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14.LES INTOXICATIONS

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14.LES INTOXICATIONS Powered By Docstoc
					Urgences-réanimation


                                 LES INTOXICATIONS

                                                                   Pr S. E. EL KETTANI

    Objectifs
      Identifier les signes cliniques d’une intoxication aiguë
      Etablir le diagnostic d’une intoxication grave
      Reconnaître les antidotes disponibles de certains produits toxiques.

   I- PRODUITS INCRIMINES
        Les toxiques sont très nombreux et très variés :

   -médicaments: chef de file

   -produits ménagers: caustiques, produits volatils

   -pesticides et insecticides, produits vétérinaires

   -plantes

   -CO

   -intoxication alimentaire….

   II- CLINIQUE

A- INTERROGATOIRE POLICIER:

      heure de l’intoxication (si elle est connue)
      quantité absorbée (estimation), voie d’intoxication
      traitement en cours, conditionnement
      premiers symptômes éventuels, intervalle libre
      heure du dernier repas
      gestes déjà effectués par l’entourage

Contexte:

           Tentatives de suicide
           Accident domestique
           Accident professionnel
           Toxicomanie
           Erreurs thérapeutiques ou surdosages médicamenteux
           Criminel
           Intoxication collective

B- EXAMEN CLINIQUE:

       rapide et complet


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Urgences-réanimation


    anomalies neurologiques:
    troubles de conscience, convulsions
    troubles du tonus, de l’équilibre
    signes neurologiques: syndrome extra pyramidal
    anomalies pupillaires
    troubles vasomoteurs et trophiques
    troubles cardio-vasculaires: hypotension, choc, trouble du rythme
    troubles respiratoires: hypoventilation, encombrement, détresse respiratoire
    troubles digestifs: vomissements, diarrhée
    troubles hépatiques: nécrose, stéatose,cholestase
    atteinte rénale
    déshydratation
    hypo ou hyperthermie
   III- PRISE EN CHARGE
         A- MISE EN CONDITION: les premières mesures
         Evaluer la gravité:
    nature, dose, association de toxiques
    durée d ’exposition, voie de pénétration
    terrain, signes cliniques

          Malade stable:

      interrogatoire, faire vomir si pas de CI:
      avis centre anti-poisons : 05 37 68 64 64/ 05 37 77 71 67
      décision d’hospitalisation
       Détresse vitale:
                position latérale de sécurité
                liberté des voies aériennes supérieures
                réanimation cardio-pulmonaire, correction d’un collapsus
                Apport hydro-électrolytique et calorique
           B- AUX URGENCES
               1- Moyens:
        décontamination
        épuration
        antidotes
        traitements adjuvants
        examens toxicologiques : liquide gastrique, sang, urines, screening systématique si
           produit incriminé non connu
                dosage quantitatif utile:
                    barbituriques
                    carboxyhémoglobine, méthémoglobine
                    digitaliques
                    diphénylhydantoine
                    éthanol, méthanol, éthylène glycol


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                   lithium, fer, plomb, arsenic, mercure
                   salicylés, paracétamol
                   théophilline
          2- traitements toxicologiques spécifiques
          a- décontamination:
          a-1:cutanée, muqueuse
              - ôter les vêtements
              - lavage à grand eau: si produit sur la peau (organophosphorés,
                  organochlorés, pommades salicylées), douche (cheveux++)
              - pendant 20-30 min
              - jamais de neutralisation
          a-2: oculaire :si projection oculaire
                  - irrigation à l’eau ou au sérum salé tiédi après collyre anesthésiant
                  - pendant 20-30 min
                  - jamais de neutralisation
              a-3: Prévention de l’absorption digestive = évacuation gastrique:
          * lavage gastrique < H6, même au-delà ?? Remis en question
              si dérivés atropiniques, antidépresseurs, produits à forme retard
              - CI: coma, convulsions, produits caustiques, moussants ou pétroliers, âge <
                  6 mois
              - intuber si troubles de conscience (sonde à ballonnet)
          * adsorption
               *charbon activé:1g/kg (E), 50-100g (A) à diluer dans 4 volumes d’eau dans les
          2 heures qui suivent l’ingestion
                      - CI: ingestion de caustique
                      - Peu efficace: produits non hydrosolubles, alcools, sels, fer
          * Neutralisants, chélateurs




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          b- épuration active:




          c- Antidotes




          d- traitements adjuvants:
             - hypothermie: réchauffement
             - insuffisance respiratoire: intubation-ventilation
             - collapsus cardiovasculaire: remplissage, inotropes
             - convulsions: anti-convulsivants
             - troubles du rythme cardiaque
            - apport hydro-électrolytique et calorique

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IV- Principaux syndromes toxicologiques:
A- Intoxications médicamenteuses




B-insecticides:organophosphorés et carbamates : ++

   •   syndrome cholinergique:
           – signes muscariniques : sueurs, larmoiement, hypersialorrhée, bronchorrhée,
               diarrhée, myosis, bradycardie, vomissements
           – Puis signes nicotiniques: crampes, fasciculations musculaires, tachycardie,
               HTA, paralysies
   •   insuffisance respiratoire aiguë, OAP, bradycardie, myosis,
               +/- troubles de conscience, asthénie, céphalées, convulsion
   •   activité cholinestérasique effondrée
           Prise en charge :
   •   décontamination cutanée, décontamination oculaire
   •   oxygénation correcte +/- ventilation assistée
   •   lavage gastrique précoce (1-2h)
   •   antidote:
           – atropine 2mg (A)=>100mg!!, 0,020mg/kg/10min=> signes d’atropinisation
           – pralidoxine (contracthion)

