques de                   - Adulte : 500 mg (2 cp) par jour pendant 3 jours
                                  l'azithromycine. Elles tiennent compte à la fois des     Cette posologie, avec une durée d'administration courte
                                  études cliniques auxquelles a donné lieu ce              de 3 jours, s'explique par les propriétés
                                  médicament et de sa place dans l'éventail des            pharmacocinétiques particulières de l'azithromycine
                                  produits antibactériens actuellement disponibles .       et le maintien de l'activité, dans ces indications,
                                  Infections stomatologiques.                              plusieurs jours après la dernière prise .
Commentaire
Les macrolides ont une activité moins intéressante que les (3-lactamines mais sont des antibiotiques de choix en cas d'allergie à ces dernières . Les
macrolides ont une résistance croisée pour la quasi-totalité des espèces . Cependant, les souches résistantes à l'érythromycine par mécanisme d'efflux
sont résistantes aux macrolides comportant 14 ou 15 atomes de carbone (C14 ou C15), mais restent sensibles aux macrolides à 16 atomes de
carbone (C16) .
Les données bactériologiques concernant la sensibilité à la midécamycine sont très pauvres .
La roxithromycine (C14) ne possède pas d'indication (AMM) en odontologie et stomatologie .
Lincosamides Clindamycine         Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des    Voie orale
                                  caractéristiques pharmacocinétiques de la               - Adulte : selon la gravité de l'infection,
                                  clindamycine . Elles tiennent compte à la fois des      600-2 400 mg/24 h ; en moyenne, 600-1 200 mg/24 h,
                                  études cliniques auxquelles a donné lieu le             en 3 ou 4 prises
                                  médicament et de sa place dans l'éventail des           - Enfant de plus de 6 ans : 8-25 mg/kg/24 h
                                  produits antibactériens actuellement disponibles .      Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
                                  Elles sont limitées aux infections sévères dues aux     - Adulte : 600 mg per os dans l'heure qui précède le geste
                                  germes définis comme sensibles dans leurs               - Enfant de plus de 6 ans : 15 mg/kg per os dans l'heure
                                  manifestations : stomatologiques .                      qui précède le geste
                                                                                                                           Suite du tableau page ci-après .
	
	
	
	


Tableau 4 (suite)
                                                                                                                                                        O
Famille       DCI              Indications de I AMM                                      Posologies
                               Prophylaxie de l'endocardite infectieuse au cours         Voie 1M ou perfusion IV
                               des soins dentaires et d'actes portant sur les            - Adulte : selon la gravité de l'infection,
                               voies aériennes supérieures lors de soins                 600-2 400 mg/24 h à répartir en 2, 3 ou
                               ambulatoires en cas d'allergie aux R-lactamines .         4 administrations
                                                                                         Des perfusions de plus de 1200 mg/h sont déconseillées .
                                                                                         - Enfant : selon la gravité de l'infection, 15-40 mg/kg/24 h
                                                                                         à répartir en 3 ou 4 administrations égales
              Lincomycine      Elles procèdent de l'activité antibactérienne et          Voie orale
                               des caractéristiques pharmacocinétiques de                - Adulte : 1,5 g-2 g/24 h
                               la lincomycine . Elles tiennent compte à la fois          - Enfant : 30-60 mg/kg/24 h
                               des études cliniques auxquelles a donné lieu le           Voie 1M
                               médicament et de sa place dans l'éventail                 Adulte : 600-1800 mg/24 h
                               des produits antibactériens actuellement                  Enfant : 10-20 mg/kg/24 h
                               disponibles .                                             Perfusion IV
                               Elles sont limitées aux infections sévères dues           - Adulte : 600 mg (2 ml) 2 à 3 fois par 24 h . Cette
                               aux germes définis comme sensibles dans leurs             posologie peut être augmentée en fonction de la nature
                               manifestations : stomatologiques.                         et de la gravité de l'infection
                                                                                         - Enfant : 10-20 mg/kg/24 h, en 2 ou 3 administrations
Strepto-      Pristinamycine   Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des      Voie orale
gramines                       caractéristiques pharmacocinétiques de la                 - Adulte : 2-3 gfj, en 2 ou 3 prises au moment des
                               pristinamycine. Elles tiennent compte à la fois           repas ; jusqu'à 4 g/j en cas d'infection sévère
                               des études cliniques auxquelles a donné lieu le           - Enfant : 50 m       j, en 2 ou 3 prises au moment
                               médicament et de sa place dans l'éventail des             des repas ; jusqu'à 100 mg/kg/j en cas d'infection
                               produits antibactériens actuellement disponibles .        sévère
                               Elles sont limitées aux infections dues aux germes        Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
                               définis comme sensibles, principalement dans leurs        Prise unique dans l'heure précédant le geste à risque
                               manifestations : ORL et stomatologiques .                 - Adulte : 1 g
                               En cas d'allergie aux Q-lactamines, la pristinamycine     - Enfant : 25 mg/kg
                               est indiquée en prophylaxie de l'endocardite
                               infectieuse lors des soins dentaires et d'actes portant
                               sur les voies aériennes supérieures effectués
                               en ambulatoire .
	


Commentaire
Dans le cadre d'un traitement curatif, il est recommandé d'utiliser la pristinamycine en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Glycopeptides Téicoplanine          Les indications sont limitées aux infections dues         En prophylaxie chez l'adulte
                                    à des bactéries à Gram positif, qu'elles soient           Endocardite infectieuse : 400 mg par voie IV au moment
                                    sensibles ou résistantes à la méticilline, ainsi que      de l'induction anesthésique . Chez les sujets porteurs
                                    chez les patients allergiques aux (3-lactamines .         d'une prothèse valvulaire cardiaque, la téicoplanine sera
                                    Il s'agit essentiellement, chez l'adulte :                associée à un aminoside .
                                    - prophylaxie de l'endocardite infectieuse en cas
                                    d'allergie aux (3-lactamines ;
                                    - au cours des soins dentaires ou d'actes portant
                                    sur les voies aériennes supérieures lors d'une
                                    anesthésie générale .
Commentaire
La vancomycine n'a pas l'indication (AMM) dans la prévention de l'endocardite infectieuse, mais elle est recommandée dans ce cadre en cas d'allergie
aux p-lactamines lorsque la voie orale est inutilisable : chez l'adulte, 1 g IV (perfusion de 60 min) dans l'heure précédant le geste ; chez l'enfant,
20 mg-kg 1 IV (maximum 1 g) dans l'heure précédant le geste .
Dans le cadre d'un traitement curatif, l'utilisation de la téicoplanine est recommandée dans les infections sévères en cas d'allergie aux j3-lactamines .
	



72                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


comme l'œdème de Quincke, qui est très rare, ils peuvent se manifester avec tous
les antibiotiques .
  En cas de réaction cutanée, s'il s'agit d'un simple rash peu ou pas prurigineux,
on petit être amené à discuter l'arrêt du traitement en fonction de son intérêt
thérapeutique . Lévolution spontanée se fait cependant vers la guérison et ne
contre-indique pas l'utilisation ultérieure des (3-lactamines . Seule une urticaire
précoce, très prurigineuse, impose l'arrêt impératif du traitement et de toute
prescription ultérieure de (3-lactamines .
  L'efficacité des pénicillines, leur bonne tolérance, l'absence d'effets secondaires,
mis à part les phénomènes d'allergie (qu'un interrogatoire préalable permettra de
suspecter), l'absence pratiquement d'interactions médicamenteuses expliquent
qu'elles seront prescrites en première intention dans la plupart des infections de
nos spécialités . Lassociation acide clavulanique-amoxicilline ne sera prescrite
qu'en deuxième intention .
  En France, l'usage des génériques est encore peu répandu, niais compte tenu
du contrôle des coûts sanitaires de plus en plus astreignant, on assistera sans
doute dans un proche avenir à un large développement de la prescription de ces
produits, comme cela est déjà le cas en Europe et surtout aux Etats-Unis . Dans
cette catégorie, on trouve notamment l'Agram 500", l'Amodex 500"' et
l'Amodex 1 g'" .

Macrolides
Les macrolides se divisent en trois groupes
- les macrolides vrais (azithromycine [Zithromax"'], érythromycine [Ery ° ,
Abboticine", etc .], josamycine [Josacyne`"J spiramycine [Rovamycine"']) ;
- les lincosanides (clindamycine [Dalacine'"'], lincotnycine [Lincocine"]) ;
- les synergistines (pristinatnycine [Pyostacine"], quinupristine + dalfopristine
(Synercid °)
  Ils ont une action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique .
Leur spectre plus étroit que celui des pénicillines A concerne les anaérobies à
Gram positif (les Actinomyces) et à Gram négatif (les Prevotella) . Leur absorption
est rapide si la prise a lieu 1 h avant les repas . Mais le pic sérique obtenu est fai-
ble : 2 à 3 ung/ml en 2 h . Malgré une résorption variable et de nombreuses inter-
actions médicamenteuses, les macrolides présentent une diffusion tissulaire
importante tant au niveau osseux que salivaire .
  Lusage (les lincosantdes ne se justifie guère dans la spécialité .
  Il semble qu'il existe de plus en plus de résistance aux macrolides . En revanche,
ils sont peu toxiques et bien tolérés, sauf pour l'érythrotnycine qui petit entraî-
ner des problèmes gastro-intestinaux .
  Lazithromycine (Zithromax'"') est le premier représentant d'une nouvelle
classe, les azalides, issus de la famille des macrolides .
  Les propriétés de l'azithromycine (forte diffusion tissulaire avec des taux élevés
dans la gencive, l'os alvéolaire et la salive) permettent la prescription d'une prise
unique (le 2 cp à 500 mg/j pendant 3 jours (que cc soit durant un repas ou en
dehors) .
	




Thérapeutique par voie générale                                                     73


  Les précautions d'emploi sont réduites : pas de précautions particulières dans
l'insuffisance hépatique ni chez les sujets âgés .
  Lassociation est contre-indiquée avec les dérivés de l'ergot de seigle et de l'ergo-
tamine .
  Le Zithromax''''' peut aussi être prescrit dans le traitement de l'hypertrophie
gingivale (hors autorisation de mise sur le marché [AMMI) : cette molécule
entraîne en effet une diminution nette et son effet dure 6 mois environ .
  Un autre macrolide récent, la dirithromycine (I)ynabac~'), autorise aussi la
prise unique quotidienne du fait de sa très longue tenue et de sa capacité de se
concentrer fortement et durablement, notamment dans les tissus (ARL .
  La télithromycine (Ketek`^') est le premier représentant d'une nouvelle classe
chimique d'antibiotique (les kétolides, proches des macrolides, différant essen-
tiellement par la présence d'une fonction cétone) . Ses indications se situent
essentiellement dans les domaines ORL et pulmonaire . Il ne faut pas la prescrire
en cas de myasthénie .

Cyclines
Après avoir été très utilisées dans la spécialité pour des pathologies infectieuses
de moyenne importance, les cyclines ne sont pratiquement plus prescrites qu'en
parodontologie (surtout dans les parodontites juvéniles localisées) . Cette dés-
affection s'explique à la fois par leur spectre d'activité, la résistance de nombreuses
souches bactériennes et leurs effets indésirables, notamment les dyschromies
dentaires avec hypoplasie de l'émail (interdisant sa prescription chez la femme
enceinte et chez l'enfant avant 8 ans) et les phénomènes de photosensibilisation
cutanée (interdisant l'exposition aux ultraviolets pendant la durée du traite-
ment) . Enfin, certaines cyclines augmentent l'effet des anticoagulants, majorant
donc le risque hémorragique.

Nitro-imidazolés
Les dérivés imidazolés sont bactéricides, actifs sur les souches anaérobies, sans
induire de résistances, et ont peu d'action sur la flore oropharyngée commensale .
  Comme ils sont inactifs sur les germes aérobies, ils doivent dans notre spécia-
lité être utilisés en association avec une autre famille d'antibiotiques .
  Le métronidazole fait partie de la famille des nitro-5-imidazolés . Il est com-
mercialisé sous le nom de Flagyl`"', et sous celui de Rodogyl' et Birodogyl`""'' lors-
qu'il est associé à la spiramycine . Il existe un autre nitro-5-imidazolé,
l'ornidazole, commercialisé sous le nom de'hibéral Roche 500 mg'`'" .
  1'expérience clinique a montré que l'association du métronidazole aux péni-
cillines a permis d'obtenir d'excellents résultats dans les infections cervicofacia-
les à point de départ dentaire . Cliniquement, l'association du métronidazole à la
spiramycine s'est révélée très efficace sur les infections gingivales .

Autres catégories d'antibiotiques
Les indications en pratique courante dans notre spécialité pour les céphalospori-
nes ou les fluoroquinolones sont exceptionnelles .
	



74                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Quel antibiotique prescrire pour quelle affection ?
L'antibiothérapie [12, 19, 30, 31, 38-46, 52] s'impose :
- devant une deuxième poussée de péricoronarite sur dent permanente ;
- devant une gingivite ulcéronécrotique ;
- face à des parodontites à progression rapide, notamment chez le sujet jeune ;
- face aux complications de ces différentes pathologies : cellulites, ostéites, adé-
nites infectieuses, voire septicémie ou infection focale .
   Elle est indiquée chez les patients à risque infectieux d'ordre général (immuno-
déprimés, cardiopathies valvulaires, etc .) dans les cas suivants
- pulpites aiguës et chroniques irréversibles ;
- gingivites ;
- abcès parodontaux .
   Une antibiothérapie n'est pas justifiée chez un sujet sain dans le traitement
- des caries ;
- d'une pulpite aiguë ou chronique ;
- d'une gingivite chronique ;
- d'une alvéolite sèche ;
- d'un accident d'éruption de dents temporaires .
   Chez le sujet sain, elle peut être envisagée lors de
- complications infectieuses de pathologies apicales après nécrose pulpaire ;
- traumatismes alvéolodentaires ;
- certaines parodontites et péri-implantites précoces ou tardives .
   Une antibiothérapie seule ne suffit pas, mais peut accompagner un geste
chirurgical (extraction, drainage, etc .), notamment face à un abcès collecté qui
ne permet pas la diffusion du médicament .
   [)ans les complications de la pathologie pulpaire avec lésion périapicale (ostéite
périapicale, granulome, kyste radiculodentaire), l'antibiothérapie a complète-
ment transformé le pronostic dentaire .
   Les antibiotiques utilisés seront les 13-lactatnines, avec en premier lieu
l'amoxicilline (Agram'`', Amodex"Clamoxyl`'=', Zamocilline''', etc .), au rythme
d'une dose toutes les 8 h et associée éventuellement au métronidazole (Flagyl''") .
En deuxième intention, on pourra faire appel à l'association amoxicilline-acide
clavulanique (Augmentin °'', Ciblor"'") . En cas d'allergie à la pénicilline, les macro-
lides seront prescrits (en particulier, les macrolides apparentés : les synergistines
Pyostacine"" ou Staphylotnycine`")
   Dans les maladies parodontales : parodontite à début précoce prépubertaire,
juvénile, dans les parodontites à début rapide ou réfractaire, l'antibiothérapie est
un élément indispensable du traitement .
   Les cyclises sont largement utilisées, principalement la doxycycline (Doxy-
 100", Doxycycline Ratiopharm'`"'' ou Plantier® , etc .) .
   L'association métronidazole-spiramycine (Rodogyl`", Birodogyl") est indiquée
aussi en cure courte (10 jours) à petites doses (par exemple 2 cp par jour de
Rodogyl"') dans le traitement au long cours des parodontoses, ou bien l'amoxi-
cilline à la dose de 2 à 3 g, ou encore l'association amoxicilline-acide clavulanique .
	



Thérapeutique par voie générale                                                      75


  Les accidents dévolution des dents de sagesse (péricoronarites) réagissent bien à
l'association spiramycine-métronidazole (Rodogyl''"' ou Biroclogyl"') ou à
l'amoxicilline (Clamoxyl`"', Agram"-'', Amodex''", etc .) .
  Les stomatites bactériennes relèvent essentiellement des (3-lactamines
(Clamoxyl'", Penglobe`"', etc .) ou des macrolides (Rulid "', Ery` ', Dynabac "', etc .)
associés éventuellement au métronidazole (Rodogyl~`~) . Il existe maintenant des
formes ulcéronécrotiques très sévères que l'on rencontre chez les patients sous
chimiothérapie, ou lors des dépressions immunitaires acquises (sida) qui nécessi-
tent des doses élevées d'antibiotique avec un traitement prolongé largement au-
delà des délais habituels, jusqu'à 15 jours environ .
  Les cellulites ont vu leur pronostic complètement modifié par l'utilisation de la
pénicilline en 1947, et les (3-lactamines demeurent le traitement de choix, sauf
en cas d'allergie à la pénicilline . Les doses et le mode d'administration dépen-
dront de l'importance des signes cliniques . En revanche, pour une cellulite cir-
conscrite aiguë sévère nécessitant l'hospitalisation du patient et dans les cellulites
gangreneuses diffuses, il est recommandé de donner de la pénicilline G par voie
intraveineuse à la dose de 15 M UI/j associée à trois flacons de métronidazole .
En cas d'allergie à la pénicilline, on prescrit des synergistines (Pyostacine`"', etc .)
à la dose de 3 g/24 h ou, éventuellement, de la téicoplanine (Targocid'"') à la dose
de 200 à 400 mg intraveineuse par jour .
  Exceptionnellement, d'autres traitements pourront être appliqués en réanima-
tion infectieuse : corticothérapie (choc septique), anticoagulants (coagulation
intravasculaire diffuse), oxygénothérapie hyperbare, trachéotomie, drainages éta-
gés cervicofaciaux (pour éviter la diffusion médiastinale cie l'infection encore
responsable de complications mortelles) .
  Les actinomycoses cervicofàciales nécessiteront des traitements de longue durée
(plusieurs mois) par des macrolides ou des (3-lactamines .
  Les ostéites de la mandibule, devenues rares, sont pour certaines résistantes à
l'antibiothérapie . La téicoplanine (Targocid°°'''), à la dose de 400 mg intraveineuse
en traitement d'attaque, suivi d'tin traitement d'entretien de 200 mg intramus-
culaire en maintenant un taux sérique cie 10 à 15 mg/I, peut donner des résul-
tats satisfaisants, sans empêcher de nouvelles poussées inflammatoires .
  Les biomatériaux imprégnés d'antibiotiques (microbilles) peuvent se révéler
intéressants dans cette indication (voir paragraphe Topiques, dispositifs à libéra-
tion contrôlée, p . 44) .
  Les ostéites actuellement rencontrées sont tout à fait particulières, car il s'agit en
fait la plupart du temps d'ostéomyélites sclérosantes diffuses mandibulaires dont
certaines peuvent être associées à un Sapho (Synovite, acné, pustulose palmo-
plantaire, psoriasis, hyperostose, ostéite) . Ces ostéites réagissent mal à l'antibio-
thérapie .
  Lostéoradionécrose mandibulaire requiert une antibiothérapie par amoxi-
cillins (2 g/j pendant des mois, voire des années) .
  Dans la pathologie infectieuse des glandes salivaires (sous-maxillites et paroti-
dites), la spiramycine (Rovamycine~~) semble être l'antibiotique de choix . Les closes
	



76                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



utilisées seront de 2 à 3 cp à 3 M UI/j sur une durée de 20 jours dans les paro-
tidites chroniques .

Qu'en est-il de l'antibioprophylaxie ?
Lantibioprophylaxie (4, 38-46, 481 systématique a peu d'indication chez le sujet
sain (extraction de dents en désinclusion, chirurgie des kystes des maxillaires,
chirurgie implantaire, chirurgie orthognathique, greffes osseuses avec ou sans
membrane) .
  Elle intervient en pré-, en per- ou en postopératoire dans la chirurgie osseuse
pour une durée courte .
  Elle ne doit en aucun cas être prescrite pour prévenir les conséquences de fau-
tes d'hygiène ou d'asepsie opératoire, la meilleure prévention des surinfections
étant une technique rigoureuse lors de l'exécution de l'acte .
  Chez les patients à risque infectieux grave, ('antibioprophylaxie doit en revan-
che être systématique, notamment
- chez les patients immunodéprimés (greffes, chimiothérapie, VIH, déficit
congénital, etc .), dénutris, ayant subi une radiothérapie maxillofàciale, patients
hyperthyroïdiens et diabétiques mal équilibrés ;
- chez les patients présentant un risque d'endocardite infectieuse : porteurs de
prothèses valvulaires souffrant de cardiopathies congénitales cyanogènes, d'in-
suffisance ou de rétrécissement des valves aortiques ou mitrales, ou bien ayant
déjà présenté une endocardite infectieuse .
  (:antibiothérapie doit débuter 1 h avant tout acte sanglant ou d'endodontie .
  Elle est prolongée selon l'acte pratiqué et le terrain .
  La conférence de consensus de 1992 sur la prophylaxie des endocardites infec-
tieuses a abouti au schéma thérapeutique suivant pour tous les actes qui sont
autorisés dans le cadre de ces patients à haut risque .

Pour les actes d'odontostomatologie pratiqués en ambulatoire
- S'il ny a pas d allergie aux /3-lactamines : amoxicilline (Clamoxyl`"') à la dose de
3 g per os ; prise unique 1 h avant le geste .
- S ïl y a allergie aux l3-lactamines : pristinarnycine (Pyostacinc°") à 1 g per os 1 h
avant le geste, ou clindamycine (Dalacine`') à 600 mg per os 1 h avant le geste .
  Les posologies pédiatriques seront : amoxicilline, 75 mg/kg ; pristanamycine,
25 mg/kg ; clindamycine, 15 mg/kg.

Pour les actes pratiqués sous anesthésie générale
- S'il ny a pas d allergie aux f3-lactamines : amoxicilline (Clamoxyl`', etc .), 2 g
par voie intraveineuse 1 h avant le geste et 1 g per os 6 h plus tard . Pas de dose
après .
- Sil .y a allergie aux /3-lactamines : téicoplanine ('lürgocid °° ), 400 mg intravei-
neux en direct, ou bien vancomycine (Vancocine °i , etc .), 1 g intraveineux en per-
fusion d'environ 60 min . Pas de dose après .
  Les posologies pédiatriques sont : amoxicilline, 50 mg/kg intraveineuse avant,
et 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine, 20 mg/kg (maximum 1 g) .
	




Thérapeutique par voie générale                                                   77


  Une révision de la conférence de consensus de mars 1992 sur la prophylaxie de
l'endocardite infectieuse a eu lieu en 2002 pour aboutir à de nouvelles recom-
mandations . Les travaux de ce groupe de travail ont permis de montrer que les
bactériémies spontanées étaient largement supérieures aux bactériémies provo-
quées par les actes d'odontologie et de stomatologie à risque . Cela conforte la
nécessité d'une mise en état de la bouche chez des patients à risque B et, surtout,
avant la chirurgie valvulaire, patients qui vont devenir à risque A, c'est-à-dire à
haut risque de bactériémie : bains de bouche à la chlorhexidine 30 s avant le geste
dentaire .
  Parmi les gestes buccodentaires contre-indiqués dans les cardiopathies des
groupes A et B, qui correspondent au groupe à haut risque et à risque, ont été
ajoutés : l'anesthésie intraligamentaire, l'amputation rédiculaire, la chirurgie pré-
orthodontique des dents incluses ou enclavées .
  À propos de l'ai) tibioprophylaxie dans les recommandations de 2002, elle
devient optionnelle pour le groupe B . Les doses sont légèrement modifiées
3 g au-dessus de 60 kg et 2 g au-dessous de 60 kg . Lorsque l'on a recours à
l'antibioprophylaxie, un intervalle libre de 10 jours est nécessaire entre les
séances si elles sont multiples . Le dernier point important de ces recomman-
dations est l'instauration d'un carnet de suivi individuel concernant les
patients du groupe A et B faisant mention : des gestes à risque qui ont été
effectués, d'éventuels recours à l'antibioprophylaxie et son type, et des acci-
dents infectieux survenus dans les suites . Ce carnet devrait permettre un
meilleur suivi des patients et d'exploiter sur un plan statistique la relation
entre les soins buccodentaires et les endocardites . Il sera associé à une mise en
place de registres longitudinaux chez des patients ayant des cardiopathies à
risque ainsi que sur les gestes à risque, de façon à évaluer la validité des nou-
velles recommandations et de mieux préparer une nouvelle conférence de
consensus dans 5 à 10 ans .
   Les travaux effectués ces dernières années ont ainsi fait ressortir qu'à côté des
patients à risque de localisation à distance d'une infection buccodentaire chez
qui l'endocardite reste le risque majeur, il existe des sujets à risque d'infection
locale ou générale en raison de leur pathologie : transplantation d'organes sous
immunosuppresseur à l'exclusion de la ciclosporine, autres immunodépressions
ou pathologies chroniques non contrôlées .
   Lantibioprophylaxie est impérative pour la prévention de l'endocardite . Pour
l'AFSSaPS (ministère de la Santé), elle est indiquée pour les patients à haut
risque et les patients à risque . Elle est, en revanche, optionnelle pour les patients
à risque d'endocardite selon les conclusions de la révision 2002 de la conférence
de consensus de 1992 .
   Si toutefois elle était oubliée, une postprophylaxie pourrait être prescrite dans
 l'heure qui suit le geste .
   En cas de saignement persistant ou d'acte effectué sur un tissu infecté, l'anti-
 biothérapie sera prolongée et deviendra curative . Enfin, un intervalle de 9 à
 14 jours est nécessaire entre les séances de soins si ceux-ci ont fait l'objet d'une
 antibioprophylaxie .
	



78                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Le Tableau 4 résume les recommandations de l'AFSSaPS concernant la pres-
cription des antibiotiques en odontologie et stomatologie (juillet 2001) .
  Il n'existe pas de consensus concernant l'antibioprophylaxie lors de soins
buccodentaires chez les patients porteurs de prothèses articulaires . Pour les autres
prothèses implantées (mammaires, ophtalmologiques, etc .), il n'y a pas lieu
d'instituer une antibioprophylaxie .
  Les patients atteints d'une cardiopathie ischémique (angine de poitrine, infarc-
tus du myocarde), d'un trouble du rythme avec ou sans présence d'un stimula-
teur cardiaque, d'une hypertension artérielle ou d'une pathologie vasculaire
périphérique ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie .


Antifongiques

En odontostomatologie, les antifongiques [6, 7, 13, 21, 26, 47, 54] par voie
générale ne sont utilisés qu'en cas d'intolérance au traitement local (dysgueusie)
et chez les patients fragilisés, notamment les immunodéprimés . Le traitement
des candidoses oropharyngées est essentiellement local .
  La durée du traitement chez le patient immunodéprimé est fonction du pro-
nostic de réversibilité/irréversibilité de l'immunodépression . On fait appel essen-
tiellement à des antifongiques imidazolés ou à des bistriazolés . Les traitements
par les polyènes ou par les bases pyrimidiques sont à réserver au milieu hospi-
talier.
  Le Tableau 5 résume les principaux antifongiques utilisés par voie locale ou
générale .

Dérivés bistriazolés
Le dérivé le plus utilisé est le fluconazole (Triflucan"' 50, 100 ou 200) per os . Il
a une affinité particulière pour le cytochrome P450 fongique, ce qui limite la
probabilité d'apparition d'effets indésirables . Il est bien toléré, mais présenterait
un risque de toxidermie et il existe des souches résistantes .
  Sa prescription est déconseillée pendant la grossesse ou l'allaitement et il ne
faut pas l'associer aux antivitamines K et sulfamides hypoglycémiants, ni à la
rifampicine, à la phénytoïne ou à la ciclosporine .
  Il est habituellement prescrit à la dose de 50 à 100 mg/j pendant 1 à 2 semai-
nes ; 100 à 200 mg sont nécessaires dans le cas de candidoses associées au sida et
200 ung en cas de candidose oesophagienne .
  Litraconazole (Sporanox"`) est proposé en thérapeutique alternative en cas de
résistance au fluconazole, avant de passer à des traitements plus lourds en milieu
hospitalier.

Dérivés imidazolés
Les antifongiques imidazolés utilisés à l'heure actuelle par voie générale sont
essentiellement le miconazole (I)aktarin"", 2 cp à 125 mg quatre fois par jour
pendant 10 jours, soit 1 g/j) et le kétoconazole (Nizoral", 1 cp à 200 mg/j au
	
	
	




Thérapeutique par voie générale                                                                 79


Tableau 5
Principaux antifongiques (d'après Bado et Guedj, 1998 modifié) [101

                            Antifongiques par voie locale et générale

Famille        (Principe actif)      Présentation    Posologie                   Effets secondaires
               Spécialités                                                       principaux

Polyéniques    (Amphothéricine B)    susp. buv.      - nourrissons et enfants    Troubles
               Fungizone`            100 mg/ml       1 cuil . à café             digestifs
                                                     (5 ml/10 kg/j en
                                                     2 ou 3 prises
                                                     - adultes : 1,5 à
                                                     2 g/j en 2 ou 3 prises
                                                     à garder en bouche
                                                     avant d'avaler
               (Nystatine)           susp . buv.     - nourrissons : 5 à 30   Réactions
               Mycostatine'          100 000 U/      doses/j en 3 à 4 prises  locales
                                     dose            - enfants : 10 à 40
                                                     doses/j en 3 à 4 prises
                                                     - adultes : 4 à 6 MU/j
                                                     en 3 à prises à garder
                                                     en bouche avant d'avaler
Imidazolés     (Miconazole)          gel buccal      nourrissons et enfants      Réactions
               Daktarin"             2 %             1 cuil . mesure x 4/j       locales
                                                     - adulte : 2 cuil .         Dysgueusie
                                                     mesure x 4/j                Interaction
               Miconazole GNR"'      gel dermique    2 appl ./j (topique         avec
                                     2 %             uniquement)                 - antiaryhtmiques
                                                                                 - sulfamides
                                                                                 hypoglycémiants
                                                                                 - antivitamines K
                                  Antifongiques par voie générale

Triazolés      (Fluconazole)          gl 50, 100,    - adultes : 50 mg/j         Troubles
               Triflucan"             200 mg         en 1 prise,                 digestifs
                                      susp .buv      (voire 100 à 400 mg         Interactions
                                      50 mg/5 ml     si besoin)                  médicamenteuses
               (Itraconazole)         sol . buv.     - adulte : 100 à
               Sporanox'              10 mg/ml       200 mg 2 x/j
Imidazolés     (Kétoconazole)         cp 200 mg      - enfants : 4 à 7 gt/kg/j   Hépatotoxicité
               Nizoral"               susp . buv.    - adulte : 200 mgj          Interactions
                                      1 mg/gt        ou 400 mg/j en              médicamenteuses
                                                     1 prise                     nombreuses




milieu d'un repas ou 200 gouttes, soit 2 cuillerées à café, de suspension buvable,
à prendre de préférence avec une boisson acide type café, jus d'orange ou coca
light) . Les précautions d'emploi sont nombreuses . Le kétoconazole a ainsi un
effet tératogène qui rend obligatoire le test de grossesse et un effet hépatotoxique
qui nécessite le dosage des transaminases avant traitement (l'interruption est de
règle en cas de résultats de l'ordre de deux à trois fois la valeur normale) .
	
	
	



80                                  Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Lam photéricine B ( Fun g~izonc" )"à la dose de 8 cuillerées à café par1 our à g~
         I                                                               1           ar-
der en bouche puis à avaler, et la nystatine (Mycostatine`') à la dose de 6 cp par
jour restent les deux antifungiques de première intention . Les bistriazolés
('l'riflucan`-"') sont les plus efficaces en cas d'échec des traitements locaux, ou bien
de la Mycostatine`"' ou de la Fungizone"' . Les dérivés imidazolés sont utilisés en
troisième intention .


Antiviraux

Les infections virales rencontrées en pathologie buccodentaire : herpès dû à l'her-
pes simplex virus HSV et le zona, dû à varicella-zoster virus VZV sont surtout trai-
tées symptomatiquement . lieux médicaments sont disponibles pour leur
traitement spécifique : l'aciclovir et le valaciclovir [6, 9, 511 .
  Le Zovirax 200"'' (aciclovir) est disponible en comprimés et en solution pour le
traitement des manifestations buccofàciales du virus herpétique (HSV) . Sous la
forme triphosphatée, il inhibe l'ADN-polymérase du HSV-1, du HSV-2 et
du VZV La posologie est de 5 comprimés ou 5 mesurettes de 5 ml/j pendant
10 jours lors de la primo-infection et 5 jours pour les récidives . Il est plus efficace
de l'administrer dans les 48 h suivant l'apparition des symptômes . Les contre-
indications sont rares, essentiellement rénales ou hématologiques (il est prudent
de demander en cas de doute une clairance de la créatinine ainsi qu'une NF avec
plaquettes) et on ne l'utilisera pas chez l'enfant de moins de 2 ans .
  Une conférence de consensus récente a fait le point sur la prise en charge de
l'herpès cutanéomuqueux chez le sujet immunocompétent [511 .
  Le Zelitrex`"'' (valaciclovir) s'administre à la dose de 2 cp trois fois par jour pendant
7 jours dans la prévention des douleurs du zona chez les sujets de plus de 50 ans .
  Nous ne parlerons pas ici des interférons, ni de la trithérapie préventive ou
curative des infections à VIH qui sortent du cadre de cet ouvrage .


Anti-inflammatoires

1'inflammation peut se définir comme un processus biologique de défense de
l'organisme contre un agent agresseur . Aussi, supprimer la réaction inflamma-
toire ne constitue pas forcément un acte thérapeutique bénéfique . Cependant,
cette réaction se manifeste par des symptômes plus ou moins pénibles décrits par
Celsius puis par Galien : rougeur, chaleur, douleur, tuméfaction et gêne ou
impotence fonctionnelles . Ces manifestations peuvent inciter le praticien à pres-
crire uti anti-inflammatoire .
  La thérapeutique anti-inflammatoire est destinée à contrôler l'excès de réaction
aspécifique des tissus et à éviter la transformation de la phase aiguë de l'inflam-
mation en phase chronique .
  Du fait de la grande variété des stimuli phlogogènes (immuns, microcristaux,
infections, corps étranger, traumatismes, etc .) qui peuvent léser l'organisme, les
anti-inflammatoires sont utilisés dans tous les domaines de la pathologie . Ils
appartiennent à des classes chimiques différentes les unes des autres et sont sou-
	




Thérapeutique par voie générale                                                     81


vent doués en outre d'une activité antipyrétique et antalgique périphérique . Leur
mode d'action est purement symptomatique puisque le cours de la maladie n'est
pas arrêté en général . l'inflammation n'est qu'une conséquence et le traitement de
sa cause, dans la limite de nos connaissances, est le but principal du praticien 1191 .


Anti-inflammatoires stéroïdiens : les glucocorticoïdes
Ces stéroïdes analogues ou précurseurs de la cortisone naturellement sécrétée par
les glandes surrénales possèdent de nombreuses propriétés pharmacologiques
dont beaucoup sont à l'origine d'effets indésirables (diabète, etc .) (4, 7-12, 13,
15, 20, 23-29] .
  Ils ont tous une activité hormonale sur les régulations métaboliques (gluci-
dique, protidique, lipidique notamment) et ils entraînent la mise au repos des
surrénales par un mécanisme de frénation hypothalamo-hypophysaire .
  Contrairement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les gluco-
corticoïdes sont capables d'inhiber toutes les phases de la réaction inflammatoire .
Par leur action directe sur les vaisseaux, ils diminuent les phénomènes vasculaires
de l'inflammation . Par leur effet antiprolifératif sur les histiocytes-monocytes-
macrophages de tous les types, les lymphocytes, les plasmocytes, les fibroblastes
et les polynucléaires neutrophiles, ils inhibent les phénomènes cellulaires préco-
ces et tardifs de l'inflammation .
  À très fortes doses, les glucocorticoïdes ont un effet lymphocytolytique per-
mettant une inhibition de l'immunité à médiation cellulaire et, à un degré moin-
dre, une diminution de la synthèse des anticorps humoraux .

Classification et principales caractéristiques
Les glucocorticoïdes de synthèse, communément appelés corticoïdes, sont utili-
sés en odontostomatologie essentiellement pour leurs effets anti-inflammatoires
ou exceptionnellement anti-allergiques . Le Tâbleau 6 en donne une brève
présentation .
  Du point de vue pratique, on gardera en mémoire que les corticoïdes sont bien
résorbés par voie orale et que la demi-vie biologique, comprise entre 12 et 54 h,
est très supérieure à la demi-vie plasmatique . Par voie orale, la demi-vie bio-
logique détermine par conséquent la répartition des prises (rythme de prise se limi-
tant à une dose unique quotidienne administrée le matin en une seule prise afin
de reproduire le rythme circadien physiologique du cortisol) . Pour un corticoïde
donné, le pouvoir anti-inflammatoire, l'action sur le métabolisme glucidique et
le freinage de l'axe hypothalanio-hypophyso-surrénalien sont des actions stricte-
ment parallèles . Ainsi, l'importance des effets pharmacologiques (désirés et indé-
sirables) est proportionnelle à la dose prescrite et à la durée du traitement .

Contre-indications
Les contre-indications absolues sont classiques : en particulier, tous états infec-
tieux évolutifs non contrôlés par un traitement, notamment certaines viroses
(hépatites, herpès, varicelle, zona) et les états psychotiques .
	



82                                      Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Tableau 6
Quelques glucocorticoïdes par voie orale

Principe actif        Spécialité                   Dosage       Présentation       Demi-vie
                                                                                   biologique (h)
Bétaméthasone         Betnesol" 0,5 mg             0,5 mg       Cp soluble         36-54
                      Célestène" 0,5 mg            0,5 mg       Cp
                      Célestène' 0,5 mg/ml         0,5 mg/MI    Soluté buvable
                      Célestène" 2 mg              2 mg         Cp dispersible
                                                                sécable
Cortisone             Cortisone Roussel'"'         5 mg         Cp                 8-12
Dexaméthasone         Décadron"                    0,5 mg       Cp sécable         36-54
Hydrocortisone        Hydrocortisone               10 mg        Cp                 8-12
                      Roussel'` 10 mg
Méthylprednisolone    Médrol' 4 mg                 4 mg         Cp sécable         12-36
                      Médrol' 16 mg                16 mg        Cp sécable
Prednisolone          Hydrocortancyl"' 5 mg        5 mg         Cp sécable         12-36
                      Solupred " 5 mg              5 mg         Cp effervescent
                      Solupred" 20 mg              20 mg        Cp effervescent
                      Solupred' 1 mg/ml            1 mg/ml      Solution buvable
                                                                Flacon 50 ml
Prednisone            Cortancyl ` 1 mg             1 mg         Cp                 12-36
                      Cortancyl 5 mg               5 mg         Cp
                      Cortancyl'° 20 mg            20 mg        Cp sécable
Equivalences :
25 mg cortisone ea 20 mg hydrocortisone ra 0,75 mg dexaméthasone
ou bétaméthasone c=> 5 mg prednisone a 4 mg méthylprednisolone




  l'administration de médicaments non anti-arythmiques donnant des torsades
de pointes (sultopride, érythromycine intraveineuse, vincamine, etc .) représente
une contre-indication relative .

Précautions d'emploi
Une attention particulière doit être portée en cas de diabète (contrôle de l'équi-
libre glycémique), que celui-ci soit insulinodépendant ou non insulinodépen-
dant . Cette surveillance permettra, si nécessaire, d'augmenter les doses
d'insuline, de renforcer les hypoglycémiants oraux en association à une restric-
tion glucidique stricte .
  l'hypertendu bien équilibré par un traitement adapté peut recevoir une cortico-
thérapie de courte durée .
  La maladie ulcéreuse gastroduodénale, qu'elle soit évolutive ou non, n'empê-
che pas la prescription d'une corticothérapie en cure courte ; la protection gas-
trique antiulcéreuse sera systématique .
  La corticothérapie en cure courte ne pose aucun problème de malformation ou
de foetotoxicité, quel que soit le stade de la grossesse .
  Enfin, il est admis qu'une corticothérapie en cure courte n'expose pas aux com-
plications des traitements prolongés (retard de croissance chez l'enfant et ostéo-
porose chez le sujet âgé) .
	




Thérapeutique par voie générale                                                   83


  Aucune adaptation du régime alimentaire n'est à prévoir, étant donné l'absence
de retentissement minéralocorticoïde des dérivés cortisoniques lorsqu'ils sont
administrés en cure courte .

Interactions médicamenteuses
Les corticoïdes sont des substances à faible risque d'interactions médicamenteu-
ses graves . Il existe des précautions d'emploi liées aux troubles métaboliques et
des adaptations de posologies avec certains médicaments, surtout pour des trai-
tements de longue durée (voir Annexe 4 . Interactions médicamenteuses, p . 247-250) .

Principales indications
L'importance du phénomène inflammatoire aigu consécutif à certains actes
chirurgicaux en odontostomatologie petit justifier la prescription d'une cortico-
thérapie de courte durée (inférieure à 5 jours) . Par définition, on peut dire que la
corticothérapie en cure courte constitue un traitement suffisant pour limiter l'in-
flammation aiguë sans les importants effets indésirables inhérents à toute cortico-
thérapie prolongée . La posologie doit être adaptée au poids du patient : elle est
habituellement de 1 mg/kg/j de prednisolone, en général le matin de l'interven-
tion et poursuivie 3 jours après .
   Une association est impérative à une antibiothérapie à large spectre ou adaptée
à la flore pathogène en raison du caractère immunosuppresseur des corticoïdes .
  Cette indication a fait l'objet d'évaluations essentiellement après extraction des
dents de sagesse incluses . Les corticoïdes réduiraient efficacement l'ocdème post-
chirurgical .
  Une autre modalité consiste en l'administration d'une dose unique (flash) et
importante par voie veineuse (par exemple 125 mg de méth), lpre(inisolone) juste
avant l'intervention sous anesthésie générale .
  En dermatologie buccale, la thérapeutique est souvent locale, même pour les
affections les plus sévères (dermatose bulleuse, lichen érosif étendu) .
L'administration de corticoïdes par voie générale peut s'imposer, à la place ou en
complément du traitement local . Elle suppose un bilan préalable à sa prescrip-
tion : glycémie à jeun, bilan biologique lipidique, hépatique, rénal, contrôle de
la tension artérielle, voire radiographie pulmonaire et examen parasitologique
des selles . On utilise alors essentiellement la prednisone (Cortancyl") à raison
de 0,5 à 1 mg/kg, posologie réduite progressivement et prolongée de 1 à 6 mois
pour le lichen plan érosif et de 2 ans pour le pemphigus avec relais par la cortico-
thérapie locale . Signalons aussi l'intérêt des comprimés orodispersibles de
Solupred°' 5 mg qui se délitent rapidement dans la bouche grâce à la salive et
sont ensuite avalés avec un peu d'eau, associant une action locale à l'action géné-
rale, notamment en cas de pemphigus ou de pemphigoïde bulleuse et pour cer-
tains lichens (2 cp quatre à six fois par jour pour un adulte de GO kg en
traitement d'attaque, 1 cp trois fois par jour en entretien) . Certains préfèrent
l'utilisation d'un corticoïde retard : acétonide de triamcinolone (Kénacort
Retard"'') en injection intramusculaire de 80 mg par mois . Il faut réserver la cor-
ticothérapie en bolus (par perfusion intraveineuse de 1 g de méthylprednisolone
	



84                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




répétée 3 jours de suite) aux formes diffuses, invalidantes et en cas d'échec de
tous les autres moyens thérapeutiques .
  L'utilisation des corticoïdes par voie parentérale face à une situation d'urgence
médicale (réaction allergique à manifestation cutanéomuqueuse ou respiratoire
et choc anaphylactique) doit être soigneusement pesée . Actuellement, la ten-
dance est à privilégier l'adrénaline et à n'utiliser les corticoïdes qu'en complé-
ment éventuel .

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS regroupent différentes classes chimiques de synthèse de structure non
stéroïdienne, à la différence des glucocorticoïdes [1, 6, 8-10, 12, 13, 16, 18, 21-291 .
  Le Tableau 7 indique les différentes familles tout en sachant bien que cette clas-
sification chimique ne préjuge ni de leur efficacité, ni de leur tolérance .
  Les essais cliniques des AINS en odontostomatologie sont relativement rares et
leur méthodologie pas toujours rigoureuse .

Contre-indications, précautions d'emploi,
interactions médicamenteuses
Les principales contre-indications concernent les ulcères digestifs, les insuffisan-
ces hépatocellulaires ou rénales sévères, les allergies à l'une des classes d'AINS .
Des précautions s'imposent pour les enfants, les femmes enceintes (pas d'admi-
nistration durant le I" ou le 3" trimestre) ou l'allaitement .
  L'inhibition de la biosynthèse des prostanoïdes par les AINS rend compte de
bon nombre de leurs propriétés pharmacologiques, mais aussi de leurs effets
indésirables (principalement digestifs, rénaux et cutanés) . Les AINS actuelle-
ment disponibles s'opposent à la fois aux effets physiologiques des prostanoïdes
(sur le rein, le tube digestif) et physiopathologiques (sur la douleur, l'aedème) .
Ce mécanisme d'action commun aux AINS implique que, la plupart du temps,
la puissance anti-inflammatoire va de pair avec la toxicité digestive et rénale .
  Tous les AINS, quelles que soient leur voie d'administration, leur forme
galénique orale, leur classe chimique, exposent aux risques de toxicité gastro-
intestinale . Les effets digestifs sont à prédominance gastrique et comportent des
signes fonctionnels à type de brûlures, de douleurs et de nausées . Des hémorragies
extériorisées (hématémèse, méléna) ou occultes peuvent apparaître, et ainsi être
responsables d'une anémie en cas de saignements chroniques . Le risque est d'au-
tant plus important que la posologie et la concentration locale de PAINS au voi-
sinage de la muqueuse sont élevées et que le traitement est prolongé .
Libuprofene semble être l'un des AINS les mieux tolérés . Il faut savoir que chez
les patients n'ayant pas d'antécédent ulcéreux, le risque de complications graves
gastro-intestinales lors d'un traitement court (inférieur à une semaine) paraît fai-
ble, voire négligeable .
  Beaucoup moins fréquente que la toxicité digestive, la toxicité rénale (insuffi-
sance rénale aiguë) est, en général, réversible à l'arrêt du traitement .
Tableau 7
                                                                                                                                                      c~.
Quelques anti-inflammatoires non stéro Biens par voie orale
                                                                                                                                                      V
                                                                                                                                                      fD
Classes             Principes actifs          Présentation        Spécialités    Posologie         Modes d'action       Principaux effets             c
                                                                                                                                                      â
                                                                                journalière                             indésirables
                                                                                                                                                      m
                                                                                adulte                                                                v
                                                                                                                                                      v
Salicylés           Acide acétylsalicylique   Sachet 500 mg       Aspégic'      3-6 g              Acétylation de la    Allergie, troubles
(et assimilés)                                Sachet 0,5 g, 1 g   Catalgine     3-6 g              cyclo-oxygénase      neurologiques                 CD'

                                                                                                   (irréversible)       Risque de syndrome
                                                                  Dolobis"      500-1500 mg                             de Reye (enfant)              ô.
                    Diflunisal                Cp 250 mg                                                                 Troubles gastro-intestinaux
                                                                                                                                                      CD
Arylcarboxyliques   Acide tiaprofénique       Cp 100 mg           Hanid Gé'
                                                 200 mg           Surgam'°      200-600 mg         Inhibition           Rares réactions
                    lbuprofène                Cp 200 mg           Advil'        200-1200 mg        compétitive de       cutanées
                                              Cp 400 mg           Brufen'       1,2-2,4 g          la cyclo-oxygénase   Troubles gastro-
                                              Cp 200 mg           Nureflex'     200-1200 mg        (réversible)         intestinaux
                                              Cp 400 mg
                                              Cp 200 mg           Nurofen'n'    200-1200 mg (NR)
                    Kétoprofène               Cp 25 mg            Toprec'       25-75 mg
Anthraniliques      Acide niflumique          Gél . 250 mg        Nifluril"     750-1 500 mg       Inhibition           Réactions allergiques
                                                                                                   compétitive de       Troubles gastro-
                                                                                                   la cyclo-oxygénase   intestinaux
                                                                                                   (réversible)
	



86                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Tous les AINS peuvent être à l'origine d'atteintes cutanéomuqueuses de gravité
variable (de la simple urticaire au redoutable syndrome de Lyell) et sont suscep-
tibles d'induire un pseudo-asthme (bronchoconstriction, crise d'asthme) . Des
vertiges et de la somnolence ont aussi été rapportés .
  Chez l'enfant, la pathologie inflammatoire aiguë nécessite exceptionnellement
l'administration d'un AINS . On limitera absolument l'usage des AINS à ceux
qui ont l'AMM pédiatrique (Surgam"''', Apranax`') et en respectant la posologie
en fonction du poids . Le traitement de la douleur et éventuellement de la fièvre
(éruption de la première dentition) peut faire appel à l'aspirine ou à l'ibuprofene .
Pour certains, le paracétamol serait préférable .
  Chez le sujet âgé, particulièrement exposé aux risques d'effets indésirables, on
préférera les AINS à demi-vie courte (arylcarhoxyliques, voir Tableau 7) et on
limitera le traitement à une semaine .
  Différentes interactions ont été décrites avec les AINS : on se reportera à
l'annexe 4 et, bien sûr, au dictionnaire Vidal en cas de doute .

Principales indications
Les AINS peuvent être prescrits soit pour leurs propriétés antalgiques soit pour
leurs propriétés antioedémateuses et anti-inflammatoires .

Propriétés antalgiques
Certains AINS (ibuprofens, kétoprofene) exercent une action antalgique propre,
observée à des doses en moyenne deux à trois fois plus faibles que les doses anti-
inflammatoires . Dans cette indication, on se reportera à la rubrique des antal-
giques .

Propriétés anticedémateuses et anti-inflammatoires
Les AINS sont des médicaments symptomatiques et ne dispensent en aucun cas
du traitement étiologique, chaque fois que ce dernier est possible . Avant toute
prescription d'un AINS, une analyse soigneuse et individualisée du rapport
bénéfices/risques est souhaitable . Deux éventualités cliniques sont surtout ren-
contrées
- Infection aiguë d'origine dentaire : il est admis qu'il est préférable de ne pas
prescrire d'AINS (même dans un but antalgique) lors d'un processus septique
comme une cellulite, car ils seraient susceptibles de diminuer les défenses natu-
relles de l'organisme . Des observations cliniques relatives à l'extension d'infec-
tions aiguës (cellulites diffuses) lors d'un traitement par des AINS ont été
rapportées . Elles faisaient également état d'une inadéquation du traitement pri-
maire de l'infection qui négligeait la cause dentaire et se limitait à un traitement
antibiotique insuffisant et inadapté .
- Acte chirurgical : les actes chirurgicaux dans la sphère buccale sont souvent
générateurs d'oedème postopératoire . La recherche d'un effet antioedémateux par
la prescription d'un AINS est légitime, bien que de nombreuses études cliniques
	




Thérapeutique par voie générale                                                   87


constatent que les AINS sont moins efficaces que les glucocorticoïdes pour
réduire l'oedème réactionnel postopératoire (après extraction des dents de sagesse
incluses, par exemple) . "Toutefois, dans ce domaine, les AINS semblent s'avérer
de meilleurs antalgiques que les glucocorticoïdes . Par ailleurs, tous les AINS
inhibent, à des degrés divers, l'agrégation plaquettaire en allongeant de façon
plus ou moins variable le temps de saignement . Peu d'études cliniques ou de
données épidémiologiques relatives à l'influence des AINS sur des actes chirur-
gicaux buccodentaires sont disponibles . En chirurgie orale, le risque hémorra-
gique paraît toutefois faible du fait de la spécificité des actes et l'on peut ainsi
dire que la prise d'aspirine avant une intervention ne doit pas justifier son report .
Schématiquement, on peut considérer que le risque hémorragique dépend pro-
bablement de la durée de l'inhibition de l'agrégation plaquettaire, soit par ordre
décroissant : aspirine > AINS à demi-vie longue (type piroxicam) > AINS à
demi-vie courte (type ibuprofene) .


Nouveaux anti-inflammatoires

Lors de l'inflammation, il y a excès de production d'une enzyme, appelée cyclo-
oxygénase (COX), qui se présente sous deux formes chez l'homme, la COX-1 et
la COX-2 . Jusqu'à présent, la totalité des anti-inflammatoires inhibaient simul-
tanément ces deux enzymes, provoquant d'un côté une diminution de l'inflam-
mation mais, de l'autre, des répercussions gastriques . Le grand mérite d'une
nouvelle classe de molécules qui vient d'être développée est qu'elle n'inhibe que
la COX-2, responsable de l'inflammation : il s'agit du Vioxx et du Celebrex
Pour l'instant, I'AMM en France concerne uniquement la prise en charge des
poussées d'arthrose, mais d'autres indications apparaîtront certainement dans un
proche avenir.

Références médicales opposables (RMO)
Lors de la prescription des AINS à dose anti-inflammatoire, il n'y a pas lieu
- d'associer deux AINS par voie générale (RMO mars 1994), et cela peut être
dangereux ;
- d'associer un AINS par voie générale à l'aspirine pris à doses > 500 mg/j, ou
de l'associer à un autre AINS, même à doses antalgiques (RMO mars 1997)
- d'associer un antiulcéreux au traitement par un AINS, sauf chez les sujets à
risque digestif pour lesquels cette association constitue l'une des précautions pos-
sibles . Le misoprostol (Cytotec`'') et l'oméprazole (Mopral°C, Zoltum'`") sont les
seuls antiulcéreux ayant l'AMM dans cette indication ;
- de prescrire, car dangereux, un AINS à partir du 6` mois de la grossesse, sauf
indications obstétricales précises ;
- de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées ;
- de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-delà des tout premiers jours
de traitement, la voie orale prenant le relais (la voie parentérale ne diminue pas
	



88                                    Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-
delà de ce délai) ;
- de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous héparine
ou ticlopidine, car généralement déconseillé en raison de risques hémorragiques ;
- particulièrement chez le sujet âgé en raison du risque d'insuffisance rénale
aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint
IEC-diurétiques, sans prendre les précautions nécessaires ;
- d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines mala-
dies inflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de polyarthrite rhuma-
toïde, lupus érythémateux disséminé, angeites nécrosantes, etc .) .


Enzymes

Les enzymes sont des anti-inflammatoires d'efficacité modeste . Ils sont utilisés
comme anticedémateux par voie locale (voir paragraphe Comprimés à sucer,
p . 31) ou par voie orale et sont proposés dans le traitement (les oedèmes post-
traumatiques ou postchirurgicaux . Le Tableau 8 résume les principales spécialités
disponibles .
  La principale contre-indication est l'hypersensibilité à l'un des composants . Ils
sont surtout prescrits chez l'adulte et, à posologie moindre, chez l'enfant de plus
de 6 ans .
   Par mesure de précaution, il est préférable de ne pas les utiliser pendant la
grossesse .


Antalgiques

La douleur, qu'elle soit secondaire à une intervention ou symptôme d'un état
pathologique, est aujourd'hui de plus en plus difficilement admise par le malade,




Tableau 8
Médicaments antiœdémateux à base d'enzymes par voie orale

Principe actif         Spécialités    Action enzymatique   Posologie moyenne Remboursement
et source                                                  (adulte)
Bromélaïne végétale    Extranase" '   Protéase             3 cp 3 x/j         R 35
(ananas)
(x-amylase bactérienne Maxilase       Carbohydrase         1 cp 3 x/j         R 35 %
(B. subtilis) ou fongique             (endoamylase)
(Aspergillus)
Lysozyme animal        Lyso-6 `       Mucopoly-            1 cp 6 x/j         NR
(blanc d'ceul) ou                     saccharide
végétal + vitamine
B, (pyridoxine)
Thérapeutique par voie générale                                                      89


et le soulagement rapide de sa souffrance apparaît comme une priorité théra-
peutique .
  L'appel au praticien correspond souvent à un deuxième recours de la part du
patient en cas d'échec (le son automédication habituelle . Elle correspond dans ce
cas à une demande de technicité supérieure impliquant une évaluation précise et
un soulagement rapide .
  Les antalgiques sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspé-
cifique sur les sensations douloureuses qu'ils atténuent ou abolissent sans agir sur
leur cause . À la différence des anesthésiques, ils n'altèrent pas les autres sensations
ni la conscience .


Bases physiopharmacologiques

Le message nociceptif périphérique est véhiculé par ditlérentes fibres nerveuses
ou nocicepteurs polymodaux, fibres A delta et C de petit calibre, activées par des
stimulations mécaniques, thermiques et chimiques [2] .
  De nombreuses substances chimiques participent à la genèse des messages
nociceptifs (histamine, sérotonine, prostaglandines, etc .) . Par ailleurs, des neuro-
peptides, comme le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) et surtout la
substance P, ont vu leur rôle clairement démontré dans l'activation de l'inflam-
mation neurogène précoce . D'autres substances (bradykinine, cytotokines, etc .)
sont impliquées dans la persistance du processus douloureux, ainsi que le facteur
de croissance neuronale (NGF), qui accroît l'excitabilité cellulaire des nocicep-
teurs et favorise l'action du système sympathique, lequel joue un rôle majeur
dans le contrôle de la douleur .
  1)u fait (le la diversité de ces substances interagissant toutes entre elles, l'ap-
proche pharmacothérapeutique est extrêmement complexe . Cependant, de nou-
velles voies thérapeutiques ont ouvert des perspectives intéressantes, notamment
la recherche d'inhibiteurs spécifiques de la COX-2, induite par le processus
inflammatoire, et qui respecteraient la COX-1, constitutive et physiologique,
offrant ainsi une meilleure tolérance que les AINS actuels qui agissent sur les
deux COX .
  La synthèse d'antagonistes de la bradvkinine, de la substance P et (les récep-
teurs au N-tnéthyl-D-aspartate (NMDA) constitue un des axes de recherche
majeurs pour la mise au point d'analgésiques . La notion de centre unique de la
douleur est remise en cause par le fait qu'aux différents niveaux du circuit de la
douleur, le transfert de l'information nociceptive est constamment modulé par
différents systèmes de contrôle .
  Ainsi au niveau segmentaire, l'activation (les fibres cutanées de gros calibre
(Aa et P) bloque les stimuli douloureux véhiculés par les libres de petit calibre . Cc
mécanisme de gate control de la corne postérieure de la moelle est utilisé en thé-
rapeutique par les techniques de neurostimulation électrique . Les aspects phar-
macologiques sont moins bien connus et dépendent pour partie des systèmes
Gaba-ergiques et endomorph iniques .
90                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Les contrôles d'origine supraspinale passent par les voies descendantes inhibi-
trices et sont très complexes . Ils mettent en jeu les voies bulbospinales sérotoni-
nergiques et les voies noradrénergiques dont les effets s'exercent par la
stimulation des récepteurs Oe,-noradrénergiques . La mise en évidence de ces sys-
tèmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la douleur .


Différentes classes d'antalgiques

Les différentes classes d'antalgiques recouvrent des molécules très diverses et la
distinction classique entre antalgiques centraux et périphériques ne rend plus
compte de la réalité de l'action de ces molécules . On préfère maintenant classer
les antalgiques cn opioïdes et non opioïdes [1, 3, 6, 7-14, 21-251 .
  Les antalgiques opioïdes sont soit extraits de l'opium, soit produits par syn-
thèse ou hémisynthèse . Leurs indications en odontostomatologie sont limitées,
mais plusieurs de leurs représentants sont utilisés : la buprénorphine inscrite en
liste I et prescrite sur ordonnances sécurisées, produit puissant ayant peu d'effets
secondaires, et, plus fréquemment, la codéine et le dextropropoxyphène, associés
ou non au paracétamol, ainsi que la poudre d'opium associée au paracétamol et
à la belladone .
  Les antalgiques non opioïdes regroupent de nombreuses molécules de nature
chimique très variée et sont efficaces sur les douleurs d'intensité moyenne ; cer-
tains ont une action anti-inflammatoire et antipyrétique . Les principaux repré-
sentants de cette classe sont
- l'aspirine et les dérivés salicylés ; l'aspirine est analgésique à la posologie de 1 à
2 g/j et exerce des effets anti-inflammatoires lorsque sa posologie atteint 4 à 6 g/j ;
- le paracétamol, dont l'activité est comparable à celle de l'aspirine, est dépourvu
de propriétés anti-inflammatoires ; sa posologie est habituellement de 3 g/j ; il
est présent seul ou en association dans de nombreuses spécialités destinées à
l'adulte et à l'enfant ;
- les AINS : à doses antalgiques, ils conviennent pour les douleurs d'intensité
moyenne ; le kétoproféne cn est un exemple ;
- la noramidopyrine (ou tnétamizole) est un antalgique puissant, mais qui
appelle à la prudence, car elle a provoqué quelques rares cas d'agranulocytose
sévère par réaction imrnunoallergique ;
- les antalgiques dits « purs » qui sont représentés par la floctafénine et le néfo-
pam (injectable en intramusculaire ou intraveineuse), ce dernier ayant une action
proche de celle des antidépresseurs .

