Docstoc

tetanus

Document Sample
tetanus Powered By Docstoc
					Tetanus merupakan penyakit yang akut dan seringkali fatal, penyakit ini disebabkan oleh
eksotoksin yuang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani
tetanos, yang diambil dari kata teinein yang berarti teregang. Tetanus dikarakteristikan
dengan kekakuan umum dan kejang kompulsif pada otot-otot rangka. Kekakuan otot biasanya
dimulai pada rahang ( lockjaw ) dan leher dan kemudian menjadi umum. Penyakit ini
merupakan penyakit yang serius namun dapat dicegah kejadiannya pada manusia.

II. DEFINISI

Penyakit yang timbul karena sistem saraf pusat terintoksikasi oleh Clostridium tetani, suatu
kuman basil gram positif yang memproduksi neurotoksin spesifik.

III. EPIDEMIOLOGI

Tetanus terjadi secara luas di seluruh dunia namun paling sering pada daerah dengan populasi
padat, pada iklim hangat dan lembab. Organisme penyebab ditemukan secara primer pada
tanah dan saluran cerna hewan dan manusia. Transmisi secara primer terjadi melalui luka
yang terkontaminasi. Luka dapat berukuran besar atau kecil. Pada tahun-tahun terakhir ini,
tatanus sering terjadi melalui luka- luka yang kecil. Tetanus juga dapat menyertai setelah luka
operasi elektif, luka bakar, luka tusuk yang dalam, luka robek, otitis media, infeksi gigi,
gigitan binatang, aborsi dan kehamilan.

Di Amerika Serikat, insidensi tetanus telah berhasil diturunkan sejak pertengahan tahun 1940,
sejalan degan penggunaan imunisasi tetanus secara luas. Pelaporan kasus pada tahun 1981 –
1991 oleh CDC di Amerika menunjukkan bahwa angka kematian pasien dengan tetanus
hanya sekitar 40%. Dari tahun 1991 -1994 telah dilaporkan bahwa 60% pasien berusia 20 -59
tahun dan 35% >60tahun.

Secara internasional pada tahun 1992 terhitung sekitar 578.000 bayi mengalami kematian
karena tetanus neonatorum. Pada tahun 2000, dengan data dari WHO menghitung insidensi
secara global kejadian tetanus di dunia secara kasar berkisar antara 0,5 – 1 juta kasus dan
tetanus neonatorum terhitung sekitar 50% dari kematian akibat tetanus di negara – negara
berkembang. Perkiraan insidensi tetanus secara global adalah 18 per 100.000 populasi per
tahun. Di negara berkembang, tetanus lebih sering mengenai laki – laki dibanding perempuan
dengan perbandingan 3 : 1 atau 4 :1
Secara epidemiologi, angka kematian tetanus sekitar 45% dan 6 % diketahui mendapatkan 1 -
2 dosis tetanus toksoid, dan 15% pada individu yang tidak divaksin. Angka kematian
tertinggi diketahui pada penderita dengan usia >60 tahun (18%).

IV. ETIOLOGI

Penayakit tetanus ini disebabkan karena Clostridium tetani yang merupakan basil gram
positif obligat anaerobik yang dapat ditemukan pada permukaan tanah yang gembur dan
lembab dan pada usus halus dan feses hewan. Mempunyai spora yang mudah bergerak dan
spora ini merupkan bentuk vegetatif. Kuman ini bisa masuk melalui luka di kulit. Spora yang
ada tersebar secara luas pada tanah dan karpet, serta dapat diisolasi pada banyak feses
binatang pada kuda, domba, sapi, anjing, kucing, marmot dan ayam. Tanah yang dipupuk
dengan pupuk kandang mungkin mengandung sejumlah besar spora. Di daerah pertanian,
jumlah yang signifikan pada manusia dewasa mungkin mengandung organisma ini. Spora
juga dapat ditemukan pada permukaan kulit dan heroin yang terkontaminasi. Spora ini akan
menjadi bentuk aktif kembali ketika masuk ke dalam luka dan kemudian berproliferasi jika
potensial reduksi jaringan rendah. Spora ini sulit diwarnai dengan pewarnaan gram, dan dapat
bertahan hidup bertahun – tahun jika tidak terkena sinar matahari. Bentuk vegetatif ini akan
mudah mati dengan pemanasan 120oC selama 15 – 20 menit tapi dapat betahan hidup
terhadap antiseptik fenol, kresol.

