13.LES POLYTRAUMATISMES

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                                   LES POLYTRAUMATISMES
          INTRODUCTION
   •      Une stratégie thérapeutique et diagnostique.
   •      Une bonne gestion du temps .
   •      Plateau technique adapté :
   → Préhospitalier
   → Service d’Accueil des Urgences.

   → Définition classique :
 Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic
 vital.
            -notion d’associations lésionnelles        -notion de potentialisation
            -notion de mécanisme                       -et de violence du traumatisme

   •      Définition utile :
Patient ayant subi un traumatisme violent susceptible d ’avoir des lésions menaçant le
pronostic vital ou fonctionnel.

          Épidémiologie : CAUSES
90% = accidents de la voie publique
   •      ¾ en ville
   •      2/3 en journée
   •      piétons, voiture , autocars, poids lourds.
   •      25% de mortalité entre 18 et 27 ans
   •      2/3 < 65 ans et ½ < 35 ans
   •      prédominance masculine.
   •      20% avec une alcoolémie élevée

10% = accidents de travail (maçons), tentatives de suicide, loisirs …
          Épidémiologie : Décès
   •      1ère cause de mortalité du sujet <40 ans.
   •      Répartition des décès:

          0 - 1 heure               50 %
          1 - 24 heure              30 %      > 24 heures                 20 %

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        Épidémiologie : lésions
5 territoires :
    •   tête (crâne et face) et cou
    •   thorax
    •   abdomen
    •   colonne vertébrale
    •   bassin et membres
Associations :
    •   70% : 2 territoires
    •   20% : 3 territoires dont crâne
    •   7% : 4
    •   1% : 5

        PHYSIOPATHOLOGIE : mécanismes
La connaissance de la nature du traumatisme permet d’orienter le diagnostic
          mécanisme direct : choc direct
    •   agents tranchants : lx pénétrantes ou transfixiantes.
    •   agents contondants : contusion
    •   compression : violente ou prolongée
    •   feu : brûlures.
          mécanisme indirect :
    •   lésion par décélération : transformation de l’énergie cinétique en énergie potentielle:
  att vasculaire ou viscérale.
    •   lésion par effet de souffle (blast)
    •   lésion hyperflexion / hyperextension : lx vertébro-médullaire
    •   intoxication

        PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE
    •   Triage du polytraumatisme (critères de Vittel)
    •   Plateau technique : adapté et disponible
    •   Stratégie diagnostique et thérapeutique.


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   •   Choc hémorragique
   •   Contrôler le temps.
   •   L’évaluation rapide de la gravité d’un traumatisé permet d’une part de prédire le
       pronostic et la mortalité, et d’autre part de permettre de trier et orienter les patients
       vers les centres aptes à prendre en charge cette pathologie lourde.
   •   L’un des scores qui permettent d’apprécier cette gravité est le score de Vittel : la
       présence d’un seul critère suffit à caractériser le patient comme polytraumatisé .

Critères de vittel




Les critères majeurs de mortalité sont :
   •   PAS < 65 mmHg (65 % de mortalité)
   •   CGS = 3 (62 % de mortalité)
   •   SpO2 < 80 % ou imprenable (76 % de mortalité)

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   1. Prise en charge préhospitalière
Deux méthodes s’opposent :
« le scoop and run » anglo-saxon préconise une évacuation rapide après une mise en
condition minimale .
Le but est de limiter le temps préhospitalier qui est considéré comme perdu.
« Stay and play » français: réaliser une mise en condition de qualité et d’élaborer une
stratégie thérapeutique.
Les objectifs des équipes médicales sont :
   -   d’identifier les détresses vitales, et de réaliser les gestes adaptés
   -   d’effectuer un bilan lésionnel « de la tête aux pieds » et d’instaurer les thérapeutiques
       complémentaires pour lutter contre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie…)
   -   d’évacuer le blessé vers un service d’accueil des urgences au plateau technique
       approprié, et mis en alerte par la régulation du SAMU,
   -   de surveiller le blessé et de poursuivre les soins pendant le transport.

    Objectifs de la prise en charge Extrahospitalière:
   •   Déterminer le mécanisme et la violence de l’accident
   •   Evaluer les lésions initiales.
   •    Maintenir les fonctions vitales.
   •    Orienter la victime vers le centre adapté.
   •   Eviter les complications liées au ramassage.

    Principaux Mécanismes des détresses vitales




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    L’Examen Médical
   •   Il pose de grandes difficultés, en dehors de l’hôpital.
   •   Faire rapide donc simple.
   •   Etre exhaustif pour orienter au mieux.
   •   Examen + premiers gestes
   •   Rectitude de l’axe tête – cou- tronc.
   •   Mise en place d’une minerve
   •   Matelas à dépression.

