Obstrucción intestinal

							Obstrucción intestinal
   { Roberto Amaya

                     @Amaya_MD
                      skhamp.com
Obstrucción intestinal
       Constituye una entidad
        patológica desencadenada por
        una interferencia al flujo
        intestinal de gases, líquidos y
        sólidos.
Obstrucción intestinal

   El segundo lugar (20%) en frecuencia
    de admisiones quirúrgicas.

 Intestino delgado: 80% de los casos
 Intestino grueso: 20% de los casos.
Mecánica                  Funcional (íleo paralitico)
Extraluminal              Adinámico
• Hernia                  • Postquirúrgico
• Bridas adhesivas        • Peritonitis
• Torsión                 • Alteraciones metabólicas
• Vólvulo                 • Traumatismos, procesos
• Invaginación              abdominales inflamatorios
• Compresión extrínseca   • Compromiso medular
Parietal                  • Fármacos
• Neoplasia               • RAO
• Diverticulitis          • Proceso retroperitoneal
• Hematoma parietal       • Enfermedades torácicas
• Proceso inflamatorio    Espástico
Intraluminal              • Intoxicación por metales
• Impactación fecal         pesados
• Cuerpo extraño          • Porfirias
• Bezoar                  Vascular
• Parasitosis             • Embolia arterial
                          • Trombosis venosa
Otras consideraciones
Pediátricas                   Geriátricas
Malformaciones duodenales     Neoplasia de colon
Atresia yeyunal               Obstrucción crónica
Vólvulos de intestino medio   Impactación
Íleo meconial
Enterocolitis necrotizante
Enfermedad de Hirschsprung
Intususcepción
Duplicaciones
Divertículo de Meckel
Ano imperforado
Etiología
        Enf. Crohn             Otros
             5%                 5%
     Hernias
      10%



             Neoplasias   Adhesiones
               20%           60%
     Fisiopatología
                                   Proliferación      Translocación
                                    bacteriana          bacteriana
                 Acumulo de
                  contenido       Aumento de la
                  intestinal                            Gangrena
                                      presión
                                                       perforación
                                   intraluminal
Detención del
    TGI
                Disminución de
                 la absorción
                                    Alteración
                                                                      Sepsis
                                 hidroelectrolítica
                Creación de un
                tercer espacio
                                 Edema y estasis       Trombosis
                                    venoso             isquémica
Obstrucción intestinal
   Clasificación:
       Aguda, subaguda y crónica
       Parcial o completa
       Simple, estrangulada, en asa cerrada
       Alta y baja
       Intestino grueso o delgado
Obstrucción intestinal
   Obstrucción simple
       Mortalidad del 2%
   Obstrucción estrangulada
       Mortalidad del 8% (primeras 36 horas)
       25 al 30% (después de 36 horas)
Manifestaciones clínicas
   Interrogatorio
       Dolor abdominal
       Nausea y vomito
       Distensión abdominal
       Constipación
Manifestaciones clínicas
   Exploración física
       Taquicardia, hipotensión, fiebre
       Distensión abdominal
       Sensibilidad abdominal
       Ondas peristálticas
       Examinación rectal y de heces
       Cicatrices quirúrgicas
       Hernias
Contenido gástrico:
   Contenido bilioso:
       Claro (obstrucción cerca del Treitz).
   Contenido verdoso:
       Obstrucción en yeyuno.
   Contenido pardo:
       Maloliente, fecaloide
       Obstrucción en parte baja del íleon
        o colon.
Signos de estrangulación:
     Dolor intenso y continuo
     Postración
     Signo de rebote +
     Masa abdominal
     Rectorragia
     Fiebre, Taquicardia
     Shock
   Cuadro clínico   Operados [67]   No operados [27]
   Dolor                   60              24
   Distensión              58              25
   Vomito                  51              16
   Estreñimiento           60              18
   Rebote                  60              13
   Taquicardia             19              15
   Fiebre                  12               3
   Leucocitosis            19               6


Manifestaciones clínicas de
obstrucción intestinal
Estudios de laboratorio
   Química sanguínea
     Sodio, cloro, potasio y bicarbonato
     Creatinina y urea


   Biometría hemática:
       R: Hemoglobina y hematocrito
       B: Leucocitos
Estudios de imagen
    La radiografía de abdomen es esenciales para
    confirmar el diagnóstico clínico y definir con
    exactitud el lugar de la obstrucción.

