1.Prise en charge d'une douleur aigue

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					Urgences-Réanimation


                    Prise en charge d’une douleur aigue
                                                                          Pr L.BELYAMANI

Définition d’une douleur aiguë : « expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage »
IASP, 1978

DOULEURS :
Aigue                                              Chronique
Symptôme                                           Syndrome
Utile                                              Inutile
Protectrice                                        Destructive
Signal d’alarme                                    Douleur-maladie
Nociceptif                                         Nociceptif neuropathique
Mécanisme :
le plus souvent par excès de nociception et localisées à l'appareil locomoteur : articulations,
os, muscles,

                           Douleur                       Anxiété anticipatrice



                                    Opposition aux soins

rapidement invalidantes
La douleur est-elle délétère?
    Traumatisme thoracique + douleur = ↑ risque de décompensation respiratoire
    Traumatisme crânien + douleur = ↑                PIC
    Coronarien + douleur = risque d’ischémie
    Poly traumatisme + douleur = inexaminable

                       la réponse est : OUI !!!
Oligo-analgésie aux Urgences
    Priorité donnée aux détresses vitales
    Refus de masquer les signes du diagnostic
    Peur des morphiniques
    Inégalité des patients face à l’analgésie :
Gens âgés, enfants, choc, tares viscérales, niveau socio-éducatif




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Mécanismes Physiopathologiques
   1. Une composante nociceptive : stimulation des nocicepteurs périphériques
      (traumatismes, infections, agressions chimiques, ischémiques ou inflammatoires)
   2. Une composante neurogène : altération totale ou partielle du SNP ou du SNC
      (neuropathies)
   3. Une composante psychogène surajoutée ou non




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Évaluation de la douleur :
Évaluer la douleur c’est évaluer un phénomène subjectif et évaluer un comportement
    Pourquoi évaluer la douleur
Il n’existe pas de relation simple entre:
       -Le stimulus causal et l’expérience globale de la douleur


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        -Les différentes dimensions qui la constitue


Importantes variations interindividuelles
Il n’y a pas une douleur mais des douleurs !!
    Evaluation :
-Évaluation régulière et systématique
-Évaluation de la douleur et de l’efficacité thérapeutique (soulagement)
-Évaluation au repos et surtout en conditions dynamiques
-Nécessité d’un support et de transmissions entre les équipes: la douleur doit pouvoir se lire…
-Pourquoi?            Réduire le caractère subjectif de la douleur
-Comment?            On va voir…
-Qui?                Tous les intervenants
-Quand?              - Pré hospitalier
                     - Aux urgences
                     - En médecine
                     - En chirurgie: en consultation d’anesthésie, à l’accueil, en SSPI, en unités
                                        d’hospitalisation et à la sortie du patient de l’hôpital

    Méthode d’évaluation standardisée
         Doit répondre à des critères rigoureux
             •   Validité: méthode mesure bien ce qu’elle doit mesurer
             •   Sensibilité: méthode détecte les variations d’intensité cliniquement utile
             •   Fidélité: les mesures restent stables dans des conditions cliniques identiques
             •   facilité

         Les outils d’auto évaluation
Méthode de mesure quantitative globale unidimensionnelle
             •   EVA ou échelle visuelle analogique
             •   EN ou échelle numérique
             •   EVS ou échelle verbale simple




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Échelle Verbale Simple (EVS)
   •   Échelle la plus simple à comprendre
          –   Constituée de catégories ordonnées de descripteurs auxquelles un score est
              affecté (de 0 à 4) :




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Échelle Numérique (EN)
   •   Échelle la plus pratique : pas de support
           –   Le patient donne à sa douleur une note de 0 à 10




Autres méthodes utilisables…mais non validées :
-Hétéro-évaluation comportementale: observation attentive du patient de réanimation
-Consommation en antalgiques: pompe à morphine de type PCA
-Évaluation « physiologique » privilégier cette méthode chez l’enfant

Principes de prise en charge

Interroger    Evaluer  Examiner  Traiter  Réévaluer

Les grands axes de la lutte contre l’oligo-analgésie aux Urgences
-Formation – Information : «c’est possible, on le fait !»
-Education contre la peur des antalgiques
-Abord multidisciplinaire (implication IDE, cadres +++)
-Développement de l’évaluation
-Formations spécifiques : ALR, sédation…


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Pyramide de l’antalgie de l’OMS




CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES




    Paracétamol :
-Indications: Douleurs d’intensité faible à modérée
-Forme injectable: paracétamol (Perfalgan®),
-forme orale: paracétamol (Dafalgan®, Efferalgan®…) ou suppo
-Contre-indications: insuffisance hépatique ou rénale sévères, allergie

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-Surdosage: cytolyse hépatique au delà de 10 gr/24h ou 100 à 150 mg/kg chez l’enfant
Posologie du paracétamol
-Paracétamol: 1 gr/6 heures de Perfalgan® en perf de 20 min
-Paracétamol: 1 gr/8 heures en comprimés ou en gélules (Efferalgan®, Dafalgan®).
-Posologie du paracétamol chez l’enfant: 60 mg/kg/24 heures.

