forme no. 1 tarhe togihi bongahaye kochak

‫ثَ ًبم خذا‬ ‫فطم مشبضٍ 1‬ ‫گشارع تْجیِی عزح ......................................‬ ‫هتیَ ػذٍ تْطظ هتمبضی / هؼبّرٍ‬ ‫جِت اطتفبدٍ اس تظِیالت ثٌگبٍ ُبی التصبدی کْچک سّدثبسدٍ ّ‬ ‫کبرآفزیي‬ ‫هجلغ تظِیالت پیؼٌِبدی : ............................‬ ‫هیلیْى ریبل‬ ‫ًبم هتمبضی تظِیالت : ..............................‬ ‫اهضبء هتمبضی تظِیالت : ...............................‬ ‫تبریخ هتیَ گشارع :‬ ‫هتیَ کٌٌذٍ گشارع :‬ ‫1 هؼخصبت هتمبضی :‬ ‫‬‫الف ـ اػخبؽ حمیمی :‬ ‫ًبم ّ ًبم ذبًْازگی : ................... ًبم پسض :‬ ‫...................... مشبضٍ ضٌبسٌبهَ :‬ ‫...................... تبضید تْلس :‬ ‫........................‬ ‫صبزضٍ اظ : ..................... آذطیي هسضک حتصیلی :‬ ‫............................‬ ‫ًطبًی حمل البهت :‬ ‫.........................................................‬ ‫..................................... تلفي :‬ ‫.........................‬ ‫ًطبًی حمل اجطای عطح :‬ ‫.........................................................‬ ‫............................ تلفي :‬ ‫.........................‬ ‫ذالصَ ای اظ سْاثك فؼبلیت :‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫......................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫......................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫......................................................‬ ‫ة ـ اػخبؽ حمْلی :‬ ‫ًبم ضطکت : .....................................‬ ‫ثجتی ضطکت : .......................................‬ ‫حمل ثجت : ............................................‬ ‫مشبضٍ ّ تبضید ثجت :‬ ‫...............................................‬ ‫ًطبًی زلیك حمل اجطای عطح :‬ ‫.........................................................‬ ‫.............................‬ ‫تلفي : ................................‬ ‫ًطبًی حمل زفرت هطکعی ضطکت :‬ ‫...............................................‬ ‫تلفي : .....................................‬ ‫ذالصَ ای اظ سبثمَ فؼبلیت تْلیسی ضطکت :‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫......................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫......................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫......................................................‬ ‫هؼخصبت آخزیي طِبهذاراى (ػزکبء) ّ اػضبء ُیئت هذیزٍ :‬ ‫تلفي‬ ‫متبص‬ ‫آدرص‬ ‫دلیك حمل‬ ‫البهت‬ ‫کذ پظتی دٍ‬ ‫رلوی حمل‬ ‫البهت‬ ‫کذ‬ ‫هلی‬ ‫حتصیالت‬ ‫(همغغ‬ ‫حتصیلی ّ‬ ‫رطتَ)‬ ‫مست‬ ‫درصذ‬ ‫طِبم‬ ‫(ػزُن‬ ‫الؼزکَ)‬ ‫هجلغ‬ ‫طِبم‬ ‫(طِن‬ ‫الؼزکَ)‬ ‫(هیلیْى‬ ‫ریبل)‬ ‫ًبم ّ‬ ‫ًبم‬ ‫خبًْادگی‬ ‫ردیف‬ ‫2- طْاثك کبری ّ اجزای هذیزاى / جمزی عزح :‬ ‫زض ایي خبص زض ضاثغَ ثب سْاثك کبضی، اجطایی ّ ثبظضگبًی اػضبء‬ ‫ُیئت هسیطٍ ّ هسیطاى اجطایی ضطکت / جمطی عطح تْضیحبت الظم‬ ‫آّضزٍ هی ضْز.