Docstoc
EXCLUSIVE OFFER FOR DOCSTOC USERS
Try the all-new QuickBooks Online for FREE.  No credit card required.

TUGAS DM ROTO

Document Sample
TUGAS DM ROTO Powered By Docstoc
					                      ASUHAN KEPERAWATAN
 PADA Ny. W DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II
              DI RUANG DAHLIA RSUD RSUD KEBUMEN


Tugas ini disusun guna memenuhi mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
             Dengan fasilitator Bambang Suryadi S.Kep Ns




                           Disusun Oleh :


                         Di susun oleh:


                      1. Soroto              ( A01001470)
                      2. Rimawan             (0801175)
                      3. Aris                (0801176)


                   PRODI DIII KEPERAWATAN
   SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
                            GOMBONG
                                  2010
                           A. TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian Diabetes mellitus

       Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai

   berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan

   berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah

   (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000),

   Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme

   dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi

   sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau

   keduanya.



2. Klasifikasi

   Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group:

   Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of

   Glucosa Intolerance:

   a. Klasifikasi Klinis

      1) Diabetes Mellitus
         a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I




         b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II

              (1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas

              (2) DMTTI dengan obesitas

      2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

      3) Diabetes Kehamilan (GDM)

   b. Klasifikasi risiko statistik

      1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

      2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

   Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal

   menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai

   akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar

   glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak

   yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.

   Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap

   insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.



3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)




   1) Faktor genetic

      Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi

      mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah

      terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada

      individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte

      Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung

      jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

   2) Faktor imunologi

      Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini

      merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan

      normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

      dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

   3) Faktor lingkungan

      Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas,

      sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau

      toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat

      menimbulkan destuksi sel β pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)




   Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor

   genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya

   resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

   penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai

   dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin.

   Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap

   kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-

   reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler

   yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada

   pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin

   dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah

   tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya

   terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan

   system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan

   dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi

   pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk
mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II

disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau




Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan

suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan,

terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul

pada masa kanak-kanak.

Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,

diantaranya adalah:

1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65

   tahun)

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi

       DM Tipe I                                            DM Tipe II


  Reaksi Autoimun                                    Idiopatik, usia, genetil, dll




 sel β pancreas hancur
                                                    Jmh sel β pancreas menurun




                            Defisiensi insulin




 Hiperglikemia           Katabolisme protein meningkat        Lipolisis meningkat




                                            Penurunan BB polipagi
Glukosuria
                      Glukoneogenesis ↑
                                                          Gliserol asam lemak bebas ↑




Diuresis Osmotik         Kehilangan elektrolit urine                Ketogenesis




Kehilangan cairan hipotonik




Polidipsi                                  ketoasidosis              ketonuria
                   Hiperosmolaritas




                                              coma



 Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru

 dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan

 energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang

 dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap

 hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan

 protein (Suyono,1999).
      Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan

mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi




glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes

Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi

insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya

terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada

dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.

      Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon

insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah

menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi

hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang

batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi

hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah

glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air

maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria.

Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang

disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini
   akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus

   menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.




   Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport

   glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan

   karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk

   melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar

   sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu

   banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam

   darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini

   akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha

   mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas

   penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini

   apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik

   (Price,1995).

4. Gejala Klinis

         Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita

   Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
  a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat

     badan.

  b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl




  c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

  Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada

  penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat

  badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka,

  Keputihan.



5. Komplikasi

        Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999)

  adalah

  a) Akut

     1) Hipoglikemia dan hiperglikemia

     2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit

        jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).

     3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,

        nefropati.
     4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf

        otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth

        and Brunner, 1990).




  b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus

     1) Neuropati diabetik

     2) Retinopati diabetik

     3) Nefropati diabetik

     4) Proteinuria

     5) Kelainan koroner

     6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)



6. Evaluasi Diagnostik

  Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa

  darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada

  waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah

  sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan

  criteria diagnostik penyakit DM.
7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus

  Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin

  dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi




  vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah

  mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi

  hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.

  Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:

  a. Diet

     Syarat diet DM hendaknya dapat:

     1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

     2) Mengarahkan pada berat badan normal

     3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda

     4) Mempertahankan kadar KGD normal

     5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik

     6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.

     7) Menarik dan mudah diberikan

     Prinsip diet DM, adalah:

     1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat

3) Jenis: boleh dimakan/tidak




Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan

kandungan kalorinya.

1) Diit DM I    :   1100 kalori

2) Diit DM II :     1300 kalori

3) Diit DM III :    1500 kalori

4) Diit DM IV :     1700 kalori

5) Diit DM V :      1900 kalori

6) Diit DM VI :     2100 kalori

7) Diit DM VII :    2300 kalori

8) Diit DM VIII     :       2500 kalori

Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal

Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja,

atau diabetes komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti

pedoman 3 J yaitu:

JI     : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau

         ditambah




J II   : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.