Kuman ini juga menghasilkan 2 macam eksotoksin yaitu tetanolisin dan tetanospasmin.
Fungsi tetanolisin belum diketahui secara pasti, namun diketahui dapat menyebabkan
kerusakan jaringan yang sehat pada luka terinfeksi, menurunkan potensial reduksi dan
meningkatkan pertumbuhan organisme anaerob. Tetanolisin ini diketahui dapat merusak
membran sel lebih dari satu mekanisme. Tetanospasmin (toksin spasmogenik) ini merupakan
neurotoksin potensial yang menyebabkan penyakit. Tetanospasmin merupakan suatu toksin
yang poten yang dikenal berdasarkan beratnya. Toksin ini disintesis sebagai suatu rantai
tunggal asam amino polipeptida 151-kD 1315 yang dikodekan pada plsmid 75 kb.
Tetanospasmin ini mempengaruhi pembentukan dan pengeluaran neurotransmiter glisin dan
GABA pada terminal inhibisi daerah presinaps sehingga pelepasan neurotransmiter inhibisi
dihambat dan menyebabkan relaksasi otot terhambat. Batas dosis terkecil tetanospasmin yang
dapat menyebabkan kematian pada manusia adalah 2,5 nanogram per kilogram berat badan
atau 175 nanogram untuk manusia dengan berat badan 75 kg.
V. PATOGENESIS

       C.tetani biasa memasuki tubuh melalui luka. Pada keadaan yang anaerobik, spora
dapat tumbuh. Jaringan nekrosis, benda asing atau infeksi aktif juga merupakan tempat yang
baik untuk perkembangan spora dan pelepasan toksin. Tetanospasmin merupakan suatu zinc
metalloprotease, suatu substansi amino acid polyperptide chain yang dilepaskan di dalam
luka. Toksin kemudian dapat menyebar melalui otot yang terkena kepada otot di sekitarnya,
dan terikat pada ujung terminal motor neuron perifer, kemudian memasuki akson dan
ditransport secara retrograd mealui intraneuronal. Toksin ini bekerja pada sistem saraf
simpatis. Selain itu toksin juga dapat menyebar melalui sistem predaran darah dan limfatik.

       Toksin tetanus ini memblokade pelepasan neurotransmitter dengan membelah
permukaan protein dari vesikel sinaps, hal ini mencegah eksositosis normal dari
neurotransmiter. Toksin ini menginterfensi fungsi arkus refleks dengan memblokade
transmiter inhibisi, terutama GABA, pada daerah presinaps pada medula spinalis dan
brainstem. Elisitasi dari gerakan rahang, secara normal akan diikuti dengan supresi dari
aktivitas motor neuron, manifestasi pada elektromiogram sebagai ”silent period”. Pada pasien
dengan tetanus, terdapat kegagalan dari mekanisme inhibisi, yang menghasilkan peningkatan
pada aktivasi saraf-saraf yang menginervasi muskulus maseter (trismus or lockjaw). Dari
semua sistem neuromuskular, persarafan maseter merupakan yang paling sensitif terhadap
toksin. Stiulus yang berbeda ini bukan hanya menghasilkan efek yang berlebihan, tetapi juga
menghilangkan inervasi resiprokal; kontraksi agonis dan antagonis, meningkatkan spasme
muskular. Selain terjadi efek generalisata pada saraf-saraf motorik di medula spinalis dan
brainstem, toksin ini juga beraksi langsung pada otot skeletal pada titik akson membentuk
end plate (muingkin terjadi pada tetanus terlokalisasi) dan pada korteks serebral dan sistem
saraf simpatis, pada hipotalamus.