   Revela grandes cantidades de gas en el intestino
    y se puede casi siempre determinar si es el ID o
    IG el distendido o si ambos lo están.
Estudios de imagen
   Las radiografías de abdomen simple y en
    bipedestación: asas de intestino distendido con un
    patrón en escalera y niveles hidroáereos.

    El gas empieza a acumularse después de 3hrs. del
    inicio de la obstrucción.

   Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará
    distendido por gas y niveles líquidos ó ambos.
Estudios de imagen
   NO Presencia de gas en colon.

   Obstrucción de colon :
       Válvula ileocecal competente:
        Distensión del colon
       Válvula ileocecal incompetente:
        Distensión de ID y Colon.
Estudios de imagen
   Estrangulación.
       Perdida del patrón mucoso
       Gas dentro de pared intestinal
       Gas dentro de ramas intrahepaticas
        de la vena porta


   Perforación:
       Aire libre intraperitoneal
Estudios radiológicos
   Estudio del colon con enema de bario.
    Bario no debe utilizarse si se sospecha de
    perforación.

   TAC     abdominopélvica,        identifican
    neoplasias     intestinales,   enfermedad
    inflamatoria intestinal
 Imagenología
Sigmoides distendido
en forma de U
invertido o grano de
café.
Imagenología

Enema baritado: Bario
se detiene en la
obstrucción toma
forma de huso
(deformación en pico
de pájaro) no en
paciente con sospecha
de gangrena
   Ecografía: Uso controvertido por los artefactos que
    ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite
    detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo
    biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos
    así como patología renal causa de íleo reflejo.

   Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha
    de una tumoración obstructiva o estenosante para
    diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción.
    En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y
    terapéutico.
 Colonoscopia: Menos útil por la difícil preparación
 colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en
 casos de vólvulos (sería el tratamiento de
 urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se
 sospecha gangrena o perforación estará indicada
 la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias).

 TAC   y RMN: Valoración de patologías no
 diagnosticadas por los anteriores medios, pues
 detectan dilatación diferenciada de asas,
 participación o complicación peritoneal y
 retroperitoneal.
Tratamiento
   Tratamiento Médico Preoperatorio
      Sonda Nasogástrica

      Reposición de líquidos y electrólitos

        Medida de la PVC y monitorización del GC
        Tto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de Ringer
        Tto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na
      Antibioticoterapia
Tratamiento
   Tratamiento Quirúrgico
        Procedimientos intestinales cerrados

           Lisis de adhesiones, reducción de la invaginación,
            hernia, vólvulos.
        Enterotomía

           Cuerpos extraños, cálculos biliares, enterolitos,
            bezoares.
        Resección del intestino delgado

        Bypass
        Fistula enterocutánea
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
   Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx
    durante el período de descomprensióm (sonda) 
    CIRUGÍA.

   La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se
    transforma   en  una   obstrucción  completa  
    LAPAROTOMIA.

   Si la descompresión con SN no produce una mejoría
    significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. 
    CIRUGÍA.
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO
            DELGADO


INDICACIONES DE CIRUGÍA:

 Falta de alivio de los síntomas con
  tratamiento expectante durante un plazo de
  12 a 24 horas.