Antalgiques non opioïdes
Il s'agit d'un groupe de substances de natures chimiques très variées, connues
depuis longtemps et qui agissent sur les médiateurs chimiques algogènes péri-
phériques : bradykinine, histamine, prostaglandines (Tableau 9) .
  Leur action analgésique est beaucoup plus faible que celle des dérivés morphi-
niques . Pour fixer les idées, on peut admettre que 600 mg d'aspirine équivalent
à 60 rng de codéine, qui eux-mêmes équivalent à 10 rng de morphine .
Thérapeutique par voie générale                                                                91


Tableau 9
Quelques antalgiques opioïdes et non opidides, purs ou associés

Spécialités                             Principe actif                       Ex . posol . Adulte
Antalgiques opioïdes
- Agonistes purs faibles
Topalgic'" 50 mg                        Tramadol chlorhydrate                1-2 gel . 4 x/j
Topalgic LP 100 mg                      Tramadol chlorhydrate                1cp2x/j
Contramal " 100 mg                      Tramadol chlorhydrate                1cp2) j
- Agonistes et antagonistes partiels
Temgesic 0,2 mg                         Buprénorphine                        1cp3x/j
Antalgiques non opioïdes
- Dérivés du para-aminophénol
Dafalgan " 500 mg                       Paracétamol                          1-2 gél . 3 x/j
Doliprane' 500 mg                       Paracétamol                          1 cp 4 x/j
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Dolobis"                                Diflunisal                           1-2 cp 2 x/j
Advil "' 100 mg (Enfant 6-12 ans)       Ibuprofène                           2 cp 3 x/j
Advil 200 mg                            Ibuprofène                           2 cp 3 x/j
Advil" 400 mg                           Ibuprofène                           1 cp 3 x/j
Algifène"                               Ibuprofène                           1-2 cp 3 >q
Brufen "" 400 mg                        Ibuprofène                           1 cp 3 x/j
Upfen "'                                Ibuprofène                           1-2 cp 3 x/j
Nureflex ` 200 mg                       Ibuprofène                           1-2 cp 3 x/j
Nureflex' 400 mg                        Ibuprofène                           1 cp 3 x/j
Oralfène ' '                            Ibuprofène                           1-2 gél . 3 x/j
Alève" 220 mg                           Naproxène                            1 cp 2-3 x/j
Acide tiaprofénique MSD' ` 100 mg       Acide tiaprofénique                  1 cp 3 x/j
Surgam" 100 mg                          Acide tiaprofénique                  2 cp 3 x/j
Surgam' 200 mg                          Acide tiaprofénique                  1 cp 3 x/j
Flanid Gé ' 200 mg                      Acide tiaprofénique                  1 cp 3 x/j
Topfena "` 50 mg                        Kétoprofène                          1-2 gI 3 x/j
Toprec" 25 mg                           Kétoprofène                          1 cp 2-3 x/j
- Dérivés de l'amino -4 quinoléine
Idarac 200 mg                           Floctafénine                         1 cp 3 x/j
Associations d'antalgiques opioïdes et non opioïdes
Algisédal "                            Paracétamol 400 mg + codéine 25 mg    1 cp 3 x/j
Lindilane"                             Paracétamol 400 mg + codéine 25 mg    1 cp 3 x/j
Efferalgan codéine'"                   Paracétamol 500 mg + codéine 30 mg    1 cp 3 x/j
Klipal`''                              Paracétamol 600 mg + codéine 50 mg    1 cp 3 x j
Lamaline"'                             Paracétamol 300 mg + poudre d'opium   1-2 gél . 3 x/j
                                       10 mg + caféine 30 mg
Dialgirex'                             Paracétamol 400 mg +                  1 gel . 4 x/j
                                      dextropropoxyphène 30 mg
Di-Antalvic''                          Paracétamol 400 mg +                  1 gel . 4 x/j
                                      dextropropoxyphène 30 mg
Propofan'                              Paracétamol 400 mg +                  1 cp 3 x/j
                                      dextropropoxyphène 27 mg +
                                      caféine 30 mg
Prontalgine'                           Paracétamol 400 mg + caféine          1 cp 3 x/j
                                       50 mg + codéine 20 mg



  Ces antalgiques agissent sur les douleurs de moyenne intensité provenant de la
peau, des muscles, des articulations ou des dents, mais ils sont peu efficaces sur
les douleurs viscérales .
  Ils ont souvent une composante anti-inflammatoire et antipyrétique .
	



92                                  Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Aspirine et dérivés salicylés
l'aspirine (acide acétylsalicylique) est certainement le médicament dont la
consommation mondiale est la plus forte .
  Elle est antipyrétique et anti-inflammatoire : la posologie analgésique est de
1 à 2 g/24 h et il faut atteindre 4 à 6 g/24 h pour avoir un effet anti-inflam-
matoire .
  1 aspirine n'est pas dépourvue d'effets secondaires
- irritation de la muqueuse gastrique ;
- effet antiagrégant plaquettaire (troubles de la coagulation) ;
- action allergisante .
  Elle est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité aux salicylés ou aux AINS,
d'ulcère gastroduodénal en évolution, de maladies hémorragiques, chez la femme
enceinte à partir du 61 mois et en cas d'administration simultanée de métho-
trexate ou d'anticoagulants oraux .
  De très nombreuses firmes d'aspirine existent sur le marché (dont une
quarantaine à l'état pur ou associé figure dans le dictionnaire Vidal) . Parmi elles
la Catalgine° (0,10 g, 0,25 g, 0,50 g, 1 g) et l'acétylsalicylate de lysine (Aspégic'''')
qui existe aussi en plusieurs dosages de poudre pour solution buvable (100, 250,
500 et 1000 mg) et sous forme injectable (500 mg/5 ml, 1 g/5 ml) .
  Dans les produits apparentés aux salicylés, figure notamment le diflunisal
(Dolobis") qui inhiberait moins l'agrégation plaquettaire que l'aspirine ; 750 mg
de diflunisal auraient le même effet que 3 g/j d'aspirine .

Paracétamol
Le paracétamol est le métabolite actif de la phénacetme qu'il a pratiquement
remplacé .
  Ses effets sont comparables à ceux de l'aspirine, mais il n'est pas anti-inflam-
matoire .
  La toxicité du paracétamol est faible aux doses thérapeutiques et il comporte
une très large marge de sécurité puisque la dose habituelle est de 3 g/j et que le
seuil de toxicité se situe à partir de 10 g/j .
  Il peut être prescrit chez les ulcéreux, chez la femme enceinte et ne provoque
pas de troubles de la crase sanguine .
  En cas de surdosage, la toxicité hépatique est importante, entraînant nécrose et
insuffisance résiduelle .
  Le paracétamol est le seul principe actif de très nombreuses spécialités
(Doliprane", Efféralgan"', Dafalgan"', Paralyoc 90 , etc .) .
  Il existe des formes pédiatriques (Doliprane', Effèralgan"") et des formes injec-
tables (Prodafalgan°"') .
  De plus, le paracétamol est associé dans plusieurs spécialités soit à la codéine
(Sédarène ° , Oralgan 0° , Efferalgan-codéine °''), soit au dextropropoxyphène (Di-
Antalvic® , Propofan"), ces associations permettant la prise en charge de douleurs
de plus forte intensité .
	




Thérapeutique par voie générale                                                   93


Noramidopyrine
Ce dérivé pyrazolé a une action antalgique puissante (Novalgine(''') mais présente
un risque iuununoallergique d'agranulocytose grave .
  On trouve ce produit en association avec des antispasmodiques (Avafortan`
Viscéralgine forte"'), avec la caféine (Céfaline-l'yrazolé", Optalidon"'), ou encore
avec le paracétamol (Sal dal") .

Antalgiques dits « purs »
Les antalgiques dits « purs » n'ont aucune action antipyrétique ou anti-inflam-
matoire . Depuis le retrait de la glafénine en raison d'accidents de sensibilisation,
on ne trouve plus guère dans cette catégorie que la floctafénine (I(Iarac""), réin-
troduite après un retrait temporaire, et le néfopam (Acupan" ), qui est un antal-
gique injectable (intramusculaire-intraveineuse) . Son action paraît assez proche
de celle des antidépresseurs et il possède des effets secondaires anticholiner-
giques .

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à dose antalgique
Actuellement, un nouvel usage des AINS est proposé . En effet, ces produits uti-
lisés à la moitié de la dose anti-inflammatoire présenteraient une action antal-
gique suffisante pour les douleurs banales, modérées avec des effets secondaires
réduits . Certaines molécules ont même une indication « purement » antalgique
et sont commercialisées sous un autre nom .
  On peut citer ainsi
- l'ibuprofene à demi-dose (200 mg) : Advil"', Nurofen", Oralfène"', Upfen ® ;
- le fénoproféne : Nalgésic`' ;
- le ketoprofene : Toprec`' ) , etc .

Antalgiques opioïdes
Les antalgiques opioïdes sont représentés par les dérivés de l'opium, et obtenus
par extraction comme la morphine, par hémisynthèse, ou par synthèse ('Tableau 9) .
  On appelle agonistes les médicaments qui produisent les mêmes eftèts que la
morphine, et agonistes-antagonistes des médicaments qui, tout en s'opposant à
certains effets de la morphine, conservent sa propriété la plus importante
l'analgésie .
  Les antalgiques opioïdes sont puissants et réservés aux douleurs (le forte inten-
sité (douleurs cancéreuses) . Depuis quelques années, l'évolution se fait toutefois
vers une utilisation plus systématique des morphiniques ; il n'est pas inutile de
rappeler qu'il n'y a pas de problème de pharmacodépendance et de toxicomanie
lors de la prescription de morphiniques dans le cadre d'un syndrome douloureux .
  Les dérivés morphiniques présentent des effets indésirables
- digestifs : nausées, vomissements, constipation ;
- respiratoires : aux doses thérapeutiques, la dépression respiratoire reste modé-
rée et peut être contrôlée ;
	


94                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




- urinaires : risque de rétention (surtout en cas d'adénome prostatique chez le
sujet âgé) .
  Les antalgiques trio rphinomimétiques doivent être utilisés avec prudence selon
le terrain : jeune enfant, vieillard, asthmatique, épileptique, insuffisant rénal,
hépatique ou cardiaque .
  En ce qui concerne les interactions médicamenteuses, il existe des associations
dangereuses, en particulier avec les antidépresseurs IMAO non sélectifs et les
imipraminiques, ainsi qu'avec les dépresseurs du SNC sympatholytiques, les ana-
leptiques respiratoires et les produits hypotenseurs .


Principales présentations
JVlorphllle
La morphine existe sous forme de chlorhydrate et de sulfate .
  Le rapport d'efficacité entre la morphine par voie orale et par voie parentérale
est de 3 à 1 .
  Le chlorhydrate est présenté
- sous forme de solution buvable (Morphine Cooper`" ) 0,1 % et 0,2 %) à
10 mg/10 ml et 20 mg/10 ml en ampoules de 10 ml . La dose journalière de départ
est en général de 60 mg en 6 prises (soit 6 ampoules à 10 mg/10 ml) . Ce médi-
cament est réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 6 mois pour des douleurs
intenses et rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier les dou-
leurs d'origine cancéreuse .
- sous forme injectable : Morphine Lavoisier"', ampoules de 1 ml à 10 ou 20 mg,
ampoules de 5 ml à 50 mg ou 100 mg, et Morphine Met-am"", ampoules de
I ml à 10 mg ou 20 mg, ampoules de 2 ml à 20 mg ;
- le sulfate de morphine est présenté en comprimés enrobés à libération prolon-
gée : 1 cp = 12 h, soit 2 cp par jour .
  Les comprimés (Moscontin'") sont dosés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg, ce qui
permet d'ajuster la dose (60 mg au départ chez l'adulte et 1 mg/kg/j chez l'en-
fant de plus de 6 mois) . Il existe aussi sous forme de gélules (Skenan LP S° à 10,
30, 60, 100 mg et 200 mg) .
Iuprénorphine
La grande activité de la buprénorphine (Temgésic' 0,2 mg, comprimé sublin-
gual) permet une large marge thérapeutique ; ses effets secondaires sont mineurs
et son efficacité est très bonne dans toute la sphère ORI, et buccodentaire pour
les douleurs intenses postopératoires ou néoplasiques . Les closes sont de 1 à 2 cp
trois fois par jour (à moduler pour le sujet âgé et l'enfant de plus de 7 ans) . Il
existe une forme injectable à 0,3 tng/tnl .
Fentanyl
Le fentanyl est un analgésique majeur, réservé à l'anesthésie et provoquant une
analgésie chirurgicale environ 50 à 100 fois supérieure à celle de la morphine .
Diverses solutions injectables existent sur le marché (Fentanyl-Janssen'''',
	




Thérapeutique par voie générale                                                     95


Fentanyl Panpharma`", Fentanyl Renaudin'"') . 11 est aussi utilisé dans des dispo-
sitifs transdermiques (Durogésic"') ou transmuqueux (Actiq''") pour le traitement
des douleurs chroniques d'origine cancéreuse .
Autres dérivés synthétiques de la morphine
Nous ne ferons que mentionner péthidine (Dolosal''-''), dextromoramide, qui
sont plus utilisés en anesthésiologie que clans notre spécialité, et pentazocine
(Fortal'`'') .
  En revanche, d'autres dérivés, moins actifs que la morphine (six fois moins),
sont intéressants dans notre spécialité et ne sont pas inscrits sur la liste des stu-
péfiants : codéine en association avec le paracétamol (Klipal "', Efferalgan
Codéine`-', Lindilané"', Algisédal"'), dextropropoxyphène (Antalvic"'''), également
en association avec le paracétamol (Di-Antalvic` Dialgirex'`''', Pi-opo-,in'"), chlor-
hydrate de tramadol (Topalgic"'') .

Antalgiques dits « adjuvants »
Il s'agit de médicaments habituellement utilisés pour d'autres indications que la
douleur, mais qui, clans certaines situations, peuvent avoir une activité antal-
gique.
  Des antiépileptiques (Tégrétol ® , Rivotril`') se sont révélés efficaces pour le trai-
tement de certaines névralgies faciales (névralgies essentielles du trijumeau) . Par
ailleurs, les antimigraineux (Désernil-Sandoz", Dihydroergotamine-Sandoz`',
Dihydroergotamine GNR"', Imi)ect'`"', Avlocardyl'"') sont utilisables dans les
algies vasculaires de la face .
  Enfin, différents médicaments antidépresseurs (Déroxat , Prozac"°, Xanax'',
Atarax') sont susceptibles de soulager les psychalgias (stomatodynies, glossody-
nies, palatodynies) qui surviennent fréquemment chez un adulte dépressif et
cancérophobe [3, 5, 8, 15, 18, 23] .

Antidépresseurs
Les antidépresseurs sont fréquemment utilisés dans le traitement de la douleur
chronique, et en particulier quand il existe une composante neuropathique : en
effet, il y a des arguments forts pour affirmer que l'amitriptyline, la doxépine,
l'imipramine, la clomipramine, la nortriptyline et la désipramine ont un effet
antalgique . Initialement, cet effet était rattaché à l'action antidépressive, mais
d'autres mécanismes sont aussi invoqués, en particulier une action potentialisa-
trice de l'analgésie morphinique ou un effet analgésique propre par une action
sur les synapses sérotoninergiques ou les opioïdes endogènes .
  Les paresthésies buccales psychogènes peuvent bénéficier d'un traitement
instauré pour 3 semaines à 1 mois (et réduit progressivement sur 3 semaines,
avant suppression) faisant appel aux molécules suivantes : paroxétine (Déroxat`°  '
20 rng, 1 cp par jour), fluoxétine  (Prozac`' 20 mg, 1 gél ./j le matin) .
  En cas d'anxiété, on pourra associer l'alprazolam (Xanax`` 0,25 mg, 1/2 à 1 cp)
ou l'hydroxyzine (Atarax' 25 mg, 2 cp le soir au coucher) .
	



96                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Antiépileptiques
De nombreux antiépileptiques (carbamazépine, valproate, clonazépam, phény-
toïne) ont été utilisés dans le traitement des douleurs neuropathiques, seuls ou
en association avec des antidépresseurs ou d'autres produits (morphiniques par
exemple) . Ils semblent tout particulièrement efficaces lorsque existent une com-
posante fulgurante à la douleur, une hyperesthésie ou des sensations de brûlure .
  Le clonazépam (Rivotril'''°) est couramment utilisé pour traiter les douleurs
neuropathiques fulgurantes .
  Ces médicaments ont par ailleurs des propriétés myorelaxantes pouvant se
révéler utiles pour contrôler les spasmes musculaires .

Tégrétol ""
La carbamazépine (Tégrétol"') reste le traitement de choix de la névralgie faciale
essentielle en première intention . On peut commencer le traitement avec 1 /2 à
1 cp à 200 mg deux fois par jour, ou 2 à 4 cuillères-mesures de suspension buva-
ble deux fris par jour. Cette posologie est parfois suffisante pour entraîner la
disparition des décharges douloureuses . Avec le temps, l'efficacité de la carbama-
zépine petit s'atténuer ; on petit alors augmenter les doses par paliers jusqu'à la
suppression de la douleur (jusqu'à 4 cp par jour) . Il faut tenir compte des contre-
indications telles que le bloc auriculoventriculaire ou l'hypersensibilité à la car-
bamazépine ; la surveillance médicale doit être stricte (glaucome, rétention
urinaire, affections hépatiques ou rénales) .
  Lorsque la douleur est ou devient réfractaire au traitement médicamenteux,
différentes solutions chirurgicales au niveau des branches nerveuses concernées
peuvent être proposées .

Rivotril `'
Cet anticonvulsivant (clonazépam) de la famille des benzodiazépines a été pro-
posé dans le traitement des aphtes à raison de quelques gouttes par jour . On peut
également le prescrire sous forme de solution buvable dans le traitement de cer-
taines algies faciales à raison de X gouttes trois fois par jour ou V gouttes le
matin, V gouttes à midi et XV gouttes le soir pendant 3 semaines . Il ne doit pas
être prescrit en cas d'insuffisance respiratoire .
  Certains auteurs l'ont préconisé dans le traitement des stomatodynies à raison
de 1/2 cp trois fois par jour, sucé pendant 5 min sans déglutir puis recraché .

Neurontin`'
La gahapentine, autre anticonvulsivant, a été proposée dans le traitement des
algies faciales et prescrite à doses de 300 mg (1 gl) le matin et à midi, 600 mg le
soir (2 gél .) .

Anesthésiques locaux
Ces produits, administrés par voie systémique, semblent être doués de proprié-
tés analgésiques, en particulier pour traiter les douleurs neuropathiques .
	




Thérapeutique par voie générale                                                   97


Cependant, tous les auteurs n'ont pas retrouvé cet effet bénéfique et il n'existe
pas, aujourd'hui, de protocoles bien précis concernant ces molécules .

Baclofene
Il s'agit d'un agoniste Gaba, neurotransmetteur inhibiteur, utilisé habituellement
dans le traitement de la spasticité, administré par voie orale à raison de 112-1 cp
à 10 mg trois fois par jour (Bacloféne-Irex'"', Liorésal''), mais parfois par voie
intrathécale . Son mécanisme d'action précis n'est pas connu . Il se révèle égale-
ment efficace dans les névralgies du trijumeau, le hoquet rebelle, ou d'autres
atteintes neuropathiques .

Autres produits utilisés pour soulager la douleur
La liste est longue, mais on peut citer la clonidine, la capsaïcinc, les neurolep-
tiques . Dans la migraine, le tartrate d'ergotamine, le sumatriptan et le zohmi-
triptan sont des médicaments de la crise, alors que la dihydroergotamine, le
mérhysergide, l'oxétorone, le pizotiféne, les (3-bloquants, certains inhibiteurs cal-
ciques (flunarizine) sont proposés en traitement de fond .
Avlocardyl "''' 40 mg
Ce (3-bloquant peut être administré comme traitement de fund de la migraine et
des algies de la face à raison de l à 3 cp par jour. Il faut bien sûr prendre en
compte les contre-indications et interactions médicamenteuses nombreuses pro-
pres aux (3-bloquants .
Désernil-Sandoz"
Le Désernil-Sandoz"" est utilisé pour le traitement de fond des migraines et (les
algies vasculaires de la face . Son administration se fait progressivement, en com-
mençant par un 1/2 cp au repas du soir pendant quelques jours, puis 2-3 cp par
jour aux repas et, après quelques semaines, la close d'entretien efficace est recher-
chée par réduction progressive .
Dihydroergotamine-Sandoz °~' et Dihydroergotamine CNR :,"
Ces deux substances se prescrivent à raison de XXX gouttes de solution buvable
trois fois par jour en cas d'algies vasculaires de la face .
Imiject`' 6 mg/0,5 ml
Llmiject"'' se présente sous forme de seringue préreniplie avec ou sans injecteur
automatique . Elle s'utilise à raison d'une injection sous-cutanée (6 mg par crise
d'algies vasculaires de la face clairement diagnostiquée) . Une deuxième injection
peut également être faite au moins 1 h après . Il est contre-indiqué de l'associer
aux alcaloïdes de l'ergot de seigle, aux IMAO et aux inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine .
Zomig''` 2,5 mg
Outre son action au niveau des centres périphériques de la migraine, le Zomig'"
agit également au niveau central (tronc cérébral) . Il appartient à la classe des
	


98                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




agonistes sélectifs des récepteurs dopaminergiques . L'efficacité est significative
dans l'heure suivant la prise d'un comprimé orodispersible .



Choix et modalités de prescription
Il y a lieu de prendre en compte de multiples facteurs : types de douleur, carac-
téristiques de la douleur, terrains et antécédents, interférences médicamenteuses,
préférences du malade, intensité de la douleur, forme galénique, voie d'adminis-
tration et horaires d'administration [10, 15] .
  On distingue classiquement deux grands types de douleur
- les douleurs neuropathiques ou par déafférentation peuvent avoir un fond
permanent, le plus souvent à type de brûlures, et elles répondent alors préféren-
tiellement aux antidépresseurs, ou bien peuvent se traduire par des accès paroxys-
tiques qui relèvent davantage des anticonvulsivants .
- Les douleurs par excès de nociception sont les plus fréquentes en odontosto-
matologie ; les douleurs de pulpite, qui sont parmi les plus intenses, en sont
l'exemple .
  Lors de son congrès de 1990 consacré à la douleur, l'Organisation mondiale de
la santé (OMS) a défini une stratégie antalgique en trois paliers fondée sur l'in-
tensité de la douleur
- le niveau 1 correspond aux douleurs d'intensité faible à modérée ; c'est l'indi-
cation (les antalgiques non morphiniques tels l'aspirine, les AINS à doses antal-
giques, le paracétamol et les antalgiques « purs » ;
- le niveau 2 est subdivisé en 2a et 2h
  • le niveau 2a (douleurs moyennes) est l'indication des opiacés faibles (codéine,
dextropropoxyphène, seuls ou en association avec le paracétamol), de l'aspirine,
de la noramidopyrine ou du néfopam ;
  • le niveau 2b (douleurs « sérieuses ») est l'indication préférentielle de la hupré-
norphine ;
  • il est à noter que seules les associations fortement dosées en paracétamol et
en codéine réduisent significativement des douleurs du niveau 2 .
- le niveau 3, subdivisé également en 3a et 3h (douleurs d'intensité forte à très
forte) est l'indication des morphiniques ; il est rare d'y être confronté en odon-
tostonnatologie .
  En pratique, le choix d'un antalgique dépend à la fois des caractéristiques de la
douleur (étiologie, intensité) et de celles du patient ; en outre, l'existence d'un
terrain ou d'antécédents particuliers peut contre-indiquer la prescription de cer-
tains produits, par exemple
- aspirine en cas de risque hémorragique ;
- aspirine et AINS en cas d'ulcérations digestives ;
- paracétamol en cas d'hépatite évolutive ;
- opioïdes en cas d'insuffisance respiratoire ;
- aspirine, AINS, noramidopyrine (immunoallergique, donc imprévisible), floc-
tafénine cri cas de terrain allergique .
	




Thérapeutique par voie générale                                                   99


  La prescription d'antalgiques peut également être limitée par d'éventuelles
interactions médicamenteuses : aspirine chez un patient sous traitement anticoa-
gulant par exemple . En cas de doute, il est toujours recommandé de se reporter
au dictionnaire Vidal .
  En ce qui concerne les modalités du traitement antalgique, il est conseillé de
respecter quelques principes essentiels
- espacer régulièrement les prises (en fonction de la pharmacocinétique du médi-
cament choisi) de façon à couvrir les 24 h lorsque la douleur est permanente, ou
administrer l'antalgique en fonction de l'apparition éventuelle de prodromes en
cas de douleurs paroxystiques ,
- administrer l'antalgique à posologie suffisamment élevée pour qu'il soit efficace ;
- lorsque le traitement est inefficace à posologie maximale, ne pas essayer un
autre antalgique de même niveau, mais passer à un produit de niveau immédia-
tement supérieur ;
- selon les symptômes associés, des anxiolytiques, des hypnotiques, des décontrac-
turants ou des anticonvulsivants peuvent être utiles .
  Enfin, certains syndromes algiques résistants à toutes les thérapeutiques antal-
giques bien conduites ont en fait une composante psychogène importante sinon
majeure ; tel est le cas pour diverses douleurs sine materia (glossodynie par exem-
ple) . Dans cette situation, le recours à un psychiatre petit se révéler utile .


Conclusion
En odontostomatologie, les antalgiques ne sont très souvent que le complément
de l'acte chirurgical local qui demeure primordial, et l'identification du type de
la douleur est donc essentielle avant toute prescription .
  Les progrès récents réalisés dans la connaissance des mécanismes périphériques
et centraux impliqués dans la douleur ont permis de mieux comprendre le mode
d'action des antalgiques . Ceux-ci, malgré leur diversité, ne peuvent cependant
pas toujours répondre à toutes les situations et conditions cliniques qui se pré-
sentent aux praticiens . De plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels
qui limitent leur emploi à des indications précises . Ainsi, les AINS sont caracté-
risés par leur mauvaise tolérance digestive, et si les opioïdes restent le traitement
de choix des douleurs sévères, leur utilisation est restreinte du fait des risques de
pharmacodépendance .
  Si le recours aux antalgiques est la méthode la plus habituelle pour contrôler la
douleur, il ne faut cependant négliger ni les approches psychologiques (notam-
ment dans les douleurs chroniques), ni la kinésithérapie, ni les thérapeutiques
plus agressives (anesthésiques ou neurochirurgicales) lorsqu'elles s'avèrent néces-
saires .


Sialomodulateurs
Dans ce chapitre, nous passons en revue essentiellement les traitements par voie
générale . Il existe également des traitements par voie locale comme les gels
	




100                                            Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




humectants et les salives artificielles administrées en pulvérisation ou par des pro-
thèses réservoirs (voir Topiques, p . 45) qui pourront être instaurés isolément ou
en association .
   La sécrétion salivaire est influencée par un grand nombre d'états physio-
logiques et pathologiques . Les perturbations à ce niveau sont généralement mal
ressenties par le patient et des traitements symptomatiques immédiats sont sou-
vent demandés après une première appréciation clinique, en attendant des bilans
plus complets .
   Parmi les sialomodulateurs, les sialagogues et les fluidifiants des sécrétions ser-
vent à lutter contre la sensation de bouche sèche et les difficultés qui en résultent
pour la mastication ou la déglutition des aliments . D'autres médicaments,
au contraire, permettront de réduire l'hypersalivation gênante (sialorrhée)
(Tableau 10) .


Sialagogues

Rappelons parmi les causes principales des hyposialies et xérostomies : la prise au
long cours des psychotropes ou des anticholinergiques, la radiothérapie des can-

Tableau 10
Quelques sialomodulateurs

Spécialités ou préparations             Principes actifs                  Exemple de posologie adulte

Sialagogues (et    substances      diverses pouvant favoriser la sécrétion salivaire)
Dihydroergotamine Sandoz'               Dihydroergotamine                 1 cp ou XXX gtes 3 x/j (sol . buv.)
Génésérine 3 "'                         Ésérine oxyde                     2 gran . 3 x/j ou XX gtes 3 x/j
Salagen'                                Chlorhydrate de pilocarpine       1 cp 3 x/j
Sulfarlem S 25'                         Anétholtrithione                  3 cp 3 x/j
Chlorhydrate de pilocarpine                                               1 cp (5 mg) 3 x/j ou XXX gtes
                                                                          3 x/j (sol . 2 %)
Teinture mère de jaborandi                                                XXX gtes 3 x/j
(au 1/5)
Antisialorrhéiques
Primpéran ""                            Métoclopramide                    1 cp 3 x/j ou 1 cuillerée à café
                                                                          3 x/j (sol . buv.)
Probanthine"'                           Propanthéline bromure             1 cp 4 x/j
Génatropine''                           Atropine N-oxyde                  1 cp 3 x/j ou X gtes (sol . buv.)
Teinture alcoolique                                                       XXX gtes 3 x/j
de belladone (au 1/10)
Fluidifiants   (et associations)
Extranase 900 nK `                      Bromélaïne                        2   cp   3 x/j
Glossithiase'                           Acide ténoïque, lysozyme          1   cp   6 x/j
Lyso -6'                                Lysozyme, pyridoxine              1   cp   6 x/j
Lysopaïne 0RL`"'                        Lysozyme, suc de papayer,         1   cp   6 x/j
                                        bacitracine
Maxilase                                oc-amylase                        1 cp 3 x/j
Ribatran "                              Ribonneliase                      1 cp 3 x/j
Solacy "                                Soufre, rétinol, levure           1 gel . 3 x/j
N .B . : dihydroergotamine à ne pas associer aux macrolides (érythromycine, josamycine) ; Probanthine'"
et Génatropine"' contre-indiquées chez les patients prostatiques, cardiaques, glaucomateux ; Primpéran"I'
à ne pas associer à la lévodopa .
	




Thérapeutique par voie générale                                                  101


cers des voies aérodigestives supérieures et le syndrome de Gougerot-Sjogren . Les
autres causes - déshydratation, maladies infectieuses et avitaminoses - ne don-
nent que des troubles transitoires .
  Le traitement est différent selon que le parenchyme fonctionnel est présent ou
absent . [ :appréciation de la persistance d'un parenchyme fonctionnel est donnée
par l'examen clinique, les tests salivaires, la sialographie, la scintigraphie, l'exa-
men cytologique de la salive, voire les biopsies [2, 5, 6, 11, 16, 22, 27, 28, 29) .


Liste alphabétique des spécialités
Ces spécialités sont prescrites en général pendant 3 è 6 mois .
- Dihydroergotamine`'' : elle est prescrite sous forme de comprimés (1 cp trois
fois par jour) ou de solution (XXX gouttes trois fois par jour), juste avant les
repas . Effets indésirables : risque d'accidents ischémiques, interaction avec la tro-
léandomycine, l'érythromycine et la josamycine .
- Génésérine 3Y' (ésérine oxyde, salicylate) : elle est prescrite sous forme de gra-
nules (2 granules trois fois par jour) ou de solution (XXX gouttes trois fois par
jour), 1 /2 h avant les repas . Le surdosage entra©ne le myosis, la bradycardie, l'hy-
persalivation et justifie l'administration d'atropine .
- lkaranê" (dihydroergotamine) : la solution buvable è 2 mg/ml est prescrite è rai-
son de XXX gouttes trois fois par jour au milieu des repas dans un verre d'eau .
- Salagen' (pilocarpine) : a été récemment commercialisé ; les indications ini-
tialement limitées aux hyposialies et xérostomies post radio thérapiques chez
l'adulte [24] viennent d'çtre étendues au traitement des sécheresses buccales et
oculaires au cours du syndrome de Gougerot-Sjogren, en cas d'inefficacité des
traitements locaux (posologie : 1 cp è 5 mg 3 è 4 x/j) . Contre-indications prin-
cipales : asthme non contrôlé, iridocyclite, glaucome .
- Séglor''" (dihydroergotamine) : gélule 5 mg ou solution buvable ; on en donne
1 gélule matin et soir au milieu des repas, ou XXX gouttes de solution buvable
trois fois par jour dans un 1 /2 verre d'eau au moment des repas .
- Sulfarlem S 25 (anétholtrithione) : 1 cp trois fois par jour au moment des
repas par cures de 3 semaines/mois . Contre-indication en cas de cirrhose et d'ob-
struction des voies biliaires . Effets indésirables : ramollissement des selles, colo-
ration foncée des urines .
- ]'amik" (dihydroergotamine) : 1 capsule trois fois par jour au milieu du repas
avec un verre d'eau .


Préparations magistrales
Ces préparations magistrales sont è réaliser par le pharmacien .
- Jaborandi [9] (feuilles Rutacées) : sous forme de teinture màre fra©che au 1/5
(LV gouttes = 1 g), la posologie habituelle est de XXX gouttes trois fois par jour,
1 /2 h avant chaque repas .
  Un traitement itératif par cures sera plus efficace : 15 jours de traitement puis
15 jours d'arrçt et ainsi de suite . Le dosage pourra çtre augmenté progressivement
	



102                                  Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




X gouttes trois fois par jour pendant 2 jours, puis XX gouttes 3 fois par jour pen-
dant les 2 jours suivants, pour arriver è XXX gouttes trois fois par jour : dose nor-
male pour l'adulte .
- Pilocarpine [7, 14, 16, 19, 311 : alcalo«de principal du Jaborandi . En tant que
sialagogue, il est préférable aux préparations de Jaborandi dont la teneur en alca-
lo«des est assez variable .
  Ce parasympathicomimétique a démontré son efficacité dans une étude ran-
domisée (5 mg augmentent significativement en 30 min les sécrétions paroti-
diennes, sous-maxillaires et sublinguales avec retour è la normale en 3 h), mais il
n'était pas disponible sous forme de spécialité, autre qu'en collyre, en France
avant la récente apparition du Salagen" . Il fallait donc le faire préparer en men-
tionnant : chlorhydrate de pilocarpine (gouttes ou cachets), 5 mg, quatre fois par
jour. Il est préférable de commencer è demi-dose pour vérifier la tolérance . En
général, il n'y a pas d'effet significatif sur la tension artérielle ou le rythme cardiaque .
Une hypersudation pourra çtre observée, avec parfois hypotension et nausées .


Autres moyens
l hyposialie ou l'asialie est une véritable infirmité qui conduit en cas de persis-
tance è des manifestations infectieuses (bactériennes et fongiques) de la
muqueuse buccale, des canaux et du parenchyme des glandes salivaires . La den-
ture est également condamnée par la carie ou par l'atteinte du parodonte . Il est
donc essentiel, en mçme temps que le traitement médicamenteux, de conserver
aux patients une bonne hygiàne buccodentairc avec usage d'hydropulseur, gel de
fluor et nettoyage des prothàses . Dans les cas d'usage de médicaments psycho-
tropes, une diminution des doses par le médecin est également è envisager .
  Pour améliorer leur confort quotidien, il faut proposer systématiquement aux
patients des recommandations fondées sur la physiologie de la salivation et le
rôle de la salive [4, 301
- boire pour augmenter les apports hydriques (1,5 1/j) dàs le réveil et répartir
dans la journée ;
- boire des eaux plutôt pétillantes (gazeuses) ;
- sucer et consommer du citron et des agrumes ;
- stimuler la salivation par du chewing-gum sans sucre, des bonbons acidulés ;
- sucer des noyaux de fruits (pruneaux d'Agen par exemple) ;
- boire pendant les repas pour humecter le bol alimentaire ;
- ne pas hésiter è adjoindre des corps gras (beurre, huiles, etc .) aux aliments ;
- éviter les bains de bouche alcoolisés ou agressifs ;
- protéger les dents de la carie par l'utilisation du fluor (dentifrices, gels, bains) .

Substances diverses
pouvant contribuer è favoriser la sécrétion salivaire
Les prescriptions se font en général pour des durées allant de 3 semaines è 3 mois .
- Daflon`' (flavono«des extraits de rutacées) : 2 cp matin, midi et soir (au moment
des repas) .
	




Thérapeutique par voie générale                                                 103


- Flavan"'' (leucocianidol) : 2 cp trois fois par jour pendant 3 semaines .
- Insadol''' (insaponifiable de Zea mays L) : 2 cp trois fois par jour pendant
3 semaines è 3 mois, ou 1 cuillerée è café de solution buvable, au début des repas .
  Le Sulfarlem S 25 stimule directement l'excrétion et la sécrétion salivaire . Le
Daflon"'' diminue l'inflammation buccale et la dihydroergotamine favorise la
vascularisation des glandes salivaires [211 .



Fluidifiants et associations diverses è visée
anti-inflammatoire
Un certain nombre de spécialités appartenant è des familles diverses peuvent ren-
dre des services pour certains patients .
  Les tnucotnodificateurs appartiennent è de nombreuses familles physico-
chimiques correspondant principalement è des dérivés de la cystéine, è des dérivés
organiques tels que les terpànes, phénols et antre pipérazine, è des dérivés d'ori-
gine végétale, et enfin è des enzymes protéolytiqucs .
  La carbocystéine est le représentant le plus utilisé des mucorégulateurs . Elle
agit en modificant le métabolisme cellulaire des cellules bronchiques et n'est
active qu'in vivo, alors que les mucolytiques vrais sont actifs in vitro et in vivo
(agents réducteurs è groupe thiol libre, enzyme protéolytique, et substances
naturelles comme l'essence de térébenthine) .
  S'il convient d'çtre prudent chez un patient aux antécédents d'ulcàre, il n'en
est pas de mçme lorsque l'ulcàre est l'objet d'un traitement spécifique [201 .
  Des compléments d'information sont donnés dans le paragraphe consacré aux
anti-inflammatoires (voir p . 80) .


Liste alphabétique des spécialités
- Alphachymotrypsine Choay" (chymotrypsine) : 2 cp trois fois par jour ; enzyme
è visée antioedémateuse .
- Alphintern'''"' (chymotrypsine, trypsine) : 1 cp trois fois par jour ; enzyme è
visée anti»démarc Lise .
- Bisolvon'" (bromhexine) : 1-2 cp trois fois par jour ou 1 cuillerée è café de
solution per os trois fois par jour , mucomodificateur mucolytique .
- Exomuc""*'~ (acétylcystéine) : 1 sachet trois fois par jour (contre-indiqué en cas
d'ulcàre gastrique) ; mucomodificateur mucolytique .
- Extranase 900 nK"' (bromela«ne) : 3 cp trois fois par jour ; enzyme antioedé-
mateuse .
- Glossithiase"' (acide téno«que, lysozyme) : 1 cp six fois par jour è laisser fondre
sous la langue ou au contact de la muqueuse buccale affectée pendant 10 jours .
- Imudon` ê (lysats d'antigànes bactériens) : 6-8 cp par jour pendant 10-20 jours ;
è visée immunostimnulante .
- Lyso-6"'' (lysozyme, pyridoxine) : 1 cp six fois par jour è laisser fondre sous la
langue pendant 10 jours .
	


104                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




- Lysopa«ne ORL' (lysozyme, suc de papayer, bacitracine) : 1 cp six fois par jour
è laisser fondre sous la langue pendant 10 jours .
- Maxilase 3000 00 (u-amylase) : 1 cp par jour ; enzyme è visée anti-inflamma-
toire .
- Maxilase 200 U/ml"' (ë-amylase) : 1 cuillerée è soupe trois fois par jour ;
enzyme è visée anti-inflammatoire .
- Muciclar sirop adulte'''' (carbocistéine) : 1 cuillerée è soupe trois fois par jour ;
mucomodificateur mucolytique .
- Mucothiol' (diacétylcystéine) : 1 cp trois fois par jour ; mucolytique .
- Ribatran`a' (trypsine, ribonucléase, trypsinogàne) : 1 cp trois fois par jour ;
enzyme è visée anti»démateuse .
- Solacy'''0 (soufre, rétinol, levure) : 1 gélule trois fois par jour pendant 15 jours ;
è visée trophique, anti-inflammatoire et immunostirnulante


Antisialorrhéiques
Les hypersialorrhées sont souvent transitoires car elles relàvent d'une irritation
réflexe périphérique (éruption dentaire, péricoronarite, stomatite, angine, affec-
tion gastro-oesophagienne) ou, plus rarement, centrale (maladie de Parkinson,
encéphalite, épilepsie, tumeur cérébrale) [1, 3, 10, 17] .
  Elles peuvent également provenir d'une cause générale (diabàte, hyperthyro«-
die) ou d'une intoxication (iode, plomb, mercure) .
  La sialorrhée est une éventualité rare mais embarrassante . Lorsqu'elle ne résulte
pas de lésions inflammatoires ou tumorales de la cavité buccale, elle relàve alors
du psychiatre, du neurologue ou du gastro-entérologue . Du psychiatre parce que
beaucoup de soi-disant sialorrhéiques ne sont que des dysphagiques fonctionnels
et que le ptyalisme gravidique peut çtre considéré comme une manifestation de
névrose gravidique . Du neurologue, parce qu'il faut toujours, devant une vérita-
ble sialorrhée, suspecter une tumeur cérébrale (les centres de la sécrétion salivaire
sont dans le plancher du IVC ventricule) . Du gastro-entérologue parce que toute
lésion digestive petit, par réflexe, provoquer une sialorrhée .
  En attendant une thérapeutique étiologique, un traitement symptomatique
peut çtre proposé . Cette thérapeutique doit çtre de courte durée .
  Les agents utilisés pour diminuer la sécrétion salivaire sont des anticholiner-
giques qui bloquent les mçmes récepteurs que ceux activés par les substances
cholinergiques (sialagogues) . Leur utilisation dans cette application est hors AMM .
   Les contre-indications des anticholinergiques sont bien sûr è prendre en compte
glaucome è angle fermé, rétention urinaire liée è des affections de la prostate .
  Parfois, on pourra faire appel è des neuroleptiques (par exemple : Tranxàne ê ,
Haldol"", etc .) ou è des thymoanaleptiques (par exemple : Laroxyl`', Anafranil'ê ',
etc .), de préférence en concertation avec un psychiatre .

Liste alphabétique des spécialités
- Débridat "0 (trimébutine) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou 1 cuille-
rée è café trois fois par jour de solution buvable) .
	
	




Thérapeutique par voie générale                                                    105


- Génatropine`"' (atropine N-oxyde) : comprimés è 0,5 mg ou solution buvable
è 0,15 r%> prescrits è raison de 1 è 2 cp ou X è XX gouttes deux è trois fois par

jour au moment des repas .
- Primpéran`"' (métoclopramide) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou
1 cuillerée è café trois fois par jour de solution buvable) .
   Lors de l'hypersialie en soins palliatifs, on pourra prescrire pour éviter l'en-
combrement des voies aériennes supérieures par excàs de sécrétions salivaires
- Scopolamine Cooper`'"' (ampoules solution injectable 0,5 mg/2 ml) : 1/2 è
2 ampoules toutes les 4 1i en injection sous-cutanée . Ce parasympatholytique de
type atropinique diminue la mobilité intestinale et exerce un effet tachycardisant
moindre que l'atropine . Au niveau du SNC, l'effet sédatif est prédominant,
contrairement è l'atropine .
   Lapplication d'un patch Scopoderm TTS`"' (commercialisé pour la prévention
du mal des transports) dans la région masto«dienne a donné également des résul-
tats intéressants (voir paragraphe 'Topiques . Dispositifs è libération contrôlée,
p . 44), avec une efficacité de 72 h et des effets indésirables négligeables ]29] .

Préparations magistrales
Ces préparations magistrales sont è réaliser par le pharmacien .
- Sulfate d'atropine : 0,2-0,4 mg . On peut prescrire
  î sulfite d'atropine 0,02 g ;
  î eau distillée 20 g, è raison de V gouttes par jour entre les repas 121 .
- Teinture de belladone : la belladone est extraite des feuilles de solanacées
(Atropa bellarlona) qui contiennent plusieurs alcalo«des (hyoscyamine, scopola-
mine et atropine) . Elle se prescrit en général sous forme de teinture alcoolique de
belladone au 1 / 10 : XXX gouttes trois fois par jour en moyenne chez l'adulte . La
tolérance est tràs variable selon les patients ; il faut réduire les doses dàs qu'il y a
troubles de l'accommodation visuelle et sécheresse de la bouche .
  Les anticholinergiques sont prescrits hors AMM dans cette indication et il
convient de respecter les précautions d'usage . Le glaucome et les affections pro-
statiques sont ainsi des contre-indications classiques .


Vitamines et oligoéléments

Les vitamines sont surtout indiquées dans les états de carence (action physiolo-
gique : apport insuffisant, besoin accru, mauvaise absorption) . En dehors de
ces indications, leur utilisation est empirique ou pharmacologique (algies
neurologiques, gingivites, stomatites, etc .) 12, 5, 8, 13-20, 22, 25-271
(Tableau 1 1) .
  Certes, il taut relativiser la notion de carence en dehors des pays en dévelop-
pement ; néanmoins, des déséquilibres variés liés è l'alimentation et è l'environ-
nement sont susceptibles de perturber le subtil équilibre de not r métabolisme .
Il existe de nombreux travaux relatant des observations de carence chez l'homme
et d'autres observations thérapeutiques par les vitamines oâ l'empirisme de la
démarche n'efface pas le bénéfice retiré par les patients . Enfin, l'accroissement
	
	
	
	
	
	
	
	
	




106                                      Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Tableau 11
Quelques vitamines par voie générale en pathologie de la muqueuse buccale

Groupe Dénomination Modes d'action Spécialités              Rembourse- Indications      Posologie
                                                            ment

A         Rétinol       Facteur de       Avibon"            NR          Ulcérations,    1 cap./j/10 j
                        protection       A 313'             R 35 %      glossites
                        épithéliale
E         a-Tocophérol Antioxydant .     Ephynal`ê'         R 35%       Hyper-          1-3 cp/j
                        empçche          Tocomineê          R 35 %      kératose,
                        dégradation                                     parodon-
                        tissu                                           topathies,
                        conjonctif                                      aphtes
Bl        Thiamine       Métabolisme      Bévitine''        NR          Névralgies,     1 cp 3 x/j
                         des glucides                                   paresthésies
B2        Riboflavine    Respiration      Béflavine'        NR          Rhagades,       1 cp 3 >ï/j
                         cellulaire                                     perlàche,
                                                                        glossites,
                                                                        chéilites,
                                                                        dysgueusie
                                          Nicobion'         NR          Aphtes,         1 cp/j
    B3 (PP) Nicotinamide Métabolisme
                         des glucides                                   stomatites,
                         et des                                         gingivites,
                         protéines                                      sialorrhée

B5        Dexpanthénol Métabolisme        Bépanthàne'       NR          Stomatites,     1 cp 3 >uj
                       des lipides                                      aphtes
Be        Pyridoxine     Métabolisme      Vitamine B R "'   NR          Névralgies,     1 cp 3 >/j
                         des protéines                                  paresthésies,
                                                                        aphtes
BR (H)     Biotine       Métabolisme      Biotine''         NR          Langue          1 cp 3 x/j
                         des glucides,                                  saburrale,
                         lipides et                                     glossite
                         acides                                         losangique
                         aminés
B,~       Acide          Synthàse         Spéciafoldine'    R 65 %      Carences      1-3 cp/j
          folique        noyau                                          en folates,
                         cellulaire                                     gingivite,
                                                                        parodontolyse

B 17       Cyanoco-      Maturation       Vitamine B,,'     R 65 %      Glossites       1 ampoule
           balamine      cellulaire       Delagrange,                   hémato-         IM/j/10 j
                         dans la          Gerda                         logiques
                         moelle
                         osseuse
C          Acide         Métabolisme      Multiples         NR          Parodon-        Variable
           ascorbique    cellulaire                                     thopathies,     selon
                         Systàme                                        stomatites,     spécialités
                         redox,                                         gingivites,
                         cha©ne                                         aphtes
                         respiratoire
	




Thérapeutique par voie générale                                                      107


de la population gériatrique incite è ne pas oublier les carences spécifiques liées
au vieillissement .
  La désaffection pour les traitements vitaminiques, en raison de l'absence de
preuves scientifiques de leur efficacité, écarte sans doute è tort (les produits sou-
vent bénéfiques è l'usage .

           z :     ù ~tirOSOiiW k :

Vitamines du groupe B
Les vitamines hydrosolubles du groupe B sont cri général dérivées (le la pyridine
(vitamines B, et B r, ), des purines et des pyrimidines (vitamines B i , 13É B,), des
complexes d'acides aminés et d'acide organique (vitamines B 5 , B 5 , B,), ou d'un
complexe porphyrine-nucléotide (vitamine B, ,) . Ces vitamines sont soit des acti-
vateurs d'enzymes (vitamines B,, B,, BÉ B ( , Bq , B,,), soit des agents nucléaires
(vitamines B ., B,) , B 12 ) .
  Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez l'homme et l'animal
de sérieuses altérations de l'immunité humorale ou cellulaire .
  Leur déficit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chéilites
angulaires . Une déficience d'une vitamine du groupe B peut affecter l'utilisation
d'autres vitamines, et elles-mçmes peuvent çtre affectées par divers médicaments
et états pathologiques .

Vitamine B,
La vitamine B i ou thiamine sert de cocarboxylase è de nombreuses enzymes et
est essentielle au métabolisme normal des glucides (décarboxylarion des acides (x-
cétoniques) .
  Sa carence conduit au béri-béri, caractérisé par : polynévrite, insuffisance car-
diaque, troubles digestifs et mentaux . Les carences frustes sont souvent plus répan-
dues qu'on tic le croit dans les pays industrialisés et frappent surtout les sujets ±gés .
  Lhypovitaminose pourra çtre suspectée dans certaines conditions : éthylisme,
alimentation è prédominance glucidique, radiothérapie antitumorale, traite-
ments par sulfamides ou par antifongiques, notamment . Lexistence de lésions
spécifiques cutanéomuqueuses n'a pas été clairement prouvée .
  'absence de vitamine B i sensibiliserait toutefois les tissus buccaux aux autres
carences .
  Sort action pharmacologique neurotrophique è haute dose est utilisée dans les
névralgies et névrites du trijumeau ainsi que pour certaines algies des aphtoses .
  La Bévitine"' peut se prescrire è raison de 1 cp trois fois par jour .

Vitamine B,
La riboflavine résulte de la combinaison d'une flavine avec un sucre è cinq car-
bones (ribose) . Son rôle biochimique est de contribuer è la formation de deux
	


108                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




coenzymes flavoprotéiniques, FAD et FMN, qui sont impliquées dans de nom-
breuses réactions d'oxydoréduction .
  Chez l'animal jeune se voient des retards de croissance, des désordres cutanéo-
muqueux, une atteinte oculaire, des troubles digestifs et neurologiques .
  L'ariboflavinose ne se voit chez l'homme qu'en cas de carences importantes et
globales .
  Au niveau stomatologique, perlàche, chéilite et glossite sont présentes .
  La Béflavine`'' (comprimés ou ampoules è 10 mg) est prescrite habituellement
è raison de 20 è 40 mg/j comme cicatrisant et eutrophique de la muqueuse
labiale ainsi qu'en cas de stomatites et glossites . Elle peut également contribuer è
soulager certaines dysgueusies (1 cp trois fois par jour) .

Vitamine B 5
l'acide panthoténique, précurseur de la coenzyme A, est tràs répandu (panthos
signifiant partout), si bien que son déficit alimentaire est inconnu .
  Sa carence chez l'animal se traduisant, entre autres, par des altérations cutanéo-
muqueuses (avec troubles de la kératinisation) et des phanàres (en particulier
alopécie), on en a déduit des propriétés curatrices de la calvitie et des troubles
trophiques des ongles (associée ou non è la Biotine) ainsi que des troubles de la
cicatrisation . "foutes ces indications paraissent tràs relatives è la majorité des
auteurs .
  Les doses habituelles sont de 500 mg è 2 g/j et la tolérance est excellente .

Vitamine B r
La vitamine B, est un dérivé de la pyridine . Les formes actives sont les phospha-
tes de pyridoxal et de pyridoxamine qui circulent, liés è l'albumine .
   Ces coenzymes (intervenant dans plus de 60 systàmes enzymatiques) jouent un
rôle essentiel dans le métabolisme des acides aminés, le catabolisme du trypto-
phane et la synthàse d'acide a-aiinohutyrique .
  Les effets généraux de la carence chez l'animal consistent en troubles cutanéo-
muqueux et neuromusculaires avec anémie microcytaire hypochrome .
  Il n'existe pas de syndrome clinique de carence individualisée attribué è la vita-
mine B ( chez l'adulte . Un besoin génétique accru en pyridoxine peut se mani-
fester chez l'enfant .
   loures les indications stomatologiques de cette vitamine sont relatives : aphtes,
glossodynies, prévention de la carie dentaire (aucune étude clinique rigoureuse
n'a donné de résultats convaincants) .
  Dans l'aphtose, le schéma de prescription suivant a pu çtre proposé : 0,50 g/j
en intraveineuse, puis 1 g/j par voie orale (Bécilan' :' ': : comprimés ou ampoules è
250 mg) .
  Les déficits en vitamines B i , B,, B1, pourraient çtre responsables de stomato-
dynie [161 .
  La prescription de l'association Vitamine B,-B,, Roche" peut contribuer è sou-
lager certaines algies orofaciales .
	




Thérapeutique par voie générale                                                  109


Vitamine B s (ou H)
La D-biotine est une coenzyme transporteur de radicaux CO, intervenant dans
les réactions de carboxylation . 11 est inhabituel qu'une déficience en biotine se
développe spontanément chez l'homme .
  Chez l'homme, les manifestations stomatologiques, quand elles existent, sont
è type d'atrophie en plages ou diffuses des papilles de la langue (qui reste p±le è
la différence des autres carences) .
  La biotine est susceptible de donner des résultats pour certaines glossites sabur-
rales avec plages dépapillées .

Vitamine B,) (ou acide folique ou folates)
Les tnonoglutamates interviennent dans le métabolisme des acides aminés, la
synthàse des protéines, des purines et des pyrimidines .
  Les carences en acide folique sont les plus fréquentes des carences vitaminiques
observées notamment chez les femmes et les personnes ±gées .
  Les traitements anticancéreux antifoliques (méthotrexate) ou antirhumatis-
maux entra©nent des ulcérations superficielles diffuses .
  Les manifestations cliniques consistent en glossites et stomatites en aires tràs
douloureuses avec aphtes fréquemment associés .
  Différentes spécialités peuvent çtre prescrites : Spéciafoldine'', Lederfoline ,
Elvorinc" ; .
  Des bains de bouche peuvent çtre effectués avec la solution buvable è 50 mg
de Lederfoline"'

Vitamine B 12
Le terme générique de vitamine B i , désigne en fait un groupe de cobalamines .
La vitamine 13, 2 intervient avec l'acide folique dans le métabolisme des purines
et pyrimidines .
  L'homme est totalement dépendant des apports alimentaires essentiellement
représentés par les produits laitiers et la chair de ruminants . Les végétaux ne
contiennent pas de vitamine B 1 , .
                          .,,
  Le déficit en vitamine 13, détermine une anémie associée è une glossite (quel-
quefois préanémique) (carence d'apport : régime végétarien, malade parasité par
le botriocéphale, ou carence d'absorption : carence en facteur intrinsàque gas-
trique dans la maladie de Biermer ou les suites d'une gastrectomie) .
  Plusieurs médicaments peuvent entra©ner une carence en vitamine B i , (métho-
trexate, cholestyramine, néomycine, colchicine, phenformine, contraceptifs
oraux) .
  Il suffit de 1 è 2 mg/j pour corriger les troubles d'une carence démontrée par
le dosage de la vitamine B I , .
  La vitamine B i , aurait aussi ete utilisée avec un certain succàs dans les névral-
gies du trijumeau et les glossodynies de la ménopause è doses de 1 000 mg/j
pendant 3 è 4 semaines (Hydroxocobalamine Rolland 1 000 mg en ampoules
de 2 ml) . Ses propriétés analgésiques restent toutefois tràs discutées .
	


110                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Vitamine C
La vitamine C ou acide l-ascorbique est la lactone d'un acide hexuronique pré-
sentant une parenté étroite avec les sucres en C (, . Son rôle physiologique exact est
mal connu . Elle participe è la synthàse du collagàne, au métabolisme de la tyro-
sine, du fer, des hormones surrénaliennes, des cellules impliquées dans les réac-
tions immunitaires, etc .
  Lubiquité de ces actions s'explique par le fait que la vitamine C participe aux
réactions d'oxydoréduction è l'échelon cellulaire .
  Parmi les meilleures sources, il faut citer les fruits (par ordre décroissant : cas-
sis, fraise, citron, orange, etc .) et les légumes, è propos desquels il faut souligner
la grande fragilité è la cuisson (persil, raifort, poivron, choux de Bruxelles, etc .) .
  La vitamine C joue un rôle important dans les mécanismes d'ossification (fixa-
tion du calcium) et de formation des dents . Elle possàde un effet hémostatique
en augmentant la résistance capillaire . Enfin, elle exerce taie action trophique sur
le tissu conjonctif et favorise la résistance aux infections .
  Sa carence détermine le scorbut avec stomatite hémorragique, qui s'observe
encore sous nos climats en cas de mauvaise alimentation (conserves : scorbut du
° vieux célibataire, des étudiants •) .
  En dehors du traitement spécifique du scorbut, des succàs parfois durables
peuvent çtre obtenus dans le traitement des aphtes récidivants par la vitamine C
è fortes doses (2 g/j en moyenne), d'abord par voie intraveineuse pendant
2 semaines, puis per os pendant des mois, en intercalant des injections intravei-
neuses è raison d'une par semaine .
  'Lutes les autres indications sont tràs relatives : parodontopathies, stomatites
(notamment celles dues è l'alcool ou aux métaux lourds), gingivites (notamment
gravidiques), retards de cicatrisation, certains états hémorragiques (en association
avec la vitamine K et les flavono«des) .
  Les doses habituellement prescrites sont de 1 g è 2 g/j chez l'adulte, 0,5 g è 1 g
chez l'enfant (Laroscorbine"" comprimés è 500 mg et è 1 g) .
  À doses élevées, elle est excitante pour le SNC et entra©ne une insomnie ; les
prises ne doivent pas avoir lieu le soir . Elle petit çtre responsable d'accidents
hématologiques chez le sujet porteur d'un déficit en G-6-PD .
  Elle petit enfin, è forte dose, favoriser une lithiase oxalique, qui représente une
contre-indication .

Vitamine PP
La carence en vitamine PP entra©ne typiquement la pellagre dont les troubles
peuvent se résumer en la triade : dermatose, diarrhée, démence . Constante dans
les grandes dénutritions ou les déséquilibres alimentaires majeurs, c'est une 'Lies
ranïons de la misàre . Elle peut aussi compliquer amibiase et alcoolisme chro-
nique . Les manifestations stomatologiques réalisent une glossite toujours dou-
loureuse, une stomatite aphteuse tenace et une gingivite ulcéronécrotique .
  On a pu proposer son utilisation pour le traitement des aphtes, des stomatites,
des gingivites (Nicobion"" : nicotinamide) è la dose de 50 è 500 mg par jour, avec
des résultats plus ou moins probants .
Thérapeutique par voie générale                                                    111



Vitamines liposolubles

Vitamines A
La vitamine A exerce une action trophique générale et son emploi est préconisé
pour favoriser la cicatrisation .
  Par voie générale, on peut la prescrire pour favoriser la cicatrisation des
ulcérations buccales ou labiales (A 313' x', Arovit'N'', Avibon'""') . Les doses (1500 è
30 000 UI/j) ne doivent pas çtre répétées trop fréquemment . La vitamine A est
contre-indiquée chez la femme enceinte . De tràs hautes doses de vitamine A ou
de dérivés acides de la vitamine A ° rétino«des • (Soriatane"') sont utilisées dans
le traitement des kératoses chroniques de la cavité buccale .


Vitamine D
Le nom général de vitamine D concerne un groupe de stéro«des possédant une
activité antirachitique . La prescription de vitamine D ne relàve pas, en principe,
de notre spécialité : c'est un problàme de médecine générale ou de pédiatrie . Les
indications de prévention des caries chez les malades aux besoins accrus
(vieillards, femmes enceintes) demeurent théoriques et, en fait, les risques d'in-
toxication font que l'emploi des vitamines D en odontostomatologie est réservé
è quelques cas précis (carences certaines) .


Vitamine E
La vitamine E est le ternie générique utilisé habituellement pour désigner les dif-
férents tocophérols, largement répandus dans les produits naturels d'origine
végétale ou animale, mais l'activité vitaminique E est essentiellement fonction de
la proportion d'u-tocophérol .
  En dépit de nombreux travaux qui lui ont été consacrés, les fonctions bio-
chimiques de la vitamine E et son mécanisme d'action demeurent mal connus .
L'action sur le métabolisme lipidique est contestée et les propriétés antioxydan-
tes ne résument pas son activité dans l'organisme (le sélénium notamment serait
beaucoup plus efficace) .
  Une action potentialisatrice des antitumoraux a été évoquée . Des travaux ont
mis en évidence une action sur l'activité bactéricide des leucocytes (qui diminue)
et sur l'immunité lymphocytaire (qui augmente) ; elle pourrait également inhi-
ber l'agrégation plaquettaire .
  En clinique, aucune différence significative n'a été trouvée entre les taux
sériques de vitamine E de patients avec et sans troubles parodontaux . Certains
auteurs mentionnent toutefois des réductions des phénomànes inflarnrnatoires
apràs _3 semaines de traitement et évoquent un effet inhibiteur des prostaglandines .
  Des doses de 200 è 400 mg sont couramment prescrites (Ephynal"' ': comprimés
è 100 mg) .
  La vitamine E topique appliquée deux fois par jour (400 mg/ml de solution
huileuse) s'est révélée efficace en cas de mucite d'origine chimiothérapique [301
amenant la guérison des lésions buccales dàs 4 jours clé traitement . En outre, des
112                                         Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


dérivés polymériques sous forme d'hydrogels ont montré des effets sur la régé-
nération tendineuse [29] .

Vitamine K
La carence en vitamine K se manifeste, apràs antibiothérapie de longue durée ou
è cause d'une malabsorption dans les cas d'ictàres obstructifs, de sprue, par une
tendance au saignement et è l'hémorragie . En effet, la vitamine K est indispen-
sable è la synthàse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation san-
guine, et en particulier la prothrombine .
  On l'administre (Vitamine K i Roche"" : phytoménadione) sous forme de
suspension buvable et injectable è 10 mg/ml è raison de 10 è 20 mg/j, dans les
avitaminoses des ictàres, dans l'hypocoagulabilité, avant une intervention chi-
rurgicale ou en cas d'hémorragie chez un patient sous anticoagulants .

Oligoéléments
Zinc
Le zinc, oligoélément [3, 6, 7, 10, 11, 21, 32] essentiel, est reconnu comme
nécessaire au maintien de l'intégrité cutanée et est impliqué dans la plupart des
mécanismes du métabolisme cellulaire : le zinc est un cofacteur indispensable
d'un grand nombre d'enzymes (plus de 100 métallo-enzymes), parmi lesquels les
ADN et ARN polymérases (Tableau 12) .
  Le rôle du zinc dans la cicatrisation parait chose acquise actuellement mais plu-
sieurs hypothàses sont encore discutées pour expliquer son mode d'action au
niveau des tissus, et c'est par son importance dans le bon fonctionnement du sys-
tàme immunitaire que l'on explique son rôle dans la cicatrisation .
  Des études chinoises chez des patients atteints d'aphtose buccale récidivante
ont montré qu'en maintenant en permanence un taux de zinc sérique normal, il
serait possible de prévenir les récidives d'aphtose [31 ] .
  Le sulfate de zinc sous forme de poudre dans des gélules dosées è 150 mg appa-
ra©t comme la forme galénique la plus appropriée . En effet, pour 100 mg de




Tableau 12
Quelques oligoéléments
Principe   actif   Spécialités                     Indications            Posologie
Zinc               Zinc Oligosol"                  Aphtes                 1 ampoule sublinguale/j
                   Sulfate de zinc (préparation                           1 gél. 150 mg 2 x/j
                   magistrale)
Fluor              Fluor Oligosol"                 Prévention caries      1 ampoule sublinguale/j
                   Zymafluor"                      dentaires              1-4 cp/j
                   Fluor Crinex"                                          1-4 cp/j
                   Fluorex'                                               1/4-1 mU
	




Thérapeutique par voie générale                                                    113


sulfate de zinc, nous avons environ 40 mg de zinc métal, alors que pour 100 mg
de gluconate de zinc, nous n'avons que 15 mg de zinc métal .
  Les travaux de Bekourian [1] amànent è conseiller sa prescription sous la forme
de gélules è 150 mg (chez l'adulte) ou de 100 mg (chez l'enfant) de sulfate de
zinc, è préparer par le pharmacien (deux fois par jour, matin et apràs-midi è 1 h 30
des repas, pendant 3 mois) . Pour des cures de réinduction, la posologie de
100 mg/j est è recommander pendant 1 mois .
  Il est également possible de prescrire le zinc sous forme de spécialité
ltubozinc`', 2 gélules par jour pendant 3 mois . L'évaluation doit çtre faite au
bout de 3 mois de traitement et les cures suivantes ainsi que leurs espacements
seront adaptés en fonction des réactions de chaque patient .
  En cas d'intolérance è ces formes, le zinc peut également çtre prescrit sous
forme de
- Zinc Oligosol"-' : 1 ampoule par jour sublinguale è garder 1 min en bouche
avant d'avaler, le matin è jeun pendant 3 mois .
- Zymizinc'" : 1 ampoule de solution buvable trois fois par jour avant les repas
pendant 1 mois .
  Le zinc aurait également un effet bénéfique sur la réduction des mycoses orales
en cas de mucite orale (travaux de Peyrat-Collangettes et al . [23-24]) .
  Des travaux [12, 28] ont montré l'intérçt du sulfate de zinc dans le traitement
de la dysgueusie liée aux antithyro«diens de synthàse (50 mg trois è quatre fois
par jour) .
  Enfin, le zinc associé au cuivre sous forme d'oligosols ou de gel è 200 mg trois
fois par jour petit contribuer è soulager certaines dysgueusies [4] .