Autres antalgiques de palier 1
    Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Balance entre les avantages et les risques (contre-indications et effets adverses)
*Indications: douleurs inflammatoires par inhibition de la synthèse des PG:

                                      - orthopédie
                                      - ORL
                                      - maxillo-facial
                                      - gynécologie
                                      - urgences urologiques
*Principales contre-indications aux AINS :
       -Allergie ou intolérance aux AINS ou à l’aspirine
       -Pathologie gastroduodénale
       -Hypovolémie ou insuffisance cardiaque
       -Insuffisance hépatique et rénale
       -Troubles de l’hémostase
       -Asthme
       -Grossesse et allaitement
*Posologie du kétoprofène (Profénid®) :
Période postopératoire :
       -50 mg en perfusion de 20 min/6 heures
       -durée du traitement: 48 heures maxi
       -Relais par voie orale à 150 mg/12 heures
       -durée du traitement: 72 heures maxi




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Urgence urologique :
       50 à 100 mg en perfusion à renouveler
Néfopam (Acupan®):
       -Antalgique central qui agit par inhibition de la recapture des monoamines
       -Indication: douleurs faibles à modérées
       -Utilisation exclusive par voie injectable
       -Contre-indications: épilepsie, pathologie prostatique, insuffisance hépatique, rénale et
       coronarien
Effets adverses du Néfopam : Sueurs, Nausées vomissements Bouche sèche,
Vertiges,TachycardieSomnolence,Douleur au point d’injection.

    Antalgiques de palier 2
        Indications:
-Douleurs faibles à modérées partiellement ou non soulagées par les antalgiques de palier 1
-Relais des antalgiques de palier 3
-Relais du propacétamol à J1 postop
-Codéine (méthyl-morphine) association avec le paracétamol (Dafalgan codéiné®…)
-Dextropropoxyphène (Antalvic®) association avec le paracétamol (Di-Antalvic®)

    Tramadol
   *Action:
           •   Agoniste μ de puissance 1/5 de la morphine
           •   Diminution de la re-capture des monoamines (adrénaline, noradrénaline,
               sérotonine)
*Posologie:
           •   Peros: 50 à 100mg/4 à 6h; Max: 400mg/j
           •   Inj: IV lente 100mg la 1ère h puis 50 à 100mg toutes les 6H (max:600mg/j)

*Effets secondaires:
                       -Nausées, vomissements, constipation, somnolence
                       -Sécheresse de bouche, hypersudation
                       -Partiellement réversible par la naloxone




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*Contres indications:
                        -IMAO
                        -Insuffisance rénale et hépatique
                        -Hypersensibilité à la codéine

     Antalgiques de palier 3: les opiacés
-Indications: douleur intense postopératoire ou dans le cadre de l’urgence
-Action centrale +++ (et périphérique…!)
-Fixation sur des récepteurs (μ, δ et κ)
-L’effet est soit inhibiteur soit excitateur:
                        -Inhibiteur: analgésie, dépression respiratoire
                        -Excitateur: euphorie, agitation, nausées    vomissements et myosis.
-Le type d’opiacé utilisé dépend de l’effet recherché: délai d’action, durée d’action, puissance,
analgésie +/- dépression respiratoire.

