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12.ENVENIMATIONS PAR MORSURE DE

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12.ENVENIMATIONS PAR MORSURE DE Powered By Docstoc
					Urgences-Réanimation


   ENVENIMATIONS PAR MORSURE DE VIPERE ET PICURE DE SCORPION
       Définition
   •   Ensemble des manifestations locales et générales induites par la pénétration dans
       l’organisme d’une substance toxique produite par un animal venimeux.
   •   Pharaon Ménès, 2641 av JC.
Animaux venimeux
   1 -Arthropodes:                              2- Vertébrés:
              - hyménoptères                      -serpents
              - lépidoptères                     - poissons
              - arachnidés
              - scorpions
              - tiques

Les arthropodes
    Les hyménoptères :
Grande morbidité en Europe, 10 DC/an en France.
   •   Les hyménoptères: abeilles, guêpes, frelons, bourdons et abeilles africaines.

   •   Les venins:
  - 50 à 100µg/piqûre
  - protéines enzymatiques allergisantes.
  - différencier choc allergique ( 1 piqûre, symptomatologie immédiate, urticaire, angio-
œdème voire collapsus) et choc toxique (> 50 piqûres, symptomatologie retardée, IRA,
CIVD, choc voire DMV).

Société de toxicologie clinique, nov 2000.
   •   Traitement:
   -   ablation des dards, choc thermique, aspi-venin®, désinfection et VAT.
   -   Allergies: antihistaminiques, corticoïdes voire adrénaline.
   -   Envenimations massives: réa, remplissage, adrénaline et antihistaminiques, +/-
       plasmaphérèse ou hémodialyse.
   -   Sérum antivenimeux (Fragment Fab) en cours de développement.
   -   Désensibilisation des sujets à risque (abeille ou guêpe)



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    Les scorpions :
   •    Épidémiologie:
   -    2 familles; buthidés (40%) et chactoïdes.
   -    Afrique du nord, Sahara, Australie, Mexique, Brésil, Égypte, USA, Europe.
   -    Juin à Septembre, 71 % < à 15 ans en Tunisie.
   -    0.5 à 2 % de létalité selon espèces et délai de prise en charge.
   -    5 espèces en France non dangereuses (symptômes généraux rares).

        Les venins:
   -    4 familles de neurotoxines agissant sur les canaux ioniques (Na, K, Ca et Cl).
   -    Syndrome muscarinique (sialorrhée, diarrhée, dyspnée, contracture voire paralysie
        spastique).
   -    Tropisme pour le poumon (SDRA svt associé).
   -    Tests ELISA permettant le dosage du venin total dans le sérum (bonne corrélation
        entre dosage et grades cliniques)

   •    Manifestations cliniques:




   •
   -     TA précoce (x 2 à la 5éme mn) puis état de choc à la 2éme heure, associée à une
        chute du débit cardiaque.
   -    Décharge de catécholamines, neuropeptide Y et FAN.

   •    Traitement:
- désinfection et anesthésie locale.
- réanimation si grade III
   -    immunothérapie antiscorpionique: un sujet à controverse.
    Animal: efficace si injecté simultanément avec le venin        (Tarasiuk et col, Abroug et
     col).
    Homme: pas d’efficacité sur le plan préventif (grade I) et curatif (grade II)
     (Ismail et col).

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      Propriétés pharmacocinétiques et distributions compartimentales différentes entre venin
et Ig (Fab’2).
  Efficace si précoce, par voie IV et à dose suffisante.

   -   héparine ( ALI) et aspirine (effet potentialisateur du SAV) en cours
       d’expérimentation.

Les vertébrés
    Les serpents :
   1) Épidémiologie:
   -   5 400 000 morsures/an dont 80% en Asie, 15% en Afrique et 5% en Amérique
       centrale et du sud.
   -   2 700 000/an envenimations, 125 000 DC/an.
   -   10 000 cas/an de morsures vipérines en France.
   -   Problèmes posés par les morsures de serpents exotiques en France…
   2) Classification des serpents:
    Aglyphes: colubridés (boa), non venimeux (pas de crochets).
    Opistoglyphes: non venimeux (crochets en arrière).
    Protéroglyphes: élapidés (crochets en avant)
        - cobras, naja
        - mambas, cracheur         syndrome cobraïque
    Solénoglyphes: dents inoculatrices mobiles
        - vipères
        - crotales (sonnette)       syndrome vipérin

   3) Syndrome cobraïque:
   -   Afrique et Asie++
   -   Venin neurotoxique (blocage synaptique) avec peu de signes locaux.
   -   Invasion rapide: paresthésies loco-régionales, fasciculations,signes muscariniques (30
       mn), ptose palpébrale (pathognomonique) puis paralysie respiratoire.
   -   Décès en 2 à 10 h.
   -   Mesures symptomatiques en réa + sérothérapie spécifique en IV.
       P.Aubry, med tropicale, 07/2003.




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   4) Syndrome vipérin:
   -   4 espèces de vipères en France.
   -   effet toxique selon: poids, âge, tares, quantité de venin injecté, espèce, localisation de
       la morsure.
   •   Clinique:
   -   syndrome local important (œdème, phlyctènes, nécrose)
   -   Syndrome hémorragique (CIVD) en moins de 48h, pouvant durer 8 à 10 j.
   -   Corrélation entre gravité des symptômes et venémie          (Audebert, toxicon,1992)

                                         Société de toxicologie clinique, Nov 2000.




   •   Diagnostic biologique et pronostique: test ELISA (1984)
Venémie détectable dès la 30ème mn avec une ½ vie de 8 à 12 h.
(Hum, experim toxicol, 1994)
   •   Traitement:




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   •   Immunothérapie:
   -   Calmette (1892): 1er sérum antivenin.
   -   Peu efficace selon les études des années 80-90.
   -   Sérothérapie      immunothérapie.
   -   Recommandée dans les envenimations graves (grade 2 et 3)
       (Audebert,exp toxicol,1994)
   -   Voie IV plus efficace        (Rivière, J Pharmaco Exp Ther,1997)
   -   Fragments F(ab’)2 ovins sont d’élimination plus lente et moins immunogènes.
       (réactions secondaires graves dans 6% des cas).                   (Karlson-Stiber, J
       Int Med,1997)



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   -   Viperfav® (AMM en 1999) réduit le séjour en réa, l’hospitalisation, les complications
       et les séquelles à 3 mois.                       (De haro, presse médicale, 1999)
   -   1 dose (2 ampoules de 2 ml), renouvelable selon venémie et clinique.
   -   Coûteux, pas toujours disponible dans les hôpitaux et svt posologie insuffisante….
   -   L’accessibilité au test ELISA permettrait d’évaluer l’efficacité et la posologie
       nécessaire de l’antivenin.

                            Société de toxicologie clinique, Nov 2000.




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Description: Cours d'urgences-r�a 5�me ann�e 2011-12