Cuivre et manganàse
Le cuivre favorise l'élaboration des anticorps, renforce la résistance vis-è-vis de
l'infection, des toxines, inhibe certains virus et potentialise l'action de quelques
antibiotiques . Il pourra çtre prescrit en cas de stomatite ou de gingivite, ne serait-
ce que pour réduire la posologie efficace des antibiotiques .
  Le manganàse, catalyseur électif des oxydations cellulaires, pourra çtre prescrit
en cas de pyorrhées alvéolaires, de retard de la cicatrisation, d'états infectieux . Ces
deux oligoéléments seront prescrits en oligosol, mis en flacon pressurisé doseur.
  Pour le manganàse, la formule associe les gluconates de manganàse 0,0295 g %
et de cuivre 0,0259 g % .
  Pour le cuivre, la formule associe les gluconates de cuivre 0,025 g %, d'argent
0,003 g % et d'or collo«dal 0,00007 g % .
  La voie perlinguale est employée le matin è jeun .

Fluor
Le mode d'action exact du fluor n'est pas connu et plusieurs hypothàses sont
émises (Tableau 12)
- action sur l'émail : formation de fluoropatites è la place des cristaux d'hy-
droxyapatite . Les cristaux de fluoroapatite sont de plus grande taille, plus réguliers
114                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




et moins solubles dans les acides . Le fluor sous forme ionisée aurait également
un rôle clans la reminéralisation des lésions débutantes ;
- action sur la plaque bactérienne dentaire : l'accumulation de fluor au niveau
de la plaque pourrait perturber certaines enzymes responsables du processus
carieux et également diminuer l'adhérence de certaines bactéries sur l'émail .
   1'administration de fluor per os n'est efficace que pour les dents en cours
d'édification (chez les enfants, de la naissance è 14 ans, et chez la femme enceinte
è partir du 5` mois) . File peut çtre faite par
- fluoration de l'eau de boisson . L'apport normal est de 1 mg/24 h (1 mg/1 d'eau
ou 1 ppm) . Leau minérale naturelle de la source Badoit contient 1,2 rng de
fluor/l . L'excàs de consommation (plus de 10 mg/j) expose è la fluorose avec
atteinte dentaire et osseuse . Il faut tenir compte du fait que certains aliments
apportent déjè une quantité appréciable de fluor (pommes, bananes, cresson,
radis et, surtout, le thé - en moyenne 100 mg/kg de feuilles sàches) ;
- fluoration du sel de cuisine, méthode récemment admise en France (mais dif-
ficile è doser) ;
- administration de fluor sous ferme de fluorure de sodium (comprimés
Calcifluor", Fluor Crinex'", Fluorure de calcium Crinex'', lymafluor 0,25 mg,
0,50 rng, 0,75 mg, 1 mg ; solution buvable : Fluorex`', 7_ymafluor"' 0,114 %) .
  La dose journaliàre nécessaire è la prophylaxie de la carie est proche de celle qui
peut donner la fluorose . Il faut donc tenir compte de la teneur en fluor de l'eau
de boisson qui varie selon les régions et aussi de l'alimentation avant toute pres-
cription de fluor.
  Labsorption des ions fluorures au niveau gastro-intestinal se fait par transport
passif Flic dépend de la solubilité du composé utilisé et est particuliàrement
diminuée en présence de calcium, de magnésium et d'aluminium . Dans le
plasma, les fluorures existent sous forme libre et sous ferme liée et se concentrent
dans les tissus durs de l'organisme . Lélimination est surtout rénale avec une
faible réabsorption tubulaire .
  Avant de prescrire du fluor par voie générale, il faut
- s'assurer que le patient ne reïoit pas d'autres sources de fluor, en particulier
dans l'eau de boisson (il est bon de s'enquérir è la mairie ou aupràs de la
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass] de son pour-
centage en fluor)
- contrôler réguliàrement les dents pour vérifier l'absence de développement
d'une fluorose .
  Certains minéraux tels que le calcium, le magnésium, l'aluminium ou le fer
peuvent chélater les ions fluor et diminuer leur absorption . L'ingestion simulta-
née de lait ou de produits laitiers, de mçme que d'antiacides è hase de sels de
magnésium ou d'aluminium doit çtre évitée .


Divers

Des molécules tràs variées, surtout utilisées dans d'autres domaines de la théra-
peutique, ont également fait preuve d'efficacité dans certains états pathologiques
	




Thérapeutique par voie générale                                                   115


buccodentaires [4, 5, 7, 8, 12, 14, 19, 21, 23] . Elles sont passées briàvement en
revue ci-dessous par ordre alphabétique .
  Lacide tranexamique (Exacyr comprimés è 500 mg, solution buvable è 1 g/ 10 ml,
solution injectable intraveineuse è 500 mg/5 ml) est un antifihrinolytique, qui
développe une action anti hémorragique par inhibition des activités fibrinoly-
tiques de la plasmine, pouvant se révéler intéressante en cas d'hémorragies opé-
ratoires ORL ou d'accidents hémorragiques divers . Il se prescrit è raison de 4 è
8 cp par jour ou 2 è 4 ampoules buvables è répartir en deux ou trois prises, voire
deux ou trois injections intraveineuses .
  Le clonaze'parn (Rivotril''' solution buvable) a été proposé, cri dehors de ses
indications habituelles neurologiques (épilepsie), dans le traitement du syn-
drome sec [8] (V gouttes le matin, V gouttes è midi et XV gouttes le soir), dans
les aphtoses mineures (quelques gouttes par jour), dans les algies faciales et les
glossodynies .
  La colchicine (Cochicine Houdé'J : comprimé sécable 1 mg) est utilisée en cas
d'échec de l'Isoprinosine''''' ou d'emblée lorsque les poussées d'aphtose sont tràs
rapprochées, voire subintrantes . Elle trouve également son indication en pre-
miàre intention dans les aphtoses buccales de la maladie de Behïet [4, 5, 8, 9] .
Elle est prescrite è la dose de 1 è 2 mg/j (soit 1 è 2 cp par jour) et son efficacité
est évaluée au bout de 1 mois . Les contre-indications sont peu nombreuses
(insuffisance hépatique ou rénale, grossesse) et les effets indésirables è type de
diarrhée, leucopénie, azoospermie sont peu fréquents aux doses prescrites . Son
efficacité est cependant inconstante, et l'effet n'est que suspensif . Si l'aphtose est
nettement améliorée, la colchicine est poursuivie plusieurs mois sous surveillance
réguliàre en essayant de diminuer les doses progressivement (1 tng un jour sur
deux, puis un jour sur trois) de faïon è trouver le seuil d'efficacité . Le traitement
est alors associé è des cures d'Isoprinosine"' dans le but d'arrçter la colchicine .
  La dapsone (Disulone v ), antibiotique antibactérien de la famille des sulfones,
habituellement prescrite dans le traitement de la làpre, rend aussi des services
dans le traitement des dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigo«des des
muqueuses, pemphigus, dermatite herpétiforme, etc .) . Elle est habituellement
prescrite è la dose de 100 mg (soit 1 cp par jour, pendant 1 è 2 mois), sous
réserve d'une surveillance hématologique (risque de méthémoglohinémie et
d'anémie hémolytique) . Des cortico«des (è dose de 1 mg/kg/j) sont souvent associés .
  L'ébastine (Kestin"'') et son métabolite actif, la carébastine, sont des antihista-
miniques sélectifs agissant sur les récepteurs H, périphériques, qui semblent
dénués d'effets secondaires sédatifs et anticholinergiques aux doses préconisées .
  Les extraits d'insaponifèable d avocat et de soja (Piasclédine "'' 300) on de ma«s
(Insadol (ê ) sont proposés, avec une efficacité modeste, comme traitement d'ap-
point des parodontopathies . Les expérimentations commencent è mieux cerner
l'action des insaponifiables sur la réponse inflammatoire . Des études cliniques
avec des protocoles rigoureux demeurent nécessaires pour évaluer la réalité et
l'étendue du service médical rendu .
- Llnsadolk' (R 35 %) se prescrit è raison de 2 cp trois fois par jour ou de 1 cuille-
rée è café de solution buvable (au début des repas) pendant 1 è 3 mois .
	


116                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


 - La Piasclédine' 300 (R 35 %) se prescrit quant è elle è la dose de 1 gl/j au
 milieu d'un repas .
   La griséofidvine (Griséfuline` ' 500 mg) a été utilisée avec succàs par certains
 auteurs [2] è raison de 1 cp deux fois par jour pendant 6 semaines pour le trai-
 tement du lichen plan érosif oral [3] .
   L'inosirne acédobàue dimépranol (Isopritiosine"') [15] a été proposée dans le trai-
 tement des aphtoses récidivantes è raison de 8 cp par jour pendant 8 jours, puis
 6 cp par jour pendant 8 jours, puis 4 cp/j pendant 8 jours, soit 3 semaines de
 traitement par mois pendant 3 mois . Passé ce délai, une évaluation est effectuée,
jugée sur les différents critàres de l'aphtose . S'il y a une amélioration, le traite-
 ment est poursuivi en renouvelant les cures de 3 mois deux fois par an . En l'ab-
sence de bénéfice évident, le traitement par la colchicine est proposé .
   La passiflore et l'aubépine sont les principes actifs du Sympavagol"", médica-
ment de phytothérapie qui peut rendre des services dans le traitement sympto-
matique des états neurotoniques des adultes et des enfants . Il se prescrit è raison
de 1 è 4 cuillerées è café par jour de solution buvable ou 2 è 6 cp par jour .
   La pentoxifylline (TorentaL LP 400 mg, Pentoflux'' Gé LP 400 mg) a été pro-
posée dans ie' traitement des aphtes buccaux chez les patients atteints du sida .
   Les possibilités thérapeutiques de la pentoxifylline - une méthylxanthine uti-
lisée depuis de nombreuses années pour son activité antithrombotique - ont été
récemment élargies par la découverte de nouvelles propriétés de cette substance,
comme l'inhibition de la production de certaines cytokines, un effet sur l'activa-
tion des lymphocytes T ou le blocage de l'activité des cellules cytolytiques [6, 16,
20, 23, 24] .
   Elle est prescrite è dose croissante (jusqu'è 400 mg toutes les 8 h par voie orale) .
Ce traitement a permis une disparition de la douleur dàs les premiàres semaines,
ainsi qu'une réépithélialisation totale en 8 semaines . La tolérance a été excellente
et aucun effet indésirable significatif n'est apparu pendant le suivi de 3 et 6 mois,
la dose d'entretien de pentoxifylline étant de 400 mg/12 h . Elle a également été
utilisée avec succàs dans le traitement de la maladie de Behïet è dose de 600 mg/j
en deux fois, ainsi que dans la stomatite aphteuse récurrente (è raison de 400 mg,
deux è trois fois par jour apràs les repas, pendant 3 è 6 mois) . Il s'agit bien
entendu d'une indication hors AMM .
   Un (3-bloquant, le propranolol (Propranolol-Ratiopharm'`''), a été proposé è rai-
son de 1/2 cp matin et soir dans les névralgies faciales, sous réserve d'un strict
respect des précautions d'usage [ 11 .
  Le sumatriptan (Imigrane`"' solution injectable), agoniste sérotoninergique, est
prescrit comme traitement de la crise d'algie vasculaire de la face è raison d'une
injection sous-cutanée (6 mg) par crise .
  Le thalidomide, prescrit comme tranquillisant et antalgique è partir de 1957, a
été retiré du marché en 1962 car il a été responsable de malformations (phoco-
mélies) apràs l'administration chez des femmes enceintes . Son efficacité dans les
aphtoses a été découverte par Mascaro en 1979 [10] et confirmée par d'autres
études . Son utilisation est cependant limitée par des effets secondaires dont les
deux principaux sont la tératogénicité et les neuropathies périphériques ; les
Thérapeutique par voie générale                                                                        117



autres effets secondaires sont bénins et disparaissent lors de la diminution des doses
ou è l'arrçt du traitement . somnolence (44 %), céphalées (8 %r), constipation (14 %) .
  En pratique, le médicament est uniquement distribué dans les pharmacies
hospitaliàres avec nécessité de remplir un dossier d'AFU . Il n'est délivré aux fem-
mes en ±ge de procréer qu'apràs la pratique d'un rest de grossesse et la signature
d'un document attestant qu'une information sur les risques tératogànes leur a été
donnée ; une contraception orale est alors indispensable . Les doses prescrites (è
prendre le soir de préférence) sont de 50 è 100 mg/j pendant 3 semaines, puis
50 nng x 3j/semaine .
  Lutilisation prolongée du médicament nécessite une surveillance neurologique î
clinique, électromyographique et hématologique, mais il s'avàre tràs efficace en
cas d'aphtose sévàre, notamment en cas d'infection par le VIH et dans la maladie
de Behïet .


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Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes
n   2004 Elsevier SAS . Tais droits réservés




Chapitre 3


Hygiène, alimentation,
thermalisme, kinésithérapie



         Grands principes de l'hygiène locale buccodentaire

         Nutrition et diététique

         Cures thermales spécialisées

         Kinésithérapie dento-maxillo-faciale




Chapitre rédigé avec la collaboration de R . lloddoli .
	
	



126                                      Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Grands principes de l'hygiàne locale buccodentaire
Il y a encore quelques décennies, l'hygiàne buccodentaire était perïue par le
patient comme un simple complément è la toilette apportant une sensation de
confort et d'haleine fra©che . Aujourd'hui, gr±ce notamment aux campagnes de
prophylaxie dentaire qui débutent déjè dans les écoles, on essaye de transmettre
è la population le concept de prévention . l'aspect esthétique a aussi pris une
importance croissante dans l'esprit de la population, peut-çtre sous l'influence
des publicités oâ la denture représente un atout non négligeable .


Méthodes
Le but essentiel est l'élimination de la plaque bactérienne ('tableau 1) . Pour cela,
il existe divers moyens dont le plus simple et le plus efficace est évidemment le
brossage . On prend conscience de plus cri plus qu'une bonne hygiàne dentaire
passe non seulement par un brossage occlusal, lingual et vestibulaire, mais aussi
par un nettoyage interdcntairc complémentaire [1, 5, 8, 12, 19, 20, 21, 221 .

Brossage des dents
lies brosses de toutes formes et de toutes marques sont proposées . Le choix est
simple, il suffit de respecter quelques critàres
- brins synthétiques, ni trop souples, ni trop durs ;
- tçte, peu volumineuse ;
- manche, légàrement coudé .
  La durée d'utilisation de la brosse est de 2 è 3 mois en moyenne avant que les
poils ne s'ab©ment et il est bien évident qu'il s'agit d'un objet personnel qui doit
le demeurer . Elle est rincée apràs chaque utilisation et séchée la tçte en haut .
Tableau 1
Hygiàne locale buccodentaire

- „limination de la plaque bactérienne
Moyens
- Nettoyage des dents :
  î brossage (type de brosse, durée et périodicité d'utilisation, mouvements è exécuter, etc .) ;
  î soie dentaire ;
  î brosse monotouffe ;
  î hydropulseurs (Water-Pik", Oral-B"', etc .) .
- Nettoyage des prothàses amovibles
  î brossage ;
  î désinfection .
Dentifrices
- Excipients (agents polissants, moussants, humectants, épaississants, aromatisants,
conservateurs, colorants) .
- Principes actifs (fluorures, antiseptiques, agents blanchissants, antitartre, antihypersensibilité
dentinaire, antihalitose, vitamines, enzymes, etc .) .
-> Attention au laurylsulfate de sodium
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                               127


  Différentes techniques de brossage ont été décrites et, lè encore, chaque tech-
nique doit çtre adaptée aux conditions morphologiques de la cavité buccale, des
arcades dentaires et des relations dent-gencive .
  Le contrôle de l'efficacité (le l'hygiàne peut se faire au cabinet dentaire ou chez
soi par l'utilisation de solutions révélatrices ou de tablettes colorant la plaque
dentaire .
  Le brossage gingivodentaire doit commencer dàs le plus jeune ±ge (2 ans 1/2)
et se faire au minimum deux fois par jour (idéalement apràs le petit déjeuner et
apràs le dernier repas du soir) . Il ne doit surtout pas çtre escamoté ou réalisé en
quelques secondes et doit durer 3 min en moyenne pour çtre efficace .
  Les dents doivent toujours çtre brossées de la gencive vers la (lent pour facili-
ter l'élimination de la plaque et des résidus alimentaires, tout en favorisant la cir-
culation par le massage des gencives . Un brossage pratiqué è l'envers risquerait
de repousser les bactéries de la plaque au fond (lu sillon gingival . [ :important est
de se brosser toutes les faces des (lents .
  Les mouvements è exécuter sont les mçmes sur toutes les dents
- la brosse est tenue horizontalement, parallàlement aux arcades dentaires, sauf
pour les faces linguales des incisives oâ elle peut çtre tenue verticalement ;
- les faces occlusales, celles qui servent è la mastication, sont les seules que l'on
brosse horizontalement par un mouvement de va-et-vient ;
- toutes les autres faces des dents doivent çtre brossées verticalement, de la gen-
cive vers la dent ; le mouvement est donc dirigé de haut en bas pour l'arcade
supérieure et de bas en haut pour l'arcade inférieure ; chaque arcade doit çtre
brossée séparément et il ne faut pas se contenter d'un mouvement de va-et-vient
d'une m±choire è l'autre ;
- les surfaces sont brossées successivement, par groupe de deux è trois dents
maximum .
  Idéalement, il est recommandé de nettoyer ° è sec • dans un premier temps
avec une brosse légàrement humidifiée (eau pure ou solution antiseptique), la
p±te dentifrice n'étant utilisée qu'è la fin du brossage . Laction mécanique de la
brosse est primordiale et il est nécessaire d'insister davantage dans les régions oâ
la plaque bactérienne se dépose le plus : sillons gingivodentaires, espaces inter-
dentaires, surfaces occlusales .
  Les dents porteuses d'obturations, de couronnes ou de bridges doivent çtre
brossées aussi soigneusement que les autres . La plaque dentaire s'y dépose
comme partout, et elles tie sont pas è l'abri d'une reprise de carie (è la jonction
entre la restauration et la dent) . La durée des travaux en bouche est proportion-
nelle è cet entretien . Les personnes portant des prothàses amovibles doivent les
retirer avant le brossage pour avoir le meilleur accàs aux dents restantes . Le net-
toyage de ces prothàses doit évidemment çtre assuré .
   Les brosses è (lents électriques peuvent faciliter les opérations de brossage (ou
se révéler plus incitatives), mais il n'est pas nécessaire d'en disposer pour réaliser
	
	



128                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




un nettoyage correct . Leur intérçt est d'exercer des mouvements verticaux ou cir-
culaires bien plus nombreux que le brossage traditionnel dans un temps donné .
  Des brosses è dents électroniques utilisant le principe de l'ionophoràse ont été
récemment développées (lonoral") ; elles permettraient un meilleur transfert des
ions fluor contenus dans les p±tes dentifrices fluorées au niveau de l'émail den-
taire .
   Le brossage de la face dorsale de la langue avec une brosse souple peut aussi çtre
indiqué dans certains cas (langue saburrale, langue blanche ou noire) .

Instruments pour l'hygiàne orale
Les moyens complémentaires du brossage classique sont
- La ° soie dentaire • et la ° mini-brosse • (poils de soie insérés dans un petit fil
métallique tortillé), è conseiller vivement au niveau des points de contact et des
espaces interdentaires étroits .
- La ° brosse monotouffe • , la ° pointe en caoutchouc • et le ° b±tonnet inter-
dentaire •, qui sont des stimulateurs de la papille par leurs mouvements de rota-
tion et de friction .
  Leur emploi exige une technique parfaite, car, mal utilisés, ils peuvent provo-
quer des lésions du rebord gingival .
- Les hydropulseurs : ils ne dispensent en aucun cas de l'usage de la brosse, mais
leur emploi est loin d'çtre négligeable, en particulier pour les porteurs de brid-
ges . Ils nettoient les espaces interdentaires et intergingivo-pontiques par élimi-
nation de débris alimentaires . Ils massent la papille, provoquent une
vasodilatation intensifiant le métabolisme de la gencive, diminuent l'inflamma-
tion tissulaire préexistante et modifient de faïon significative l'apparition du tar-
tre . Leur usage est spécialement indiqué en cas de récession gingivale et chez les
porteurs de prothàse fixe . Enfin, l'action psychologique n'est pas négligeable : la
sensation de bien-çtre donnée par le massage hydraulique est stimulante pour le
patient .
  Différents modàles individuels familiaux ou mçme de voyage sont disponibles
dans les pharmacies ou les grandes surfaces (Water-pik''', Braun Oral-B'`"', etc .) .
- Il existe aujourd'hui une nouvelle génération d'appareils qui offrent une dou-
ble fonction partagée sur deux instruments : celle de l'hydropulseur classique et
celle de la brosse rotative . Les brosses rotatives (ou brosses è tçte tournante) que
l'on trouve actuellement sur le marché sont de trois espàces
  î la brosse qui tourne dans un seul sens ;
  î la brosse qui tourne en sens alterné ;
  î la brosse qui tourne en accompagnant son mouvement circulaire d'une
vibration de haute fréquence (non de haute intensité) que l'on peut qualifier
d'ultrason et dont le nombre de tours varient entre 2 800 et 28 000 t/min . Ces
duos de brosses (interchangeables) sont vraiment efficaces pour un brossage opti-
mal .
  Le mouvement de brossage avec ces instruments doit çtre circulaire, sans for-
cer stir la dent .
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                129


  Mais il y a aussi diverses occasions (repas d'affaires, fçte, pique-nique, etc .) oâ
l'on n'a sous la main ni brosse, ni dentifrice, et encore moins d'hydropulseur . De
surcro©t, ce sont en général les moments oâ ce que l'on vient de manger est par-
ticuliàrement redoutable pour les dents (biscuits apéritifs et alcools, repas com-
plet qui s'achàve par un dessert, etc .) . Mieux vaut alors un nettoyage de fortune
que pas de nettoyage du tout, le plus simple étant de se rincer vigoureusement la
bouche avec de l'eau : c'est rarement impossible et surtout tràs utile .
  En l'absence d'eau, il suffit d'avoir toujours dans son sac ou au fond de sa
poche une brossette interdentaire ou une lame argentée (Mayadent''~") qui tient
peu de place et permet de nettoyer tràs correctement mçme è sec . Il en est de
mçme du fil ou de la soie dentaire bien utilisés (au moins 40 cm (le til, enroulé
sur les majeurs et è utiliser bien tendu, etc .) . Enfin, le plus agréable reste encore
le chewing-gum sans sucre, qui peut suivre partout et s'utilise en toute discré-
tion . En stimulant la production de salive, la mastication aide è la dissolution des
glucides et neutralise ainsi la formation d'acides . En plus, certains chewing-gums
sans sucre, comme Tonigum''''', contiennent du calcium et du xylitol, un produit
obtenu è partir de l'écorce du bouleau, favorisant l'élimination des bactéries .

Nettoyage des prothàses amovibles
Les enduits et la plaque bactérienne se fixent non seulement sur la denture natu-
relle mais également (et souvent plus) sur les prothàses . Il est indispensable d'en-
tretenir soigneusement les appareils amovibles, pour éviter notamment : caries
des dents restantes, coloration des dents prothétiques (couleur jaun±tre caracté-
ristique sur les dents en polymàre ou en composite), irritation des muqueuses,
odeur et goût désagréables (concernant notamment les prothàses polymériques
par dégradation ou infiltration et putréfaction de débris alimentaires dans les
pores, ou encore les alliages è haute teneur en or) .
  Deux étapes sont nécessaires
- le nettoyage des dents restantes (et des éventuelles prothàses fixées), suivant les
techniques classiques décrites plus haut apràs avoir retiré évidemment la prothàse
amovible ;
- l'entretien de la prothàse amovible, qui comporte deux volets : le brossage et la
désinfection .
  Il est recommandé de brosser si possible la prothàse apràs chaque repas, ou au
minimum deux fois par jour. Apràs avoir retiré l'appareil, il faut le rincer è l'eau
claire pour enlever les enduits les plus importants, puis le brosser soigneusement
sur toutes ses faces, aussi bien les dents artificielles que les fausses gencives en
résine et les parties métalliques . Il est important de bien nettoyer l'intérieur des
crochets et/ou des attachements (il existe pour cela des petits écouvillons) . On
peut utiliser une brosse è dents ou, mieux encore, une ° brosse è prothàse en
vente dans le commerce (par exemple Oral-B Prothàse"- , comportant une tçte
double active avec une surface pyramidale souple pour nettoyer l'intérieur de la
prothàse et une surface plane plus dure pour nettoyer l'extérieur de la prothàse) .
On veillera en outre è ne pas utiliser la mçme brosse pour la prothàse et les dents
130                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




restantes . Ce nettoyage sera pratiqué è l'aide d'eau et d'un savon doux (plutôt
qu'un dentifrice) ou d'un produit du commerce (par exemple Déterdent''''), en se
plaïant par prudence au-dessus d'un lavabo rempli d'eau, ce qui évitera de cas-
ser l'appareil s'il échappe des mains .
  L'utilisation du bicarbonate de sodium pour dissoudre la plaque s'est répandue
dans les années 1950 sous forme de comprimés que l'on rajoute dans un verre
d'eau contenant la prothàse, celle-ci y séjournant toute une nuit . Pour certains
auteurs, les prothàses mobiles sont è garder en bouche la nuit autant que faire se
peut [15] : cette attitude para©t surtout recommandable pour les prothàses par-
tielles .
   La désinfection de la prothàse est indispensable car (le nombreux micro-
organismes se développent è sa surface . Il faut l'assurer une fois par jour en
faisant tremper 10 è 15 min l'appareil dans une solution antiseptique telle qu'on
en trouve de nombreuses dans le commerce (Corega-'labs"D, Bactident""
Stéradent"''), ou dans une solution de Lactacyd"' è 15 % (un bouchon dans un
verre d'eau) .
   Des sprays sont également disponibles pour le nettoyage des prothàses dentai-
res et des appareils orthodontiques amovibles (par exemple Puridental'''' Delta) .
   Il existe également des appareils è ultrasons permettant de réaliser simultané-
ment le nettoyage et la désinfection des prothàses amovibles . Le petit investisse-
ment qu'ils représentent vaut la peine d'çtre fait étant donné leur commodité et
leur efficacité .
  Avec ces quelques précautions quotidiennes, la prothàse amovible gardera bon
aspect pendant longtemps, mais devra néanmoins çtre réguliàrement contrôlée
par le praticien (serrage des crochets, rebasage, etc .) .

Nettoyage des appareils orthodontiques
Quant aux appareils orthodontiques, cc sont des vrais ° attrape-résidus alimen-
taires •, car il s'agit d'éléments prothétiques munis de différentes variétés de fils
métalliques, parfois è mémoire de forme, appuyés sur le palais è l'aide d'une cou-
che de résine d'une part, et fixés directement sur les dents de faïon provisoire
d'autre part . Ces appareils n'épousent pas de faïon parfaite les formes des arca-
des dentaires, d'oâ l'infiltration des débris alimentaires et la plaque dentaire qui
en résulte . Puisque ce genre de prothàse n'est généralement pas amovible par le
patient (uniquement par l'orthodontiste), l'utilisation de bicarbonate de soude
est tràs efficace (éventuellement avec un collutoire) en complément (le la brosse
et du dentifrice .

Moyens
P±tes dentifrices
Les p±tes dentifrices sont les produits les plus couramment utilisés avec la brosse
è (lents dont ils complàtent l'usage, sans jamais cependant remplacer son action
mécanique .
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                             131



  Il est demandé aux dentifrices, en général, de posséder une saveur agréable, de
ne pas irriter les muqueuses, de ne pas contenir des abrasifs en quantité excessive,
de posséder un pH stable d'environ 7,0 et, surtout, de ne pas engendrer des
dommages soit au niveau local, soit au niveau général, mçme apràs un usage pro-
longé . Eutilisation d'un dentifrice répond globalement è quatre objectifs
- hygiàne, prévention (rôle de nettoyage et de polissage, rôle anticarie, anti-
plaque et antitartre) ;
- thérapeutique (action anti-inflammatoire, désensibilisante) ;
- cosmétique (blanchissante, enlàvement d'éventuelles taches superficielles) ;
- bien-çtre (laisser momentanément une haleine fra©che et masquer l'halitose) .
  Différentes substances peuvent entrer dans leur composition : humectants,
conservateurs et lubrifiants ; liants ou épaississants, astringents ; abrasifs ; déter-
gents .
  Aux composants entrant dans la formulation de base (Tableau 2), sont ajoutés
des principes actifs ou des substances médicamenteuses dont la quantité varie
entre 4 et 11 % du total (Tableau 3) .
  L'excipient sert de support aux autres éléments .

Tableau 2
Composants de base de la p±te dentifrice
Humectants, conservateurs et lubrifiants (20-30 %)
Liants ou épaississants (1-2 %)
Astringents
Colorants
Aromatisants ou correcteurs de saveurs (1-2 %)
Adoucissants (1-3 %)
Abrasifs (20-40 %)
Détergents (1-2 %)


Tableau 3
Actifs médicamenteux et propriétés des dentifrices (d'apràs [19])

Actifs   médicamenteux des   dentifrices               Propriétés

Fluorure d'amine, monofluorophosphate de Na,           Prévention des caries dentaires
fluorure de Na, fluorhydrate de nicométhanol,
xylitol, fluorure d'étain, etc .
Acide glycyrrhétinique, extraits végétaux,             Anti-inflammatoires et/ou anti-infectieux
phényto«ne sodique, acétarsol sodique, etc .
Chlorhexidine, formaldéhyde, hexétidine, extrait       Antiseptiques, antibactériens, antiplaques
de sanguinarine, triclosan, etc .
Extrait de Ginkgo biloba, perméthol, provitamine B 5   Veinotoniques cicatrisants
Chlorure de strontium, nitrate de potassium            Réduisent la sensibilité tactile et thermique
Bicarbonate de Na micronisé, phosphates                Blanchissants
bicalciques, polynam, silicone, citroxa«ne, poudre
de coralline, etc .
	



132                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Humectants
Les humectants sont utilisés pour garder è la p±te dentifrice sa consistance fluide
et lui éviter le durcissement au contact de l'air . Ils constituent 15 è 25 % > du den-
tifrice .
   Les principaux agents humectants, hormis l'eau, sont issus de la famille des
polyols : sorbitol, xylitol, glycérol, propylàne glycol . Ce sont des édulcorants qui
apportent un goût sucré et corrigent l'amertume due aux abrasifs . Ils ne sont pas
cariogànes .

Conservateurs
Les p±tes dentifrices doivent répondre è certains impératifs bactériologiques .
Elles contiennent généralement des acides benzo«ques et leurs sels (incluant le
méthylparaben de sodium) qui ont des propriétés antibactériennes .
  Certains fluorures, comme le fluorure d'étain ou l'Olafluo' (fluorure d'ami-
nes), possàdent des propriétés intrinsàques antibactériennes . Dans les dentifrices
comportant ces molécules, l'adjonction d'un agent conservateur n'est donc pas
nécessaire .
  Le digluconate de chlorhexidine étant couramment utilisé comme conserva-
teur dans la formulation des produits cosmétiques, è la dose maximale de 0,3
(exprimée en chlorhexidine), l'adjonction de conservateur n'est pas nécessaire
dans les dentifrices comportant cette molécule .
  Dans certaines formules de dentifrices pour enfant, le conservateur est le poly-
aminopropyl biguanide .

Liants ou épaississants
Les composants liants, épaississants ou stabilisants ont pour but de donner la
consistance souhaitée (avec les humectants) è la p±te dentifrice et, en mçme
temps, la fonction de la lier de faïon homogàne, empçchant la phase liquide de
se séparer de la phase solide . Les épaississants les plus communs sont : les algina-
tes, les extraits de la cellulose (méthylcellulose, hydroxyéthylcellulose, carboxy-
méthvlcellulose) et la carragénine (extrait de musc irlandais ou E 407) . En outre,
avec les épaississants et les humectants, ils modàrent l'action abrasive de la p±te .

Astringents
Les astringents servent è la précipitation des protéines . Lors de leur application
sur les membranes muqueuses ou sur la peau endommagée, ils forment un film
superficiel de protection et ne sont pas absorbés . Les plus communs sont : les sels
d'aluminium (chlorure, acétate et sulfate), l'alun (sulfate d'aluminium et potas-
sium), l'acide tannique, le cachou (extrait aqueux du feuillage de la rubiacée
 Uncaria gambir), l'hamamélis, le millepertuis (hypéricacée), les racines de ratan-
hia, le tilleul et la tormentille .

Abrasifs
Les composants abrasifs et polissants sont constitués généralement par du méta-
phosphate de sodium, des oxydes d'aluminium et des composés du silicium .
	
	
	
	
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                133



Il s'agit de composants capables d'enlever ce qui est le plus adhérent è l'émail de
la dent, è savoir les taches de café, thé, tabac (Tableau 4) .
  Il est illusoire de croire è la possibilité de blanchir la dent sans l'attaquer
l'émail, en effet, est parfaitement transparent, alors que c'est la dentine qui fournit
la couleur. Sur le marché, il existe des dentifrices ou gels promettant une blan-
cheur parfaite . Or, pour arriver è la dentine, il est nécessaire de traverser l'émail
(lui sert de protection è la dent, et on imagine ainsi facilement l'effet néfaste pour
la dent de l'utilisation d'un tel produit .
  Par ailleurs, l'alumine, la kaolinite et le dioxyde de titane contenus dans ce type
de dentifrice sont des céramiques dont la dureté peut causer une fragilisation de
la superficie de l'émail .
  Le "lèblcau 5 donne une idée (le l'abrasivité de certains composants .

Détergents
Les composants détergents, connus aussi sous le nom de tensioactifs, agents
moussants ou surfactants, sont des substances capables d'abaisser, mçme ajoutées
en petites quantités, la tension superficielle des systàmes liquide-vapeur, liquide-
liquide, liquide-solide . Ils engendrent de la mousse, émulsifient et exercent une
action détersive . Ils se divisent en anioniques et cationiques .
  Ils sont utilisés dans la formulation des dentifrices pour abaisser la tension super-
ficielle dans un environnement fluide afin de pénétrer et dissoudre les dépôts
superficiels, d'émulsionner et de mettre en suspension les détritus qui ont été déta-
chés des superficies des dents, pour diffuser l'arôme dans la cavité orale et donner

Tableau 4
Abrasifs utilisés dans les p±tes dentifrices
Métaphosphate de calcium                             Alumine trihydratée
Métaphosphate de sodium insoluble                    Bicarbonate de sodium
Pyrophosphate de calcium                             Carbonate de calcium
Poudre de pierre-ponce                               Carbonate de magnésium
Phosphate de calcium dihydraté (DCP-D)               Hydroxyapatite
Phosphate de calcium anhydre (DCP-A)                 Silice hydratée
Phosphate tricalcique                                Polyéthylàne
                                                     Méthacrylate


Tableau 5
Abrasivité de certains composants

Composante    abrasive                                     Abrasivité

Alumine                                                    260
Carbonate de calcium précipité                             120
Phosphate de calcium anhydre                               530
Phosphate de calcium hydraté                               100
Métaphosphate de sodium insoluble                          170
Silice précipitée                                          140
	



134                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




une bonne haleine, et aussi de répandre et d'activer d'éventuelles substances médi-
camenteuses . Ils ont, cri mçme temps, une activité antibactérienne .
  I'action antibactérienne des détergents repose sur leur capacité d'interférer
avec la structure et la fonction des membranes . Les détergents cationiques (chlor-
hexidine, chlorure de benzalkonium, chlorure de cétylpyridine) sont générale-
ment des bactéricides beaucoup plus puissants que les détergents anioniques
(laurylsulfonate de sodium, laurylsarcosinate de sodium), probablement parce
qu'ils se lient tràs vite aux bactéries chargées négativement en surface tandis que
les molécules anioniques sont repoussées .
  Le laurylsulfate de sodium, contenu dans de nombreux dentifrices, est un
détergent anionique qui dénature la couche de mucine tapissant la muqueuse
buccale et la rend plus vulnérable, pouvant çtre cause d'ulcération, souvent assez
superficielle et qui guérit rapidement è l'arrçt du dentifrice suspecté ; l'utilisation
de dentifrice en contenant est è éviter absolument chez les patients présentant
des affections de la muqueuse buccale .
  Il est è noter aussi que le laurylsulfate de sodium est peu compatible avec les
fluorures d'amine, la chlorhexidine, le xylitol et la plupart des agents antibacté-
riens cationiques qu'il inactive .

Colorants
La couleur du produit joue un rôle assez important dans le choix du dentifrice
tout comme son odeur, sa saveur et sa consistance .
  Les colorants utilisés figurent sur la liste des colorants autorisés par les directi-
ves européennes 76/768/EEC et par l'arrçté paru au journal ojjiciel nê 46 du
23 février 2001 .
  La coloration des p±tes dentifrices ne doit pas çtre trop vive et il est important
qu'elle soit peu soluble tout en se laissant bien disperser .
  Certains fabricants ont incorporé un produit qui colore les gencives en rouge
de faïon è faire para©tre les dents plus blanches par contraste . . .

Aromatisants
Les aromatisants sont des huiles essentielles que l'on rajoute è la formulation
pharmaceutique pour rendre la p±te plus agréable et rafra©chissante . foutes les
p±tes dentifrices contiennent des aromatisants qui ont la t±che de conférer une
saveur agréable et d'améliorer ou de corriger l'haleine . On utilise de préférence des
substances naturelles (menthol, chlorophylle, anis, framboise, etc .) car les pro-
duits synthétiques laissent souvent un arriàre-goût amer, désagréable et persistant .
  Pour çtre compatibles avec un traitement homéopathique, les dentifrices ne
doivent contenir ni essence de menthe, ni menthol . Ils peuvent çtre parfois aro-
matisés è la pomme ou l'anis .

Effets indésirables des excipients
Malgré la conformité des excipients des dentifrices aux normes et lois en vigueur,
il faut signaler qu'une trentaine de ces composés sont reconnus comme des aller-
gànes potentiels .
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                  135


  Ce sont principalement des agents conservateurs, des agents colorants ou des arô-
mes, comme les arômes de cannelle et de menthol qui sont souvent incriminés .
  Malgré une résistance supérieure de la muqueuse buccale par rapport è celle de
la peau, les p±tes dentifrices peuvent çtre è l'origine de manifestations allergiques
(stomatite, chéilite, glossite, dermatite péribuccale, hypersensibilité immédiate)
chez 1,5 è 2 %) des utilisateurs .
  Une liste des allergànes de contact retrouvés dans les p±tes dentifrices a été
publiée par Sainio en 1995 [221 .
  Les dentifrices ne contenant que les éléments cités ci-dessus sont (les ° p±tes
neutres • . Leur action se limite è aider au polissage des dents et è parfumer l'ha-
leine . Il existe également (les spécialités contenant des produits actifs destinés è
renforcer la lutte contre la carie dentaire, ou è compléter les soins de gencives
(mais pas è les remplacer) .

Substances médicamenteuses
Les substances médicamenteuses sont des principes actifs qui sont rajoutés aux
p±tes dentifrices dans un but thérapeutique ou préventif dans la cavité buccale .
Les plus répandus sont
- des fluorures ;
- des agents antibactériens, antihalitose, blanchissants, antitartre, antihyper-
sensibilité dentinaire, etc . ;
- des dérivés végétaux ;
- des substances diverses .


Fluor
I,e fluor présent dans certains dentifrices è des concentrations plus ou moins
importantes est efficace pour lutter contre la carie et désensibiliser certaines
(lents . Les p±tes ° désensibilisantes • peuvent également renfermer du chlorure
de strontium ou du nitrate de potassium [2, 3, 4, 6, 11, 15, 16, 23, 24) .
  Seuls les fluorures ionisés, solubles en milieu aqueux, représentent un para-
màtre significatif si l'on veut en évaluer l'effet . Cela signifie que les concentrations
reprises dans les notices des produits doivent çtre converties en concentration en
fluorures libres (Tableau 6) .
  Plus de 90 %> des dentifrices vendus en Europe sont fluorés . Les fluorures peu-
vent çtre considérés comme des agents prophylactiques voire thérapeutiques .
  Ils exercent en effet une action préventive mais aussi ° curative • sur l'initiation
et la progression de la carie dentaire . L'effet préventif primordial et principal des
fluorures est l'effet topique, postéruptif .
  Parler de fluor dans le cadre de la prévention buccodentaire constitue un abus
de langage . En effet, le terme de fluor se rapporte è la forme élémentaire gazeuse
F, de cet élément .
  Les composés utilisés dans la fabrication des p±tes dentifrices sont des combi-
naisons oâ figure l'ion E Il convient donc de remplacer dans ce contexte l'ap-
pellation fluor par fluorures .
	



136                                   Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Tableau 6
Table de conversion de la concentration en fluorures des dentifrices (1000 ppm F) (d'apràs [10])
Composé fluoré               Nom                                            % de liaison

NaF                          Fluorure de sodium                             0,22
NaMFP                        Monofluorophosphate de sodium                  0,80
SnF7                         Fluorure d'étain                               0,40
AmF                          Fluorure d'amine                               0,10



  Ces fluorures peuvent se classer en fluorures minéraux ou inorganiques,
comme le fluorure de sodium (NaF), le monofluorophosphate de sodium
(NaMFP), le fluorure d'étain (SnF,), le fluorure de potassium (KF), et en fluo-
rures organiques, comme les fluorures d'amines (AmF), le fluorhydrate de nico-
méthanol .
  Plus que l'utilisation réfléchie et raisonnée d'un dentifrice fluoré, c'est le
cumul, parfois méconnu, des apports de fluorures par voie générale (comprimés,
sel, eau de boisson, dentifrices, etc .) qui représente un risque réel .

Agents antibactériens
Les antiseptiques représentent un groupe hétérogàne de substances chimiques
avec action générique bactériostatique ou bactéricide quand elles sont appliquées
sur les tissus, contrairement aux antibiotiques qui agissent suivant un mécanisme
d'action spécifique et donc plutôt sélectif.
  l'usage prépondérant des antiseptiques dans la prophylaxie des pathologies
orales, par rapport aux antibiotiques, est justifié par le fait que l'usage incontrôlé
des antibiotiques favorise l'apparition de résistances bactériennes, pouvant donc
compromettre leur efficacité dans le contrôle des pathologies infectieuses et
engendrer un déséquilibre de la flore normale dans la cavité orale avec le risque
de développement de germes pathogànes indésirables et de mycoses .
  La plus grande partie des antiseptiques agit au niveau de la membrane cellu-
laire par un mécanisme du genre réceptoriel ou, plus souvent, comme agent spé-
cifique lésant et dénaturant la composante protéique de la membrane mçme .
  Les agents antibactériens sont destinés è inhiber la formation du biofilm,
plaque bactérienne qui se forme sur les surfaces de la cavité buccale .
  L'efficacité clinique d'un agent antibactérien n'est pas intégralement liée è son
spectre d'activité démontré in vitro . Elle est également conditionnée par son
potentiel de rétention è long terme (substantivité) dans la cavité buccale .
  Les effets indésirables de l'agent antibactérien (colorations des dents, des obtu-
rations, des muqueuses, modifications de la perception gustative) doivent çtre
limités . l'agent antibactérien doit avoir une faible toxicité et çtre compatible avec
les excipients et les autres principes actifs du dentifrice .
  Les principaux agents antibactériens inclus dans les dentifrices sont : des agents
cationiques, des sels métalliques, des agents phénoliques anioniques, des agents
oxygénés, des fluorures et des agents non bactéricides .
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                  137


Agents cationiques
Cette classe d'agents antibactériens comporte principalement les dérivés de la pyra-
tnidine, tels que l'hexétidine, et les bisbiguanides, tels que la chlorhexidine . La san-
guinarine, alcalo«de d'origine végétale, fait chimiquement partie de cette catégorie .
C hlorhcxidl ne
La concentration maximale autorisée dans les produits cosmétiques est 0,3 % (en
chlorhexidine) (arrçté du 6 février 2001, JU du 23 février 2001) . Si la concen-
tration est supérieure è 0,3 %, le dentifrice est considéré comme un médicament et
doit çtre vendu en pharmacie avec une autorisation de mise sur le marché (AMM) .
  Compte tenu de la faible solubilité de la chlorhexidine, c'est généralement le
digluconate de chlorhexidine qui est utilisé . Son effet antibactérien est tràs
important .
  Elle est également fongicide (Candida albicans) .
  Dans les dentifrices, la chlorhexidine est souvent associée è un ou plusieurs
autres principes actifs, ce qui potentialise certaines actions : fluorures, vitamine E,
actif-base ou non ionique, Nal + MFP (1500 ppm F), ginkgo biloba, fluorhy-
drate de nicométhanol, agents ° blanchissants
  Les effets indésirables de la chlorhexidine sont les suivants : altération du goût,
desquamations superficielles de la muqueuse buccale, avec des sensations de brû-
lures, colorations des dents, des muqueuses et des composites, formation de tar-
tre ou allergies è la chlorhexidine avec possibilité de réaction d'hypersensibilité .
  Le prescripteur doit vérifier l'absence de laurylsulfate de sodium dans la for-
mule (incompatibilité avec la chlorhexidine) .
  Un dentifrice comportant de la chlorhexidine ne doit pas çtre prescrit è long
terme chez certains patients, compte tenu (les effets secondaires potentiels .
Sanguiuirrine
La sanguinarine est un alcalo«de naturel d'origine végétale . Son action antibacté-
rienne et anti-inflammatoire a été démontrée in vivo lorsqu'elle est utilisée en
bain de bouche . Mais les dentifrices comportant de la sanguinarine n'ont qu'une
utilisation limitée en raison des colorations que celle-ci peut induire, de sa faible
compatibilité avec les excipients des dentifrices, de sa biodisponibilité réduite et
d'une activité antibactérienne réduite dans la cavité buccale .

Sels métalliques
Les principaux sels métalliques utilisés dans les formules de dentifrice sont : le
citrate (le zinc, le trihydrate de zinc, le chlorure de zinc, le pyrophosphate d'étain
et le fluorure d'étain . Tus ces sels métalliques sont d'excellents antiplaque et
antigingivite .

Agents phénoliques anioniques
Parmi les agents phénoliques anioniques, c'est le triclosan (2,4,4'-trichloro-
2'-hydroxydiphényl-éther), antibactérien couramment utilisé dans les dentifrices,
qui a été le plus étudié .
	


138                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Le risque d'apparition de mutations de bactéries, suite è un traitement au tri-
closan, incite è la prudence pour la prescription de dentifrice dont la formule
comporte cet antibactérien .
  Le triclosan est généralement associé è diverses molécules : citrate de zinc
('lrectol"''), copolymàre polyvinyl méthyl éther/acide maléique (Triclogard'")
xylitol (Trilitol""), fluorure de sodium et pyrophosphate d'étain .

Agents oxygénés
Les agents oxygénés les plus utilisés sont le peroxyde d'hydrogàne, le peroxyde
d'urée, l'enzyme glucose oxydase, susceptible de libérer de l'oxygàne .
  Le peroxydiphosphate de tétrapotassium est un agent oxygéné particuliàre-
ment stable dans les dentifrices, substantif aux surfaces de la cavité buccale, et
qui diffuse lentement de l'oxygàne actif en présence des phosphatases de la salive
et de la plaque bactérienne . C'est un excellent antiplaque et antigingivite .

Fluorures
Les fluorures, tout particuliàrement les fluorures d'amines et le fluorure d'étain,
inhibent la croissance et le métabolisme glucidique des bactéries cariogànes aci-
dogànes .

Sucres d'alcool
Le xylitol, inhibiteur du métabolisme glucidique des bactéries cariogànes, est
considéré agent antiplaque bactérienne . Il peut çtre associé au triclosan sous l'ap-
pellation 'lirilitol'"' .

Extraits de plantes
La camomille, la sauge, la myrrhe, etc ., incorporées dans certains dentifrices,
sont qualifiées d'° antibiotiques • par les fabricants .
  l'effet antibactérien et antigingivite de la chicorée sauvage (Cichorzu•t intybus)
associée au monofluorophosphate de sodium a été récemment démontré .
  Une attention particuliàre doit cependant çtre apportée aux informations
disponibles sur la nature exacte de ces plantes, au potentiel de leurs interactions
avec les excipients ou avec les autres principes actifs des dentifrices au cours du
stockage .

Agents antihalitose
Les dentifrices comportant les associations chlorhexidine-chlorure de zinc-bicar-
bonate de sodium ou triclosan-citrate de zinc réduisent les composés sulfurés
volatils ou les transforment en composés non volatils et sont donc considérés
dentifrices antihalitose .

Agents blanchissants
Les principaux agents ° blanchissants • sont, entre autres, le chlorure de benzal-
konium, le bicarbonate de sodium micropulvérisé, la citroxa«ne (mélange de
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                   139


citrate de sodium, d'alumine et de papa«ne qui permet l'élimination de la plaque),
les silices (abrasives, agglomérées, épaississantes, précipitées) et la Perlite ', systàme
minéral original, nettoyant, qui est un silicate naturel (utilisé dans les p±tes de net-
toyage professionnel) qui nettoie et polit la dentine et l'émail .
  Les dentifrices ° blanchissants É ne doivent pas çtre prescrits aux enfants .

Agents ° antitartre •
Des substances ° antitartre • ont été proposées (chélateurs, acides, enzymes,
polyphosphates, etc .), mais si certaines sont efficaces, beaucoup ont des effets
secondaires néfastes sur les dents ou les gencives et la prudence s'impose vis-è-vis
de ces produits .
  Lutilisation d'un dentifrice ° antitartre • ne remplace pas le détartrage qui,
seul, petit éliminer le tartre sus- et sous-gingival .

Agents antihypersensibilité dentinaire
Les principaux agents désensibilisants incorporés dans les dentifrices sont : le
chlorure de strontium (SKI) . La concentration maximale en strontium autori-
sée dans les dentifrices est de 3,5 `% (JO du 23 février 2001) ; le fortnaldéhyde -
dont la concentration maximale en formaldéhyde libre autorisée dans les denti-
frices est de 0,1 % (JO du 23 février 2001) - ; le chlorure ou le nitrate et l'oxalate
de potassium, souvent associés au triclosan et au fluorure de sodium, bloque-
raient la réponse nerveuse intradentaire par altération de l'excitabilité des termi-
naisons nerveuses ; le citrate de sodium, qui petit réagir avec l'ion calcium et se
déposer sous terne de cristaux è l'intérieur des canalicules, les obturant, modi-
fierait le mouvement des fluides et diminuerait l'excitabilité nerveuse ; les fluo-
rures (Olafluor"', fluorure de sodium, fluorure d'étain, NaMFP, fluorhydrate de
ni(:ométhanol, fluorure de potassium) .

Autres agents
D'autres agents sont généralement associés è des principes actifs tels les agents
anticaries, antibactériens, antigingivites et les agents ° blanchissants • . Ce sont
principalement le perméthol, la chlorophylle, la kératine, des vitamines, etc .
  En conclusion, l'emploi d'un simple dentifrice non abrasif contenant du fluor
peut erre recommandé pour l'hygiàne buccodentaire quotidienne .

Cas particuliers
Enfants
Avant l'±ge de 3 ans, il n'est pas recommandé d'utiliser de dentifrice fluoré du
fait de son risque d'ingestion .
  De 3 ans è 6 ans, le brossage des dents doit çtre effectué apràs chaque repas
avec un dentifrice fluoré et çtre supervisé par un adulte afin de limiter l'ingestion
du dentifrice. Le dentifrice devra çtre faiblement dosé en fluor (250 è 600 ppm F) .
Le brossage pourra çtre effectué avec une tràs petite quantité de dentifrice de la
taille d'un petit pois sur la brosse è dents .
	
	
	
	
	
	




140                                     Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



  À partir de 6 ans, un dentifrice familial comportant 1 000 è 1 500 ppm F peut
çtre utilisé .
  Notons que la plupart des pays industrialisés ont limité è 1 000 ppm F le taux
des dentifrices vendus dans la grande distribution y compris pour les adultes .
  Les recommandations suivantes peuvent çtre formulées (Tableaux 7 et 8)
- Les p±tes dentifrices doivent çtre stockées hors de portée des jeunes enfants .
- Le goût des dentifrices doit favoriser le brossage mais décourager une ingestion
massive .
- l'utilisation de fluorures topiques semble utile dàs l'éruption des premiàres
dents sous condition de l'aide effective d'un adulte informé .
- Le brossage doit çtre supervisé par un adulte .
- Le rinïage apràs brossage doit çtre minimal .

Personnes ±gées hospitalisées en long et moyen séjour
Les soins dentaires font partie de la prise en charge globale des malades hospita-
lisés en long et moyen séjour. L'hygiàne est assurée par le personnel soignant
pour lequel Détruit et al . [ 111 ont proposé le protocole suivant

Hygiàne buccale
- Examen de la cavité buccale : dents, gencives, joues, langue, etc .
- Irrigation de la bouche avec une seringue contenant une solution de rinïage
antiseptique .
- Aspiration avec une canule reliée è un appareil d'aspiration bronchique .
- Brossage des dents : le mouvement de la brosse va toujours dans le mçme sens,
de la gencive vers les bords occlusaux des dents . Pour les surfaces triturantes,


Tableau 7
Recommandations générales pour les enfants (d'apràs [13])

Recommandation de l'Académie européenne de dentisterie pédiatrique concernant l'utilisation
de dentifrice chez les enfants
Age               Concentration en fluor (ppm)     Fréquence quotidienne   Quantité recommandée

6 mois-2 ans      Nettoyage des dents avec une trace de dentifrice faiblement fluoré
2-6 ans           < 500                            2 x/j                   Petit pois
> 6 ans           1 000-1 450                      2 x/j                   1/3-1/2 brosse è dents
Recommandations de l'Union franïaise pour la santé buccodentaire concernant l'utilisation
de dentifrice chez les enfants
Age               Concentration en   fluor (ppm)   Fréquence quotidienne Quantité recommandée

6 mois-3 ans      Pas de dentifrice fluoré
3-6 ans           250-600                          2 x/j                   Petit pois
> 6 ans           1 000-1 450                      2 x/j
Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                               141



Tableau 8
Quelques exemples de dentifrices fluorés (d'apràs [131)

La notion de dentifrice Éjunior • englobe des        Dosés > 1 000 ppm < 1 500 ppm
concentrations de 250 è 1000 ppm et cela             - Tchizz Bioseptyl'
pour des enfants de 2 è 10 ans : comment               Popsygel
faire pour guider les parents ?                      - Fluofilm"
                                                     - Elmex'
Dosés 250 ppm
                                                     - Homeofluor'
   Sensodyne (Barbie, Babar) 2-8 ans                 - Homeodent'
-- Elmex enfants 2 + 6 ans (fluorures d'amines)      - Colgate Super starê 1 100 ppm NAF
   Fluofilrii junior (nicométhanol hydroflunde)      - Dentifrice et solution dentaire Cora' bifluor
   Junior Cora" (240 ppm) 2-10 ans NaF               MFP NaF 1 450 ppm, ne convient pas aux
Dosés 500 ppm                                        moins de 7 ans
  Fluokid 2-6 ans NaF-MFP                            Dosés 1 500 ppm
- Popsy d'Aquafresh' 525 ppm MFP calcium             - Fluokid" 6-10 ans NaF-MFP
- Aquafresh Junior' NaF                              Dosés > 1 500 ppm
- Oral B - enfants moins de 7 ans NaF                - Fluocaril' 180
  Prim'age 2-6 ans MFP                               Concentration inconnue
                                                     - Rik et Rok" dentifrice gel pour enfants (NaF,
Dosés 1 000 ppm                                      calcium, vitamines) Auchan
- Colgate junior 2 en 1"'                            - Pro Kids" : dentifrice pour enfants, MFP livré
- Signal croissance MFP" 3-11 ans                    avec Proxi brush" (Dentonet')
- Microfluor gel junior'                             - Dentifrice et solution dentaire 2 en 1 Bifluor
- Aquafresh" gel dentifricefluor + calcium           Menthol" Auchan NaF MFP
990 ppm MFP
- Teraxyl' junior NaF dentifrice et solution
dentaire 2 en 1
- Prim'age 7-12 ans MFP




procéder par un mouvement de rotation . l'usage d'une brosse électrique est
parfois recommandé .
  Rincer la bouche è l'eau, puis aspirer .
- Sécher les làvres è l'aide d'une serviette è usage unique .
  Les dentifrices fluorés renforcent l'émail en formant des fluoroapatites résis-
tantes aux attaques acides . Ils ont une action antibactérienne en inhibant la gly-
colyse et la formation de plaque .


Hygiàne des prothàses adjointes
- Rinïage et brossage è l'eau savonneuse .
- Immersion des prothàses pendant 1 h dans une solution de I actacyd" è 20 %
une fois par semaine .
- Les autres jours, laisser la ou les prothàses au sec pendant la nuit apràs leur net-
toyage . Il existe dans le commerce différents produits de nettoyage (solution ou
comprimés effervescents) . Les prothàses doivent çtre humidifiées avant leur réin-
sertion cri bouche .
- Si les appareils sont entartrés, les immerger dans du vinaigre d'alcool incolore
pendant 1 h une fois par mois . Ensuite, éliminer le tartre par brossage .
	




142                                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Une liste non exhaustive des principes actifs des dentifrices coninlercialisés en
France est donnée dans la fiche (voir ci-apràs) .

Liste non exhaustive des principes actifs de dentifrices commercialisés en France
(d'apràs (21) .