Efek tetanospasmin terhadap pelepasan neurotransmiter

Pengaruh tetanospasmin terhadap pelepasan neurotransmiter dapat terjadi melalui invasi saraf
terminal, aksi potensial dependent calcium entry, dan peranan kalsium itu sendiri terhadap
pelepasan transmiter. Terdapatnya hambatan aliran kalsium oleh toksin juga dapat
menghambat pelepasan eurotransmiter, selain itu pelepasan transmiter dari saraf terminal
presinaps juga tergantung pada kalsium. Toksin diketahui dapat memodifikasi proses
mekanisme perubahan 4 Ca dependent menajadi 1 Ca dependent, bersamaan dengan
meningkatnya daya ikat kalsium. Vesikel sinaptik memerlukan 4 kalsium untuk dapat
berataut pada membran presinaps bagian dalam, untuk mkemudian bergabung dna
melepaskan transmiter. Tetanospasmin ini merupah keadaan tadi menjadi 1 ca dependent,
bersamaan dengna menurunnya afinirtas terhadap kalsium. Dnenga demikian vesikel sinaps
menjauhi membran presinaps yang aktif dan neurotransmiter yang gagal dilepaskan.

       Hipotesa lain oleh Gambale dan Montal, yang menyebutkan bahwa setelah toksin
masuk ke dalam sel, meniumbulkan passive cation channel yang menyebabkan sel tetap
berdepolarisasi sehingga mencegah pelepasan transmiter. Sedangkan Sanberg dkk
mengemukakan sehingga mencegah pelepasan transmiter. Sedangkan Sanberg dkk
mengemukakan bahwa tetanospasmin dapat menginhibisi pelepasan asetilkolin dari sel
faeokromositoma adrenal tikus dan mencegah akumulasi cGMP (cyclic guanosin
monophosphate).

VI. GAMBARAN KLINIS

       Tetanus biasanya mengikuti luka-luka yang dikenali. Kontaminasi benda tajam
dengan tanah, pupuk atau besi yang berkarat dapat menyebabkan tetanus. Penyakit ini juga
dapat sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus, gangren, gigitan ular yang telah nekrotik,
infeksi telinga tengah, aborsi, kelahiran, injeksi intramuskular dan pembedahan.

Ada trias gejala yaitu rigiditas atau kekauan, spasme dari otot, jika parah maka bisa disfungsi
otonom. Kekakuan otot leher, nyeri tenggorokan, dan kesulitan membuka mulut sering
merupakan gejala awal. Spasme otot masseter bisa menyebabkan trismus atau ”lockjaw”.
Spasme yang prosesif meluas dari otot muka menyebabkan ekspresi khusus yang disebut
”Risus Sardonicus” dan pada otot menelan menyebabkan disfagia. Kekakuan dari otot leher
menyebabkan retraksi kepala. Kekauan otot-otot rangka tubuh menyebabkan opisthotonus
dan kesulitan bernafas dengan complience dinding dada yang menurun.

Untuk meningkatkan tonus otot, ada episode spasme otot. Kontraksi tonik ini seperti konvulsi
yang mempengaruhi agonis dan antagonis dari sekelompok otot. Bisa spontan atau
dipengaruhi oleh sentuhan, visual, suara, atau emosi. Spasme bervariasi untuk kekuatannya
dan frekuensi tapi cukup kuat menyebabkan patah tulang dan robeknya suatu jaringan
(avulsi). Spasme bisa terjadi terus-menerus yang bisa mengakibatkan gagal nafas. Spasme
faring sering diikuti spasme laring dan berhubungan dengan aspirasi dan obstruksi jalan
nafas.

Masa inkubasi bervariasi antara 3 sampai 21 hari, biasanya sekitar 8 hari. Pada umumnya
tergantung pada lokasi dan jarak antara luka dengan system saraf pusat, sehingga lokasi luka
yang jauh dapat menyebabkan masa inkubasi yang lebih lama. Masa inkubasi yang pendek
mempunyai angka kematian yang cukup tinggi. Pada tetanus neonatorum gejala biasanya
muncul antara 4 sampai 14 hari setelah lahir dengan rata-rata 7 hari.

Karakteristik Dari Tetanus:

         <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Kejang bertambah berat selama 3 hari
            pertama , dan menetap selama 5-7 hari.

         <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Setelah 10 hari kejang mulai berkurang
            frekuensinya.