‬ ‫3- جمْسُبی لبًًْی :‬ ‫1. اػالهیَ تأسیس ثَ مشبضٍ .......................... هْضخ‬ ‫....................... اظ سبظهبى‬ ‫............................‬ ‫2. پطّاًَ هبطٍ ثطزاضی ثَ مشبضٍ ...................... هْضخ‬ ‫................. اظ سبظهبى .............................‬ ‫3. جمْظ عطح تْسؼَ ثَ مشبضٍ ......................... هْضخ‬ ‫................... اظ سبظهبى .........................‬ ‫4. جمْظ سبظهبى حمیظ ظیست ثَ مشبضٍ .........................‬ ‫هْضخ .................. اظ سبظهبى ...................‬ ‫5. پطّاًَ احساث سبذتوبى ثَ مشبضٍ‬ ‫.......................... هْضخ ................. اظ‬ ‫سبظهبى ......................‬ ‫6. زض صْضت فؼبل ثْزى ّاحس، جمْظُبی اذص ضسٍ ًظیط استبًساضز‬ ‫ّ ّظاضت هبساضت ّ سبیط شکط ضْز.‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫.........................................................‬ ‫4- ُذف اس اجزای عزح‬ ‫در ایي خبغ ُذف اس اجزای عزح ثَ صْرت کلی تؼییي هی گزدد.‬ ‫5- خالصَ عزح :‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫6- هؼزفی حمصْالت عزح / خذهبت :‬ ‫در ایي خبغ در راثغَ ثب هؼخصبت ّ ّیژگی ُبی حمصْالت / خذهبت،‬ ‫هْاد کبرثزد آهنب، جبهغ هصزف کٌٌذٍ، ًْع ثظتَ ثٌذی، کیفیت ّ‬ ‫اطتبًذارُبی السم، هشایب ّ لبثلیت ُبی خبؽ حمصْالت / خذهبت ّ‬ ‫... اظِبر ًظز گزدد.‬ ‫7- حمیظ حبکن ثز کظت ّکبر / تْلیذ :‬ ‫1-7- ثبسار / هؼرتیبى حمصْالت / خذهبت مشب چَ کظبًی ُظتٌذ ؟‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫2-7- پبرٍ ای اس ّیژگی ُبی هؼرتیبى خْد را ًبم ثربیذ (درآهذی،‬ ‫ػخصیتی، طٌی ّغیزٍ) :‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫3-7- پزاکٌذگی هکبًی هؼرتیبى خْد را ثٌْیظیذ.‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫4-7- رلجبی اصلی (طبیز تْلیذ کٌٌذگبى حمصْل یب خذهبت) مشب ّ‬ ‫هؼخصبت هزثْعَ :‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫5-7- آیب تْاى رلبثت ثب کبرگبٍ ُبی رلیت را داریذ : ثلی‬ ‫خیز‬ ‫اگز پبطخ هثجت اطت، چگًَْ ّ ثب چَ اثشاری ؟‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫6-7- پبرٍ ای اس لْاًیي ّ همزرات هزثْط ثَ صٌف خْد را‬ ‫ثٌْیظیذ.‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫8- حنٍْ تْلیذ حمصْالت یب خذهبت خْد را ػزح دُیذ.‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫9- لیوت حمصْل یب خذهت خْد را چگًَْ ّ ثز چَ اطبطی تؼییي‬ ‫خْاُیذ کزد ّ لیوت پیؼٌِبدی چمذر هی ثبػذ:‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫01- پیغ ثیٌی ثزًبهَ سهبًجٌذی اجزای عزج :‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫................................................................................................................................................................‬ ‫11- پیغ ثیٌی ثزًبهَ تْلیذ / خذهبت‬ ‫در ایي خبغ ثب تْجَ ثَ ثزًبهَ سهبًجٌذی عزح ّ تبریخ ػزّع هبزٍ‬ ‫ثزداری، ثزًبهَ تْلیذ حمصْالت عزح ثزای 5 طبل آتی پیغ ثیٌی هی‬ ‫گزدد.‬ ‫ّاحذ‬ ‫ًبم‬ ‫.....831 .....831 .....831 .....831 .....831‬ ‫حمصْالت‬ ‫‪، KG‬‬ ‫تي،‬ ‫ػذد،‬ ‫طبػت ّ‬ ‫...‬ ‫تْلیسات‬ ‫حمصْل‬ ‫ذسهبت 1‬ ‫حمصْل‬ ‫ذسهبت 2‬ ‫حمصْل‬ ‫ذسهبت 3‬ ‫زضصس استفبزٍ اظ ظطفیت ػلوی ثب تْجَ ثَ هبُیت ُط صٌؼت‬ ‫ذسهبت، جتطثَ کبضی جمطی عطح، کطت ثبظاض، حمسّزیت ُبی هبلی ّ‬ ‫... تؼییي هی گطزز.‬ ‫21- ثزآّرد ُشیٌَ ُبی طزهبیَ گذاری عزح :‬ ‫(هجبلغ ثَ هیلیْى ضیبل)‬ ‫عطح هْضْع تسِیالت‬ ‫مجغ‬ ‫ضطح ُعیٌَ ُب‬ ‫هجلغ هْضز‬ ‫هجلغ اجنبم‬ ‫ًیبظ‬ ‫ضسٍ‬ ‫ظهیي‬ ‫حمْعَ سبظی‬ ‫سبذتوبى ُب‬ ‫هبضیي آالت ّجتِیعات‬ ‫تْلیس‬ ‫تأسیسبت‬ ‫ّسبئظ ًملیَ‬ ‫اثبثَ ازاضی‬ ‫مجغ ُعیٌَ ُبی ثبثت‬ ‫ُعیٌَ ُبی لجل اظ‬ ‫هبطٍ ثطزاضی‬ ‫سطهبیَ زض گطزش‬ ‫مجغ کل سطهبیَ‬ ‫گصاضی عطح‬ ‫حنٍْ تأهیي :‬ ‫آّضزٍ هتمبضی‬ ‫سطهبیَ پطزاذت ضسٍ‬ ‫***‬ ‫جبضی سِبهساضاى‬ ‫تسِیالت هبلی‬ ‫پیطٌِبزی‬ ‫تسِیالت سبیط‬ ‫ثبًکِب‬ ‫سبیط (شکط ضْز)‬ ‫تصکط : چٌبًچَ عطح هْضز ًظط ثَ صْضت استیجبضی ثْزٍ ّ ًیبظ‬ ‫ثَ ُعیٌَ ُبی فْق منی ثبضس ًجبیستی پط گطزز لیکي زض صْضتی‬ ‫لسوتی اظ سطفصل ُبی فْق هْضز ًیبظهی ثبضس فمظ زض ایي سطفصل‬ ‫ُب پط ّ هبثمی ذبلی ثبضس ثَ ػٌْاى هثبل اگط هْضْع عطح ذطیس‬ ‫کوجبیي ثبضس الظم است فمظ زض سغط هطثْط ثَ جتِیعات پط ّ هبثمی‬ ‫ذبلی ثبضس.‬ ‫تْضیحبت در راثغَ ثب هؼخصبت طزهبیَ گذاری عزح :‬ ‫زض ایي خبص الظم است هتمبضی ثب هطبّض زض ضاثغَ ثب هطرصبت ّ‬ ‫کیفیت ظهیي، سبذتوبى، هبضیي آالت ّ ... تْضیحبت الظم ضا اضائَ‬ ‫هی منبیس.‬ ‫31- هؼخصبت هْاد اّلیَ ّ کوکی (هصزفی) السم، ُشیٌَ ّ حمل‬ ‫تأهیي (ثزای یک هبٍ) :‬ ‫حمل تأهیي‬ ‫(داخل / خبرج)‬ ‫همذار ّ ُشیٌَ‬ ‫هصزف ثزای ُز‬ ‫ّاحذ حمصْل **‬ ‫ُشیٌَ‬ ‫همذار‬ ‫لیوت ّاحذ‬ ‫ثَ ریبل‬ ‫ّاحذ‬ ‫ػزح هْاد‬ ‫هصزفی‬ ‫ردیف‬ ‫1‬ ‫2‬ ‫3‬ ‫4‬ ‫مجغ ُعیٌَ هْاز اّلیَ ُط ّاحس حمصْل (ضیبل)‬ ‫41- حتلیل هبلی‬ ‫1-41- پیغ ثیٌی درآهذ حبصل اس فزّع حمصْالت یب خذهبت :‬ ‫(اضلبم ثَ هیلیْى ضیبل)‬ ‫ردیف درآهذ‬ ‫.....831 .....831 .....831 .....831 .....831‬ ‫حبصل اس‬ ‫فزّع‬ ‫حمصْل‬ ‫1‬ ‫ذسهبت 1‬ ‫حمصْل‬ ‫2‬ ‫ذسهبت 2‬ ‫3‬ ‫حمصْل‬ ‫ذسهبت 3‬ ‫مجغ کل زضآهس‬ ‫حبصل اظ فطّش‬ ‫2-41- پیغ ثیٌی ُبی ُشیٌَ ُب :‬ ‫ردیف ُشیٌَ ُب‬ ‫.....831 .....831 .....831 .....831 .....831‬ ‫آة، ثطق ّ‬ ‫1‬ ‫سْذت‬ ‫هبلیبت،‬ ‫2‬ ‫ثیوَ ّ‬ ‫ػْاضض‬ ‫3‬ ‫زستوعز‬ ‫4‬ ‫هْاز‬ ‫اّلیَ‬ ‫5‬ ‫...