Allegato B - Modello GAP by huangyuarong

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									                                                                  Modello Allegato B


OGGETTO: Procedura negoziata per l'affidamento dei lavori di completamento
ed allestimento della nuova R.S.A. di Mombasiglio, Località San Bernardo (CN)

              Lotto n. _____________ CIG: ____________________


                               MODELLO G.A.P.
        (Art. 2 Legge del 12/10/1982 n. 726 e Legge del 30/12/1991 n. 410)




________________________________
Impresa partecipante (*)

________________________________
Partita IVA (*)

_____________________________________________________________________
Ragione Sociale (*)

____________________________________________________________________
Luogo (*) Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'Impresa

Sede Legale (*): ___________________________________

CAP/ZIP:_________________

Codice attività (*) __________

Tipo impresa (*) (n.b. crocettare la situazione che interessa)
   o Singola
   o Consorzio
   o Raggr. Temporaneo Imprese

Volume Affari ________________________________

Capitale sociale _______________________________

Tipo Divisa: Euro

___________________________
(Luogo e Data)

_________________________________________
(Firma)
NOTE: (*) Le scritte contrassegnate dall'asterisco sono obbligatorie.

								
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