         <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.

         <!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Biasanya didahului dengan ketegangan otot
            terutama pada rahang dan leher.

         <!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Kemudian timbul kesukaran membuka mulut
            ( trismus / lockjaw) karena spasme otot masseter.

         <!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal
            rigidity)

         <!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Risus Sardonicus karena spasme otot muka
            dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah,
            bibir tertekan kuat.

         <!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Gambaran umum yang khas berupa badan
            kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan
            mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.
       <!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat
           terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna
           vertebralis (pada anak).

Berdasarkan pada temuan klinis terdapat 4 bentuk tetanus yang telah dideskripsikan yaitu:

   1. Tetanus lokal, merupakan bentuk yang tidak umum dimana pasien mengalami
      kontraksi otot yang persisten pada daerah luka yang terjadi ( agonis, antagonis, dan
      fixator). Hal inilah merupakan tanda dari tetanus likal. Kontraksi otot biasanya ringan,
      bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya menghilang secara
      bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum namun dalam bentuk yang
      relatif lebih ringan dan jarang menimbulkan kematian.. Prognosis pada pasien dengan
      tetanus lokal ini sangat baik, hanya berkisar 1% dari kasus yang mengalami kematian.
   2. Tetanus sefalik, merupakan bentuk tetanus yang jarang terjadi, bisanya terjadi
      menyertai otitis media dimana C. tetani ditemukan sebgai flora pada telinga tengah
      atau menyertai trauma kepala. Tetanus bentuk ini dapat mengenai nervus kranialis,
      khususnya pada daerah wajah. Bentuk tetanus ini merupakan bentuk yang tidak biasa
      dengan masa inkubasi 1-2 hari.
   3. Tetanus Umum, merupakan bentuk yang paling sering terjadi (sekitar 80%). Penyakit
      ini biasanya muncul dalam bentuk descending. Gejala pertama yang muncul adalah
      trismus dan lockjaw, kemudian diikuti dengan kekakuan leher, kesulitan menelan, dan
      rigiditas abdomen. Gejala lain berupa Risus sardonicus, (Sardonic grin) yakni spasme
      otot-otot muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding punggung.
      Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran
      nafas, sianose asfiksia. Gejala lainnya adalah suhu tubuh yang meningkat 2º-4º C di
      atas suhu normal, berkeringat, peningkatan tekanan darah, dan denyut jantung yang
      cepat secara episodik. Spasme dapat terjadi secara berkala selama beberapa menit.
      Spasme dapat berkelanjutan selama 3-4 minggu. Penyembuhan secara komplit dapat
      memakan waktu selama beberapa bulan.
   4. Tetanus neonatorum, merupakan bentuk tetanus umum yang terjadi pada bayi baru
      lahir. Tetanus neonatorum terjadi pada bayi yang tidak mendapatkan perlindungan
      imunisasi pasif, karena ibu yang tidak diimunisasi. Infeksi biasanya terjadi melalui
      umbilikus yang dipotong dengan perangkat yang tidak steril. Tetunus neonatorum
      sering terjadi di negara-negara berkembang (terhitung sekitar lebih dari 215.000
      kematian di dunia pada tahun 1998), namun sangat jarang terjadi di Amerika Serikat.

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis tetanus mutlak didasarkan pada gejala klinis dan anamnesa. Tetanus tidaklah
mungkin apabila terdapat riwayat serial vaksinasi yang telah diberikan secara lengkap dan
vaksin ulangan yang sesuai telah diberikan. Pemeriksaan laboratorium hanya dipakai untuk
eksklusi diagnosa-diagnosa yang lain.

Biakan anaerob dari jaringan luka yang terkontaminasi didapat organisme Clostridium tetani,
dan elektromiogram mungkin menunjukkan impuls unit-unit motorik dan pemendekan atau
tidak adanya interval tenang yang secara normal dijumpai setelah potensial aksi. Perubahan
non-spesifik dapat dijumpai pada elektrokardiogram, dan enzim otot (CPK) mungkin
meningkat.

