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douleur1 _2_

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douleur1 _2_ Powered By Docstoc
					Prise en charge
 de la douleur
   chronique
                    Dr. BELKHADIR Zakaria H.
  Département d’Anesthésie Réanimation-Traitement de la
                              Douleur et Soins Palliatifs
                                Institut National d’Oncologie
                                                       Rabat
                       Introduction
 Soulager la souffrance +++
 Douleur :
   5ème signe vital
   Droit humain
 Prise en charge de la douleur
   Pas de réel progrès : Fentanyl
   Evolution des concepts
 Prise en charge multidisciplinaire
 Association : Traitement pharmacologique et
  autres moyens thérapeutique
                Objectifs du cours
 Distinguer entre une douleur aiguë et une douleur chronique
 Enumérer les principaux mécanismes de la douleur
 Reconnaitre une douleur nociceptive
 Reconnaitre et diagnostiquer une douleur neuropathique
 Savoir évaluer de l'intensité de la douleur
 Répertorier les différents moyens médicamenteux du traitement de la douleur
 Prescrire un traitement antalgique adapté au type et à l’intensité de la douleur
 Prescrire et surveiller un traitement à base de morphine
 Savoir conduire une titration de la morphine
               Définition
 « La douleur est une expérience
 sensorielle et émotionnelle
 désagréable, liée à une lésion
 tissulaire présente ou potentielle ou
 décrite en termes évoquant une telle
 lésion »
     International Association for the Study of Pain
     Les 4 composantes de la
             douleur
 Composante Sensori-discriminative ( lieu; durée;
  qualité; intensité )

 Composante Emotive (désagréable, supportable)
 Composante Cognitive (signification, interprétation)
 Composante Comportementale (posture; réaction;
  démarche; plainte)
        Caractéristiques de la
              Douleur
 Localiser : Où ?
 Irradiation : Vers où ?
 Depuis combien de temps : Depuis quand ?
 Mécanisme : Comment ?
 Intensité : Combien ?
 Facteurs aggravant
 Caractère cyclique
Classification
                Classification
 Selon la durée :
   Aiguë
   Chronique
 Selon le mécanisme
   Nociceptive
   Neuropathique
     Douleur aiguë




11
Douleur chronique
Répercussions de la douleur
          Répercussions familiales, socioprofessionnelles

                                  dépression
                                    anxiété
                                  Insomnie

                                   Fatigue


                                  inactivité
                             Contraction musculaire
   DOULEUR
    AIGUE                           lésion
    BREVE
  Cause unique
                         Douleur persistante rebelle
                              douleur chronique
    Durée : Aiguë – Chronique ?
                              Aiguë              Chronique

                         Douleur symptôme      Douleur maladie

Aspect évolutif             Transitoire     Permanente, récurrente
                                                ou répétitive

Mécanisme générateur        Unifactoriel         Multifactoriel

Réactions végétatives      Réactionnelle          Entretien

Retentissement                Anxiété            Dépression
psychologique

Objectif thérapeutique        Curatif         Pluri-dimensionnel
                                            (somato-psycho-social)
Mécanisme de la douleur
   Les douleurs par excès de
          nociception
 Excès de stimulation des « nocicepteurs » d’origine
  somatique ou viscéral
   Les douleurs par excès de
          nociception
 Les différents acteurs de la transmission

                       2 Voies afférentes
                         transmettent
                         les informations   3 Centres nerveux
  1 Récepteurs                                élaborent la réponse
    perçoivent                                appropriée
    les informations


                                            4 Voies efférentes
                                              transmettent
                                              la réponse


                                            5 Effecteur
                                              agit sur ordre
                                              des centres
   Les douleurs par excès de
          nociception
 De la périphérie à la moelle
 fibre C , non myélinisées, fines, à conduction lente (douleurs
 sourde et diffuses)
 fibres A, myélinisées, fines, à conduction rapide (douleurs aiguës
 et localisées)
 fibres tactiles (A et A) - myélinisées, très grosses (influx du tact)

   nocicepteurs                           nerf sensitif

                                                      moelle épinière
Les douleurs par excès de
       nociception
   Les douleurs par excès de
          nociception
 De la moelle au cerveau
    Les douleurs par excès de
           nociception
noyaux gris centraux        cortex pariétal
manifestations physiques    perception consciente de la
  (larmes, grimaces...)     douleur (localisation, intensité...)


