ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

Document Sample
ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS Powered By Docstoc
					               ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS




I.    Pengertian
      Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh
      virus atau mikro organisme lain yang non purulent.


II.   Patogenesis Ensefalitis
      Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran
      cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh
      tubuh dengan beberapa cara:
                   Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput
                    lendir permukaan atau organ tertentu.


                   Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam
                    darah
                    Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di
                    organ tersebut.
                   Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak
                    di
                    Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem
                    saraf.
      Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit
      kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas
      dan pucat .
      Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan
      kesadaran, kejang.
      Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia,
      Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.


       Penyebab Ensefalitis:
             Penyebab terbanyak : adalah virus
                   Sering                : - Herpes simplex
                                  - Arbo virus
                  Jarang          : - Entero virus
                                      - Mumps
                                      - Adeno virus
                   Post Infeksi   : - Measles
                                      - Influenza
                                      - Varisella
                  Post Vaksinasi : - Pertusis
       Ensefalitis supuratif akut :
       Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
       Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T.
       Pallidum.


       Ensefalitis virus:
       Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus
       morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie
       A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.


       Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
              -    Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-
                   muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi
                   mengenai meningen.
              -    Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah
                   laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran
                   ,bicara dan kejang.


III.   PENGKAJIAN
       1.     Identitas
              Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
       2.     Keluhan utama
           Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
      3.   Riwayat penyakit sekarang
           Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan
           meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.
      4.   Riwayat penyakit dahulu
           Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari,
           pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada
           hidung,telinga dan tenggorokan.
      5.   Riwayat Kesehatan Keluarga
           Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh
           virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus
           Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
      6.   Imunisasi
           Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
           Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
           -   Pertumbuhan dan Perkembangan


IV.   POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
      1.   Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
                  a. Kebiasaan
                       sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur
                       ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan
                       penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)
                  b. Status Ekonomi
                       Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi
                       rendah.
      2.   Pola Nutrisi dan Metabolisme
                  a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan
                       yang semPemenuhan Nutrisi
                       Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana
                       dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan
                       tubuh.,
           b. Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
               Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing,
               kelelahan.
                   .
           c. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan
               tubuh.
               Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena
               kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari
               normal.
               Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1
               sampai 6 tahun
               Umur (dalam tahun) x 2 + 8
               Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2
               x tinggi badan lahir.
               Perkembangan badan biasanya kurang karena
               asupan makanan yang bergizi kurang.
               Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua
               anak yang kurang pengetahuan tentang nutrisi.
               Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang
               dari 70% berat badan normal.


3.   Pola Eliminasi
           a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari
               Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak
               dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi
               obstipasi.
           b. Kebiasaan Miksi sehari-hari
               Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie
               normal frekuensi normal.
               Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
               Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka
               produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.
4.   Pola tidur dan istirahat
               Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien
               Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena
               pasien sering mengalami apatis sampai koma.


5.   Pola Aktivitas
              a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi
               gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk
               mengalami kelemahan.
              b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
               kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan
               positif.
                 Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot
               pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif
               sesuai ROM


               Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan
               gizi buruk .
                 Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke
               jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
               berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan
               kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.
6.   Pola Hubungan Dengan Peran
                 Interaksi dengan keluarga / orang lain           biasanya
               pada       klien   dengan   Ensefalitis   kurang    karena
               kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai
               koma.
7.   Pola Persepsi dan pola diri
     Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
     Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion
     deper somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.
           8.         Pola sensori dan kuanitif
                      a. Sensori
                               - Daya penciuman
                               - Daya rasa
                               - Daya raba
                               - Daya penglihatan
                               - Daya pendengaran
           9.         Pola Reproduksi Seksual
                      Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.
           10.        Pola penanggulangan Stress
                          Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran :
                          - Stress fisiologi  biasanya anak hanya dapat
mengeluarkan
                                           air mata saja ,tidak bisa menangis dengan
                                                  keras (rewel) karena terjadi afasia.
                      -    Stress Psikologi tidak di evaluasi
                11.        Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
                          Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji


       PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG


         Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak
        begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan
        dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan
        glukosa masih dalam batas normal.


         Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat
        bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran
        EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan.
        Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus
        temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1.   Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2.   Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3.   Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4.   Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis,
     gelisah.
5.   Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan
     ROM terbatas.
6.   Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
     dengan mual muntah.
7.   Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d
     kerusakan susunan saraf pusat.
8.   Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9.   Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap
     infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.




                            DIAGNOSA KEPERAWATAN I.


Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
       - tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
       - Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
          endogen


 Intervensi
 1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas
     atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
       R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol
       penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang
       mengalami nfeksi saluran nafas atas.
 2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
       R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
       Meningkosamia .
 3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
       R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.


                       DIAGNOSA KEPERAWATAN II


         Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan                 :
               -   Tidak terjadi trauma


Kriteria hasil :
               -   Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain


Intervensi :
 1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang
     tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan
     nafas tetap bebas.
       R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
           Tergigit.
           Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
 2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
       R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
 3. Kolaborasi.
     Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
       R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
 4. Abservasi tanda-tanda vital
       R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.