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang karakteristik untuk tetanus. Pada pemeriksaan
darah, jumlah lekosit mungkin meningkat, laju endap darah sedikit meningkat. Pemeriksaan
cairan serebrospinal masih dalam batas normal. Tingkat serum enzim otot mungkin
meningkat. Diagnosis ditegakkan secara klinis dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dan tidak
tergantung pada konfirmasi bakteriologis. C. Tetani hanya ditemukan pada 30% pada luka
pasien dengan kasus tetanus, dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak memberikan gejala
tetanus.

IX. KLASIFIKASI

Berdasarkan gambaran klinis yang telah dideskripsikan, maka tingkatan penyakit tetanus
dapat dibuat dalam suatu kriteria/derajat berat – ringannya penyakit.

Menurut ablett’s, kriteria tetanus ini dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu :

       <!--[if !supportLists]-->I. <!--[endif]-->(ringan) : kasus tanpa disfagia dan gangguan
               respirasi

       <!--[if !supportLists]-->II. <!--[endif]-->(sedang) : kasus dengan spastisitas nyata,
               gangguan menelan (disfagia) dan gangguan respirasi

       IIIa. (berat) : kasus dengan spastisitas berat disertai spasme berat

       IIIb (sangat berat) : sama dengan tingkat IIIa disertai adanya aktivitas simpatis
       berlebihan (disotonomia)

Modifikasi Ablett’s :

I : trismus ringan dan sedang dengan kekakuan umum. Tidak disertai dengan kejang,
gangguan respirasi dengan sedikit atau tanpa gangguan menelan
II : trismus sedang, kaku disertai spasme kejang ringan sampai sedang yang berlangsung
singkat disertai disfagia ringan dan takipnea > 30 – 35 x/ menit

III : trismus berat, kekakuan umum, spasme dan kejang spontan yang berlangsung lama.
Gangguan pernapasan dengan takipnea > 40 x/menit, kadang apnea, disfagioa berat dan
takikardia > 120x/menit. Terdapat peningkatan aktivitas saraf otonom yang moderat dan
menetap.

IV : gambaran tingkat III disertai gangguan saraf otonom berat dimana dijumpai hipertensi
berat dengan takikardi berselang dengan hipotensi relatif dan bradikardia atau hipertensi
diastolik yang berat dan menetap (tekanan diastolik >110 mmHg) atau hipotensi sistolik yang
menetap (tekanan sistolik <90 mmHg). Dikenal juga dengan autonomic storm

Sedangkan Patel dan Joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan berdasarkan
gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :

Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang belakang

Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang

Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang

Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan aksila sampai 990 farenheit

Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas, maka dibuatlah tingkatanh p[enyakit tetanus sebagai
berikut :

Tingkat I : Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas 0 %

Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa inkubasi lebih dari 7

Hari dan onset lebih dari 2 hari, moirtalitas 10 %

Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang dari 7 hari dan onset
kurang dari 2 hari, mortalitas 32%
Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60%

Tingat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di dalamnya adalah tetanus
neonatorum maupun puerpurium

X. PENATALAKSANAAN

Prinsip :

    1. Mengeliminasi bakteri dalam tubuh untuk mencegah pengeluaran tetanospasmin lebih
        lanjut

    <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Menetralisir tetanospasmin yang beredar bebas
        dalam sirkulasi (belum terikat dengan sistem saraf pusat)

    <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Meminimalisasi gejala yang timbul akibat ikatan
        tetanospasmin dengan sistem saraf pusat

Terapi umum :

    <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Semua pasien disarankan untuk menjalani
        perawatan di ruang ICU yang tenang supaya bisa dimonitor terus-menerus fungsi
        vitalnya. Pasien dengan tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya dirawat di ruang khusus
        dengan peralatan intensif yang memadai serta perawat yang terlatih untuk memantau
        fungsi vital dan mengenali tanda aritmia. Hendaknya pasien berada di ruangan yang
        tenang dengan maksud untuk meminimalisasi stimulus yang dapat memicu terjadinya
        spasme.