      DENTIFRICE                            PRINCIPES ACTIFS                   PROPRI„T„S
                                                                               (annoncées parle fabricant)



    ACOERA                                  NaMFP                              Soin quotidien des dents et des
                                               990 ppm F                       gencives
    (Medicodent)                            Cicatricule Intybus (extrait       Premier dentifrice è base d'extrait
                                            naturel de chicorée)               naturel de chicorée (propriétés
                                            Menthol                            bénéfiques pour les gencives)
                                            Mentha arvensis

    AQUAFRESH                               NaFO,306% w/w                      Aide è lutter contre les canes
    Dentifrice au Fluor/Triple Protection   a î 1350 ppm F                     Protàge les gencives
                                                                               Rafraichit l'haleine
              ADF conseille NF

    (GlaxoSnithkline Santé Grand Public)

    AQUAFRESH                               NaF (0,306% w/w)                   Renforce l'émail des dents
    Dentifrice au Fluor                     a- 1350 ppm F                      Protàge les gencives
    Triple protection                                                          Rafraichit l'haleine
    Menthe douce

    (GtaxoSnrithkline Santé Grand Public)

    AQUAFRESH                               Naf (0,306% w/w)                   Protection longue durée
    Dentifrice au Fluor                     î 1350 ppm F                       Renforce et protàge les gencives
    Soin multi-actif                                                           Rafraichit l'haleine
                                            tnclosan 0,3%

    (GIaxoSnrithkline Santé Grand Public)

    AQUAFRESH                               NaF                                Ralentit la formation du tartre
    Dentifrice au fluor                     a. 1000 ppm F                      Protege les gencives
    Anti-tartre                                                                Rafraichit l'haleine
                                            Pyrophosphate de tetrapotassiuni
    (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)    Pyrophosphate de tetrasodiunh



    AQUAFRESH                               Naf                                Nettoie les dents en profondeur
    Dentifrice au Fluor                     î 1100 ppm F                       Protàge les gencives
    Bicarbonate et soin                                                        Rafraichit l'haleine
                                            Carbonate de calcium
    (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)    Bicarbonate de sodium



    AQUAFRESH                               NaF                                Dents plus blanches
    Dentifrice au Fluor                     ta 1100 ppm F                      Dents plus fortes
    Blancheur multi-action                                                     Gencives plus saines
                                            Tnphosphate de pentasodium         Haleine fra©che
    (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)



    AQUAFRESH                               NaF 0 .21%                         Rend les dents plus blanches
    Dentifrice au Fluor                     > 1100 ppm F                       Renforce l'émail des dents
    Formule Blancheur                                                          Rafraichit l'haleine
                                            Tnphosphate de pentasodium
    (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)    Naf 0,21%
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                                                               143



                                             PRINCIPES ACTIFS                         PROPRI„T„S
       DENTIFRICE                                                                     (annoncées par le fabricant)


      BioXTRA                                NaMFP                                    Dentifrice doux pour bouches sàches
                                                 1500 ppm F                           Renforce le rôle protecteur naturel de
      (Medicadent)                           Xylitol                                  la salive
                                             Lysozyme                                 Spécialement formulé pour les
                                             Lactoferrine                             muqueuses fragilisées
                                             tactoperoxydase


      BUTLER GUM SENSITIVE                   Nitrate de potassium 5%                  Gel dentifrice pour les sensibilités
      Gel dentifrice fluoré pour les         Nat 0,21%                                dentinaires
      sensibilités dentinaires               î 950 ppm F                              Réduit la conduction de la sensibilité
                                                                                      Favorise la reminéralisation de l'émail
      (Medicadent)                                                                    Faiblement abrasif




      COLGATE Tonigencyt                     NaMFP 0,76% - NaF 0,10%                  Indice de polissage (LNE)
      Capital Vitalité                        - 1450 ppm F                            Indice RDA (LNE)
      Triclosan î vitamines + Fluor          triclosan 0,3%                           Reminéralisation des dents
                                             Xylitol 2 .5%                            Revitalise et tonifie les gencives
                      ADF conseille NF       Vitamines : Panthenol, Tocopheryl
      (Colgate Palmolive)                    acetate


      COLGATE Tonigencyl                     NaMFP 0,76%                              Protection et soin des Gencives
      Capital Gencives                       NaF 0,10%                                Anti-plaque bactérienne
      Trilitol'   î   Fluor                  î 1450 ppm F                             Prévention des canes


                      ADF conseille NF       Tnlitols :
      (Colgate Palmolive)                    (Triclosan 0,3%+ Xylitol 2,5%)


      COLGATE Tonigencyl                     NaF 0,32%                                Soin en douceur des gencives
      Extraits de plantes                    > 1450 ppm F                             sensibles
      Potassium - Fluor                      Citrate de Potassium - Pyrophosphate
      Adf conseille NF                       de Tetrasodium - Copolymàre PVM/MA
                                             Extraits de plantes (camomille, sauge,
      (Colgate Palmolive)                    myrrhe, menthe)


      COLGATE                                NaMFP 0,76%                              Pour garder la vitalité des dents
      Chlorophylle + Fluor     î   Calcium   î 1000 ppm F

      (Colgote Palmolive)                    Pyrophosphate de Tetrasodium
                                             CI 75810 :
                                             (Chlorophyllin-Copper Complex)


      COLGATE Anti-tartre                    NaF 0,243 %                              Pour des dents propres et lisses
      Aux microcristaux                      Fa 1100 ppm F                            Prévention des canes
      Dentifrice au Fluor                                                             Réduit la formation du tartre
                                             Pyrophosphate de Tetrasodium             Pénàtre dans les espaces
                ADF conseille NF             Copolymàre PVM/MA                        interdentaires
      (Colgate Palmolive)


      COLGATE TOTAL                          NaF 0,32%                                Anti-plaque
                                                 1450 ppm F                           Anti-gingivite
                      ADF conseille NF                                                Anti-tartre
                                             Triclogardn :                            Prévention des canes
      (Colgote Palmolive)                    - copolymàre PVM/MA 2%                   Prévention des parodontites
                                               Triclosan 0,3%


      COLGATE Sensation BLANCHEUR            Na[ 0,32%                                Prévention des cades
      Aux microcristaux                      î   1450 ppm F                           Anti-gingivite
      Dentifrice au fluor                                                             Anti-halitose (rafraichit l'haleine)


      (Colgote Palmolive)                    Pyrophosphate de tetrapotassium
                                             Copolymàre PVM/MA


      CRITTERS                               Na F 0,188%                              Gel dentifrice pailleté, au goût fruité,
      Gel dentifrice fluoré                      850 ppm F                            Pour enfants (5 è 9 ans)
      pour enfants (5 è 9 ans)                                                        Favorise la minéralisation de l'émail


      (Medicadent)
144                                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




      DENTIFRICE                           PRINCIPES ACTIFS                        PROPRI„T„S
                                                                                   (annoncées par le fabricant)

  DENIVIT                                 NaF                                      Pour une blancheur naturelle
  Anti-Tèches                             1~    1100 ppm F                         Action 3 phases : dissolution de ta
                                                                                   tache è La surface de la dent,
      (Henkel France)                     Triphosphate de pentasodium              élimination de la tache, lissage de
                                                                                   l'émail .
                                                                                   Supprime les taches causées par le
                                                                                   tabac, les boissons et les aliments
                                                                                   Doux pour l'émail
                                                                                   Efficacité prouvée par des tests
                                                                                   scientifiques
                                                                                   Abrasivité : 55 (70/80 en Europe)
                                                                                   Pouvoir anti-taches : 103 (50/60
                                                                                   moyenne en Europe)

  ELGYDIUM                                Digluconate de chlorhexidine             Polit et nettoie l'émail
  Bicarbonate micro pulvérisé             (non indiqué)                            „limine les colorations (aliments et
  Dentifrice blanchissant non abrasif                                              tabac)
                                          Bicarbonate de Na micro pulvérisé        Pour retrouver l'éclat de votre premier
  (Pierre Fabre Santé)                    (10%)                                    sourire



  ELGYDIUM                                Digluconate de chlorhexidine             Parodontopathies, gingivites,
  A la chlorhexidine                      > 0,004 g/100g                           prévention de la cane, anti-plaque
  Dentifrice médical antibactérien                                                 Réduit l'inflammation gingivale
                                          Carbonate de Calcium 25g/1009            Pour brossages réguliers des dents
  (Pierre Fabre Santé)                                                             et des gencives
                                                                                   Utilisation biquotidienne

  ELGYFLUOR                               Nicométhanolhydroftuonde(0,85%)          Pour dents sensibles au froid, au
  Au fluorhydrate de nicométhanol         > 1250 ppm F                             chaud, au contact
  (gel dentifrice-pète dentifrice)
  pour dents sensibles                    Digluconate de chlorhexidine
                                          (0,004%)
  ((nova Pierre Fabre Santé)

  ELGYFLUOR Junior                        Fluorhydrate de nicométhanot             Prévention des caries
                                          0,10,17%
  (Inava Pierre Fabre Santé)              > 250 ppm F




  ELGYFLUOR PATE                          Fluorhydrate de nicométhanol 0,85%       Prévention de la carie
  Le dentifrice qui va au-delè du fluor   > 1250 ppm F                             Pour adulte et enfants è partir
                                          Siliglycol (agent filmogàne) : film      de 8 ans
  (Pierre labre Santé)                    fluoré invisible qui freine l'adhésion
                                          des bactéries et isole la dent des
                                          attaques acides

  ELMEX                                   Fluorure d'amines :                      Anti-cane
  Au fluorure d'amines                    OLAFLUOR 1,641%
                                             1250 ppm F
  (Goba)




  ELMEX enfants                           Fluorure d'amines :                      Prévention de la carie
                                          OLAFLUOR 0,T28%                          Sans sucre
  (Gabo)                                  > 250 ppm F




  ELMEX Sensitive                         Fluorure d'amines                        Pour dents sensibles et collets
                                          OLAFI UOR 1,838 %                        dénudés
  (Goba)                                  > 1400ppm F                              Indice d'abrasivité RDA - 30
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                                                        145



       DENTIFRICE                           PRINCIPES ACTIFS                      PROPRI„T„S
                                                                                  (annouctes par le fabricant)

         aIx
      1dn' nn-nUral                         U ;AIIUOR 1,041                        iio Iii t' ii pa 1h e,
                                            m- 1250 ppm F
      (Goba)




      EMAIL Diamant                         Bicarbonate de sodium                 Anti-plaque
      Bicarbonate - Fluor                   NaMFP                                 Renforce la blancheur des dents
                                                                                  Prévient la cane
                ADF conseille NF            Essences naturelles de menthe         Doux pour l'émail et les gencives
                                            et citron
      (loto . Santé Beauté)

      EMAIL Diamant Fluor                   NaMFP 0,76%                           Prévention de la carie
                                            .
                                            o 342 ppm F
                ADF conseille NF

      (labo, Santé Beauté)



      EMAIL Diamant Rouge                   Bicarbonate de sodium                 Renforce la blancheur et l'éclat des
                                            NaMFP 0,26%                           dents
                ADF conseille NF            sœ 342 ppm F                          Protàge l'émail
                                            Essences de menthe et citron
      (Lobo . Santé Beauté)



      EMAIL DIAMANT                         Huiles essentielles                   Empçche la fixation de La nicotine et
      anti l±ches                           NaMFP 0,29 % (ion Fluor 26 mg % )     du goudron sur tes dents
      spécial Fumeurs                       0,26% > 342 ppm F                     „limine les t±ches de nicotine et du
      è ta menthe                           Carbonate de calcium                  goudron > dents plus blanches
                                            Carboxyméthylceltulose (gomme         Rafraichit l'haleine
      (l abo . Santé Beauté)                végétale)                             Le Fluor renforce l'émail

      EMOFORM                               Bicarbonate de sodium 17 g            Pour hypersensibilité dentinaire
      Goût anis (homéopathie)               Chlorure de sodium (4,80 g) (action   et sensibilité gingivale
      Goût menthe                           neutralisante)
                                            Sulfate anhydre de sodium 0,269
                                            Sulfate de Potassium 0,269
      (Parke Davies)
                                            Soluté officinal de formaldéhyde
                                            1,40 g/1009

      EMOFORM (get)                         Sn12 0,4%
                                            î 1000 ppm F
      (Parke Davies)




      FLUOCARIL Kids 2/6 ans                Nal 0, 055 %                          Prévention de la carie dentaire chez
      (ancienne dénomination                NaMFP 0,19%                           l'enfant de 2-6 ans
      Fluokids 2-6 ans)                     î 500 ppm F
      Gels fraise et bubble

      (Sonofi-Synthelabo OTC)

      FLUOCARIL Junior 7/12 ans             Gets : Nul 0,76 % / NaMFP 0,11 %      Prévention de la cane dentaire chez
      (anciennes dénominations : F(uokids   1500 ppm F                            l'enfant de 7 è 12 ans
      6/10 ans / Fluocanl Kids 6/10 airs)   P±te : Nal 0,03 % / NaMFP 1,02 %
      Gels fraise et bubble ou p±te         P 1500 ppm F
                                            .
      framboise
      (Sonofr Synthelabo OTC)

      FLUOCARIL bi-fluoré 250 mg            NaF 0,33150%                          Prophylaxie de la carie dentaire
      P±te menthe                           NaMFP 0,76000%
      P±te menthe forte                     Benzoate de Na 4%                     Réservé è l'adulte et è l'enfant de
      P±te anis (homéopathie)                  2500 ppm F                         plus de 10 ans
      Gel menthe                            Haute teneur en Fluor
      (Sanofi-Synthelabo OTC)                  AMM
	




146                                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




       DENTIFRICE                             PRINCIPES ACTIFS                         PROPRI„T„S
                                                                                       (annoncées par te fabricant)

      FLUOCARIL                               Fluorure de potassium 0,46%              Dents sensibles
      Dents sensibles                         î 1500 ppm F
      P±te                                                                             Réservé aux adultes et enfants de
                                              Nitrate de Potassium 5%                  plus de 6 ans
      (Sonof Synthelabo OTC)                  Enoxolone (anti-inflammatoire)



      FLUOCARIL                               Carbonate de calcium micronisé           Blanchissement des dents
      Blancheur Durable                       NaMFP                                    „limination des colorations
      P±te                                    rr 1450 ppm F                            superficielles
                                                                                       Prévention de la formation du tartre
      (Sanofi Synthelabo OTC)                 Silices ultrapolissantes                 Réservé è l'adulte et enfants de plus
                                              Benzoate de sodium                       de 6 ans


      FLUODONTYL 1350 mg                      NaF 3                                    Prophylaxie de la carie dentaire
      P±te                                    î 13500 ppm F                            En particulier chez les patients è
                                                                                       risque de polycaries, quelle qu'en soit
      (Sanofr Synthelabo OTC)                 Haute teneur en Fluor                    l'étioloq I~
                                              î   AMM                                  Réserve r l'adulte



      FLUOFILM                                Fluorhydrate de nicométhanol             Prévention de la carie
      le dentifrice qui va au-delè du Fluor   Siliglycol (agent filmogàne)             Pour adulte et enfant
                                              Film fluoré invisible qui freine
      (Pierre Fabre Santé)                    l'adhésion des bactéries et isole la
                                              dent des attaques acides



      FLUOMIX                                 Dihydrofluorure de bis                   Prévention de la carie
      (fluorure d'amines 1%)                  (hydroxyethyl)-aminopropyl-N-            Action antibactérienne (G+ et G
                                              hydroxiéthyl octadécylamine (tensio-     Prévention des gingivites et des
      (Veyron et Froment)                     actif) 3,00g 1%-hydrofluorure de         parodontites
                                              cétylamine                               (è partir de 7 ans)
                                              0,33g%
                                              tr 1000 ppm F

                                              - Triclosan 0,30 g
                                              - Dimethicone (1,0 ou 0,509 /100g)
                                              (agent filmogéne)




      FLUORYL Bi-FLUOR                        NaMFP 0,75 g/15 ml                       Favorise la prévention de la cane
      + Perméthol                             NaF 0,108 g/75 ml                        Renforce l'émail
                                              î 1480 ppmF                              Protàge les gencives
                 ADF conseille NF             Perméthol 0,10%
                                              Digluconate de chlorhexidine
      (Lascad)                                essences naturelles de menthe


      GUM Sensitive                           NaF 0,21%                                Pour dents sensibles
      Gel Dentifrice fluoré pour dents        Nitrate de potassium 5%                  Traite l'hypersensibilité
      sensibles                                                                        Faible abrasivité


      (Medicadent)



      HEXTRIL                                 Hexétidine è 0,1009                      Traitement d'appoint des gingivites
      (Hexétidine è 0,1%)                     Parahydroxybenzoate de methyl sodé       et parodontites
                                              (excipient ayant un effet notoire)
      (Warner Lambert)




      HOMEODENT' 2                            NaMFP+NaF f 145 mg F/1009
                                                            î                          Hygiàne bucco-dentaire
      (homeopathie)                           Calendula Officinalis / Plantago Major   Prévention des caries
      Plantes et fluor                        (astringent et cicatrisant) /            Nettoyage des dents
      Citron, Anis Ou Chlorophylle            Cochlearia Armoriacia (antiseptique      Fortifie les gencives
                                              et stimulant de circulation sanguine)    Recommandé avec les traitements
      (Laboratoire. 8oiron)                   Hamamelis Virginiana
                                                                                       homéopathiques
                                              (vasoconstricteur)
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                                                        147



      DENTIFRICE                            PRINCIPES ACTIFS                     PROPRI„T„S
                                                                                 (annoncées par le fabricant)

     HOMEODENTr' 2                          NaF + NaMFP                          Prévention des caries
     (lionieopathie)                            145 mg Fluor/100g                Nettoyage des dents
     Gel Dentifrice pour enfants            Calendula Officinalis                Fortifie les gencives
     (fraise-framboise)                     Plantago Major                       Recommandé pour les traitements
                                            Cochlearia Armonica                  homéopathiques
     (Laboratoire Boiron)                   Hamamelis Virginiana

     MERIDOL                                0lafluorr 0,46%                      Soin des gencives irritées
                                            Fluorure d'étain 0,44%
     (Gaba)                                 î 1400 ppmF




     ORAL-B'" Advantage                     Fluorure d'étain (0,45%)             Pour dents et gencives
     Fluorure                               î 1100 ppm F                         Anti-plaque
                                            Pyrophosphate d'étain                Ne convient pas aux enfants de moins
     (oral-B laboratoire - Ireland)                                              de 6 ans
     (Gillette Fronce)



     PAROEX                                 Digluconate de chlorhexidine 0,12%   Gel dentifrice anti-plaque
     Get dentifrice                         (Sans agent moussant anionique
                                            incompatibles avec la CHX)           Agit è la fois sur la plaque dentaire
     (Medicodent)                                                                et ses conséquences gingivales




     PA ROGENCYL                            NaMFP 0,76%                          Aide è lutter contre le vieillissement
     Anti- ±ge Gencives                     NaF 0,11%                            des gencives
                                             - 1500 ppm F                        Prévient le "déchaussement" des
     (Sanofi-synthelabo OTC)                                                     dents
                                            Digluconate de Chlorhexidine
                                            î 0,12%
                                            - Vitamine E (capteur de radicaux
                                            libres) 0,20%
                                            - Extrait de Ginkgo biloba 0,05%
                                            (tonifiant des capillaires)
                                            - Acti Base au non ionique'
                                            (agent moussant et nettoyant)



     PAROGENCYL                             Chlorhexidine digluconate            Favorise la réduction rapide
     Sensibilité Gencives / Soin bi-actif      0,125 %                           des saignements, de l'inflammation
     (anciennes dénominations :             Permethol (facteur vitamin, P )      de la sensibilité gingivale
     Parogencyl bi-Actif                    î 0,25%                              Aide è prévenir la réapparition des
     Parogencyl Gencives Fragilisées)       Actif Base au non ionique'           gingivites
     (Sonofi Synthelabo) OTC

     REMBRANDT                              Citroxa«ne extra-forte               „limine les colorations de surface
     Spécial Fumeurs                        Anti-oxydant + Vitamine E            (thé - café - nicotine)
                                            Calcium                              Protàge et fortifie les dents et les
     (Den-Mat Corporation)                                                       gencives irritées par la fumée, le
                                                                                 goudron et le tabac



     REMBRANDT                              Citroxa«ne+Nitrate de Potassium      „limine les colorations de surface
     Pour les dents sensibles                - 5%                                (thé-café-nicotine)
                                                                                 Soulage les sensibilités dentinaires
     (Den-Mat Corporation)                                                       dues au froid, è la chaleur, aux
                                                                                 acides, aux sucres ou aux contacts



     REMBRANDT Original                     Citroxa«ne renforcée                 „limine les colorations de surface
                                            (Alumine-Papa«ne-Citrate deNa)       (thé- café-nicotine)
     (Den-Mat Corporation)                                                       Compatible avec les traitements
                                                                                 homéopathiques
	




148                                     Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




                                                                           PROPRI„T„S
       DENTIFRICE                  PRINCIPES ACTIFS
                                                                           (annoncées par te fabricant)

      REMBRANDT Menthe             Citroxaine renforcée                    „limine les colorations de surface
                                   (Alumine-Papain-Citrate deNa)           (thé-café-nicotine)
      (Den-Mat Corporation)                                                Goût menthe




      REMBRANDT                    Citroxa«ne                              „limine les colorations de surface
      formule Douce                Sans laurylsulfate de sodium            (thé-café-nicotine)
                                                                           Minimise les risques d'apparition
      (Den-Mat Corporation)                                                d'irritations buccales




      REMBRANDT                    Citroxa«ne                              „limine les colorations de surface
      DEFT-AGE                     Peroxyde de calcium                     (thé-café-nicotine)
                                                                           Reminéralise l'émail des dents
      (Den-Mat Corporation)                                                Protàge les gencives




      REMBRANDT Nature             Citroxaine                              „limine les t±ches de surface
                                                                           (thé-café-nicotine)
      (Den-Mot Corporation)        Sans Fluor                              100% naturel




      SANOGYL BI ACTIVE            NaF                                     Pour une bouche purifiée, activement
                                       1450 ppm F                          protégée
                ADF conseille NF   Bicarbonate de sodium                   Dents fortes
                                   Triclosan
      (Lever Fabergé France)       Sulfate de zinc
                                   Extraits de fruits

      SANOGYL Soin global          NaF                                     Renforce les dents et nourrit les
                                      1450 ppm F                           gencives
      (Lever Fabergé France)       Trectol'ê (0,75% citrate de zinc
                                   + 0,3% de triclosan)
                                   Complexe de kératine
                                   (goût mentholé)

      SANOGYL                      NaF                                     Polit les dents en douceur
      Blancheur et Soin            > 1450 ppm F
                                   Protylis'x (silices abrasives douces)
      (Lever Fabergé fronce)       Trectol'"' : (triclosan 0,75%
                                   + citrate de zinc 0,30%)



      SANOGYL                      NaMFP                                   Soulage et renforce les gencives
      Soin Gencives                > 1450 ppm F
                                   Trectol'' : (citrate de zinc 0,75%
      (Lever Fobergé France)       + triclosan 0,30%)
                                   Vitamines E et B5



      SANOGYL                      Nat                                     Combat l'apparition de ta mauvaise
      Haleine et Soin              î 1450 ppm F                            haleine
                                   Triclosan
      (Lever Fabergé France)       Citrate de Zinc
                                   Essences naturelles assainissantes



      SANOGYL                      Nat                                     Soulage et renforce les dents
      Soin Dents Sensibles         î 1450 ppm F                            sensibles
                                   Citissium' (citrate de potassium
      (Lever Fabergé France)       + triclosan + citrate de zinc)
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                                                        149



                                              PRINCIPES ACTIFS                    PROPRI„T„S
       DENTIFRICE
                                                                                  (annoncées par te fabricant)

      SANOGYL Soin Anti Ptaque                NaF                                 Combat la plaque dentaire et prévient
                                                  1450 ppm F                      sa formation
      (Lever Fabergé France)                  Citrate de zinc
                                              Microsphàres actives




      SENSODYNE PRO                           Chlorure de strontium hexahydraté   Soulage les dents sensibles au chaud
      CLASSIC                                 (10%)                               et au froid / Protàge les gencives /
      Traitement d'attaque                                                        Usage déconseillé aux enfants

      (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)



      SENSODYNE PRO                           NaF 0,32%                           Soulage les dents sensibles au chaud
      Gel fra©cheur intense                   > 1400 ppm F                        et au froid / Renforce l'émail des
                                              Nitrate de potassium 5%             dents / Prévention de la carie /
      (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)                                        Protàge les gencives




      SENSODYNE PRO                           NaF                                 Soulage tes dents sensibles au chaud
      Renforce l'émail                        > 1400 ppm F                        et au froid / Protàge les gencives
      Soin quotidien au fluor                 Nitrate de potassium 5%             Renforce l'émail des dents /
                                                                                  Prévention de la carie
      (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)



      SENSODYNE PRO                           NaF                                 Soulage les dents sensibles au chaud
      Blancheur extrçme                       > 1400 ppm F                        et au froid / Redonne aux dents
                                              Bicarbonate de sodium               blancheur naturelle / Protàge les
      (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)    Nitrate de potassium 5%             gencives / Renforce l'émail des dents
                                                                                  Prévention de la carie



      SENSODYNE                               NaF                                 Soulage les dents sensibles au chaud
      ANTI-CARIES                             1400ppm F                           et au froid / Protàge les gencives
      Soin fluor                              Chlorure de potassium               Renforce l'émail des dents /
                                                                                  Prévention de la carie
      (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)



      SENSODYNE                               NaF                                 Soulage les dents sensibles au chaud
      ANTI-BACT„RIEN                          > 1400 ppm F                        et au froid / Protàge les gencives
      Soin au triclosan                       Triclosan                           Aide è lutter contre la formation de
                                              Chlorure de potassium               la plaque dentaire / Renforce l'émail
      (GlaxoSrnithkline Santé Grand Public)                                       des dents / Protàge de la carie



      SENSODYNE ANTI-TARTRE                   NaF                                 Soulage les dents sensibles au chaud
      ANTI-GINGIVITE                          ow 1400ppmF                         et au froid / Protàge les gencives
      Soin Complet                            Chlorure de potassium               Aide è lutter contre la formation de
                                              Citrate de zinc                     la plaque dentaire et les irritations
      (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)                                        gingivales / Renforce l'émail des
                                                                                  dents / Prévient la carie

      SENSODYNE                               Nat                                 Soulage les dents sensibles au chaud
      TONUS des GENCIVES                      > 1400      ppmF                    et au froid / Protàge les gencives /
      Soin Vitamines E et B5                  Chlorure    de potassium            Protàge les gencives des agressions
                                              Triclosan                           Renforce l'émail des dents / Protàge
      (GlaxoSmithkline Santé Grand Public)    Vitamine    E                       de la carie
                                              Vitamine    B5

      SIGNAL PLUS Protection Caries           NaF (0,32%)                         Dents plus fortes contre les caries
                                              P 1450 ppm F                        Aide è neutraliser les effets des
                ADF conseille NF              Gluconate de calcium                attaques bactériennes

      (Lever Fabergé France)
	
	




150                                         Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




       DENTIFRICE                    PRINCIPES ACTIFS                        PROPRIETES
                                                                             (annoncées par le fabricant)

      SIGNAL plus INTEGRAL           NaF                                     Soin complet antibactérien
                                           1450 ppmF                         Protection longue durée
                  ADF conseille NF   Citrate de zinc
                                     Triclosan
      (Lever Faberge France)



      SIGNAL PLUS Sensitive Extra    NaF                                     Réduit la sensibilité dentaire
                                        1450 ppm F                           Aide è protéger dents et gencives
      (Lever-Fabergé Fronce)         Citrate de potassium                    sensibles
                                     Triclosan
                                     Citrate de zinc



      SIGNAL PLUS SOIN GENCIVES      NaMFP (1,1%)                            Gencives fortifiées
                                     w 1450 ppm F                            Dents plus saines
                  ADF conseille NF   Trectoln (citrate de zinc 0,75%
                                     + triclosan0,3%)
      (Lever Fabergé France)         Vitamine C et provitamine B5



      SIGNAL PLUS INTEGRAL           NaF                                     Systàme anti-bactérien longue durée
      (liquide)                      > 1450 ppm F                            Formule soin complet exclusif
                                     Citrate de zinc                         Fra©cheur intense
      (Lever Fabergé fronce)         Triclosan




      SIGNAL PLUS                    NaF   î   1450 ppm F                    Dents plus blanches jour apràs jour
      Systàme Blancheur              Bicarbonate de sodium
      (liquide)                      Pyrophosphate de potassium
                                     Particules de Perlite-, (silices
      (Lever Fabergé France)         abrasives douces + micro granules
                                     ingrédient blancheur professionnelle)


      SIGNAL PLUS                    NaF > 1450 ppm F                        Dents plus blanches
      Systàme Blancheur              Bicarbonate de sodium
                                     Perlite (ingrédient blancheur
                  ADF conseille NF   professionnelle) / Silice abrasive
                                     douce + micro granules doux +
      (Lever-Fabergé France)         pyrophosphate de potassium


      SIGNAL PLUS                    NaMFP                                   Haleine durablement fra©che
      Haleine pure                   > 1450 ppm F                            Bouche purifiée
                                     Citrate de Zinc
      (Lever- Fobergé France)        Triclosan
                                     Microsphàres d'héxédrine




      SIGNAL plus CROISSANCE         NaF                                     Favorise la prévention des caries
      Pour enfants de 3 è 11 ans     è> 1000 ppm F                           Formule douce adaptée aux dents des
                                     Vitamine L                              enfants
                  ADF conseille NF   Gluconate de Calcium

      (Lever- Fnbergé Fronce)

      SIGNAL PLUS Anti-Tartre        NaF                                     Aide è réduire la formation du tartre
                                     î  1450 ppm F                           Aide è lutter contre les caries
                  ADF conseille NF   Pyrophosphate de sodium
                                     Pyrophosphate de potassium
      (Lever-Fabergé France)



      SIGNAL PLUS Integral           NaF                                     Soin complet antibactérien
      "Green Fresh"                  î 1450 ppm F                            Protection longue durée
                                     Triclosan                               Fraicheur intense
                  ADF conseille NF   Citrate de zinc


      (Lever -Fabergé France)
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                                             151


                                                                    PROPRI„T„S
       DENTIFRICE                    PRINCIPES ACTIFS
                                                                    (annoncées par le fabricant)

      SIGNAL PLUS Haleine Pure       NaMFF                          Haleine durablement fra©che
      (dentifrice liquide)              1450 ppm F                  Microsphàres d'hexédrine
                                    Triclosan                       aux propriétés antibactériennes
      (Lever Faberge France)        Citrate de zinc
                                     Microsphàres d'hexédrine




      SIGNAL TRES-PRES               Nal                            Fra©cheur intense longue durée
      Gel menthe extrçme                1450 ppm F                  Dents plus fortes et éclatantes
                                     Citrate de zinc
      (Lever-Fobergé France)




      SIGNAL PLUS Chupa Chups        Nal                            Aide è protéger les dents
                                     1- 1450 ppm F
      (Lever Fabergé France)




      TERAXYL 2 en 1                 NaF                            Apporte une fraichear mentholée
      Fra©cheur menthe                ' 1400 ppm F                  longue durée
                                     Magnésium, zinc, manganese     Protàge les dents et les gencives
      (Henkel France)                                               contre les attaques acides
                                                                    Prévient la formation de la plaque
                                                                    dentaire et du tartre


      TERAXYL 2 en 1                 NaF                            Formule qui apporte une fra©cheur
      Fra©cheur eucalyptus             1400 ppm F                   purifiante intense / Protàge les dents
                                    Autres ingrédients actifs       et les gencives contre les attaques
      (Henkel France)                non revendiqués                acides / Prévient la formation de ta
                                                                    plaque dentaire et du tartre /
                                                                    Prévient la gingivite


      TERAXYL 2 en 1                 NaMFP                          Anti-bactérien / Conserve une haleine
      Haleine extra fra©che          î 1400 ppm F                   extra-fra©che / Protàge les dents et les
                                    Complexe actif de zinc          gencives contre les attaques acides /
      (Henkel France)                                               Prévient la formation de la plaque
                                                                    dentaire et la reformation du tartre /
                                                                    Prévient la gingivite


      TERAXYL 2 en I                 NaMFP                          Antibactérien / Conserve une haleine
      Clean & Fresh                     1450 ppm F                  fra©che / Nettoie les dents / Protàge
                                     Complexe actif de zinc         les dents et les gencives contre les
      (Henkel France)                                               attaques acides / Prévient la formation
                                                                    de la plaque dentaire et la reformation
                                                                    du tartre / Prévient la gingivite


      TERAXYL (doseur)               NaF                            Redonne "è vos dents" leur blancheur
                                      ' 1400 ppm F                  naturelle sans "abimer' l'émail /
      (Henkel France)                Silice hydratée                Protection longue durée contre les
                                     Alumine                        attaques acides / Anti-gingivite /
                                     Azocycloheptane diphosphonic   Anti-plaque bactérienne / Anti-tartre
                                     acid (anti-tartre)


      TERAXYL (doseur)               NaF                            Fra©cheur unique, mentholée /
      Fra©cheur menthe                  1400 ppmF                   Protection longue durée contre les
                                     Zinc, magnésium, manganàse     attaques acides / Anti-gingivite /
      (Henkel France)                                               Anti-plaque bactérienne / Anti-tartre




      TERAXYL (doseur)               NaF                            Apaise et renforce les gencives /
      Protection gencives               1400 ppm F                  Protection longue durée contre les
                                     Calcium                        attaques acides, les problàmes de
      (HenkelFrance)                 Magnésium, zinc, manganàse     gencive / Inhibe la reformation du
                                     Pro-vitamine B5                tartre
                                     Vitamine A
	




152                                  Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




      DENTIFRICE               PRINCIPES ACTIFS                         PROPRI„T„S
                                                                        (annoncées parle fabricant)

  TERAXYL Perfect              NaF                                      Protection complàte è l'efficacité
  Extra Fra©cheur              î 1450 ppm F                             longue durée contre les problàmes de
                               Menthol et zinc                          dents, de gencives, de tartre /
  (Henkel France)              Azocycloheptane diphosphonic             Formule au fluor et è l'action
                               acid (anti-tartre)                       antibactérienne pour une sensation
                                                                        de fra©cheur

  TERAXYL Perfect              NaF                                      Protection complàte longue durée
  Extra Fraicheur              î 1450 ppm F                             contre les problàmes de dents, de
                               Complexe blancheur :                     gencives et de tartre / Formule au fluor
  (Henkel France)              (silice hydratée, alumine, AHP           et au complexe actif blancheur pour
                               (azocycloheptane diphosphonic            redonner une blancheur éclatante tout
                               acid) (anti-tartre)                      en respectant l'émail

  TERAXYL Perfect              NaF                                      Protection complàte longue durée
  Multrprotection                  1450 ppm F                           contre les problàmes de gencives, et
                               Complexe fluor + calcium                 de tartre / Formule au fluor et au
  (Henkel France)              Pro-vitamine B5 / Vitamine A             zinc, fortifie l'émail, renforce les
                               AHP (azocyc (oheptane diphosphonic       gencives, aide è lutter contre les
                               acid) (anti-tartre)                      bactéries

  TERAXYL 2 en 1               NaMPF                                    Dosage adapté aux enfants, qui
  Junior                          1000 ppm F                            permet de protéger leurs dents
                               Arôme fraise
  (Henkel France)




  TERAXYL Perfect              NaMPF                                    Protection complàte, adaptée aux
  Junior                       P- 1000 ppm F                            besoins des enfants
                               Calcium                                  Dosage en fluor et en calcium pour
  (Henkel Fronce)              Arôme fraise                             un nettoyage en profondeur et une
                                                                        protection complàte
                                                                        Hygiàne optimale et dosage précis

  TERAXYL (tube)               NaMFP                                    Pour enfant 3 è 6 ans - spécial dents
  Junior                       î 500 ppmF                               de lait
                               Calcium                                  Dosage en fluor et calcium adapté
  (Henkel France)              Arôme fraise                             aux dents de lait




  VADEMECUM                    NaF 0,23%                                Des dents blanches sans ab©mer
  Blancheur et Plantes            1000 ppm F                            l'émail
                               Complexe d'actifs de plantes (0,2%)      Redonne leur blancheur naturelle aux
  (Henkel France)              Bicarbonate de sodium 10êIê              dents tout en respectant l'émail
                                                                        Contient aussi du fluor pour renforcer
                                                                        l'émail

  VADEMECUM                    NaMFP (1,1%)                             Favorise la prévention des
  Fluor et plantes                 1400 ppm F                           saignements des gencives
                               Extraits de plantes (sauge officinale,   Contient un mélange d'extraits de
  (Henkel France)              mélisse, thym, camomille) 0,20%          plantes (mélisse calmante, sauge
                               Complexe vitaminé 0,27%                  cicatrisante, thym antiseptique)
                                 provitamine B5                         Contient du fluor pour lutter
                                 palmitate de vitamine A                contre la formation des caries
                                                                        Contient un complexe vitaminé pour
                                                                        des gencives renforcées


  VADEMECUM                    NaMFP (0,14%)                            Formule gel aux micro particules, aux
  Gel                          î 1400 ppm F                             essences de menthe et d'eucalyptus,
  Haleine fra©che et Plantes   Arôme dont essences d'eucalyptus et      aide è combattre durablement les
                               de menthe 1,15êlê                        bactéries responsables de la mauvaise
  (Henkel France)                                                       haleine / Contient aussi du fluor pour
                                                                        renforcer l'émail
	
	
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                                                      153



                                     PRINCIPES ACTIFS                            PROPRI„T„S
     DENTIFRICE
                                                                                 (annoncées par le fabricant)

    VADEMECUM                        Nat (0,32%)                                 Formule è l'extrait de menthe et è
    Pureté et Eucalyptus             î 1400 ppm F                                l'essence d'eucalyptus qui procure
                                     Arôme eucalyptus (1,3%)                     une sensation de fra©cheur unique et
    (Henkel Fronce)                  Triclosan (0,1%)                            apporte une haleine pure pour
                                                                                 longtemps / Contient du fluor pour
                                                                                 renforcer l'émail

    VADEMECUM                        NaMFP (0,10%)                               Garanti sans menthe, compatible avec
    I IOMOEOPHYTOL                   > 1000 ppm F                                l'homéopathie / Contient des extraits
                                     Oligoéléments (Mg, Mn, Cu, Ca) 0,049%       de plantes aux vertus bienfaisantes et
    (Henkel France)                  Extraits de plante (bardane, calendula      un arôme de verveine et citron pour
                                     officinale, thym, sauge, mélisse) 0,40ê/ê   la fra©cheur, et des oligo-éléments et
                                     Arôme verveine, citron (0,95ê1ê)            du Fluor pour renforcer l'émail


    VADEMECUM                        NaF (0,32%)                                 Des dents blanches sans ab©mer
    (Doseur)                         > 1450 ppm F                                l'émail / Redonne blancheur naturelle
    Blancheur et Plantes             AHP (azocycloheptane diphosphonic           aux dents, en respectant l'émail /
                                     acid)                                       Contient du fluor pour renforcer
    (Henkel Fronce)                                                              l'émail



Extrait de : Commission des dispositifs médicaux de LAssociation dentaire franïaise, Les dentifrices .
Dossiers ADF Paris : ADF ; 2002 . p . 52-63 . Fiche reproduite avec l'aimable autorisation de l'éditeur .


Nutrition et diététique
À tous les ±ges, l'alimentation joue un rôle important, direct ou indirect, dans la
conservation de la santé buccodentaire [1-161 .
  Le rôle direct est joué par le bol alimentaire au moment mçme de son passage
dans la cavité buccale . Il petit çtre bénéfique en apportant des éléments utiles è
l'équilibre naturel du milieu buccal . Il peut çtre néfaste cri modifiant excessive-
ment le pH (acidité), ou en apportant aux bactéries de la plaque dentaire des
substances leur permettant d'attaquer la dent (sucres par exemple) .
  Le rôle mécanique de l'alimentation est en rapport avec la consistance de l'ali-
ment . La fonction masticatoire, en plus de son rôle dans la digestion, assure l'en-
tretien de l'organe dentaire qui en est l'instrument . Elle permet un autonettoyage
insuffisant mais non superflu des surfaces dentaires, stimule le parodonte et
masse les muqueuses . L'augmentation des caries dentaires et des parodontopa-
thies s'explique vraisemblablement en partie par le mode de nutrition .
L'alimentation actuelle est souvent mal équilibrée, è base d'aliments cuits et
mous, absorbés trop rapidement pour permettre une fonction masticatoire cor-
recte . Les peuples anciens, qui se nourrissaient d'aliments durs, ne présentaient
que des usures des dents .
   Le rôle des hydrates de carbone (glucides, sucres) dans la genàse de la carie den-
taire n'est plus è démontrer . La consommation de sucre ne cesse d'augmenter
dans le monde et le raffinage du sucre augmente le pouvoir cariogàne . Les sucre-
ries consommées entre les repas sont les plus nocives, et tout particuliàrement
apràs le repas du soir (car la sécrétion salivaire diminue au cours du sommeil) .
Certains glucides, par leur caractàre collant, vont stagner dans les culs-de-sac
dentaires et çtre le siàge d'hydrolyse . Du fait de leur inclusion dans la plaque
	



154                                    Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



dentaire, ils se montrent tràs cariogànes par production d'acide . Les boissons de
type soft drink (sodas, sirops, etc .), certains jus de fruits, les dattes, les confitures,
la tarte aux pommes, les caramels, bonbons et sucettes, les gommes sucrées sont
parmi les plus cariogànes .
  Dàs la période prénatale, le régime alimentaire joue un rôle important dans la
formation (les différents organes, y compris l'organe dentaire .
  Pendant l'enfance, l'alimentation est le facteur essentiel permettant è la crois-
sance de s'effectuer dans de bonnes conditions . Les enfants soumis è un régime
inadapté seront plus sensibles è la carie . Inversement, la détection de nombreuses
caries précoces conduira è tut examen général pouvant permettre la correction
d'éventuelles erreurs diététiques .
  ] .'enfance et l'adolescence sont une période essentielle pendant laquelle il est
possible d'intervenir pour éviter des comportements dommageables et pour don-
ner des clés qui permettent de préserver le capital santé .
  Chez l'adulte, l'alimentation doit réaliser l'apport nécessaire è l'entretien des
différents tissus et compenser les dépenses énergétiques . Il convient, en outre,
d'éviter l'abus des toxiques tels que l'alcool, le café et le tabac .
  Linteraction entre l'état général et la santé buccodentaire est incontestable . En
pratique quotidienne, il n'est pas rare de constater que de longues périodes de
stabilité peuvent çtre interrompues par des épisodes è problàmes gingivaux ou
dentaires liés è une altération de l'état général ou è des problàmes psychologiques
importants .
  La mastication d'aliments durs et fibreux est un moyen simple et efficace d'auto-
nettoyage par action physique et aussi par stimulation du flux salivaire, en parti-
culier apràs absorption de nourriture cariogàne .
  Une alimentation variée et équilibrée est la meilleure alliée d'une bonne santé
dentaire . Et cela est d'autant plus important que, bien souvent, les carences dié-
tétiques se manifestent en premier lieu par des signes au niveau de la cavité buc-
cale, avant mçme l'instauration (le désordres patents ('tableau 9) .
  (absorption réguliàre et continue de fluor de la naissance è l'adolescence aug-
mente la résistance de l'émail (les besoins sont estimés è 0,5 mg/j au-dessous de


Tableau 9
Conseils diététiques et prévention des érosions dentaires (d'apràs [11])

- Diminuer la fréquence d'absorption des mets et boissons acides
- Restreindre les aliments acides aux seuls moments des principaux repas
  Finir les repas par des aliments è pH neutre (par exemple, fromage ou laitage) plutôt qu'acide
(par exemple, salade de fruits)
- Boire les boissons acides rapidement ou avec une paille, sans siroter
- Effectuer un rinïage avec de l'eau apràs toute prise d'aliment acide
- „viter tout brossage immédiatement apràs un contact acide
- Utiliser une brosse souple ou médium et un dentifrice peu abrasif, contenant du fluor et du
bicarbonate
- Mastiquer des chewing-gums sans sucre
- Adjoindre, selon l'importance du risque, des bains de bouche è faible concentration de fluor
et/ou des applications topiques périodiques de gels è haute concentration de fluorures (> 1 %)
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                              155



3 ans et è 1 mg/j au-dessus de 3 ans) . Le fluor a beaucoup été étudié et il faut
savoir que la dose optimale est de 1 mg/1 d'eau potable . Des excàs peuvent se tra-
duire par le darmous et des états de carence favorisent l'apparition de polycaries .
Parmi les aliments riches en fluor, citons les poissons de mer, les lentilles, les épi-
nards, les choux, les eaux minérales de Vichy, le thé . Lutilisation prophylactique
de fluor se fait par l'adjonction d'ions fluor dans les p±tes dentifrices et par péné-
tration directe è l'aide de moyens électrolytiques . On peut aussi l'incorporer au
sel de cuisine ou è l'eau de boisson .
  En France, la tràs grande majorité des eaux naturelles (robinet) contient moins
de 0,3 mg/1 . Les eaux minérales (bouteilles) présentent des teneurs en fluor tràs
différentes et certaines ne peuvent pas çtre consommées réguliàrement hors de
toute surveillance médicale (Tableau 10) .


Tableau 10
Teneur en fluor des eaux embouteillées (d'apràs [2])

Eaux plates faiblement       Eaux plates fortement     Eaux gazeuses          Eaux gazeuses
fluorées (< 0,5 mg/I)        fluorées (> 0,5 mg/I)     faiblement fluorées    fortement fluorées
                                                       (< 0, 5 mg/I)          (> 0, 5 mg/I)
Abatilles : 0,3              Arline : 1,4              Cristal bulles : 0,1   Arcens : 0,93
Aix-Les-Bains : 0,21         Beaumont : 1,3            Perrier : 0,16         Arvie : 1,1
Carrefour : 0,09             Chantereine : 0,72        Puits Saint-Georges    Badois : 1,3
                                                       Casino : 0,45
Casino : 0,1                  Fiée des Lois : 1,1                             Carola : 1
Continent : 0,09              Saint-Amand : 2,1        Prisunic Saint-Diery   Célestins : 5,5
                                                       0,43
Contrex : 0 .33              Valmont : 0,68            Roxanaise : 0,09       Nessel : 1,69
Cora : 0,07                  Wattwiller : 2,1          Salvetat : 0,39        Quézac : 2,15
Cristaline : 0,09                                      Sainte-Marguerite      Saint-Yorre : 8
                                                       0,35
Evian : 0,12                                           Vittelloise : 0 .23    San Pellegrino : 0,8
Hépar : 0,43
La Franïaise : 0,22
Mont Roucous : 0
Ogeu : 0,1
Plancoüt : < 0,1
Saint-Beno©t : 0,39
Sélection U : 0,07
Stoc : 0,07
Thonon : 0,09
Val de Chevreuse : 0,13
Valvert : 0,08
Vittel : 0,26
Volvic : 0,26
	



156                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




   Avant toute prescription de fluor par voie buccale (comprimés, etc .), il est donc
 important de conna©tre la concentration en fluor des eaux naturelles ou des eaux
 minérales habituellement consommées .
   La réglementation sur l'eau destinée è la consommation humaine a fixé une
valeur limite è ne pas dépasser, soit 1,5 mg/1 .
   Le tabagisme entra©ne des troubles nerveux sensitifs, moteurs (tremblements),
sensoriels (diminution de l'acuité olfactive et gustative, notamment), des trou-
bles circulatoires (spasmes, particuliàrement), des lésions de la muqueuse buccale
avec macérations, brûlures et dyskératoses . Aux effets généraux des composants
et des produits de combustion (nicotine, oxyde de carbone, acroléine, éthanol,
formol, benzoquinone, goudrons et hydrocarbures dont les benzopyrànes),
s'ajoutent ceux dus è la température de combustion .
   Pour terminer ce chapitre, il nous faut indiquer que les interventions de chi-
rurgie buccale peuvent engendrer des troubles métaboliques et fausser l'équilibre
nutritionnel ainsi que les besoins de l'opéré ; il incombe donc au praticien de
donner è son patient des conseils spécifiques stir l'alimentation, è la fois avant et
apràs l'intervention [3] .
   La prescription diététique préopératoire a pour but d'amener le patient è l'in-
tervention dans le meilleur état nutritionnel possible : c'est pourquoi elle n'est
pas è négliger .
   La prescription postopératoire permet de maintenir un état nutritionnel suffi-
sant pour augmenter la résistance è l'infection, favoriser réparation et cicatrisa-
tion .
   l'administration alimentaire se fera selon les impératifs par voie buccale ou par
sonde nasopharyngienne (gavage ou drip fàeding), mais la voie buccale devra
toujours çtre recherchée, car elle est la mieux tolérée et, de ce fait mçme, la plus
efficace .
   Les prescriptions généralement ° hyper • caloriques-protidiques-vitaminiques,
seront établies en tenant compte du niveau de l'état nutritionnel du patient, de
sa ° maladie • mais aussi de ses goûts et de ses habitudes alimentaires ; elles
seront complétées par des consignes d'hygiàne buccodentaire et de pesée .
   Rappelons qu'en cas de malnutrition importante ou de tare, un nutritionniste
devrait çtre consulté .


Ciblage des conseils diététiques
Certains groupes de notre population seront plus exposés que d'autres è des trou-
bles alimentaires, tels les enfants et adolescents, les femmes enceintes, certaines
professions comportant des déplacements fréquents et/ou des contacts prolongés
avec des facteurs cariogànes, etc . La malnutrition peut aussi sévir chez les chô-
meurs ou clans les milieux défavorisés [6, 11, 15] .

Enfants et adolescents
Les parents sont la plupart du temps è l'origine du déséquilibre alimentaire de
leurs enfants . Il ne faudra pas hésiter è envoyer la famille chez un diététicien si le
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                157


déséquilibre constaté laisse è penser que le développement psychomoteur de l'en-
fant ne se fera pas normalement, ou si l'enfant présente un excàs de poids .
  Chez le bébé et le petit enfant, les parents devront éviter de laisser l'enfant téter
toute la journée (ou pire : toute la nuit) un biberon de lait sucré, aromatisé ou
de jus de fruit .
  Pour les enfants consommant toute la journée des sucreries ou des sodas, il est
important de moduler leur usage, tout en évitant de les interdire, et d'inciter è
limiter le sucre aux moments des repas et au goûter . On évitera de recommander
les produits light car ils entretiennent l'attachement è la saveur sucrée . En revan-
che, les confiseries dites sans sucre seront è conseiller avec modération et en par-
ticulier les chewing-gums au xylitol. Les sirops thérapeutiques sans sucre sont è
recommander (Doliprane`', Efféralgan`'• .
  Enfin, l'enfant doit apprendre è boire de l'eau pure dàs les premiers mois, è
manger des fruits frais, mais surtout è m±cher afin de ne pas devenir un adepte
de l'alimentation semi-molle, hautement cariogàne .
  l'adolescence est l'±ge de la contestation : l'adolescent se heurte è son environ-
nement familial et se rapproche de ses camarades, ou au contraire s ' isole . Il
rejette les repas en famille ou è la cantine, oublie son hygiàne buccale et devient
un adepte du grignotage, des fast-foods et du sucre sous toutes ses formes . Il faut
le responsabiliser et établir une relation de confiance avec lui, ce qui aboutira è
lui faire prendre conscience des risques encourus .
  L'adolescente, obnubilée par son poids, est exposée au grignotage, è la bouli-
mie et, dans certains cas, aux vomissements, ce qui peut conduire è l'anorexie .
Des caries du collet et sur les faces linguales des (lents doivent nous interpeller,
le vomissement étant tràs acide . Il faudra alors alerter les parents, adresser la
famille è une consultation spécialisée de psychologie et prendre en charge les
soins dentaires (le la patiente .

Personnes ±gées
les personnes ±gées souffrant souvent de solitude recherchent une consolation è
travers les sucreries . Ces personnes, mal nourries, souffrent parfois de carences
graves nuisant de faïon préjudiciable è leur santé . Leurs dents restantes, ayant
subi une récession gingivale, mal protégées par une salive moins abondante,
confrontées è une alimentation molle, sucrée et fréquente, sont sujettes aux
caries radiculaires . Le traitement dentaire de ces patients doit çtre pris en charge
tout en établissant une relation de confiance . Il faudra leur conseiller de consom-
mer davantage de produits frais de toutes sortes, ce qui permettra d'espacer les
phases de grignotage . Les patients ±gés sont toujours ravis d'avoir trouvé tin
interlocuteur attentif et sont prçts è faire de nombreux efforts .
  Une mise au point récente sur les apports nutritionnels de la personne ±gée a
abouti è une série de recommandations [14] .

Protéines
Les apports nutritionnels conseillés en protéines sont de 1 g/kg/j ; cela signifie
souvent 70 g environ pour une personne ±gée pesant 70 kg .
	



158                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  La moitié de ces protéines doivent provenir d'aliments è haute valeur nutri-
tionnelle : »ufs, viandes, poissons, produits laitiers et fromages .
  Il semble sage de varier les sources de corps gras, par exemple : poissons gras au
moins trois fois par semaine ; neufs, foie, viande ; une plaquette de beurre par
jour (10 g) ; deux cuillerées è soupe par jour d'huiles de type tournesol, ma«s,
arachide, colza, soja .

Glucides
Pour avoir l'index glycémique le meilleur, donc le plus bas, les lentilles, par exem-
ple, sont plus intéressantes que les p±tes, qui laissent loin derriàre elles le pain
complet ou la baguette franïaise . Dans le mçme but, les pommes de terre char-
lotte ou roseval devraient cuire è l'eau dans leur peau pendant 20 min, et les
p±tes ne devraient mçme rester que quelques minutes dans l'eau bouillante .

Fibres
Les experts préconisent de 25 è 30 g/j . Fruits frais et légumes, niais surtout
céréales complàtes et légumineuses présentent un intérçt certain, avec une mention
spéciale pour l'hypocalorique artichaut . L'apport de fruits et légumes devrait
totaliser environ 600 g/j . Un apport minimal d'eau sous forme de boisson (1,5 1),
et 40 min de marche deux fois par jour aident è lutter contre la constipation .

Eau
Il convient de boire durant les repas, et entre les repas systématiquement, en tota-
lisant 1,5 I d'eau sous forme de boisson . En cas de fiàvre, la quantité d'eau doit
çtre augmentée de 0,5 1 par degré de température au-dessus de 37 êC .

Sel
Actuellement, on sait qu'il ne faut en aucun cas descendre au-dessous de 2 g/j
dans l'apport nutritionnel conseillé en chlorure de sodium, que la dose idéale se
situe è 4 g/j et que, mçme chez le sujet non hypertendu, une réduction en sel
alimentaire (< 6 g/j) a un effet bénéfique . Les tables de composition alimentaire
fournissent des précisions quant è la teneur en sodium des aliments .
  Cuire sans sel permet de ma©triser davantage sa ration journaliàre . En effet,
l'adjonction de sel de table peut se faire, parcimonieusement, gr±ce è des sachets
dosés è 1 g de chlorure de sodium que l'on trouve facilement en pharmacie .

Calcium
l'apport nutritionnel conseillé est de 1200 mg de calcium par jour chez le sujet
±gé . Pour ma©triser l'apport des produits laitiers et les intégrer, en équilibre, avec
les autres aliments consommés par un sujet, il est indispensable de tenir compte
des autres nutriments contenus dans un produit laitier donné .
  En pratique, pour avoir 1200 mg de calcium, il suffit de retenir quelques équi-
valences établies gr±ce aux tables de composition des aliments . Par exemple, 300 mg
de calcium sont contentas dans environ 1/4 de litre de lait, ou deux yaourts, ou
30 g d'emmental, ou 25 g de parmesan, etc .
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                159


  Il va de soi que les produits laitiers fournissent aussi des protéines, en quantité
significative, qui s'ajoutent è celles des viandes, des poissons et des orals .

Dysphagie du sujet ±gé
La presbyphagie conduit è des fausses routes liquidiennes et (les efforts (le déglu-
tition dont les différents mécanismes se sont dégradés . Une lenteur de la masti-
cation y est tràs souvent associée .
  Les graphiques de cinétique mandibulaire et les enregistrements sonogra-
phiques permettent de se faire une idée précise des phénomànes de mastication
propres è tin individu . Corrélées avec les différentes propriétés physiques, de tex-
ture en particulier, et avec le degré de mouillage salivaire, ces données illustrent
l'approche scientifique actuelle du stade buccal en physiologie de la nutrition .

Femme enceinte
Les femmes enceintes éprouvent souvent un désir irrésistible è l'égard de certains
aliments, associé è des troubles de la salivation . Parfois, des vomissements accom-
pagnent les trois premiers mois de grossesse (problàme d'acidité aggravé par un
brossage difficile lié aux nausées) . A la fin (le la grossesse, beaucoup (le femmes
éprouvent (les difficultés è manger de vrais repas, préférant prendre (le fréquen-
tes collations . Les femmes enceintes sont donc tràs susceptibles è la carie et
doivent çtre suivies réguliàrement afin d'éviter l'apparition de déminéralisation
de l'émail è l'origine de lésions caricuses irréversibles .

Patients souffrant de régurgitations acides ou d'ulcàre, ou patients
ayant arrçté de fumer et compensant par des sucreries
IîE n plus du reflux acide facilitant la déminéralisation, ces patients ont l'habitude
de consommer beaucoup de confiseries pour atténuer le goût amer du reflux . Ils
utilisent des pansements gastriques apràs les repas (type Phosphalugel'"') tràs
riches en saccharose . La prise en charge des traitements dentaires devra s'accom-
pagner de la quasi-disparition de la consommation de sucreries (on proposera au
patient des confiseries aux polyols type Kiss cool" ou chewing-gum, è utiliser
avec modération) et l'utilisation de pansements sans sucre (exemple
Phosphalugel''ê sans sucre) .

Professions ou situations particuliàres
Certaines professions favorisent la prise de collations et le grignotage . Ainsi, les
chauffeurs de camions, de taxis, les veilleurs de nuit, mais aussi les journalistes,
les secrétaires, etc . sont particuliàrement exposés è la maladie carieuse . Il est
important de les aider è trouver des en-cas moins cariogànes et plus consistants
afin de les espacer. En cas d'impossibilité de brossage, il faut leur conseiller l'uti-
lisation de chewing-gum au xylitol et de sucrettes dans le café .
  Les p±tissiers, mais aussi les traiteurs, les cuisiniers constituent une catégorie
qui goûte en permanence ses préparations . Les p±tissiers subissent en plus une
	



160                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




consommation passive de particules de sucre en suspension dans l'air . Pour ces
patients, cri plus de brossages répétés, des applications de vernis fluorés, un suivi
tràs régulier s'imposent .
  Une étude clinique sur 7 000 chômeurs a montré que ceux-ci consommaient
en excàs saccharose et alcool avec des apports insuffisants en calcium et protéi-
nes . Le petit-déjeuner et le repas de midi étaient remplacés par du grignotage .
Ces patients, se sentant dévalorisés, ayant en plus tendance è se négliger, seront
è remotiver afin d'éviter l'installation de la maladie carieuse et une dévalorisation
supplémentaire .


Aliments et médicaments
prescrits en odontostomatologie
Le moment de la prise d'un médicament (pendant ou en dehors des repas) et le
respect d'un certain nombre de précautions concernant l'association è des ali-
ments et/ou è d'autres médicaments peuvent influencer de faïon notable l'effi-
cacité d'un traitement .
  Parmi les médicaments couramment prescrits en odontostomatologie, voici
quelques indications concernant les anti-infectieux, les anti-inflammatoires et les
sels minéraux [ 131 .

Anti-infectieux
3-lactamines (pénicilline [Bristopen v , Clamoxyl', Oracilline''] ;
céphalosporines [Ceporexine ê', Zinnat® ])
Il faut essayer de concilier biodisponibilité optimale et intensité des troubles
digestifs a minima . On peut ainsi retenir que l'alimentation n'influence pas l'ab-
sorption de l'amoxicilline (Clamoxyl`-ê''') qui peut çtre prise au milieu ou en dehors
des repas, et que l'association arnoxicilline-acide clavulanique (Augmentinê',
Ciblor'") doit se prendre au début des repas, sauf si la mauvaise tolérance gas-
trique impose une prise au cours des repas . Céfalexine (Céporexine'" ) , Keforal ( "),
oxacilline (Bristopen'") et phénoxyméthylpénicilline (Oracilline ® ) doivent s'ad-
ministrer è distance des repas pour une meilleure résorption, tandis que la prise
d'aliments augmente la biodisponibilité du céfuroxime (Cépazine ® , Zinnat ® ),
qui doit çtre pris 15 è 30 min apràs les repas .

Cyclines (doxycycline [Tolexine'"", Vibramycine'-'] ;
minocycline [Mestacine'~', Mynocine
Il faut prendre les comprimés au milieu d'un repas avec une quantité suffisante
d'eau pour éviter les irritations gastriques (le risque d'ulcération oesophagienne a
entra©né le retrait des formes gélules de doxycycline) . En cas d'intolérance gas-
trique, il est conseillé d'administrer la doxycycline avec du lait (absorption non
modifiée) .
  Pour les cyclines de premiàre génération (tétracyclines : 'l'étramig`,
Hexacycline'"' ; métacycline : Physiornycine® ), il est nécessaire d'attendre 3 h entre
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                              161


l'absorption du médicament et la prise de boissons lactées, les ions calcium
entra©nant la chélation et la diminution de la résorption digestive .
  Il est conseillé de ne pas s'allonger pendant l'heure qui suit la prise de doxycy-
cline, afin de limiter les risques oesophagiens .
  Les sels de fer et les topiques gastro-intestinaux diminuent l'absorption diges-
tive des cyclines par formation de complexes ; ils se prennent è distance des cycli-
nes (2 h) .
  Le Videx`"' (didanosine), par le tampon antiacide contenu dans le comprimé,
diminue également l'absorption digestive des cyclines et cet antirétroviral doit
çtre pris au minimum deux heures apràs .

Macrolides et apparentés (azithrornycine [Zithromax`"'] ; érythromycine
[Propiocine`-"'', Erythrocine''''] ; roxithromycine [Rulid'"', Claramid"''] ;
spiramycine [Rovamycine""J ; josamycine [Josacine`"''] ;
midécamycine [Mosil""] ; pristinamycine [Pyostacine"'])
Pour la plupart des macrolides, l'absorption est meilleure loin des repas et la prise
est conseillée è jeun (1/4 d'heure avant les repas, voire 1 h avant pour l'érythro-
tnvci n e) .
   Font exception la spiramycine et la nouvelle forme galénique de Zithromax"'
(comprimés) qui peuvent se prendre indifféremment pendant ou en dehors des
repas . Par ailleurs, la mauvaise tolérance gastrique de la pristinamycine impose
une prise au cours des repas .

Antifongiques (métronidazole [Flagyl®] ; tinidazole [Fasigyne® ;
griséofu vine [Griséfuline a , Fulcine®] ; kétoconazole [Nizoral®] ;
amphotéricine B [Fungizone®] ; nystatine [Mycostatine®])
La plupart des antifongiques sont è prendre au cours du repas : cela permet d'at-
ténuer les phénomànes d'intolérance digestive et d'améliorer l'absorption (sub-
stances lipophiles) .
  Deux substances font exception et doivent s'administrer en dehors des repas
l'amphotéricine B et la nystatine, dont l'action est uniquement locale (sans pas-
sage de la barriàre intestinale), et qui sont éliminées prématurément par le bol
alimentaire si elles sont administrées avant ou au cours des repas . Le tinidazole
doit également çtre administré en dehors des repas pour une meilleure absorp-
tion .
  II est impératif d'éviter l'alcool pendant toute la durée du traitement car la plu-
part des antifongiques sont responsables d'effet antabuse (sauf Fungizone'`''' et
Mycostatine"" qui ne sont pas absorbés) .


Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires stéro«diens (AIS) (prednisone [Cortancyl`"'] ;
prednisolone [Solupred`"', Hydrocortancyl'"'] ; bétaméthasone [Célestàneê''])
La sécrétion physiologique des cortico«des suit un rythme circadien : les gluco-
cortico«des sont administrés de préférence en prise unique vers 7 h-8 h du matin
	



162                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




pour çtre en phase avec la sécrétion maximale physiologique et entra©ner une
moindre frénation hypophysaire .
  Les cortico«des administrés au long cours provoquent une rétention hydro-
sodée, une hypokaliémie et une hypertension artérielle (effet minéralocortico«de)
l'apport de sel doit çtre réduit pour des posologies quotidiennes élevées, et dans
les traitements au long cours è dose faible .
  Les AIS ont aussi un effet glucocortico«de en cas de traitement au long cours
effet hyperglycémiant et catabolisme protéique . Un régime pauvre en sucre d'ah-
sorption rapide et hyperprotidique doit çtre associé ainsi qu'un apport en cal-
cium et vitamine D pour éviter l'ostéoporose .

Anti-inflammatoires non stéro«diens (AINS) et aspirine [ibuprofàne
(Advil'"' Nurofen"') ; kétoprofene (Profénid"", Toprec`"') ; diclofénac
(Voltaràne'"") ; piroxicam (Brexin", Feldàne"') ;
salicylés (Aspirine"", Aspégic'"')]
Les AINS entra©nent des troubles digestifs chez plus de 20 % des patients avec
un risque d'ulcération gastrique ou oesophagienne . La prise au cours d'un repas
avec un grand verre d'eau limite les effets secondaires digestifs . La nouvelle classe
des inhibiteurs spécifiques de la COX-2 (rofacoxib, Vioxx'"" ; célécoxib,
Celebrex`"') peut çtre administrée en dehors des repas .

Sels minéraux
Calcium (carbonate [Calcidia"", Calciprat"', Orocal"D
À prendre de préférence au cours du repas, le pH gastrique devenant moins acide
et permettant une meilleure transformation du carbonate de calcium en chlorure
de calcium assirnilable .
  Les aliments è forte teneur en acide phytique (pain complet, germes de soja,
grains de rna«s) sont è déconseiller au moment de la prise du calcium car ils peu-
vent former des complexes insolubles limitant son absorption .

