9.Les troubles de l

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					Urgences-réanimation


               Les troubles de l’hydratation et les dysnatrémies

                                                                           Pr.ELMOUSSAOUI
Les objectifs pédagogiques:
-Connaître la relation qui relie la natrémie et l’état d’hydratation: Equation d’EDELMAN:


                     Na échangeable + K échangeable
[Na]plasmatique = ____________________________
                           Eau totale
-A partir de l’équation d’Edelman:
           Comprendre les mécanismes d’installation des dysnatrémies
           Savoir reconnaître les manifestations cliniques des dysnatrémies et des troubles de
            l’hydratation
           Savoir corriger une hypernatrémie et une hyponatrémie
           Savoir traiter une hyper hydratation et une déshydratation

COMPARTIMENTS LIQUIDIENS
                     Eau totale 60 % du poid


Intracelluliare 40                       Extracellulaire 20%


                        Interstitiel 15%                            plasmatique 5%
OSMOSE : HYDRATATION INTRACELLULAIRE
La membrane cellulaire est semi-perméable
Perméable à l’eau et à l’urée
Diffusion de l’eau du moins concentré vers le plus concentré

LOI DE STARLING: HYDRATATION EXTRACELLULAIRE
OSMOSE :
-Diffusion d’eau pour équilibre : osmolalité extracellulaire et osmolalité intracellulaire
-Hyperosmolalité extracellulaire : eau quitte l’intracellulaire
-Hypo osmolalité extracellulaire : eau vers l’intracellulaire
-Hydratation extracellulaire dépend du bilan sodé:
            Bilan Na +: hyperhydratation extracellulaire (HEC)

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           Bilan Na - : déshydratation extracellulaire (DEC)
           Hydratation intracellulaire dépend de l’osmolalité extracellulaire:
           Hypoosmolalité extracellulaire = hyperhydratation intracellulaire (HIC)
           Hyperosmolalité extracellulaire= déshydratation intracellulaire (DIC)
Na +  : Pertes hydro-sodés,
   H2O
Hypo natrémie de déplétion, hypoosmolarité
- Pertes extra rénales: NaU< 20mmol/l
        Digestives: Vomissements,diarrhées, fistules
        Cutanées: Brulures, sueurs, coup de chaleur
-Pertes rénales: NaU > 20 mmol/l:
           Diurétiques,
            Nephropathie avec perte de sel
            Insuffisance surrénalienne aigue
Na + 
        H2O
 Signes cliniques et biologiques de déshydratation extracellulaire:
    Tachycardie, PA différentielle pincée, pli cutané, hypotonie des globes oculaires,
Hématocrite élevée, protidémie ↑, azotémie↑
Na + 
  H2O
Signes cliniques d’hyperhydratation intracellulaire:
    Digestifs: nausées, vomissements, dégoût pour l’eau
    Neurologiques→ gravité:
    Obnubilation, confusion, myoclonies, convulsion, coma
Na + = rétention hydrique
  H2O↑ Hypo natrémie de dilution,
          hypoosmolarité
 - Excès d’apport hydrique: Potomanie, buveurs de bière
 - Myxoedème

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 - Sécrétion inappropriée d’ADH
 - Secteur extracellulaire cliniquement et
   biologiquement normal
    Na U > 20 mmol/l
Na ↑       = rétention hydro-sodée
 H2O↑↑         hypo natrémie de dilution,
              hypoosmolarité
- Signes d’hyperhydratation intracellulaire
              +Oedèmes
- Na U<20mmol/l
- Causes: insuffisance cardiaque, insuffisance
           hépatique, syndrome néphrotique
Na ↓       =Hyper natrémie, hyperosmolarité
 H2O ↓↓
Pertes rénales→ polyurie:
         Insipide: U/P osmole<1, densité
                   urinaire<1005
         Osmotique: diabète, nephropathies
                    U/P osmole>1,
                      Densité urinaire>1005
Pertes extrarénales→ oligurie:
         Pertes digestives ou cutanées
Na ↓       = Hypernatrémie, hyperosmolarité
 H2O ↓↓

   -     Signes de déshydratation extracellulaire
- Signes de déshydratation intracellulaire:
    Soif, sécheresse des muqueuses, fièvre
       Signes neurologiques: obnubilation, confusion, coma




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Na ↑↑      = Hypernatrémie, hyperosmolarité
 H2O ↑
   Na U>20mmol/L
   Apport massif de solutés salés
   Hyperaldostéronisme, hypercorticisme
   (Cushing)

TRAITEMENT
   Hypo natrémies:
 1-Pertes d’eau et de sel:

         ∆Na = 0,6.P.(140-Na)
- Correction rapide par voie veineuse si hyponatrémie symptomatique

 Maximum: 0,5 mmol/heure
 Si troubles neurologiques: SS à 3,5% 1à2 mmol/Kg/h pendant 3h
- Correction du déficit hydrique: soluté isotonique salé à 9‰ et glucosé à 5%
 - Perte de 3% : pincement de la différentielle, tachycardie, soif
 - Perte de 6% : pli cutané
 - Perte de 9 %: Collapsus cardiovasculaire

2- Rétention hydrique et hydrosodée:
  Restriction hydrique
  Augmentation apport sodé si SIADH
  Diurétiques de l’anse si inflation hydrosodée
   Hyper natrémies:
 ∆H2O= Na -140 .0,6.Poids
          140
 1/3 – ½: premières 24h

 Tenir compte des pertes persistantes:
    Bilan hydriques: 3-4h
    Compensation volume / volume au-delà de 2ml/ Kg/ h
 Voie digestive si possible (sonde gastrique)


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 SG à 5% ( ou à 2,5%) + NaCl 4g/l
Traitement de la cause:
    Insuline
    Desmopressine (diabète insipide)




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Description: Cours d'urgences-r�a 5�me ann�e 2011-12