2
                                                        4




1                                                       3


substance réticulée         système limbique
contrôle de la vigilance,   réactions psychologiques
état d'alerte               (peur, angoisse...)
   Les douleurs par excès de
          nociception
 Libération de substances algogènes
   Neuromédiateurs
   Médiateurs de l’inflammation
     Histamine
     Sérotonine

 Sensibilité normale, inflammation….
  Les douleurs par excès de
         nociception
 Causes
     Traumatisme : Fracture / Plaie
     Ischémie : IDM / Ischémie MI
     Inflammation : Appendicite
     Envahissement tumoral
       Envahissement parenchyme
       Extension : Plevre
       Métastases osseuses
       Post thérapeutique
         Chirurgie
         Radiothérapie
 Les douleurs neuropathiques
 Par lésion périphérique ou centrale
 Désafférentation sensitive +/- complète
 Fond douloureux permanent + paroxysmes
 Allodynie, hyperalgésie
                 Types de douleur
 Douleur neuropathique
         Zona
         AVC
         Lésion nerveuse : Plexus / Moelle
         Intervention chirurgicale
           Syndrome post-mastectomie
         Oncologie
           Chimiothérapie
           Radiothérapie
           Infiltration de la tumeur dans les nerfs périphériques
           Compression d’un nerf par la tumeur
        Les douleurs d’origine
             psychogène
 Douleur « sine materia »
 Pas de lésion tissulaire
 Pas de lésion nerveuse décelable
 Il ne s’agit pas d’un simple diagnostic d’élimination
 Il doit être évoqué sur les données de l’examen clinique :
   topographie atypique
   description imagée
   importance des signes d’accompagnement (insomnie, anxiété,
    asthénie)
   contexte psycho-socio-professionnel
                    Mécanisme
                      Douleur par excès de              Douleur
                          nociception                neuropathique
 Physiopathologie       Excès de stimulation          Lésion nerveuse
                         des nocicepteurs,        périphérique ou central
                        somatique, viscéral        Dysfonctionnement
                                                           du SN
     Caractères              Très variées               Continue
   sémiologiques      Continues, intermittentes        Paroxystique
                            Mécanique,            Provoquée, spontanée
                           inflammatoire
    Topographie          Non neurologique             Neurologique
                            Régionale
Examen neurologique           Normal              Anormal (hypoesthésie,
                                                   anesthésie, allodynie)
   Caractéristiques de la douleur
            cancéreuse
 Douleur de fond
   Stable et persistante
   Plus difficile à prendre en charge
   Traitement par antalgique à libération prolongée
   Caractéristiques de la douleur
            cancéreuse
 Accès douloureux
   Exacerbations transitoires de la douleur
   2 types :
     Prévisibles
     Imprévisible
   Traitement : Antalgique à libération immédiate
            But du traitement
 Fixer avec la malade et sa famille des objectifs précis
 Soulager la nuit
 Soulager le jour
 Soulager lors des mobilisations
 Soulager en ayant le moins d ’effets
  secondaires
 Permettre un retour aux activités et aux
  relations affectives
Evaluation de la douleur
      Evaluation de la douleur
 Objectifs de l’évaluation
     Intensité
     Choisir traitement adéquat
     Evaluer l’efficacité
     Evaluer la satisfaction
     Evaluation de la douleur
 Echelle numérique : 0-100
 Echelle verbale simple
   0 : Absente – 1 : Faible – 2 : Modérée – 3 : Intense
 Echelle visuelle analogique


 Simple
 Evaluation reproductible
     Evaluation de la douleur
 Scores comportementaux
   Enfant < 5 ans
     CHEOPS :
       Cris / Pleurs / Expression du visage …

