Docstoc

frm_pass_fresh.pdf

Document Sample
frm_pass_fresh.pdf Powered By Docstoc
					                                  INSTRUCTIONS


    HELP US TO SERVE YOU BETTER BY FILLING THE FORM STRICTLY AS
                 PER THE FOLLOWING INSTRUCTIONS


• Use capital letters only.
• Use Black/ Blue ball pen only.
• Don’t fill the form with pencil or ink-pen.
• Write clearly within the box without touching the boundaries.
• Adjust the information to fit within the number of boxes provided.
• Do not write anything outside the box.
• Avoid over-writing.
• Signature should be strictly within box without touching the boundaries.
• Photograph should be manually cut so as to fit exactly in the box
  provided and at least full face should be retained.
• In case of Male/ Female option, mark [√] only in the relevant box.
• In case of long name the convention demonstrated in the following
  example should be adhered to scrupulously.

Example:

Name: Karur Vaikunta Subramaniyan Ramanathan Pillai

Actually the above name should have been split as follows:

Surname: Pillai
Given name: Karur Vaikunta Subramaniyan Ramanathan

Since the length of the given name is more than 30 characters, it should be entered in the
following way:

Surname:

 P I L L A I            R AM A N A T H AN
Given name:

 K A R U R           V A I K U N T A              S U B R A M A N I Y A N
                                               S
                                            º ÉÚÉE {ÉjÉ / INDEX CARD
    ä
+É´ÉnE uÉ® É ¤ Écä +IÉ® Éå¨Éå¦É® É VÉÉB / To be filled by applicant in BLOCK LETTERS
     ®            Ò ÒÊ ¨ )
1. {ÉÚÉ xÉÉ¨É (¸É/¸É¨ÉiÉ/EÖÉÉ® Ò Full Name (Mr./Mrs./Miss):-
                 ä
                 n
    i. +É´É E/ Applicant .............................................................................................
            {ÉiÉÉ
    ii. Ê / Father ...................................................................................................
    iii. ¨ÉÉiÉÉ / Mother ..................................................................................................
             Ê       Ò
    iv. {ÉiÉ/{ÉixÉ / Spouse .......................................................................                 ä           ää
                                                                                                              (+É´ÉnE BE ¡ É]É) (35 ×
                                                                                                                  ¨É0 ¨É0) ª É½É Ê
                                                                                                              45 Ê Ê           Æ SÉ{ÉEÉBÆ +É®è
          Ò
2. º lÉɪ É {ÉiÉÉ / Permanent Address ............................................................                ä          ä            ää
                                                                                                              +É´ÉnE Eä +ÉvÉ ½º iÉÉIÉ® ¡ É]É
               ..................................................................................................                   ä ä
                                                                                                                        {É® +É®è +ÉvÉ +É´ÉnxÉ {ÉjÉ {É®
               ..................................................................................................          ä ä ɽB*
                                                                                                                        ½ÉxÉ SÉÊ
           ..........................................................................................                   Applicant must paste
                                                                                                                        (35 × 45 mm) one pho-
                SÉx½
3. {ɽSÉÉxÉ EÉÊ /Visible distinguishing marks ..............................................                            tograph here with half
                                                                                                                        the signature on the
4. VÉx¨É º lÉÉxÉ /Place of birth .......................................................................                photograph and half on
                                                                                                                        the card.

        iÉlÉ
5. VÉx¨ÉÊ Ê / Date of birth ........................................................................
    ä
    ¶
6. {É ÉÉ / Profession ......................................................................................................
    Ö
    ®              É] 0
7. {É ÉxÉÉ {Éɺ É{Éä ÇxÉÆ / Previous Passport No. .............................................................
             ä        JÉ
8. VÉÉ® ÒE® xÉ EÒiÉÉ® Ò / Date of issue ...............................................................................
             ä
9. VÉÉ® ÒE® xÉ EÉ º lÉÉxÉ / Place of Issue ................................................
10.          xä
         xɨÉÚÉ EÉ ½º iÉÉIÉ® / Specimen Signature .....................................................................



                                                 ±             ÉM
                                           Eɪ ÉÉÇɪ É Eä |ɪ Éä É Eä ʱ ÉB
                                                For Official Use Only
                                                        / <Ç 0
                                                 º ÉÆn¦ÉÇ¡ É ± É xÉÆ
                                                 Ref.        File         No..........................................


           É] 0
1. {Éɺ É{Éä ÇxÉÆ                                                    2.                ä        JÉ
                                                                             VÉÉ® ÒE® xÉ EÒiÉÉ® Ò
      Passport No....................................                        Date of Issue........................

              ä
2. VÉÉ® Ò E® xÉ EÉ º lÉÉxÉ
      Place of Issue....................................

              ]{{ÉhÉ
3. Eè¡Ê ª ÉiÉ/Ê Ò
      Observation Remarks.................................

                     ä
                     ´
4. ¤ ÉÉn ¨ÉånÒ MÉ<Ǻ É ÉÉBÆ
      Subsequent services....................................
                                                                                                                       Ò       Ò
                                                                                                                      {É. B. º É.
                                                                                          ............................... P.A.C.
                                                                                                                     . ä
                                                                                                                    ]Ò +É. +É® .
                                                                                         ............................... T.O.R.
                                                                                                                          .
                                                                                                                    B¡ . ]Ò Bº É.
                                                                                           ............................... F.T.S.
                                                        ¦ÉÉ® iÉ º É® EÉ®
                                       GOVERNMENT OF INDIA
        ä              É]       ±
      IÉjÉÒª É {Éɺ É{Éä ÇEɪ ÉÉÇɪ É / REGIONAL PASSPORT OFFICE
                      {É´ÉiÉÒ {ÉjÉ / ACKNOWLDEGEMENT
                               ä        Ö                                      ä                     +
                +É{ÉEÉ +É´ÉnxÉ {ÉjÉ, ¶ ɱ E B´ÉÆ ÊxɨxÉʱ ÉÊJÉiÉ +xª É nº iÉÉ´ÉVÉÉåEä º ÉÉlÉ |ÉÉ{iÉ ½Ö É* +É{ÉEÒ º ÉÆn¦ÉÇ
                               nxÉÉÆ                   * { U                   ä                     ä
 º ÉÆJª ÉÉ ...............* Ê E .................... ½è EÞɪ ÉÉ {ÉÚiÉÉU E® iÉ º ɨɪ É <º É EÉbÇEÉ º ÉÉlÉ ± ÉÉ´Éå+lÉ´ÉÉ
                             *
ª ɽ º ÉÆn¦ÉǺ ÉÆJª ÉÉ Ê± ÉJÉå
    Received your application form alongwith ............................ fee and other documents
mentioned below. Your reference No. is ..*................................ Dated ..................................
Please bring this card or quote this reference for enquiries.
                                                                                                           ½º iÉÉIÉ® / Signature
                             iä ä                É]
                            EÞÉ IÉjÉÒª É {Éɺ É{Éä Ç+ÊvÉEÉ® Ò / For Regional Passport Officer
               ä      ´É´É®
|ÉÉ{iÉ nº iÉÉ´ÉVÉÉåEÉ Ê hÉ / Details of documents received:
1. ¤ Éé bÅ / Bank Draft:
         E É}]                                                                                                                         *