                             DIAGNOSA KEPERAWATAN III


       Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang


Tujuan         :
               -   Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
               -   Tidak terjadi kekakuan sendi
               -   Dapat menggerakkan anggota tubuh


Intervensi


   1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,
       Terjadi kekacauan sendi.
       R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
             Membantu program perawatan .
   2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
       R/    Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
   3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
       R/    Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
             Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
   4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
       R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
             Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
   5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang
                             DAFTAR PUSTAKA


Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,
           Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta,
           1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
           Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran
           Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
           Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
                             Virus / Bakteri




                             Mengenai CNS




                             Insevalitis




  Tik                  Kejaringan Susu Non Saraf Pusat          Panas/Sakit kepala




Muntah- muntah         Kerusakan- kerusakan susunan               Rasa Nyaman
   Mual                       Saraf Pusat




BB Turun
                 - Gangguan Penglihatan        Kejang Spastik
                 - Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang   - Gangguan Pendengaran        Resiko Cedera
                 - Kekemahan Gerak                Resiko Contuaktur
                     - Gangguan Sensorik
                            Motorik


PATO FISIOLOGI GIZI KURANG
                            Asupan Makanan Kurang




              Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A




gangguan      Penurunan keadaan        aktivitas                  Hb            sintensis
ennim
pertumbuhan albumin                 fagosit




BB rendah      oediem/asites          Daya tahan thd             anemia             ganguan
Pencernaan
                                  Infeksi                           dan metabolisme
                                                              Gangguan
                                                        Pengankutan O2
Nutrisi     gangguan integritas      mudah infeksi                        gangguan nutrisi
Kurang       kulit                /terkena infeksi




              I.     Pengkajian tanggal 16-07-2001
                     Nama                     :      an . K
               Jenis kelamin           :        Laki-laki
              Tempat dan tgl lahir     :        Surabaya ,28-9-1997
              Umur               :     3th, 10 bulan
              Anak ke            :     II
              Nama Ayah          :     Tn. Lr
              Nama Ibu           :     Ny. N
              Pendidikan Ayah    :     S.M.P
              Pendidikan Ibu     :     S D.
              Agama                    :        Islam
              Suku Bangsa              :        Jawa
              Alamat                   :        Kedurus IV A/ 20
              Tgl masuk          :     7-7-2001
              Diagnosa medis     :     Ensefalistis + gizi kurang
              Sumber informasi :       Ibu pasien


II.       Riwayat Keperawatan.
      1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang
          Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun
          makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak
          sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-
          07kejang dibawah ke RS. sumber kasih MRS terus tgl 07-07 di
          rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.


      1.2 Keluhan Utama
          Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit
          dan kurang lebih 4x / jam.


      1.3 Upaya untuk mengatasi
          Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :
          -     O2 nasal prong 2 lpm
          -     Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
          -     K.P valiun
2.   Riwayat keperawatan sebelunya


       2.1   Prenatal
       2.2   Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg,
             Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas
             spontan
       2.3   Aler gi
             Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap
             makanan maupun minuman
       2.4   Tumbuh kembang
             Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap
             Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
             Papa, dada sebelum sakit




       2.5   Imunisasi : siudah lengkap
             Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum
             boster
       2.6   Status Gizi
             B.B sebelum sakit 15 kg
             Saat ini BB 11,9 kg
             Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
             Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.


       3. Riwayat Kesehatan keluarga.
       3.1   Komposisi keluarga
             Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan
             tiga orang anaknya.
             Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
             Riwayat penyakit keturunan (kencing
             manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)
3.2   Lingkungan Rumah dan Komunitas
      Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni
      5 orang lantai tekel biasa.
      Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring,
      dll dengan air sumur.
      Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar mandi dan
      wc sendiri.
      Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik.
      Rumah berdekatan dengan tetangga.




4. Pengkajian dengan pendekatan pola


1.    Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
      Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit
      Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat
      5 lima sempurna.


2.    Pola nutrisi dan metabolisme
      1.     Pemenuhan nutrisi .
             Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat
             makan / minum peroral . karena terjadi paralysis
             Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan
             proses menelan .
             Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari:
             3x100 cc tem sonde .
             1x1cc juice buah .
             5x1cc susu dancow .
      2.     Status Gizi.
             Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .
             -postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi
                       kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm
                       seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg


                       - Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai
                                      umur 18 bulan.
                           - Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-
pecah


              3.       Pala eliminasi.
                       1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi 1x
                                    sehari faeces keras,warna kuning bau
        normal.
                          Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi
                          Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
                          Microlac.


                       2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
                          mengalami gangguan,anak sering ngompol


                          jumlah normal.


                  4.   Pola tidur dan istirahat
                       1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
                       2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14
                          00-   20 00 ).
                       3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang
                          Anak sering tidur karena mendapat obat
                          penenang Delantin .