   Sujet âgé
       Principes du traitement
 Faire un diagnostic précis pour un traitement spécifique
 Faire une approche globale, physique et psychologique

 Évaluer l’intensité de la douleur, réévaluer ensuite pour
  adapter le traitement
 Privilégier la voie orale. Éviter au maximum les
  injections.
 Prévenir la douleur = administration systématique +++
  avec des intervalles fonction de la durée d’efficacité de
  chaque produit
Principes du traitement
      analgésique
         Critères d’efficacité du
                traitement
 Douleur de fond absente ou d’intensité faible

 Un sommeil respecté
 Moins de 4 accès douloureux par jour

 Des traitements prévus pour les accès douloureux d’une efficacité
   supérieure à 50 %

 Des activités habituelles, qui peuvent être réduites par l’évolution
   du cancer, possibles ou peu limitées par la douleur

 Des effets indésirables des traitements mineurs ou absents
Moyens thérapeutiques
Douleurs par excès de
     nociception
Classification de l’OMS
       Classification de l’OMS
 Palier I : Pour les douleurs faibles (EVA < 3)
     Paracétamol
     AINS
     Coxib
     Acide acétylsalicylique

   … et Néfopam
       Classification de l’OMS
 Palier II : Pour douleur modérés (3<EVA<5)
                 Echec Palier I
   IIa : Dextropropoxyphéne / Codéïne
   IIb : Tramadol



 Palier III :
   Agonistes morphiniques
   Agonistes partiels
Palier I
Paracétamol
   AINS
 Néfopam
                   Paracétamol
 Spécialités :
   Doliprane® Perfalgan® Efferalgan®

 Antalgique d'action centrale et antipyrétique
 Peu d’effets secondaires
 Utilisable : Enfant / Femme enceinte
 Toxicité hépatique +++


 Pic d’efficacité analgésique se situe à 60 minutes
   Nécessité d'administration précoce.
                  Paracétamol
 Diverses présentations :
   Orale Rectale Injectable
 Bonne biodisponibilité peros et voie rectale
 Efficacité prouvée seul sur douleur faible-modérée
 Possibilité d’association avec :
   Néfopam / AINS
   Codéïne
   Morphine
 Posologie :
   Dose : 60 mg/kg/j en 4 prises
                          AINS
 Mécanisme d’action:
   Action périphérique et centrale
   Inhibition des prostaglandines /Thromboxanes par
    inhibition des cyclo-oxygénases (COX)
     Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 et/ou 2
                             STIMULUS

         Physiologique                       Inflammatoire



  Plaquettes, endothélium,               Monocytes, Macrophage,
      Estomac, Rein..                   Synoviocyte, Chondrocyte..



       COX-1                                      COX-2
  (constitutionnelle)                            (induite)

TXA2    PGI2          PGE2       Protéases      PGE2    PGI2   Autres



HOMEOSTATSIE                        INFLAMMATION
                           AINS
 Mécanisme d’action:
   Action périphérique et centrale
   Inhibition des prostaglandines /Thromboxanes par
     inhibition des cyclo-oxygénases (COX)
      Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 et/ou 2

 Effets:
   Effet antalgique et antipyrétique à faibles doses
   Effet antiagrégant plaquettaire à faible dose
   Effet anti-inflammatoire à fortes doses
                                AINS
 Classification
                   DCI                        Spécialités
Salicylés          Acide Acétyl Salicylique   Aspro®
Aryacétiques       Diclofénac                 Voltaréne®
Propioniques       Ibuprofène                 Brufen®
                   Naproxène                  Apranax®
                   Kétoprofène                Profénid®
Indoliques         Indométacine               Indocid®
Pyrazolés          Phénylbutazone             Butazolidine®
Fénamates          Acide Niflumique           Nifluril®
Oxicams            Piroxicam                  Feldene®
                   Méloxicam                  Mobic®
Sulfonanilides     Nimésulide                 Aulin®
Coxibs             Celecoxib                  Celebrex®
                   Etoricoxib                 Arcoxia®
                          AINS
 Présentations :
   Orale / Suppo / IV / IM