                                                                                nxÉÉÆ
    ® Éʶ É / Amount .................. º ÉÆJª ÉÉ / Number .................... Ê E / Date ..................                          *
         ää
         ]O           J
2. ¡ É É ÉÉ¡ EÒ º ÉÆ ª ÉÉ / No. of photographs                                                                                         *
       Ö
       ®           É],         ä ä
                               < /
3. {É ÉxÉÉ {Éɺ É{Éä Ç ª ÉÊn EÉ Ç½É Old Passport, if attached
           ±        ÉM       ±
4. Eɪ ÉÉÇɪ É |ɪ ÉäÉ Eä Ê ÉB / For Official Use




                                                          ® ®       ä
                                                                    ´
                                                 ¦ÉÉ® iɺ É EÉ EÒ º ÉÉÉlÉÇ
                                                            O.I.G.S.
   ä ]
º É´ ÉÉ ¨Éå
 Ò        /EÖ
¸É/¸ÉÒ¨ÉÊiÉ ¨ ÉÉ® Ò
Sh/Smt./Kum. ......................................................................................................................

¨ÉEÉxÉ º ÉÆJª ÉÉ B´ÉÆ Mɱ ÉÒ
House No. & Street .............................................................................................................

               ɺ
MÉÉÆ´ É B´ÉÆ {Éä ]
V.P.O. ..................................................................................................................................

¶ ɽ® B´ÉÆ ® ÉVª É
Town & State ......................................................................................................................

{ÉxÉ ä
Ê EÉc
PIN Code .............................................................................................................................
                                                                                                                                                                 xÉ:¶ Ö
                                                                                                                                                                 Ê ÉE ±
Serial No. PPT/99                                                        ¦ÉÉ® iÉ º É® EÉ®                                                       FREE OF CHARGE
                                                    GOVERNMENT OF INDIA                                                                          FORM NO. 1

                                                                           ¶ j
                                                                       Ê´Énä É ¨ÉÆÉɱ ɪ É
                                                                                                                                                       ä           ää
                                                                                                                                                 (+É´ÉnE BE ¡ É]É) (35 × 45
                                     MINISTRY OF EXTERNAL AFFAIRS                                                                                 ¨É ¨É0) Æ SÉ{ÉEÉ
                                                                                                                                                 Ê 0 Ê ª ɽÉÊ BÆ +É®è +É´É E    n
                                                                                                                                                                                ä
                                                                         É]    ä
                                                                               n
                                                                 {Éɺ É{Éä Ç+É´É xÉ {ÉjÉ                                                                 ä
                                                                                                                                                 Eä+Évɽº iÉÉIÉ® ¡ É]É{É® +É®è +ÉvÉ
                                                                                                                                                     ä
                                                                                                                                                                     ää
                                                                                                                                                 +É´ÉnxÉ{ÉjÉ{É® ½ÉxÉSÉÊ
                                                                                                                                                                  ä ä ɽB*
                                                                                                                                                                                  ä

                                               PASSPORT APPLICATION FORM                                                                         Applicant must paste (35
                                                                                                                                                 × 45 mm) one photograph
     Ç ä ä                          vÉÉxÉÒ{ÉÚÉ {Égå
(¡ ɨɦɮ xÉ º É{ɽ±Éä ÊxÉnæ¶ Éº ÉÉ´É        Ç
                                            ´E )                                                                                                 here with half the signa-
                                                                                                                                                 ture on the photograph and
(Read Instructions Carefully Before filling the Form)                                                                                            half on the application.

  {ª               ¨Éå )
(EÞÉÉÉ ¤ Écä+IÉ® Éå ¦É® å
(PLEASE FILL IN BLOCK LETTERS)
                                                                                xÉE n                                      E É
                                                                                                                        ¤ Éé bÅ}]
  Ö                                             ä
¦ÉMÉiÉÉxÉ EÒ MÉ<Ç ® Éʶ É ................ ¯{ɪ É
Amount of fee paid Rs. ...............                                          Cash                             Bank Draft
   E É }]
¤ Éé bÅ º ÉÆ0 .........................................                          Bank Draft No.............................................
   é É
¤ ÉE EÉxɨÉ...................................................                   Bank's Name ................................................

1.      ®                           ÉM       )
      {ÉÚÉ xÉÉ¨É (+ÉtÉIÉ® ÉåEÉ |ɪ ÉäÉ xÉ E® å
      Full name (Expanded initials)
             ä
             n
      (i) +É´É E / Applicant ...................................................................................................................................
                                                    (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)
           {ÉiÉÉ
      (ii) Ê / Father ...........................................................................................................................................
                                                     (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)
      (iii) ¨ÉÉiÉÉ / Mother ........................................................................................................................................
                                                        (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)
      (iv) {ÉÊiÉ/{ÉixÉÒ / Spouse ..................................................................................................................................
                                                       (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)
                                                                    {ÉÖ¯¹É                               º jÉÒ
2.    ±
      Ë ÉMÉ / Sex
                                                                    Male                                 Female
                                                                          JÉ
                                                                     iÉÉ® Ò                                  ¨Éɽ                                 ´É¹ÉÇ
3.    VÉx¨É ÊiÉÊlÉ / Date of Birth
                                                                     Date                                 Month                                  Year