Fluor (en prévention de la carie dentaire)
(fluorure de sodium [Zymafluorê', Florex ® ])
Les comprimés sont è prendre le soir au coucher, en les laissant fondre dans la
bouche .
  Les formes gouttes peuvent çtre avalées dans un peu d'eau ou de jus de fruits,
è l'exclusion des boissons lactées (formation de complexes), si possible dans la
demi-heure qui précàde un repas .
  Il faut tenir compte de l'apport alimentaire (eau, sel fluorés) dans la posologie
quotidienne qui ne doit pas dépasser 2 mg/j (risque de fluorose) .

Fer (fumarate ferreux [Fumafer"-''], sulfate ferreux [Tardyféron"])
La prise avant les repas assure une meilleure disponibilité, mais une mauvaise
tolérance digestive (nausées, constipation ou diarrhée) peut faire préférer une
prise au cours des repas .
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                               163


  Le fer interréagit par chélation avec de nombreux médicaments : sels de cal-
cium, cyclines, biphosphonatcs, pénicillamine, fluoroquinolones, thyroxine,
topiques gastro-intestinaux . Il convient de prendre les sels de fer è distance de ces
médicaments (plus de 2 h, si possible) .
  La consommation importante de thé inhibe l'absorption de fer par formation
de tannates .

Zinc (gluconate de zinc [Rubozinc"'])
La dose quotidienne doit çtre absorbée en une seule prise, le matin è jeun avec
un verre d'eau, pour éviter la formation de complexes insolubles .
  Les aliments è forte teneur cri acide phytique (pain complet, germes de soja,
grains de ma«s) sont è exclure des repas qui suivent la prise de gluconate de zinc
car ils diminuent fortement la résorption du zinc .
  Bien conna©tre le devenir des médicaments et des aliments dans l'organisme
permet d'optimiser l'effet pharmacologique des médicaments . Devant tout effet
inattendu d'un médicament, il faut s'informer des habitudes alimentaires, de la
consommation d'alcool et de l'état nutritionnel du patient [51 .

Cures thermales spécialisées
Il existe toute une variété d'eaux thermales pouvant agir au niveau cutanéo-
muqueux . Les eaux bicarbonatées sont souvent de maniàre simultanée des eaux è
minéralisation spéciale : La Roche-Posay (sélénium et zinc), La Bourboule (arse-
nic), Saint-Christau (cuivre) . Tous ces oligoéléments sont susceptibles d'interve-
nir dans divers processus métaboliques .
  Mais d'autres types d'eaux ont également été retenus pour leurs effets favora-
bles sur la peau : eaux sulfatées è Rochefort ou è Saint-Gervais-les-Bains, (cette
derniàre station ayant été la premiàre è accueillir de faïon organisée des patients
souffrant de brûlures), eaux sulfurées è Uriage, Tercis ou aux Fumades .
  La recherche en matiàre de thermalisme, dans son évolution actuelle, fait un
important effort afin de soumettre è évaluation l'efficacité des cures .
  Les références [ 1 ] è [ 12] abordent différents aspects du thermalisme hucco-
dentaire .

Mode d'action des eaux thermales
au niveau buccodentaire
Laction de l'eau porte è la fois sur les plans parodontologique et endodontique
(Tableur 11) .

Sur le plan parodontologique
  À titre prophylactique, elle agit sur les plaques gingivales et dentaires par dis-
sociation ou inhibition des charges électromagnétiques contenues dans la
matrice ba,al~ collo«dale mucine-dextran .
	



164                                    Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Tableau 11
Mode d'action des eaux thermales
- Dissociation de la plaque gingivodentaire
- Lavage des poches parodontales
- Elimination des toxines (vasodilatation, microgingivorragies)
  Réactivation tissulaire profonde (muqueuse buccale 7 è 15 fois   plus   perméable que la peau,
pénétration des constituants physicochimiques)

- À titre curatif, elle agit par réactivation tissulaire profonde, du fait de la tràs
grande perméabilité de la muqueuse gingivale (7 è 15 fois celle de la peau) è ses
constituants physicochinuqtics .
  Apràs un bain buccal, la température gingivale augmente de 2 êC . Cette élé-
vation thermique permet une élimination des toxines par microgingivorragics .
On note aussi une vasodilatation locale bénéfique .
  Enfui, le lavage mécanique des poches parodontales par l'eau sous pression est
tràs important .

Sur le plan endodontique
Le fluor, dont on conna©t le rôle dans la formation de l'organe dentaire ainsi que
les propriétés anticariogànes, est l'un des composés des eaux thermales .
  Le recours crénothérapique ou thalassothérapique peut çtre particuliàrement
bénéfique dans des affections de la muqueuse buccale du type lichen ou paro-
dontopathie, voire dans la consolidation postimplantaire .


Avantages du médicament thermal

Leurs promoteurs soulignent que les cures thermales constituent une thérapeu-
tique économique permettant, dans la plupart (les cas, de sauver ou de prolon-
ger des dents, réduisant ainsi la consommation de prothàses dentaires . Elles ont
par ailleurs pour conséquences la réduction de la prise de médicaments (antibio-
tiques, anti-inflammatoires, ° reconstituants • parodontaux, antalgiques, etc .),
ainsi qu'une grande motivation des malades pour l'hygiàne buccodentaire, qui
s'en trouve de ce fait tràs sensiblement améliorée .
  En ce qui concerne le lichen, les cures thermales peuvent çtre recommandées
pour cette maladie dans la mesure oâ elles sont susceptibles d'améliorer les diffi-
cultés psychologiques du patient et de diminuer les facteurs de tension nerveuse
en le séparant temporairement de son environnement familial et professionnel .
L'intérçt de l'eau d'Avàne dans le traitement des lichens buccaux a fait l'objet
d'un travail scientifique récent [2] .
  La crénothérapie parodontale n'est que le complément des thérapeutiques clas-
siques . Elle est alors employée avant ou apràs chirurgie pour préparer un terrain
ou induire une bonne cicatrisation .
  Certains soulignent qu'elle peut çtre bénéfique en cicatrisation postimplantaire
et qu'elle peut améliorer les lésions muqueuses chroniques rebelles è l'allopathie
(Tableau 12) .
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                            165


Tableau 12
Mode d'action des cures

  Motivation des malades pour l'hygiàne buccodentaire
- Amélioration des difficultés psychologiques du patient et diminution des facteurs de stress par
séparation temporaire de l'environnement familial et professionnel
- Soulagement et amélioration du confort buccal
- Réduction de la consommation médicamenteuse



Techniques de cures
Les techniques de cures comprennent l'hydrothérapie par cure interne et par cure
externe (bains de bouche, pulvérisations, douches filiformes) (Tableau 13) .
  La cure se fait dans la ville d'eau, par différents procédés : simple absorption,
bains de bouche, douches endobuccales (filiformes ou par pulvérisation), è l'aide
d'appareillages spéciaux . Les traitements buccodentaires utilisent un appareillage
particulier, l'irrigateur de Weissenfluh, qui, gr±ce è un embout buccal irriguant
les régions latérales de la bouche et è un pulsateur central, permet l'atteinte des
différentes faces des arcades dentaires et constitue le moyen le plus adapté au trai-
tement des parodontopathies . Il existe d'autres modàles d'irrigateurs, et la dou-
che filiforme permet de son côté des applications locales sur (les zones
particuliàrement atteintes .
  Le traitement peut ensuite çtre poursuivi è domicile par le patient, au moyen
de bouteilles commandées directement è l'établissement thermal ou achetées en
pharmacie . Lè encore, l'eau peut çtre bue et/ou utilisée en bains de bouche, en
douches buccales et massages gingivaux è l'aide (les appareils hydropulseurs ven-
dus dans le commerce .
  Citons enfin le Buccothertn"`, aérosol dentaire è base d'eaux de Castéra-
Vcrduzan .


Modalités pratiques
L'arrçté du 13 mars 1986 (JO du 19 mars 1986) a modifié le chapitre IV du
Titre XV de la nomenclature générale des actes professionnels relatif aux
cures thermales . l'agrément ° affections des muqueuses bucco-linguales • a rem-
placé l'agrément ° stomatologie • jusque-lè lié è la dermatologie .
  A ce changement de dénomination a été associé le droit nouveau pour les
chirurgiens-dentistes de prescrire des cures thermales .
  '1 reize stations sont agréées (Tableau 14) .


Tableau 13
Techniques de cures

- Simple absorption
- Bains de bouche
- Douches endobuccales (filiformes ou par pulvérisation)
166                                     Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Tableau 14
Liste des stations franïaises agréées pour la crénothérapie des affections des muqueuses bucco-
linguales

Ville                          Département                        Orientations principales
Aix-les-Bains/Marlioz          Savoie                             Voies respiratoires
Avàne-les-Bains                 Hérault                           Dermatologie
La Bourboule                    Puy-de-Dôme                       Voies respiratoires
Castera-Verduzan               Gers                               Appareil digestif
Les Fumades                    Gard                               Voies respiratoires
Molitg-les-Bains                Pyrénées-Orientales               Dermatologie
Rochefort-sur-Mer              Charente-Maritime                  Rhumatologie
La Roche-Posay                 Vienne                             Dermatologie
Sail-les-Bains                  Loire                             Dermatologie
Saint-Christau                  Pyrénées-Atlantiques              Dermatologie
Saint-Gervais-les-Bains         Haute-Savoie                      Dermatologie
Tercis-les-Bains                Landes                            Voies respiratoires
Uriage                          Isàre                             Rhumatologie



  L'arrçté du 12 mars 1997 (JO du 19 mars 1997) a supprimé la formalité de
l'entente préalable . Le principe de l'entente médicale ayant été suspendu, l'im-
primé d'entente préalable est donc remplacé par un questionnaire de prise en
charge que doit remplir le praticien traitant . Les modalités de préparation d'une
cure peuvent çtre résumées comme suit .
  Le praticien traitant doit
- remplir et signer le questionnaire de prise en charge en indiquant la station pro-
posée, l'orientation ou les orientations thérapeutiques (double handicap) retenues ;
- s'assurer de l'absence de contre-indication è la prescription de cures thermales ;
- établir une observation clinique succincte destinée au médecin thermal et
remise par le patient .
  Le curiste doit ensuite
- adresser le questionnaire de prise en charge è la caisse d'assurance maladie dont
il dépend . Dorénavant, les services administratifs des caisses devront délivrer les
prises en charge dans les meilleurs délais, éventuellement et dans la mesure du
possible, immédiatement si le curiste le demande ;
- contacter l'établissement thermal choisi qui lui fera parvenir une documenta-
tion relative aux réservations thermales et hôteliàres ou s'adresser è la Maison du
thermalisme (Paris, Strasbourg, Lille et Bruxelles) .
  En ce qui concerne les prestations légales de la caisse d'assurance, les rembour-
sements qui peuvent çtre accordés concernent
- les honoraires de surveillance médicale, au taux de 70 % ;
- le traitement thermal, remboursé au taux de 65 0%n sur la base des forfaits fixés
par des conventions entre la caisse nationale d'assurance maladie et les établisse-
ments thermaux (100 %% en cas d'exonération du ticket modérateur) ;
Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                           167



- les indemnités journaliàres, les frais de séjour et les frais de transport sont
accordés lorsque les ressources annuelles du curiste sont inférieures è (les pla-
fonds qui sont fixés annuellement .


Indications et restrictions
Les maladies du parodonte, gingivopathies et parodontopathies, sont nombreuses
et tràs fréquentes . Nombre d'entre elles sont dues è un facteur local ou
locorégional qu'il faut traiter : infection, irritation locale, mauvaise hygiàne, tar-
tre, tabac . Ces traitements, l'enseignement d'une hygiàne correcte et l'apprentis-
sage de techniques comme l'emploi de l'hydropulseur suffisent dans la plupart
des situations cliniques . La cure thermale ne se justifie pas dans la majorité des
cas . Elle peut cependant çtre utile dans certaines parodontopathies d'évolution
chronique ou dues è un facteur général : gingivite chronique marginale, gingivite
liée è une dermatose chronique comme le lupus érythémateux ou le lichen plan,
hyperplasie gingivale, parodontite de cause générale . Les soins thermaux per-
mettent un soulagement et une amélioration du confort . La cure petit favoriser
aussi l'apprentissage d'une bonne hygiàne (Tableaux 15 et 16) .
  De la mçme faïon, une cure petit çtre utile dans le traitement (les affections
des muqueuses buccales, par la conjonction, lè encore, du soulagement par les
soins thermaux, de l'apprentissage d'une meilleure hygiàne et par la prise en

Tableau 15
Indications principales des cures thermales

Affections de la muqueuse buccolinguale
- Glossodynie, langue géographique, langue noire villeuse
-    Glossites, chéilites
-    Stomatites postradiothérapie
-    Aphtoses récidivantes
-    Allergie aux prothàses
-    Lichen plan buccal
-    Parodontopathies d'évolution chronique
-î   Cicatrisation postimplantaire
Processus cicatriciels
- Cicatrices hypertrophiques et prurigineuses
- Séquelles de brûlures
- Atrophie postcortisonique
- Retard de cicatrisation, cicatrices vicieuses ou chélo«diennes
- Suites de chirurgie plastique pour optimisation (liftings, implants de collagàne, etc .)



Tableau 16
Restrictions

- Traiter d'abord les facteurs locaux et locorégionaux
- Donner des conseils d'hygiàne élémentaire préalables
- „viter les pathologies infectieuses évolutives (herpàs, candidoses)
- Surveillance stricte
	



168                                       Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


compte d'éventuels facteurs psychosomatiques . aphtoses récidivantes étendues,
lichen plan, lupus érythémateux chronique, kératoses diverses, certaines leuco-
plasies, è la condition impérative que la cure ne remplace pas la suppression de
la cause et la stricte surveillance indispensable .
  Dans tous les cas, la cure est è renouveler en fonction des résultats sur le plan
de l'amélioration fonctionnelle et de l'apprentissage d'une meilleure hygiàne .
  Les patients présentant une stomatite due è une radiothérapie peuvent éven-
tuellement bénéficier d'une cure thermale, dans la mesure oâ les complications
stomatologiques sont leur problàme principal et oâ la cure ne crée pas de
contraintes supplémentaires . Les soins thermaux peuvent apporter un confort et
un soulagement notables et permettre l'apprentissage d'une bonne hygiàne locale .
  La cure thermale peut aider è soulager certaines glossodynies et stomatodynies,
dans le cadre d'une prise en charge des facteurs psychosomatiques .
  Il ne para©t pas acceptable de prescrire une cure thermale sans avoir au préalable
traité les facteurs locaux et locorégionaux et donné les conseils élémentaires
d'hygiàne .
  Il para©t aussi préférable d'éviter d'adresser en cure des pathologies infectieuses
comme l'herpàs récidivant ou les candidoses buccales, qui peuvent poser un pro-
blàme d'hygiene .
  Si le recours au thermalisme pour les maladies de la bouche est relativement
peu répandu en France, celui-ci est beaucoup plus fréquent dans d'autres pays
européens (Allemagne, Italie, pays de l'Est, etc .) .
  l .a station de Saint-Christau, dans le Haut-Béarn, est l'une des plus connues
dans la spécialité (mais est temporairement fermée pour travaux de remise aux
normes) .


Kinésithérapie dento-maxillo-faciale

[)airs le cadre de la massokinésithérapie, la kinésithérapie orofaciale se développe
de plus en plus depuis une dizaine d'années, avec notamment des indications en
ORI ., traumatologie faciale, cancérologie, orthodontie, occlusodontie, etc .l
  Elle a sa place aussi bien pour des indications médicales que chirurgicales . La
kinésithérapie est la thérapie par le mouvement .
  La mandibule est le seul os mobile du cr±ne ; cette mobilité joue un rôle pri-
mordial è la fois dans la respiration, la phonation, la mastication et la déglutition .
  l'otites ces fonctions mettent en jeu de nombreux muscles dont l'anatomie est
complexe . La mandibule se situe dans un réseau musculaire dont les insertions
peuvent çtre faciales ou cervicales, avec comme clé de voûte le cartilage hyo«de .
La coordination des mouvements va faire appel non seulement au systàme ner-
veux périphérique, mais également au SNC.



I . Chapitre rédigé avec la collaboration de 1) . de Chavigny et M .R . Bollack .
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                              169


  La rééducation, apràs un bilan précis, va çtre amenée è tenir compte de ces dit-
ferents facteurs pour conduire un traitement approprié .

Pathologies concernées
Les principales régions (Fig . 1) bénéficiant d'un traitement kifiés ithérapique sont
- la nuque : relations interactives ° souffrance mandibulaire/souffrance
dentaire •, torticolis, arthroses, algies dues au port de minerve, etc . ;
- la face : paralysie faciale centrale ou périphérique, oedàme, troubles sensitifs,
déséquilibre musculaire, céphalées, etc . ;
- les làvres : atonie, hypertonie, déséquilibre musculaire ou troubles sensitifs ;
   la mandibule : qu'il s'agisse de problàmes articulaires temporo-mandibulo-
dentaires (syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur ou Sadam,
dysmorphoses, etc .) ou de problàmes musculaires (bruxisme, contractures (les
muscles masséters et des temporaux, traitements orthodontiques, etc .) ;
- la langue : hypotonie ou immaturité linguale, macroglossic, oedàme, troubles
sensitifs, anomalies telles que freins trop courts et troubles de la déglutition ;
- la sphàre ORI, : sinusites, troubles de l'équilibre, troubles du carrefour aéro-
digestif.
  La rééducation est en outre appelée è prendre une importance croissante en
gériatrie . Les personnes ±gées souffrant de pathologies musculaires, neuro-
logiques et/ou prothétiques, souvent polymédiquées, apprennent è retrouver
le contrôle de leur mandibule, de leur salivation et è avoir une déglutition




Fig. 1. Schéma redessiné d'apràs Brody [24] .
a) Cr±ne ; b) Mandibule ; c) Os hyo«de ; d) Rachis cervical ; e) Ceinture scapulaire ; 1) Muscle tem-
poral ; 3) Masséter ; 4) Muscles sus-hyo«diens ; 5) Muscles sous-hyo«diens ; 7) Muscles posté-
rieurs du cou ; 1) Muscle temporal ; 2) Ptérygo«diens ; 3) Masséter ; 4) Muscles sus-hyo«diens
5) Muscles sous-hyo«diens ; 6) Digastrique ; 7) Muscles du cou .
	


170                                        Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




appropriée . La rééducation tente aussi de supprimer certaines mauvaises habitu-
des du patient pour un meilleur confort dentofacial .


Bilans
Les bilans revçtent ici une importance particuliàre, comme d'ailleurs dans d'au-
tres champs d'application de la massokinésithérapie .
  Ces bilans vont çtre orientés par la pathologic du patient et complétés par un
interrogatoire précisant les antécédents, la profession et les loisirs .

Bilan cutané
Le bilan cutané précise
- l'état de la peau ;
- sa qualité (élasticité, mobilité, adhérence ; ainsi, un sillon labiomentonnier
adhérant au plan sous-jacent est tràs gçnant pour un traitement orthodontique
s'il n'est pas traité) ;
- la présence de cicatrice (mobilité, adhérence, etc .), en notant son orientation
en fonction des plis naturels du visage .
  Enfin, un bilan sensitif est pratiqué au niveau des différents territoires du tri-
jumeau (V i , V,, V i ) (Fig . 2) [201 .




Fig . 2. Innervation sensitive de la face [201 (redessiné d'apràs Gray) .
1) n . grand occipital ; 2) n . petit occipital ; 3) n . facial ; 4) n . grand auriculaire ; 5) rameaux dor-
saux des n . C3, C4 et C5 ; 6) n . ophtalmique ; 7) n . maxillaire ; 8) n . mandibulaire ; 9) n . trans-
verse du cou : 10) n . supraclaviculaires .
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                171


Bilan musculaire
Le bilan musculaire étudie
- la symétrie des reliefs entre les deux hémiftces ;
- la symétrie des mimiques .
  En présence d'un déficit musculaire (dans une paralysie faciale d'origine péri-
phérique), la force musculaire est évaluée par un systàme (le cotation codifié et
comparatif au côté sain (Fig . 3) .
  La palpation musculaire renseigne sur la tonicité des muscles et sur la présence
de points douloureux, de contractures ou rétractions (dans un cas de bruxisme,
on palpe ainsi les muscles masséters, temporaux et ptérygo«diens médiaux et laté-
raux) .

Bilan articulaire
Le bilan articulaire recherche les caractàres de la douleur
- Est-elle spontanée ?
- Appara©t-elle au mouvement et è quel moment ?
  La palpation de l'articulation et des éléments périarticulaires va renseigner sur
l'existence de zones douloureuses et permet d'apprécier le moment d'apparition
des craquements .
  La mobilité est ensuite évaluée . À partir de repàres précis, on mesure les possi-
bilités articulaires du sujet au niveau des articulations temporomandibulaires
(ATM) ; par exemple, pour l'ouverture de la mandibule, on utilise un pied è cou-
lisse (Fig . 4) en prenant les repàres entre la 11 et la 21 et entre la .31 et la 41 .
Les mouvements de latéralité sont mesurés avec les mçmes repàres . Outre l'ampli-
tude (les mouvements, on observe également leur symétrie (décrochage, mouve-
ments ° en ba«onnette etc .) .




a `.                                                 b
Fig. 3 .
a) Palpation du mylohyo«dien ; b) palpation du digastrique [14] .
	



172                                        Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Fig. 4 .   Mesure de l'ouverture buccale è l'aide d'un pied è coulisse .



Bilan endobuccal
Le bilan endobuccal précise
- la salivation ;
- l'état et la sensibilité des gencives ;
- le placement de la langue au repos [9J ;
- la mobilité, la force et la sensibilité linguales ;
- la déglutition aux liquides, aux solides et è différentes consistances d'aliments
pour mieux cerner è quel moment de la déglutition appara©t un problàme pour
le patient .

Bilan respiratoire
Le bilan respiratoire comprend
- la recherche d'antécédents rhinolaryngologiques ;
- l'étude du type de respiration des voies aériennes supérieures (nasal, buccal) .
Quand un patient ne respire que par la bouche, cela entra©ne une dessication de
	



Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                               1 73


la cavité buccale, donc une difficulté è la déglutition et è l'expectoration ainsi
que des troubles au niveau de la muqueuse ;
- la cotation de la dyspnée selon Sadoul (de 0 è 5), si elle est présente ;
- le bilan statique et dynamique de la cage thoracique ;
- le bilan pulmonaire .

Bilan psychologique
La connaissance du profil psychologique, des contraintes et des stress de la vie du
patient oriente vers le choix d'une méthode de relaxation .
  Par exemple, la gouttiàre de protection portée par un sportif (ou en cas de
bruxistre) est une orthàse passive ; la rééducation de la langue, des muscles
périarticulaires, (les ATM, complétée par des séances de relaxation et de réédu-
cation respiratoire, améliore les résultats .

Autres bilans
[)'autres bilans peuvent çtre envisagés en fonction du patient . Ainsi, en présence
d'un o dàme facial, un bilan spécifique est mis cri place (localisation, consistance,
épaisseur, mesures avant et apràs drainage lymphatique manuel) .

Bilans des habitudes
Ce bilan para©t important car certaines habitudes nocives peuvent aller è l'en-
contre de la rééducation, par exemple le ° mangeur de chewing-gum
- en cas de bruxisme, le patient sollicite ses ATM toute la journée et les solli-
cite encore en dormant par son bruxistre nocturne ; lors du traitement,
le kinésithérapeute utilise des techniques pour détendre les muscles masséters et
temporaux, mobilise les ATM pour les ° desserrer • ;
- en cas de paralysie faciale, la mastication va renforcer le côté sain au détriment
du côté atteint ;
- chez les sujets mangeant d'un seul côté, la mastication entretient ce déséquili-
bre en renforïant les muscles : la mandibule se place toujours dans la mane posi-
tion de diduction et favorise également le déchaussement du côté controlatéral ;
- chez les musiciens, on rencontre souvent des pathologies cervicales et/ou man-
dibulaires comme chez le violoniste, le clarinettiste, etc .
  Linterrogatoire se porte non seulement sur les problàmes mandibulaires et lin-
guaux, mais également sur les positions de la colonne cervicale (au travail, è la
maison, utilisation des oreillers pour la nuit, etc .) et de la colonne dorsolombaire,
donnant un bilan d'ensemble du patient tout en étant plus précis .

Techniques utilisées

Les principales techniques font appel au massage, è la mobilisation, la rééduca-
tion musculaire, neurologique et sensitive, la rééducation respiratoire, la relaxa-
tion et aux adjuvants .
	




174                                     Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Techniques de massage
Les techniques de massage comprennent le massage dit ° classique •, le drainage
lymphatique manuel et le massage réflexe .
  Le massage dit ° classique • agit è la fois au niveau cutané (adhérences, brides,
cicatrices, etc .), au niveau musculaire (contractures, douleurs, etc .) et au niveau
vasculaire (stase veineuse, etc .) .
  Le drainage lymphatique manuel (Fig . 5, 6 et 7) consiste en des manoeuvres de
massage visant è éliminer l'excédent liquidien du milieu interstitiel en favorisant




Fig . 5. Schéma des vaisseaux et ganglions lymphatiques (redessiné d'apràs Rouviàre) .
1 : ganglion génien ; 2 : ganglions sous-maxillaires ; 3 : cha©ne jugulaire interne ; 4 : cha©ne
cervicale transverse ; 5 : ganglion tragien ; 6 : ganglions masto«diens ; 7 : ganglions occipitaux ;
8 : cha©ne du nerf spinal .
Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                175




Fig . 6 . Drainage lymphatique de la face .




l'évacuation des protéines excédentaires ; ces manoeuvres intéressent le milieu
sous-cutané et sont utiles en cas notamment d'oedàme de la face, de la langue ou
de la gencive .
  Le massage réflexe fait appel è deux grands groupes de techniques : les tech-
niques métamériques et les techniques è distance .
  ° Lorganisation réflexe peut çtre considérée comme un ensemble de récepteurs
et d'effecteurs reliés entre eux par d'innombrables axes nerveux [ . . .] . Le principe
général de cette organisation permet de comprendre [ . . .] qu'une stimulation thé-
rapeutique dans un territoire précis peut agir sur tous les territoires reliés par des
circuits nerveux • [5] .
  On petit citer également le massage chinois, dont le concept est è visée éner-
gétique .
  Les indications au niveau facial concernent les céphalées, les sinusites, les
spasmes faciaux, les troubles vasculaires cutanés et ceux de la muqueuse endo-
buccale .

Techniques de mobilisation
Les techniques de mobilisation sont la mobilisation passive, la mobilisation
active et l'automnobilisation (Fig . 8, 9) .
	



176                                       Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Fig . 7 . Drainage lymphatique endobuccal .




                                        i~-




Fig. 8 . Travail d'ouverture de la mandibule .
	



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Fig . 9 .   Travail de diduction avec stimulations extéroceptives .


  En mobllisrtlion passive, c'est le kinésithérapeute qui mobilise le patient au
niveau des A'I'M, de la colonne cervicale, etc ., soit pour récupérer une ampli-
tude, soit pour lever une tension musculaire .
  En mobilisation active, le patient participe è sa rééducation, guidé dans ses
mouvements par son thérapeute . En présence de déviations de la mandibule
d'origine musculaire lors des mouvements de fermeture ou d'ouverture, le kinési-
thérapeute stimule le patient par des renseignements extéroceptifs . :'utilisation
d'un crayon entre les dents, sans le serrer, facilite souvent la compréhension des
mouvements de propulsion ou (le diduction . Ces techniques actives peuvent çtre
analytiques, fonctionnelles et proprioceptives .
  Pour lautomobilisation, le patient doit se prendre en charge . Les exercices se
font souvent devant un miroir suivant un protocole établi par le kinésithéra-
peute . Ce contrôle visuel donne un repàre au patient dans un premier temps puis
l'automobilisation se fait sans miroir, pour arriver è une automatisation du mou-
vement . Tant que le patient a son attention en éveil pour faire correctement un
geste, la rééducation n'a pas encore atteint son but final .

Rééducation neuromusculaire et sensitive
La rééducation neuromusculaire et sensitive concerne les atteintes neurologiques
centrales et périphériques . Les techniques utilisées vont découler directement du
bilan (paralysie faciale, atteinte linguale, aphasie, etc .) . Elles ont pour but la
reprogrammation neuromotrice, la coordination, le renforcement musculaire, la
facilitation proprioceptive et la rééducation des troubles de l'équilibre (Fig . 10,
11 et 12) .
	



178                                     Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Fig. 10. Travail de l'orbiculaire des làvres en synergie avec le buccinateur.


Rééducation respiratoire
La rééducation respiratoire intéresse les voies aériennes supérieures et la ventila-
tion pulmonaire . La rééducation respiratoire est une spécialité en soi et n'atteint
ses objectifs qu'è partir d'un bilan clinique complet du patient . Les buts sont le
désencombrement et l'amélioration de la cinàse respiratoire . Les applications
concernent notamment : la sinusite, la respiration buccohuccale, les troubles de
la ventilation associés aux problàmes dentaires .

Relaxation
La relaxation utilise souvent la méthode de Schulz ou la sophrologie caycé-
dienne . Il existe de nombreuses méthodes pour lesquelles le choix se fait en fonc-
tion du patient et de son adhésion . Ce sont des techniques particuliàrement
intéressantes en cas de bruxisme, de contractures des masséters, de paralysie
faciale ou dans le cas des ° suceurs de pouce • .

Adjuvants
Les adjuvants font appel è diverses techniques de physiothérapie et d'électrothé-
rapie.
  Parmi les techniques (le physiothérapie les plus utilisées, on peut citer la cryo-
thérapie et la thermothérapie .

Cryothérapie
La cryothérapie est la thérapie par le froid . Elle a une visée antalgique et, pour
certains, antioedémateuse . Le temps d'application est variable en fonction de la
	




Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                                      179




Fig . 11 et 12 . Travail des constricteurs de la langue avec stimulations latérales .




technique utilisée . La cryothérapie a un effet vasoconstricteur, mais en fonction
du temps d'application ou du choc thermique, on peut avoir un effet vasodila-
tateur secondaire particuliàrement important chez certains sujets, ce qui contre-
indique cette technique .
  Les moyens employés sont les suivants
- vessie de glace, appliquée pendant 1 h 1 /2 au niveau de la zone concernée ;
	
	


180                              Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




-  cold-pack, disponible en pharmacie sous différentes tailles (3 M") è placer sur
la zone douloureuse pendant une 1 /2 heure ;
- spray (Friljet"", etc .) ;
- appareils de types
  î Cryotron' [31 (Cryonic Medical), utilisant du CO, è -78 êC ; la puissance
du jet entra©ne en outre une mobilisation des tissus cutanés sollicitant le systàme
porte (Fig . 13) ;
  î Cryo 5"' (Zimmer), utilisant de l'air froid pulsé è -30 êC ;
  î Cryojet"(Enraf Nonus), utilisant de l'air froid pulsé è -32 êC ;
  Certains kinésithérapeutes sont équipés de ce type d'appareils en fonction de
l'orientation de leurs activités . Une minute d'application cutanée entre 2 et 5ê
équivaut è 1 h 1 /2 d'application de glaïons (rapport Jetcool) . Mais le choc ther-
mique peut entra©ner un effet rebond .
  Toute personne manipulant ce type de traitement doit se rappeler les contre-
indications comme la cryoglobulinémie, la maladie de Raynaud, l'artérite, etc .
La prudence s'impose aussi en cas de troubles de la sensibilité, comme une anes-
thésie ou une hypoesthésie localisée au niveau de la face, qui peuvent conduire è
des brûlures si on ne reste pas vigilant lors de l'application .




Fig . 13 . Le cryotron
Hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie                               181


Thermothérapie
La thcrmothérapie est la thérapie par la chaleur . Elle a une visée antalgique et
décontracturante . La chaleur a un effet vasodilatateur et toutes précautions doi-
vent çtre également prises en fonction de la pathologie du patient .
  La durée de ce type de traitement varie entre 15 et 20 min et fait appel è
- des coussinets (Hot-pack", Coldhot"', Hexxum'''', etc .)
- des infrarouges : il existe des lampes lumineuses et non lumineuses, ces der-
niàres ayant une moindre pénétration ; l'utilisation de ces lampes nécessite une
protection oculaire, mçme si la pénétration n'est en moyenne que de 3 man ; en
cas d'utilisation pour des cervicalgies, il faut protéger la région du bulbe par une
serviette humide ;
- des applications de fango, paraffine, argile : ici également, la région bulbaire
est è protéger.
  1l faut rester vigilant, lorsque le patient a une atteinte du nerf trijumeau, cer-
tains territoires pouvant présenter un déficit ou une perte de la sensibilité .
  Par ailleurs, on n'applique pas de chaleur sur les yeux, la carotide et les tempes .
Chez les patients hypertendus, il faut çtre tràs prudent ou mçme s'abstenir de
toute utilisation de chaleur .
  l'utilisation de la bouillotte est déconseillée sur le visage, car sa surface étant
importante, elle déborde sur les zones critiques è éviter .

„lectrothérapie
Dans les atteintes neurologiques périphériques, certains auteurs préconisent
pour entretenir la trophicité musculaire d'utiliser une série d'impulsions isolées
è pente d'établissement progressive avec un temps de passage long (500 è 1 000 ms) .
Cette application est contestée par d'autres auteurs, car ce type de stimulation
inhiberait la repousse nerveuse .
  Les courants antalgiques è moyenne nulle de tràs basses fréquences (3 è 8 Hz)
peuvent çtre utilisés sur les points g±chettes musculaires .
  Les ultrasons en mode pulsé sur les cicatrices ont un effet fibrolytique .

Modalités de prescription des séances de rééducation
Les actes pratiqués par le kinésithérapeute dans ce cadre sont pris en charge par
la Sécurité sociale lorsqu'il y a prescription soit par un médecin soit par un
chirurgien-dentiste . Ces actes sont répertoriés dans la Nomenclature générale des
actes professionnels (NGAP) au titre IV, chapitre II, article 2 . L'ensemble du
décret de compétence en kinésithérapie est paru au JO d'octobre 1996, modifié
le 17 juin 2000 par le décret n ê 2000-577 .
  Le chirurgien-dentiste peut prescrire sans difficulté des séances de ° rééduca-
tion lento-faciale et de la déglutition • ou ° séances de rééducation des fonctions
musculaires labiales, jugales, linguales et de la déglutition • . 'l'otites les autres
rééducations (rhumatologie, traumatologie, neurologie, etc .) doivent çtre pres-
crites par un médecin spécialiste ou non : par exemple rééducation pour cervi-
calgies fréquemment associées .
	



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  Sur l'ordonnance sont mentionnés
- les nom et prénom du patient ;
- le nombre de séances (6 è 12 séances, renouvelables suivant les résultats) ;
- le lieu (cabinet ou domicile, è préciser sur l'ordonnance) ;
- le type de rééducation : ° rééducation dento-faciale et de la déglutition • ou
° rééducation des fonctions musculaires labiales, jugales, linguales et de la déglu-
tition • ;
- le diagnostic : Sadam, séquelles de paralysie faciale, stomatodynie, etc .
  Une lettre d'accompagnement peut çtre adressée par le praticien au kinésithé-
rapeute, en particulier si des informations complémentaires se révàlent utiles .
  Il est bon également d'expliquer au patient l'intérçt de la kinésithérapie pour
la pathologie dont il souffre (lui indiquer notamment que le kinésithérapeute va
l'aider è retrouver un meilleur contrôle de sa mandibule) .
  La lecture des références 4 è 7, 1 1 è 16, 17 è 19, 21 è 25, 28, 29, et 31 è 34
apportera d'utiles compléments d'information .

Conclusion

Bien ciblée et pratiquée par un kinésithérapeute formé spécialement è ces tech-
niques, la rééducation dento-inaxillo-faciale aide le praticien è résoudre des
problàmes souvent complexes et è diminuer le volume des prescriptions médica-
menteuses, telles que celles d'antalgiques et d'anti-inflammatoires .

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Chapitre 4


Examens complémentaires


        Sang
         Salive

         Frottis

        Tissus

         Divers
	



188                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Fil pathologie médicale buccodentaire, un certain nombre d'examens complé-
nicntaires peuvent aider è l'institution d'une thérapeutique appropriée et/ou
permettre d'en suivre l'efficacité .
  Seuls seront briàvement évoqués ici quelques examens biologiques portant sur
le sang, la salive et les tissus . Il s'agit notamment de bilans sanguins, de bilans
salivaires, de prélàvements pour examens bactériologiques, virologiques, myco-
logiques, de prélàvements pour examens histologiques ou cytologiques, d'exa-
mens voltamétriques, de tests de sensibilisation .
  Les valeurs mentionnées dans ce chapitre ne le sont qu'è titre indicatif, les labo-
ratoires d'analyse précisant en général sur leurs feuilles de résultats les fourchet-
tes è considérer comme normales avec les techniques qu'ils utilisent .

Sang
Bilan sanguin de base
Examens hématologiques
Numération formule sanguine
Les numérations globulaires s'effectuent gr±ce è un compteur de particules qui
va donner, è partir (l'un échantillon sanguin, le nombre de globules rouges, de
globules blancs et de plaquettes [3, 5, 20, 211 .
Nrrrrrération des globules rouges
Les valeurs normales sont de 4 è 5 millions/nun' (un peu moins chez les femmes
et les enfants) .
  Lanémie s'estime sur la diminution du nombre de globules rouges, filais aussi
sur la diminution du taux d'hémoglobine dont les valeurs normales sont de 13 è
18 g/ml pour les hommes et de 12 è 16 g/fill pour les femmes . Lexamen des
constantes érythrocytaires permet de caractériser les différentes anémies .
Numération et formule des globules blancs
Les valeurs normales sont
- adultes : 4000 è 10 000/mm' ;
- entants (4 ans) : 2500 è 8000/mm' .
  La formule leucocytaire est la suivante
- polynucléaires neutrophiles : 50 è 75 'Yo, soit 2000 è 8000/nun' ;
- polynucléaires éosinophiles : 1 è 3 %, soit 450/mtni ;
- polynucléaires basophiles : 0 è 0,5 'Yo, soit 45/mm' ;
- lymphocytes : 20 è 40 %, soit 1500 è 3000/mm' ;
- monocytes : 4 è 8 %, soit 200 è 1000/mm' .
  Au cours du 3` mois de grossesse, le nombre de globules blancs augmente et
petit atteindre 15 000/mm ; .
  Les anomalies de nombre peuvent çtre soit la leucopénie, soit l'hyperleucocy-
tose .
Leucopénie
Les valeurs sont de moins de 4000 leucocytes par nun'.
	




Examens complémentaires                                                        189


- Neutropénie : polynucléaires < 3000/mm 3 . Cette neutropénie se rencontre
dans le cas de typho«de, brucellose, viroses, grippe, rougeole, lupus érythéma-
teux, et lors d'intolérances médicamenteuses avec la noramidopyrine, les anti-
biotiques, la L-dopa, les antidépresseurs et la radiothérapie .
- I,ymphopénie : lymphocytes < 1000/mm 3 . Elle se rencontre dans les cas (le
maladie de Hodgkin ou de déficit immunitaire .
Hyperleucocytose
Les valeurs sont de plus de 10 000 leucocytes par nun' .
- Polynucléose neutrophile : plus de 7000 polynucléaires par nmm', lors d'infec-
tions bactériennes .
- iosinophilie : plus de 500 éosinophiles par mrn', en cas d'allergies, de parasi-
toses ou de collagénoses .
- Basophilie : plus de 200 basophiles par mm 3 , en cas de leucémies myélo«des
chroniques .
- Lymphocytose : plus de 4000 lymphocytes par mm', en cas (le coqueluche
(lymphocytose passagàre) et de leucémie lympho«de chronique (lymphocytose
prolongée) .
- Monocytose : plus de 1000 monocytes par mm', en cas de tuberculose et de
leucémie myélo«de monocytaire .
Numération des plaquettes
Les valeurs normales sont comprises entre 150 000 et 400 000/mrn' . Les ano-
malies peuvent çtre quantitatives ou qualitatives .
  En cas d'anomalies quantitatives, on parle de thrombopénie s'il y a moins de
150 000 plaquettes par mm' . 1'origine de la thrombopénie sera déterminée par
le myélogramme . Cette thrombopénie sera soit centrale (hypoplasie ou aplasie médul-
laire), soit périphérique (maladies auto-immune, virale ou infectieuse), soit
médicamenteuse (quinine, sulfamide, (x-méthyldopa) . On petit aussi observer
une thrombopénie apràs une splénectomie et dans la leucémie myélo«de chro-
nique . Au-delè de 1 million de plaquettes par mm', il y a risque de thrombose .
  En cas d'anomalie qualitative (thrombopathie), le nombre de plaquettes est
normal mais leur qualité est altérée et cela favorise des hémorragies cutanéomu-
queuses . La cause la plus fréquente est médicamenteuse : salicylés, ticlopidine
("l'iclid"') et anti-inflammatoires non stéro«diens .

Vitesse de sédimentation
Les valeurs normales è la 1"' heure sont de 3 è 15 mm chez l'homme, 7 è 20 mm
chez la femme .
  La VS est augmentée dans les maladies infectieuses et rhumatismales, les syn-
drotnes néoplasiques, les processus nécrotiques et les maladies dégénératives .
Une accélération importante est constatée lors de la maladie de Waldenstrim, du
myélome et de l'artérite temporale d'Horton .

CRI'
Les valeurs normales sont < 10 mg/l .
	


190                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  La CRI' est un hon marqueur dr l'inflammation . [)es valeurs élevées sont obser-
VCCS ilotallllllcilt dans Les iiilCCtioll .s hactérieilnes .

Bilan standard de l'hémostase
Temps de saignement
Cet examen explore l'hémostase primaire .
- Le test d'Ivy, è l'avant-bras, est le seul vraiment fiable ; valeurs normales : 4 è
8 min .
- Le test de Duke s'effectue è l'oreille ; valeurs normales : 2 è 5 min .
  Le temps de saignement sera influencé par le nombre et la qualité des pla-
quettes ainsi que par le facteur de Willebrand . Il y a donc allongement du temps
de saignement en cas de maladie de Willebrand et par certains médicaments tels
que
- salicylés ;
- ticlopidine ;
- anti-inflammatoires non stéro«diens .
  Dans la coagulation plasmatique, l'on distingue utl tronc commun et deux
voies : l'une intrinsàque ou plasmatique, l'autre extrinsàque ou tissulaire .
Temps de   cephaline activé
Le temps de céphaline activé explore le tronc commun et la voie intrinsàque . En
général, l'activateur sera le kaolin .
  Ce temps s'exprime par rapport è un témoin et l'écart avec ce dernier doit çtre
au maximum de 7 s (ce temps peut çtre un peu différent d'tln laboratoire è l'au-
tre mais il est toujours indiqué par le laboratoire) .
  Ce temps sera influencé par les facteurs II, V, VIII, IX, X, XI, XII, Willebrand .
Lors de la surveillance d'un traitement par les anticoagulants oraux, le temps du
patient doit çtre 1,5 è 2 fois celui du témoin, et pour l'héparine entre 1,5 et 4 .
Temps de Quick (ou taux de    prothrombine)
Le temps de Quick explore la voie extrinsàque et le tronc commun . Ce temps
sera donné en secondes par rapport è un témoin, nais pourra s'exprimer en
pourcentage et sera appelé taux de prothrombine .
  Ce temps sera influencé par les facteurs I (fibrinogàne), II, V, VII, X, et le fibri-
nogàne .
  Les valeurs normales sont de 75 è 100 % .
  Il y a risque hémorragique au-dessous de 50 % . Le taux de prothrombine est
utilisé pour la surveillance des traitements par antivitamine K ; dans ce cas, la
zone thérapeutique se situera entre 25 et 35 % 1 . Pour les patients sous antivita-
mines K, la surveillance sera réalisée par le temps de Quick exprimé en
International normalized ratio (INR) ; ISI étant l'index de sensibilité interna-
tional qui caractérise la thromboplastine utilisée .
                              (temps de Quick du malade ) ISI
                      INR -
                               Temps de Quick du témoin
  La valeur normale sera comprise entre 1 et 5, la zone thérapeutique étant de 3,5 .
	


Examens complémentaires                                                              191


  Ce bilan standard va explorer l'hémostase, mais notons que le facteur XIII n'est
pas décelé ; cri général, un tel déficit est détecté tràs rapidement apràs la naissance .
 Variation des différents tests
- TCA normal et'l'Q anormal : anomalie du Facteur Vil .
-TQ normal et TCA anormal : anomalie des facteurs VIII, IX (hémophilie A et
B), XII et Willebrand .
- TQ et TCA anormaux : dans ce cas, l'on prescrira le dosage de l'activité biolo-
gique des différents facteurs .
Les résultats s'expriment en pourcentage et la normale est comprise entre 70 et
100 % . Seul le fibrinogàne s'exprime en g/1 (normale de 2 è 4,5 g/I) .

Examens biochimiques
Calcium
Il est intéressant de demander un bilan calcique pour certaines pathologies osseu-
ses et dentaires ainsi qu'en pathologie générale (spasmophilie) .
  Le taux plasmatique est sous la dépendance de la PTH, (le la vitamine I) et de
la calcitonine .
  Les valeurs normales sont de 90 è 105 mg/1 ou 225 è 260 mmol/l pour le cal-
cium total et de 40 è 55 mg/I ou 1,0 è 1,4 mmol/1 pour le calcium ionisé .
  Des élévations pathologiques sont observées en cas de : hyperp :uathyro«die,
myélome multiple, lymphomes, cancers avec métastases osseuses, intoxication
par la vitamine D, absorption excessive de sels de calcium, sarco«dose, insuffi-
sance hépatique grave, sida, infection è CMV .
  Des diminutions sont observées en cas de : hypoparathyro«die et pseudohypo-
parathyro«die, troubles graves du métabolisme du magnésium, ostéomalacie,
rachitisme, carence en vitamine D, traitement prolongé par les anticonvulsi-
vants, insuffisance rénale chronique, pancréatite aiguü, hypoalbuminémie .

Glucose
Les valeurs normales de la glycémie pour l'adulte è jeun sont de 0,72 è 1,1 g/I
(4 è 6,1 mmol/1) .
  Lhypoglycémie peut çtre observée dans l'hyperinsulinisme dû è un hyperfonc-
tionnement pancréatique, au cours du traitement insulinique trop intense et
dans la maladie d'Addison .
  L'hyperglycémie est observée au cours des diabàtes, (le l'hypercorticisme et de
l'hyperthyro«die .

Ionogramme
Lionogranune plasmatique comprend le dosage du sodium (natrémie), du potas-
sium (kaliémie) et des chlorures, ainsi que des bicarbonates et des protides totaux
(ionogramme complet) . Il est intéressant de le demander, notamment en cas de
corticothérapie par voie générale .
- Anions
  î chlorures : 103 nil-,,q/l ou 103 mmol/1 ;
  î bicarbonates : 27 mEq/1 ou 27 mmol/1 ;
	
	


192                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


 î   phosphates : 2 mEq/1 ou 1 mmol/1 ;
 î   sulfates : 1 mEq/l ou 6,5 mmol/1 ;
 î   acides organiques : 6 mEq/1 ou 2 nunol/1 ;
 î   protéines : 16 ml?q/I .
  Total des anions (valeur moyenne) = 155 mEq/I .
- (rations
  î sodium : 142 nil'.q/l ou 142 mmol/1 ;
  î potassium : 4,5 mEq/I ou 4,5 mmol/1 ;
  î calcium : 5 mEq/l ou 2,5 mmol/1 ;
  î magnésium : 3 mEq/l ou 1,5 mmol/1 ;
  'Real des cations (valeur moyenne) = 155 mEq/I .
-Trou anionique
   1)iflrrence entre la somme des cations et la somme des anions couramment
dosés, soit
  (Na + K) - (CI + bicarbonates) = 17 mEq/I, ou
  (Na) - (CI + bicarbonates) = 12 mEq/l
  Il y a hypertonie plasmatique en cas de valeurs > 310 mEq/1 et hypotonie plas-
manque en cas de valeurs < 310 mEq/l . Une augmentation du trou anionique
(augmentation ; des anions non dosés) s'observe en cas d'acidocétose diabétique,
insuffisance rénale chronique (IRC), intoxications, etc .

Cholestérol sanguin
Les chiffres considérés comme normaux vont de 1,50 g è 2,20 g/1 . Le taux
s'abaisse dans les insuffisances hépatiques sévàres . Il tend è s'élever dans le myx»-
dàme, les syndromes néphrotiques, les ictàres par rétention et certaines maladies
de la nutrition (diabàte gras, obésité, athérome) . Une fraction du cholestérol san-
guin est è l'état estérifié . Le rapport cholestérol estérifié sur cholestérol total est
normalement aux environs de 0,60 . Dans l'insuffisance hépatique légàre, seul le
taux du cholestérol estérifié est abaissé, entra©nant une chute du rapport d'esté-
rifiration .

HDL-cholestérol
Les taux normaux sont de 0,4 è 0,65 g/I ou 1,0 è 1,65 mmol/l pour l'homme, et
de 0,5 è 0,8 g/1 ou 1,3 è 2,0 mmol/l pour la femme .
  Des variations physiologiques s'observent en fonction du régime, du mode de
vie, de la prise de certains médicaments .
  Une diminution se voit dans les hypertriglycéridémies, le diabàte, les affections
hépatobiliaires, l'IRC, le syndrome néphrotique .

Ferritine
La ferritine sérique est le reflet des réserves en fer . C'est un témoin de l'anémie .
  Les valeurs normales sont de 20 è 300 mg/I chez l'homme, 15 è 250 mg/I chez
la femme .
  Laugmentation est observée dans l'hémochromatose post-transfusionnelle
(jusqu'è 1000 tug/I), l'hépatite virale, les syndromes inflammatoires et parfois
	
	




Examens complémentaires                                                          193


dans les thalassémies . Elle est augmentée aussi dans certains syndromes
tumoraux .
  La diminution de la ferritine se voit précocement dans les carences martiales .
Elle peut çtre diminuée chez les femmes (ràgles, grossesse) .

Fer sérique
Les valeurs normales de la sidérémie sont de 9-30 ›mol/l chez l'homme et
8-28 ›mol/1 chez la femme .
  Son augmentation se voit dans les surcharges (hémosidérose et hémochroma-
tose), les insuffisances médullaires, les cytolyses hépatiques, les hémolyses et lors
de transfusions .
  La diminution s'observe principalement dans les carences martiales, les poly-
globulies, les anémies régénératives, lors d'une crise réticulocytaire suite è un
traitement vitaminique pour carences en vitamines B 1 , et cri folates .

Zinc sérique
Les valeurs normales de zinc sérique sont de 0,7 è 1,3 tng/1 ou 11 è 20 ›mol/l .
Des carences en zinc peuvent s'observer notamment en cas d'aphtose ou de dys-
gueusie . Le dosage peut se révéler intéressant dans le suivi de certaines aphtoses .

Vitamine B 1 , et folates
Les valeurs normales de la vitamine B               sont : 155-732 pmol/l, soit
210-990 ng/l .
  Les valeurs normales des folates sériques sont : 9-30 nmol/l, soit 4-14 ›g/l,
des folates érythrocytaires : 260-940 nmol/l, soit 120-430 ›g/1 .
  L'augmentation de la vitamine B 1 , se voit dans certains syndromes myélopro-
lifératifs et dans plusieurs affections hépatiques, en particulier l'alcoolisme . Les
folates sériques sont augmentés dans les carences profondes en vitamine B 1 , et
dans les pullulations bactériennes intestinales .
  La diminution ou carence en vitamine B 12 peut çtre causée par une mal-
absorption par défaut de production du facteur intrinsàque gastrique, apràs une
gastrectomie ou par affection de l'intestin grçle . Elle est observée également dans
certaines hémopathies lympho«des . Une diminution des folates est retrouvée au
cours des carences d'apport et des malabsorptions liées è des affections de l'in-
testin grçle proximal ; les carences sont fréquentes au cours de la grossesse .

„lectrophoràse des protéines
Les valeurs normales sont indiquées dans le Tableau 1 .
  La diminution isolée de l'albumine est observée dans l'état de dénutrition .
  L'élévation isolée de la fraction tx, témoigne d'un syndrome inflammatoire aigu .
  Une courbe aplatie au niveau des y-globulines indique un déficit immunitaire .
Au contraire, la réaction immunitaire de nature infectieuse, virale ou parasitaire
se traduit par un véritable dôme plus ou moins élevé au niveau des y-globulines .
  La présence d'un pic étroit dans les zones (3-y montre la nature monoclonale
de la gammapathie . Cela nécessite impérativement la mise en oeuvre d'une
	




194                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



                     Tableau 1
                     Valeurs normales d'électrophoràse des protéines

                                       %                 g/1
                     Albumine          53-68             33-52
                     tr. 1             2-5               1-5
                     az                6-10              4-8
                     (3                8-12              5-11
                    f                  13-20             8-15




immunoélectrophoràse (IEP) afin de préciser la nature de l'immunoglobuline en
cause et le type de cha©ne légàre .

Immunoélectrophoràse (IEP)
Lintérçt majeur de HEP est la détermination de la nature de l'immunoglobuline
monoclonale mise en évidence par l'électrophoràse des protéines .
  La présence d'immunoglobuline monoclonale de nature IgG, IgA ou, plus
rarement, IgD, IgE, ainsi que la présence dans les urines d'une protéine de Bence-
Jones sont un élément essentiel dans le diagnostic de myélome .
  La présence d'immunoglobuline monoclonale type IgM est en faveur de la
maladie de Waldentstrom .
  Cette immunoglobuline monoclonale peut çtre, selon la nature de la cha©ne
légàre, du type x ou y.

Immunoglobulines A (IgA)
Les valeurs normales d'IgA sont : 0,90-4,50 g/l .
  Les augmentations polyclonales des IgA avec syndrome inflammatoire sont
généralement associées è l'élévation des IgG ou IgM ; cependant, elles peuvent
appara©tre isolées : maladies infectieuses localisées aux muqueuses respiratoires ou
digestives, connectivites et vascularites, certains cancers (en particulier ceux de la
sphàre ORL et des voies aérodigestives), maladies c»liaques, maladie de Crohn .
  Les augmentations polyclonales des IgA sans réaction inflammatoire sont
observées dans les cas suivants, sans explication physiopathologique précise : chez
les sujets ±gés, au cours de bronchites chroniques, lors (le dilatation des bronches,
sinusites, purpura rhumatolde de l'enfant, certains cancers (sein, bronches,
sphàre ORL), lithiase, éthylisme chronique, maladie de Berger, certaines mala-
dies auto-immunes .
  Les augmentations monoclonales des I sont rencontrées dans les mvélomes
è IgA, les gammapathies monoclonales bénignes du sujet ±gé, les maladies infec-
tieuses sévàres et chroniques bronchopulmonaires ou digestives .
  La diminution des IgA est observée dans le déficit congénital ou acquis en IgA,
la maladie de Biermer, le syndrome de Nézelof avec lymphopénie et IgE aug-
mentées . Les IgA peuvent çtre diminuées de faïon inconstante dans la maladie
caeliaque, la maladie de Crohn et les rectolites hémorragiques .
	




Examens complémentaires                                                           195


Immunoglobulines E totales (IgE)
Les valeurs normales d'IgE chez l'adulte sont : 10-150 UI/mI .
  Les principales causes d'augmentation des IgE sont
- les manifestations allergiques : l'asthme, le rhume des feins, les rhinites non
saisonniàres, les dermatoses atopiques, l'urticaire, l'oedàme de Quincke et le choc
anaphylactique d'origine médicanmenteuse ou è la suite de piqûres par venins
d'hyménoptàres ;
- les affections parasitaires, virales, bactériennes .
  La diminution des IgE s'observe dans l'h y pogammaglobulinémie congénitale
ou acquise .

Immunoglobuline G (IgG)
Les valeurs normales d'IgG sont : 8-18 g/l chez l'adulte .
  Les augmentations polyclonales des IgG sont observées lors de phénomànes
inflammatoires
- les infections bactériennes, parasitaires, virales ;
- certaines affections auto-immunes (polyarthrite rhumato«de, syndrome de
Gougerot-Sjogren, anémie hémolytique auto-immune, purpura thrombo-
pénique idiopathique et en cas de cryoglobulinémies) .
  Les IgG polyclonales peuvent aussi çtre augmentées en dehors des réactions
inflammatoires, au décours des stimulations antigéniques (maladies infectieuses,
connectives, etc .) .
  L'augmentation monoclonale des IgG est rencontrée dans les myéolomes è IgG
et dans la gammapathie du sujet ±gé è IgG .
  La diminution d'IgG se voit dans les leucémies lympho«des chroniques, la
néphrose lipo«dique, les myélomes è IgA et dans les déficits congénitaux .

Imunoglobulines M (IgM)
Les valeurs normales d'IgM sont : 0,60-2,50 g/I .
  Les augmentations polyclonales des IgM avec réactions inflammatoires s'ob-
servent dans les maladies infectieuses : virales, bactériennes ou parasitaires, dans
le blocage du switch IgM/IgG (néphrose) ainsi que dans les anémies hénu>ly-
tiques auto-immunes .
  Les élévations polyclonales des 1gM sans réactions inflammatoires se voient lors
des hépatites virales, toxiques ou médicamenteuses, dans la cirrhose biliaire pri-
mitive, dans les états d'hyperstimulation antigénique et dans certaines affections
neurologiques (sclérose en plaques) .
  l'augmentation monoclonale des 1gM est rencontrée dans la maladie de
Waldenstrtom et dans la gammapathic du sujet ±gé è IgM .
  La diminution des IgM s'observe dans les myélomes è IgG ou è IgA, le syn-
drome de Gougerot-Sjogren, le syndrome de Wiskott-Aldrich (IgM diminuées,
IgG normales, IgA et IgE tràs élevées), le choc septique è entérobactéries, apràs
une splénectomie, dans les artérites, les cancers, et chez les sujets ±gés (> 85 ans) .
  La réaction immunitaire au cours d'une infection commence par la production
d'IgM (infection récente) et est suivie par la production d'lgG .
	



196                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Bilan rénal
Urée
Les valeurs normales de l'urée pour l'adulte sont de 2,5 è 8,3 mmol/1 (0,15 è
0,50 g/1) .
  Les taux au-dessous de 2 mmol/1 chez l'adulte s'observent dans les atteintes
hépatiques sévàres .
  Les taux élevés sont retrouvés dans les insuffisances rénales aiguüs ou chro-
niques, dans l'hypercatabolisme azoté de la corticothérapie, les états infectieux et
les déshydratations .

Créatinine
Les valeurs normales de la créatinine pour l'adulte sont de 70 è 100 pmol/1 (7,9 è
11,3 mg/I) .
  Le taux de la créatinine est abaissé dans les atrophies musculaires et pendant la
grossesse .
  Le taux de la créatininémie est augmenté dans les insuffisances rénales aiguüs
ou chroniques .

Bilan hépatique
Transaminases (TGO, TGP)
Il s'agit des transaminases glutamo-oxaloacétiqLies (TGO ou ASAT) et des trans-
aminases glutamopyruviques (TGP ou ALAT)
  Les valeurs normales (è 30 êC) sont : TGO < 40 UI/I ; TGp < 40 UI/I .
  L'augmentation en parallàle de la TGO et de la TGP reflàte l'étendue de la
cytolyse hépatique dans les hépatites infectieuses (virales ou toxiques), la cirrhose
hépatique et le syndrome de cholestase .
  Dans l'infarctus du myocarde, l'élévation de la `l'GO est plus importante que
l'élévation de la TGP.

Gammaglutamyl-transpeptidase (y-GT)
Les valeurs normales (è 30 êC) sont : 5-37 UI/l .
  Lactivité y-GT est augmentée dans les atteintes hépatiques (hépatites, cirrho-
ses, syndrome de cholestase) et l'alcoolisme .

Bilirubine
Les valeurs normales de la bilirubine directe ou conjuguée sont < 4 mmol/l, soit
2 mg/l .
  Les valeurs normales de la bilirubine indirecte (libre ou non conjuguée) sont
< 17 ›mol/l, soit 12 mg/l .
  En fonction de la fraction augmentée, on distingue deux types d'ictàre
- les ictàres è bilirubine libre : ictàres hémolytiques, ictàres liés è un excàs d'éry-
thropo«àse inefficace, déficits enzymatiques, etc .
- les ictàres è bilirubine principalement conjuguée : il s'agit d'ictàres par réten-
tion (lithiase, cancer), des hépatites virale ou toxique et des cirrhoses (alcoolique,
posthépatitique, surcharge des hépatocytes en fer ou en cuivre) .
	




Examens complémentaires                                                        197


Examens sérologiques
Virus de l'hépatite C (VHC)
Cette hépatite post-transfusionnelle, fréquente aussi chez les toxicomanes, est
donc transmise essentiellement par le sang .
  1'apparition des anticorps anti-VHC (tardivement) apràs un premier test néga-
tif confirme le diagnostic de l'hépatite C aiguü .
  Les anticorps anti-VHC sont positifs dans la majorité des hépatites chroniques
non A, non B .
  Dans les deux cas, il faut tenir compte de la notion de contage (transfusion,
toxicomanes, personnel de santé, etc .) .

Virus de l'immunodéficience acquise (VIH,, VIH,)
Ces virus infectent les lymphocytes T,,, provoquant une diminution de l'immu-
nité . Deux types sont identifiés : VIH 1 et VIH, . Il est transmis essentiellement
par voie sexuelle et par transfusion .
  Le dépistage se fait par deux techniques différentes (Elisa ou agglutination) et
la confirmation par la méthode de Western-Blot ou Immuno-Blot . La présence
des anticorps spécifiques dirigés contre les différents fragments protétiques et
glycoprotéiques du virus indique une infection par le VIH . Ces anticorps sont è
des taux élevés chez les sujets asymptomatiques et les porteurs sains . Leurs taux
diminuent progressivement chez les patients qui développent un présida ou un
sida avec une réapparition de l'antigàne .


Bilan sanguin orienté
Certaines affections buccales incitent è explorer plus particuliàrement tel ou tel
paramàtre
- En cas de glossite ou de glossodynie, on demandera : NFS, VS, fer sérique, fer-
ritine, vitamine B,É folates .
- En cas d'aphtes : NFS, VS, plaquettes, ionograrnme, zinc sérique, fonction
hépatorénale (transaminases, *y-GT, urée, créatinine), sérologie VIII .
                          Gougerot-Sjogren
- En cas de syndrome de : VS, électrophoràse des protéines, IEP,
IgG, IgM sériques, facteurs rhumato«des, sérologie VHC, recherche d'anticorps
anti-glandes salivaires SSA-SSB .
- En cas de lichen : ALAI' (SGP"l'), bilirubine conjuguée, sérologie VI IC .