 Risques
     Antiagrégants plaquettaire : Majorent saignement
     Insuffisance rénale
     Ulcère gastroduodénale et intestinal
     Infections graves
                          AINS
 Coxib : Célebrex® Dynastat® Arcoxia®
   Inhibiteurs sélectifs de COX2
   Bénéfice :
     Moins de toxicité gastro-duodénale
     Moins d’allergie
   Moins :
     Coût
     Risque cardio-vasculaire
     Risque rénal identique
                          AINS
 Coxib
   Contre indications
     Cardiopathie ischémique avérée
     Antécédent d’AVC ou AIT
     Insuffisance cardiaque congestive NYHA II-IV
     Pontage aorto coronaire
   Précautions après évaluation approfondie
     Hypertension artérielle, hyperlipidémie
     Tabagisme, diabète
     Artériopathie périphérique
                       AINS
 Indications :
   Douleurs osseuses
   Douleurs inflammatoires
                            AINS
 Bon usage des AINS :
   Evaluer risque
       Rénal
       Digestif
       Cardio-vasculaire
     Respecter les contre-indications
     Interaction médicamenteuses +++
       Antiagrégants plaquettaires
       Anticoagulants
     Ne pas associer avec :
       AINS
       Corticoïdes
     Administration au milieu des repas
                            Néfopam
 Acupan®
     Produit ancien, réactualisé
     Effet sur la thermorégulation : diminution du frisson
     Efficacité analgésique
     Anti hyperalgésique
     Tolérance : Surtout si mal utilisé
       Nausée, vomissements, sueurs, effets sympathomimétiques
       Surdosage : convulsions, un cas d'angor

   Injectable / Pas de relais oral
Palier II
 Codéïne
 Tramadol
                     Codéïne
 Codéine : Codoliprane® Codenfan®
   Dérivé de la morphine - Opioïde faible
   Action :
     Sur les récepteurs μ
     Métabolisé en morphine
   Puissance 1/6 morphine
   Surdosage : Somnolence / Dépression respiratoire
   Présentation
     Association avec le paracétamol
     Sirop pour enfant
                      Tramadol
 Tramadol : Tramal® Tremadol®
   Mode d’action
       Agoniste des récepteurs μ
       Inhibe la recaptures des monoamines
     Puissance 1/5 morphine
     Présentation : Oral, suppo et injectable (non disponible
      au Maroc)
     Antagonisation possible : Naloxone / Odansetron
     Posologie : 1 à 2 mg/kg (max 400 mg/j)
                    Tramadol
 Tramadol
   Effets secondaires :
     Nausées
     Vomissements
     Somnolence
     Vertiges
     Sécheresse buccale
   Dépression respiratoire absente aux doses habituelles
                    Palier II
 Doses maximales
Palier III : Opioïdes forts
           Nalbuphine
         Buprénorphine
            Morphine
         Hydromorphone
           Oxycodone
            Fentanyl
                     Agonistes
 Buprénorphine : Temgesic® - Nalbuphine : Nubain®
     Effet plafond
     Difficilement antagonisable par naloxone
     Présentation : Orale et injectable
     Peu utilisé et indiqués
     Association déconseillées avec :
       Morphine Codéine Tramadol Dextropropoxyphène

   … pas besoin de carnet à souches !!!
                     Morphine
 Produit de référence
 Crainte d’utilisation
   Peur de dépendance
   Peur de la dépression respiratoire
 Expliquer les effets secondaires
                      Morphine
 Pourquoi la morphine fait peur ?
     Sous estimation de la douleur postopératoire
     Méconnaissance des praticiens
     Peur des effets secondaires : Dépression respiratoire
     Peur de l’addiction
     Législation
     … c’est la fin (Mort-Fin)
                      Morphine
 Pourquoi la morphine est bien ?
     Traitement de référence
     Efficacité
     Coût
     Facilité d’utilisation :
       Connaissance (insuline plus dangereuse)
       Respect protocoles
Morphine
Morphine
                   Morphine
 Présentation
   Injectable
     Sous cutané
     IV
   Oral
     Libération immédiate
       Sévrédol
       Actiskénan
     Libération prolongée
       Moscontin
       Skénan