4. VÉx¨É º lÉÉxÉ / Place of Birth ...............................................................................................................................
                                                            Vɱ
                                                           Ê ÉÉ / Distt.                                           ® ÉVª É / State
                          SÉx½
5. {ɽSÉÉxÉ EÉ |ÉE] Ê / Visible distinguishing mark: ..............................................................................................
6. {ÉiÉÉ / Address:
   (1) ¦ÉÉ® iÉ ¨Éåº lÉɪ ÉÒ {ÉiÉÉ / Permanent Address in India:                                    ¨
                                                                                        (2) ´ÉiÉÇÉÉxÉ {ÉiÉÉ / Present Address :
                                                                                                 ä          ?                                      nxÉÉÆ
                                                                                         E¤ É º É ® ½ ® ½ä½é /Residing since ........... (Ê E / Date)
          ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ............................               ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ...........................
              ´
          MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street .............................................          ´
                                                                                        MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ............................................
          bÉEPÉ® / Post Office ................................................         bÉEPÉ® / Post Office ...............................................
             Ö±
          {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station .....................................           Ö±
                                                                                        {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ....................................
            Vɱ
          Ê ÉÉ / Distt. .........................................................         Vɱ
                                                                                        Ê ÉÉ / Distt. .........................................................
          ® ÉVª É / State ...........................................................   ® ÉVª É / State ..........................................................
            {ÉxÉ ä
           Ê EÉb / PIN Code                                                               {ÉxÉ ä
                                                                                         Ê EÉb / PIN Code
             ± ä
           ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ..............................................       ± ä
                                                                                         ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ..............................................
                                                                                  1
7.                                ®                                                                              {                              ®
     ª ÉÊn +É´ ÉänE ÊxÉnæ¶ É Eä {ÉèÉ (6) ¨ ÉåÊnB MÉB {ÉiÉä {É® ± ÉMÉÉiÉÉ® nÉä ´ ɹÉǺ Éä xÉ½Ó ® ½ ® ½É ½è iÉÉä, EÞɪ ÉÉ =xÉ º lÉÉxÉÉåEä {ÉiÉä +Éè +´ÉÊvÉ nåVɽÉÄ
                       ®
      <º É +´ÉÊvÉ EänÉèÉxÉ ® ½É ½Éä / If the applicant has not resided at the address given against para (6) continuously for
     the last two years. Please furnish the other address(es) with duration where he/she has resided during the
     period.
       ä                              E                                nxÉÉÆ          ä
     º ÉFrom........................ iÉ /to ..........................(Ê E/Date) º É From ........................ iÉ /to ..............(Ê E/Date)
       /                                                                              /                             E                    nxÉÉÆ
          ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ............................               ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ...........................
              ´
          MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street .............................................          ´
                                                                                        MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ............................................
          bÉEPÉ® / Post Office ................................................         bÉEPÉ® / Post Office ...............................................
             Ö±
          {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station .....................................           Ö±
                                                                                        {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ....................................
            Vɱ
          Ê ÉÉ / Distt. .........................................................         Vɱ
                                                                                        Ê ÉÉ / Distt. .........................................................
          ® ÉVª É / State ...........................................................   ® ÉVª É / State ..........................................................
            {ÉxÉ ä
          Ê EÉb / PIN Code                                                                {ÉxÉ ä
                                                                                        Ê EÉb / PIN Code
             ± ä
          ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ..............................................        ± ä
                                                                                        ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ..............................................
8.   ´ª ɴɺ Éɪ É / Profession ......................................................................................................................................
     +MÉ® º É® EÉ® Ò              0 S             É
                     /{ÉÒ0Bº É0ª ÉÚ E¨ÉÇÉÉ® Ò ½èiÉä +xÉÉ{ÉÊiÉ |ɨÉÉhÉ {ÉjÉ º ɱ ÉÆMxÉ E® å/If Govt./PSU Employee, attach NOC

9.      Ê ÉM
     ¶ ÉèIÉE ª Éäª ÉiÉÉ / Educational Qualifications : ......................................................................................................

           ä
           n
10. (i) +É´É E ¦ÉÉ® iÉ EÉ xÉÉMÉÊ® E ½è/ Applicant is a citizen of India by:


                                    ä
                            VÉx¨É º É                                Ö
                                                            ´Éƶ ÉÉxÉMÉiÉ                        {ÉÆVÉÒE® hÉ uÉ® É                          ¶
                                                                                                                                           nä ÉÒª ÉE® hÉ uÉ® É
                             Birth                         Descent                             Registration                              Naturalisation
          Eº          ¶                        É ´É´É®
     (ii) Ê ÉÒ +xª É nä É EÒ xÉÉMÉÊ® EiÉÉ ½è iÉä Ê hÉ nå / If the applicant ever possessed citizenship of any other country give
           details

             ä ä ä
             n                                         , É                       xÉnæ       ®     J)
11. Cª ÉÉ +É´É E xÉ {ɽ± É E¦ÉÒ +{ÉxÉÉ xÉÉ¨É ¤ Én± ÉÉ ½è iÉä =º ÉEÉ Ê´É´É® hÉ nå(Ê ¶ É EÉ {ÉèÉ 7 nä Éå / If the applicant ever changed his/her
     name, give details : (See para 7 for instructions)

      ....................................................................................................................................................................

             ä ä ä
             n                          É]/
12. Cª ÉÉ +É´É E xÉ {ɽ± É E¦ÉÒ {Éɺ É{Éä Ǫ ÉÉjÉÉ nº iÉÉ´É É Ê± ɪ ÉÉ ª ÉÉ =º ÉEä Ê ÉB +É´É xÉ ÊEª ÉÉ lÉÉ? iÉä EÞ ÉÉ =º ÉEÉ ¤ ª ÉÉèÉ nå / The details of
                                                          ä
                                                          V                        ±       n
                                                                                           ä                  É {ɪ                ® *
     passport/travel document held/applied for, if any:

                 É] ±               ± 0
     (i) {Éɺ É{Éä ÇEɪ ÉÉÇɪ É ¡ É<ÇÉ xÉÆ / Passport Office File Number: ..............................................................................

                  É]/               ä J
                                    V
     (ii) {Éɺ É{Éä Ǫ ÉÉjÉÉ nº iÉÉ´É É º ÉÆ ª ÉÉ / Passport/Travel Document Number ................................................................

                   ää
                   x           JÉ
     (iii) VÉÉ® Ò ½É É EÒ iÉÉ® Ò / Date of Issue/Application: ..........................................................................................

                  ää
                  x
     (iv) VÉÉ® Ò ½É É EÉ º lÉÉxÉ / Place of Issue/Application ...........................................................................................

                       É] v ?
     (v) Cª ÉÉ {Éɺ É{Éä Ç´ÉèÉ ½è / Whether Passport valid?                                                                                                       Yes/No
                                                                                                                                                                     /
                                                                                                                                                                   ½ÉÄ xɽÓ

               n                                            '           ?                        V
13. Cª ÉÉ +É´ Éä E '=i|É´ Éɺ ÉxÉ VÉÉÆS É +É´ ɶ ª ÉE xÉ½Ó ½è EÉ {ÉÉjÉ ½è +MÉ® ½ÉÆ iÉÉä nº iÉÉ´ Éä É EÒ |ɨ ÉÉÊhÉiÉ |ÉÊiÉʱ ÉÊ{É
                                 ®      J)
     ± ÉMÉÉ<ª Éä (ÊxÉnæ ¶ É EÉ {Éè É 4 nä Éå                                                                                                               ½ÉÄ       Yes
     Is applicant entitled for "Emigration Check Not Required (ECNR)?" If Yes, attach attested                                                             xÉ½Ó      No
     copy of the document (see para 4 of instructions)