J III : jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh

status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung

Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan

rumus:

          BB (Kg)

BBR =                      X 100 %

         TB (cm) – 100

                Kurus (underweight)



1) Kurus (underweight) :         BBR < 90 %

2) Normal (ideal)      :   BBR 90 – 110 %

3) Gemuk (overweight) :          BBR > 110 %
  4) Obesitas, apabila :       BBR > 120 %

     - Obesitas ringan :       BBR 120 – 130 %

     - Obesitas sedang :       BBR 130 – 140 %

     - Obesitas berat      :   BBR 140 – 200 %




     - Morbid              :   BBR > 200 %

  Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk

  penderita DM yang bekerja biasa adalah:

  1) kurus :    BB X 40 – 60 kalori sehari

  2) Normal     :       BB X 30 kalori sehari

  3) Gemuk :    BB X 20 kalori sehari

  4) Obesitas   :       BB X 10-15 kalori sehari

b. Latihan

  Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM,

  adalah:

  1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan

     setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin

     resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah
     reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan

     reseptornya.

  2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

  3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

  4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein




  5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan

     dirangsang pembentukan glikogen baru

  6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena

     pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.

c. Penyuluhan

  Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan

  salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui

  bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset

  video, diskusi kelompok, dan sebagainya.

d. Obat

  1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)

     a) Mekanisme kerja sulfanilurea

          (1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
      (2) kerja OAD tingkat reseptor

   b) Mekanisme kerja Biguanida

      Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai

      efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:

      (1) Biguanida pada tingkat prereseptor  ekstra pankreatik




         - Menghambat absorpsi karbohidrat

         - Menghambat glukoneogenesis di hati

         - Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin

      (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah

         reseptor insulin

      (3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek

         intraseluler

1) Insulin

   a) Indikasi penggunaan insulin

      (1) DM tipe I

      (2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat

             dengan OAD

      (3) DM kehamilan
   (4) DM dan gangguan faal hati yang berat

   (5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)

   (6) DM dan TBC paru akut

   (7) DM dan koma lain pada DM

   (8) DM operasi




   (9) DM patah tulang

   (10) DM dan underweight

   (11) DM dan penyakit Graves



b) Beberapa cara pemberian insulin

   (1) Suntikan insulin subkutan

       Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam,

       sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat

       suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:

       1. lokasi suntikan

          ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding

          perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan

          (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan
   rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi

   perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.

2. Pengaruh latihan pada absorpsi insulin

   Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan

   dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu




   pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30

   menit setelah suntikan.

3. Pemijatan (Masage)

   Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.

4. Suhu

   Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan

   mempercepat absorpsi insulin.

5. Dalamnya suntikan

   Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin

   dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih

   cepat efeknya daripada subcutan.

6. Konsentrasi insulin
                   Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak

                   terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat

                   penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin

                   dipercepat.

           (2) Suntikan intramuskular dan intravena




                Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik

                atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan

                subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah

                digunakan untuk terapi koma diabetik.



  e. Cangkok pankreas

     Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari

     donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).



                           KAKI DIABETES



A. Pengertian
  Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan

  komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa:

  dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene.

B. Faktor Penyebab Kaki DM

  1. Faktor endogen:

      Neuropati:




        Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan

        penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi

        trauma    dan    otonom/simpatis    yang    dimanifestasikan   dengan

        peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya

        tonus vaskuler

      Angiopati

        Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko

        lain.

      Iskemia

        Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh

        darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)
     menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat

     thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.

     Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

      Adanya hormone aterogenik

      Merokok

      Hiperlipidemia

     Manifestasi kaki diabetes iskemia:




      Kaki dingin

      Nyeri nocturnal

      Tidak terabanya denyut nadi

      Adanya pemucatan ekstrimitas inferior

      Kulit mengkilap

      Hilangnya rambut dari jari kaki

      Penebalan kuku

      Gangrene kecil atau luas.

2. Faktor eksogen

   Trauma

   Infeksi
   Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:

  1. Grade 0      :      tidak ada luka

  2. Grade I      :      kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

  3. Grade II     :      kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

  4. Grade III    :      terjadi abses

  5. Grade IV     :      Gangren pada kaki bagian distal

  6. Grade V      :      Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal




C. Pedoman evaluasi kaki diabetes

  1. evaluasi vaskuler, meliputi:

      palpasi pulsus perifer

      ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat

         kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat

         iskemia atau kaki pucat waktu diangkat.

      Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

  2. evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik

  3. evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan

     pergelangan kaki dan abnormalitas tulang.

D. Pendidikan kesehatan perawatan kaki
  1. Hiegene kaki:

      Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan,

        jangan digosok

      Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan

        gesekan yang berlebih

      Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong

      Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit




      Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit

      Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara

        kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok

        dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.

  2. alas kaki yang tepat

  3. mencegah trauma kaki

  4. berhenti merokok

  5. segera bertindak jika ada masalah

E. prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes

  1. perawatan luka

  2. antibiotika
  3. pemeriksaan radiologis

  4. perbaikan sirkulasi dan nutrisi

  5. Meminimalkan berat badan




                      B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

          Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah

  melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan

  kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci

  adalah sebagai berikut (Rumahorbo, 1999)

  1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit,

     obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari

     4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan,

     trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik

     tiasid, kontrasepsi oral).