                             0   4   8   12
                     Morphine
 Morphine injectable
   Hydrosoluble
   Peut être administrée par plusieurs voies


       Voies     Activité   Biodisp.   Délai    Durée


         IV         1        100 %     10 min    4h

        S/C         1          60 %    20 min    4h

        PO        0.25      25-30 %    25 min    4h
                          Morphine
  Morphine injectable
     Equivalence des doses de morphine en fonction de la
       voie d’administration


              Voie sous        Voie intra      Voie          Voie
Voie orale
               cutanée         veineuse     péridurale   inrathécale
                                              1/10 à        1/50 à
  1 mg          ½ mg            1/3 mg
                                             1/20 mg      1/200 mg
                       Morphine
 Morphine orale
   Biodisponibilité
    30%
                   Oxycodone
 Oxynorm® Oxycontin®
     Non disponible au Maroc
     2 formes : Libération immédiate et prolongée
     Agoniste pur : Récepteur μ et κ
     Meilleure tolérance neuropsychique
             Hydromorphone
 Sophidone®
   Non disponible au Maroc
   Agoniste pur : Récepteur μ
                       Fentanyl
 Durogésic® Actiq® Effentora®
   Liposoluble / Faible poids moléculaire
   2 formes
     Libération prolongée – Patch : Transdermique
       Délai d’action : 12 h
       Durée d’action : 72 h
                       Fentanyl
 Durogésic® Actiq® Effentora®
   Libération immédiate – Batonnets
     Délai d’action : 5 – 10 min
     Durée d’action : 1 à 2 h
Coefficients de conversion des
           opioïdes
Mise en route d’un traitement
        morphinique
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 Carnet à souche :
   Demander à la DMP
 Ordonnance :
     Nominative
     Valable le jour de la prescription
     Ecrit en toutes lettres
     Durée de traitement 7j +++
    Mise en route d’un traitement
            morphinique
 Titration puis relais par opioïde à libération prolongée
   IV
   PCA
   Orale : Par opioïdes à libération immédiate
 D’emblée : Libération prolongée
   Puis interdoses
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 Titration IV de morphine
   1 à 2 mg / 3 à 5 min
   Jusqu’à EVA < 3
   Puis relais :
     Sous cutanée 5 à 10 mg/4h
     Perfusion : PCA
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 Titration IV de morphine
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 Titration IV de morphine
   Surveillance
     Score de sédation
       Ramsay :
         1 : Malade anxieux, agité
         2 : Malade coopérant, orienté tranquille
         3 : Réponse seulement à la commande
         4 : Vive réponse à la stimulation de la glabelle
         5 : Faible réponse à la stimulation de la glabelle
         6 : Aucune réponse
     Fréquence respiratoire : +++
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 Titration de morphine
   Critères d’arrêt de la titration
       EVA ≤ 3
       Score de Ramsay > 2
       Bradypnée / Pauses
       Hypoxie
       Allergie
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 Titration de morphine
   CAT :
       Oxygéner
       Arrêt titration
       Stimuler le patient
       Naloxone 0.04 mg
         Une ampoule = 0.4 mg
         Diluer dans 10 cc de SS ou SG
         Injecter 1 cc / 2 min IV : Jusqu’à FR > 10 cycles/min
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 PCA (Patient Controlled Analgesia):
   Dose bolus :
     Dose reçue lorsque le patient appuie sur le poussoir
     0.75 à 1.5 mg
   Période réfractaire
     Temps pendant lequel aucune injection de morphine ne peut
      se faire
     5 à 10 min
   Dose limite horaire
     Sécurité
     8 à 10 mg/h
 Mise en route d’un traitement
         morphinique
 Titration Orale
   Utilisation de Morphine à LI
   Même principe de la titration IV
   Mise en route d’un traitement
           morphinique
 Douleurs paroxystiques
   1/10 à 1/6 de la dose totale du traitement de fond
   Intervalle de 4h sauf si très algique : 1h
   Si nécessité de plus de 5 interdoses => Augmenter
    traitement de fond
   Mise en route d’un traitement
           morphinique
 Traitement de fond
   Produits à libération prolongée
   1 mg/kg
     60 mg/j d’équivalent morphine (20 mg si patient fragile)
   Réévaluer après 24 à 48h
   Adaptation des posologies
   Introduire les interdoses