                   v          ?
14. Cª ÉÉ <º ɨÉå´ÉèÉ ´ÉÒVÉÉ ½è                                                                                                                            ½ÉÄ       Yes
     Whether the passport contains valid visas?                                                                                                            xÉ½Ó      No
                                                                                     2
     {ɪ
15. EÞ ÉÉ ¤ ÉiÉÉBÆ ÊE Cª ÉÉ
      Please Indicate whether :
                    ä        ä/
                             ]                 ä xä ä
                                               V
      (i) E¦ÉÒ +É{ÉEÉ {Éɺ É{É Çª ÉÉjÉÉ nº iÉÉ´É É näÉ º É ¨ÉxÉÉ ÊEª ÉÉ Mɪ ÉÉ lÉÉ +lÉ´ÉÉ º ɶ ÉiÉÇ=xÉEÒ ¤ ɽɱ ÉÒ EÒ Mɪ ÉÒ lÉÒ                                     ½ÉÄ    Yes
      (i) A passport/travel document was refused/impounded at any time or restored                                                                                   xÉ½Ó   No
           conditionally.
              ä ä
              n                               ¶
      (ii) +É´É E EÉ º É® EÉ® Ò ± ÉÉMÉiÉ {É® nä É |Éiª ÉÉ´ÉÐiÉiÉ ÊEª ÉÉ Mɪ ÉÉ lÉÉ                                                                                   ½ÉÄ    Yes
      (ii) The Applicant was repatriated at Government cost.                                                                                                         xÉ½Ó   No
                     ä ä
                     n
      (iii) Cª ÉÉ +É´É E EÉ E¦ÉÒ |Éiª ÉÉ´ÉÐiÉiÉ ÊEª ÉÉ Mɪ ÉÉ lÉÉ                                                                                                    ½ÉÄ    Yes
      (iii) The applicant was ever deported to India.                                                                                                                xÉ½Ó   No
            É] vÉÊxɪ                               i ä    Ê
16. {Éɺ É{Éä Ç+Ê É¨É, 1967 EÒ vÉÉ® É 6 Eä +xiÉMÉÇÉ +{ÉIÉiÉ VÉÉxÉEÉ® Ò
    Information required under section 6 of the Passport Act, 1967
                      ä
                      n                 JÉ E S                   ä              Eº               Ö ±
                                                                                                 ¨
    (i) Cª ÉÉ ª ɽ +É´É xÉ {ÉjÉ EÒ iÉÉ® Ò Eä `Ò {ÉÉÆ É ´É¹ÉÇ{ɽ± É EÒ +´ÉÊvÉ ¨ÉåÊ ÉÒ +{É® ÉÊvÉE VÉ ÉÇEä Ê ÉB
             Eº                      Eº                             ä ä                                 ®
            Ê ÉÒ º ɨɪ É ¦ÉÉ® iÉ Eä Ê ÉÒ xª Éɪ Éɱ ɪ É uÉ® É +É´ÉnE EÉ nÉä¹ÉÒ `½® ɪ ÉÉ Mɪ ÉÉ lÉÉ +Éè EÉ® É´Éɺ É EÒ º ÉVÉÉ                                      ½ÉÄ    Yes
            nÒ MÉ<ÇlÉÒ?                                                                                                                                              xÉ½Ó   No
      (i) Has the applicant at any time during the period of five years immediately preceding the
           date of this application been convicted by a Court in India for any criminal offence and
           sentenced to imprisonment?
                             Eº      V                       ä
                                                             n
      (ii) Cª ÉÉ ¦ÉÉ® iÉ E Ò Ê ÉÒ ¡ Éè ÉnÉ® Ò +nɱ ÉiÉ ¨Éå+É´É E Eä Ê ° r EÉ Ç¨É n¨ÉÉ Sɱ É ® ½É ½è
                                                                    ´É     < E
                                                                           ä Ö                    ?                                                                  ½ÉÄ    Yes
      (ii) Are any criminal proceedings pending against the applicant before a court in India?                                                                       xÉ½Ó   No
                                                                   ä ää
                                                                   ¶ x
      (iii) Cª ÉÉ ÊEº ÉÒ xª Éɪ Éɱ ɪ É uÉ® É xª Éɪ Éɱ ɪ É ¨Éå{É É ½É É Eä ´ÉÉ® h], º ɨ¨ÉxÉ +lÉ´ÉÉ ÊMÉ® ~iÉÉ® Ò Eä ´ÉÉ® h] /¦ÉÉ® iÉ Eä ¤ Éɽ®
                ä                  ¶          EB ä ?
            VÉÉxÉ EÒ ¨ÉxÉÉ½Ò Eä +Énä É VÉÉ® Ò Ê Mɪ É ½é                                                                                                             ½ÉÄ    Yes
      (iii) Has a warrant or summons for appearance or warrant for arrest or an order prohibiting the                                                                xÉ½Ó   No
            applicant's departure from India been issued by a court?

17.       ä       ɹ
      +É´ÉnE EÒ PÉäÉhÉÉ :
      DECLARATION OF APPLICANT :
        Öä                    Ö            ®                               ® x ä ä ä Eº                   ¶                                     É<,         Öä
      ¨ÉZÉ ¦ÉÉ® iÉ EÒ º ÉÆ|ɦÉiÉÉ, BEiÉÉ +Éè +JÉÆbiÉÉ Eä |ÉÊiÉ Êxɹ`É ½è +Éè ¨ÉéÉ º ´ÉSUÉ º É Ê ÉÒ +xª É nä É EÒ xÉÉMÉÊ® EiÉÉ {ÉÊ® iª ÉÉMÉ xÉ JÉä Ç xÉ ½Ò ¨ÉZÉ
                                   *
      E¦ÉÒ ´ÉÆÊSÉiÉ ÊEª ÉÉ Mɪ ÉÉ ½è
      I owe allegiance to the sovereignty, unity & integrity of India and have not voluntarily acquired the citizenship or
      travel document of another country. I have not lost, surrendered or been deprived of citizenship of India.

        xä É                                     ®                    ± ä ®
      ¨ÉéÉ VÉä VÉÉxÉEÉ® Ò nÒ ½è ´É½ º É½Ò ½è +Éè =º ÉEÒ º Éiª ÉiÉÉ Eä Ê Éª É ¨Éå{ÉÚÒ iÉ® ½ º É Ê ä É® ½Ú ¨ÉZÉ <º É ¤ ÉÉiÉ EÒ VÉÉxÉEÉ® Ò ½è Ê {Éɺ É{Éä Çnº iÉÉ´ÉVÉ
                                                                                             ä Vɨ¨Én Ä Ö ä
                                                                                                       *                                   E         É]/        ä
                      Ö              x {                   *
      Eä ¤ ÉÉ® ä ¨ÉåZÉ`Ò VÉÉxÉEÉ® Ò näÉÉ/UÖÉÉxÉÉ +{É® ÉvÉ ½è
      The information given by me is true and I am solely responsible for its accuracy. I am aware that it is an offence under
      the Passports Act 1967 to furnish any false information or to suppress any material information with a view to
      obtaining passport or any other travel document.


                                                                                              ....................................................................
                                                                                                          ä                    `
                                                                                                      +É´ÉnE Eä ½º iÉÉIÉ® /+ÆMÉÚä EÉ Êxɶ ÉÉxÉ
                                                                                            Signature/Thumb Impression of applicant
                                                                                       JÉ                                      É
                                                                                  iÉ®É Ò / Date .......................... º lÉxÉ/ Place ........................
                     º                 {ÉiÉÉ     É]               xɨxÉʱ ÉÊJÉiÉ VÉÉxÉEÉ® Ò nå
18. xÉɤ ÉÉʱ ÉMÉ EÒ Ê lÉÊiÉ ¨Éå¨ÉÉiÉÉ/Ê {Éɺ É{Éä ÇEä ¤ ÉÉ® ä ¨ÉåÊ
    In case of minors, following passport particulars of both parents must be given:
                                                                           ¨ÉÉiÉÉ / Mother                                       {ÉiÉÉ
                                                                                                                                 Ê / Father
                  É] 0
      (a) {Éɺ É{Éä ÇxÉÆ / Passport No:                              ..................................                    ..............................
                  ää
                  x           JÉ
      (b) VÉÉ® Ò ½É É EÒ iÉÉ® Ò / Date of Issue:                     ..................................                    ..............................
                  ää
                  x
      (c) VÉÉ® Ò ½É É EÉ º lÉÉxÉ / Place of Issue:                   ..................................                    ..............................