    <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Berikan cairan infus D5 untuk mencegah
        dehidrasi dan hipoglikemi

    <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Debridement luka. Semua luka harus dibersihkan.
        Jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus dikeluarkan. Semua luka yang
        berpotensial harus didebridement, abses harus diinsisi dan didrainase. Selama
        dilakukannya manipulasi terhadap luka yang diduga menjadi sumber inkubasi tetanus
        ini, harus diberikan hTIG dan terapi antibiotika. Juga penting diberikan obat-obatan
        pengontrol spasme otot selama manipulasi luka.

Terapi khusus :

    <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Human Tetanus Imunoglobulin (hTIG 3000-6000
        IU i.m) : untuk menetralisir tetanospasmin bebas. Antitoksin ini tidak mempuny6ai
        efek pada toksin yang telah terikat pada jaringan saraf pada susunan saraf pusat
           ataupun sistem otonom. Toksin bebas mungkin terdapat pada sekeliling luka tempat
           pertumbuhan C. tetani. Diberikan secepat mungkin setelah diagnosis klinis tetanus
           ditegakkan. Dosis efektif yang direkomendasikan adalah 3000-10.000 IT iv/im,
           dengan kadar puncak dalam darah dicapai dalam 48-72 jam. Sebagai pengobatan
           secara aktif 1500-3000 IU diinfiltrasikan pada sekeliling luka. Di Indonesia umumnya
           masih memakai Anti Tetanus Serum, termasuk juga di RSHS.

       <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Antibiotik : untuk menghilangkan sumber
           tetanospasmin

   DOC : Metronidazole 500 mg p.o tiap 6 jam atau 1gr tiap 12 jam selama 10-14 hari, aktif
   menghambat pertumbuhan bakteri anaerob dan protozoa.

<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Benzodiazepine : untuk meminimalisasi spasme otot dan
    rigiditas karena bersifat GABA enhancer.

   DOC : Diazepam karena dapat mengurangi ansietas, menyebabkan sedasi dan relaksasi otot.
   Dosis pemberian berdasarkan derajat keparahan spasme otot.

   Pada orang dewasa :

   Spasme ringan : 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam

   Spasme sedang : 5-10 mg i.v

                   Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan kecepatan 10-
                                   15 mg/jam

   Bila refrakter terhadap benzodiazepine, berikan neuromuscular blocking agents (vecuronium)

<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Tetanus Toxoid (Td 0,5 ml i.m) : untuk merangsang
    dibentuknya antibodi terhadap eksotoksin bakteri. Td ini merupakan suatu eksotoksin yang
    telah didetoksikasi dengan formaldehid dan diabsorbsi ke dalam garam aluminium. Antigen
    ini akan menginduksi produksi antibody yang melawan eksotoksin.

<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->ß-adrenergik blocking agents (Labetolol 0,25-1
    mg/menit melalui infus i.v setelah dititrasi) untuk mengontrol disfungsi otonom yang
    didominasi aktivitas simpatis, yakni menurunkan tekanan darah tanpa memperberat takikardi

<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Intubasi endotrakeal atau trakeostomi pada tetanus berat
    (stadium III-IV) untuk atasi gangguan napas. Hendaknya trakeostomi dilakukan pada pasien
    yang memerlukan intubasi lebih dari 10 hari, disamping itu trakeostomi juga
    direkomendasikan setelah onset kejang umum yang pertama.

<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Walaupun imunisasi aktif tidak 100% efektif mencegah
    tetanus, namun imunisasi tetanus telah memperlihatkan sebagai salah satu yang paling efektif
sebagai pencegahan terhadap kejadian tetanus. Pemberian imunisasi dan penanganan luka
yang baik diketahui merupakan komponen yang penting dalam mencegah penyakit ini. Pada
pasien dengan tetanus, imunisasi aktif dengan Td harus mulai diberikan atau dilanjutkan
sesegera mungkin setelah kondisi pasien stabil.

XI. KOMPLIKASI

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Kematian (sudden cardiac death)

   Kasus fatal sering terjadi terutamanya pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun (18%)
   dan pasien yang tidak mendapat vaksinasi (22%). Kematian sering diakibatkan oleh
   adanya produksi katekolamin yang berlebihan dan adanya efek langsung tetanospasmin
   atau tetanolisin pada miokardium.

