Cancer de cervix

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MALIGNAS DE CÉRVIX
          @Amaya_MD
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                   CÁNCER DE CÉRVIX

Definición
 Carcinoma cervical tiene sus orígenes en la unión
  escamocolumnar del cérvix.
   Lesiones precursoras: displasia y el carcinoma in situ.
 80 a 85% Carcinomas de células escamosas
 15 a 20% Adenocarcinomas


Prevalencia
 14,000 casos y 4000 muertes en los Estados Unidos
 Incidencia pico a los 51 años de edad
 Prevalencia mas elevada en hispanos y afroamericanos
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Prevalencia
 Mayor riesgo para carcinoma preinvasivo o invasor es la
  infección por el VPH.
   Vida sexual de inicio temprano
   Numero de parejas sexuales
   Historia de tabaquismo
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Tipos histológicos
 Carcinoma de células                Adenocarcinoma
  escamosas                             Patrón endocervical
   Células grandes, no                 Patrón endometrioide
    queratinizadas                      Adenoma maligno
   Celulas pequeñas                    Adenocarcinoma de células
   Verrucoso                            claras
                                        Carcinomas adenoides
 Mixtos                                 quísticos
   Carcinomas adenoescamosos
   Carcinoma con células en
    vidrio esmerilado (glassy cell
    carcinoma).
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Tipos histológicos
 Grado de diferenciación
   G1.- Bien diferenciado
   G2.- Intermedio
   G3.- Indiferenciado
CÁNCER DE CERVIX
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CÁNCER DE CÉRVIX
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Presentación clínica
 Signos y síntomas
     Sangrado vasginal postcoito
     Flujo vaginal excesivo
     Dolor, edema y trombosis venosa profunda
     Perdida de apetito y peso
     Varios años sin evaluación citológica.
     50s y 60s (edad media de 52 años


Diagnostico
 Biopsia (Kevorkian, Eppendor f, Tishler).
   Ambulatoria.
   Punción de nodularidad o induración en vagina.
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Etapas
   Examinación pélvica
   Radiografía de tórax
   Pielografía intravenosa
   Tomografía computarizada
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Factores pronósticos
CÁNCER DE CÉRVIX
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Historia natural y extensión
 Infiltración local
   Exofítico.- Protruye desde el cérvix
   Endofítico.- Invasión profunda con metástasis

 Invasión a distancia
   Linfática.- Ganglios pélvicos regionales
        Pericervicales
        Presacros
        Hipogástricos       Iliacos comunes        Escaleno
        Iliacos externos                             izquierdo
                             Para aórticos
        Obturadores                                  (supraclavicular)

   Hematógena
      Pulmón, hígado y hueso
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Tratamiento
 Evaluación preterapia
     Interrogatorio y exploración física
     Exámenes rutinarios de sangre
     IVP, CT, MRI, Radiografía de tórax
     Enema de vario, sigmoidoscopia flexible
     Cistoscopia
     Estadiaje quirúrgico
       Laparoscopico
       Transperitoneal abierto
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Tratamiento
 Etapa I
   Cáncer cervical mínimamente invasivo
   3 mm de invasión o menos
   No hay riesgo de extensión a ganglios linfáticos
   Bajo riesgo de recaídas y muerte después de cirugía radical y
    abordajes no tan radicales
   Diagnostico no se puede hacer en un espécimen de biopsia
   Se debe realizar conización cervical
       Márgenes positivos.- Repetir conización o tratamientos más radicales
       Márgenes negativos.- Conización sola es adecuada.
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Tratamiento
 Etapa IA1 (Invasión <3 mm y extensión <7 mm)
   Biopsia de cono
     Subtipo histológico
     Grado
     Involucro ELV


   Tratamiento
     Conización cervical
     Traquelectomía simple
     Histerectomía simple
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Tratamiento
 Etapa IA2 (Invasión <5 mm)
   Tratamiento
     Histerectomía radical
     Traquelectomía simple
     Adenectomía pélvica
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Tratamiento
 Parametrio en canceres de bajo riesgo
   Riesgo de involucro: 1%
   Resección: morbilidad a corto y largo plazo
   Técnicas de mapeo linfático


 Radioterapia en etapa IA
   Edad avanzada
   Comorbilidades asociadas
   Malos candidatos quirúrgicos
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Tratamiento
 Etapa IB
   Invasión >3 mm y extensión >7 mm
   Lesiones visibles