                                                                                        3
                                                                          ª
                                                                        ´ÉèÉÊCiÉE Ê´É´É® hÉ - {ÉjÉ
                  É]                       ± ä É                               ¦É¦ÉÉ´ÉE EÒ PÉÉä¹ÉhÉÉ (¨ÉÉiÉÉ B´ÉÆ Ê{ÉiÉÉ +lÉ´ÉÉ +Ê
19. ª ÉÊn {Éɺ É{Éä Ç+´Éª ɺ E ´ª ÉÊCiÉ Eä Ê Éª É ½è iÉä ¨ÉÉiÉÉ Ê{ÉiÉÉ +lÉ´ÉÉ +Ê                                                                       )
                                                                                                                                 ¦É¦ÉÉ´ÉE ½º iÉÉIÉ® E® å
     Declaration of Parents or Guardians if Passport is for minor : (To be signed by both Parents or Guardians)
                Ö¹      ä E           Ö
                                      C        ®                                                               Ö Ö
         ½¨É {ÉÊ] E® iÉ ½é Ê ={ɪ ÉÇ iÉ ¤ ª ÉÉèÉ EÉ (xÉɨÉ) ............................................... {ÉjÉ/{ÉjÉÒ ¸ÉÒ¨ ÉÊiÉ
                                                                                                                                                                 *
.............................................. ¸ÉÒ ............................................... ÊVɺ ÉEä ½¨ É ¨ÉÉiÉÉ Ê{ÉiÉÉ/+ʦɦÉÉ´ ÉE ½è Eä º ÉƤ ÉÆvÉ ¨Éå ½è
                         ä Vɨ¨Én                          ää *                 ´E              ä E          ä
=º ÉEÉ {É®Ö É JÉSÉÇ=`ÉxÉ EÒ Ê ä É® Ò EÉ ½¨É ´ÉSÉxÉ ± ÉiÉ ½é ½¨É Êxɹ`É{ÉÚÉÇ PÉÉä¹ÉhÉÉ E® iÉ ½é Ê =º ÉxÉ E¦ÉÒ +{ÉxÉÒ xÉÉMÉÊ® EiÉÉ xÉ½Ó JÉä ǽè =º ÉEÉÉ< ,
                   Eª       ®            ä ä                                      ®          ä                                                         *
{ÉÊ® iª ÉÉMÉ xÉ½Ó Ê ÉÉ ½è +Éè xÉ ½Ò =º É <º ɺ É E¦ÉÒ ´ÉÆÊSÉiÉ ÊEª ÉÉ Mɪ ÉÉ ½è +Éè <º É +É´ÉnxÉ {ÉjÉ ¨Éå=º ÉEä º ÉƤ ÉÆvÉ ¨ÉånÒ MÉ<ÇVÉÉxÉEÉ® Ò º É½Ò ½è
We affirm that the particulars given above are in respect of (Name) ........................................................................ son/
daughter of Smt. ............................................................................. Sh. ...................................................................... of whom we
are the Parents/Guardians. We undertake the entire responsibility for his/her expenses. We solemnly declare that he/she
has not lost, surrendered or been deprived of his/her citizenship of India and that the information given in respect of him/
her in this application is true. It is also certified that the name of the child mentioned is not included in Passport of either
parent.


                                                                                         ¨ÉÉiÉÉ B´ÉÆ Ê{ÉiÉÉ/+Ê                             `        xɶ
                                                                                                                ¦É¦ÉÉ´ÉE Eä ½º iÉÉIÉ® /+ÆMÉÚä Eä Ê ÉÉxÉ
                                                                                                                  ®                           `
                                                                                              ({ÉÖ¯¹É Eä ¤ ÉÉÆB +Éè º jÉÒ Eä nÉBÆ ½ÉlÉ Eä +ÆMÉÚä EÉ Êxɶ ÉÉxÉ)
                                                                                       Names & Signatures/T.I. of Parents/Guardians
                                                                                     (Left hand T.I. if male and Right hand T.I. if female)
                                                                                 É                                             nxÉÉÆ
                                                                             º lÉxÉ/ Place ................................... Ê E / Date..............................
      iÖ           P] ä ä º
20. ¨ÉÞª É +lÉ´ÉÉ nÖÉÇxÉÉ ½É VÉÉxÉ EÒ Ê lÉÊiÉ ¨Éå=º É ´ª ÉÊCiÉ EÉ Ê´É´É® hÉ
      Vɺ ä ÊSÉiÉ             :
      Ê É º ÉÚ ÊEª ÉÉ VÉÉxÉÉ ½è                                                                        ±
                                                                                                21. º ÉÆ ÉMxÉ {ÉjÉ
      Particulars of person to be intimated in the event                                        Enclosures:
      of death or accident
      xÉÉ¨É / Name ...........................................................                   ...............................................................................
      {ÉiÉÉ / Address .......................................................                    ...............................................................................
        ...........................................................................              ...............................................................................
       ®
      nÚ¦ÉÉ¹É / Telephone Number....................................                             ...............................................................................


       ä
       n       ä
21. +É´É E xÉÒSÉ JÉɱ ÉÒ º lÉÉxÉÉå¨Éå+Éè Ê ]E® Éå{É® EÞ ÉÉ ½º iÉÉIÉ® +lÉ´ÉÉ +Æ ÉÚä Eä Ê ÉÉxÉ Eä nÉ nÉ xɨÉÚ nå
                                       ® º            {ɪ                    M ` xɶ             -
                                                                                                 ä ä xÉå *
    Specimen signatures or Thumb Impressions of applicant in the boxes given below AND on two stickers.




                                                                                ±          ÉM ± ä
                                                                          Eɪ ÉÉÇɪ É |ɪ ÉäÉ Eä Ê Éª É
                                                                              For Office Use




                                                                                         4
                                                                                                                                                         ä           ää
                                                                                                                                                 (+É´ÉnE BE ¡ É]É) (35 ×
                                                                ª
                                                              ´ÉèÉÊCiÉE Ê´É´É® hÉ-{ÉjÉ                                                           45 Ê Ê¨É0 ¨É0) ª ɽÉÆ ÊSÉ{ÉEÉBÆ
                                                                                                                                                            ä
                                                                                                                                                 +É®è +É´ÉnE Eä +ÉvÉ    ä
                                PERSONAL PARTICULARS FORM                                                                                                     ää
                                                                                                                                                 ½º iÉÉIÉ® ¡ É]É {É® +É®è +ÉvÉ  ä
                                                                                                                                                       ä             ää
                                                                                                                                                 +É´ÉnxÉ {ÉjÉ {É® ½ÉxÉ SÉÉʽB*
                                                                  ä                  )
                                                                (nÉ |ÉÊiɪ ÉÉå¨Éå¦É® å                                                           Applicant must paste (35
                                                                                                                                                 × 45 mm) one photograph
                                                                                                                                                 here with half the signa-
                                                           (IN DUPLICATE)                                                                        ture on the photobgraph
                                                                                                                                                 and half on the applica-
                                                                                                                                                 tion.