    Détresse respiratoire
   •   Liberté des voies aériennes.
   •   Oxygénation intubation orotrachéale.
   •   Ventilation.
   •   Attention au rachis cervical ++++
   •   Drainage si pneumothorax suffocant.

    Détresse circulatoire
   •   Choc hémorragique : hémorragie extériorisée +++
   •   Immobilisation des membres fracturés
   •   Compression plaie vasculaire
   •   Plaie cuir chevelu
   •   Remplissage vasculaire →        voies veineuses.
   •   PAM : 80 mm Hg.
   •   Drogues vasoacives, transfusion, pantalon antichoc.

    Détresse neurologique
   •   Score de Glasgow.
   •   Déficit, pupilles.
   •   ≤ 8 intubation et ventilation
   •   Éviter les ACSOS.
   •   Lésion médullaire : rachis cervical ++++
   •   Examen clinque rapide du malade.


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   •    Analgésie sédation.
   •    Éviter l’hypothermie.
   •    Immobilisation des fractures.
   •    Antibiotiques
   •    monitorage

    Transport du patient
-choisir le véhicule en fonction de la distance à parcourir, stabilité du patient et de
l’environnement.
-Centre choisi en fonction des lésions du patient.

   2. Prise en charge hospitalière
Salle D’Accueil des Urgences Vitales (Salle de déchoquage) → Plateau technique disponible
24H/24H
   •    Anesthésiste – Réanimateur
   •    Chirurgie (Visc, ortho, nch, thorax, vasculaire)
   •    Radiologie interventionnelle
   •    Bloc opératoire disponible
   •    Laboratoire de biologie
   •    EFS
   •    Organisation de l’équipe : multidisciplinaire spécialisée , destinée et entraînée. Peu de
        monde.
   •    Trauma leader (AR)
   •    Distribution des tâches
   •    Circulation de l’information
   •    De l’espace
       A : Airway et cervical spine stabilisation (voies aériennes supérieures)
       B : Breathing (respiration)
       C : Circulation (circulation)
       D : Disability (troubles neurologiques)
       E : Exposure (examen complet)
       F : Fractures (recherche de fractures)



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       Fonction respiratoire (A, B) et immobilisation du rachis cervical
La détresse respiratoire est le premier signe à rechercher : polypnée, sueurs, battements des
ailes du nez, tirage intercostal et sus-sternal, cyanose, douleurs thoraciques à la palpation,
diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation.
   •   La liberté des voies aériennes supérieures et l’administration d’oxygène sont les
       premiers gestes à accomplir.
   •    Elle fait appel à :
- Aspiration du contenu buccal
- Ablation d’un corps étranger buccal (sang, débris …)
- Mise en place d’une canule de guedel
- Subluxation de la mandibule. La chute de la langue dans le pharynx étant la cause la plus
fréquente d’obstruction des voies aériennes supérieures chez le patient inconscient
   •   Si la ventilation spontanée est correcte un masque d’oxygèn à haute concentration sont
       suffisants. La détresse respiratoire impose l’intubation trachéale et la ventilation
       mécanique.
   •    Leurs indications doivent être large comprenant la détresse circulatoire et/ou
       respiratoire et/ou neurologique, la présence de lésions douloureuses ou devant
       nécessiter une intervention chirurgicale et parfois l’agitation du patient.
   •    Durant ces manœuvres, la possibilité d’une atteinte du rachis cervical doit être gardée
       à l’esprit.
   •   Polytraumatisé = atteinte rachis cervical ++
   •   Le rachis doit être maintenu en position neutre et éviter les mouvements de torsion.
       Une minerve doit être systématiquement mise en place chez tout polytraumatisé.

       Fonction Circulatoire (C)
   •   La détresse circulatoire (tachycardie, hypotension artérielle, état de choc, pâleur,
       sueurs, polypnée, troubles neurologiques…) du traumatisé est le plus souvent un choc
       hypovolémique hémorragique.
   •    Les principales causes d’hémorragies sont les lésions abdominales, retro péritonéales
       et thoraciques. Toutefois certaines causes d’hémorragies sont sous-estimées : plaie du
       scalp, épistaxis, fractures (fémur..)




