PROSES KEP.KGD _ DOKUMENTASI mm

Document Sample
PROSES KEP.KGD _ DOKUMENTASI mm Powered By Docstoc
					     PROSES KEPERAWATAN
       GAWAT DARURAT

               Bambang Utoyo, S.Kep.Ns



             STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
                          2012


16/01/2013             Stikes_Muh.gadar      1
         ASUHAN KEPERAWATAN
           GAWAT DARURAT

Rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawat daruratan yang
diberikan oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan
asuhan keperawatan di ruang gawat
darurat.

(Kep MenKes No 1239 Tahun 2002 pasal 20, ayat 1)

16/01/2013          Stikes_Muh.gadar           2
        PROSES KEPERAWATAN GD

        1. Pengkajian
        2. Diagnosa keperawatan
        3. Rencana / intervensi
           keperawatan
        4. Implementasi keperawatan
        5. Evaluasi



16/01/2013         Stikes_Muh.gadar   3
             PENGKAJIAN PRIMER
Alat yg diperlukan :
 stetoskop

Jenis Pengkajian
A. Identitas
B. Pengkajian Kesan Umum
   Observasi keadaan umum saat masuk
   ke ruang gawat darurat (ringan,
   sedang, berat)
16/01/2013         Stikes_Muh.gadar    4
                         Lanjut…Jenis Pengkajian
B. Pengkajian Kesadaran dg
   Metode AVPU meliputi :
       ALERT (A)
        Berespon thd lingkungan / sadar thd
        kejadian yg menimpanya
         tidak ada kegawat daruratan
       VERBAL (V)
        Berespon thd pertanyaan perawat
       PAIN (P)
        Berespon thd rangsangan nyeri
       UNRESPONSIVE (U)
        Tidak berespon thd verbal dan nyeri
16/01/2013             Stikes_Muh.gadar            5
      Cara Pengkajian :
            Observasi saat datang
            Tanyakan nama klien
            Lakukan penepukan pundak /
             penekanan pd daerah sternum




16/01/2013              Stikes_Muh.gadar   6
                           Lanjut…Jenis Pengkajian
C. Pengkajian Airway dan Kontrol Cervical
    1. Sumbatan Total
          Utk pasien sadar : memegang leher, sgt
           gelisah, sianosis
          Utk pasien tidak sadar : kemungkinan tidak
           terdengar suara nafas
    2. Sumbatan Sebagian
         Dapat disebabkan oleh berbagai hal :
          Cairan (darah, sekret, aspirasi lambung)
            suara gurgling
          Lidah jatuh ke belakang  suara mengorok
          Penyempitan jalan nafas  “crowing”
           (stridor)
16/01/2013             Stikes_Muh.gadar             7
Cara Pengkajian :
1. Look :
   Lihat apakah kesadaran pasien menurun,
   gelisah, sianosis, penggunaan otot tambahan,
   adanya jejas ditubuh bag atas
2. Listen :
   Dg / tanpa stetoskop  bunyi nafas tambahan
3. Feel :
   Rasakan adanya pergerakan udara respirasi
    Kesan :
    @ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
    @ Distress pernafasan
    @ Kemungkinan fraktur servikal
16/01/2013           Stikes_Muh.gadar        8
    Kesan :
    @ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
    @ Distress pernafasan
    @ Kemungkinan fraktur servikal
16/01/2013           Stikes_Muh.gadar     9
                        Lanjut…Jenis Pengkajian
C. Pengkajian Breathing
    Pernafasan klien dpt berhenti total atau
    sebagian  mengkaji henti nafas dan
    adekuatnya pernafasan

     Frekuansi nafas dan pergerakan dinding
      dada
     Suara nafas melalui hidung atau mulut
     Udara yg keluar dari jalan nafas



16/01/2013          Stikes_Muh.gadar           10
 Cara Pengkajian :
 1. Look :
    Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman
    dan bentuk pernafasan, adanya dispneu
 2. Listen :
    Dengan / tanpa stetoskop  suara nafas
 3. Feel :
    Rasakan adanya pergerakan udara respirasi




16/01/2013        Stikes_Muh.gadar          11
                       Lanjut…Jenis Pengkajian
D. Pengkajian Circulation dan Perdarahan
     mengkaji ada tidaknya denyut nadi,
    kemungkinan syok dan perdarahan
    eksternal
     Denyut nadi, kekuatan dan kecepatan
      Nadi carotis : dewasa
      Nadi brachialis : anak-anak
     Warna kulit dan kelembaban
     Tanda-tanda perdarahan eksternal
     Tanda-tanda jejas / trauma
16/01/2013         Stikes_Muh.gadar         12
 Cara Pengkajian :
 1. Look :
    Warna kulit, adanya sianosis pd bibir, perifer
    dan kuku
 2. Feel :
    Raba denyut nadi.