  2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia,

     polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan,

     gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini
     menunjukkan       gangguan      elektrolit   dan   terjadinya   komplikasi

     aterosklerosis.

  3. Pemeriksaan Diagnostik




     1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari

        200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang

        menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.

     2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.

     3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.

     4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.

     5) Kolesterol     dan   kadar    trigliserida   serum   dapat   meningkat

        menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan

        propensitas pada terjadinya aterosklerosis.

  4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan

     diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

  5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.

2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut

NANDA adalah

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

b. PK: infeksi




c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:

   perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

   dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan

   dengan faktor biologis.

e. PK: hiperglikemi, Neuropati, Retinopati, Nefropati, Hipertensi,

   hipoalbuminemia

f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri,

   intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot

g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar)

   dengan sumber informasi.
Tanggal pengkajian        : 28 maret 2012

Nama pengkaji             :-Suroto

                           Rimawan

                           Aris

Ruang                     : Dahlia

Waktu pengkajian          : 08.00 WIB



1. Identitas

  a. Identitas Klien

        Nama          :   Ny W

        Umur          :   65 tahun

        Jenis kelamin :   Perempuan

        Alamat        :   Prayan, Jetis, Karang nongko
   Pendidikan     :   SD

   Pekerjaan      :   Petani

   Status Perkawinan           :   Kawin

   Agama          :   Islam

   Suku           :   Jawa

   Tanggal masuk RS            :   23 Maret 2012

   Sumber Informasi            :   Klien, Keluarga, Medical Record

b.Identitas penanggungjawab

  Nama: Tn N

  Umur: 70 tahun

 Jenis kelamin: Laki-laki

 Alamat: Prayan, Jetis, Karang nongko

 Agama: Islam

 Pendidikan: SD

 Pekerjaan: Buruh

 Hub dengan klien: Suami

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

  Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.

2. Riwayat Penyakit Sekarang
  Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki

  kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien

  lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.

  2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin

  bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke

  dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.

  1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki

  klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya

  luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya

  istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak

  bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke

  rumah sakit.

  Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan

  perawatan luka .

3. Riwayat Penyakit Dahulu

  Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu.

  Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah

  sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:

   - Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:




Tanggal 23 Maret 2012

                             Normal

ALT       :   16,4           (10 – 40)

AST       :   14,8           (10 – 42)

BUN       :   22,1           (7 – 18)

Creatinin :   1,22           (0,6 – 1,3)

Glukosa :     515, 9 mg/dl   (80 – 120)

Ureum     :   47,29          (20 – 40)



RBC       :   3,81106/μl     (3,7-6,5)

HGB       :   10,1 9/dl      (12-18)

HCT       :   31,6 %         (47-75)

MCV       :   82,9 Fl        (80-99)

MCH       :   26,5 Fl        (27-31)

PLT       :   386 103/μl     (150-450)
RDW       :     42,2 Fl      (35-47)

PDW       :     9,9 Fl       (9-13)

MPV       :     8,4 Fl       (7,2-11,1)




Differential

MXD       :     6,2 %        (0-8)




Neut      :     87,3 %       (40-74)

Lym#      :     1,6 103/μl   (1-3,7)

MXD#      :     1,6 103/μl   (0-1,2)

Neut#     :     21,9103/μl   (1,5-7)



Interpretasi:

- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi

- WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis

- HGB = 10,1 9/dl

- HCT = 31,6 %
       Tindakan yang telah dilakukan

       - Diit DM IV (1700 kalori)

       - USG : cista ovarium




       - Rongent : tidak ada osteomyelitis

       - EKG : ST elevasi

       - Infus NaCl 30 tetes per menit

       - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

       - Rawat luka dan nekrotomi

       - Metronidazol : 3 X 500 gr

       - Captopril : 2 X 12,5 mg

       - Ceftriaxon : 2 X 1 gr




III.Pengkajian Saat Ini

    1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

       Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang

       diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien
   tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di

   tumit   tersebut.   Untuk   pemerliharaan   kesehatan    klien   selalu

   memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.




2. Pola Nutrisi / metabolik

   Program diit RS: DM IV (1700 kalori)

   Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan

   sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging

   kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya

   menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun

   dari biasanya, BB tidak terkaji.

   Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari,

   minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat

   cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .



3. Pola Eliminasi

  a. Buang air besar
     Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di

     rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi

     padat, warna kuning.




  b. Buang air kecil

     Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah

     sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005.

     Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

  Kemampuan Perawatan           0     1       2       3       4

  Diri

  Makan / Minum                               

  Mandi                                       

  Toileting                                           

  Berpakaian                                  

  Mobilitas di Tempat                         

  Tidur
   Berpindah                                     

   Ambulasi / ROM                                

 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

 dan alat, 4 : tergantung total.




 Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat

   oksigenasi.

5. Pola Tidur dan Istirahat

   Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat

   di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

6. Pola Perceptual

   Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan

   klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Pola Persepsi Diri

   Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

8. Pola Seksualitas dan Reproduksi

   Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang

   pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
         mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena

         didampingi oleh suami yang kedua.