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Obstruksi jalan napas

   Pasien tetanus sering merasa nyeri hebat waktu mengalami kejang (spasme) hingga
   terjadinya laringospasme (spasme pita suara) hingga menyebabkan obstruksi dan
   gangguan pada jalan napas.

<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Fraktur

   Fraktur pada tulang vertebra atau tulang panjang bisa terjadi karena kontraksi yang
   berlebih atau kejang yang kuat.

<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Hiperaktifitas sistem saraf otonomik

   Efek samping yang terjadi pada keadaan ini adalah dengan meningkatnya tekanan darah
   (hipertensi) dan denyut jantung yang tidak normal.

<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Infeksi nosokomial

   Infeksi nosokomial sering terjadi karena perawatan di rumah sakit yang lama.

<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Infeksi sekunder

   Infeksi sekunder dapat berupa sepsis akibat pemasangan kateter, hospital-acquired
   pneumonias dan ulkus dekubitus.

<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Hypoxic injury, aspirasi pneumonia dan emboli paru
    Emboli paru adalah masalah yang sering ditemukan pada pasien lanjut usia dan pasien
    dengan penggunaan obat-obatan. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi lanjut pada
    tetanus dan sering ditemukan pada 50 -70% pasien yang diotopsi.

<!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Ileus paralitik, luka akibat tekanan, retensi urin dan
          konstipasi

<!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->Malnutrisi dan stress ulcers

<!--[if !supportLists]-->10. <!--[endif]-->Koma

<!--[if !supportLists]-->11. <!--[endif]-->Neuropati

<!--[if !supportLists]-->12. <!--[endif]-->Kelainan psikis

<!--[if !supportLists]-->13. <!--[endif]-->Kontraktur otot

<!--[if      !supportLists]-->14.   <!--[endif]-->Dislokasi     sendi    glenohumeral       dan
          temporomandibular

XII. PROGNOSIS

          Prognosis tergantung pada masa inkubasi, waktu dari inokulasi spora sampai timbul
gejala awal dan waktu dari timbulnya gejala awal sampai spasme tetanik awal. Secara umum,
interval yang lebih pendek menunjukkan tetanus yang lebih berat dan prognosis yang lebih
buruk. Kebanyakan pasienyang bertahan dari tetanus ini biasanya akan kembali pada kondisi
kesehatan sebelumnya walau pun perbaikan berjalan secara lambat (sekitar 2 hingga 4 bulan)
dan pasien seringkali tetap menjadi hipotonus. Pasien yang sembuh harus mendapatkan
imunisasi aktif dengan tetanus toksoid untuk mengelakkan dari terjadinya rekurensi. Selain
itu, prognosis dan angka kematian pasien dengan tetanus juga dipengaruhi oleh factor usia,
gizi yang buruk serta penangan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. Dari data terkini
yang diperolehi, kadar kematian pada penderita tetanus ringan dan sedang adalah 6% dan
pada penderita tetanus berat bisa mencapai 60%. Meningkatnya kadar kematian pada
penderita tetanus adalah berhubung dengan faktor – faktor berikut:

    a. Masa inkubasi yang pendek
    b. Onset kejang yang dini (early onset)
    c. Penanganan yang lambat
   d. Apabila terdapat lesi di kepala dan muka yang terkontaminasi
   e. Tetanus neonatorum

Berdasarkan 5 kriteria menurut Patel dan Joag, dibuat 5 tingkatan yaitu:

   a. Tingkat 1 (ringan): minimal 1 kriteria (K1 atau K2), mortalitas 0%
   b. Tingkat 2 (sedang): minimal 2 kriteria (K1atau K2) dengan masa inkubasi > 7 hari
      dan awitan > 2 hari, mortalitas 10%
   c. Tingkat 3 (berat): minimal 3 kriteria (K1atau K2) dengan masa inkubasi < 7 hari dan
      awitan < 2 hari, mortalitas 32%
   d. Tingkat 4 (sangat berat): minimal 4 kriteria, mortalitas 60%
   e. Tingkat 5: minimal 5 kriteria termasuk tetanus neonatorum maupun puerperium,
      mortalitas 80%.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:7
posted:1/31/2013
language:
pages:13