Salive
Tests salivaires simples
La capacité sécrétrice des glandes salivaires peut çtre étudiée par la sialométrie
qui mesure le débit de salive totale ou individualisée, spontanément ou apràs sti-
mulation . Cet examen n'est pas de pratique courante . Il est de réalisation déli-
cate lors d'une consultation, désagréable pour les patients, et ses résultats sont
controversés .
	


198                              Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  lieux tests salivaires, de réalisation facile et rapide, permettent d'explorer la
salive lors de la consultation (16, 17, 19, 22-251 .


Test au sucre
Il s'agit de laisser fondre sous la langue, chez un sujet assis, bouche fermée, sans
effort de mastication, un morceau de sucre calibré (nê 4) et d'en mesurer, è l'aide
d'un chronomàtre, le temps de délitement qui est d'environ 3 min .
  Tout test supérieur è 3 ou 4 min peut çtre considéré comme pathologique .


Mesure du pH salivaire
Le pH salivaire moyen est de 6,7 . Il s'agit du pH d'une salive totale, mélange des
salives de toutes origines confondues, auxquelles s'ajoutent les éléments de la
cavité buccale (bactéries, cellules épithéliales desquamées) . Une hyposialie s'ac-
compagne d'un abaissement du pH du milieu buccal au-dessous de 6 .
  La mesure du pH de la salive s'effectue è l'aide d'un papier buvard pH-màtre
placé directement sur la face dorsale de la langue . Sa coloration obtenue en
quelques secondes est comparée è la barre colorée d'étalonnage . Cette opération
peut çtre également effectuée au niveau des orifices des canaux de Sténon et de
Wharton, préalablement essuyés .


Appréciation du débit salivaire
Un cube de paraffine est donné è mastiquer pendant 5 min, en crachant au fur
et è mesure dans un verre gradué . Le volume recueilli varie de 6,5 è 10,1 ml ; il
est pathologique au-dessous de 5 ml .


Explorations biochimiques
Le dosage des différents constituants reste difficile è exploiter en pratique cou-
rante, d'autant plus que beaucoup de ces constituants n'existent qu'è l'état de tra-
ces et que les taux mesurés dépendent des conditions de prélàvement et du débit
salivaire (donc du moment de prélàvement) .


Frottis
Le milieu buccal rassemble les conditions idéales pour la vie microbienne (humi-
dité, température) . Sa flore bactérienne normale est représentée par une associa-
tion de germes aérobies et anaérobies, associée è des levures (Candida), dont
l'équilibre rend difficile l'implantation de germes exogànes . La plupart des espà-
ces sont considérées comme des commensaux non pathogànes, mais certaines
sont ° opportunistes •, devenant pathogànes lors de conditions favorisantes . Elles
peuvent entra©ner des complications infectieuses locales régionales ou générales
[] 0, 12, 14] .
	




Examens complémentaires                                                                 199



  Généralement aseptique è la naissance, la cavité orale de l'enfant est colonisée
è partir de la 6C heure . Durant les premiers jours de la vie, les streptocoques
constituent l'essentiel de la flore bactérienne du nourrisson . À la fin de la premiàre
année, on observe une flore polymicrobienne pratiquement au complet, è l'ex-
ception des Streptococcus inutans et sanguis, hôtes habituels de la surface de
       .
l'émail Cette flore est polymorphe, essentiellement anaérobie . plus de 80 % des
germes sont des Streptococcus, Peptostreptococcus (streptocoques anaérobies),
                                                  .
Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium et Actinomyces Elle est inégalement
répartie selon les sites : la surface dentaire est électivement colonisée par
Streptococcus sanguis, S. mutatis, S. mitis et Actinomyces viscosrcs, la langue et la
muqueuse buccale par S. salivarius et Veillonella sp, le sillon gingival par
Fusobacteriuru sp et bactéro«des pigmentés .
  La virulence de ces germes petit çtre exacerbée dans certaines conditions
diminution de la résistance de l'hôte, mauvaise hygiàne buccodentaire, usage du
tabac, etc .


Prélàvements bactériologiques
Le prélàvement bactériologique ne doit çtre guidé que par la présence effective
d'une infection buccale localisée (plaie, abcàs, cellulite, fistule, etc .) . S'il est effec-
tué en dehors de ces cas, la réponse bactériologique reste celle d'une flore poly-
microbienne .
  Le prélàvement doit çtre réalisé dans des conditions d'asepsie rigoureuse, apràs
désinfection locale (Chlorehexidine'", Bétadine buccale'", etc .) ; le recueil bacté-
riologique sera effectué par écouvillonnage ou, mieux, par ponction è l'aiguille
d'une collection suppurée, avant son incision ou son évacuation spontanée .
  Le laboratoire sera prévenu de la recherche, afin d'orienter les ensemence-
ments . Il est important de confronter le résultat de tout prélàvement aux don-
nées cliniques .
  Les cocci è Gram positif (streptocoques) sont largement représentés dans la flore
commensale de la muqueuse buccale et, è ce titre, fréquemment rencontrés dans
les prélàvements en tant que souillures . La différence entre une contamination
accidentelle du prélàvement et une bactérie impliquée dans un processus infec-
tieux repose sur la confrontation bactérioclinique .
  Dans le cas particulier de l'Actiuornyces, l'infection cervicofaciale se développe en
profondeur, en milieu anaérobie, sous forme d'infections granulomateuses chro-
niques, récidivantes et suppuratives . La recherche de ce germe doit çtre spécifique-
ment précisée au laboratoire . Son isolement bactériologique reste tràs difficile ; en
son absence, la preuve est parfois obtenue par l'étude histologique d'une biopsie .


Prélàvements mycologiques
La présence de levures lors d'un prélàvement endobuccal n'est pas suffisante pour
poser le diagnostic de candidose buccale, qui doit correspondre è des lésions cli-
niques évocatrices .
	



200                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Les candidoses buccales ne surviennent généralement, en dehors des nouveau-
nés et des nourrissons, que chez des sujets è risque (diabàte, hémopathie) et/ou
traités par des antibiotiques, des cortico«des ou des immunosuppresseurs .
L'infection par le VIII est devenue l'un des principaux facteurs favorisants .
Certains facteurs locaux tels qu'une infection locale chronique, une xérostomie,
un tabagisme, une mauvaise hygiàne buccale, le port de prothàses adjointes peu-
vent çtre favorisants .
  Les prélàvements mycologiques pour candidoses se font, soit par écouvillon-
nage (deux écouvillons) de la face interne des joues, du palais, de la langue ou
d'une lésion aiguü soit par recueil du liquide de rinïage de l'ensemble de la cavité
buccale par de l'eau stérile, soit par biopsie de la muqueuse . Les prélàvements
sont immédiatement portés au laboratoire dans des tubes stériles pour examen
direct, mise en culture (milieu de Sabouraud) et identification du germe .
  L'étude du prélàvement permet une réponse qualitative, le typage du Candida
et la numération des colonies. l'interprétation d'un prélàvement positif dépend
de la lésion clinique prélevée et de la quantification du nombre de germes .
L'étiologie fongique ne sera retenue que s'il y a, è l'isolement, présence d'au
moins une trentaine de colonies . En dessous, il s'agit d'un banal saprophytisme .
  Les antifongigrammes n'ont guàre d'intérçt pratique car la sensibilité du médi-
cament dépend du milieu dans lequel il est testé . Il n'y a pas de milieu standard.
Seule la réponse clinique doit çtre prise en compte [7] .


Prélàvements virologiques

Les lésions vésiculeuses buccales justifient rarement un prélàvement virologique
è la recherche d'Herpes simplex virus (HSV) ou (le coxsackie virus (syndrome
bouche-main-pied) .
  La localisation intrabuccale des verrues survient le plus fréquemment par
contamination directe cutanée . Lisolement du papillomavirus (HPV) n'est pas
de pratique courante et ne se fait que sur prélàvement biopsique . L'examen his-
tologique standard (recherche d'effet cytopathogàne) élimine d'autres lésions
d'expression papillomateuse .
  Le prélàvement est effectué au niveau des lésions récentes : vésicule non rom-
pue ou tràs récemment rompue (ulcération) .
  Dans des conditions d'asepsie rigoureuse, apràs désinfection locale
(Chlorhexidine'', Bétadine buccale'''-", etc .), il est effectué par écouvillonnage du
fond de la vésicule ou, mieux, par aspiration du liquide vésiculaire è l'aiguille, le
prélàvement étant immédiatement ensemencé sur milieu spécial . Ce milieu spé-
cifique (milieu essentiel minimum ou MEM) est demandé préalablement au
laboratoire de virologie et se conserve ait congélateur .
  La présence d'Herpes virus est toujours pathologique .
Examens complémentaires                                                           201



Tissus
Examens histologiques et cytologiques
Les prélàvements peuvent çtre effectués par le praticien lui-mçme . Le frottis
permet l'étude de plusieurs cellules isolées, la biopsie, celle d'un fragment tissu-
laire .
   Sur le flacon, une étiquette mentionne le nom du patient, la date du prélàve-
ment et le nom de l'anatomopathologiste . Une fiche est remplie conjointement,
qui contient le maximum de renseignements
- nom, prénom, ±ge et sexe du patient ;
- siàge de la biopsie avec éventuellement schéma ;
- date du prélàvement ;
- caractéristiques du prélàvement : siàge, dimensions, couleur, forme, état des
tissus voisins ;
- nom et adresse du médecin ;
- diagnostic présumé ;
- traitements reïus par le patient .

Biopsie
La biopsie ] 1, 8-9, 1 1 è 14, 18, 22-23] est l'acte de base du diagnostic et apporte
un document scientifique et nnédicolégal irremplaïable : un fragment tissulaire
retiré chirurgicalement est soumis è l'étude histopathologique .
  La région è étudier est
- désinfectée avec un ammonium quaternaire ;
- anesthésiée localement è l'aide d'une seringue è carpules munie d'une aiguille
dentaire et contenant un anesthésique è 1 ou 2 `%n avec ou sans vasoconstricteur ;
- incisée au bistouri è lame, è la pince emporte-piàce ou è l'aiguille punch ; le
fragment tissulaire sera suffisamment étendu pour çtre è cheval sur la zone
suspecte et la zone saine voisine, et il sera assez épais pour comporter la basale et
la zone sous-jacente, puis tenu avec délicatesse è l'aide d'une pince è griffes .
  Le fragment sera
- lavé dans du sérum isotonique afin d'çtre débarrassé du sang ;
- immergé dans un flacon contenant du fixateur (celui-ci peut varier selon les
habitudes de chacun) . Ce sont le liquide de Bouin ou le formol qui sont le plus
souvent utilisés pour les piàces petites et moyennes . Le volume du liquide de
fixation doit çtre de 10 è 20 fois supérieur è celui du prélàvement .
  La plaie sera la plupart du temps suturée par un ou deux points pour faciliter
l'hémostase et la cicatrisation .
  Pour certaines lésions d'accàs difficile, le prélàvement sera pratiqué, apràs une
anesthésie de contact (patch, cràme), è l'aide d'une pince de Luc ou de J . L . Faure .
	


202                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



  Pour toute lésion suspecte, il est préférable de pratiquer une biopsie partielle .
En revanche, pour une lésion de petite taille tràs vraisemblablement bénigne, la
biopsie-exéràse qui va l'emporter dans sa totalité comporte une incision au ras de
la lésion, ce qui va faciliter la suture .
  En cas de discordance entre l'aspect clinique et le résultat anatomopatholo-
gique reïu, il sera discuté avec l'anatomopathologiste de l'opportunité d'un nou-
veau prélàvement .
  Si l'examen microscopique traditionnel est suffisant le plus souvent, on peut
(aire appel, dans certains cas, è la microscopie électronique en transmission ou è
balayage, è l'immunofluorescence directe ou indirecte (anticorps monoclonaux) .
Ces techniques beaucoup plus onéreuses exigent un personnel entra©né et un
équipement spécifique .


Biopsie è l'emporte-piàce
La biopsie è l'emporte-piàce (punch) est souvent utilisée pour un geste è visée
diagnostique . La manipulation du punch est simple : la lame est posée verticale-
ment sur la zone è biopsier, et un mouvement de va-et-vient è la fois en rotation
et pression verticale permet d'individualiser une ° carotte • de prélàvement .
l'instrument est ensuite retiré et le fragment cylindrique de tissu, maintenu par
les mors de la pince è disséquer, est libéré de la profondeur par section de son
pédicule è l'aide des ciseaux .
  La biopsie sera fixée immédiatement, baignant complàtement dans le liquide
de Bouin ou le formol . Pour une étude en immttnoflttorescence, le prélàvement
sera transporté dans un liquide spécial (liquide de Michel), ou bien il sera enve-
loppé entre deux compresses imbibées d'eau stérile (eau pour préparations injec-
tables) pour congélation immédiate (azote liquide) .


Biopsie d'une glande salivaire accessoire
Les glandes salivaires accessoires sont dispersées sous la muqueuse de la cavité
buccale . La làvre inférieure est le lieu de prédilection des kystes muco«des de
mime que celui choisi pour les prélàvements biopsiques de glande salivaire acces-
so i te.
   Leur siàge de prélàvement le plus accessible est la làvre inférieure dans sa par-
tie latérale, les glandes étant pratiquement absentes de la zone médiane . Elle pré-
sente un triple intérçt : diagnostique, en précisant l'étiologie présumée d'une
hyposialie, pronostique et thérapeutique en évaluant l'état du parenchyme sali-
vaire, le caractàre plus ou moins réversible des lésions et les chances d'efficacité
de leur traitement .
   La biopsie de la glande sublinguale est peu pratiquée, en raison d'une réalisa-
tion moins aisée . La biopsie d'une glande salivaire principale est uniquement un
geste peropératoire, pour examen histologique extemporané, qui va conditionner
la conduite opératoire ultérieure . Ce n'est jamais un geste de consultation, car
	



Examens complémentaires                                                           203


c'est un geste chirurgical réglé qui expose è des complications graves (cicatrice
cutanée, fistule salivaire par lésion du canal de Sténon, lésion du nerf facial) .
  La biopsie d'une glande salivaire nécessite un bistouri .
  Apràs anesthésie locale, l'incision est pratiquée è la face latéro-interne de la
làvre inférieure, tenue par une pince è chalazion .
  La muqueuse est incisée sur 1 ctn de longueur au maximum . Lincision est
superficielle et ne doit pas atteindre les fibres du muscle orbiculaire, ni par consé-
quent l'artàre coronaire . Cette simple incision permet l'accouchement des glan-
des salivaires sous-jacentes . Quelques lobules sont prélevés délicatement avec les
pinces è griffes, sous contrôle (le la vue ; ils sont parfois difficiles è différencier
des lobules graisseux . La suture sera effectuée par plusieurs points muqueux, un
tic de mordillement pouvant desserrer un point les jours suivants .


Cytologie exfoliatrice
Le frottis pour examen cytologique prélàve des cellules è la surface des lésions .
  On pratiquera
- un nettoyage de la zone è examiner avec une compresse imbibée de sérum
physiologique ;
- un raclage è l'aide d'un petit abaisse-langue de bois ;
- un étalement du produit de ce raclage sur 2 è 4 lamelles de verre ;
- l'immersion pour fixation de celles-ci dans un flacon contenant soit de l'alcool
pur, soit de l'éthylàne-glycol, soit un mélange è parties égales d'alcool et d'éther .
  La laque è cheveux est également un fixateur dont l'utilisation simplifie l'ex-
pédition è un laboratoire éloigné .
  La fiche qui accompagne le prélàvement comprend les mçmes indications que
celles exigées pour une biopsie .
  Le laboratoire établit et adresse un rapport qui classe les cellules selon le réper-
toire cytologique en classes de I è IV selon les anomalies cellulaires observées (de
la normalité aux cellules cancéreuses) .


„preuve au bleu de toluidine
Lépreuve au bleu de toluidine précisera, dans certains cas, les dimensions et les
limites de la zone suspecte . Considérée par certains comme un véritable test de
dépistage, elle n'est généralement que le premier temps localisateur d'un prélà-
vement biopsique ou cytologique .
  Ce peut çtre
- une technique en trois temps avec application d'acide acétique è 1 % en solu-
tion aqueuse, rinïage è l'eau, séchage è l'air, puis application de bleu de toluidine
en solution aqueuse è 1 % pendant plus de 1 min, et enfin rinïage è l'acide acé-
tique è 1 ê%o ;
- un simple bain de bouche avec le bleu de toluidine ;
- l'application d'un gel au bleu de toluidine sans acide acétique préalable .
	



204                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  Dans les trois cas, les zones pathologiques vont retenir le colorant alors que les
zones saines paraissent décolorées .


Divers
Voltamétrie
Un simple voltmàtre est suffisant en pratique courante pour un premier dépis-
tage d'un éventuel électrogalvanisme buccal .
  Nous ne pouvons faire état ici des nombreux travaux sur les phénomànes de
corrosion dans le milieu buccal [2, 41 . On consultera avec profit pour approfon-
dir ces notions les articles de Brugirard et al .
  Les déterminants de l'électrogalvanisme et de la corrosion endobuccale sont les
alliages métalliques, les électrolytes et la cuve è électrolyse que constitue la
bouche .
  Les alliages utilisés sont de plusieurs types : les alliages d'or, jaunes ou gris, pla-
tinés ou non, et leurs soudures, utilisés pour des reconstitutions et des rempla-
cements dentaires métalliques ou céramométalliques ; les alliages au Ni, au Cr,
au Co, au Mo, etc . utilisés pour les mçmes types de prothàse ou des implants ;
les amalgames, employés pour les reconstitutions dentaires et les obturations . La
plupart des facteurs classiquement évoqués en matiàre de corrosion trouvent leur
concrétisation clinique .
  L'électrolyte, qu'il soit la salive ou les fluides de l'organisme, oscille è l'intérieur
des limites normales physiologiques . L'intensité du courant et le taux de corro-
sion varient avec les différents paramàtres de l'organisme, et, suivant les cir-
constances, avec le pH, les modifications du liquide salivaire, l'aération
différentielle, l'oxygénation, la température, etc . Certains médicaments
peuvent également influer sur l'électrogalvanisme par l'intermédiaire des
électrolytes .
  Quels que soient la différence de potentiel (DDP), l'intensité ou le débit des
courants qui circulent, ils interférent sur les courants de repos des tissus de la
cavité buccale . Il faut cependant constater que (les facteurs de réactivité indivi-
duelle interviennent lorsqu'on voit chez certains patients un état pathologique
d'électrogalvanisme avec des microcourants oscillant entre 2 et 4 pA sous une
tension de 175 è 200 mV, tandis que d'autres personnes ne présentent pas de
signes pathologiques avec des DI)P intraorales de 450 tnV et plus . La sensibilité
individuelle tant aux courants qu'aux différents ions métalliques libérés varie
donc d'un patient è l'autre . Elle peut çtre acquise ou innée .
  La corrosion et la dissolution des alliages dans la salive ou dans les fluides tis-
sulaires y libàrent des ions provenant de leurs métaux constitutifs ; ce sont essen-
tiellement l'Ag, le I'd, le Zn, le Cu, le Sn, le Hg, le Ni, le Cr, le Co . Le Pt et l'or
ne se corrodent pas, mais on a rapporté cependant des allergies è l'or . Quant au
Cd, présent dans certaines soudures d'or, il s'y trouve en petites ou moyennes
quantités, mais il est en partie volatilisé au cours des opérations de soudage .
	




Examens complémentaires                                                                                205


  Lhétérogénéité des alliages permet une premiàre estimation des courants sus-
ceptibles d'exister et leur mesure en précisera l'importance . En effet, certains
couplages ou combinaisons d'alliages déterminent plus fréquemment des phé-
nomànes d'électrogalvanisme . Les mesures feront appara©tre des DDI' de l'ordre
de 300 è 400 mV Il est difficile de Fixer une limite entre le normal et le patho-
logique en la matiàre, puisque des DDP nettement inférieures peuvent aussi bien
çtre è l'origine de ces phénomànes, comme d'autres nettement supérieures peu-
vent çtre parfaitement tolérées . Les mesures du pH salivaire peuvent également
apporter une aide .

Tests de sensibilisation

Les tests cutanés de sensibilisation peuvent donner des renseignements sur la cor-
rosion en cours et l'ion métalique susceptible d'çtre la cause des manifestations
de types allergique ou toxique . Il faut se souvenir cependant que des sensibilisa-
tions croisées existent entre certains métaux . Il est préférable évidemment de pra-
tiquer ces tests loin des crises aiguüs afin de ne pas risquer une aggravation de
l'évolution en cours . On peut les pratiquer avec les métaux suspects, des sels de
ces métaux ou les objets métalliques incriminés eux-mçmes . On t±chera égale-
ment de déterminer le moment de la sensibilisation du patient .
  Les tests épicutanés confirment la sensibilisation cutanée mais n'impliquent
pas forcément la sensibilité de la muqueuse buccale (pas de tests muqueux réali-
sables en pratique courante) .
  Souvent surestimée, l'allergie aux métaux en bouche ne doit çtre recherchée
qu'apràs avoir éliminé les causes mécaniques, physicochirniques ou infectieuses .
Peuvent çtre concernés
- amalgames dentaires : l'allergie est surtout liée è une sensibilisation au mercure
(eczéma péribuccal ou è distance plus fréquent que la gingivostomatite survenant
dans les 48 h apràs les soins dentaires) ;
- métaux non précieux : Ni, Cr, Co ;
- métaux précieux : Au, I'd .


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25    Triller M . Les tests salivaires . La salive dans le cadre de l'interrogatoire médical Dialogue 1999 ;
                                                                                           .
      mai : 20-1 .
Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes
   2004 Elsevier SAS . Tous droits réservés




Annexe 1


Quelques prescriptions types



       Aphtes et aphtoses

        Gingivostomatites

        Parodontopathies

        Candidoses

        Lichen plan

        Sécheresse buccale

        Halitose

        Glossite et glossodynie
	
	


2 08                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Aphtes et aphtoses
Aphte commun
Laphte commun guérit normalement en 8 jours ; il est traité de faïon syntptotna-
tique (traitement de la douleur : voir Topiques muqueux è visée anesthésique, p . 37) .

Ordonnance type
- Appliquer au coton-tige trois è six fois par jour Borostyrol"", soluté alcoolique,
ou bien [)ynexan ê cràme 2 % .
- Paracétamol : 2-6 cp par jour .


Aphtes multiples (miliaires)
Ordonnance type
- (gel de Polysilane :    1 cuillerée è café è garder en bouche 1 min avant d'avaler
ou
- Bain de bouche au Solupred' 20 mg = 1 cp dans 1/2 verre d'eau additionnée
d'„ludril"" (1 cuillerée è café) trois è six fois par jour .


Aphtose récidivante (plus de quatre poussées par an)
-'l'raitcntent de 1"' intention
  î Isoprinosine : 8 cp par jour pendant 8 jours, 6 cp par jour pendant 8 jours,
4 cp par jour pendant 8 jours, 1 semaine d'arrçt è renouveler pour 3 mois consé-
cutifs . Evaluer l'efficacité sur l'espacement des poussées, la diminution du nom-
bre des éléments, la diminution (le la taille des éléments .
  î Ou sulfate de zinc : 1 gélule de 150 mg, le matin et l'apràs-midi, è 1 h 30 du
repas pendant 3 mois .
- En cas d'échec, traitement de 2` intention : Colchicine Houdé" 1 mg/j
(le Colchimax`" serait moins efficace dans cette indication) en traitement
continu prolongé de 1 mois apràs la guérison de la poussée . Reprendre en cas de
nouvelle poussée .
-Traitement de 3` intention (aphtose récidivante, aphtes géants multiples) : tha-
lidomide (apràs avoir écarté l'éventualité d'une grossesse chez la femme en acti-
vité génitale, imposé une contraception efficace, et obtenu l'adhésion è une
interruption volontaire de grossesse en cas de grossesse inopportune - formulai-
res préétablis d'A1'U nécessaires pour la prescription, dispensation hospitaliàre) ;
100 mg/j jusqu'è rémission complàte de la poussée (de préférence le soir) .
  î [)ans les récidives subintrantes, on instituera un traitement d'entretien
(50 mg/j pendant 1 mois, puis 50 mg 1 jour sur 2 pendant I mois, et si aucun
élément nouveau n'est apparu, tentative de sevrage complet et reprise è 100 mg/j
en cas (le récurrence, puis è nouveau décroissance et maintien du traitement
d'entretien au-delè de la derniàre poussée pendant 3 mois) .
	




Quelques prescriptions types                                                      209


Gingivostomatites
La clinique oriente vers le type de gingivostotnatite
- virale (érosions postvésiculeuses disséminées) ;
- fongique (enduit pseudomembraneux et érythàme diffus) ;
- bactérienne (volontiers limitée è la jonction gingivodentaire :   t érythémateuse
ou nécrotique) .
  Le traitement sera adapté è l'étiologie .


Gingivostomatite herpétique
- Bain de bouche : Alodont'" ou „ludril'"' dilué (antiseptique et antalgique) .
- Gel de Polysilane' è garder en bouche 1 min (rôle protecteur comme panse-
ment muqueux) .
  En cas de gingivostoin atite herpétique (l'infection dure habituellement envi-
ron 15 jours) diagnostiquée précocement, on peut prescrire : Zovirax"', 5 cp par
jour pendant 8-10 jours .
- Vue tardivement (apràs 5 jours), le traitement antiviral n'a plus d'indication .
- Contre-indications : cortico«des locaux sous toutes leurs formes .
- En revanche, on peut associer une antibiothérapie du type Rodogyl" è petites
doses (1-3 cp par jour pendant 8 jours) et bien sûr aussi des antalgiques du type
             .
paracétamol (Doliprane"')


Gingivostomatite fongique
Mycose buccale : voir Candidoses, p . 210 .


Gingivostomatite bactérienne
- Complication habituelle de la gingivite tartrique et des immunodéfaillances
(hémopathies, VIH, etc .) .
- Dans tous les cas, antibiothérapie è large spectre (ampicilline, sauf contre-
indication individuelle) : Clatnoxyl", 2 g/j pendant 8 jours .
- Les bains de bouche antiseptiques et antalgiques (Alodont"', „ludril"') . Dàs que
possible, détartrage et assainissement gingivodentaire (application acide trichlo-
racétique) .
  Relais par prescription
- brossage deux ou trois fois par jour (brosse douce) et p±tes (Arthrodont ,
Parogencyl'"', etc .) ; laisser agir 3 min avant de rincer ;
- utilisation d'un hydropulseur avec 1 è 3 cuillerées è café d'„ludrilê" par bac
d'eau ;
- application trois fois par jour de Pyralvex`' gel ou liquide .
2 10                              Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Parodontopathies

- Dans les formes chroniques : Rodogyl"', 1 cp matin et soir pendant 10 jours
une è deux fois par an .
- En cas de poussée aiguü de parodontite : Birodogyl''", 1 cp matin et soir pen-
dant 4 jours puis relais par Rodog) , I "'', 1 cp matin et soir pendant 10 jours .
- Des traitements locaux (détartrage, curetage, etc .) seront associés .
- Le traitement de fond peut faire appel è l'Insadol ° , 6-8 cp par jour pendant
1 mois è renouveler, ou è la Piasclédine 300`', 1 gél ./j pendant 1 mois è renouveler
(au milieu d'un repas) .


Candidoses
-  Aiguüs : on commence par un traitement topique, par exemple Fungizone'
(amphotéricine 13) : 8 cuillerées è café par jour è garder 1 min en bouche avant
d'avaler, pendant 15 jours .
  F,n cas d'échec ou de terrain itntnunodéprimé (chimiothérapie, VIH, etc .),
traitement par voie générale Triflucan''"' (Fluconazole) : 100 mglj en I prise pen-
dant 7 jours (2 gélules è 50 mg ou 1 gélule è 100 tng) .
  Prolonger éventuellement è 14 jours en cas de mycose rebelle ou sévàre .
- Chroniques : dans les mycoses chroniques (bouches sàches liées è l'irradiation,
au diabàte, etc .), utiliser les bains de bouche composés (Fungizone`'', „ludrilê",
bicarbonate de sodium) en traitement continu . Le traitement par voie générale
est a eviter .


Lichen plan
- Dans le lichen plan quiescent (réticulé ou en plaques), les lésions sont chro-
niques et ne requiàrent pas de traitement particulier . On peut toutefois essayer
les rétino«des locaux (Locacid ê' 0,1) ; appliquer au coton-tige et garder 1 min
avant de rincer une ou deux fois par jour pendant 1 mois .
- Les bains de bouche au sulfate de cuivre ou les cures è Saint-Christau ou Avàne
peuvent également çtre prescrits en fonction du terrain .
- Toutes les poussées érosives doivent impérativement çtre traitées .
- Il sera prescrit : Solupred', bain de bouche 20 ou 40 mg dans un 1 /2 verre
d'eau è garder en bouche 1 min et recracher (additionner 1 cuillerée è café
          '
d'„ludril ê pour éviter la déglutition du bain de bouche) matin et soir, ou bien
laisser fondre 6 è 8 glossettes par jour de Betneval` buccal en regard des lésions
les plus érosives (surtout efficace pour les lésions gingivojugales postérieures) .
- La durée du traitement est 8 è 10 jours è renouveler è chaque nouvelle pous-
sée .
- Dans les formes érosives diffuses ou majeures la corticothérapie par voie géné-
rale est licite (apràs élimination des contre-indications), 1 mg/kg de prednisone
pendant 8 jours (puis doses décroissantes prolongées jusqu'è rémission
complàte) .
	



Quelques prescriptions types                                                    2 11


- F,n relais ou association de la corticothérapie topique, une association antibio-
tiques + antifongiques peut çtre nécessaire è titre de prophylaxie (Rodogyl` "
2 cp par jour + Fungizone'"' solution : 3 è 4 cuillerées è café par jour) .

Sécheresse buccale
Outre les conseils hygiéno-diététiques, on prescrira localement
- Bio-X-tra'® : 6 applications par jour d'une noisette environ
- SSI"" : 6-10 cp è sucer par jour.
  Les prescriptions de sialagogues par voie générale ne se feront que s'il reste une
fonction sécrétrice utilisable
- Génésérine ® : 6 granules par jour pendant 3 mois ;
- teinture màre de Jaborandi fra©che : XXX gouttes trois lois par jour pendant
3 mois .

Halitose
Apràs élimination des causes reconnues, une prescription ° de confort • peut çtre
envisagée : Halita"" bain de bouche et un grattage de langue le matin .

Glossite et glossodynie
Glossite
Les douleurs linguales peuvent correspondre è des lésions cliniques (glossites) .
Certaines font partie des affections générales (glossites des anémies), ou cor-
respondent è des infections virales (herpàs), fongiques (candidose) ou bactérien-
tics (scarlatine) .
  En dehors du traitement étiologique, on envisagera le traitement de
- la glossite losangique médiane : appliquer trois fois par jour Daktarin gel buc-
cal" pendant 10 jours è 3 semaines ,
- langue noire villeuse : exceptionnellement associée è une candidose .
  Prescription : détersion de la langue è l'aide d'une brosse è dent humectée
d'acide rétino«que (Locacid"') deux fois par jour pendant 8 jours ; garder 1 min
en bouche et rincer.


Glossodynie
La glossodynie est une sensation de brûlure de la langue sans support organique
(quelquefois xérostomie associée) . Ces douleurs cessent au moment des repas et
peuvent çtre soulagées par la mastication d'uti chewing-gum ou de pastilles
(Alcyak"" dragées) .
  Il est impératif de faire cesser toutes les thérapeutiques locales (en particulier
bains de bouche), et cela est è formuler sur l'ordonnance . Instituer quand cela
est possible une prise en charge psychothérapique . Tranquillisants ou anti-
dépresseurs seront prescrits dans certains cas .
•hérapeutique médicale huccodentanr : moyens et méthodes
O 2004 l?Isevier SAS . 'I'Ou . admits réservés




Annexe 2


Utilisation de certains agents
physiques (è l'exclusion
des radiations ionisantes)



         Infrarouges

         Cryothérapie

         Laser CO 2
	



214                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Infrarouges
L'utilisation des infrarouges est décrite dans le chapitre Kinésithérapie (voir
p . 181)
  Il nous faut également signaler l'efficacité d'un appareillage portatif (O-LIPS"")
chauffant la peau è 55 êC, étudié par L . Vaillant et al . [131 pour prévenir l'appari-
tion des vésicules d'herpàs labial, sous condition d'une utilisation dans les 3 h
suivant les prodromes .


Cryothérapie
La cryothérapie est un moyen thérapeutique utilisant un abaissement local de la
température . Au chlorure de méthyle et è l'acide carbonique ont succédé des pro-
duits permettant un abaissement plus net de la température tels le fréon ou
l'azote liquide . Utilisée en dermatologie, cette thérapeutique permet entre autres
le traitement de certaines lésions de la muqueuse buccale [2, 3, 5, 7, 111 .
  Le principe de la cryothérapie est connu depuis longtemps . En 1882, Lallier, è
l'hôpital Saint-Louis, utilise pour la premiàre fois en tant que traitement les bas-
ses températures dont le pouvoir de réfrigération était déjè appliqué dans l'anes-
thésie locale .
  Mais pendant des années furent utilisées des substances incapables d'atteindre
des températures suffisamment basses pour déterminer une action réfrigérante
efficace au niveau des tissus, et les sources de froid étaient dangereuses ou diffi-
cilement maniables .
  Il faut attendre les années 1960 pour que la cryothérapie gr±ce è de nouveaux
produits, le fréon, le nitrogàne liquide ou l'azote liquide, soit utilisée en ophtal-
mologie, en neurologie, en dermatologie, en gynécologie et dans le traitement
des hémorro«des .
  En stomatologie, les applications se font d'abord au niveau des poches paro-
dontales en 1969-1970 et, dans les années 1970-1980, sur certaines affections
(le la muqueuse buccale . La cryothérapie para©t moins utilisée de nos jours .
  Loxyde nitreux utilisé pendant 10 s avec une pression de 53 kg/cm' entra©ne
une coagulation de la couche superficielle è -81 êC et provoque une nécrose
superficielle des lésions qui s'élimine vers le 5` ou le 7` jour, suivie d ' une épithé-
lialisation du tissu de granulation entre le 10` et le 20`' jour. Elle engendre une
stimulation des défenses immunitaires qui se traduit par une augmentation des
IgG et des IgM .
  Le matériel est simple, comprenant une source d'azote gazeux et une source
d'azote liquide . Un tuyau de liaison va de l'azote gazeux è l'azote liquide, un
autre conduit l'azote liquide transporté par le gaz dans la cryode oâ sa vaporisa-
tion produit le froid . Le tout est commandé par une pédale .
  Le choix du matériel semble important : il doit pouvoir procurer une tempé-
rature de -120ê è -190 êC è partir de l'azote liquide et assurer une congélation
rapide, constante et de durée précise . Le protocole devra çtre adapté è la lésion
	
	




Utilisation de certains agents physiques (è l'exclusion des radiations ionisantes)   215


traitée . L'objectif est la destruction par nécrose réglée . La répétition des cycles
congélation-réchauffement donne une meilleure destruction des tissus profonds,
ce qui est recherché dans les angiomes .
  La cryothérapie ne nécessite aucune anesthésie locale, l'application du froid
ayant un pouvoir anesthésique . On note simplement sur les muqueuses adhé-
rentes è l'os une sensibilité et, lorsque la cryode est è proximité des dents, des
douleurs au froid qui correspondent è une souffrance pulpaire qui ne doit pas
çtre prolongée .
  Si l'humidité de la cavité buccale est un facteur favorisant la réfrigération, l'ex-
càs de salive aura un effet contraire . La cryode ne devra pas baigner dans celle-ci,
il faudra travailler dans certaines régions avec une aspiration (le plancher de la
bouche par exemple) .
  Le plus de succàs a été rencontré dans trois affections : les kératoses réaction-
nelles, les angiomes et les kératoses infectieuses chroniques è Candida albicans.
  Sur les lésions leucokératosiques, les meilleurs résultats ont été obtenus sur les
kératoses tabagiques et les kératoses infectieuses chroniques è Candida albicans,
donc sur (les kératoses de causes exogànes chimique ou microbienne . Elles sont
les deux meilleures indications apràs les angiomes . Sur les lichens, les résultats
sont plus difficiles è obtenir, moins durables . Bien sûr, la cryothérapie n'agit pas
sur la maladie qui continue è évoluer, et la surveillance périodique classique
s impose .


Laser CO2
Le laser CO, [1-4, 6, 8-10, 121 appartient è la famille des lasers haute puissance .
Ce type d'appareil utilise l'énergie véhiculée par le rayonnement lumineux émis
par le milieu source . Cette énergie concentrée sur une surface cible tràs réduite
est è l'origine d'effets mécaniques, électriques, non linéaires, photochimiques et
thermiques .
  Au niveau tissulaire (site d'utilisation dans le domaine médical), sont utilisés
essentiellement les effets thermiques .
  Les conséquences tissulaires des effets thermiques dépendent de l'importance
et de la rapidité de l'élévation thermique au niveau de la surface cible . Elles sont
résumées ci-dessous
-Tê < 80 êC : dénaturation des protéines cellulaires et perte d'une partie de l'ac-
tivité enzymatique,
- 80 ê < T ê < 100 ê C : nécrose de coagulation avec dessiccation et rétraction tis-
sulaire et thrombose vasculaire,
- Tê = 100 êC : deux effets sont possibles en fonction de la rapidité de progres-
sion thermique
  î si la montée est progressive : carbonisation cellulaire par nécrose de coagula-
tion des composants organiques ,
  î si la montée est rapide : volatilisation cellulaire par vaporisation de l'eau
intrarrllulaire,
	



216                                        Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



  Le laser CO, est un véritable bistouri optique qui trouve son application dans
- la section franche tissulaire,
- la volatilisation tissulaire,
- l'hémostase capillaire et celle des vaisseaux d'un diamàtre < 0,5 mm .
  Le réglage des paramàtres concerne
- la puissance du rayonnement
- le mode de rayonnement : normal, super-pulse ;
- le mode de tir : continu, intermittent ;
- la focale (plus la focale est longue, plus la surface cible visée est réduite) .
  Les puissances utilisées dans la cavité buccale sont
- pour la section muqueuse : 3 è 12 W ;
- pour la section musculaire : 15 è 30 W, l'hémostase des capillaires et des petits
vaisseaux se faisant en ° défocalisant • le faisceau ;
- pour la volatilisation cellulaire, défocalisation entre 15 et 35 W
  Les avantages sont essentiellement en peropératoire : la réduction des hémor-
ragies et l'absence de contraction musculaire ; en postopératoire : la diminution
des réactions inflammatoires .
  Les inconvénients sont représentés par la nécessaire acquisition d'une gestuelle
nouvelle, le port nécessaire de lunettes de protection et l'aspiration des vapeurs .
  Parmi les indications : exéràse de tumeurs bénignes, volatilisation apràs biop-
sie des dyskératoses, mucocàles, chirurgie preprothétique, pigmentations, volati-
lisation des poches parodontales, etc .
  Il est bien entendu nécessaire de réaliser une anesthésie locale préalable
(Xyloca«ne ê ' injectable è 1 ou 2 %, éventuellement en spray ou liquide è 5 %, sur
coton-tige) .


Références
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      Stomatol 1986 ; 153 : 99-105 .
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      thérapeutique dermatologique . Paris : Masson ; 1982 . p. 68-71 .
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7hérrrpeutiqur médicale Guccoderitrrire : moyens et méthodes
(D 2004 Elsevier SAS . 'Buts droits réservés




Annexe 3


Médicaments prescrits
en odontostomatologie
et contrôles antidopages



        Classe des substances interdites

        Classes des substances soumises è certaines restrictions

        Liste des spécialités (extraits)
	


220                              Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Des contrôles de dopages s'étant révélés positifs chez des sportifs è la suite de
soins buccodentaires, il a été constitué un groupe d'étude sous l'égide de la
Société franïaise d'odontostomatologie du sport chargé d'éviter ces risques .
  Il appartient è chacun de vérifier, en cas de doute, si des spécialités prescrites
ne contiennent pas de produits interdits .
  Les listes sont réguliàrement réactualisées et peuvent çtre consultées sur mini-
tel ou internet .
  En pratique, le médecin stomatologiste et le chirurgien-dentiste doivent
s'abstenir clans la mesure du possible de prescrire des médicaments figurant sur
la liste des produits interdits è leurs patients sportifs .
  Dans le cas contraire, ils doivent les en avertir et leur remettre une déclaration
précisant le produit utilisé, la date d'administration et la dose .
  Dans cette annexe sont reproduits des extraits de la ° Liste indicative des spé-
cialités pharmaceutiques franïaises contenant des produits dopants, établie en
collaboration avec le ministàre des Sports d'apràs l'arrçté du 31 juillet 200,3 •,
et de la ° Liste des spécialités pharmaceutiques franïaises prescrites en odon-
tologie et en stomatologie ne contenant pas de substance dopante • (Tableau 1)
avec l'indication de quelques références bibliographiques [l è 5] .

Classes des substances interdites
  A . Stimulants (IA)
  B . Narcotiques (IB)
  C . Agents anabolisants (IC)
  I) . Diurétiques
  F . Hormones peptidiques, substances mimétiques et analogues (IE)

Classes des substances soumises è certaines restrictions
  A . Alcool
  B . Canabino«des
  C . Anesthésiques locaux (1116)
  D . Glucocortico«des (1111))
  E . P-bloquants (IIIE)

Liste des spécialités (extraits)
- Actifed ê" jour et nuit (pseudoéphédrine) : IA
- Actifed"' rhume (pseudoéphédrine) : IA
- Actiq`R' (fentanyl) : IB
-Actiskenan`' (morphine) : IB
- Aftagel"ê (PM) (lidoca«ne) : 1116
- Alvogyl" (PM) (lidoca«ne) : IIIC
- Antiseptique calmante'"' (prescription médicale ou PM) (proca«ne) : IIIC
- Articadent"' (PM) (épinéphrine) : IA ; artica«ne : II1C
Tableau 1
Liste des spécialités pharmaceutiques franïaises prescrites en odontologie et en stomatologie ne contenant pas de substance dopante (d'apràs [4]
modifié)

Abboticine"                          Cebutid 100'                         Fluogel "                            Naprosyne       500 mg
Advil'                               Clamoxyl'                            Fluogum z                            Nifluril" 250 mg
A-Gram Gé oral'                      Coalgan'                             Fluorex 1 mg/ml'                     Nifluril' 700 mg

Alodont`                             Colchicine Houdé'ê                   Fungizone suspension orale           Nureflex "

Amodex Gé 1 g injectable'            Collu-Hextril                        Geluprane`''                         Nurofen 1
Anausin Métoclopramide'              Collunovar                           Givalex"                             Oligosol Fluor'
Apranax' 275 mg                      Collupressine"                       Glossithiase'                        Pansoral"
Apranax" 550 mg                      Corsodyl tt                          Glyco-thymoline 55"                  Paraly,gc"
Gallier"                                                                              a                        Penglobe"
                                     Dafalgan`"                           Gramidil
Arthrodont`                          Daktarin" gel buccal                 Hexalyse"                            Piasclédine''
Artisial' solution pour              Décontractyl'                        Hexaspray'                           Préxidine ;
pulvérisations
                                     Delabarre'                           Hextril' bain de bouche              Primpéran'
Aspégic" 250
                                     Dicynone 250'                        Hextril" gel gingival                Proampi' 500 mg
Aspégic "' 500
                                     Dicynone 500"                        Hiconcil'                            Pyostacine 500''
Aspégic' 1 000
                                     Doliprane"                           Homéopathie Abbé                     Pyralvex gel
Aspégic` enfants                                                          Chaupitre nê19'
                                     Dolko'                                                                    Pyralvex soluté!
Aspirine PH8'                                                             Homéopathie Boripharm n ê 15"
                                     Efferalgan vitamine C'                                                    Rodogyl
Aspirine Bayer'                                                           Idarac'
                                     Efferalgan ` 500 mg                                                       Rovamycine"
                                                                                                                     Suite du tableau page ci-apràs .


                                                                                                                                                        N
                                                                                                                                                        N
                                                                                                                                                        F~
Tableau   1 (suite)

Aspirine soluble Evans'         Elgydium'-                      Imudon `                 Selgine ê'

Aspirine è croquer Monot"       Eludril solution'               Insadol'                 Solutricine vitamine C"

Aspirine entérique Sarein'      Emoform'                        Josacine'                Spanor 100'

Aspirine Oberlin   R'           Ery 500'                        Lincocine"               Staphylomycinee

Aspirine Upsa'`                 „rythrocine oral"               Lyso-6'11                Strepsils'"

Aspro"                          „rythrogram'                    Lysocline'               Strepsils" miel citron

Augmentin'                      „rythromycine Gnr               Lysofon collutoire       Strepsils" sans sucre

Bain de bouche Bancaud'         Extencilline'"                  Lysopa«ne                Surgam"

Bétadine" (gargarisme-bain de   Flogencyl"                      Maxilase 3 000'          Synthol w'
bouche)
                                Fluocaril Bi-fluoré' (bain de   Maxi lase-Bacitracine'   Totapen'
Blackoids du Docteur Meure      bouche)
                                                                Mosil                    Ultra-Levure'
Borostyrol solution"            Fluocaril Bi -fluoré' (gel)
                                                                Mycostatinex             Veybirol-TyrothrycineR
Bristamox`                      Fluodontyl 1350'
                                                                Nalgésic'                Zymafluor'
	



Médicaments prescrits en odontostomatologie et contrôles antidopages          223


- Baume de dentition Thomas'''' (PM) (butoforme) : IIIC
- Betneval buccal'`"' (bétaméthasone) : I1ID
- Betneval'`' cràme et pommade (bétamétaméthasone) : 1111) ; autorisé mais peut
rendre positif un contrôle antidopage (CAD)
- Caustinerf arsenical`'' (PM) (lidoca«ne) : 1IIC
- Causrinerf"'' sans arsenic (PM) (lidoca«ne) : I11C
- Céfaline Hauth`"' (caféine) : IA
- Célestàne"" (usage local) (PM) : bétaméthasone
- Célestàne`"' (bétaméthasone) ; usage systémique : 1111)
- Celestodertn'-"'' (bétaméthasone) : IIID ; autorisé mais peut rendre positif un
CAD
- Cidermex (triamcinolone) : 1111) ; autorisé mais peut rendre positif un CAD
- Cortancyl`"'' (prednisone) : 1111)
- Cortisone Roussel"'' (cortisone) : IIID
- Dentobaume`"' (PM) (amyélinc) : IIIC
- Dépo-Médrol"='' (usage local) (PM) (méthylprednisolone) : IIID
- Dépo-Médrol` (méthylprednisolone) ; usage systémique : 1111)
- Derinox"" (prednisolone) : IIID ; autorisé mais peut rendre positif un CAD
- Dermoval`"' (clobétasol) : IIID ; autorisé mais peut rendre positif un CAI)
- Dicagel` - ' (PM) (lidoca«ne) : II1C
- Diprosone" (bétatnéthasonc) : IIID ; autorisé mais peut rendre positif un
 CAD
- Doli Rhume'" (pseudoéphédrine) : IA
- Dolodent`"' (PM) (amyléine) : IIIC
 - Drill`"' (pastille) (PM) (tétraca«ne) : IIIC
 - Durogesic`'" (fentanyl) : IB
 - Dynexan"" (PM) (lidoca«ne) : 11IC
 - „ludri1`"' collutoire (PM) (tétraca«ne) : II1C
 - Emla' (PM) (lidoc ne) : IIIC ; (priloca«ne) : IIIC
 - Emnlapatch ê` (PM) (lidoca«ne) : II1C ; (priloca«ne) : IIIC
 - Flexicones`''' (PM) (benzoca«ne) : IIIC
 - Friljet`"'' (PM) (cryofluorane) : IIIC,
 - Hexomédine collutoire'"' (PM) (tétraca«ne) : IIIC
 - Hydrocortancyyl"" (comprimé) (prednisolone) : 1111)
 - Hydrocortisone Keraphann'''''' (hydrocortisone) : IIID ; autorisé mais peut ren-
 dre positif un CAD
 - Hydrocortisone Leurquin"" (hydrocortisone) : IIID
 - Hydrocortisone Roussel" (comprimé) (hydrocortisone) : 1111)
 - Hydrocortisone Roussel" (suspension injectable) (PM) (hydrocortisone) : IIID
 - Hydrocortisone Upjohn`"' (hydrocortisone) : IIID
 - Kenacort retard`"' (usage local) (PM) (triamcinolone) : 1111)
 - Kerlone''' (bétaxolol) : IIIE
 - l,amaline (caféine) : IA ; morphine : IB
 - Lidoca«ne Adrénaline Aguettant'''" (PM) (lidoca«ne) : IIIC ; (épinéphrine) : IA
	



224                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



- Loco«d" (hydrocortisone) : IIID ; autorisé mais peut rendre positif un CAD
 - Madecassol Néomycine Hydrocortisone`"' (hydrocortisone) : IIID ; autorisé
 nais peut rendre positif un CAD
 - Métaspirine''ê (caféine) : IA
 - Migralgine`'" (caféine) : lA
 - Morphine Aguettant"" sans conservateur (morphine) : IB
 - Morphine AP-HP"" sans conservateur (morphine) : IB
 - Morphine Cooper"" (porphine) : IB
 - Morphine Lavoisier''""'' sans conservateur (morphine) : IB
 - Morphine Meram`'" (morphine) : IB
 - Morphine Renaudin"" (morphine) : IB
- Moscontin LP"`'' (morphine) : IB
 - Mycolog"" (triamcinolone) : 1111) ; autorisé niais peut rendre positif un CAD
- Neocones'`~'' (PM) (henzoca«ne) : IIIC
 - Nerisone`'' (diflucortolone) : 1IID ; autorisé mais peut rendre positif un CAD
- Oropivalone Bacitracine'`''' (tixocortol) : 1111) ; autorisé niais peut rendre posi-
 tif un CAD
- Percutalgine`'"'' (dexaméthasone) : IIID ; autorisé niais peut rendre positif un
CAD
- Pharyngine'"' è la vitamine C (PM) (lidoca«ne) : IIIC
   Pivalone`" (tixocortol) : 1111) ; autorisé mais peut rendre positif un CAD
- Prednisolone Arrow (prednisolone) : IIID
   Prednisolone Bayer`' prednisolone : IIID
   Prednisolone Biogaran`" prednisolone : IIID
   Prednisolone E(~'"' prednisolone : IIID
   Prednisolone Irex` prednisolone : II1D
   Prednisolone Merck'''' prednisolone : 1111)
- Prednisolone Qtialimed'" (prednisolone) : IIID
   Prednisolone Ratiopharm'''' prednisolone : 1111)
- Prednisolone Teva"" (prednisolone) : IIID
- Prednisolone Richard'`"' (prednisolone) : 1111)
- Proca«ne"" Aguettant (PM) (proca«ne) : IIIC
- Proca«ne Biostabilex (PM) (proca«ne) : IIIC
- Proca«ne Cooper (PM) (proca«ne) : IIIC
- Proca«ne Lavoisier (PM) (proca«ne) : IIIC
- Propofan (caféine) : IA
- Pultnicort'"' (budésonide) : IIID ; autorisé niais peut rendre positif un CAD
- Pulmicort Turbuhaler`~ (budésonide) : II1D ; autorisé mais peut rendre positif
un CAD
- Pulmoll"" (PM) (amyléine) : IIIC
- Pulparthrolê"' (PM) (lidoca«ne) : IIIC
- Pulperyl''"' (PM) (lidoca«ne) : II1C
- Scandica«ne"ê (PM) (mépivaca«ne) : IIIC
- Scandica«ne Noradrénaline'"' (PM) (norépinéphrine) : IA ; (mépivaca«ne) : 11 IC
	




Médicaments prescrits en odontostomatologie et contrôles antidopages                                225


- Scandica«ne Spéciale`' (PM) (épinéphrine) : IA ; (mépivaca«ne) : IIIC
- Solu-Médrol` (méthylprednisolone) : IIID
- Solupred"" (prednisolone) : IIID
- Strepsils lidoca«ne"' (pastille) (PM) (lidoca«ne) : IIIC
- Subutex" (buprénorphine) : IB
-Temgésic"" (buprénorphine) : IB
-Tétraca«ne Faure"-" (PM) (tétraca«ne) : IIIC
-'Iopex (PM) (benzoca«ne) : IIIC
- "Iopsync APG" (fluocinonide) : IIID ; autorisé mais peut rendre positif un
CAD
- Xyloca«ne' sans conservateur (PM) (lidoca«ne) : 1110
- Xyloca«ne'' visqueuse (PM) (lidoca«ne) : IIIC
  La liste des spécialités contenant des produits dopants a été modifiée par l'ar-
rçté du 31 juillet 2003 .
  Concernant la classe IB des narcotiques : dans l'arrçté 2002, la codéine, le
cl extrométhrophane, le dextropropoxyphàne, la dihydrocodéine, le diphénoxy-
late, l'éthyltnorphine, la pholcodine, le propoxyphàne et le tramadol n'étaient
pas ° interdits • .
  L'arrçté 2003 clarifie la situation en établissant que ces substances ° sont auto-
risées • .


Références
 1   Arrcto C1) . Dopage et odontologie : les médicaments è risque . Inf lent 1999 ; 14 : 985 .
2    Dupeyrat G, Davidovici M, Lamcndin 11 . Contrôles anti-dopages . ( :ah Stoniatol et ( ;hit Max Fac
     1997 ; 1 : 14-5 .
     Phaco I lu>, 1), Rouveix B . Pharmacologic odontologique . Paris : Masson ; 1993 . p . 218-9 .
     Simon C . Liste des spécialités pharmaceutiques franïaises prescrites cri odontologie et en stomato-
     logic ne contenant pas de substance dopante . Cah Stomatol et Chir Max Fac 1997 : 1 : 15-6 .
5    Liste indicative des spécialités pharmaceutiques franïaises contenant des produits dopants, établie
     en collaboration avec le Ministàre de la jeunesse et des Sports d'apràs l'arrçté du 27 mars 2002 .
     Dictionnaire Vidal . Paris : „ditions du Vidal ; 2004 . Rubrique Informations générales, p. XIV
T hérapeutique médicale burcodeutaire : moyens et méthodes
  2004 Elsevier SAS . Tous droits réservés




Annexe 4

Interactions médicamenteuses
en stomatologie



        Anti-infectieux (voie générale)

        Anti-inflammatoires et antalgiques

        Médicaments è usage local et sels de fluor




Annexe rédigée par M . Biour.
	



228                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Les interactions médicamenteuses constituent une source d'événements indési-
rables non négligeables et donc un risque de morbidité et de mortalité pour les
patients . Des évaluations récentes ont montré qu'une interaction médicamen-
teuse était retrouvée chez 7 % des patients consommant 6 è 10 médicaments et
atteignait 40 % des patients traités par 16 è 20 produits' .
  1 labituelletnent deux types d'interaction médicamenteuse sont distingués : les
interactions d'ordre pharmacodynamique et les interactions d'ordre pharmaco-
cinétique .
  Les interactions pharmacodynamiques concernent des médicaments qui vont
agir sur le mçme effecteur (récepteur) ou sur des effecteurs différents . Ces inter-
actions sont souvent utilisées en clinique humaine afin d'optimiser l'efficacité
des traitements (associations de plusieurs antidiabétiques, d'antihypertenseurs
ou d'antiangineux par exemple) .
  Les interactions pharmacocinétiques ont pour conséquence une modification
des paramàtres pharmacocinétiques (absorption intestinale, distribution, méta-
bolisme et élimination) de l'un ou des deux médicaments interagissant . Ces
interactions ne sont habituellement pas utilisées en clinique en raison de la varia-
bilité interindividuelle et des conséquences cliniques qui peuvent revçtir un haut
degré de gravité . Néanmoins, presque tous les médicaments, associés deux par
deux, sont susceptibles d'induire une interaction pharmacocinétique .
Heureusement, seulement une faible proportion de ces associations est capable
d'induire une interaction avec un retentissement clinique significatif. Dans nos
listes d'interactions, nous n'avons mentionné que des interactions validées et
responsables d'un effet cliniquement et/ou biologiquement significatif
  Avant toute prescription, il est vivement recommandé d'établir avec le patient
la liste des médicaments qu'il consomme réguliàrement ou irréguliàrement.
Cette t±che est souvent difficile et un interrogatoire ° policier • est parfois néces-
saire pour faire ° avouer • aux patients certaines habitudes d'automédication
(antalgiques, sirops antitussifs, tisanes, laxatifs, etc .) et la nature de certaines
prescriptions que le patient considàre comme non médicamenteuses (pilule
contraceptive, stérilet, collyre, etc .) .
  De nombreuses sources d'informations sur les interactions médicamenteuses
sont disponibles . Cependant, les informations contenues dans les Résumés des
caractéristiques des produits (RCP) repris dans le dictionnaire des spécialités du
Vidal sont les seules validées et opposables . Il existe au sein de l'Agence franïaise
de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS) un groupe de spécialistes
(médecins et pharmaciens) qui est chargé de la réactualisation des informations
contenues dans les différents RCP IIs travaillent è partir d'une sélection d'inter-
actions publiées dans la littérature internationale et è partir de l'expérience
acquise par le réseau des Centres régionaux (le pharmacovigilance . Ces travaux
font l'objet d'une mise è jour annuelle qui est éditée sous la forme d'un fascicule
intitulé ° Interactions médicamenteuses • et qui est remis avec le dictionnaire
Vidal . En cas de doute, il ne faut pas hésiter è consulter ce fascicule, voire les
	



Interactions médicamenteuses en stomatologie                                     229


RCP des médicaments suspectés d'interagir . Compte tenu des délais de mise è
jour des RCP, il peut exister un décalage entre les informations du fascicule et
celles du RCP Pour obtenir des informations complémentaires, il est toujours
possible de contacter votre Centre régional de pharmacovigilance (adresses et
téléphones des centres dans les premiàres pages blanches du Vidal) .
  Les listes des interactions médicamenteuses présentées dans ce chapitre ont été
rédigées è partir d'une sélection des médicaments utilisés en stomatologie et des
interactions correspondantes qui sont décrites dans le fascicule ° Interactions
médicamenteuses 2003 • . Afin de faciliter la lecture de nos listes, nous avons
classifié les interactions en trois niveaux de gravité
- contre-indication (CI) : il s'agit d'une contre-indication absolue ;
- association déconseillée (DE) : l'association ne doit pas çtre utilisée, sauf en cas
de nécessité justifiée et il faut alors mettre en oeuvre des moyens de surveillance
adaptés ;
- risque associatif è prendre en compte ou pouvant nécessiter des précautions
d'emploi (PC) : l'association est possible en respectant les recommandations . Il
revient au prescripteur de se déterminer sur l'intérçt (rapport bénéfice/risque)
d'une telle association .
  Les interactions médicamenteuses entra©nent des effets indésirables qui sont le
plus souvent évitables . Il convient donc d'y penser systématiquement avant toute
prescription et, au besoin, de vérifier ses connaissances dans les différents ouvra-
ges disponibles .


Anti-infectieux (voie générale)
Significations des nombres
1 . Risque accru de néphrotoxicité et d'ototoxicité en cas d'administration sinitil-
    tanée .
2 . Risque d'ototoxicité cumulative en cas d'administration successive (voie
    locale ou voie générale) .
3 . Risque accru de néphrotoxicité .
4 . Laugmentation de la néphrotoxicité des aminosides par la céfalotine reste dis-
    cutée ; une surveillance de la fonction rénale semble nécessaire .
5 . Synergie des effets néphrotoxiques des deux substances .
6 . Risque de potentialisation de l'effet des curares nécessitant de surveiller l'état
    de curarisation en fin d'anesthésie .
7 . Potentialisation des effets néphrotoxiques et ototoxiques des aminosides en
    raison de la déshydratation induite par le diurétique . l'association est possi-
    ble, sous surveillance de l'état d'hydratation, des fonctions rénales et cochléo-
    vestibulaires, et éventuellement des concentrations plasmatiques de l'aminoside .
8 . Addition des effets néphrotoxiques et ototoxiques, notamment en cas d'in-
    suffisance rénale préalable .
	



230                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




 9 . Addition des effets néphrotoxiques . Si l'association ne peut çtre évitée, il est
      nécessaire de surveiller strictement la fonction rénale .
10 . Risque d'augmentation des effets de la toxine botulique avec les aminosides .
11 . Risque de survenue de crises convulsives par diminution des concentrations
      plasmatiques d'acide valpro«que ou de valpromide . Il convient d'entrepren-
      dre une surveillance clinique et des concentrations plasmatiques d'acide val-
      pro«que ou du valpromide et, éventuellement, d'adapter la posologie
      pendant l'association et apràs son arrçt .
12  . Risque de majoration des effets indésirables du disopyramide : hypoglycé-
      mies sévàres, allongement de l'espace QT et troubles du rythme ventricu-
      laire, notamment torsade de pointes . Si l'association ne peut çtre évitée, une
      surveillance clinique, biologique et ECG réguliàre est indispensable .
13 . Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique . Un
      contrôle plus fréquent de l'INR est nécessaire, pouvant amener è une éven-
      tuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traite-
      ment par l'antibiotique et apràs son arrçt .
14  . Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie) . Pendant le
      traitement, éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments conte-
      nant de l'alcool .
15 . Risque d'hypertension intracr±nienne .
16 . Diminution de l'absorption digestive des cyclines en raison de l'augmenta-
      tion du pH gastrique (présence d'un antiacide dans le comprimé de dida-
      nosine) . Prendre la didanosine è distance des cyclines (plus de 2 h si
      possible) .
17 . Diminution de l'absorption digestive des cyclines en raison de la formation
      de complexes . Prendre les sels de fer è distance des cyclines (plus de 2 h si
      possible) .
18 . Diminution de l'absorption digestive des cyclines . Prendre le topique gastro-
      intestinal è distance des cyclines (plus de 2 h si possible) .
19 . Diminution des concentrations plasmatiques de doxycycline par augmenta-
      tion de son métabolisme hépatique pouvant nécessiter une surveillance cli-
      nique et une adaptation éventuelle de la posologie de la doxycycline . Les
      médicaments inducteurs enzymatiques concernés sont : carbamazepine,
      phénobarbital, phényto«ne, fosphényto«ne et primidone .
20 . Diminution de l'absorption digestive des lincosamides . Prendre le topique
      gastro-intestinal è distance des lincosamides, plus de 2 h avant si possible .
21 . Potentialisation des curares lorsque le lincosamide est administré par voie
      parentérale et/ou péritonéale . Il est nécessaire de surveiller l'état de curarisa-
      tion en fin d'anesthésie .
22 . Diminution des concentrations plasmatiques de ciclosporine avec risque de
      perte d'activité immunosuppressive . Une surveillance rapprochée de la
      ciclosporinémie est nécessaire ainsi qu'une éventuelle adaptation posologique .
23 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
      de pointes . Si cela est possible, interrompre le macrolide . Si l'association ne
      peut çtre évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée .
	