    9. Pola Peran-hubungan

         Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat

         sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.




    10.Pola Managemen koping-stress

         Setiap   ada   permasalahan     klien   senantiasa   didampingi     oleh

         keluarganya.

    11. Sistem Nilai dan keyakinan

         Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi,

         tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.



IV. Pemeriksaan Fisik

    1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:

     Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti

     terbakar.

    2.    Tanda-tanda Vital

     (3) Suhu              : 36,5 C
  (4) Nadi           : 80 X/menit

  (5) Pernafasan     : 20 X/menit

  (6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg




4. BB / TB

  TB = 150 cm.

  BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.

5. Kepala

  Bentuk      : normochepal

  Rambut      : lebat, sedikit beruban

  Mata        : Conjungtiva         : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -),

  Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.

  Mulut       : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.

6. Leher

    Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe

    nodus. Tidak ada peningkatan JVP.

7. Thorak
    Inspeks :     simetris

    Perkusi :    Sonor kanan kiri

    Palpasi :    fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.

    Auskultasi :      paru-paru : Vesikuler kanan kiri

                      Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba




8. Abdomen

    Inspeks :     Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.

    Palpasi :    Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-

                 )

    Perkusi :    timpani

    Auskultasi :      Peristaltik 20 x per menit

9. Inguinal dan genitalia

   Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter

   sejak tanggal 23 maret 2012

10.Ekstremitas

   Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm

   kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat

   udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
 Pergerakan     :      B         B

                       B         TB

11.Program Terapi

  Tanggal 28 Maret 2012

  - Diit DM IV (1700 kalori)




  - Infus NaCl 30 tetes per menit

  - Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU

  - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

  - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

  - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

  - Perawatan luka; nekrotomi

  - Cek GDN dan 2 jam PP

  Tanggal 29 Maret 2012

  - Diit DM IV (1700 kalori)

  - Infus NaCl 30 tetes per menit

  - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

  - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

  - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

- Perawatan luka; nekrotomi

Tanggal 30 Maret 2012

- Diit DM IV (1700 kalori)

- Infus NaCl 30 tetes per menit




- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

- Perawatan luka; nekrotomi

Tanggal 31 Maret 2012

- Diit DM IV (1700 kalori)

- Infus NaCl 30 tetes per menit

- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)

- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

- Perawatan luka; nekrotomi
  - Cek GDN dan 2 jam PP

12.Hasil Pemeriksaan Penunjang

  Tanggal 23 Maret 2012




                               Normal

  ALT       :   16,4           (10 – 40)

  AST       :   14,8           (10 – 42)

  BUN       :   22,1           (7 – 18)

  Creatinin :   1,22           (0,6 – 1,3)

  Glukosa :     515, 9 mg/dl   (80 – 120)

  Ureum     :   47,29          (20 – 40)



  RBC       :   3,81106/μl     (3,7-6,5)

  HGB       :   10,1 9/dl      (12-18)

  HCT       :   31,6 %         (47-75)

  MCV       :   82,9 Fl        (80-99)

  MCH       :   26,5 Fl        (27-31)
PLT      :     386 103/μl    (150-450)

RDW      :     42,2 Fl       (35-47)

PDW      :     9,9 Fl        (9-13)




MPV      :     8,4 Fl        (7,2-11,1)



Differential

MXD      :     6,2 %         (0-8)

Neut     :     87,3 %        (40-74)

Lym#     :     1,6 103/μl    (1-3,7)

MXD#     :     1,6 103/μl    (0-1,2)

Neut#    :     21,9103/μl    (1,5-7)



24 Maret 2012

GDN      :     407,0 mg/dl

2 Jam PP :     476,9 mg/dl

26 Maret 2012
      GDN          :    261 mg/dl

      2 Jam PP :        431,3 mg/dl

      28 Maret 2012

      GDN          :    154 mg/dl

      2 Jam PP :        327 mg/dl




                               ANALISA DATA

No                     Data                 Masalah       Etiologi

1.   S:-                               PK : Infeksi

     O : WBC = 25,1 103/uL

        HGB 10,1 gr/dl

        luka Ulkus grade 2 di

        tumit kaki kiri, skala 5-6 ,

        merasa panas seperti

        terbakar

        Terpasang DC sejak

        tanggal 23 Maret 2012

2    S. Klien mengeluh nyeri pada Nyeri akut          Agen injury:

       luka ulkus grade 2 di tumit                    fisik
       kaki kiri, skala 5-6, nyeri

       seperti terbakar.

     O. Wajah tegang saat ulkus

       dibersihkan

       Klien menyeringai saat

       ulkus di tekan

3.   S : Klien mengeluh nyeri pada Kerusakan               Faktor

     luka                            integritas jaringan   mekanik:

     O : WBC = 25,1 103/uL                                 mobilitas dan

        HGB 10,1 gr/dl                                     penurunan

        Ulkus grade 2 di tumit                             neuropati,

        diameter ± 5cm                                     perubahan

        GDN 28 maret 2012 = 154                            sirkulasi.

        mg/dl

        GD 2 jam PP 28 maret

        2012 = 327 mg/dl




4.   S : Klien mengatakan tidak      Ketidakseimbangan Faktor biologis

        bisa menghabiskan diit       nurisi: kurang dari
        yang diberikan dan merasa kebutuhan tubuh

        bahwa berat badannya

        turun meskipun tidak

        ditimbang.