              5.       Pola aktivitas
              6.         Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan
                           Kesadaran Sobmolen-sopor
7.      Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan
        Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai
        Kekuatan otot- otot


8.      Pola hubungan dan peran
        1.        Interaksi dengan orang lain
                  Saat ini tidak dapat dilakukan dengan orang
                  Lain karena anak menderita apasia .
        2.        Interaksi dengan keluarga orang tuanya sering
                  melakukan komunikasi satu arah dengan
                  banyak bicara / ngomong sendiri, untuk
                        merangsang pendengaran anak.


7.       Pola persepsi dan konsep diri
             meliputi body image, self Estim, kekacauan
             identitas tidak dapat dievaluasi karena belum dapat
             diajarkan salah atau benar mulai umur >4 tahun


 8.     Pola sensori dan kognitif:
             1.     sensori
                  Daya penciuman
                  Daya rasa
                   Daya raba
                   Daya lihat
                   Daya pendengaran




     9. Kognitif
        Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia


10.      Pola reprodoksi Seksual
        Testis sudah turun tidak ada pemosis


 11.    Pola penanggulangan Stress
        Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat
        menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata


. 12.   Pola tata nilai dan kepercayaan
        pada anak K belum dapat dievaluasi karena
        baru dapat diajarkan membedakan baik dan
        buruk setelah anak berumur > 4 tahun
                          ANALISA DATA




PENGELOMPOKAN             KEMUNGKINAN PENYEBAB              MASALAH
DATA                      POHON MASALAH
Tgl 16/7/2001                     Virus/Bakteri
Data subyektif                          

- Ibu klien mengatakan         Mengenai CNS              Resiko Kontruaktur
anaknya sering spastik               

                          Kerusakan Susunan Saraf
                          Pusat
Data Obyektif                           

- Anak sering spastik              Kejang / spastik
3-4 kali dalam 3 jam
                                        

                               - Kontraktur
                               - Resiko Trauma


       Data S             Paralisys Otot- otot Menelan   Gangguan
                                                         Pemenuhan Nutrisi
Data Obyektif :                         

- Teropong Sonde          Asupan Nutrisi per-oral
                          kurang
- Diet 3x100 cc tem                     
sonde
- Susu Dancow                       Nutrisi kurang
6x100cc


Data :                      Daya Tahan Terhadap Infeksi   Resiko Gannguan
                                                          Integritas Kulit
S     : Ibu klien                        

mengatakan anaknya
tidak bisa
menggerakkan seluruh
tubuhnya
                                   Mudah Infeksi
                                         

                                  Gangguan Integritas
Data Obyektif :
- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )




             Diagnosa keperawatan yang timbul :
             1.      Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada
                    (paralysis)
             2.     Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola
                    makan
3.   Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4.   Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.   Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap
     infeksi turun dan immobilisasi
6.   Resiko trauma b/d kejang spastik
     Diagnosa keperawatan prioritas I
     Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk yang tidak
     Ada


     Tujuan :
     Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )


     Kriteria Hasil
     -   Jalan nafas bebas ( bersih )
     -   Tidak ada suara napas tambahan
     -   Tidak ada ronchi kanan / kiri
     -   Tidak ada whezing kanan /kiri
     -   R.R antara 20-28 x / menit


     Intervensi
     1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak
         efektifan yang akan diberikan
         R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan
         mau membantu semua tindakan yang diberikan.
     2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
         R/ mengencerkan riak
     3. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan
         tenggorokan
         R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan
         hilang, jalan napas bebas.
 4.      Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbutan
       jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-
       0600)
       R/      Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.


 Diagnosa keperwatan prioritas II
 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola
makan.
 Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
 Kriteria hasil :
 -     Berat badan naik,LLA bertambah
 -     Turgor baik
 -     Conjungtifa merah mudah
 -     Hb bertambah




 Intervensi
 1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab
     gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan
     cara mengatasinya
     R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat
     mendukung program perawatan yang diberikan
 2.Berikan makan personde
     3x100cc tim sonde
      1x100cc juice buah
      5x100cc susu dancow dengan rincian :
     Jam 0800 tim sonde 100cc
      Jam 1000 juice buah      100cc
      Jam 12      tim sonde 100cc
      Jam 1500 susu dancow 100cc
      Jam 1800 tim sonde 100cc
          Jam 2000 susu dancow 100cc
          Jam 2300 susu dancow 100cc
          Jam 0200 susu dancow 100cc
          Jam 0600 susu dancow 100cc
      R/     Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan
      nutrisi terpenuhi


3.    Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali
      R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat
      badan sehingga evaluasi pemberian diit.


4.    Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-
               2400-0300-
       0600)
      R/       Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi
               segera


      Diagnosa keperawatan prioritas III
      Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang


      Tujuan :
      Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
      Kriteria hasil :
      -    Tidak terjadi kotruktur
      -    Klien dapat menggerakkan anggota gerak


      Intervensi :
     1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya
          spastikdan terjadinya kekakuan sendi
          R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan
          mau mambantu rencana tindakan yang akan diberikan
   2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari
       secara bertahap.
       R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
   3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
       R/    Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih
otot-otot.

				
DOCUMENT INFO
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:1/21/2013
language:
pages:28