Classification
     Les agonistes purs:
                        -Effets de la morphine (mu et delta)

     Les agonistes-antagonistes
                        -Forte affinité, activité analgésique moindre

     Les antagonistes purs
                        -Affinité très importante, pas d’activité analgésique
                        -Naloxone (Narcan*)

        Morphine
    Chlorhydrate ou sulfate
            •    Action : MU + DELTA
            •    Courbe dose-effet , pas d’effet plafond
            •    Efficacité maximale:
                        -IV : 30mn
                        -Sous-cutanée : 45 à 90mn
            •    Biodisponibilité:
                        -Peros : basse avec seulement 20% de forme libre dans le plasma

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                       -Liaison protéique faible :30%
    Métabolisme: glucuro-conjugaison hépatique

       Opiacés: quelle voie d’administration?
-Intraveineuse: la plus rapide (délai d’action 5 minutes) principe de la titration
-Voie sous-cutanée: délai d’action long (45 à 60 minutes et durée d’action de 4 à 6 heures) «
gold standard » de l’analgésie postopératoire systématique ou à la demande
-Voie orale: forme retard (x2/jour) et forme immédiate (titration possible peros)
-Voie périmédullaire: délai d’action court et durée d’action très longue (jusqu’à 24 heures):
analgésie postopératoire puissante mais…
-Voie intraarticulaire: OK pour les genoux
-Voie transdermique: analgésie puissante (fentanyl) et de longue durée (douleur
néoplasique++)
       Opiacés: voies d’administration et indications
-Voie intraveineuse: Urgence +++, SSPI
-Voie sous-cutanée: Postopératoire, relais de la voie IV, urgence
                             « différée »
-Voie orale: Douleur chronique avec ou sans acutisation
-Voie périmédullaire: Anesthésie et analgésie postopératoire au repos et en condition
dynamique
-Voie intraarticulaire: Analgésie postopératoire
-Voie plexique et tronculaire: Analgésie balancée avec les anesthésiques locaux
-Voie transdermique: Douleur chronique

       Quel type d’opiacés administrer?
-Morphine: la référence!!! Délai et durée d’action longs + économique
-Fentanyl: 100 x plus puissant: douleur chronique, anesthésie et analgésie en réa
-Sufentanil: 1000 x plus puissant: anesthésie et analgésie au déchocage
-Alfentanil: délai et durée d’action très courts: gestes chirurgica courts
-Rémifentanil: effet « on-off »
-Nalbuphine (Nubain®) et buprénorphine (Temgésic®)…agonistes-antagonistes peu
employés




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       Opiacés: points importants
   -Il n’existe pas de dose standard de morphinique pour un patient
                       -variabilité intra et inter-individuelle +++
                       -Titration nécessaire
-L’index thérapeutique est assez faible
                       -les effets adverses existent !!!
                       -Titration nécessaire
-Connaître la PK et la PD
                       -un métabolite à connaître: M6G
                       -Titration nécessaire !!!!




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Titration de morphine en SSPI




       Effets secondaires de la morphine
   •   Dépression respiratoire +++ (ttt: Narcan®)
   •   Nausées vomissements
   •   Rétention d’urine
   •   Constipation
   •   Prurit
   •   Somnolence ou …excitation

       Règles d’utilisation des opiacés
   •   Bonne sélection des patients et des indications
   •   Information et éducation du patient et de son entourage: dédramatiser
   •   Ajuster la voie d’administration aux besoins du patient
   •   Connaître la pharmacologie
   •   Connaître les contre-indications et les précautions d’emploi

   •   La morphine est un médicament comme les autres (mais liste des stupéfiants ! )
   •   Très active, à prescrire : Douleurs sévères
   •   Augmentation des doses ne signifie pas aggravation de la maladie
   •   Bonne communication avec le malade ou ses proches indispensable




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LA MORPHINE EST-ELLE RESERVEE AUX MALADIES GRAVES ?
   •   NON. Utilisée dans les douleurs sévères résistantes aux antalgiques moins puissants
   •   Douleurs Post Opératoires sévères
   •   Douleurs rhumato aigues ou chroniques
   •   Douleurs viscérales (IDM, CN), Cancer
   •   Est-elle prescrite quand il n’y a plus d’espoir de guérison ? NON

Anesthésie Locorégionale
        Bloc du nerf fémoral +++
    Limites: fr extrémités sup. et inf du fémur
        D’autres techniques: Bloc 3 en 1
                       Bloc ilio fascial
Bloc du plexus brachial= non recommandé
Bloc de la face
Blocs tronculaires distaux

       Conclusion
   •   Douleur: délétère donc à traiter
   •   Évaluation: incontournable pour l’intensité douloureuse et l ‘efficacité thérapeutique
   •   Morphine (opiacés) agent référent
   •   Analgésie multimodale: amélioration efficacité et réduction des effets adverses
   •   Travail d’équipe avec des procédures et des protocoles de traitement et de surveillance
   •   Traitement curatif et par anticipation




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Description: Cours d'urgences-r�a 5�me ann�e 2011-12