     O : Diit yang diberikan habis

        ¼

         HGB 10,1 gr/dl

        GDN 28 maret 2012 = 154

        mg/dl, GD 2 jam PP 28

        maret 2012 = 327 mg/dl

5.      S: Klien mengatakan nyeri Kerusakan            Tidak nyaman

        saat melakukan kegiatan      mobilitas fisik   nyeri,

        O: Seluruh aktivitas dan                       intoleransi

        Kebutuhan ADL klien                            aktivitas

        dibantu

6.      S: Klien mengatakan kalau Defisit              Kurang

        datang di rumah sakit ini pengetahuan:         familier dengan

        hanya karena luka ulkus proses penyakit dan sumber

        tersebut.                    perawatannya      informasi

         Klien        menanyakan
         tentang penyakitnya.

      O: Klien bingung saat ditanya

         tentang penyakit DM

 7.      S:     Klien       mengatakan PK: Hipertensi

         sudah sejak 10 tahun yang

         lalu     menderita    tekanan

         darah tinggi

         O: Tekanan darah tgl 28

         Maret       2012       adalah

         160/100 mmHg



Diagnosa Keperawatan:

1. PK : infeksi

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor      mekanik:

   mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.

4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri,

   intoleransi aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya

   berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi

7. PK: Hipertensi
                      RENCANA KEPERAWATAN




      DIAGNOSA                PERENCANAAN

      KEPERAWATAN/   TUJUAN         INTERVENSI
No.                                              RASIONAL
      MASALAH

      KOLABORASI
4.   Ketidakseimbangan Setelah dilakukan            a. Monitoring Gizi                - Mengidentifikasi

     nutrisi kurang dari tindakan                     a) Timbang berat badan            kekurangan dan

     kebutuhan     tubuh keperawaatan                    pasien pada interval           penyimpangan

     berhubungan          selama      6      hari        tertentu.                      dari kebutuhan

     dengan        faktor Status          Nutrisi     b) Amati kecenderungan            teraupetik.

     biologis             meningkat,                     pengurangan           dan

                          Dengan criteria:               penambahan           berat

                          a) intake       makan          badan.

                            dan minuman               c) Monitor     jenis     dan

                          b) intake nutrisi              jumlah latihan yang

                          c) control BB                  dilaksanakan.

                          d) masa tubuh               d) Monitor         respons

                          e) biochemical                 emosional           pasien

                            measures                     ketika      ditempatkan

                          f) energy                      pada suatu keadaan

                                                         yang ada makanan.

                                                      e) Monitor lingk tempat

                                                         makanan.
                     RENCANA KEPERAWATAN



      DIAGNOSA                 PERENCANAAN

      KEPERAWATAN/    TUJUAN          INTERVENSI
No.                                                RASIONAL
      MASALAH

      KOLABORASI
b. Manajemen Nutrisi              Nurisi      yang

   b) Tanyakan pada pasien adekuat           sesuai

      apakah memiliki alergi kebutuhan        dapat

      makanan.                    memenuhi

   c) Kerja sama dengan ahli kebutuhan       nutrisi

      gizi dalam menentukan klien.

      jumlah kalori, protein

      dan lemak secara tepat

      sesuai             dengan

      kebutuhan pasien.

   d) Anjurkan          masukan

      kalori   sesuai    dengan

      kebutuhan.

   e) Ajari pasien tentang diet

      yang benar berdasarkan

      kebutuhan tubuh.

   f) Timbang berat badan

      secara teratur.
                     RENCANA KEPERAWATAN



      DIAGNOSA                PERENCANAAN

      KEPERAWATAN/   TUJUAN         INTERVENSI
No.                                              RASIONAL
      MASALAH

      KOLABORASI
c. Managemen Hiperglikemia            Hiperglikemia

   a) Monitor     tingkat      gula dipengaruhi       oleh

     darah sesuai indikasi            beberapa      factor

   b) 23Monitor      tanda      dan diantaranya: terlalu

     gejala             polyuria, banyak           makan,

     polidypsia,poliphagia,           terlalu      sedikit

     keletihan,        pandangan insulin, dan kurang

     kabur atau sakit kepala          aktivitas.

   c) Monitor v/s :TD dan nadi

     sesuai indikasi

   d) Berikan     insulin    sesuai

     resep

   e) Pertahankan akses IV

   f) Berikan IV fluids sesuai

     kebutuhan

   g) Konsultasi dengan dokter

     jika tanda dan gejala

     hiperglikemia          menetap
                     RENCANA KEPERAWATAN

      DIAGNOSA                 PERENCANAAN

      KEPERAWATAN/    TUJUAN          INTERVENSI
No.                                                RASIONAL
      MASALAH

      KOLABORASI
3.   Kerusakan               integritas Setelah   dilakukan Wound care                             Pengkajian      luka

     jaringan          b/d      factor tindakan                 a) catat            karakteristik akan lebih

     mekanik       :         perubahan keperawatan                 luka:tentukan ukuran dan realible        dilakukan

     sirkulasi, imobilitas dan selama             6      hari      kedalaman        luka,    dan oleh           pemberi

     penurunan         sensasibilitas Wound           healing      klasifikasi         pengaruh asuhan yang sama