1.     ®                           ÉM       )
     {ÉÚÉ xÉÉ¨É (+ÉtÉIÉ® ÉåEÉ |ɪ ÉäÉ xÉ E® å
     Full Name (Expanded initials) ..........................................................................................................................
                                                             (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                         (xÉɨÉ) (Name)
2.   ±
     Ë ÉMÉ / Sex
                                                                                    {ÉÖ¯¹É / Male             º jÉÒ/ Female
3.                 ä ä ä                                    ?
     (E) Cª ÉÉ +É´ÉnE xÉ {ɽ± É E¦ÉÒ +{ÉxÉÉ xÉÉ¨É ¤ Én± ÉÉ ½è
     (a) Has the applicant ever changed his/her name?
                                                                                        ½ÉÄ/ Yes                 xÉ½Ó / No

                      É
     (JÉ) ª ÉÊn ½ÉÄ iÉä {ɽ± ÉÉ xÉÉ¨É :
     (b) If yes, previous name: .............................................................................................................................


                                                                           JÉ
                                                                      iÉÉ® Ò                                   ¨Éɽ                                 ´É¹ÉÇ
4.   VÉx¨É ÊiÉÊlÉ :
     Date of birth :                                                  Date                                  Month                                  Year

5.   VÉx¨É º lÉÉxÉ / Place of birth .................................................................................................................................
                                                                           Vɱ
     ¶ ɽ® / Town......................................................... Ê ÉÉ / Distt. ....................................................................
                                                                               {ÉxÉ ä
     ® ÉVª É / State ......................................................... Ê EÉb / PIN CODE
6.   (E a)      {ÉiÉÉ
                Ê / Father .....................................................................................................................................
                                                      (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)
     (JÉ b) ¨ÉÉiÉÉ / Mother ...................................................................................................................................
                                                             (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                         (xÉɨÉ) (Name)
     (MÉ c)     {ÉÊiÉ/{ÉixÉÒ / Spouse ............................................................................................................................
                                                        (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)

7.       ¨
     ´ÉiÉÇÉÉxÉ {ÉiÉÉ / Present Address
            ¨ÉEÉxÉ EÉ xÉÉ¨É / xÉÆ0 / House Name/No. ..........................................................................................................
            MÉÉÆ´ É/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ..................................................................................................................................
             bÉEPÉ® / Post Office .....................................................................................................................................
               Ö±
             {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ..........................................................................................................................
              Vɱ
             Ê ÉÉ / Distt. ..............................................................................................................................................
                                                                                                          {ÉxÉ ä
            ® ÉVª É / State ........................................................................ Ê EÉb / PIN Code
               ± ä
             ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ...................................................................................................................................
                                                                                    5
8.                 ä xÉnæ          ®           nB          ä               ä
      ª ÉÊn +É´ÉnE Ê ¶ É Eä {ÉèÉ (7) ¨ÉåÊ MÉB {ÉiÉ {É® ± ÉMÉÉiÉÉ® MÉiÉ nÉ ´É¹ÉǺ É xÉ½Ó ® ½É ½èiÉä EÞɪ ÉÉ =xÉ º lÉÉxÉÉåEä {ÉiÉ +Éè +´ÉÊvÉ nåVɽÉÆ <º É +´ÉÊvÉ
                                                                                    ä             É, {                        ä ®
            ®            ä       ä º ä ä iÉÊ®                   ±
       Eä nÉèÉxÉ ® ½É ½É* +É´ÉnE Bä É |Éiª ÉE +Ê CiÉ º lÉÉxÉ Eä Ê ÉB VɽÉÆ ´É½ ® ½É/® ½Ò ½É ´ÉèÉÊCiÉE Ê hÉ {ÉjÉ EÉ BE +Ê CiÉ º Éè (¡ É]É ± ÉMÉÒ nÉ |ÉÊiÉ)
                                                                                          ä ª         ´É´É®                    iÉÊ®   ] ää              ä
                    *        ¶        ± ª            ´É´É®           ää                 *
       VɨÉÉ E® ɪ Éå <º É =qä ª É Eä Ê ÉB ´ÉèÉÊCiÉE Ê hÉ {ÉjÉ EÒ ¡ É]É EÉ{ÉÒ E® ´ÉÉ ± Éå
      If the applicant has not resided at the address given against para (7) continuously for the last two years, please
      furnish the other address(es) with duration where he/she has resided during the period. Applicant should furnish
      an additional set of Personal particulars form (in duplicate with photograph) for each additional place of stay
      during the last two years. PP form may be photocopied for the purpose.
          ä                              E                               nxÉÉÆ           ä
       º ÉFrom........................ iÉ /to ..........................(Ê E / Date) º É From ........................ iÉ /to ..............(Ê E/Date)
          /                                                                              /                              E                    nxÉÉÆ
      ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ...................................               ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ...........................
           ´
      MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ....................................................          ´
                                                                                           MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ............................................
      bÉEPÉ® / Post Office .......................................................         bÉEPÉ® / Post Office ...............................................
          Ö±
      {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ............................................           Ö±
                                                                                           {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ....................................
         Vɱ
      Ê ÉÉ / Distt. ................................................................         Vɱ
                                                                                           Ê ÉÉ / Distt. .........................................................
      ® ÉVª É / State ..................................................................   ® ÉVª É / State ..........................................................
         {ÉxÉ ä
      Ê EÉb / PIN Code ................                                                      {ÉxÉ ä
                                                                                            Ê EÉb / PIN Code .........
          ± ä
        ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. .....................................................      ± ä
                                                                                            ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ..............................................

9.       n           ä ä        ä Vɨ¨Én                         ® ä É                           ä ä *
      º ÉÆ ¦ÉÇ:- +{ÉxÉ IÉjÉ Eä nÉ Ê ä É® ´ª ÉÊCiɪ ÉÉåEä xÉÉ¨É +Éè {ÉiÉ nåVÉä +É{ÉEÒ VɨÉÉxÉiÉ ± É º ÉEiÉ ½Éå
      References:- Names and Addresses of two responsible persons in the applicant's locality who can vouch for the
      applicant.
      xÉÉ¨É / Name ..........................................                 2. xÉÉ¨É /Name ...............................................................
      {ÉiÉÉ / Address .......................................                      {ÉiÉÉ /Address ............................................................
       ...........................................................                 ...............................................................................
       ...........................................................                 ...............................................................................
       ± ä
      ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ xÉÆ0 / Telephone No. ....................                     ± ä
                                                                              ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ xÉÆ0 /Telephone No. ..............................................
           Ê ´É0
10. ¶ ÉÉ® Ò® E Ê / Physical Particulars:
                                                                                   ä
                                                                                   0
     (E/a) ± ɨ¤ ÉÉ<Ç/ Height ....................... ¨ÉÒ]® /m ................. º É ¨ÉÒ0 /cm.
             J
      (JÉ) +ÉÄ ÉÉåEÉ ® ÆMÉ                                                       (MÉ) ¤ Éɱ ÉÉåEÉ ® ÆMÉ
      (b) Colour of eyes .....................................                   (C) Colour of hair .........................
                            SÉx½
      (PÉ) {ɽSÉÉxÉ EÉ |ÉE] Ê
      (d) Visible distiguishing mark .........................................................................................................
       ä
       n                         ?
11. +É´É E ¦ÉÉ® iÉ EÉ xÉÉMÉÊ® E ½è
    Applicant is a citizen of India by:


                                           ä
                                   VÉx¨É º É                           Ö
                                                              ´Éƶ ÉÉxÉMÉiÉ            {ÉÆVÉÒE® hÉ uÉ® É          ¶
                                                                                                                 nä ÉÒª ÉE® hÉ uÉ® É
                                   Birth                     Descent                 Registration              Naturalisation
                   ä            É]/               ä
                                                  V É {ɪ                      ® *
12. (E) ª ÉÊn {ɽ± É EÉ {Éɺ É{Éä Ǫ ÉÉjÉÉ nº iÉÉ´É É ½èiÉä EÞ ÉÉ =º ÉEÉ ¤ ª ÉÉèÉ nå
    (a) Furnish details of previous passport/travel document, if any
                  É] J
      (i) {Éɺ É{Éä Ǻ ÉÆ ª ÉÉ / Passport Number ..................................
                   ää
                   x           JÉ
      (ii) VÉÉ® Ò ½É É EÒ iÉÉ® Ò / Date of issue ...................................
                    ää
                    x
      (iii) VÉÉ® Ò ½É É EÉ º lÉÉxÉ / Place of issue ...................................
                              JÉ
      (iv) º ɨÉÉ{iÉÒ EÒ iÉÉ® Ò / Date of Expiry ..................................


                                                                                                             ........................................................
                                                                                                      ¨ÉÉiÉÉ B´ÉÆ Ê{ÉiÉÉ/+Ê                              `       xɶ
                                                                                                                             ¦É¦ÉÉ´ÉE Eä ½º iÉÉIÉ® /+ÆMÉÚä Eä Ê ÉÉxÉ
                                                                                                                           ®                           `
                                                                                                       ({ÉÖ¯¹É Eä ¤ ÉÉÆB +Éè º jÉÒ Eä nÉBÆ ½ÉlÉ Eä +ÆMÉÚä EÉ Êxɶ ÉÉxÉ)
                                                                                                           Signature or Thumb Impression of the
                                                                                                            applicant (Left hand T.I. of male and
                                                                                                                  Right hand T.I. of female)
                                                                                       6
                                                                                                                                                         ä           ää
                                                                                                                                                 (+É´ÉnE BE ¡ É]É) (35 ×
                                                                ª
                                                              ´ÉèÉÊCiÉE Ê´É´É® hÉ-{ÉjÉ                                                           45 Ê Ê¨É0 ¨É0) ª ɽÉÆ ÊSÉ{ÉEÉBÆ
                                                                                                                                                            ä
                                                                                                                                                 +É®è +É´ÉnE Eä +ÉvÉ    ä
                                PERSONAL PARTICULARS FORM                                                                                                     ää
                                                                                                                                                 ½º iÉÉIÉ® ¡ É]É {É® +É®è +ÉvÉ  ä
                                                                                                                                                       ä             ää
                                                                                                                                                 +É´ÉnxÉ {ÉjÉ {É® ½ÉxÉ SÉÉʽB*
                                                                  ä                  )
                                                                (nÉ |ÉÊiɪ ÉÉå¨Éå¦É® å                                                           Applicant must paste (35
                                                                                                                                                 × 45 mm) one photograph
                                                                                                                                                 here with half the signa-
                                                           (IN DUPLICATE)                                                                        ture on the photobgraph
                                                                                                                                                 and half on the applica-
                                                                                                                                                 tion.



1.     ®                           ÉM       )
     {ÉÚÉ xÉÉ¨É (+ÉtÉIÉ® ÉåEÉ |ɪ ÉäÉ xÉ E® å
     Full Name (Expanded initials) ..........................................................................................................................
                                                             (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                         (xÉɨÉ) (Name)
2.   ±
     Ë ÉMÉ / Sex
                                                                                    {ÉÖ¯¹É / Male             º jÉÒ/ Female
3.                 ä ä ä                                    ?
     (E) Cª ÉÉ +É´ÉnE xÉ {ɽ± É E¦ÉÒ +{ÉxÉÉ xÉÉ¨É ¤ Én± ÉÉ ½è
     (a) Has the applicant ever changed his/her name?
                                                                                        ½ÉÄ/ Yes                 xÉ½Ó / No

                      É
     (JÉ) ª ÉÊn ½ÉÄ iÉä {ɽ± ÉÉ xÉÉ¨É :
     (b) If yes, previous name: .............................................................................................................................


                                                                           JÉ
                                                                      iÉÉ® Ò                                   ¨Éɽ                                 ´É¹ÉÇ
4.   VÉx¨É ÊiÉÊlÉ :
     Date of birth :                                                  Date                                  Month                                  Year

5.   VÉx¨É º lÉÉxÉ / Place of birth .................................................................................................................................
                                                                           Vɱ
     ¶ ɽ® / Town......................................................... Ê ÉÉ / Distt. ....................................................................
                                                                               {ÉxÉ ä
     ® ÉVª É / State ......................................................... Ê EÉb / PIN CODE
6.   (E a)      {ÉiÉÉ
                Ê / Father .....................................................................................................................................
                                                      (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)
     (JÉ b) ¨ÉÉiÉÉ / Mother ...................................................................................................................................
                                                             (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                         (xÉɨÉ) (Name)
     (MÉ c)     {ÉÊiÉ/{ÉixÉÒ / Spouse ............................................................................................................................
                                                        (={ÉxÉɨÉ) (Surname)                                          (xÉɨÉ) (Name)