    Nadi masih teraba di:                      Tek darah
         – art. radialis                       > 80 mmHg
         – art. femoralis                      > 70 mmHg
         – art. carotis                        > 60 mmHg
16/01/2013                  Stikes_Muh.gadar               13
             Cara palpasi nadi




16/01/2013                       14
                         Lanjut…Jenis Pengkajian
D. Pengkajian Disability
     mengkaji kondisi neuromuskular pasien

       GCS atau pada anak (AVPU)
       Pupil (ukuran pupil dan respons pupil thd
        cahaya)
       Kemampuan motorik (penilaian ekstremitas
        meliputi sensorik dan motorik).
       Amati tanda-tanda trauma; adanya jejas.




16/01/2013                                          15
      PENGKAJIAN SEKUNDER
    1.       Riwayat penyakit
    2.       Pengkajian Head to toe
    3.       Tanda-tanda vital
    4.       Psikososial
    5.       Pemeriksaan penunjang

    Alat yang digunakan :
    1.       Stetoskop
    2.       Pen light
    3.       Sfignomanometer

16/01/2013                            16
A. Riwayat Penyakit
       • S (Sign and symptom)
         Tanda dan gejala yg diobservasi dan
         dirasakan klien
       • A (Allergy)
       • M (Medication)
         Obat yg telah diminum utk mengatasi
         masalah
       • P (Past medical history)
         Penyakit yg tlh diderita pasien
       • L (last meal)
         Makanan/minuman terakhir, jenis makanan,
         peningkatan / penurunan kualitas makan
       • E (event leading)
         Pencetus / kejadian penyebab keluhan


16/01/2013                                      17
B. Pengkajian Head to toe
   1. Pengkajian Kepala, leher dan wajah
             a. Rambut, kulit kepala dan wajah
                Adakah luka, perubahan tlg kepala,
                wajah dan jaringan lunak
                Adakah perdarahan dan benda asing
             b. Mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
                Adakah perdarahan, benda asing,
                kelainan bentuk, perlukaan atau
                keluaran lain
             c. Leher
                Nyeri tulang servikal dan tlg belakang,
                trakea miring, distensi vena leher,
                perdarahan, edema dan kesulitan
                menelan

16/01/2013                                           18
                               Lanj..P. Head to toe
2. Pengkajian Dada
     Hal-hal yg perlu dikaji :
     a. Kelainan bentuk dada
     b. Pergerakan dinding dada
     c. Amati penggunaan otot bantu nafas
     d. Perhatikan tanda-tanda injuri :
        petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi
        dan laserasi




16/01/2013                                       19
             Pengkajian dada




16/01/2013       Stikes_Muh.gadar_dhar   20
                               Lanj..P. Head to toe
3. Abdomen dan pelvis
     Hal-hal yg perlu dikaji :
     a. Struktur tulang dan keadaan dinding
        abdomen
     b. Tanda-tanda cidera eksternal, adanya
        luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi
        abdomen, jejas
     c. Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
     d. Nadi femoralis
     e. Nyeri abdomen, type dan lokasi nyeri
        (gunakan PQRST)
     f. Distensi abdomen

16/01/2013                                       21
             Pengkajian abdomen




16/01/2013                        22
             Pengkajian pelvis




16/01/2013                       23
                            Lanj..P. Head to toe


4. Ekstremitas
     Hal-hal yg perlu dikaji :
     a. Tanda-tanda injuri eksternal
     b. Nyeri
     c. Pergerakan
     d. Sensasi keempat anggota gerak
     e. Warna kulit
     f. Denyut nadi perifer




16/01/2013                                   24
             Pengkajian ekstremitas




16/01/2013                            25
                              Lanj..P. Head to toe


5. Tulang Belakang
     Jika tidak didapatkan adanya cidera /
     fraktur tulang belakang, maka perlu
     dimiringkan utk mengamati :
     a. Deformitas tulang belakang
     b. Tanda-tanda jejas, perdarahan
     c. Lecet / luka




16/01/2013                                     26
C. Tanda-tanda Vital
   1. Tekanan Darah
   2. Irama dan kekuatan nadi
   3. Irama, kedalaman, dan penggunaan
      otot bantu pernafasan
   4. Suhu tubuh

D. Psikososial
E. Pemeriksaan Penunjang
   1. Laboratorium
   2. Rontgent
   3. USG, EEG, EKG, CT-scan, dll.
16/01/2013                               27
Metode yang sering dipakai untuk
mengkaji nyeri :
1.    P ( Provoked)
      Pencetus nyeri; tanyakan hal yg menimbulkan
      dan mengurangi nyeri
2.    Q ( Quality)
      Kualitas nyeri; keluhan pasien (subyektif)
3.    R ( Radiant)
      Arah penjalaran nyeri
4.    S ( Severity)
      Skala nyeri pasien 1-10 (1 tidak nyeri – 10
      sangat nyeri)
5.    T ( Time)
      Lamanya nyeri sudah dialami pasien

16/01/2013                                          28
       DIAGNOSA KEPERAWATAN

   Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
    dengan urutan masalah, penyebab, dan
    data (problem, etiology, symptoms / PES),
    baik bersifat actual maupun resiko tinggi.
   Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
    besarnya ancaman terhadap kehidupan
    klien ataupun berdasarkan
    dasar/penyebab timbulnya gangguan
    kebutuhan klien.