Interactions médicamenteuses en stomatologie                                    231


24 . Par extrapolation è partir de l'érythromycine, de la josamycine et de la cla-
     rithromycine . Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (diminu-
     tion de l'élimination hépatique des alcalo«des de l'ergot de seigle) .
25 . Par extrapolation è partir de l'érythromycine, de la josamycine et de la cla-
     rithroinycine . Augmentation des concentrations plasmatiques de l ' agoniste
     dopaminergique avec accroissement possible de son activité ou apparition
     de signes de surdosage .
26 . Par extrapolation è partir de l'érythromycine, de la josamycine et de la clari-
     thromycine . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment
     de torsades de pointes (diminution du métabolisme hépatique du cisapride) .
27 . Augmentation des concentrations plasmatiques de la clarithromycine et
     inhibition de la formation de son métabolite actif . Une surveillance clinique
     réguliàre semble nécessaire .
28 . Risque majoré d'effets indésirables dose-dépendants, notamment è type de
     rhabdomyolvse, en raison de la diminution du métabolisme hépatique de la
     statine . Une surveillance clinique et une adaptation de la posologie de la sta-
     tine, ou utilisation d'une autre statine sont nécessaires .
29 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades
     de pointes .
30 . Augmentation des concentrations plasmatiques de carhamazépine avec
     signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique . Une sur-
     veillance clinique et de la carhanlazépinémie est nécessaire ; ainsi qu'une
     éventuelle réduction de la posologie de la carhamazépine .
31 . Risque d'augmentation de la tacrolimusémie et du risque néphrotoxique .
32 . Risque d'augmentation de la ciclosporinémie et du risque néphrotoxique
     nécessitant une surveillance de la ciclosporinémie et de la fonction rénale ;
     ainsi qu'une éventuelle adaptation posologique pendant l'association et
     apràs son arrçt .
33 . Augmentation de la digoxinémie par augmentation de son absorption . Une
     surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie est nécessaire pen-
     dant le traitement par le macrolide et apràs son arrçt .
34 . Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazépine par
     diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation .
     Une surveillance clinique et une réduction de la posologie de la benzodiazé-
     pine pendant le traitement par le macrolide peuvent çtre nécessaires .
35 . Risque d'augmentation des effets indésirables de la rifabutine (uvéites) par
     augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son méta-
     bolite actif par la clarithromycine . Accélération du métabolisme de la clari-
     thromycine par la rifabutine et augmentation des concentrations
     plasmatiques de son métabolite actif . Un renforcement de la surveillance cli-
     nique est nécessaire .
36 . Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'analeptique
     respiratoire, notamment chez l'enfant .
37 . Augmentation des concentrations plasmatiques de toltérodine chez les
     métaboliseurs lents, avec risque de surdosage .
	



232                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




38 . Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par
      diminution de son métabolisme hépatique . Une adaptation posologique est
      nécessaire en cas d'association .
39 . Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anxiolytique par dimi-
      nution de son métabolisme hépatique .
40 . Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec
      signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique . Il est pré-
      férable d'utiliser un autre macrolide ou une autre classe d'antibiotique . En
      cas de légionellose, l'érythromycine reste l'antibiotique de choix et, dans ce
      cas, une surveillance clinique avec contrôle des concentrations plasmatiques
      de carbamazépine est souhaitable en milieu spécialisé .
41  . Risque d'augmentation de la ciclosporinémie et du risque néphrotoxique .
42 . Augmentation des concentrations plasmatiques de lisuride avec signes de
      surdosage dopaminergique (nausées, vomissements, somnolence, asthénie) .
      Une surveillance clinique et une éventuelle adaptation (le la posologie du
      lisuride sont nécessaires au cours de l'association .
43 . Augmentation des concentrations plasmatiques de sildénafil, avec risque
      d'hypotension . Il est recommandé de débuter le traitement par sildénafil è
      la dose de 25 mg .
44  . Surdosage en analeptique respiratoire, plus particuliàrement dangereux chez
      l'enfant . Il est préférable d'utiliser un autre macrolide non interactif En cas
      de légionellose, l'érythromycine reste l'antibiotique de choix et, dans ce cas,
      une surveillance clinique, avec contrôle éventuel des concentrations plasma-
      tiques de l'analeptique respiratoire, est souhaitable .
45 . Quelques cas de majoration des effets indésirables du triazolam (troubles du
      comportement) ont été rapportés .
46  . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades
      de pointes . Si cela est possible, interrompre le macrolide . Si l'association ne
      peut çtre évitée, il convient de réaliser un contrôle préalable de l'espace QI'
      et de mettre en place une surveillance monitorée de l'ECG .
47 . Inhibition de l'absorption de la carbidopa avec diminution des concentra-
      tions plasmatiques de la lévodopa . Il convient de mettre en place une sur-
      veillance clinique avec une éventuelle adaptation posologique de la
      lévodopa .
48  . Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique . Un
      contrôle plus fréquent de l'INR est nécessaire, pouvant amener è une éven-
      tuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traite-
      ment par l'antibiotique et 8 jours apràs son arrçt .
49 . Risque de bouffées délirantes ou d'état confusionnel .
50 . Augmentation de la toxicité du fluorouracil par diminution de sa clairance .
 51 . Augmentation des effets de la toxicité hématologique du méthotrexate par
       inhibition de la sécrétion tubulaire rénale des pénicillines .
 52 . Risque accru de réactions cutanées è prendre en compte .
 53 . Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des deux anti-
       infectieux . Il convient d'espacer les prises des deux produits et, éventuellement,
	



Interactions médicamenteuses en stomatologie                                     233


       de surveiller les concentrations plasmatiques de l'azolé antifongique et
       d'adapter les doses .
54 .   Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique . Un
       contrôle plus fréquent de l'INR est nécessaire, pouvant amener è une éven-
       tuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traite-
       ment par l'antifongique azolé et 8 jours apràs son arrçt .
55 .   Augmentation des concentrations plasmatiques de phényto«ne pouvant
       atteindre des valeurs toxiques . Il convient d'entreprendre une surveillance
       clinique étroite, de mesurer la phényto«némie et d'adapter au besoin la poso-
       logie de phényto«ne .
56 .   Risque d'augmentation des effets indésirables de la rifabutine (uvéites) par
       augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son méta-
       bolite actif. Un renforcement de la surveillance clinique est nécessaire .
57 .   Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de
       manifestations hypoglycémiques . Il convient de prévenir le patient du risque
       d'hypoglycémie, de renforcer la surveillance glycémique et, éventuellement,
       d'adapter la posologie du sulfamide pendant l'association et è son arrçt .
58 .   Augmentation des concentrations plasmatiques de l'analeptique respiratoire
       avec risque de surdosage, notamment chez l'enfant . Il convient d'entrepren-
       dre une surveillance clinique et de réaliser des mesures de concentration
       plasmatique de l'analeptique respiratoire et, éventuellement, d'adapter la
       posologie . Pendant l'association et apràs son arrçt .
59 .   Risque d'augmentation des concentrations sanguines de l'immunodépres-
       seur nécessitant une surveillance des concentrations sanguines de ce dernier
       et de la fonction rénale ; ainsi qu'une éventuelle adaptation posologique
       pendant l'association et apràs son arrçt .
60 .   Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazépine par
       diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation .
       Urie surveillance clinique et une réduction de la posologie de la benzodiazé-
       pine pendant le traitement par l'antifongique azolé peuvent çtre nécessaires .
61 .   Diminution de l'absorption digestive de l'antifongique azolé par augmenta-
       tion du pH intragastrique .
62 .   Majoration importante des concentrations plasmatiques de la benzodiazé-
       pine .
63 .   Risque majoré d'effets indésirables dose-dépendants, notamment è type de
       rhabdomyolyse, en raison de la diminution du métabolisme hépatique de la
       statine . Il convient d'utiliser une autre statine .
64 .   Diminution (les concentrations plasmatiques de kétoconazole . Il convient
       d'espacer les prises des deux anti-infectieux d'au moins 12 h et de surveiller
       les concentrations plasmatiques de kétoconazole .
65 .   Augmentation des concentrations plasmatiques de névirapine et diminution
       de celles du kétoconazole .
66 .   Diminution de l'absorption digestive du kétoconazole . Prendre le topique
       gastro-intestinal è distance du kétoconazole (plus de 2 h si possible) .
67 .   Majoration légàre de la sédation è prendre en compte .
	



234                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




68 . Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculoventriculaire, par dimi-
     nution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'érythromycine . Une
     surveillance clinique et un EGG réguliers sont nécessaires . S'il y a lieu,
     adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'éry-
     thromycine et apràs son arrçt .
69 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
     de pointes . Une surveillance clinique et un ECG sont nécessaires . Pour cette
     interaction, on considàre comme bradycardisant les médicaments suivants
     antagonistes du calcium bradycardisants (diltiazem et vérapamil), anticholi-
     nestérasiques (ambémonium, donépézil, galantamine, néostigmine,
     pyridostigmine, rivastigmine et tacrine), (3-bloquants (sauf sotalol, voir
     interaction spécifique), clonidine, digitaliques, guanfacine et méfloquine .
70 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
     de pointes . Une surveillance clinique et un ECG sont nécessaires . Pour cette
     interaction, on considàre comme hypokaliémiants les médicaments sui-
     vants : amphotéricine B (voie intraveineuse), diurétiques hypokaliémiants,
     glucocortico«des, laxatifs stimulants et tétracosactide .
71 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
     de pointes . Si cela est possible, interrompre l'antifongique azolé . Si l'asso-
     ciation ne peut çtre évitée, contrôle préalable du QT et surveillance EC(
     monitorée .
72 . Risque de diminution de l'efficacité du losartan, è prendre en compte .
73 . Risque d'augmentation des concentrations de buprénorphine par diminu-
     tion de son métabolisme hépatique . Une surveillance clinique et une éven-
     tuelle adaptation de la posologie de la buprénorphine sont nécessaires
     pendant l'association et, le cas échéant, apràs l'arrçt .
74 . Risque majoré d'effets indésirables, notamment d'oedàmes, par diminution
     du métabolisme hépatique de la lercanidipine .


A . Antibiotiques

A .1 . Aminosides
Amikacine, gentamicine et nétilmicine
CI
- Aminosides (1)
DE
- Polymixines (9)
- Toxine botulique (10)
PC
- Aminosides (2)
- Amphotéricine B (3)
- Céfalotine (4)
- Ciclosporine (5)
- Curarisants (6)
	




Interactions médicamenteuses en stomatologie                                    235


- Diurétiques de l'anse (bumétanide, furosémide, pirétanide) (7)
- Organoplatines (carboplatine è fortes doses, cisplatine et oxaliplatine par extra-
polation) (8)
- Sirolimus (5)
-Tacrolimus (5)

A .2 . Carbipénàme
Imipénàme et cilastatine
PC
- Acide valpro«que (1 1)
-Valpromide (11)

A .3 . Céphalosporines
Cefalotine
PC
- Aminosides (4)

Céfamandole
DE
- Alcool (14)
PC
- Anticoagulants oraux (13)

Cefopérazone
DE
- Alcool (14)
PC
- Anticoagulants oraux (13)

Céfotétan
PC
- Anticoagulants oraux (13)

Ceftriaxone
PC
- Anticoagulants oraux (13)

A .4 . Cyclines
Doxycycline
CI
- Rétino«des (15)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (19)
	



236                             Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




- Didanosine (16)
- Sels de fer (17)
-Topiques gastro-intestinaux (18)

Lymécycline, métacycline, minocycline et tétracycline
CI
- Rétino«des (15)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Didanosine (16)
- Sels de fer (17)
-'lupiques gastro-intestinaux (18)

A .5 . Lincosamides
Clindamycine
PC
- Aluminium (sels et hydroxydes) (20)
- Ciclosporine (22)
- Curarisants (21)

Lincomycine
PC
- Aluminium (sels et hydroxydes) (20)
- Curarisants (21)

A .6 . Macrolides
Clarithromycine
CI
- Alcalo«des de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergota-
mine) (24)
- Bépridil (29)
- Cisapride (26)
- Mizolastine (29)
- Pimozide (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Ebastine (29)
- Disopyramide (12)
- Halofantrine (23)
-Tacrolimus (31)
- Toltérodine (37)
PC
- Aminophylline (36)
- Anticoagulants oraux (13)
- Antiprotéases (atazanavir, indinavir, lopinavir et ritonavir) (27)
	



Interactions médicamenteuses en stomatologie                               237


-   Carbamazépine (30)
-   Ciclosporine (32)
-   Digoxine (33)
-   Midazolam (34)
-   Rifabutine (35)
-   Statines (atorvastatine et sirnvastatine) (28)
-   Théophylline (36)
-   Triazolam (34)

„rythromycine
CI
- Alcalo«des de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergota-
mine) (24)
- Bépridil (29)
- Cisapride (26)
- Mizolastine (29)
- Pimozide (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Aminophylline (44)
- Buspirone (39)
- Carbamazépine (40)
- Ciclosporine (41)
- Disopyramide (12)
- „bastine (29)
- Halofantrine (46)
- "l acrolimus (31)
- Théophylline (44)
- Toltérodine (37)
-Triazolam (45)
PC
- Alfentanil (38)
- Anticoagulants oraux (13)
- Digoxine (33)
- Lisuride (42)
- Midazolam (34)
- Sildénafil (43)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (28)
- Vérapamil (68)

„rythromycine (intraveineuse)
CI
- Alcalo«des de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergota-
mine) (24)
- Amiodarone (29)
	


 238                            Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




-   Bépridil (29)
 - Cisapride (26, 29)
 - Diphémanil (29)
 - Disopyramide (29)
 - Dofétilide (29)
 - Hydroquinidine (29)
 - Ibutilide (29)
 - Mizolastine (29)
 - Quinidine (29)
 - Sotalol (29)
 - Spiramycine (voie intraveineuse) (29)
 - Sultopride (29)
 - Vincamine (voie intraveineuse) (29)
 DE
 - Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Aminophylline (44)
- Amisulpride (46)
- Buspirone (39)
- Carbamazépine (40)
- Chlorpromazine (46)
 - Ciclosporine (41)
- Cyamémazine (46)
 - Disopyramide (12)
- Dropéridol (46)
- Halofantrine (46)
- Halopéridol (46)
- Lévomépromazine (46)
- Moxifloxacine (46)
- Pentamidine (46)
- Pimozide (46)
- Sulpiride (46)
-Tacrolimus (31)
-Théophylline (44)
- Thioridazine (46)
- Tiapride (46)
- Toltérodine (37)
-Triazolam (45)
PC
- Alfentanil (38)
- Anticoagulants oraux (13)
- Bradycardisants (69)
- Digoxine (33)
- Hypokaliémiants (70)
- Lisuride (42)
	



Interactions médicamenteuses en stomatologie                               239


- Midazolam (34)
- Sildénafil (43)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (28)

Josamycine
CI
- Alcalo«des de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergota-
mine) (24)
- Cisapride (26)
- Pimozide (29)
I) E
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Ebastine (29)
- Halofantrine (46)
-Triazolam (45)
PC
- Aminophylline (36)
- Anticoagulants oraux (13)
- Carbamazépine (30)
- Ciclosporine (32)
-Théophylline (36)

M idécamycine
CI
- Alcalo«des de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergota-
mine) (24)
- Cisapride (26)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Ciclosporine (32)

Spiramycine
PC
- Lévodopa (47)

A .7 . Macrolides associés
Spiramycine et métronidazole
DE
- Alcool (14)
- Disulfirame (49)
PC
- Anticoagulants oraux (48)
	


240                              Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



- Lévodopa (47)
- Fluorouracil (50)

A .B . Pénicillines
Pénicillines (toutes)
DE
- Méthotrexate (51)

Pénicillines A
Amoxicilline, ampicilline, bacampicilline et pivampicilline
DE
- Méthotrexate (51)
PC
- Allopurinol (52)

A .9 . Synergistines

Pristinamycine
PC
- Ciclosporine (32)
- Tacrolimus (59)


Antifongiques

Fluconazole
CI
- Cisapride (29)
- Pimozide (29)
DE
- Halofantrine (71)
PC
- Alfentanil (38)
- Aminophylline (58)
- Anticoagulants oraux (54)
- Ciclosporine (32)
- Losartan (72)
- Phényto«ne (55)
- Rifabutine (56)
- Rifampicine (53)
- Sirolimus (59)
- Sulfamides hypoglycémiants (57)
-Tacrolimus
              (59)
-Théophylline (58)
- Triazolam (60)
Interactions médicamenteuses en stomatologie                                     241


Kétoconazole
CI
- Bépridil (29)
- Cisapride (29)
- Mizolastine (29)
- Névirapine (65)
- Pimozide (29)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (63)
-Tacrolimus (31)
-Triazolam (62)
DE
- Alcool (14)
- Ebastine (29)
- Halofantrine (71)
- Lercanidipine (74)
- Midazolam (62)
- Toltérodine (37)
PC
- Antihistaminiques de type H2 (61)
- Buprénorphine (73)
- Ciclosporine (32)
- Didanosine (61)
- Inhibiteurs de la pompe è protons (61)
- Isoniazide (64)
- Rifampicine (53)
- Sildénafil (43)
- Topiques gastro-intestinaux (66)
- Zolpidem (67)

Anti-inflammatoires et antalgiques

Significations des nombres

1 . Augmentation du risque ulcérigàne et hémorragique digestif (synergie
    additive) .
2 . Augmentation du risque hémorragique è prendre en compte . Les médica-
    ments concernés par cette interaction sont : abciximab, clopidogrel, eptifiba-
    tide, iloprost, ticlopidine et tirofiban .
3 . Augmentation du risque hémorragique .
4 . Réduction possible de l'effet antihypertenseur .
5 . Risque d'addition des effets néphrotoxiques, notamment chez le sujet ±gé .
6 . Risque controversé de diminution d'efficacité du stérilet .
7 . Risque d'insuffisance rénale aiguü chez les sujets è risque (±gés et/ou déshy-
    dratés) . Il convient d'hydrater le malade et de surveiller la fonction rénale cil
    début d'association .
	


242                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


  8 . Augmentation du risque hémorragique . Si l'association ne peut çtre évitée,
       ne pas dépasser quelques jours . Il convient d'entreprendre une surveillance
       clinique étroite .
  9 . Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques . Si l'as-
       sociation ne peut çtre évitée, il convient de surveiller étroitement la lithémie
       et d'adapter la posologie du lithium au cours de l'association et apràs l'arrçt .
10 . Augmentation de la toxicité notamment hématologique du méthotrexate .
Il . Augmentation de la toxicité notamment hématologique ( .lu méthotrexate .
       L'association nécessite un contrôle hebdomadaire de l'hémogramme pen-
       dant les premiàres semaines d'association, pour des doses de méthotrexate
       inférieures è 15 mng par semaine .
12 . Risque d'apparition de convulsions par addition des effets indésirables
       neurologiques .
1 .3 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
       de pointes .
14 . En dehors des sujets ±gés (I)E), il existe une augmentation du risque hémor-
       ragique . 11 est préférable d'utiliser un autre antalgique de type paracétamol
       par exemple .
15 . Par extrapolation è partir (les IMAO non sélectifs : risque d'apparition d'un
       syndrome sérotoninergique (diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements,
       confusion, voire corna) .
16 . Augmentation de la toxicité notamment hématologique du méthotrexate .
       l'association est déconseillée pour des doses de méthotrexate > 15 mg par
       semaine . Il convient de respecter un intervalle d'au moins 12 h entre l'arrçt
       ou le début d'un traitement par le kétoproléne et la prise de méthotrexate .
17 . Risque d'apparition de convulsions et/ou d'un syndrome sérotoninergique .
       Les médicaments concernés par cette interaction sont : citalopram, fluoxé-
       tine, fluvoxamine, paroxétine et sertraline .
18 . Diminution (le l'effet antihypertenseur liée è la rétention hydrosodée (les
       cortico«des .
19 . L'hypokaliémie favorise les effets toxiques des digitaliques . Il convient (le
       surveiller la kaliémie et, s'il y a lieu, l'ECG .
20 . Majoration du risque d'hypokaliémie . Il convient de surveiller la kaliémie et
       au besoin de la corriger notamment chez les patients sous digitaliques . Les
       médicaments hypokaliémiants concernés par cette interaction sont
       amphotéricine B (voie intraveineuse), diurétiques hypokaliémiants (seuls ou
       associés), laxatifs stimulants et tétracosactide .
21 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
       de pointes, favorisés par la présence d'une hypokaliémie . Il convient d'en-
       treprendre une surveillance clinique, biologique et ECG . Les médicaments
       torsadigànes concernés par cette interaction sont : amiodarone, amisulpride,
       bépridil,     chlorpromazine,       cisapride,     cyamémazine,    diphémanil,
       disopyramide, dofétilide, dropéridol, érythromycine intraveineuse, halo-
       fantrine, halopéridol, hydroquinidine, ibutilide, lévomépromazine,
       mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, pimozide, quinidine, sotalol,
	



Interactions médicamenteuses en stomatologie                                       243



       spiramycine intraveineuse, sulpiride, thioridazine, tiapride et vincamine
       intraveineuse .
22 .   Diminution de la salicylémie pendant l'association et risque de surdosage
       apràs l'arrçt du cortico«de . Il convient d'adapter les doses d'aspirine pendant
       l'association et apràs l'arrçt des cortico«des .
23 .   Impact éventuel de la corticothérapie sur l'effet des anticoagulants oraux
       associé au risque hémorragique propre aux cortico«des utilisés è fortes doses
       ou en traitement prolongé > 10 jours . Lorsque l'association est Justifiée, il
       convient de renforcer la surveillance biologique è partir du 8` jour, puis tous
       les 15 jours pendant la corticothérapie et apràs son arrçt .
24 .   Risque majoré de dépression respiratoire pouvant çtre fatal . Il faut évaluer
       attentivement le rapport bénéfice/risque de cette association . Il faut égale-
       ment informer le patient de la nécessité de respecter les doses prescrites .
25 .   Diminution de Pellet des cortico«des (conséquences importantes chez le
       transplanté et l'addisonien) qui nécessite une surveillance clinique et bio-
       logique et une éventuelle adaptation posologique pendant l'association et
       apràs l'arrçt de l'inducteur enzymatique . Les médicaments inducteurs enzy-
       matiques concernés par cette interaction sont : carbamazépine, fosphény-
       to«ne, phénobarbital, phényto«ne, primidone, rifabutine et rifunpicine .
26 .   Risque d'élévation de la glycémie avec parfois cétose . Il convient de préve-
       nir le patient et de renforcer l'autosurveillance sanguine et urinaire, surtout
       en début de traitement . Adapter éventuellement la posologie de l'antidiabé-
       tique pendant la corticothérapie et apràs son arrçt .
27 .   Décrit pour la prednisolone, il existe un risque de diminution des concen-
       trations plasmatiques d'isoniazide . Il convient d'entreprendre une sur-
       veillance clinique et biologique .
28 .   Cet effet a été décrit pour la prednisolone et pour la dexaméthasone .
       Diminution de l'absorption du cortico«de qui peut çtre évitée en espaïant
       les prises des deux médicaments d'au moins 2 h .
29 .   Risque de maladie généralisée éventuellement mortelle . Ce risque est majoré
       chez les sujets immunodéprimés . Il convient d'utiliser en cas de corticothé-
       rapie un vaccin inactivé, lorsqu'il existe.
30 .   Diminution de l'effet de la dexaméthasone qui peut nécessiter une éven-
       tuelle adaptation posologique .
31 .   Diminution possible des concentrations plasmatiques de praziquantel, è
       prendre en compte .
32 .   Augmentation possible des concentrations plasmatiques de ciclosporine et
       de la créatininémie .
33 .    Augmentation des effets de la prednisolone avec aspect cushingo«de et
       réduction de la tolérance aux glucides è prendre en compte .
34 .   Pour l'aspirine è doses > 3 g/j, il existe une augmentation du risque ulcéri-
       gàne et hémorragique digestif.
35 .   Pour l'aspirine è faibles doses, il existe une augmentation du risque hémor-
       ragique . Si l'association tie peut çtre évitée, il convient de renforcer la sur-
       veillance biologique, notamment le temps de saignement .
	



244                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




36 . Majoration de l'effet hypoglycémiant par de fortes doses d'aspirine . Il
     convient de prévenir le patient et de renforcer l'autosurveillance glycémique .
37 . Pour l'aspirine è fortes doses (> 3 g/j), risque controversé de diminution
     d'efficacité du stérilet .
38 . Pour l'aspirine è fortes doses (> 3 g/ j), risque d'insuffisance rénale aiguü chez
     les sujets è risque (±gés et/ou déshydratés) . Il convient d'hydrater le malade
     et de surveiller la fonction rénale en début d'association .
39 . Augmentation du risque hémorragique . Il est préférable d'utiliser un autre
     antalgique, de type paracétamol par exemple .
40 . Augmentation de la toxicité notamment hématologique du méthotrexate .
     L'association nécessite un contrôle hebdomadaire de l'hémogramme pen-
     dant les premiàres semaines d'association, pour des doses de méthotrexate
     < 15 mg par semaine . La surveillance doit çtre renforcée en cas d'altération
     (mçme légàre) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet ±gé .
41 . Augmentation de l'excrétion rénale de l'aspirine è prendre en compte .
42 . Pour la benzbromarone, cet effet a été décrit pour des doses d'aspirine
     <_ 3 g/l . Il s'agit d'une diminution de l'effet uricosurique . Il convient d'uti-
     liser un autre antalgique .
43 . Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques .
     Laltération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules
     et l'utilisation de machines . Il convient d'éviter la prise de boissons alcooli-
     sées et de médicaments contenant de l'alcool .
44 . Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant çtre fatale en cas de sur-
     dosage . Les médicaments concernés par cette interaction sont les autres
     morphiniques (y compris antitussifs et traitement de substitution), barbitu-
     riques et benzodiazépines .
45 . Majoration de la dépression centrale . L'altération de la vigilance peut rendre
     dangereuses la conduite automobile et l'utilisation de machines . Les médi-
     caments concernés par cette interaction sont : antidépresseurs sédatifs
     (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), antihista-
     miniques H 1 sédatifs, antihypertenseurs centraux, anxiolytiques (autres que
     benzodiazépines), baclofàne, barbituriques, benzodiazépines, morphiniques
     (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), neuroleptiques,
     pizotifene et thalidomide .
46 . Diminution de l'effet antalgique, avec risque d'apparition d'un syndrome de
     sevrage . Les médicaments concernés par cette interaction sont : buprénor-
     phine, nalbuphine et pentazocine .
47 . Augmentation des concentrations plasmatiques de carbarnazépine avec
     signes de surdosage qui nécessite une surveillance clinique et éventuellement
     de la carbamazépinémie . Une adaptation posologique peut çtre nécessaire
     pendant l'association et apràs son arrçt .
48 . Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé . Il
     convient d'adapter la posologie de l'opiacé en cas d'association et apràs son arrçt .
	



Interactions médicamenteuses en stomatologie                                    245


49 . Diminution de l'efficacité de la morphine ; il convient d'entreprendre une
     surveillance clinique et d'adapter aux besoins la posologie de la morphine .
50 . l lémorragies digestives fatales avec augmentation des concentrations plas-
     matiques d'indométacine .
51 . Diminution de la résorption digestive du diflunisal ; il convient de prendre
     les deux médicaments è au moins 2 h d'intervalle .
52 . Risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol .
53 . Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique ou de symptômes évo-
     quant un tel syndrome (diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confu-
     sion, voire coma) . Les médicaments concernés par cette interaction sont les
     IMAO non sélectifs (iproniazide), les IMAO sélectifs A (moclohémide et
     toloxatone) et les IMAO sélectifs B (sélégiline) .
54 . Augmentation des concentrations de buprénorphine par diminution de son
     métabolisme hépatique avec risque de majoration de ses ellàts indésirables .
     Une surveillance clinique et une éventuelle adaptation posologique de
     buprénorphine sont nécessaires pendant l'association et, le cas échéant,
     apràs son arrçt . Les antiprotéases concernées par cette interaction sont : ata-
     zanavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir et ritonavir .
55 . Augmentation des concentrations de buprénorphine par diminution de son
     métabolisme hépatique avec risque de majoration de ses effets indésirables .
     Une surveillance clinique et une éventuelle adaptation posologique de
     buprénorphine sont nécessaires pendant le traitement par l'antifongique et,
     le cas échéant, apràs son arrçt .


C . Anti-inflammmatoires
C .1 . AINS
Acide niflumique, acide tiaprofénique, alminoprofàne, diclofénac, étodolac,
flurbiprofàne, ihuproféne, indométacine, méloxicam, nabumétone,
naproxàne, nimésulide, piroxicam, sulindac et ténoxicam
DE
- Autres AINS (+ aspirine è fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Héparine è dose thérapeutique (8)
- Lithium (9)
- Méthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrégants plaquettaires (2)
- (3-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utérins (6)
- Diurétiques (7)
	



246                           Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




- Héparine è dose prophylactique (3)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Méthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
- Tacrolimus (5)

Fenbufàne
DE
- Autres AINS (+ aspirine è fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Enoxacine (12)
- Héparine è dose thérapeutique (8)
- Lithium (9)
- Méthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrégants plaquettaires (2)
- P-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utérins (6)
- Diurétiques (7)
- Héparine è dose prophylactique (3)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Méthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
-Tcrolimus (5)

Kétoprofene
DE
- Autres AINS (+ aspirine è fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Héparine è dose thérapeutique (8)
- Lithium (9)
- Méthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (16)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrégants plaquettaires (2)
- P-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utérins (6)
- Diurétiques (7)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Héparine è dose prophylactique (3)
- Méthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
-'lècrolimus (5)
Interactions médicamenteuses en stomatologie                   247


C .2 . AINS-COX-2
Célécoxib et rofécoxib
DE
- Autres AINS (+ aspirine è fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Héparine è dose thérapeutique (8)
- Lithium (9)
- Méthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrégants plaquettaires (2)
- (3-bloquants (4)
- Ciclosporine (17)
- Dispositifs intra-utérins (6)
- Diurétiques (7)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Héparine è dose prophylactique (3)
- Méthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (1 1)
-Tacrolimus (17)

C .3 . Anti-inflammatoires stéro«diens
Bétaméthasone et prednisone
DE
- Sultopride (13)
PC
-Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabétiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
-Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
- Aspirine (22)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Médicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Médicaments hypokaliémiants (20)
-'topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants atténués (29)

Dexaméthasone
PC
- Aminoglutéthimide (30)
- Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabétiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
- Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
	



248                              Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




- Aspirine (22)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Médicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Médicaments hypokaliémiants (20)
- Praziquantel (31)
-Topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants atténués (29)

Methylprednisolone (voie intraveineuse)
PC
- Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabétiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
- Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
- Aspirine (22)
- Ciclosporine (32)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Médicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Médicaments hypokaliémiants (20)
- Topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants atténués (29)

Prednisolone
PC
- Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabétiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
- Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
- Aspirine (22)
- Ciclosporine (3 .3)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Médicaments hypokaliémiants (20)
- Médicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants atténués (29)

D . Antalgiques

D .1 . Aspirine
CI
- Anticoagulants oraux (34)
- Méthotrexate (doses > 15 mg/semaine) (10)
Interactions médicamenteuses en stomatologie          249


DE
-AINS (34)
- Héparine è dose thérapeutique (39)
- Uricosuriques (benzbromarone et probénécide) (42)
PC
- Anticoagulants oraux (35)
- Antagonistes de l'angiotensine II (38)
- Cortico«des (22)
- Dispositifs intra-utérins (37)
- Diurétiques (38)
- 1 léparine è dose prophylactique (14)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (38)
- Insulines (36)
- Méthotrexate (doses < 15 mg/semaine) (40)
-'lupiques gastro-intestinaux (41)

D .2 . Morphiniques
D .2 .1 . Agonistes purs
Codéine, dihydrocodéine et oxycodone
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dépresseurs du SNC (45)
- Dépresseurs respiratoires (44)
Dextropropoxyphàne
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
- Carbamazépine (47)
PC
- Dépresseurs du SNC (45)
- Dépresseurs respiratoires (44)
Fentanyl (transdermique)
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dépresseurs du SNC (45)
- Dépresseurs respiratoires (44)
- Lopinavir (48)
	


250                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



- Ritonavir (48)

Morphine
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dépresseurs du SNC (45)
- Dépresseurs respiratoires (44)
- Rifatnpicine (49)
 Tramadol
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
- IMAO (53)
- Linézolide (15)
DE
- Alcool (43)
- Carbamazépine (52)
PC
- Antidépresseurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (17)
- Dépresseurs du SNC; (45)
- Dépresseurs respiratoires (44)

D .2 .2 . Agonistes-antagonistes
Buprénoiphine
CI
- Agonistes purs (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Antiprotéases (54)
- Benzodiazépines (24)
- Dépresseurs du SNC (45)
- Dépresseurs respiratoires (44)
- Itraconazole (55)
- Kétoconazole (55)
Nalbuphine
CI
- Agonistes purs (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dépresseurs du SNC (45)
Interactions médicamenteuses en stomatologie                                    251


- Dépresseurs respiratoires (44)

D .3 . Autres analgésiques
Diflunisal
DE
- Anticoagulants oraux (39)
- Indométacine (50)
PC
- "lupiques gastro-intestinaux (51)


Médicaments è usage local et sels de fluor
Significations des nombres
 1   Risque d'apparition d'érythàme, de phlyctànes, voire de nécroses cutanéo-
     muqueuses en rapport avec la formation de complexes caustiques .
 2 . Lutilisation simultanée ou successive d'autres antiseptiques est è éviter
     compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation, etc .) .
 3 . Risque d'effet antabuse (chaleur, rougeur, vomissement, tachycardie) . II
     convient d'éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments conte-
     nant de l'alcool .
 4 . Augmentation de l'effet des anticoagulants et du risque hémorragique . Il
     convient de renforcer la surveillance de l'INR et d'adapter la posologie pen-
     dant l'association et apràs son arrçt .
 5 . Augmentation possible de la toxicité du fluorouracil è prendre en compte .
 6 . Risque de bouffées délirantes ou de survenue d'un état confusionnel .
 7 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
     de pointes .
 8 . Hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement çtre graves .
 9 . Augmentation des concentrations plasmatiques de phényto«nc pouvant
     atteindre des valeurs toxiques . Il convient d'entreprendre une surveillance
     clinique étroite, de contrôler la phényto«némie et d'adapter éventuellement
     le traitement pendant l'association et apràs son arrçt .
10 . Augmentation de l'effet hypoglycémiant avec survenue possible de manifes-
     tations hypoglycémiques, voire de coma .
11 . Diminution de la résorption digestive du fluor . Il convient de prendre les
     deux produits è au moins 2 h d'intervalle .
12 . Le calcium, le magnésium, l'aluminium ou le fer peuvent chélater les ions
     fluor et diminuer leur résorption digestive . Il convient de prendre les deux
     produits è au moins 2 h d'intervalle .
13 . Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
     de pointes . Si cela est possible, interrompre l'antifongique azoté . Si l'asso-
     ciation ne peut çtre évitée, contrôle préalable du Q]' et surveillance moni-
     torée de l'ECG .
	


252                              Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



E .1. Médicaments è usage local
E.1 .1 . Bains de bouche - antiseptiques
Acide borique
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Cétylpyridium
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Chlorobutanol
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Chlorhexidine
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Cinéole
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Eugénol
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Formaldéhyde
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Hexétidine
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Lévomenthol
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Povidone iodée
DE
- Antiseptiques mercuriels (1)

Salicylate
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Interactions médicamenteuses en stomatologie   253


Salol
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Thymol
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Tyrothricine
PC
- Antiseptiques locaux (2)

Bains de bouche - antibiotiques
Métronidazole
DE
- Alcool (3)
- Disulfirame (6)
PC
- Anticoagulants oraux (4)
- Fluorouracil (5)

Bains de bouche - antifongiques
Miconazole
CI
- Anticoagulants oraux (8)
- Cisapride (7)
- Pimozide (7)
- Sulfamides hypoglycémiants (10)
DE
- Halofantrine (13)
PC
- Fosphényto«ne (9)
- Phényto«ne (9)


E.2. Sels de fluor (voie orale)
PC
- Minéraux (12)
-Topiques gastro-intestinaux (11)
Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes
C) 2004 Elsevier SAS . "Brus droits réservés




Annexe 5


Rappel des ràgles
de prescription



        Ràgles de rédaction de l'ordonnance

        Déconditionnement des spécialités pharmaceutiques

        Prescription des spécialités hors autorisation de mise
        sur le marché

        Exonération

        Remboursement des préparations officinales et magistrales

        Remboursement des spécialités pharmaceutiques




Annexe rédigée par H . Brocviellc et P Muret .
	


256                                 Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Ràgles de rédaction de l'ordonnance
Ordonnance contenant une substance vénéneuse
'foute prescription de médicaments renfermant des substances vénéneuses (qui
sont, au sens de l'article R . 5149 du Code de la santé publique [CSP], les sub-
stances dangereuses, les substances stupéfiantes, les substances psychotropes et
 les substances inscrites sur la liste I et la liste II) doit respecter l'article R . 5194
du CSP et donc çtre rédigée, apràs examen du patient, sur une ordonnance indi-
quant lisiblement
- le nom, la qualité et, le cas échéant, la qualification ou le titre du prescripteur,
son identifiant lorsqu'il existe, son adresse, sa signature et la date è laquelle l'or-
donnance a été rédigée ;
- la dénomination du médicament ou du produit prescrit, ou le principe actif
du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode
d'emploi, et, s'il s'agit d'une préparation, la formule détaillée ;
- la durée du traitement ou, lorsque la prescription comporte la dénomination
du médicament au sens de l'article R . 5000-1 du CSP, le nombre d'unités de
conditionnement et, le cas échéant, le nombre de renouvellements de la pres-
cription [1] .
   En outre, elle mentionne les noms et prénoms, le sexe et l'±ge du malade et, si
nécessaire, sa taille et son poids .
   Le prescripteur peut exclure, pour des raisons particuliàres tenant au patient,
la possibilité pour le pharmacien de délivrer par substitution è la spécialité pres-
crite une spécialité du mçme groupe générique, par la mention ° non substi-
tuable • portée de maniàre manuscrite sur l'ordonnance avant la dénomination
de la spécialité prescrite (article L . 5125-23 du CSP) [2] .
   Si la prescription est libellée en dénomination commune, elle doit comporter
au moins
- le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune ;
- le dosage en principe actif ;
- la voie d'administration et la forme pharmaceutique . Si le médicament prescrit
comporte plusieurs principes actifs, la dénomination commune et le dosage sont
précisés pour chaque principe actif. Lassociation de ces différents principes actifs
est signalée par l'insertion d'un signe ° + • [ 11 .
   Les commandes è usage professionnel de médicaments renfermant des sub-
stances vénéneuses sont possibles en indiquant lisiblement sur l'ordonnance
- le nom, la qualité, le numéro d'inscription è l'ordre, l'adresse et la signature du
praticien, ainsi que la date ;
- la dénomination et la quantité du médicament ou du produit ;
- la mention ° usage professionnel • .
   Le prescripteur est tenu soit d'apposer sa signature immédiatement sous la
derniàre ligne de prescription ou de commande è usage professionnel, soit de
rendre inutilisable l'espace laissé libre entre cette derniàre ligne et sa signature .
   Depuis le 1" octobre 1999, les ordonnances sécurisées sont obligatoirement
utilisées pour la prescription des stupéfiants (qui doivent çtre obligatoirement
	




Rappel des ràgles de prescription                                                257


contenus dans une spécialité pharmaceutique ou dans une préparation selon l'ar-
ticle R . 5212 du CSP) ou des médicaments qui suivent la réglementation des
stupéfiants (décret nê 99-249 du 31 mars 1999 [31) . Le carnet è souches est donc
totalement abandonné au profit d'ordonnances sécurisées sur papier filigrané de
couleur blanc naturel et comportant plusieurs éléments de sécurisation : identi-
fication préimprimée du prescripteur (nom, titre, adresse, numéro de téléphone
ou de messagerie électronique, numéro d'identification professionnelle ADELI
[automatisation de listes] è neuf chiffres qui lui est attribué lors de l'enregistre-
ment obligatoire de son diplôme è la Direction départementale des affaires sani-
taires et sociales [Ddass] de son lieu d'exercice), numéro d'identification du lot
d'ordonnances, double carré préimprimé en bas è droite constitué par des micro-
lettres pour inscrire le nombre de médicaments prescrits [4] .
   Les ràgles de prescription des stupéfiants et des médicaments soumis è la régle-
mentation des stupéfiants restent inchangées : ainsi, en plus des indications léga-
les de l'article R . 5194 du CSP mentionnées ci-dessus, le médecin doit écrire en
toutes lettres ° le nombre d'unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises
et le dosage s'il s'agit de spécialités, les doses ou les concentrations de substances
et le nombre d'unités ou le volume s'il s'agit de préparations • (article R . 5212
du CSP) .
   Depuis le 1" octobre 1999, la durée maximale de prescription pour les stupé-
fiants est également modifiée : elle est maintenant de 28 jours et peut çtre réduite
par arrçtés ministériels pour certains médicaments è 14 ou è 7 jours .
   La durée de prescription de 28 jours concerne entre autres
                                           n
- le fentanyl trans ermique (Durogésic"")) ;
- le fentanyl transmuqueux (Actiq''''') ;
- l'hydromorphone (Sophidone LP''') ;
- la morphine et ses sels (administration par voie parentérale avec systàme actif
pour perfusion : Chlorhydrate de morphine'''') ;
- la morphine (préparations orales non LP : Morphine buvable Cooper` ê ,
Sevredol"", Actiskenan""') ;
- le sulfate de morphine (formes orales IT : Skenan'"'' LP, Moscontin"' LP,
Kapanol''' L.P) .
   La durée de prescription de 7 jours concerne entre autres
- l'alfentanil (Rapifen"') ;
- le fentanyl injectable (Fentanyl`'") ;
- la morphine et ses sels (préparations injectables : Chlorhydrate de morphine''') ;
- l'oxycodone (par voie rectale : Eubine''') ;
- la pentazocine (préparation injectable : Fortal (") ;
- la péthidine (Dolosal', Péthidine"') ;
- le rérnifentanil (Ultiva v )
- le sufentanil (Sufenta"'') .
   En ce qui concerne l'interdiction de chevauchement dans les prescriptions,
l'article R . 5213 précise qu'une nouvelle ordonnance comportant une prescrip-
tion de stupéfiants ou de médicaments soumis è la réglementation des stupé-
fiants ° ne peut çtre ni établie ni exécutée par les mçmes praticiens pendant la
	



258                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




période déjè couverte par une précédente ordonnance prescrivant de tels médi-
caments, saut si le prescripteur en décide autrement par une mention expresse
portée sur l'ordonnance • . Le prescripteur a donc l'obligation de mentionner
l'existence d'un chevauchement avec sa prescription antérieure cn précisant
  ordonnance établie en complément de . . . • . En odontostomatologie, la pres-
cription de stupéfiants dans des topiques reste toutefois rare . Citons comme
exemple le mélange anesthésique de Bonain contenant du chlorhydrate de
cocaine .
   Depuis le 1 octobre 2000, l'ordonnance sécurisée est le seul support de pres-
cription autorisé pour tous les médicaments classés liste I ou II, et stupéfiants
(5] . I .e médecin peut ainsi écrire sur une mçme ordonnance un produit relevant
du régime des stupéfiants et d'autres médicaments ne relevant pas de ce régime,
le nombre de spécialités médicales prescrites devant impérativement çtre indiqué
dans le carré prévu è cet effet . De plus, gr±ce è l'ordonnance bizone sécurisée, le
médecin peut prescrire séparément les médicaments en rapport avec une affec-
tion de longue durée (pour laquelle le produit prescrit est pris en charge è 100 % ~)
et les autres médicaments .
  L .a délivrance et le renouvellement des ordonnances suivent également des
ràgles tràs strictes . Pour les médicaments des listes I et Il (article R. 5208 du
CSP), seules les ordonnances datant de moins de 3 mois peuvent çtre délivrées
avec une prescription n'excédant pas 12 mois de traitement . De plus, le phar-
macien n'a le droit de délivrer è la fois (sauf dérogation) qu'un seul mois de trai-
tement (article R. 5198 du CSP) . Si la durée de traitement n'est pas précisée,
celui-ci ne délivrera qu'une seule bo©te . Il est donc nécessaire de toujours bien
préciser les quantités prescrites, en particulier s'il s'agit d'une thérapeutique au
long cours, ou alors de confier au pharmacien le soin de calculer la quantité è
délivrer par indication uniquement de la durée de traitement . Le renouvellement
des médicaments de la liste I est interdit sauf mention expresse du prescripteur
précisant le nombre de renouvellements mis sur une durée maximale de 12 mois .
Il est en revanche autorisé pour les médicaments de la liste 11 dans la limite d'un
traitement de 12 mois sauf mention expresse du prescripteur .
  D'apràs l'article R. 5213 du CSP le pharmacien peut délivrer la totalité d'un
traitement de stupéfiants si l'ordonnance lui est présentée dans les 24 h qui sui-
vent sa date d'établissement ; en revanche, au-delè de ce délai de 24 h, il ne peut
délivrer que la quantité de médicaments nécessaire pour la durée de prescription
restant è courir . Le renouvellement d'une ordonnance de stupéfiants est interdit .
Pour poursuivre un traitement, il faut une nouvelle ordonnance, apràs un nou-
vel examen clinique du patient .
  Larticle R. 5213 introduit un autre changement : le fractionnement de la déli-
vrance d'un médicament classé comme stupéfiant peut çtre rendu obligatoire
suite è la promulgation d'un arrçté . Le prescripteur peut néanmoins exclure ce
fractionnement cn portant sur l'ordonnance la mention ° délivrance en une seule
fois • . Citons è titre d'exemple le fentanyl (Durogésici ê ) en dispositif transder-
mique qui peut çtre prescrit pour une durée de 28 jours mais dont la délivrance
	




Rappel des ràgles de prescription                                                 259



est limitée è une durée de traitement de 14 jours, et cela quel que soit son dosage
161


Ordonnance ne contenant pas une substance vénéneuse
La prescription de substance non vénéneuse est tràs fréquente, mçme si les médi-
caments entrant dans cette catégorie sont en vente libre sans restriction particu-
liàre . Rappelons qu'une substance non classée par le législateur dans la catégorie
des substances vénéneuses peut toutefois çtre è l'origine d'effets nuisibles voire
graves pour la santé et que la responsabilité du prescripteur demeure engagée .
Laspirine è forte dose en est un trop illustre exemple .


Déconditionnement des spécialités pharmaceutiques
La prescription magistrale est définie par l'article L . 511-1 du CSP comme tin
° médicament préparé extemporanément en pharmacie selon une prescription
destinée è un malade déterminé • . Le décret n ê 82-818 du 22 septembre 1982
interdit le déconditionnement par le pharmacien des spécialités pharmaceutiques
relevant de la réglementation des substances vénéneuses en vue de leur incorpo-
ration dans une préparation magistrale . Toutefois, ° cette interdiction n'est pas
applicable aux spécialités destinées è çtre appliquées sur la peau •, mais elle s'ap-
plique aux muqueuses .
  Pour les spécialités rie contenant pas de substances vénéneuses, aucune inter-
diction n'est soulevée . Mais le déconditionnement peut entra©ner une altération
de la stabilité des principes actifs et un bouleversement des propriétés thérapeu-
tiques démontrées de ces spécialités pharmaceutiques pour un dosage et une
forme pharmaceutique bien déterminée . De plus, les mélanges risquent de créer
des incompatibilités ou des interférences dangereuses entre les spécialités utilisées .
  Dans le cadre de sa liberté de prescription, le médecin a donc toujours la pos-
sibilité de mettre en oeuvre les thérapeutiques qu'il estime utiles voire indispen-
sables pour le patient mais, dans toute circonstance, il s'assurera de la
compatibilité des différents constituants de la préparation formulée .


Prescription des spécialités hors autorisation
de mise sur le marché
La prescription de spécialités pharmaceutiques dans d'autres indications que cel-
les pour lesquelles une autorisation de mise sur le marché (AMM) a été accordée
est toujours possible . Mais comme pour tout acte médical, le médecin est
responsable et il doit pouvoir justifier de ses actes dans chaque cas particulier . Sa
prescription se fait è la suite de travaux scientifiquement valables démontrant
une efficacité dans d'autres pathologies que celles ayant fait l'objet d'une AMM .
Nous citerons è titre d'exemple la scopolamine utilisée pour lutter contre
l'hypersialie .
	



260                                      Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


Exonération
De nombreuses spécialités ne sont pas soumises è la législation de substances
vénéneuses alors qu'elles en contiennent pourtant . Divers arrçtés ont en effet fixé
des concentrations et/ou des doses par unité de prise et/ou des quantités totales
de principes actifs au-dessous desquelles cette législation ne s'applique pas . Par
exemple, toutes les spécialités contenant de l'acide niflumique figurent dans la
liste Il excepté la forme pommade si la quantité maximale remise au public est
S 3 % . C'est le cas de Nifluril" pommade qui est une spécialité exonérée .

Remboursement des préparations officinales
et magistrales
Le décret nê 89-496 du 12 juillet 1989 a été annulé en avril 1996 et, è ce jour,
aucun nouveau texte réglementaire du Code de la Sécurité sociale précisant les
modalités de remboursement des préparations officinales et magistrales n'a été
adopté .


Remboursement des spécialités pharmaceutiques
Les ràgles d'admission au remboursement pour les médicaments sont modifiées
par le décret n ê 99-915 publié au Journal officiel du 30 octobre 1999 . Les médi-
caments sont inscrits sur la liste des spécialités remboursables pendant une durée
limitée è 5 ans au vu de l'appréciation du ° service médical rendu • 17] .


Références
I   Décret n ê 2002-1216 du 30 septembre 2002 relatif è la prescription de médicaments en dénomi-
    nation commune et modifiant le Code de la santé publique (deuxiàme partie : Décrets en Conseil
    d'(aat) . Journal officiel ; 2 oct . 2002 : 16260-1 .
2   Loi n" 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la Sécurité sociale pour 2002 . Journal
    officiel : 26 déc . 2001 : 20552 .
3   Décret n" 99-249 du 31 mars 1999 relatif aux substances vénéneuses et è l'organisation de l'éva-
    luation de la pharmacodépendance modifiant le Code de la santé publique . Journal officiel ; 1" avr.
    1999 : 4847-52 .
4   Arrçté du 31 mars 1999 fixant les spécifications techniques des ordonnances mentionnées è l'article
    R . 5194 du Code de la santé publique . Journal officiel ; I" avr . 1999 : 4856-61 .
5   Ordonnances sécurisées : mode d'emploi . Nouvelles pharmaceutiques 1999 ; 179 : 11-2 .
6   Arrçtés du 20 septembre 1999 . Journal officiel ; 24 sept . 1999 : 14231-2 .
7   Décret nê 99-915 du 27 octobre 1999 relatif aux médicaments remboursables et modifiant le Code
    de la Sécurité sociale . Journal officiel ; 30 oct . 1999 : 16289 .
thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes
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(0)




Annexe 6


Principaux effets indésirables
et contre-indications,
prescription et terrain



       Effets indésirables

       Contre-indications

       Principaux aspects
	



262                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes


En odontostomatologie, comme dans bien d'autres secteurs de la médecine, la
pathologie médicamenteuse s'est développée au rythme de la commercialisation
des molécules thérapeutiques et de leur consommation souvent abusive . Sa fré-
quence est devenue extrçme et le praticien est constamment confronté aux pro-
blàmes des effets indésirables des médicaments qu'il prescrit et cle leurs
contre-indications . Une réévaluation continue des moyens thérapeutiques utili-
sés en pathologie buccodentaire appara©t ainsi hautement souhaitable .


Effets indésirables
Classiquement, on désigne sous le nom d'effet indésirable toute réaction nocive
et non recherchée survenant de faïon fortuite chez certains sujets soumis, è des
tins thérapeutiques, prophylactiques ou diagnostiques, è un traitement par un ou
plusieurs médicaments [221 .
   Les effets indésirables peuvent çtre soit attendus, soit inattendus . I .es premiers
découlent d'un effet pharmacodynamique autre que l'effet thérapeutique ou
principal du médicament (exemple : sécheresse de la bouche observée avec les
antidépresseurs possédant des propriétés anticholinergiques) . On parle parfois
d'effets ° latéraux • .
   Les seconds ne sont pas la conséquence d'utn effet pharmacodynamique réper-
torié de la molécule . On peut les classer en effets allergiques, idiosyncrasie, mani-
festations d'expression différée et interférence avec les mécanismes de défense
nattucls .


Effets allergiques
Une sensibilisation immunologique antérieure déclenche une réaction d'expres-
sion variable (anaphylaxie, cytotoxicité) lors d'une nouvelle administration du
médicament .
  Lexistence d'un ° terrain allergique • est évoquée sur des antécédents d'eczéma
constitutionnel, de ° rhume des foins •, d'asthme, d'intolérances m~dicanienteu-
ses acquises ayant une allure évocatrice
- sur le plan clinique : prurit, urticaire, éruption cutanée, oedàme de Quincke,
oedànne de la glotte, choc anaphylactique, asthme ;
- sur le plan biologique : éosinophilie, leucopénie, thrombopénie .
  Mais les atteintes peuvent çtre trompeuses, notamment les atteintes hémato-
logiques, hépatiques ou rénales .
  Leur reproduction chez l'animal demande tine sensibilisation préalable et ne
présente en fait aucun intérçt, car elle n'est pas spécifique . leur reproduction
chez le malade ne doit en revanche jamais çtre recherchée, car peuvent alors sur-
venir des accidents mortels . La constatation ou la simple suspicion d'un effet
indésirable de nature allergique doit faire interrompre immédiatement le traite-
ment et l'on doit avertir le malade du danger potentiel .
  (,citeî attitude pourrait çtre nuancée pour les effets indésirables de nature
orthoergique (ou ° toxique •) en fonction de leur gravité, niais la distinction
	



Principaux effets indésirables et contre-indications, prescription et terrain        263


entre accidents allergiques ou orthoergiques n'est pas toujours aisée et la pru-
dence est de ràgle .


Idiosyncrasie
L'Idiosyncrasie est une susceptibilité particuliàre d'un sujet donné vis-è-vis d'un
médicament . Elle découle d'une particularité acquise (induction ou inhibition
enzymatique hépatique) ou constitutionnelle (déficit enzymatique érythro-
cytaire, anomalies de certaines hydroxylases) . Ce dernier point est le champ de
recherche de la pharmacogénétique .
  La tératogenàse repose sur une co«ncidence temporelle parfaite entre une forte
concentration d'un médicament (ou d'un métabolite) et une phase précise du
développement mitotique d'une ébauche . Elle para©t mieux entrer dans ce cadre
que dans le suivant .


Manifestations d'expression différée
Il peut s'agir d'une toxicité cumulative ou d'une accumulation insidieuse (néphro-
toxicité de la phénacétine), ou bien de réactions (mutagenàse, oncogenàse) surve-
nant ou s'exprimant parfois longtemps apràs l'exposition aux médicaments .


Interférence avec les mécanismes de défense naturels
l'action des médicaments sur les mécanismes de défense non spécifique peut
entra©ner (les effets indésirables . C'est ainsi que les antibiotiques peuvent causer
un développement excessif de la flore intestinale avec des bactéries et cham-
pignons non physiologiques . L'administration par voie générale è long terme de
cortico«des peut aussi réduire la résistance aux infections .


Contre-indications
La plus grande fréquence ou la plus grande gravité d'un effet indésirable dans
une catégorie particuliàre de la population interdisent son usage dans cette caté-
gorie . L impératif est d'autant plus grand que le bénéfice thérapeutique escompté
est mince ou qu'il existe d'autres traitements moins dangereux [22] .
  On distingue généralement les contre-indications absolues et les contre-
indications relatives : tout cela est assez arbitraire et le poids d'une contre-indication
est diversement ressenti par un praticien isolé ou par une équipe médicale dotée
de tous les moyens de diagnostic et de surveillance .
  Il est nécessaire que l'odontologiste ou le stomatologiste interroge soigneuse-
ment son malade . Un avis médical est nécessaire lorsque le malade semble pré-
senter une quelconque affection ou une quelconque intolérance médicamenteuse
(lui-mçme ou un membre de sa famille) .
  La prescription doit éviter le manque de précision qui peut entra©ner une
action indésirable . Prescrire ° au moment des douleurs •, ° en cas de besoin • ou
	


264                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




° è la demande • est trop vague et peut çtre nocif dans ses conséquences . Les fac-
teurs de terrain doivent çtre pris en compte, sans oublier les aspects gériatriques .
  Cependant, toutes précautions prises, l'incident peut toujours survenir . Il doit
çtre accepté et faire l'objet d'une note décrite au service de pharmacovigilance,
dont la raison d'çtre est de recueillir les observations permettant d'éviter la répé-
tition de ces incidents, lorsqu'ils sont inhérents aux médicaments .
  Enfin, il faut bien remarquer qu'une excessive attention accordée aux effets
indésirables des médicaments peut faire perdre de vue aux praticiens l'un des
aspects les plus importants de la thérapeutique, è savoir le rapport entre risques
et bénéfices (que le praticien et le patient peuvent d'ailleurs tràs diversement
apprécier) .



Principaux aspects
Selon la catégorie de médicaments
Les contre-indications et effets indésirables des principaux médicaments suscep-
tibles d'çtre utilisés en odontologie et stomatologie sont résumés, par catégorie
de médicaments, dans le Tableau 1 .



Selon le type de terrain
Certains états physiologiques ou pathologiques doivent inciter le prescripteur è
la prudence [3, 12, 14, 15, 18, 21, 22, 23, 301 .

Affections héréditaires
Nous rappellerons deux affections héréditaires : le déficit en glucose-6-phosphatase-
déshydrogénase et les porphyries .
  La fréquence du déficit en G-6-1'U dans certains groupes ethniques et les consé-
quences de l'administration de médicament oxydant chez les sujets atteints jus-
tifient le dépistage de l'anomalie dans ces groupes et l'information précise du
patient et de sa famille, étant donné la nature courante des médicaments capa-
bles de déclencher une crise hémolytique . Parmi ceux susceptibles d'çtre utilisés
dans le domaine stomatologique, nous mentionnerons : l'acide acétylsalicylique,
l'acide ascorbique, la floctafénine, le sulfaméthoxazole (Bactrim"') et le bleu de
méthylàne .
  Les porphyries hépatiques sont des maladies héréditaires donnant une tràs
grande sensibilité è certains médicaments . La fréquence des accidents ainsi
déclenchés (crises douloureuses abdominales surtout) va en augmentant avec l'ir-
ruption sur le marché de nouveaux médicaments, notamment les anesthésiques .
Il convient d'éviter les anesthésiques locaux suivants dans les porphyries : lido-
ca«ne, bupivaca«ne, mepivaca«nc, étidoca«ne, priloca«ne ; il en est de mçme pour
certains antalgiques : noramidopyrine, dextromoramide, clométacine .
	