7.       ¨
     ´ÉiÉÇÉÉxÉ {ÉiÉÉ / Present Address
            ¨ÉEÉxÉ EÉ xÉÉ¨É / xÉÆ0 / House Name/No. ..........................................................................................................
            MÉÉÆ´ É/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ..................................................................................................................................
             bÉEPÉ® / Post Office .....................................................................................................................................
               Ö±
             {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ..........................................................................................................................
              Vɱ
             Ê ÉÉ / Distt. ..............................................................................................................................................
                                                                                                          {ÉxÉ ä
            ® ÉVª É / State ........................................................................ Ê EÉb / PIN Code
               ± ä
             ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ...................................................................................................................................
                                                                                    7
8.                 ä xÉnæ          ®           nB          ä               ä
      ª ÉÊn +É´ÉnE Ê ¶ É Eä {ÉèÉ (7) ¨ÉåÊ MÉB {ÉiÉ {É® ± ÉMÉÉiÉÉ® MÉiÉ nÉ ´É¹ÉǺ É xÉ½Ó ® ½É ½èiÉä EÞɪ ÉÉ =xÉ º lÉÉxÉÉåEä {ÉiÉ +Éè +´ÉÊvÉ nåVɽÉÆ <º É +´ÉÊvÉ
                                                                                    ä             É, {                        ä ®
            ®            ä       ä º ä ä iÉÊ®                   ±
       Eä nÉèÉxÉ ® ½É ½É* +É´ÉnE Bä É |Éiª ÉE +Ê CiÉ º lÉÉxÉ Eä Ê ÉB VɽÉÆ ´É½ ® ½É/® ½Ò ½É ´ÉèÉÊCiÉE Ê hÉ {ÉjÉ EÉ BE +Ê CiÉ º Éè (¡ É]É ± ÉMÉÒ nÉ |ÉÊiÉ)
                                                                                          ä ª         ´É´É®                    iÉÊ®   ] ää              ä
                    *        ¶        ± ª            ´É´É®           ää                 *
       VɨÉÉ E® ɪ Éå <º É =qä ª É Eä Ê ÉB ´ÉèÉÊCiÉE Ê hÉ {ÉjÉ EÒ ¡ É]É EÉ{ÉÒ E® ´ÉÉ ± Éå
      If the applicant has not resided at the address given against para (7) continuously for the last two years, please
      furnish the other address(es) with duration where he/she has resided during the period. Applicant should furnish
      an additional set of Personal particulars form (in duplicate with photograph) for each additional place of stay
      during the last two years. PP form may be photocopied for the purpose.
          ä                              E                               nxÉÉÆ           ä
       º ÉFrom........................ iÉ /to ..........................(Ê E / Date) º É From ........................ iÉ /to ..............(Ê E/Date)
          /                                                                              /                              E                    nxÉÉÆ
      ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ...................................               ¨ÉEÉxÉ xÉɨÉ/xÉÆ0 / House Name/No. ...........................
           ´
      MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ....................................................          ´
                                                                                           MÉÉÄÉ/Mɱ ÉÒ/ Vill./Street ............................................
      bÉEPÉ® / Post Office .......................................................         bÉEPÉ® / Post Office ...............................................
          Ö±
      {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ............................................           Ö±
                                                                                           {ÉÊ Éº É lÉÉxÉÉ / Police Station ....................................
         Vɱ
      Ê ÉÉ / Distt. ................................................................         Vɱ
                                                                                           Ê ÉÉ / Distt. .........................................................
      ® ÉVª É / State ..................................................................   ® ÉVª É / State ..........................................................
         {ÉxÉ ä
      Ê EÉb / PIN Code ................                                                      {ÉxÉ ä
                                                                                            Ê EÉb / PIN Code .........
          ± ä
        ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. .....................................................      ± ä
                                                                                            ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ º ÉÆ0 / Tel No. ..............................................

9.       n           ä ä        ä Vɨ¨Én                         ® ä É                           ä ä *
      º ÉÆ ¦ÉÇ:- +{ÉxÉ IÉjÉ Eä nÉ Ê ä É® ´ª ÉÊCiɪ ÉÉåEä xÉÉ¨É +Éè {ÉiÉ nåVÉä +É{ÉEÒ VɨÉÉxÉiÉ ± É º ÉEiÉ ½Éå
      References:- Names and Addresses of two responsible persons in the applicant's locality who can vouch for the
      applicant.
      xÉÉ¨É / Name ..........................................                 2. xÉÉ¨É /Name ...............................................................
      {ÉiÉÉ / Address .......................................                      {ÉiÉÉ /Address ............................................................
       ...........................................................                 ...............................................................................
       ...........................................................                 ...............................................................................
       ± ä
      ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ xÉÆ0 / Telephone No. ....................                     ± ä
                                                                              ]ä ÉÒ¡ ÉxÉ xÉÆ0 /Telephone No. ..............................................
           Ê ´É0
10. ¶ ÉÉ® Ò® E Ê / Physical Particulars:
                                                                                   ä
                                                                                   0
     (E/a) ± ɨ¤ ÉÉ<Ç/ Height ....................... ¨ÉÒ]® /m ................. º É ¨ÉÒ0 /cm.
             J
      (JÉ) +ÉÄ ÉÉåEÉ ® ÆMÉ                                                       (MÉ) ¤ Éɱ ÉÉåEÉ ® ÆMÉ
      (b) Colour of eyes .....................................                   (C) Colour of hair .........................
                            SÉx½
      (PÉ) {ɽSÉÉxÉ EÉ |ÉE] Ê
      (d) Visible distiguishing mark .........................................................................................................
       ä
       n                         ?
11. +É´É E ¦ÉÉ® iÉ EÉ xÉÉMÉÊ® E ½è
    Applicant is a citizen of India by:


                                           ä
                                   VÉx¨É º É                           Ö
                                                              ´Éƶ ÉÉxÉMÉiÉ            {ÉÆVÉÒE® hÉ uÉ® É          ¶
                                                                                                                 nä ÉÒª ÉE® hÉ uÉ® É
                                   Birth                     Descent                 Registration              Naturalisation
                   ä            É]/               ä
                                                  V É {ɪ                      ® *
12. (E) ª ÉÊn {ɽ± É EÉ {Éɺ É{Éä Ǫ ÉÉjÉÉ nº iÉÉ´É É ½èiÉä EÞ ÉÉ =º ÉEÉ ¤ ª ÉÉèÉ nå
    (a) Furnish details of previous passport/travel document, if any
                  É] J
      (i) {Éɺ É{Éä Ǻ ÉÆ ª ÉÉ / Passport Number ..................................
                   ää
                   x           JÉ
      (ii) VÉÉ® Ò ½É É EÒ iÉÉ® Ò / Date of issue ...................................
                    ää
                    x
      (iii) VÉÉ® Ò ½É É EÉ º lÉÉxÉ / Place of issue ...................................
                              JÉ
      (iv) º ɨÉÉ{iÉÒ EÒ iÉÉ® Ò / Date of Expiry ..................................


                                                                                                             ........................................................
                                                                                                      ¨ÉÉiÉÉ B´ÉÆ Ê{ÉiÉÉ/+Ê                              `       xɶ
                                                                                                                             ¦É¦ÉÉ´ÉE Eä ½º iÉÉIÉ® /+ÆMÉÚä Eä Ê ÉÉxÉ
                                                                                                                           ®                           `
                                                                                                       ({ÉÖ¯¹É Eä ¤ ÉÉÆB +Éè º jÉÒ Eä nÉBÆ ½ÉlÉ Eä +ÆMÉÚä EÉ Êxɶ ÉÉxÉ)
                                                                                                           Signature or Thumb Impression of the
                                                                                                            applicant (Left hand T.I. of male and
                                                                                                                  Right hand T.I. of female)
                                                                                       8

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags: sujapur
Stats:
views:5
posted:1/27/2013
language:Latin
pages:12
Description: frm_pass_fresh.pdf