     (neuropati)                       meningkat:                  ulcers                          dengan posisi yang

                                       Dengan criteria          b) Catat karakteristik cairan sama       dan     tehnik

                                       Luka       mengecil         secret yang keluar              yang sama

                                       dalam ukuran dan c) Bersihkan dengan cairan

                                       peningkatan                 anti bakteri

                                       granulasi jaringan       d) Bilas dengan cairan NaCl

                                                                   0,9%

                                                                e) Lakukan nekrotomi

                                                                f) Lakukan        tampon    yang

                                                                   sesuai

                                                                g) Dressing       dengan    kasa

                                                                   steril sesuai kebutuhan

                                                                h) Lakukan pembalutan
7.   Kurang     pengetahuan Setelah           dilakukan Pembelajaran               proses Memberikan

     tentang         Proses tindakan keperawatan penyakit                                   pengetahuan dasar

     Penyakit      Diabetes selama 6 hari dapat a) Jelaskan                patofisiologi dimana          pasien

     Mellitus berhubungan mengidentifikasi                  dari    penyakitnya      dan dapat       membuat

     dengan            tidak manajemen diabetes             bagaimana hubungannya pertimbangan

     mengenal      (familiar) Dengan criteria:              dengan       anatomi     dan memilih          gaya

     dengan         sumber a) Mendemonstrasikan             fisiologi.                      hidup         dapat

     informasi.                   bagaimana               b) Jelaskan tanda-tanda dan melakukan

                                  gambaran      tentang     gejala yang umum dari tindakan

                                  prosedur yang akan        penyakitnya.                    pencegahan supaya

                                  dijalani.               c) Jelaskan tentang proses tidak               terjadi

                              b) Menjelaskan                penyakitnya.                    komplikasi

                                  tentang        proses d) Diskusikan        perubahan

                                  penyakit, perlunya        gaya hidup yang bisa

                                  pengobatan       dan      untuk            mencegah

                                  memahami                  komplikasi               atau

                                  perawatan.                mengontrol             proses

                              c) Membuat         daftar     penyakit.
Pengajaran Prosedur Perawatan Dengan                pengajaran

a) Beritahu pasien atau orang prosedur              perawatan

  lain     tentang     kapan     dan pemahaman             klien

  dimana,            berapa     lama dan                keluarga

  prosedur perawatan akan mengenai                      prosedur

  berlangsung selama tepat.             perawatan          akan

b) Beritahu pasien atau orang meningkatkan                 kerja

  lain yang berkepentingan sama                  yang     saling

  tentang siapa yang akan menguntungkan

  melakukan                 prosedur antara perawat dan

  perawatan tersebut.                   klien.

c) Pastikan pengalaman masa

  lalu     pasien     dan     tingkat

  pengetahuan                   yang

  berhubungan                 dengan

  prosedur perawatan selama

  tepat.

d) Terangkan         tujuan      dari
2.   Nyeri                 Akut Setelah        dilakukan Pain manajemen

     berhubungan          dengan tindakan                   a) Kaji        tingkat       nyeri: Mengetahui

     agen    injury   :    fisik; keperawatan selama           kualitas,             frekuensi, subyektifitas   klien

     Ulkus DM di kaki dan 6 hari klien dapat                   presipitasi,     durasi     dan terhadap nyeri untuk

     tindakan nekrotomi          Kontrol      nyeri   dan      lokasi.                          menentukan

                                 mengidentifikasi                                               tindakan

                                 Tingkat nyeri.                                                 selanjutnya.

                                 Dengan criteria hasil: b) Berikan            posisi     yang Menurunkan

                                  a) penampilan                nyaman                           ketegangan

                                     rileks                 c) Berikan lingkungan yang Menurunkan

                                  b) Klien                     tenang                           stimulasi       dapat

                                     menyatakan                                                 menurunkan

                                     nyeri berkurang                                            ketegangan

                                  c) skala nyeri 0-2        d) Monitor respon verbal dan Mengetahui tingkat

                                                               non verbal nyeri                 nyeri             utk

                                                            e) Monitor vital sign               menentukan

                                                            f) Kaji factor penyebab             intervensi

                                                                                                Nyeri
5.   Kerusakan        mobilitas Setelah         dilakukan Terapi            Exercise        :

     fisik        berhubungan tindakan                      Pergerakan sendi                    ROM          exercise

     dengan tidak nyaman keperawatan selama a) Pastikan                        keterbatasan membantu

     nyeri,         intoleransi 6        hari      dapat      gerak sendi yang dialami          mempertahankan

     aktivitas,     penurunan teridentifikasi               b) Kolaborasi              dengan mobilitas        sendi,

     kekuatan otot.             Mobility level                fisioterapi                       meningkatkan

                                Joint       movement: c) Pastikan motivasi klien sirkulasi, mencegah

                                aktif.                        untuk      mempertahankan kontraktur,

                                Self care:ADLs                pergerakan sendi                  meningkatkan

                                Dengan            criteria d) Pastikan       klien      untuk kenyamanan.