16/01/2013                                  29
MASALAH KEPERAWATAN PASIEN YANG
SERING MUNCUL KASUS GAWAT DARURAT
       •     Bersihan jalan nafas tidak efektif
       •     Pola nafas tidak efektif
       •     Gangguan pertukaran gas
       •     Penurunan curah jantung
       •     Gangguan perfusi jaringan perifer
       •     Gangguan perfusi jaringan serebral
       •     Nyeri dada
       •     Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
       •     Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
       •     Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari
             kebutuhan
       •     Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
       •     Kecemasan/panik
       •     Resiko tinggi cedera berulang
       •     Keterbatasan aktivitas
16/01/2013                                                   30
 INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
        KEPERAWATAN

    Rencana tindakan observasi,
    Pemantauan/monitor,
    Tindakan mandiri keperawatan,
    Kolaborasi.




16/01/2013                           31
  CONTOH: PENATALAKSANAAN
    SUMBATAN JALAN NAPAS
     Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak
      makanan), keluarkan dg “Heimlich Manuever”
     Bila disebabkan karena spasme otot atau edema
      laring, lakukan tindakan konservatif :
        - Berikan oksigen
        - Bronkodilator
        - Anti edema
     Pengawasan ketat terhadap gejala yang timbul
     Lakukan intubasi atau trakeostomi segera bila
      usaha diatas gagal

16/01/2013                                       32
                   CONTOH
     Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi
1. Bersihan/efektifitas jalan napas tidak
   efektif berhubungan dengan :
   penumpukan sputum, sekresi,
   obstruksi benda asing, muntahan,
   lidah jatuh, edema jalan nafas

      TUJUAN : jalan nafas efektif


16/01/2013                                 33
  KRITERIA HASIL :
  - Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan
    nafas teratur.
  - Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
  - Batuk efektif, reflek menelan baik
  - Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak
    ada : stridor(-), sesak nafas (-), weezhing (-)
  - suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
  - Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau
    dan tidak berwarna.
  - Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada;
    demam (-), takhikardi (-), takhipnue (-).


16/01/2013                                      34
INTERVENSI/ IMPLEMENTASI :
A.MANDIRI.
    - Auskultasi bunya napas, perhatikan bunyi napas
      abnormal.
    - Monitor usaha pernapasan, rasio
    - inspirasi maupun ekspirasi, penggunaan otot
      tambahan pernafasan
    - Observasi produksi sputum, jumlah, warna,
      kekentalan
    - Lakukan jaw thrust, chin lift atau
    - Berikan posisi semi fowler atau posisi miring aman
    - Ajarkan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif.
    - Berikan air putih hangat 2000 cc perhari jika tidak
      ada kontra indikasi
    - Lakukan phisioterapi data sesuai indikasi
    - Lakukan suction bila perlu lakukan pemasangan
      selang orofaringeal
16/01/2013                                             35
      B. KOLABORASI:
             - Berikan 02 sesuai kondisi
             - Pemeriksa laboratorium analisa gas darah
             - Antibiotik, steroid beri obat sesuai
               indikasi; bronkodilator, mukolitik,
             - Bantu pemasanganoro faringeal tube, endo
               tracheal tube
             - Pasang monitor (bed site monitor: EKG,
               tensi,nadi, pernafasan, saturasi o2) jika
               ada.




16/01/2013                                           36
                 EVALUASI
      Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan
      tingkat kegawatdaruratan klien dapat
      1 menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam
      sesuai dengan kondisi klien/
      kebutuhan. Ingat konsep kegawatan
      hanya 2 – 6 jam.