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                                         Pertes sanguines




   •   Le contrôle d’une hémorragie extériorisée passe par une compression directe ou mise
       en place d’un garrot. Le tamponnement externe du saignement retro péritonéal des
       fractures du bassin se fait par pantalon antichoc. Une plaie du scalp justifie une suture
       précoce.
   •   La correction de l’hypovolémie fait appel au remplissage vasculaire par
       macromolécules (colloïdes, hydroxyethylamidons…) 20ml/kg ou par cristalloïdes
       (sérum salé isotonique 0.9%).
   •    En l’absence de traumatisme crânien sévère et devant un choc hémorragique un
       objectif de pression artérielle systolique de 80-90mmHgest acceptable. Toutefois
       devant un traumatisme crânien sévère cet objectif est de 110-120 mmHg
   •   Autres causes de choc peuvent être rencontrés chez le traumatisé :
   •   Compression endothoracique par pneumothorax ou hémothorax
   •   Tamponnade par hémopricarde
   •   Choc cardiogénique par contusion myocardique
   •   Choc secondaire à une section médullaire (vasoplégie + bradycardie)

       Fonction Neurologique (D)
   •   cause importante de mortalité à la phase initiale et ultérieurement peut être
       responsable de lourdes séquelles.
   •   le maître signe de la détresse neurologique est l'existence ou l'apparition de troubles de
       la conscience avec ou sans signes de localisation.
   •   Conséquences du TC : - perte d’autorégulation du DSC qui devient ~ PAM.
                                -PPC = (PAM – PIC)

   •   Diagnostic
   -   Atteinte neurologique isolée


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   -   Immédiate ou secondaire(intervalle libre)
   -   Troubles de la conscience(GCS)
   -   Signes de localisation
   -   Signes de souffrance du TC.
   -   Pupilles
   -   Paraplégie ou tétraplégie
                                      Score de Glasgow




   Lésions cérébrales secondaires
   •   = Lésions ischémiques par altération de la régulation du métabolisme et du débit Sg
       cérébral
   •   Leur prévention et leur traitement = l’essentiel de la pec du TC
   •   2 types selon la cause:
          –     Locales: Directement secondaires au TC
          –     Systémiques: ACSOS

   Lésions cérébrales secondaires crâniennes
   •   HTIC :
          –     Hématomes: HED, HSD, parenchymateux
          –     Oedème, contusions


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          –   Hydrocéphalie: Obstruction des voies de circulation du LCR ( sang)
   •   Vasospasme : Exceptionnel dans l’HSA post traumatique
   •   Convulsions : Lésions corticales
   •   Infection : Lésions base du crâne, PCC

   ACSOS
   •   = Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique
   •   =Perturbations systémiques:
          –   Sans rapport direct avec le traumatisme crânien
          –   Responsables d’une aggravation des lésions cérébrales par déséquilibre entre
              apport et consommation d’oxygène
   •   4 classiques :
          –   Hypoxémie :
                  •     Traumatisme thoracique associé (pneumothorax, contusion pulmonaire)
                  •     Secondaire au coma: obstruction des VAS, hypoventilation, inhalation
          –   Hypotension artérielle:
                  •     Hypovolémie: Hémorragie
                  •     Sepsis
                  •     Atteinte médullaire associée
          –   Hypercapnie : Hypoventilation
          –   Anémie : Saignements internes ou extériorisés
   •   HTA : Douleur, troubles végétatifs
   •   Hypocapnie profonde : Hyperventilation (spontanée ou sous respirateur)
   •   Hyperglycémie : Réponse au stress, perfusion de sérum glucosé
   •   Hypoglycémie: Défaut d’apport et de contrôle
   •   Hyperthermie : Hypermétabolisme, infection
   •   Hyponatrémie : Remplissage hypotonique, pertes Na

       Bilan lésionnel (E)

   •   Examen du crâne :
      une fracture du crâne, une embarrure, une plaie du cuir chevelu(suturer +++), les
   traumatismes de la face, recherche d’un écoulement de LCR (rhinorrhée ou otorrhée !) ou
   de sang dans le conduit auditif (otorragie évocatrice d’une fracture du rocher).
                                                                                         117
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       Le rachis cervical est bien entendu palpé et immobilisé +++ (collier rigide).
   Traumatisme grave = traumatisme rachis cervical

   •    Examen du thorax :
     fractures de cotes de volet thoracique (antérieur=mobile), emphysème sous cutané,
   auscultation (symétrie ?),
   •    Examen de l’abdomen :
       difficile, l’examen doit être répété ++.
     Une matité des flancs, une défense (hypochondre G = suspicion de lésion splénique) à la
   recherche d’un épanchement intra-abdominal (« hémorragie interne »)

   •    Examen du bassin :
   pression des ailes iliaques, symphyse à la recherche d’une disjonction pubienne (contre-
   indication à un sondage vésical +++). Une fracture du bassin est responsable d’un
   hématome rétro péritonéal.
   •    Examen des membres :
        luxation, fractures fermées/ouvertes, déplacées ou non
        palper les pouls d’aval et noter
        Savoir qu’une fracture du fémur peut contenir plus d’1litre de sang ++.