      PAS DE DOSES MAXIMUM DE MORPHINE
Mise en route d’un traitement
        morphinique
 Traitement des effets secondaires +++
   Constipation
     Utilisation de laxatifs systématique +++
   Vomissements
         Rotation des opioïdes
 Efficacité du traitement : 85%
 Résistance . Causes :
   Non prise en compte de facteurs mécaniques
   Non utilisation d'autres moyens antalgiques (co-
      antalgiques, radiothérapie, etc.)
     Anxiété sous-jacente très importante, gênant l'évaluation
     Association nociception et déafférentation, sans prise en
      charge de la dé-afférentation
     Mauvaise tolérance des morphiniques (faisant prendre de
      façon irrégulière la morphine par le malade)
     « Résistance » au produit prescrit
        Rotation des opioïdes
 Physiopathologie:
   Théorie des récepteurs :
      Existence de plusieurs sous types de récepteurs μ , pour
       lesquels les différents morphiniques utilisés n'auraient pas la
       même affinité.
      Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise au repos de
       certains sous-types et l'activation d'autres.
   Théorie des métabolites :
     Certains métabolites actifs de la pourraient être déplacés des
       récepteurs μ par des métabolites inactifs et réduire l'activité
       globale antalgique.
      Certains effets toxiques pourraient être en rapport avec certains
       métabolites
        Rotation des opioïdes
 Pratique
   Changer de molécule
     Hydromorphone / Oxycodone / Fentanyl
   Changer de voie d’administration
     Orale / Transdermique / Sous cutanée / IV
                    Kétamine
 Produit anesthésique
 Analgésique +++
 Anti hyperalgésique
                             N2O
 Meopa ®
    Voie inhalée
    Analgésie de surface
    Effet sédatif et hilarant
    Amnésie légère
    Indications
      Gestes invasifs
        Traitements adjuvants
 Corticoïdes
   Action anti inflammatoire
   Action anti œdémateuse
   Indications
       Phénomènes inflammatoires
       Syndromes occlusifs
       HTIC
       Compressions médullaire
       Traitements adjuvants
 Antispasmodiques
   Actions
     Agissent au niveau des muscles lisses du tube digestif , des
      voies urinaires et du muscle utérin.
     Deux familles d'anti-spasmodiques: les musculotropes et les
      anti-cholinergiques
   Indications
     Syndromes douloureux des voies digestives, urinaires,
      biliaires et de la sphère génitale.
       Traitements adjuvants
 Biphosphonates
   Action anti-ostéoclastique (bloque la prolifération des
    ostéoclastes, cellules responsables de la lyse osseuse
    tumorale).
   Activité anti-tumorale et sont utilisés comme traitements
    adjuvants des métastases des cancers ostéophiles
    (surtout cancer de la prostate et du sein).
   Ils ont une action antalgique.
   Molécules:
     Pamidronate (ARÉDIA): 90 mg/mois en IV
     Zolédronate (ZOMETA): 4 mg / mois IV.
     Ibandronate (BONDRONAT): 2 mg/ mois en IV.
                           Douleur