                                hasil:                        mempertahankan

                                a) aktivitas        fisik     pergerakan sendi

                                    meningkat               e) Pastikan klien bebas dari

                                b) ROM normal                 nyeri sebelum diberikan

                                c) Melaporkan                 latihan

                                    perasaan                f) Anjurkan ROM Exercise Pengetahuan                yang

                                    peningkatan               aktif: jadual; keteraturan, cukup                 akan

                                    kekuatan                  Latih ROM pasif.                  memotivasi      klien
Self care assistance:                  Memfasilitasi pasien

Bathing/hygiene                        dalam    memenuhi

a) Dorong       keluarga      untuk kebutuhan

   berpartisipasi untuk kegiatan perawatan diri untuk

   mandi dan kebersihan diri dapat              membantu

   klien                               klien hingga klien

b) Berikan bantuan sampai klien dapat              mandiri

   dapat merawat secara mandiri        melakukannya.

c) Monitor kebersihan kuku, kulit

d) Monitor              kemampuan

   perawatan diri klien

e) Dorong      klien      melakukan

   aktivitas   normal     keseharian

   sesuai kemampuan

f) Promosi aktivitas sesuai usia

Self                           care

assistance:dressing/groming

a) Berikan baju sesuai ukuran
Self care assistance:toileting

a) Dorong      keluarga    untuk

   berpartisipasi untuk kegiatan

   toileting

b) Berikan bantuan sampai klien

   dapat melakukan eliminasi

   secara mandiri

c) Fasilitasi kebersihan /hygiene

   toiletsetelah dipakai

d) Anjurkan klien membiasakan

   jadwal rutin ketoilet, sesuai

   kebutuhan dan kemampuan

e) Berikan privasi
                     RENCANA KEPERAWATAN



      DIAGNOSA                 PERENCANAAN

      KEPERAWATAN/    TUJUAN          INTERVENSI
No.                                                RASIONAL
      MASALAH

      KOLABORASI
1.   PK. Infeksi   Setelah     dilakukan a) Pantau tanda dan gejala Tanda            vital    bisa

                   tindakan                    infeksi                      menunjukkan

                   keperawatan selama b) Kaji tanda-tanda vital             adanya        infeksi

                   6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah sehingga                  dapat

                   Mengelola         dan       ulkus                        dilakukan tindakan

                   meminimalkan             d) Monitor angka leukosit       secepatnya.

                   komplikasi, dengan e) Monitor jika ada infeksi

                   criteria hasil:             di daerah lain

                   - tanda vital stabil     f) Kolaborasi       pemberian

                   - angka       leukosit      antibiotik: ceftriaxon 2 x

                     normal                    1 gr IV, metronidazol 3 x

                                               500 gr (IV)

                                            g) Monitor             jumlah

                                               granulosit, leukosit dan

                                               bandingkan dengan angka

                                               normal.

                                            h) Gunakan              sabun

                                               antimikroba untuk cuci
                     RENCANA KEPERAWATAN



      DIAGNOSA                 PERENCANAAN

      KEPERAWATAN/    TUJUAN          INTERVENSI
No.                                                RASIONAL
      MASALAH

      KOLABORASI
7.   PK. Hipertensi   Setelah              a.
                                   dilakukan Ukur tekanan darah                  Edema         akibat

                      tindakan            b. Pantau berat badan setiap retensi                 garam

                      keperawatan            hari                                berhubungan

                      perawat             c.
                                      dapat Pantau edema                         dengan penurunan

                      meminimalkan        d. Pantau hasil laboratorium filtrasi glomerulus

                      komplikasi        dari terhadap proteinuria

                      hipertensi          e. Kaji    dan    ajarkan     untuk

                                             melaporkan adanya: edema,

                                             gangguan penglihatan, sakit

                                             kepala, pandangan kabur

                                          f. Ajarkan        klien       untuk

                                             menunjukkan            hipertensi

                                             dengan edema ringan atau

                                             tanpa edema

                                          g. Jamin         klien        untuk

                                             mendapatkan istirahat
L
        IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN



No DK    Tanggal       Implementasi                       Evaluasi            Paraf

  1     29-03-12   - Memonitor tanda dan           Jam 13.00

        Jam         gejala infeksi                 S:-

        08.00      - Merawat luka ulkus       O:-kondisi               luka

        Jam        - Memonitor WBC                 kemerahan

        09.00      - Memonitor tanda           -     TD:     160/80mmHg

        Jam         vital                          nadi     84     X/menit,

        10.10      - Kolaborasi antibiotik:        respirasi 20 X/menit,

        Jam         ceftriaxon 2 x 1 gr            suhu 36 0 C

        11.00       (IV)                      A: Masalah teratasi

        Jam        - Memonitor keadaan        sebagian

        11.15       umum klien                P: Pantau adanya tanda-

                                                   tanda infeksi

        Jam

        12.45

  1     30-03-12   - Memonitor tanda dan           Jam 13.00
Jam      gejala infeksi               S:-