Tableau 1
Contre-indications et effets indésirables (d'apràs [10])

Médicaments                    Contre-indications                                   Effets indésirables

Analgésiques
Analgésiques périphériques
Paracétamol                    - Insuffisance hépatocellulaire, hypersensibilité    - Réactions cutanées allergiques tràs rares, thrombopénies
                               connue au paracétamol (exceptionnelle)               allergiques exceptionnelles
                                                                                    - Hépatotoxicité possible è doses suprathérapeutiques (> 4 gfJ
                                                                                    chez l'adulte) en cas de jeûne ou d'atteinte hépatique préalable ou
                                                                                    chez l'alcoolique (glutathion hépatique abaissé)
Aspirine et salicylés          - Allergie è l'aspirine et aux salicylés, maladies   - Réactions allergiques (2 %) : éruptions cutanées,
                               ulcéreuses gastroduodénales, maladies                bronchospasme, choc anaphylactique
                               hémorragiques constitutionnelles ou acquises,        - Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastriques,
                               risques hémorragiques, viroses dont la varicelle     hémorragie digestive occulte ou patente (hématémàse,
                               (risque de syndrome de Reye), grossesse au           melaena) pouvant entra©ner une anémie ferriprive
                               3e trimestre, association aux antivitamines K        - Syndromes hémorragiques avec allongement du temps de
                               (salicylés è forte dose) ou au méthotrexate          saignement (TS) persistant 4 è 8 jours apràs l'arrçt
                                                                                    - Syndrome de Reye tràs rare (encéphalopathie avec atteinte
                                                                                    hépatique aiguü chez l'enfant ou le jeune adulte atteint de virose,
                                                                                    dont varicelle ou syndrome grippal)
Noramidopyrine                 - Antécédents d'agranulocytose quelle qu'en          - Risque d'agranulocytoses immunoallergiques (< 1 cas par
                               soit l'étiologie, allergie ou intolérance è la       million de patients traités) imprévisibles et non liées è la dose
                               noramidopyrine, è l'amidopyrine, è l'aspirine,       ou è une administration antérieure éventuelle, réversibles en
                               è la codéine, enfants de moins de 15 ans,            général en 10 jours apràs l'arrçt mais létales dans 10 % des cas
                               déficit en G-6-PD, porphyries hépatiques             - Autres réactions allergiques : éruptions cutanées,
                                                                                    crises d'asthme, possibilité de choc anaphylactique surtout apràs
                                                                                    injection veineuse (sensibilisation croisée possible avec l'aspirine
                                                                                    et/ou les dérivés pyrazolés du type phénylbutazone)
Floctafénine                   - Allergie è la foctafénine ou è la glafénine ou     - Réactions allergiques rares : prurit, urticaire, oedàme de Quincke,
                               è l'antrafénine (allergie croisée), association      dyspnée de type asthmatiforme, possibilité de choc
                               aux 5-bloquants (réactions anaphylactiques           anaphylactique (environ 6 cas/100 000 traitements avec la
                               aggravées), cardiopathies ischémiques,               foctafénine mais 34 cas/100 000 avec la glafénine qui a
                               insuffisance cardiaque sévàre, déficit               été retirée du marché) ; contre-indication è l'utilisation ultérieure
                               en G-6-PD                                            de tout analgésique de cette classe
                                                                                                                           Suite du tableau page ci-apràs.
Tableau 1 (suite)

Médicaments                 Contre-indications                                   Effets   indésirables
                                                                                 - Exceptionnellement : nausées, vomissements, hypotension
                                                                                 orthostatique passagàre, insuffisance rénale aiguü oligoanurique
                                                                                 probablement d'origine immunoallergique, anémie hémolytique (en
                                                                                 cas de déficit en G-6-PD), sensations de brûlure è la miction
Analgésiques centraux
non morphiniques
Néfopam                     Convulsions et antécédents de troubles               - Injection intramusculaire douloureuse
                            convulsifs, risque de glaucome par fermeture         - Sueurs, somnolence, nausées, plus rarement vomissements
                            de l'angle, risque de rétention urinaire par         - Effets atropiniques : bouche sàche, tachycardie, palpitations,
                            obstacle urétroprostatique, enfant de moins          vertiges, rétention d'urines, excitabilité, irritabilité
                            de 15 ans (absence d'études cliniques)
Analgésiques morphiniques
mineurs
Codéine                     - Allergie è la codéine ou è la dihydrocodéine       - Constipation, nausées et somnolence (plus fréquentes avec la
                            (croisée entre ces deux produits), asthme,           dihydrocodéine ?)
                            insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique,   - Plus rares : réactions cutanées allergiques, bronchospasme,
                            toxicomanes, association aux agonistes-              vomissements, sensations vertigineuses, dépression respiratoire
                            antagonistes morphiniques, enfants < 1 an ou         (modérée aux doses thérapeutiques)
                            < 3 ans ou < 6 ans ou < 15 ans                       - Ceux du paracétamol et de l'aspirine s'ils sont associés
                            (selon le produit) .
                            - Pour Dicodin" : grossesse, allaitement,
                            insuffisance rénale grave, association aux IMAO
                            - Celles du paracétamol et de l'aspirine s'il
                            sont associés
Dextropropoxyphàne          - Hypersensibilité connue au                         - Nausées, vomissements, plus rarement constipation, asthénie,
                            dextropropoxyphàne, insuffisance hépatique,          douleurs abdominales, céphalées, sensations vertigineuses,
                            insuffisance rénale sévàre, association              euphorie, somnolence, troubles visuels mineurs
                            aux agonistes-antagonistes                           - Rares mais imposant l'arrçt définitif : hypoglycémie parfois
                            morphiniques, toxicomanes, grossesse,                sévàre (insuffisance rénale ou hépatique, sujets ±gés ou
                            allaitement, enfant de moins de 15 ans,              malnutris, association è des produits hypoglycémiants ou
                            - Celles du paracétamol s'il est associé             surdosage), hépatites cholestatiques, réactions cutanées
                                                                                 allergiques, désorientation
                                                                                 - Ceux du paracétamol s'il est associé
Tramadol                    - Grossesse, allaitement, enfant de moins             - „tourdissements (26 %), nausées (24 %), constipation (24 %),
                            de 12 ans, hypersensibilité connue au                 céphalées (18 %), somnolence (16 %), vomissements (9 %),
                            tramadol ou aux opiacés, insuffisance                 prurit (8 %) ; plus rarement : états confusionnels et hallucinations,
                            respiratoire sévàre, insuffisance hépatique           sueurs, sécheresse buccale, douleurs abdominales, asthénie,
                            grave, épilepsie non contrôlée, intoxication          troubles visuels, dépression respiratoire, réactions allergiques
                            aiguü ou surdosage avec produits dépresseurs          (urticaire, oedàme de Quincke, bronchospasme, choc
                            du SNC et/ou alcool, phénylcétonurie (pour            anaphylactique), troubles mictionnels voire rétention urinaire
                            les comprimés effervescents car présence              - Convulsions (environ 1 cas sur 7 000 patients) essentiellement
                            d'aspartam), association aux agonistes-               chez les patients ayant des facteurs favorisants (épilepsie,
                            antagonistes morphiniques et aux IMAO                 médicaments abaissant le seuil épileptogàne)
                                                                                  - Risque de dépendance et d'usage abusif avec syndrome de
                                                                                  sevrage è l'arrçt (environ 1 cas sur 6 000 patients)
Analgésiques morphiniques
majeurs
Morphine orale              - Insuffisance respiratoire, insuffisance             - Constipation, nausées, plus rarement vomissements,
                            hépatocellulaire sévàre, syndrome abdominal           dépression respiratoire, sédation, manifestations dysphoriques
                            aigu d'étiologie non déterminée, traumatismes         (chez les sujets ±gés surtout), confusion mentale, vertiges,
                            cr±niens, hypertension intracr±nienne, états          hypotension orthostatique, bradycardie . augmentation de la
                            convulsifs, intoxication alcoolique aiguü,            pression intracr±nienne, de la pression dans les voies biliaires,
                            delirium tremens, allergie connue aux                 rétention urinaire en cas d'obstacle urétroprostatique
                            différents produits, certaines associations,          - Dépendance physique et psychique avec accoutumance
                            grossesse (2e partie du travail), allaitement         pouvant appara©tre apràs 1 è 2 semaines et syndrome de sevrage
Fentanyl percutané                                                                - Possibilité d'intolérance locale au dispositif adhésif (environ
                                                                                  3 % des cas)
                                                                                  - Les autres effets indésirables globalement semblables è ceux
                                                                                  des agonistes morphiniques
Buprénorphine               - Association contre-indiquée avec les autres
                            morphiniques
Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non
stéroidiens (AINS)
Ibuprofàne                  Allergie connue è l'un de ces produits, aux           - Digestifs : nausées, gastralgies, vomissements, dyspepsie,
                            AINS apparentés ou è l'aspirine, ulcàre               diarrhée, hémorragie digestive occulte, plus rarement ulcàre
                            gastroduodénal en évolution, insuffisance             gastroduodénal, perforation et hémorragie digestive patente
                            hépatocellulaire sévàre, insuffisance rénale          - Allergiques : prurit, éruptions cutanées, oedàme de Quincke,
                            sévàre, lupus érythémateux disséminé, grossesse       crise d'asthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement
                                                                                  dermatoses bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome               N
                            (au 1 11 trimestre et formellement au 3e trimestre)
                            et allaitement                                        de Lyell)
                                                                                                                         Suite du tableau page ci-apràs .
Tableau 1 (suite)

Médicaments         Contre-indications                                    Effets indésirables
                                                                          - Neurologiques (tràs rares) : vertiges, céphalées, plus rarement
                                                                          troubles visuels bénins, somnolence, acouphànes, asthénie,
                                                                          insomnie, méningite aseptique
                                                                          - Divers : élévation des transaminases ; exceptionnellement
                                                                          hépatite, insuffisance rénale aiguü, oligurie, syndrome néphrotique,
                                                                          cystite médicamenteuse, anémie, leucopénie, agranulocytose
                                                                          (imposant l'arrçt immédiat)
Diflunisal          - Allergie connue au diflunisal, è l'aspirine         - Allergie (parfois croisée avec l'aspirine ou les AINS) : prurit,
                    ou aux autres AINS ; ulcàre digestif évolutif,        urticaire, érythàme polymorphe, syndrome de Lyell ou de
                    hémorragies digestives, association è                 Stevens-Johnson, réactions anaphylactiques
                    l'indométacine, insuffisance rénale sévàre            - Nausées, dyspepsie, diarrhée, douleurs gastro-intestinales ;
                    (clairance de la créatinine < 10 ml/min),             rarement : vomissements, constipation ; tràs rarement : ulcàre,
                    grossesse et allaitement, utilisation chez l'enfant   hémorragie digestive, hépatite
                                                                          - Céphalées ; plus rarement : somnolence, insomnie, asthénie,
                                                                          acouphànes, vertiges, troubles visuels, dépression, confusion
                                                                          mentale, hallucinations
                                                                          - Divers rares : thrombopénie, agranulocytose, anémie
                                                                          hémolytique, insuffisance rénale
Arylcarboxyliques   - Allergie connue è l'un de ces produits, aux         - Digestifs (10 %) : nausées, gastralgies, vomissements,
                    AINS apparentés ou è l'aspirine, ulcàre               dyspepsie, diarrhée, hémorragie digestive occulte,
                    gastroduodénal en évolution, insuffisances            intolérance locale (par voie rectale) ; plus rarement : ulcàre
                    hépatiques ou rénales sévàres, enfants                gastroduodénal, perforation et hémorragie digestive patente,
                    < 15 ans (sauf mention), grossesse                    colites, rectites
                    iau 1" trimestre et formellement au 3 trimestre)      - Allergiques : prurit, éruptions cutanées, oedàme de Quincke,
                    et allaitement                                        crise d'asthme, voire chocs anaphylactiques ; exceptionnellement
                                                                          syndrome de Lyell ou de Stenvens-Johnson
                                                                          - Neuropsychiques (? 1 %) : vertiges, céphalées ; plus rarement
                                                                          troubles visuels bénins, somnolence, acouphànes, asthénie,
                                                                          insomnie, méningite aseptique
                                                                          - Divers : élévation des transaminases ; exceptionnellement
                                                                          hépatite, insuffisance rénale aiguü, oligurie, syndrome néphrotique,
                                                                          cystite médicamenteuse, anémie, leucopénie, agranulocytose
                                                                          (imposant l'arrçt immédiat)
	
	


Anthraniliques ou              - Allergie connue è l'acide niflumique, è l'acide   - Digestifs (10-30 %) : nausées, gastralgies, vomissements,
fénamates                      méfénamique ou è l'aspirine, ulcàre                 dyspepsie, diarrhée (5 %), hémorragie digestive occulte, intolérance
                               gastroduodénal en évolution, insuffisance           locale (par voie rectale) ; plus rarement : ulcàre gastroduodénal,
                               hépatocellulaire sévàre, insuffisance rénale        perforation et hémorragie digestive patente, colites, rectites
                               sévàre, enfants < 6 mois (pour le Nifluril"         - Allergiques : prurit, éruptions cutanées, oedàme de Quincke,
                               Enfants), enfant < 13 ans (pour les autres          crise d'asthme, voire choc anaphylactique ; exceptionnellement
                               produits), grossesse (au 1 ' trimestre et           dermatoses bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome
                               formellement au 3e trimestre) et allaitement        de Lyell)
                                                                                   - Neuropsychiques : céphalées, plus rarement vertiges,
                                                                                   acouphànes, somnolence
                                                                                   - Divers : élévation des transaminases ; exceptionnellement
                                                                                   insuffisance rénale aiguü, oligurie, syndrome néphrotique, cystite
                                                                                   médicamenteuse, fluorose osseuse (apràs traitement prolongé
                                                                                   pendant plusieurs années è forte dose)
Les AINS, en particulier le Nifluril", ont été retrouvés comme facteurs déclenchants ou accompagnateurs dans un certain nombre de phlegmons diffus
gangreneux cervicofaciaux . Ils pourraient favoriser les infections anaérobies d'origine dentaire . La prudence recommande donc d'éviter les AINS non
justifiés et dangereux dans le traitement des cellulites faciales .
Anti-inflammatoires stéro«diens
Cortic6ides de synthàse         - Surtout en traitement prolongé è forte dose      - Aucune contre-indication pour une corticothérapie bràve ou
                                une corticothérapie courte (1-2 mg/kg/j de         d'indication vitale . Certaines viroses en évolution (herpàs et zona
                                prednisone en 1 prise matinale pendant moins       oculaires, hépatites virales aiguüs)
                                de 10 j) permet l'arrçt brutal et ne nécessite     - „tats infectieux ou mycosiques non contrôlés, ulcàre
                                pas de surveillance particuliàre                   gastroduodénal en évolution
                                - Troubles digestifs (< 2 %), troubles             - Cirrhose éthylique avec ascite, goutte, états psychotiques
                                musculosquelettiques et métaboliques, troubles
                                psychiques, troubles cutanés, oedàmes des
                                muqueuses, troubles oculaires, infections
                                bactériennes virales ou mycosiques
                                favorisées, etc .
Antibiotiques antibactériens
Pénicillines du groupe G
Benzylpénicilline sodique      - Allergie connue aux pénicillines                  - Réactions allergiques (0,01-0,05 %) : urticaires, exanthàmes
                                                                                   maculopapuleux, oedàme de Quincke, éosinophilie, fiàvre,
                                                                                   arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) ; l'allergie est
                                                                                   croisée avec les céphalosporines dans 2 % des cas environ                  N
                                                                                   - Rares : neutropénie (1 %), anémie hémomytique : tràs rare
                                                                                   thrombopénie latente en ràgle générale . allongement du TS

                                                                                                                           Suite du tableau page ci-apràs .
	
	
	


Tableau 1 (suite)                                                                                                                                N
                                                                                                                                                 O
Médicaments                   Contre-indications                         Effets indésirables
Pénicilline V ou              - Allergie aux sulfites
phénoxyméthylpénicilline
Aminopénicillines ou
Pénicillines du groupe A
Amoxicilline par voie orale   - Allergie connue aux pénicillines
                              - Mononucléose infectieuse (risque accru   - Réactions allergiques (0 .001-0 .05 %) : urticaires, exanthàmes
                              d'éruptions cutanées)                      maculopapuleux, oedàme de Quincke, éosinophilie, fiàvre,
                                                                         arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) : l'allergie est
                                                                         croisée avec les céphalosporines dans 2 % des cas environ
                                                                         - „ruptions cutanées non allergiques fréquentes si association
                                                                         è l'allopurinol (> 22 % des cas), mononucléose infectieuse ou
                                                                         infection è CMV, leucémie lympho«de
                                                                         - Troubles digestifs (plus fréquents avec l'ampicilline) : diarrhée,
                                                                         quelques cas de colites pseudomembraneuses, nausées,
                                                                         vomissements, candidoses digestives
                                                                         - Rares : augmentation modérée et transitoire des transaminases,
                                                                         neutropénie, anémie hémolytique, allongement du TS,
                                                                         thrombopénie, néphrite interstitielle aiguü
                                                                         - À tràs fortes doses chez les insuffisants rénaux : possibilité
                                                                         d'encéphalopathies
Amoxicilline                  - Allergie connue aux pénicillines         - Réactions allergiques (0,001-0,05 %) : urticaires, exanthàmes
+ acide clavulanique          - Mononucléose infectieuse (risque accru   maculopapuleux, oedàme de Quincke, éosinophilie, fiàvre,
                              d'éruptions cutanées)                      arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) ; l'allergie est
                                                                         croisée avec les céphalosporines dans 2 % des cas environ
                                                                         - „ruptions cutanées non allergiques fréquentes si association
                                                                         è l'allopurinol (> 22 % des cas), mononucléose infectieuse ou
                                                                         infection è CMV, leucémie lympho«de
                                                                         - Troubles digestifs (plus fréquents qu'avec l'amoxicilline seule)
                                                                         diarrhée, nausées, vomissements, candidoses, douleurs
                                                                         abdominales, colite pseudomenbraneuse rare
                                                                         - Rares : augmentation modérée et transitoire des transaminases
                                                                         (exceptionnellement hépatite immunoallergique cholestatique ou
                                                                         mixte attribuée è l'acide clavulanique), néphrite interstielle aiguü,
                                                                         neutropénie, anémie hémolytique, allongement du TS
	
	
	
	
	


Céphalosporines de
1"' génération            - Allergie aux céphalosporines                 - Réactions allergiques ( :- 0,05 %) : urticaires, exanthàmes
Céfaclor                                                                 maculopapuleux, oedàme de Quincke, éosinophilie, fiàvre,
                                                                         arthralgies, voire choc anaphylactique, possibilité de maladie
                                                                         sérique paraissant plus fréquente avec le céfaclor qu'avec les
                                                                         autres G3-lactamines surtout chez l'enfant de moins de 6 ans et
                                                                         en cas de traitements répétés ; l'allergie est croisée avec les
                                                                         pénicillines dans 2 % des cas environ
                                                                         - Rares : leucopénie, thrombopénie, élévation modérée des
                                                                         transaminases
Céphalosporines de - Allergie aux céphalosporines (ou è la               - Réactions allergiques (< 0,05 %) : urticaires, exanthàmes
2e génération lidoca«ne pour les formes IM)                              maculopapuleux, oedàme de Quincke, éosinophilie, fiàvre,
Céfuroxime                                                               arthralgies, voire choc anaphylactique ; l'allergie est croisée avec
                                                                         les pénicillines dans 2 % des cas environ
                                                                         - Troubles digestifs (3 %) : diarrhée, nausées, vomissements,
                                                                         candidoses digestives
                                                                         - Rares : leucopénie, thrombopénie, élévation modérée des
                                                                         transaminases
Macrolides
Spiramycine              - Allergie aux macrolides (rare), è certaines   - Troubles digestifs (plus fréquents avec les macrolides è 14 atomes,
                         associations                                    érythromycine en particulier) : nausées, gastralgies, vomissements,
                         - Allongement de l'espace QT (pour              diarrhée, douleurs abdominales ; tràs rares cas de sténose du
                         l'érythromycine injectable)                     pylore avec l'érythromycine chez des nouveau-nés
                                                                         - Hépatites exceptionnelles (risque tràs réduit avec les macrolides
                                                                         è 16 atomes, voire nul avec la spiramycine), réactions cutanées
                                                                         allergiques rares (environ 0,5 %)
                                                                         - „rythromycine IV : irritation veineuse ; exceptionnellement
                                                                         surdité transitoire (dose-dépendante), allongement de QT. ESV
                                                                         torsades de pointes, bloc auriculoventriculaire
                                                                         - Risque d'ergotisme avec les dérivés de l'ergot de seigle (sauf
                                                                         pour la spiramycine)
                                                                                                                 Suite du tableau page ci-apràs .


                                                                                                                                                    N
                                                                                                                                                    N
	
	
	
	
	


Tableau 1 (suite)                                                                                                                          N
                                                                                                                                           N)
Médicaments          Contre-indications                              Effets indésirables
Josamycine           - Allergie aux macrolides (rare), è certaines   - Troubles digestifs (plus fréquents avec les macrolides è
                     associations                                    14 atomes, érythromycine en particulier) : nausées, gastralgies,
                     - Allongement de l'espace QT (pour              vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, tràs rares cas
                     l'érythromycine injectable)                     de sténose du pylore avec l'érythromycine chez des nouveau-nés
                                                                     - Hépatites exceptionnelles (risque tràs réduit avec les macrolides
                                                                     è 16 atomes, voire nul avec la spiramycine), réactions cutanées
                                                                     allergiques rares (environ 0,5 %)
                                                                     - „rythromycine IV : irritation veineuse, exceptionnellement
                                                                     surdité transitoire (dose-dépendante), allongement de QT, ESV,
                                                                     torsades de pointes, bloc auriculoventriculaire
                                                                     - Risque d'ergotisme avec les dérivés de l'ergot de seigle (sauf
                                                                     pour la spiramycine)
Clarithromycine      - Allergie aux macrolides (rare), è certaines   - Troubles digestifs : nausées, gastralgies, vomissements, diarrhée
                     associations (vasoconstricteurs dérivés de      - Hépatites toxiques exceptionnelles, réactions cutanées
                     l'ergot de seigle, astémizole, bépridil,        allergiques tràs rares
                     cisapride, statines, halofantrine)              - Risque d'ergotisme avec les vasoconstricteurs dérivés de l'ergot
                                                                     de seigle
Azithromycine        - Allergie aux macrolides (rare), certaines     - Troubles digestifs : nausées, gastralgies, vomissements,
                     associations (vasoconstricteurs et agonistes    diarrhée, flatulence
                     dopaminergiques dérivés de l'ergot de seigle,   - Hépatites toxiques exceptionnelles, réactions cutanées
                     cisapride)                                      allergiques tràs rares
                                                                     - Risque d'ergotisme avec les vasoconstricteurs dérivés de l'ergot
                                                                     de seigle
Streptogramines ou
synergistines        Hypersensibilité connue aux streptogramines     - Troubles digestifs dose-dépendants (transitoires et réduits par
Pristinamycine       (tràs rare)                                     la prise aux repas) : nausées, pesanteur gastrique, gastralgies ;     3
                                                                     plus rarement : vomissements, diarrhée
                                                                     - Tràs rares : réactions allergiques, pustulose exanthématique
                                                                     aiguü généralisée
                                                                                                                                           3
                                                                                                                                           (D-
                                                                                                                                           3
                                                                                                                                           O
                                                                                                                                           (D
                                                                                                                                           CD
                                                                                                                                           N
	
	


Tétracyclines ou cyclines
Tétracyclines par voie orale   - Enfants < 8 ans, grossesse (2e et                    - Dyschromies ou hypoplasies dentaires définitives chez le foetus
                               3e trimestres) et allaitement, insuffisance            et l'enfant < 8 ans
                               hépatique, insuffisance rénale (sauf pour la           - Photosensibilisation cutanée fréquente avec parfois photo-onycholyse
                               doxycycline), allergie aux tétracyclines (tràs rare)   - Exposition au soleil ou aux UV
                                                                                      - Certaines associations (rétino«des)
                                                                                      - Troubles digestifs fréquents : nausées, gastralgies, vomissements,
                                                                                      diarrhée, stomatites, candidoses digestives, ulcération
                                                                                      oesophagienne (prendre avec un grand verre d'eau), tràs rarement
                                                                                      colite pseudomembraneuse è Cl. difficile, entérocolite è
                                                                                      staphylocoques
                                                                                      - Rares : anémie hémolytique, leucopénie, thrombopénie,
                                                                                      péricardites, hyperazotémie (accrue par les diurétiques), réactions
                                                                                      allergiques, hypertension intracr±nienne
                                                                                      - Propres è la minocycline : troubles vestibulaires (70 %),
                                                                                      pigmentation brun-bleu parfois définitive des cicatrices d'acné ou
                                                                                      brûlures (non liée è la dose), ou pigmentation diffuse prédominant
                                                                                      au visage (dose cumulée > 100 g), rares cas d'hépatites et lupus
Nitro-imidazolés
(antianaérobies)
Métronidazole                  - Hypersensibilité aux dérivés nitro-imidazolés        - Troubles digestifs (5 è 10 %) : nausée, modifications du goût
(antianaérobies)               (rare)                                                 (métallique), anorexie, vomissements, diarrhée, épigastralgies,
                                                                                      glossites, stomatites, muguet buccal
                                                                                      - Leucopénie modérée réversible è l'arrçt ; plus rarement : prurit,
                                                                                      urticaire, troubles neurologiques (céphalées, vertiges, ataxie,
                                                                                      paresthésies, polynévrites sensitivomotrices), colorations brun-
                                                                                      rouge des urines avec le métronidazole
                                                                                      - Effet antabuse avec l'alcool (25 %) : nausées, vomissements,
                                                                                      douleurs abdominales, bouffées vasomotrices, céphalées,
                                                                                      hypotension orthostatique
                                                                                                                             Suite du   tableau page ci-apràs.
Tableau 1 (suite)                                                                                                                                              N
                                                                                                                                                               A
Médicaments                   Contre-indications                                   Effets indésirables
Métronidazole                 - Hypersensibilité aux dérivés nitro-imidazolés      - Troubles digestifs (5 è 10 %) : nausée, modifications du goût
+ spiramycine                 (rare)                                               (métallique), anorexie, vomissements, diarrhée, épigastralgies,
                                                                                   glossites, stomatites, muguet buccal
                                                                                   - Leucopénie modérée réversible è l'arrçt ; plus rarement : prurit,
                                                                                   urticaire, troubles neurologiques (céphalées, vertiges, ataxie,
                                                                                   paresthésies, polynévrites se nsitivomotrices), colorations brun-
                                                                                   rouge des urines avec le métronidazole
                                                                                   - Effet antabuse avec l'alcool (25 %) : nausées, vomissements,
                                                                                   douleurs abdominales, bouffées vasomotrices, céphalées,
                                                                                   hypotension orthostatique
A noter enfin que certains antibiotiques (dapsone, minocycline, midécamycine) peuvent   çtre è l'origine d'un syndrome d'hypersensibilité
médicamenteuse (ou Dress syndrome) associant éruption cutanée, atteinte viscérale       et anomalies hématologiques [3] .
Antifongiques
Antifongiques polyéniques
Formes orales                  - Hypersensibilité connue aux produits               -   Possibilité de nausées voire vomissements avec les formes orales
Amphotéricine B                (exceptionnelle)                                     -   Possibilité d'allergies tout è fait exceptionnelles
Nystatine
Antifongiques azotés
Fluconazole                   - Allergie au fluconazole ou aux antifongiques       - Nausées (2 %), douleurs abdominales (1,4 %), céphalées
                              du groupe des triazolés                              (1,6%)
                              - Grossesse (effet tératogàne non exclu),            - Tràs rares (< 0,6 %) : diarrhée, vomissements, vertiges, réactions
                              allaitement et enfant (absence d'études)             cutanées allergiques, élévation réversible des transaminases,
                              - Certaines associations (cisapride, halofantrine    quelques cas d'hépatites
                              [torsades de pointes]) ; précautions pour AVK,       - Surdosage : traitement symptomatique (élimination favorisée
                              ciclosporine, tacrolimus, phénytôine, sulfamides     par diuràse provoquée, une hémodialyse de 3 h réduisant de
                              hypoglycémiants, théophylline, disopyramide,         50 % les taux plasmatiques)
                              rifabutine
Antifongiques azolés
 Miconazole                   - Certaines associations : AVK, astémizole,          - Troubles digestifs bénins (1 è 2 %) : nausées, diarrhée
                              cisapride, sulfamides hypoglycémiants,               - Exceptionnellement : éruptions cutanées allergiques ou
                              halofantrine (inhibition de leur métabolisme)        hallucinations cédant è l'arrçt
Antifongiques azolés è
usage local                   - Hypersensibilité connue è l'un des composants      - Possibilité d'irritation locale, ou de sensibilisation cédant è l'arrçt
Antiviraux
Valaciclovir           - Hypersensibilité connue au valaciclovir,          - Céphalées modérées (11 è 14 %), nausées et/ou vomissements
                       è l'aciclovir ou aux autres constituants            (20 %), diarrhée ou constipation (10 %), cristallurie et
                       - Grossesse et allaitement (innocuité non           augmentation réversible de la créatininémie en cas d'hydratation
                       démontrée)                                          insuffisante (è prévenir par une hydratation correcte) ; tràs rares
                                                                           cas de thrombopénie et réactions allergiques
                                                                           - Rares cas de troubles neurologiques régressifs è la diminution
                                                                           des doses (sensations ébrieuses, confusion, hallucinations,
                                                                           somnolence) surtout chez des insuffisants rénaux et des
                                                                           transplantés traités è dose suprathérapeutique
Aciclovir              - Hypersensibilité connue è l'aciclovir             - Céphalées (13 %), nausées et/ou vomissements (5 è 8 %),
                       - Grossesse et allaitement (innocuité non           diarrhée (2 %), anorexie, cristallurie et augmentation réversible de
                       démontrée)                                          la créatininémie en cas d'injection IV trop rapide ou d'hydratation
                                                                           insuffisante (è prévenir par une hydratation correcte)
                                                                           - Tràs rares : réactions allergiques, fiàvre, arthralgies, élévation
                                                                           des transaminases, vertiges, asthénie, insomnie, confusion
                                                                           mentale, hallucinations, myoclonies
                                                                           - Locaux : possibilité de douleurs et d'inflammation au point
                                                                           d'injection (9 % des cas)
Anesthésiques locaux
Anesthésiques locaux   - Allergie è la lidocaine (exceptionnelle) ou au    - Malaise vagal : b±illements, fatigue intense, p±leur, sueurs,
injectables            parahydroxybenzoate de méthyle                      sécheresse buccale, nausées, oppression respiratoire, bradycardie,
Lidoca«ne              Patients sous anticoagulants (sauf par voie IV),    hypotension, lipothymie voire perte de connaissance
                       épilepsie non contrôlée, porphyries                 - Réactions allergiques exceptionnelles : malaise avec non-
                       - Enfants < 30 mois, troubles de la conduction      appareillés, prurit, urticaire . oedàme sous-cutané, toux,
                       auriculoventriculaire                               bronchospasme, oedàme laryngé, chute tensionnelle voire
                       - Antécédents d'hyperthermie maligne,               collapsus cardiovasculaire
                       anesthésie de zones infectées
                       - Formes adrénalinées : allergie aux sulfites,
                       anesthésie des extrémités, hyperthyro«die .
                       injection IV, certaines associations (R-bloquants
                       et cimétidine, imipraminiques avec les
                       formes adrénalinées)
                                                                                                                  Suite   du tableau page   ci-apràs .
	
	
	
	
	


Tableau 1 (suite)                                                                                                                                          N
                                                                                                                                                           6)
Médicaments                    Contre-indications                                 Effets indésirables

Anesthésiques locaux de surface
Lidoca«ne non injectables      - Allergie è la lidoca«ne (exceptionnelle) ou au   - Réactions allergiques exceptionnelles : prurit, urticaire, oedàme
è 5 % ou 2 %                   parahydroxybenzoate de méthyle                     sous-cutané, toux, bronchospasme, oedàme laryngé, chute
                               - Porphyries, infection ou traumatisme             tensionnelle voire collapsus cardiovasculaire - réactions
                               important de la zone d'application                 exceptionnelles è ne pas confondre avec un malaise vagal
                               - Nourrisson et enfant < 6 ans (pour la            beaucoup plus fréquent
                               lidoca«ne è 5 %)                                   - Lidoca«ne è 5 % : risques de résorption non souhaitée, et
                                                                                  possibilité de spasme laryngé réflexe lors de la pulvérisation des
                                                                                  voies aériennes hautes chez le nourrisson et l'enfant de moins de
                                                                                  6 ans (contre-indication)
                                                                                  - Anesthésie bucco-pharyngo-laryngée : risque de fausse route si
                                                                                  alimentation et/ou boissons (è proscrire pendant les 2 h suivant
                                                                                  l'anesthésie)
Anesthésiques locaux de
surface                        - Porphyries, méthémoglobinémie congénitale        - Locaux : p±leur (37 %), érythàme (30 %), oedàme (6 %), prurit
Cràme anesthésique             - Application dans le conduit auditif externe      (2 %), sensations de brûlure, exceptionnellement allergie è la
locale                         en cas de tympan lésé ou sur l'oeil                lidoca«ne ou è la priloca«ne
                               - Allergie aux anesthésiques locaux du groupe      - Ototoxicité chez l'animal en cas de contact avec l'oreille
                               è liaison amide (exceptionnelle)                   moyenne
Produits divers utilisés en stomatologie
Bains de bouche              - Enfants de moins de 6 ans                          - Intolérance locale (notamment due au menthol), réactions
antiseptiques                - Hypersensibilité aux différents composants         allergiques voire oedàme de la face (notamment avec povidone
                                                                                  iodée et salicylate de choline), possibilité de coloration des dents
                                                                                  et de la langue en usage prolongé (avec chlorhexidine)
Antibiotiques locaux utilisés en stomatologie
Tyrothricine                   - Enfants de moins de 6 ans                        - Possibilité d'allergie aux anesthésiques locaux ou è la tyrothricine    3
                                                                                                                                                            o
                               - Hypersensibilité è la tyrothricine ou aux        - Engourdissement de la langue et possibilité de fausses routes           (D
                                                                                                                                                           (D

                               anesthésiques locaux associés                      par anesthésie du carrefour oropharyngé, notamment chez l'enfant
                                                                                  de moins de 6 ans (avec les anesthésiques locaux)                         m
                                                                                                                                                            3
Correcteurs de hyposialies                                                                                                                                  CD-

Substituts salivaires                                                             - Exceptionnels : picotements, brûlures et nausées cédant è l'arrçt       o
                                                                                                                                                            C
                                                                                                                                                            a
                                                                                  du traitement                                                             m
	
	
	



Sialagogues                    - Obstruction des voies biliaires, cirrhose       - Possibilité de selles molles pouvant justifier une diminution de la
                               hépatique                                         posologie
                                                                                 - La coloration des urines est un phénomàne normal è négliger
Pilocarpine par voie orale     - Hypersensibilité connue è la pilocarpine        - Hypersudation (66 %), frissons (15 %), nausées (15 %) . rhinites
                               - Asthme non contrôlé, iridocyclite, glaucome     (14 %), bouffées de chaleur (13 %), sensations vertigineuses (12 %),
                               - Grossesse et allaitement                        pollakiurie (12 %), asthénie (12 %), céphalées (11 %), diarrhée (7 %),
                                                                                 larmoiement (6 %), amblyopie (4 %), HTA (3 %)
                                                                                 - Plus rares : vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, détresse
                                                                                 respiratoire notamment en cas d'asthme ou bronchopneumopathie
                                                                                 chronique obstructive, spasme digestif, tachycardie, bradycardie, BAV,
                                                                                 hypotension, état de choc, confusion mentale, tremblements
Prévention des caries dentaires
Fluor                           - Fluorose avérée                                - Surdosage chronique prolongé (en cas de consommation
                                                                                 pendant plusieurs années d'environ 10 mgl chez l'adulte, 5 mgr
                                                                                 chez l'enfant et 2 mg chez le nourrisson) ; risque de fluorose
                                                                                 dentaire avec lésions de l'émail visibles è l'ceil nu (lignes
                                                                                 blanch±tres fines, horizontales et parallàles, puis taches opaques
                                                                                 blanch±tres, punctiformes puis confluentes, et, è un stade plus
                                                                                 avancé, taches jaun±tres ou brun±tres par porosité de l'émail,
                                                                                 fragilisation de l'émail, zones d'érosion et pertes de substances)
Traitement des parodontopathies
Piasclédine                    - Régurgitation è odeur lipidique (ingérer au                                                                              3
                               cours des repas)
Traitement des aphtes                                                                                                                                     m
                                                                                                                                                          c)
Colchicine                     - Grossesse (effet embryotoxique chez l'animal)   - Exceptionnels et réversibles è l'arrét du traitement : urticaire,      3
                               - Insuffisance rénale sévàre, insuffisance        éruptions morbilliformes, azoospermie, troubles hématologiques
                               hépatique sévàre                                  (anémie, neutropénie, agranulocytose)
                               - Pour Colchimax'" : risque de glaucome par
                               fermeture de l'angle et risque de rétention
                               urinaire par obstacle urétroprostatique
	


278                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




Sujet ±gé
Les sujets ±gés [3, 12, 13, 14, 15] représentent pràs de 1/5 de la population mais
plus de 1 /3 des prescriptions . Ils présentent souvent une polypathologie avec la
polymédication en rapport . Un quart des patients spécialisés ±gés de plus de
65 ans reïoivent six médicaments ou plus quotidiennement ; les sujets plus ±gés
ont en moyenne 13 prescriptions en moyenne par an et environ 90 %Yo des
patients ±gés de 75 ans et plus prennent réguliàrement des médicaments et plus
de 1/3 d'entre eux en prennent trois ou plus quotidiennement [131 .
  En outre, certains sujets ±gés présentent un ralentissement psychomoteur plus
ou moins marqué entra©nant des difficultés de communication et des erreurs au
niveau de l'observance du traitement . La conséquence des polymédications est
l'incidence accrue des effets indésirables de ces médicaments .
  Les clairances hépatiques et rénales diminuent, avec un risque d'augmentation
des concentrations des médicaments . Le débit cardiaque est diminué, la résorp-
tion digestive est ralentie et une insuffisance rénale existe quelquefois ; la dimi-
nution du flux sanguin hépatique va retentir sur la transformation des
médicaments transformés par le foie (diazépam, paracétamol, indométacine,
etc.) . Le rapport entre la masse grasse et la masse maigre augmente chez les sujets
±gés, avec tendance è l'accumulation des produits liposolubles . La diminution de
l'eau totale entra©ne la concentration (les médicaments hydrosolubles et peut
atteindre le seuil de toxicité s'ils sont prescrits en fonction du poids .
  Il est important de procéder è un interrogatoire approfondi du patient concer-
nant ses antécédents, les affections dont il souffre et les traitements en cours . Les
grandes fonctions (digestive, hépatique, rénale, cardiaque) seront évaluées et des
contacts seront pris avec le généraliste ou les spécialistes traitants .
  On choisira de préférence un médicament bien connu, è marge thérapeutique
large, è demi-vie courte et è faible toxicité rénale, avec un seul principe actif par
symptôme . On prendra soin d'éviter les associations . On favorisera l'utilisation
de médicaments nécessitant un nombre de prise réduit par jour (par exemple
doxycycline au lieu de tétracycline) .
  Les instructions devront çtre données par écrit, avec une ordonnance bien lisi-
ble, claire et commentée au malade ainsi qu'è son entourage . Pour faciliter l'ob-
servance, on accordera la préférence è des médicaments conditionnés de telle
sorte que leur ouverture soit aisée, avec ties bo©tes è alvéoles pour faciliter la
répartition journaliàre . On demeurera vigilant quant è la tolérance et aux effets
indésirables . On prescrira toujours la plus faible dose utile en choisissant une
forme galénique adaptée (éviter les gouttes, les grosses gélules, les suppositoires) .
  On tiendra compte également de la xérostomie souvent induite par les médi-
caments et compliquée par le fait que les sujets ±gés ne boivent pas suffrsamrnent .
  Plus de 400 médicaments ont un potentiel xérostomique (sympathomimé-
tiques, diurétiques, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, antihistami-
niques, antiparkinsoniens, médicaments psychotropes, médicaments cardio-
vasculaires et myorelaxants) engendrant d'importantes difficultés au niveau du
confort oral et des fonctions en rapport (risque de caries chroniques, de paro-
dontoses, difficultés d'élocution et de déglutition, brûlures buccales, troubles de
	
	
	
	
	
	
	
	




Principaux effets indésirables et contre-indications, prescription et terrain               279



la rétention prothétique, susceptibilité aux infections orales et altération du
goût) .
  La recherche de solutions alternatives è ces médicaments dans chacune de leurs
indications demeure un sujet d'actualité pour atténuer ou éliminer cette action
secondaire .
  Le Tableau 2 indique quelques médicaments buccodentaires entra©nant un
risque chez le sujet ±gé .

Enfant
Nouveau-nés, nourrissons et enfants représentent trois types (le terrains diffé-
rents ; cependant, dans notre spécialité, il est tràs rare que l'on soit amené è pres-
crire chez les deux premiers et nous nous limiterons donc è la prescription chez
l'enfant [3, 151 .
  La pharmacocinétique des médicaments chez l'enfant comporte certaines par-
ticularités . Lactivité des enzymes hépatiques est augmentée et donc la vitesse de
transformation des médicaments, bien qu'il reste encore des incertitudes quant è
la maturation des différents systàmes enzymatiques . l'excrétion rénale est égale-
ment augmentée . Certains effets peuvent différer chez l'enfant par rapport è
l'adulte avec des effets paradoxaux (comme l'agitation au lieu de la sédation) .
  Si un certain nombre de formes pharmaceutiques sont bien adaptées è la pédia-
trie, ce n'est malheureusement pas toujours le cas avec les erreurs et les impréci-
sions posologiques qui en résultent .
   La prescription en pratique quotidienne chez l'entant sera faire selon le poids,
apràs anamnàse sérieuse (antécédents familiaux, traitements en cours, réaction è
des traitements antérieurs, automédication maternelle) .
  On prescrira un nombre tràs limité (le médicaments aux caractéristiques bien
connues et possédant si possible une firme pédiatrique . Le meilleur traitement
est celui, è efficacité égale, qui est le plus facile è administrer et le plus agréable .



Tableau 2
Quelques médicaments buccodentaires entra©nant un risque de toxicité chez le sujet ±gé par leur
seul effet et indépendamment des incompatibilités pharmacologiques (d'apràs 114])
Médicament                    Risque   accru chez le sujet ±gé
Clindamycine                 Diarrhées et colites
Métronidazole                Concentrations plasmatiques toxiques (sujets de plus de 70 ans)
Céphalosporines              Interférences avec les mécanismes de la coagulation et risques
                             d'hémorragies
AINS                         Atteinte de la fonction rénale et/ou gastro-intestinale
Analgésiques opioides        Augmentation de la demi-vie plasmatique, dépression respiratoire
Glucocortico«des             Fonte musculaire et ostéoporose (en cas de thérapeutique au long
                             cours)
Benzodiazépines              Troubles de la mémoire et diminution des performances
                             psychomotrices
AINS : anti-inflammatoires non stéroidiens .
	


280                               Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




La voie digestive doit toujours çtre préférée . l'ordonnance précisera notamment
l'±ge et le poids ainsi que la voie d'administration, la forme pharmaceutique, la
posologie par unité de prise et par 24 h, les heures d'administration et la durée
du traitement . Cette ordonnance sera expliquée aux parents et, le cas échéant, è
l'enfant . Le traitement devra bien sûr çtre surveillé avec vigilance tant au niveau
du comportement de l'enfant que de celui des parents .
   Rappelons que l'utilisation des pénicillines et des macrolides ne pose aucun
problàme particulier è condition d'adapter la posologie au poids . En revanche,
celle des tétracyclines est contre-indiquée avant l'±ge de 8 ans en raison de
l'hypoplasie de l'émail et de la coloration brun±tre des dents qu'elles peuvent
provoquer .
   En ce qui concerne les analgésiques de niveau I, la phénacétine (Polypirine' )
et la noramidopyrine (Optalidon'"'', Algo-Buscopan"') sont contre-indiquées en
raison, respectivement, de leur toxicité rénale et médullaire .
  En ce qui concerne les analgésiques de niveau 2, les dérivés morphiniques non
toxicomanogànes (dextropropoxyphàne ou codéine associés aux analgésiques de
niveau 1 dans Di-Antalvic", Propofan"'', Codoliprane`', I .indilane"", Sédaràne"')
sont contre-indiqués chez l'enfant de moins de 15 ans en raison de l'agitation
(effet paradoxal), de l'excitation psychomotrice et de l'angoisse qu'ils peuvent
provoquer.
  Les cortico«des sont è éviter en raison de leurs effets sur le métabolisme cal-
cique, mais un traitement de courte durée (< 4 jours) ne pose aucun problàme
particulier.
  En ce qui concerne les anti-inflammatoires non stéro«diens (AINS), il est pos-
sible d'utiliser les salicylés, le diclofénac (Voltaràne" : 2 è 3 mg/kg/j) et l'ibupro-
fene (Advil`"') . En revanche, les propioniques (Profénidê" ), les indoliques
(Indocid''''), les pyrazolés (Butazolidine ( '-') et les piroxicams (Feldàne`') doivent
çtre évités .

Femme enceinte
Une femme enceinte sur deux en moyenne consomme un médicament durant la
période d'embryogenàse et quatre è six principes actifs sont consommés durant
la grossesse . La part de l'automédication est importante (30 % des consomma-
tions) . Certains médicaments sont toxiques pour le fetus (risque d'avortements
spontanés), quelquefois tératogànes (risques de malformations) [3, 13, 15, 18, 21 ] .
  La prescription chez la femme enceinte sera la plus limitée possible et bien
ciblée en cas de nécessité . Il sera de préférence fait appel aux produits les mieux
connus et posant un minimum de problàmes .
  Les médicaments suivants sont è éviter pendant la grossesse en raison de leurs
pouvoirs tératogànes
- thalidomide (interdiction absolue) ;
- dérivés de synthàse de la vitamine A (Roacutane ', "l'igason`'', Soriatane')
(interdiction absolue) ;
- antimitotiques (pas d'indications odontostomatologiques) ;
	



Principaux effets indésirables et contre-indications, prescription et terrain      281


   médicament du SNC (lithium, anticonvulsivants et anticomitiaux type
Di-hydan ', barbituriques, tranquillisants type Valium""), anorexigànes de type
amphétaminique, dérivés de la phénothiazine, aspirine, antibiotiques (tétra-
cycline, aminosides, chloramphénicol, métronidazole), anticoagulants, notam-
ment de type coumariniques, AINS, stupéfiants .
  On pourra utiliser notamment
- pour les antibiotiques : pénicilline, annoxicilline, macrolides ;
- pour les antalgiques : paracétamol (Doliprane`'', Effcralgan`', etc .), dextropro-
poxyphàne (Di-Antalvic'"', Dialgirex"', Propolan') ;
- pour les anti-inflammatoires : cortico«des en cure courte, en cas de nécessité .
  Les anesthétiqtics locaux ne posent en principe pas de problàme .

Allaitement
Dans la pratique, on distinguera les produits qui ne passent pas dans le lait
maternel (ou tràs peu), ceux qui passent et sont dangereux, et ce qu'il est possi-
ble de donner avec prudence (n'ayant engendré aucun incident décrit dans la lit-
térature) 1151 .
  Certains médicaments sont contre-indiqués de faïon absolue (aminosides,
antimitotiques, anticoagulants oraux, antithyro«diens, atropine, chloramphéni-
col, dérivés de l'ergot de seigle, iodures, laxatifs chimiques, lithium, métronida-
zole, morphiniques, phényto«ne, tétracyclines) ou (le faïon relative (acide
acétylsalicylique, cortico«des, digitaliques, diurétiques, psychotropes, théophylline) .
  Ces listes n'étant pas exhaustives, on consultera avec profit le dictionnaire
Vidal en cas de doute .
  Au niveau des antalgiques, les morphiniques sont è proscrire en odontostoina-
tologie . Parmi les antalgiques non morphiniques, on peut utiliser avec prudence
le paracétamol, l'acide acétylsalicylique et le dextropropoxyphàne (Antalvic"') .
  En ce qui concerne les antibiotiques, peuvent çtre utilisés
- parmi les macrolides : érythromycine, spiratycine (Rovamycine"ê ), josamycine ;
en revanche, l'association spiramycine-métronidazole (Rodog vl"ê) ainsi que les
macrolides de type clindamycine (Dalacine) sont contre-indiqués ;
- part-ni les pénicillines : ampicilline (lotapen'"'), amoxicillins (Hiconcil''"',
Clamoxyl'"), céphalosporines (Céphalexine'"( ;éfalotine`'ê etc .) avec prudence .

Insuffisance hépatique
Assurée par les enzymes microsomiales pour la plupart (les tnédicanments, la des-
truction hépatique est étroitement liée è l'intégrité du fonctionnement du foie .
L'insuffisance hépatique retarde la destruction des médicaments avec titi accrois-
sement des taux sanguins et tissulaires, et le développement d'effets toxiques . Il
faut donc, en fonction de la sévérité de l'atteinte hépatique [28)
- réduire la posologie, ou, pour la mçme posologie, espacer les prises, si l'atteinte
est modérée ;
- proscrire formellement l'utilisation de certains médicaments si l'atteinte est
sévàre (macrolides, salicylés, dérivés de l'aniline, tétracyclines) .
	



282                                Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




  C'est le cas notamment des macrolides dont le foie assure la destruction et
l'élimination et dont l'utilisation peut conduire è une cholestase .
  Il faut également éviter les salicylés, les dérivés de l'aniline, les tétracyclines,
capables de provoquer une nécrose hépatique .
  L''appréciation de l'atteinte hépatique est évaluée par différents tests dont les
tests de cytolyse (taux de transaminases élevés) .

Insuffisance rénale
 La diminution de l'excrétion rénale augmente en général la demi-vie des médi-
caments, d'oâ un risque de surdosage par accumulation du principe actif et des
 métabolites . Des trois processus d'élimination rénale en jeu, c'est la diminution
de la filtration qui est le facteur le plus important . Par ailleurs, l'hypoprotéiné-
mie duc au syndrome néphrotique augmente la fraction libre, active, des médi-
caments . C'est le cas des médicaments dont le taux de liaison aux protéines est
élevé (sulfamides, anticoagulants oraux, diurétiques) . Enfin, les perturbations
métaboliques du patient insuffisant rénal expliquent une sensibilité particuliàre
è certains médicaments (analgésiques, hypnotiques), probablement liée è une
altération des récepteurs [23] .
   Sur le plan biologique, l'atteinte des fonctions rénales s'évalue par les dosages
plasmatiques de l'urée et de la créatinine ainsi que par la clairance de la créatinine .
   Dans la pratique
- il faut éviter les médicaments néphrotoxiques : les antibiotiques tels que
aminosides, céphaloridine, colistine, méthicilline, chlortétracycline et diméthyl-
chlortétracycline, les sulfamides, certains AINS (phénylbutazone, indométa-
cinc), l'amphotéricine B, la phénacétine, la floctafénine, les sels d'or, l'acide
aminocapro«que, le cis-platinum, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont
les principaux ;
- éviter les surdosages d'anesthésiques locaux lors (les soins huccodentaires, les
spécialités associant plusieurs antalgiques et en général toutes les associations
médicamenteuses ;
- choisir si possible un médicament ayant une large marge thérapeutique et de
préférence è faible élimination rénale (exemple : doxycycline, minocycline, les
macrolides) ;
- réduire la posologie en diminuant les doses ou en allongeant les intervalles
d'administration . Mais il est préférable de consulter les tables déterminant la
posologie par rapport è la clairance de la créatinine ou, en cas de besoin, de
demander des dosages plasmatiques des médicaments ;
- ne pas aggraver les troubles fréquents chez le patient insuffisant rénal (troubles
de la coagulation, anémie, ostéomalacie, troubles hydroélectrolyti(Iues) .


Insuffisance cardiaque
La réduction du débit d'un myocarde défaillant peut s'accompagner de la réduc-
tion en aval des débits [28]
	



Principaux effets indésirables et contre-indications, prescription et terrain    283


- hépatiques, réduisant l'arrivée des médicaments au foie, retardant ainsi leur
destruction et leur élimination biliaires : c'est le cas des substances détruites et
éliminées par le foie (voir Insuffisance hépatique, p . 281) ;
- rénaux, donc du débit de filtration glomérulaire, favorisant la rétention du pro-
duit dans l'organisme (voir Insuffisance rénale, p . 282) .

Diabàte
Pour le patient diabétique non insulinodépendant (sous sulfamides hypoglycé-
miants), il est nécessaire d'éviter la prescription de salicylés, de phénylbutazone
et de certains antibiotiques (tétracycline, chloramphénicol, doxycycline) ou de
certains antifongiques (Dal<tarinê"') [16] .
  En cc qui concerne le patient diabétique traité par l'insuline, il faudra éviter les
salicylés qui sont hypoglycémiants, les cortico«des qui sont hyperglycémiants, et
se souvenir que l'antibioproph y laxie est souvent indispensable .

Patients infectés par le VIH
Les toxidermies sont beaucoup plus fréquentes chez les malades séropositifs que
dans la population générale (exanthàmes maculopapuleux, éruptions lichéno«des
pho(o-induites, syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell particuliàrement gra-
ves) . Cela n'est pas dû au seul fait que la plupart des infections opportunistes
nécessitent des médicaments fréquemment inducteurs de réactions médicamen-
teuses . Il existe bien un accroissement du risque lié è l'immunodéficience ; ce
risque cro©t parallàlement è la chute des lymphocytes ( ;1)4' circulants [18] .


Selon les répercussions buccodentaires

Pour terminer, il para©t intéressant de rappeler briàvement la symptomatologie
buccodentaire que peut engendrer la prise de nombreux médicaments prescrits
pour diverses affections . Cette symptomatologie est souvent péniblement perïue ;
le'lableau 3 en donne un résumé [14, 27, 28, 32] .
  Le Tableau 4 indique des molécules pouvant çtre responsables d'hypertrophie
gingivale .
  I .e'lableau 5 donne la liste des médicaments pouvant donner un dysfonction-
nement des voies olfactives .
  Xérostomie, dysgueusie et stomatites représentent les trois types les plus fré-
quents d'effets indésirables buccodentaires dus aux médicaments ]27] .
  Concernant la dysgueusie iatrogàne, une liste plus détaillée indiquant la
famille, la molécule et le nom de spécialités des médicaments potentiellement en
cours est donnée dans le "tableau 6 .
  En cas de doute ou pour approfondir ses connaissances dans un domaine par-
ticulier, il est vivement recommandé au praticien de consulter les ouvrages clas-
siques consacrés aux médicaments (dictionnaire Vidal et guide Dorosz
notamment) ainsi que les hases de données en ligne sur les sites internet appro-
priés (vidal .fr, atssaps .sante .fr, etc .) .
	
	
	
	
	
	




284                                         Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Tableau 3
Symptomatologie buccodentaire due aux médicaments [14, 27, 32]

Symptomatologie                           Médicaments

Sécheresse buccale (xérostomie)           Anticholinergiques : de nombreux antispasmodiques,
                                          antidépresseurs, a nti parkinsoniens, antihistaminiques
                                          (Actifed' , Atarax", Théralàne', Zyrtec", Denoral
                                          Phénergan" Polaramine"'), hypnotiques (Imovane"'),
                                          psychotropes (phénothiazines, antidépresseurs tricycliques,
                                          butyrophénone), lithium
                                          [3-bloquants
                                          Antihypertenseurs centraux (Aldomet` Catapressan"',
                                          Hyperium ", etc .)
                                          Diurétiques seuls ou en association
Hypersalivation                           Plpcarpine, néostigmine, sels métalliques
Perturbation du goût (dysgueusie)         D-Pénicillamine ; clofibrate, lithium, lincomycine,
                                          griséofulvine, imipramine, captopril, biguanides,
                                          métronidazole, antithyro«diens de synthàse
Tuméfaction des glandes salivaires Phénylbutazone, iode, antihypertenseurs centraux,
                                    méthyldopa
Enanthàmes, stomatites, lichen,           Aspirine, potassium comprimés, isoprénaline sublinguale,
lupus, ulcérations                        sels d'or, streptomycine, antipaludéens de synthàse
Papules et pustules périorales            Carbamazépine
Hypertrophie et hyperplasie               Phénytolne, contraceptifs oraux, nifédipine, ciclosporine
gingivales
Coloration anormale des dents             Tétracycline
(dyschromie)
Aphtose buccale                           Nicorandil




Tableau 4
Molécules pouvant çtre responsables d'hypertrophie gingivale (d'apràs [24])

DCI                France                         Belgique                    Suisse
Acide valpro«que   Dépakine'' ou autre            Dépakine` ou autre          Dépakine'"' ou autre
Amlodipine         Amlor                          Amlor"                      Norvasc'"'
Azathioprine       Imurel"'                       Imurel                      Imurek'", Azarek'"
Carbamazépine      Tégrétol" ' ou autre           Tégrétol'' ou autre         Tégrétol     Timonil''
Ciclosporine       Neoral'"' Sandimmun' "'        Neoral", Sandimmun"         Sandimmun Neoral"' ou
                                                                              autre
Diltiazem          Tildiem' ou autre              Tildiem ,' ou autre         Tildiemê" ou autre
Félodipine         Flodil"                        Plendil"', Renedil : '      Munobal' "', Plendil"
Mycophénolate             V-
                   Cellcept 1'                    Cellcept "                  Cellcept"'
mofétil
Nicardipine        Loxen "'                       Rydene "
Nifédipine         Adalate'" ou autre             Adalate"" ou autre          Adalatel' CR ou autre
Nitrendipine       Nidrel ", Baypress'            Baypress"                   Baypress'
Pnncipaux effets indésirables et contre-indications, prescription et terrain                        285



DCl                  France                       Belgique                     Suisse

Phénobarbital        Gardénal'"' ou autre         Gardénal                     Aphénylbarbit'" ou autre
Phényto«ne           Dihydan ", Dilantin'`        Diphantôine"',               Epanutin" ou autre
                                                  Epanutin" ou autre
Tracolimus           Prograf'                     Prograf`                     Prograf"

Vérapamil            Isoptine` ou autre           Isoptine' ou autre           Isopt~ne' ou autre

Vigabatrine          Sabnl'                       Sabril'                      Sabril




Tableau 5
Liste des médicaments pouvant donner un dysfonctionnement des voies olfactives (d'apràs [171)

Médicaments avec toxicité établie pour les voies olfactives
Dénomination commune                                 Propriétés

-   Amrinone                                         Inhibiteur phosphodiestérase
-   Moexipil                                         Inhibiteur de l'enzyme de conversion
-   Tétrofosmine                                     Traceur
-   Tixocortol - Néomycine                           Cortico«de - antibiotique (nasal)
Médicaments avec toxicité possible ou potentielle pour les voles olfactives

Cardiologie
Dénomination commune                                 Propriétés

- Métoprolol                                         a-bloquant
- Nifédipine, diltiazem, amlodipine                  Inhibiteur calcique
- Enalapril, falodipine, lisinopril,                 Inhibiteur de l'enzyme de conversion
- Captopril                                          Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Infectiologie - Parasitologie

- Tétracycline, doxycycline                          Antibiotique (cyclines)
- Streptomycine                                      Antibiotique (aminoside)
- Ciprofloxacine                                     Antibiotique (quinolone)
- Lincomycin                                         Antibiotique (lincosanide)
- Terbinafine, griséofulvine                         Antifungique
- Lévamisole                                         Antihelminthique
Antalgiques - Anti-inflammatoires

-   Hydroxychloroquine                               Anti-inflammatoire
-   D-Pénicillamine                                  Antirhumatismal
-   Sels de mercure ou d'or                          Antirhumatismal
-   Codéine, morphine                                Antalgique
Autres classes thérapeutiques

- Interféron                                         Immunomodérateur
- Cytarabine, méthotrexate                           Antimétabolite
- Cimétidine                                         Antiacide
- L dopa                                             Dopaminergique
- Vasoconstricteurs nasaux                           Vasoconstricteur
- Tétraca«ne, proca«ne                               Anesthésique
	



286                                     Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes



Tableau 6
Médicaments altérant la fonction gustative [11]

Famille                      Molécule                            Nom de   spécialité

Antimicrobiens               Ampicilline                         Totapen'"
                             Céfamandole                         Kéfandol'
                             Lincomycine                         Lincocine
                             Métronidazole                       Flagyl'
                             Tétracycline                        Tétramig"
                             Pentamidine                         Pentacarinat''
Antifongiques                Amphotéricine                       Fungizone"'
                             Griséofulvine                       Fulcine''
                             Terbinafine                         Lamisil"
Antituberculeux              „thambutol                          Dexambutol ", Myambutol"

Anticoagulant                 Phénindione                        Pindione"

Anticonvulsif                Carbamazépine                       Tégrétol"
                             Phénytôine                          Di -Hydan"
Antidiabétiques              Biguanides
                             Glipizide                           Glibénàse
Antihistaminiques            Azelastine                          Allergodil"
                             Maléate de chlorphéniramine
Anti-inflammatoires           Salicylate
                              Phénylbutazone
                              Dexaméthasone
Hypolipidémiants              Cholestyramine                     Questran`"'
                              Fénofibrate                        Lipanthyf"'

Antimitotiques et             5-Fluoro-uracile                   Fluoro-uracile Roche'"'
immunosuppresseurs            Azathioprine                       Imurel"
                              Bléomycine                         Bléomycine Roger Bellon"
                              Cisplatine                         Cisplatine Lilly"
                              Méthotrexate                       Méthotrexate", Ledertrexate"
Antiparkinsoniens et          Lévodopa                           Modopar"', Sinemet`
myorelaxants                  Baclofàne                          Liorésal'"'

Antithyro«diens               Carbimazole                        Néo -Mercazole"'
                              Méthimazole, thiamazole
                              Méthylthio-uracile, prophylthio-
                              uracile
Antiarthritiques              Allopurinol                        Zyloric', Allopurinol MSD'
                              Auranofine                         Ridauran"
                              D-Pénicillamine                    Trolovol"
                              Sulfasalazine                      Salazopyrine"'
Diurétiques et                Amiloride                          Modamide'"'
antihypertenseurs             Amrinone                           Inocor"
                              Captopril                          Captolane Lopril`
                              Diltiazem                          Tildiem'
                              „nalapril                          Rénitec'
                              Nifédipine                         Adalate"
                              Trinitrine                         Lénitral"
                              Spironolactone                     Aldactone"
                              Diazoxide                          Hyperstat"
	
	



Principaux effets indésirables et contre-indications, prescription et terrain                              287



Famille                           Molécule                              Nom de spécialité

Traitements locaux buccaux        Chlorhexidine
                                  Hexétidine                            Collu-Hextrif"
                                  Lauryl-sulfate de sodium
                                  Benzoca«ne
                                  Proca«ne
                                  Lidoca«ne                             Xyloca«ne"
Tranquillisants, hypnotiques      Zopiclone                              Imovane"
Psychotropes                      Carbonate de lithium                  Tréralithe"
                                  Trifluopérazine                       Terfluzine"


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288                                       Thérapeutique médicale buccodentaire : moyens et méthodes




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Thérapeutique médicale
buccodentaire
moyens et méthodes

Dans la pratique du médecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste,
le geste chirurgical est indéniablement l'acte dominant . Néanmoins,
une bonne connaissance des possibilités tràs variées offertes par la
thérapeutique médicale devrait permettre de mieux répondre aux
attentes des patients en complétant l'efficacité du geste chirurgical,
voire en l'évitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la
pathologie de la muqueuse buccale, ses fréquentes difficultés de diag-
nostic et de traitement, son vécu souvent pénible pour le patient et son
entourage rendent indispensable la prise en considération de l'en-
semble des moyens thérapeutiques disponibles, des plus modestes
aux plus élaborés .
S'il existe de nombreux ouvrages de thérapeutique chirurgicale ou de
pharmacologie et de remarquables traités de pathologie médicale ou
chirurgicale dans le domaine buccodentaire, l'aspect pratique du traite-
ment médical n'y est guàre développé .
Cet ouvrage rassemble, pour en faciliter l'usage, des notions souvent
éparses dans la littérature scientifique, médicale (stomatologie, derma-
tologie, infectiologie, ORL, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Les
points suivants sont envisagés : thérapeutiques par voie locale (bains
de bouche, collutoires, cràmes, solutions . . .), thérapeutique par voie
générale (antibiotiques, anti-inflammatoires, antalgiques, sialomodula-
teurs . . .) ; hygiàne, alimentation, thermalisme, kinésithérapie dento-
maxillo-faciale ; utilisation de certains agents physiques ; principaux
examens complémentaires . En annexe sont indiqués quelques prescrip-
tions types, les interactions médicamenteuses è conna©tre, les princi-
paux effets indésirables et contre-indications avec un rappel des ràgles
de prescription ainsi que les effets des médicaments prescrits sur les
contrôles anti-dopages .

L'auteur est médecin stomatologiste, pharmacien et docteur às
sciences . Il consulte au CHU de Strasbourg ainsi que dans plusieurs
hôpitaux alsaciens et enseigne è Paris-VI (Pitié-Salpçtriàre), Bruxelles
(ULB-„rasme) et Strasbourg (ULP-IUT) .


                                                                     1111111111
                                                                   ISBN 2-84299-565-1
                                                                   TMB           35 ù

				
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posted:2/4/2013
language:Unknown
pages:289
Description: Dans la pratique du m�decin stomatologiste ou du chirurgien dentiste, le geste chirurgical est ind�niablement l'acte dominant . N�anmoins, une bonne connais- sance des possibilit�s tr�s vari�es offertes par la th�rapeutique m�dicale devrait permettre de mieux r�pondre aux attentes des patients en compl�tant son effica- cit�, voire en l'�vitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la pathologie de la muqueuse buccale, ses fr�quentes difficult�s de diagnostic et de traitement, son v�cu souvent p�nible pour le patient et son entourage rendent indispensable la prise en consid�ration de l'ensemble des moyens th�rapeutiques disponibles, des plus modestes aux plus �labor�s .