 Empeoramiento    de   los   síntomas   bajo
  observación.
     MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
         INTERVENCIÓN

• Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O)
• Reposición hidroelectrolítica.
• Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.
• Descompresión gastrointestinal
• Hematocrito >= 36%
• Administración de antibióticos de amplio
  espectro
• Reconocimiento y tratamiento de
  enfermedades coexistentes.
      TÉCNICA: OBSTRUCCIÓN ADHESIVA
          DEL INTESTINO DELGADO
 Incisión en la línea media (preferencial)
 Evitar enterotomía inadvertida
 Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio que
  conduzcan a resección intestinal
 Disección de adherencias con bisturí:
     Pared abdominal anterior, a ambos lados de la incisión
       hasta identificación de colon ascendente y descendente
     Pelvis, incluyendo sigmoides y recto
     Disección de adherencias entre asas intestinales
     La lisis de adherencias extensas puede requerir varias
       hojas de bisturí.
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO
            DELGADO

 Después de lisis de adherencias: Examen
  del intestino delgado, desde el ligamento de
  Treitz hasta la válvula ileocecal.

 Áreas pequeñas de abrasión, no requieren
  aproximación serosa.

 Lesiones francas: sutura o resección.
     HALLAZGOS SUGESTIVOS DE
         ESTRANGULACIÓN

•   Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.
•   Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.
•   Fiebre
•   Pulso rápido
•   Leucocitosis
•   Choque
•   Diarrea hemática
•   Hernia dolorosa a la presión irreductible
•   Ausencia de ruidos intestinales
    VALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL
    Angiografía con fluoresceína.
    Ecografía con Doppler
    Tc radiactivo
    Actividad eléctrica
    Métodos clínicos prácticos: Aplicación de compresas e irrigación
     con agua caliente por 10 a 15 min.

     - Viabilidad:
     * Color rosado y serosa brillante
     * Vasos mesentéricos pulsátiles
     * Transmisión de la actividad peristáltica
     * Resección con hemorragia franca del borde intestinal

     - Duda:
     * Laparotomía de second-look
    PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN
        ADHESIVA RECURRENTE

En la primera operación:

   Uso de una técnica quirúrgica cuidadosa.
   Evitar la isquemia tisular.
   Minimizar el uso de materiales extraños.
   Reducir la cantidad de manipulación o
    manejo del intestino con instrumentos y
    apósitos ásperos.
  PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS
• Colocar el contenido abdominal en una situación lo
  más normal posible antes de cerrar la cavidad
  abdominal.

• Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.

• Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado
  como barrera entre éste y el peritoneo anterior.

• Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el
  peritoneo anterior. Evitar la reperitonealización con
  suturas; a excepción de defectos mesentéricos y
  reaproximacion de serosa en anastomosis.
   PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS
 Prevención del deposito de fibrina en el
  exudado peritoneal.

 Eliminación de la fibrina que ya se ha
  formado.

 Intentos para separar       las   asas   de
  intestino una de otra.

 Prevención       de     la     proliferación
  fibroblástica en los depósitos de fibrina.
    OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO
       DELGADO ADHESIVA
• La probabilidad de reobstrucción aumenta y el tiempo a la
 reobstrucción disminuye en la medida que se incrementa el n° de
 episodios previos de obstrucción.


• Pacientes con adherencias múltiples tienen una mayor tasa de
  recurrencia que aquellos con adherencias en banda.


• El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables
  resulta en una estancia hospitalaria más corta y en tasas de
  recurrencia y reoperación similares pero tiene un intervalo reducido
  a la obstrucción cuando se compara con el tratamiento quirúrgico
OBSTRUCCIÓN AGUDA
  DEL INTESTINO
     GRUESO
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA
    DEL INTESTINO GRUESO
  • Vólvulo
  • Cáncer colorectal primario
  • Enfermedad diverticular
  • Obstrucción extrínseca por carcinoma
    metastásico.
  • Otra causas:
      Estrechez

      Hernia

      Impacto fecal

      Pseudoobstrucción

      Adherencias

      Indeterminada
OBSTRUCCIÓN BAJA: DATOS
   FISIOPATOLÓGICOS
• Cambios circulatorios