07.05   - Mengganti linen klien O:-kondisi luka basah

Jam     - Melakukan dressing      -     TD:       160/90mmHg

07.25    infus                        nadi    80      X/menit,

Jam     - Memonitor WBC               respirasi    24X/menit,

10.00   - Memonitor balutan           suhu 36,5 0 C

Jam      luka                    A: Masalah teratasi

10.40   - Memonitor tanda        sebagian

Jam      vital                        P: Jam 19.00 injeksi

10.50   - Memberikan injeksi          ceftriaxon

Jam      antibiotik ceftriaxon

11.00    2 x 1 gr (IV)

Jam     - Memonitor keadaan

11.10    umum klien

        - Menganjurkan klien

         makan dan istirahat

Jam      yang cukup

12.45
    Jam

    12.55



1   31-03-12   - Mengganti linen          Jam 13.00

    Jam        - Memonitor tanda dan      S     :   Klien       merasa

    07.30       gejala infeksi            nyaman setelah linen

               - Memonitor WBC            dibersihkan.           Klien

    Jam        - Memonitor tanda          mampu menghabiskan

    10.40       vital                     ¾     porsi    diit    yang

    Jam        - Memberikan injeksi       diberikan

    11.00       ceftriaxon 2 x 1 gr    O:TD:        170/100mmHg

    Jam         (IV)                     nadi       80      X/menit,

    11.10      - Memonitor keadaan       respirasi 20 X/menit,

                umum klien               suhu 36 0 C

    Jam        - Menganjurkan untuk    A: Masalah teratasi

    12.45       menghabiskan diit yg   sebagian

                diberikan                 P:        Pantau adanya
        Jam                                     tanda-tanda infeksi

        13.00




        IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN



No DK    Tanggal        Implementasi                   Evaluasi              Paraf

  2     28-03-12   - mengkaji                   Jam 13.00

        Jam         karakteristik               S: Klien mengatakan

        10.00       nyeri:lokasi,durasi,tip     masih     terasa    nyeri

                    e                           saat    ulkus     dirawat.

                   - memberikan posisi          Skala nyeri 5-6

        Jam         yang nyaman               O: Ekspresi wajah tegang
    11.00     - Memonitor vital sign      saat     ulkus    dirawat,

              - Memberikan                nadi:88x/menit

               lingkungan yang         A: Masalah belum

    Jam        tenang                  teratasi

    12.00     - Memonitor respon          P:               Lanjutkan

               verbal dan non verbal      monitoring nyeri

              - Mengkaji faktor           Kelola terapi sesuai

               penyebab                   program

              - Memberikan support        Ajarkan teknik non

               emosi                      farmakologi



2   29-03-12 - Mengkaji nilai dan      Jam 13.00

    Jam        karakteristik nyeri     S: Klien mengatakan

    08.50    - Mengajarkan teknik        masih terasa nyeri saat

    Jam        non farmakologi           ulkus dirawat. Skala

    09.15      sebelum ulkus             nyeri 5

               dirawat                 O: Ekspresi wajah tegang

             - Memberikan posisi         saat ulkus dirawat
               yang nyaman                Klien mampu

    Jam      - Memonitor respon          melakukan teknik

    10.00      verbal dan non verbal     distraksion (nafas

             - Mengukur vital sign       dalam) Nadi

             - Mengobservasi             84x/menit

    Jam        keadaaan pasien         A: Masalah teratasi

    11.00                                sebagian

    Jam                                P : Lanjutkan monitoring

    13.00                                 nyeri,    Ajarkan

                                          teknik non

                                          farmakologi

2   30-03-12 - Mengkaji tingkat        Jam 13.00

    Jam      nyeri                     S: Klien mengatakan

    10.15    - Mengajarkan nafas         masih terasa nyeri

               dalam sebelum ulkus       berkurang skala nyeri

               dirawat                   4-5

             - Memberikan posisi       O: Ekspresi wajah tegang

               yang nyaman               saat ulkus dirawat
               - Memonitor respon           Klien mampu

    Jam          verbal dan non verbal     melakukan distraksion

    13.00      - Observasi keadaan         (nafas dalam) nadi:84

                 klien                     x / menit

                                         A: Masalah teratasi

                                           sebagian

                                         P : Lanjutkan monitoring

                                           nyeri

2   31-03-12                                Jam 13.00

    Jam        - Mengkaji nilai nyeri       S : klien mengatakan

    07.00        dan mendengarkan           ada         perubahan

                 respon klien               meskipun      nyerinya

               - Memfasilitasi              masih sekitar 2-3

    Jam          lingkungan yang

    07.10        tenang, merapikan       O: Ekspresi wajah rileks

                 tempat tidur              ketika berbicara

               - Membantu klien             Nadi 80 x / menit

    Jam          dengan                  A: Nyeri berkurang,
08.30     mendiskusikan           masalah teratasi

          respon koping           sebagian

          memanage nyeri        P: Lanjutkan rencana

Jam     - Mengukur vital sign

11.00   - Observasi keadaan

Jam       klien

13.30

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:8
posted:1/16/2013
language:Unknown
pages:84