C- INTOXICATION OXYCARBONÉE

   •   CO: gaz inodore, incolore, non irritant: silent killer
   •   combustion incomplète de gaz en atmosphère confinée
   •   céphalée, vertiges,asthénie, angoisse, palpitations, troubles visuels
   •   douleurs abdominales, nausées, vomissements
   •   malaise, perte de connaissance brève, ébriété, impotence musculaire

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   •   coma agité hypertonique, syndrome pyramidal diffus
   •   manifestations psychiatriques
   •   teinte cochenille des téguments, cyanose
   •   phlyctènes aux points de pression
   •   état de choc, modifications ECG
           Prise en charge :
   •   sur les lieux : soustraire la victime de l’exposition
   •   prélèvement sanguin veineux: carboxyhémoglobine >10%
   •   O2 pur pendant le transport (+/- intubation)
   •   oxygène normobare par masque facial x au moins 6 heures
   •    oxygène hyperbare (sauf contre-indications: grossesse, coma, perte de connaissance
       brève) :
           – troubles neurologiques
           – perte de connaissance prolongée
           – patients à risque: insuffisance respiratoire, coronaire, cardiaque
           – patients symptomatiques malgré O2 normobare
   •   +/- ventilation assistée
   •   nursing

D- INTOXICATION À LA PARAPHÉNYLÈNE DIAMINE (PPD) (TAKAOUT
ROUMIA): ++

   •   rhabdomyolyse++: 2 heures après l’ingestion: œdème chaud, dur douloureux, face,
       langue et cou=> œdème laryngé extensif: VAS et langue: insuffisance respiratoire,
       myalgies
   •   insuffisance circulatoire /myocardite (troubles du rythme): rare (ECG: nécrose
       myocardique)
   •   hémolyse par méthémoglobinurie
   •   insuffisance rénale, hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie, hyperacidurie,
       hyperuricémie
           Prise en charge:
   •   intubation, ventilation
   •   trachéotomie
   •   épuration digestive/lavage gastrique? charbon activé
   •   expansion volémique, alcalinisation, diurétiques
   •   bleu de méthylène, vit C (pouvoir oxydant de la PPD)

E- PRODUITS MÉNAGERS

*Inhalation de vapeurs et gaz irritants et caustiques

Hypersécrétion bronchique, bronchospasme, hémoptysie, SDRA

*Ingestion caustique:

Acides forts : esprit de sel, détartrants: nécrose de coagulation et escarre superficielle

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   •   Brûlures cutanées et oculaires: graves, évolution limitée
   •   brûlures, hémorragies, perforations digestives: lésions sévères
   •   Douleurs bucco-pharyngées et thoraciques +++, Hypersialorrhée, vomissements,
       diarrhée, stridor
   •   Choc hypovolémique=> décès(50%)
   •   Endoscopie précoce: 12-24H - stadification des lésions
           Bases fortes : soude, potasse, chaux vive, ciment: nécrose de liquéfaction ( en
           profondeur)
               Brûlures cutanées et oculaires: évolution torpide
               Endoscopie précoce: 12-24H – stadification des lésions
               Sténoses oesophagiennes ou pyloriques, cancers œsophage
           Oxydants : eau de javel, permanganate de K+, eau oxygénée: hémorragie
           Prise en charge:
   •   Contact oculaire et cutanéo-muqueux: lavage
   •   Stabilisation (remplissage)
   •   Endoscopie +/- TOGD à la gastrografine
   •   Antalgiques majeurs, chirurgie précoce, surveillance

    PRÉVENTION: Impérative
     - achetez les produits dangereux uniquement au moment où vous en avez besoin. jetez
     leur emballage dans une poubelle, pas au feu : un reste de produit peut suffire à
     déclencher une explosion ou un incendie

       - enfants:
       *achetez les produits caustiques au besoin, utilisez-les quand l'enfant n'est pas là ou
       hors de portée : même si l'enfant ne touche pas, il peut être intoxiqué par les vapeurs
       de ces produits
       *ne jamais utiliser les produits d’entretien dans leur contenant non usuel (ex:
       bouteilles de limonade), ne jamais laisser les produits caustiques à la portée des
       enfants, utiliser des cadenas pour les portes de placard
       *ranger les médicaments sous clé
   •   EN CAS D’ACCIDENT:
           - ne pas sous-estimer une intoxication
   -   ne jamais tenter de neutraliser un produit
   -   ne jamais donner de lait, de beurre ou une préparation de henné
   -   ne jamais faire vomir un intoxiqué somnolent
   -   l’amener immédiatement à l’hôpital le plus proche
   -   retrouver l’emballage du produit
   -   essayer d’évaluer la quantité ingérée
   -   conserver un échantillon du produit
   -   Takaout : réglementer la vente




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posted:2/3/2013
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Description: Cours d'urgences-r�a 5�me ann�e 2011-12