   lésion                    Nature des lésions    Risque infectieux       Priorité chirurgical
   Grade 1                   Ouverture cutanée     0-9%                    Non
                             inf à 1 cm sans
                             lésion des parties
                             molles
   Grade 2                   Ouverture cutanée     1 -12%                  Oui dans les 6
                             sup à 1 cm avec                               heures
                             lésion des parties
                             molles
   Grade 3A                  Lésions importantes   7 -18%                  Oui dans les 6
                             des parties molles                            heures
   Grade 3B                  Lésion sévère des     22- 42%                 Oui dans les 6
                             parties molles avec                           heures
                             foyers de fractures
                             découvertes
   Grade 3C                  Association de        35 -65%                 Oui immédiat
                             lésions vasculo
                             nerveuses
                             nécessitant une
                             réparation
                             chirurgicale




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   Mise en condition
   •   Sonde gastrique
   •   Sonde vésicale
   •   Masque d’O2
   •   Immobilisation des fractures
   •   Immobilisation du rachis cervical
   •   Protection hypothermie

   Monitorage
   •   SCOPE
   •   PRESSION ARTERIELLE :
          –    Oscillométrique : fiabilité de la PAM
          –    Sanglante (abord fémoral) : continue, précise, facilite les prélèvements.
   •   SpO2 : peu utile chez le malade choqué
   •   Monitorage de la température
   •   Pressions d’insufflation
   •   Capnographie

   PRIORITE = HEMODYNAMIQUE
   •   Voies veineuses :
          –    Périphériques +++ :
                  •     au moins 2, de gros calibre
                  •     Fiables, de préférence dans les deux territoires caves
          –    Centrale : fémorale +++
   •   Remplissage vasculaire
   •   Transfusion massive
   •   Moyens mécaniques +/-
          –    position trendelenburg : 500-1000 ml de sg ?
          –    pantalon antichoc
   hémostase
   •   Hémostase chirurgicale


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   •    Compression manuelle d’une artère
   •    Suture d’une plaie du scalp
   •    Drainage thoracique

   OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES
   •    PAM > 80 mmHg
   •    Fc < 90 bpm
   •    Diurèse= 0,5-1ml/Kg/h
   •    Hb > 7 g/dl, >10 si
           –   TC
           –   tare cardiorespiratoire
           –   Age avancé.
   Si Traumatisme Crânien Grave
   •    Rétablir et maintenir un PAM efficace
       (PPC=PAM-PIC)
   •    Installation en rectitude cervicale avec léger proclive
   •    Attention aux causes d’augmentation de la PIC (sédation+++)
   •    Contrôle des VA
   •    Lutter contre engagement
   •    Traiter la cause

   OXYGÈNE –VENTILATION
   •    désobstruction des VAS : subluxation du maxillaire, aspiration, ablation de corps
        étrangers (prothèses dentaires :emballer dans des compresses, elles doivent « suivre »
        le malade)
   •    oxygénation au masque fort débit (6-8 litres/mn)
   •    Intubation (indications larges +++) permettant un contrôle des VAS et prévient d’une
        inhalation de liquide gastrique (Sd de Mendelson) rachis cervical ++
   •    Evacuation d’un pneumothorax suffocant
   •    expliquer les gestes au blessé (un polytraumatisé n’est pas forcément inconscient !)
   •    Analgésie : paracétamol, morphiniques
   •    Corticothérapie (EGPT)
   •    Antibiothérapie

                                                                                               120
Urgences-Réanimation


          •   Durée courte, la plus précoce possible
          •   Fortes doses, à renouveler si le saignement = 1 masse sanguine
          •   Amoxicilline + Ac. Clavulanique (2 g puis 1 g/6h x 24h)
   •   SAT + relance vaccinale
   •   Vaccin anti-pneumo (brèche dure-mèrienne, splénectomie)
   •   Intubation (indications larges +++) permettant un contrôle des VAS et prévient d’une
       inhalation de liquide gastrique (Sd de Mendelson) rachis cervical ++
   •   Evacuation d’un pneumothorax suffocant
   •   expliquer les gestes au blessé (un polytraumatisé n’est pas forcément inconscient !)
   Examens complémentaires
   •   Rx rachis cervical profil C7
   •   Rx poumon face
   •   Rx bassin face
   •   Échographie abdominale
   •   PLP
   •   NFS
   •   Groupage

   •   Radio thorax           →     Drainage / Thoracotomie
   •   Echo. Abdo             →     Laparotomie
   •   Rx bassin              →     Angio / Embolisation
       CONCLUSION
   •   L’ accueil du polytraumatisé ne s’ improvise pas
                            Il nécessite
   • Un plateau technique important avec toutes les spécialités
   •   Des équipes entraînées
   •   Une excellente coordination entre le personnel médical et para médical
   •   Ne jamais faire des commentaires pendant la prise en charge
   •   Débreafing à froid




                                                                                              121

				
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posted:2/3/2013
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Description: Cours d'urgences-r�a 5�me ann�e 2011-12