16/01/2013                                   37
                  DOKUMENTASI
   Tujuan Dokumentasi Keperawatan
    adalah :
            Perangkat asuhan pasien.
            Komunikasi
            Dokumen Legal
            Penelitian
            Statistik
            Pendidikan
            Audit

16/01/2013                              38
  Model Dokumentasi Keperawatan
             Di IGD
Pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
Bentuknya antara lain :
 Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-
  ulang ( TD, BB)
 Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek
  list/komputerisasi
 Catatan pengobatan; monitor pengobatan
 Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/
  penunjang; ( Ro,Fisioterafi)
 Laporan kegiatan spesifik; Lap. Operasi cito,
  pemasangan WSD)
 Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
16/01/2013                                           39
    Dokumentasi Asuhan Keperawatan di
          Ruang Gawat Darurat
1. Pengkajian
      Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.
Kriteria Ukur :
1. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh
    kondisi atau kebutuhan pasien.
2. Data dikumpulkan secara terus menerus
    dengan menggunakan tehnik pengkajian.
3. Pengumpulan data dapat langsung ke pasien,
    atau keluarga terdekat atau pemberi pelayanan
    kesehatan jika memungkinkan.
4. Proses pengumpulan data dilakukan secara
    sistematik dan berlanjut.
5. Data yang didokumentasikan relevan bentuk
    lembaran pengkajian.
16/01/2013                                      40
2. Diagnosis
     Perawat menganalisis data hasil pengkajian
     guna menentukan diagnosa :

Kriteria ukur :
1. Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
2. Diagnosa valid dengan kondisi pasien
3. Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga
   dapat memfasilitasi pembuatan hasil yang
   diharapkan dan penyusunan rencana
   intervensi keperawatan.




16/01/2013                                        41
3. Identifikasi Kriteria Hasil
     Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang
     diharapkan individu pasien
     Kriteria hasil :
     1. Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
     2. Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan
         yang dapat diukur.
     3. Kriteria hasil disusun menguntungkan
         pasien serta perawat.
     4. Kriteria hasil realistis serta berhubungan
         dengan keadaan pasien dan kemampuan
         potensial (keuangan)
     5. Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
     6. Kriteria hasil dapat memberi kelanjutan
         perawatan secara langsung.
16/01/2013                                          42
4. Perencanaan
     Perawat mengembangkan rencana asuhan yang
     mengambarkan intervensinya dapat mencapai
     hasil yang diharapkan :
    Kriteria Ukur :
    1. Recana setiap individu harus sesuai dengan
        kondisi/kebutuhan pasien.
    2. Rencana dapat mengembangkan pasien,
        keluarga jika memungkinkan.
    3. Rencana dapat merefleksikan praktek
        keperawatan saat ini.
    4. Rencana didokumentasikan.
    5. Rencana yang diberikan dapat secara terus-
        menerus.
16/01/2013                                          43
5. Implementasi
      Perawat mengimplementasikan intervensi
         keperawatan sesuai dengan rencana
         asuhan yang telah dibuat :

      Kriteria Ukur :
      1. Intervensi konsisten sesuai dengan
         yang telah direncanakan.
      2. Intervensi yang dilakukan lebih aman.
      3. Intervensi terdokumentasikan.


16/01/2013                                   44
5. Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien
   kedepan sesuai kriteria hasil yang diharapkan :
Kriteria Ukur :
1. Evaluasi dilakukan scr sistematis dan
    berkelanjutan.
2. Respon pasien pada setiap intervensi
    didokumentasikan.
3. Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dg
    kriteria hasil.
4. Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi
    diagnosa, kriteria hasil, rencana asuhan sesuai
    kebutuhan.
5. Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana
    intervensi didokumentasikan.
6. Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan
    dapat melakuakan proses evaluasi.
16/01/2013                                           45
Tugas Kasus
    Klien Tn. H, 23 tahun masuk ICU sejak tanggal 27 Oktober
     2004 dengan diagnosa medis post op craniotomy hr ke 15
     e.c EDH + contusio serebri
    RIWAYAT PENYAKIT LALU
     Klien ditabrak motor ketika sedang menyebrang, setelah
     tabrakan klien masih sadar, kemudian saat di bawa ke
     RSCM klien tidak sadar, muntah +, kejang +, perdarahan
     febris +. Di RSCM dilakukan craniotomy untuk evaluasi
     hematom.
    RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
     Kesadaran : sopora koma, Keadaan umum : sakit berat, RR
     terpasang ventilator dengan mode PC = 15, RR =
     10x/menit, PEEP = + 5 cm H2O, FiO2 = 35%, WSD
     terpasang : undulasi +, CVP +, trcheostomy +, slym + >>,
     NGT +, kateter urin +.


16/01/2013                                                46
Terapi :
    IVFD NaCl 0,9% : 42 tetes/menit,
    Aminosteril 5% 500ml,
    Enteral / NGT : MC 6 x 300c
    Oral     Systenol 3 x 1, New Diatab 3 x
     2 tablet ,
    Injeksi  Ceftazidin 2 x 1, Ranitidin 2 x 1




16/01/2013                                     47
Buat dan lengkapi data yang kurang sesuai dengan
   tahap proses keperawatan gawat darurat :
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi




16/01/2013                                     48
16/01/2013   49

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:56
posted:1/16/2013
language:Unknown
pages:49