• Flora intestinal

• Cambios de la carga fecal

• Cambios de motilidad

• Cambios de la hidratación
 OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO
GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL
 • Reanimación
 • Investigaciones
 • Administración perioperatoria de antibióticos
 • Profilaxis de trombosis venosa profunda
 • Marcado preoperatorio del estoma
 • Posición de litotomía modificada
 • Incisión en la línea media
 • Desinflación del colon (aguja Nº 12)
  OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO
GRUESO: TRATAMIENTO ESPECÍFICO

 • Habilidad operatoria del cirujano

 • Estado del paciente y de la parte proximal
   del colon

 • Presencia de enfermedad concomitante

 • Causa de la obstrucción
                     VOLVULO DE COLON:
                    ALGORITMO DE MANEJO


                     INTESTINO VIABLE


     Ileocecal            Transverso              Sigmoides


   Cecopexia o            Resección               Resección
  Hemicolectomía           o pexia                    +
     derecha +                                   Anastomosis
Anastomosis primaria                               primaria

                 Descompresión nasogástrica
                 Reposición hidroelectrolítica
                     Antibioticoprofilaxis
                        GANGRENA INTESTINAL
• PAM <= 70                            • PAM > 70
• Secreción purulenta o fecaloidea     • Secreción Serosanguinolenta
• Perforación                          • No perforación
• PSGC <=4                             • PSGC > 4

 Ileocecal                                           Ileocecal
                      Sigmoides                     Transverso
Transverso
                        Resección +                 Sigmoides
  Resección +           Colostomía
Ileo-colostomía                                    Resección +
                                                   Anastomosis
 Tratamiento del choque séptico
                                                     Primaria
       Monitoreo en UCI

                     Descompresión nasogástrica
                      Reposición hidroelectrolítica
               Antibioticoterapia para cobertura mixta
              6.7        5.7       2.8




            5.7                      2.8


             19.1                   20
                        10.5
                       14.3

                       12.4


Distribución porcentual del cáncer colorectal (n = 105 )
       Hospital Belén. Trujillo - Perú (1966-1993)
MANEJO DEL CANCER COLORECTAL
        OBSTRUCTIVO
             SÍNTOMAS: ESTREÑIMIENTO,
          DISTENSIÓN, SANGRADO, ANEMIA.


      •   RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO
      •   PERFIL HEPÁTICO
      •   ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPÍA
      •   RX DE TORAX
      •   CEA PREOPERATORIO


OBSTRUCCIÓN       OBSTRUCCIÓN
                                   OBSTRUCCIÓN
 DE COLON           DE COLON
                                     RECTAL
  DERECHO          INZQUIERDO
MANEJO DEL CANCER DE COLON
   DERECHO OBSTRUCTIVO
     OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO



 NO ES NECESARIA PREPARACIÓN INTESTINAL



• HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN
  BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE
• EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD EXTRACÓLICA


         ANASTOMOSIS PRIMARIA
           (ILEOCOLOSTOMIA)
    MANEJO DEL CANCER COLORECTAL
            OBSTRUCTIVO
                                                 OBSTRUCCION
       OBSTRUCCION DE                              RECTAL
       COLON IZQUIERDO

                                    2/3 superiores    Tercio inferior.
                                     (6-12cm. del        Lavado
                                    margen anal)     transoperatorio
    Lavado            Lavado
                                                      NO POSIBLE
Transoperatorio   Transoperatorio
   POSIBLE         NO POSIBLE
                                                     Colostomía en
 RESECCIÓN         RESECCIÓN                           sigmoides
                                                      RAP (Miles)
                                                      inmediata o
 Anastomosis        Colostomía
                                                        diferida
   primaria         Mickulicz o
                    Hartmann
        ATENCIÓN
     POSTOPERATORIA

 Líquidos y electrolitos
 ATB

 Descompresión gastrointestinal

 Nutrición parenteral