 Etapa IB1
   Tumor de cérvix <4 cm
   Buenos resultados con cirugía radical y radioterapia
       Cirugía.- Mujeres jóvenes
       Preservar la función ovárica
       Tumor pequeño
       Ausencia de comorbilidades
       Radioterapia.- Radiación posoperatoria
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Tratamiento
 Etapa IB1
   Buenos resultados con cirugía radical y radioterapia
     Decisión se toma de manera conjunta
     Complicaciones
        Atonía de la vejiga
        Intolerancia alimentaria
        Perdida de la función sexual
   La mayor satisfacción de la paciente a largo plazo ocurre con el
    tratamiento quirúrgico.
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Tratamiento
 Etapa IB2
   Tumor >4 cm
     Quimioradiación conjunta
     80% histerectomías requieren radiación posoperatoria
     Radiación.- Mayor toxicidad en posoperatorio
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Tratamiento: Histerectomías
  Histerectomía simple o extrafascial
    Resección de útero y cérvix, tejidos adyacentes, vagina superior.
    Útil para Ia1

  Histerectomía radical modificada
      Menos extensa, útero y cérvix y 1 a 2 cm de tejidos adyacentes
      Disección de uréteres
      Ligamentos cardinales y uterosacros
      Ia2

  Histerectomía radical
    Resección de útero, cérvix y tejidos adyacentes
    Linfadenectomía pélvica bilateral
    Ib1 y IIa1
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Tratamiento
  Histerectomía radical extensa
    Tejido periureteral
    Arteria vesical superior
    ¾ de vagina


  Exenteresis parcial
    Vejiga y uréteres
    IVa
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Alternativas quirúrgicas
  Histerectomía radical vaginal
    Menor estancia hospitalaria
    Recuperación mas rápida


  Histerectomía radical laparoscopica

  Traquelectomía radical
    Tumores pequeños (<2 cm)
    Exofíticos
    Exocérvix
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Tratamiento
  Pacientes con factores histopatológicos adversos se aconsejara
   radiación pélvica auxiliar o quimioradiación adyuvante.

    Factores de riesgo
       Enfermedad metastásica en ganglios regionales
       Márgenes quirúrgicos positivos
       Extensión a parametrio
       Invasión estromal profunda
       Invasión del espacio vascular
       Tumor de gran tamaño
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Tratamiento
  Etapa IIa2, IIb a IVa
    Manejo con quimioradiación
    Cisplatin 40 mg/m2 (maximum 70 mg) IV once weekly plus
     radiation therapy 1.8-2 Gy per fraction (minimum 4 cycles; maximum 6
     cycles); some institutions add 5-fluorouracil (5-FU) 500 mg/m2 IV on days 2-5
     and last 5d of therapy to cisplatin


  Respuesta incompleta
    Histerectomía adyuvante
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Tratamiento - Radioterapia
  Radiación externa
    Teleterapia
  Radioterapia intracavitaria o intersticial
    Braquiterapua


  Pacientes con tumores cervicales en etapas Ia1 a Ib1 pueden ser
   tratados exitosamente con braquiterapia intracavitaria.

  Pacientes con cáncer en etapa III a IVa se puede alcanzar la cura en
   algunos casos con teleterapia (combinada con quimioterapia).
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Tratamiento
  Enfermedad metastásica y quimioterapia
    Enfermedad extrapélvica en pacientes no candidatos a cirugía o
     radioterapia
    Cisplatin, mayor actividad antitumoral (20 a 25%) (3 a 6 meses)
     (sobrevida de 9 meses)
    Carboplatin, iphosphamide, 5-FU, doxorubicin, methotrexate,
     hexamethylmelamine, mitomycin-C, vinblastina, bleomycin, paclitaxel,
     topotecan, vinorelbine y irinotecan.


  El objetivo es paliativo: reducir el dolor de las lesiones metastásicas.
    No hay datos convincentes de que la terapia sistémica mejore la
     supervivencia.
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Tratamiento
  Enfermedad metastásica
    Quimioterapia basada en cisplatin
    Radioterapia para control de enfermedad pelvica


  Terapia sistémica
    Paclitaxel 135 mg/m2 IV over 24h (dosing at 175 mg/m2 IV over 3h is also
     acceptable) plus cisplatin 50 mg/m2 IV; every 3wk or
    Topotecan 0.75 mg/m2 IV (or 0.6 mg/m2 IV if prior radiation therapy) on days
     1-3 plus cisplatin 50 mg/m2 IV; every 3wk or
    Paclitaxel 175 mg/m2 IV over 3h on day 1; every 21d
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Calidad de vida
  “FACIT” (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy)
  FACT-Cx: For patients with cancer of the Cervix
  www.facit.org