                Evaluation de l’intensité : EVA




   EVA < 3               3 < EVA < 6                  EVA > 6


Palier I :
- AINS
- Paracétamol

                       Palier II :
                       - Codéïne
                       - Tramadol
                                                  Palier III :
                                                  - Morphine
                                                  - Fentanyl
Douleurs neuropathiques
      Douleur Neuropathique
 Système nerveux
 Diagnostic
   Questionnaire DN4
 Ne réponds pas aux
  traitements usuels
        Traitement des douleurs
             neuropathiques
 Choix : en fonction du terrain
 Monothérapie ++
 Expliquer :
   Effets secondaires
   Délai longs : 1 semaine minimum
   Titration
Traitement des douleurs
     neuropathiques
 Antidépresseurs Tricycliques
            (ADT)
 Les plus efficaces
 Effet sédatif recherché
 Effets secondaires +++ : Cardiovasculaires
 Paliers : 10 mg puis 
     Les inhibiteurs de la recapture
    sélective de la sérotonine et de la
              noradrénaline
 Neuropathie diabétique +++
 Etudes d’efficacité en cours
             Anti épileptiques
 Agissent sur une sous unité des canaux calciques
 Diminuent la sensibilité centrale
 Douleur post-op +++
 Mieux tolérés
            Anti épileptiques
 Carbamazépine : Tegretol®
 Clonazepam : Rivotril®
   Sédatifs +++ + Anxiolyse


 Gabapentine : Neurontin®
 Prégabaline : Lyrica®
   Mieux tolérés
       Anesthésiques locaux
             topiques
 Emplâtre
 Lidocaïne 5% : Versatis®
 Application locale
   3 patchs/j pour couvrir l’ensemble de la zone douloureuse
    pendant 12h/j
   Sur peau saine
   Pas de passage systémique


 Douleurs post-zostérienne
Prescription d’un traitement
pour douleur neuropathique

 Stratégie stratifiée sur le patient
 1° intention
   Monothérapie
   Antiépileptique : Prégabaline, Gabapentine
   Antidépresseur tricyclique : Amitriptyline

   Choix entre les 2 classes dépend des comorbidités
Prescription d’un traitement
pour douleur neuropathique
 2° intention
   En cas d’échec complet ou d’effets secondaires importants
    d’un médicament de 1° intention, le substituer par un
    traitement de classe différente d’efficacité démontrée
   En cas d’efficacité partielle d’un TRT de 1ère intention, une
    association peut-être proposée entre médicaments de 1ère
    intention

 Opiacés forts
   Après échec des traitement de 1ère intention utilisés en
    monothérapie, et le cas échéant en association
   Précautions usuelles des opiacés au long cours
Prescription d’un traitement
pour douleur neuropathique
 Titration
   Initiation à doses faibles et augmentation progressive par
    paliers en fonction de la tolérance et de l’efficacité
   À poursuivre jusqu’aux doses maximales avant de
    considérer un échec

 Evaluation
   Régulière durant le 1° mois de l’efficacité et de la tolérance

 Prescription d’un traitement efficace
   À poursuivre au moins 6 mois
  Que faire si patient soulagé?
 Garder la coanalgésie pour 6 mois à doses stables
 Puis sevrer une molécule à la fois
 Si échec du sevrage d’une première molécule, tenter le
  sevrage d’une deuxième

 Diminuer les dosages au minimum efficace pour un an
  puis tenter d’autres diminutions.
               Place de l’ALR
 Péridurale : Possibilité de mettre des cathéters
 Blocs plexiques
 Rachianalgésie


 Anesthésiques locaux et/ou morphiniques


 Aussi bien efficaces contre les 2 types de douleurs
              Place de l’ALR
 Milieu hospitalier seulement
 Réalisée par médecin anesthésiste
                   Conclusion
 Pas de doses max de morphine
 Dépression respiratoire : Arlésienne
 Qualité de vie
 Pierre angulaire des soins palliatifs
« La douleur ne protège pas l’homme, elle le diminue »



René Leriche
La chirurgie de la douleur 1936

				
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posted:2/3/2013
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Description: Cours d'urgences-r�a 5�me ann�e 2011-12