‬ ‫مجغ کل ُعیٌَ ُب‬ ‫3-41- پیغ ثیٌی طْد :‬ ‫ػزح‬ ‫.....831 .....831 .....831 .....831 .....831‬ ‫زضآهس‬ ‫خمبضج‬ ‫سْز ًبذبلص‬ ‫51- اظِبر ًظز هتمبضی / هؼبّر در راثغَ ثب تْجیَ پذیزی فٌی،‬ ‫التصبدی ّ هبلی عزح‬ ‫زض ایي لسوت هتمبضی هطبّض زض ضاثغَ ثب تْجیَ پصیطی عطح اظ‬ ‫جٌجَ ُبی خمتلف اظِبض ًظط منْزٍ ّ پیطٌِبزات الظم ضا جِت اػغبی‬ ‫تسِیالت اضائَ هی منبیس.‬ ‫61- طْاثك هبلی هتمبضی :‬ ‫1-61- فؼبلیت حظبة ُبی هتمبضی در یبًک ُب :‬ ‫زض ایي لسوت ثبیستی ًبم کلیَ ثبًک ُب ّ ضؼجَ ُبیی کَ هتمبضی‬ ‫زض آجنب حسبة زاضز آّضزٍ ضْز.‬ ‫2-61- هیشاى تظِیالت ّ تؼِذات ثبًکی :‬ ‫زض ایي لسوت ثبیستی ًبم کلیَ ثبًکِب ّ ضؼجَ ُبیی کَ هتمبضی‬ ‫زض آجنب تسِیالت یب اػتجبض زضیبفت منْزٍ است ثَ تفکیک ًْع‬ ‫تسِیالت / اػتجبض، ًْع ّثبیك، هیعاى تسِیالت، ّضؼیت ثبظپطزاذت‬ ‫ّ ... آّضزٍ ضْز.‬ ‫71- تؼِذ هتمبضی هجٌی ثز ًذاػنت ثذُی طزطیذ گذػتَ ّ هؼْق :‬ ‫ایٌجبًت / ضطکت‬ ‫...................................................... ثَ‬ ‫مشبضٍ ضٌبسٌبهَ / ثجت ..................... تبضید تْلس /‬ ‫ثجت ........................ حمل صسّض / ثجت‬ ‫................................. هتمبضی اجطای عطح‬ ‫................................................... ّالغ‬ ‫زض ......................................... اظ حمل تسِیالت‬ ‫ثٌگبٍ ُبی کْچک، هتؼِس هی گطزم فبلس ُطگًَْ ثسُی سطضسیس‬ ‫گصضتَ ّ هؼْق ًعز ضجکَ ثبًکی کطْض هی ثبضن ّ زض صْضت اثجبت‬ ‫ذالف هٌسضجبت فْق، ثبًک ضأسب حك ذْاُس زاضت ًسجت ثَ لغغ‬ ‫ً‬ ‫ضاثغَ تسِیالتی السام منبیس ّ ایٌجبًت ضوي پبسرگْیی ثَ ذسبضات‬ ‫ّاضزٍ، ُطگًَْ اػرتاض ثؼسی ضاثب اهضبء تؼِسًبهَ حبضط اظ ذْز‬ ‫سلت ّ اسمبط هی منبین.‬ ‫حمل اهضبء هتمبضی‬ ‫81- تؼِذًبهَ اطتفبدٍ اس ًیزّی اًظبًی ثیکبر :‬ ‫ایٌجبًت ضطکت ................................... ثَ مشبضٍ‬ ‫ضٌبسٌبهَ / ثجت ................... تبضید تْلس / ثجت‬ ‫.................... حمل صسّض / ثجت...................‬ ‫هتمبضی اجطای عطح ........................................‬ ‫ّالغ زض‬ ‫....................................................‬ ‫ثسیٌْسیلَ تؼِس هی منبین تؼساز ................. ًیطّی‬ ‫5/9/48‬ ‫86464 ت 55043 ُـ هْضخ‬ ‫اًسبًی ثَ استٌبز هصْثَ مشبضٍ‬ ‫آئیي ًبهَ اجطایی ثٌگبٍ ُبی کْچک ّ هبزٍ 8 آئیي ًبهَ هصکْض‬ ‫هصْة ُیئت حمرتم ّظیطاى حساکثط 07 ًیطّی هْضز ًیبظ عطح ذْز ضا‬ ‫اظ ًیطُّبی ثیکبض هْضز تأییس زستگبٍ اجطایی ّ یب سبیط‬ ‫زستگبٍ ُبی هطتجظ ثَ کبض گیطم.‬ ‫حمل اهضبء هتمبضی‬ ‫گشارع فْق در تبریخ ................... تْطظ ادارٍ /‬ ‫طبسهبى ........................ دریبفت گزدیذ ّ ضوي کٌرتل‬ ‫منْدى آى (اس حیث کبهل پز ػذى)، ایٌگشارع ثَ مهزاٍ کلیَ‬ ‫هظتٌذات ّ هذارک هْرد ًیبس در تبریخ ....................‬ ‫ثَ ثبًک ..................... ارطبل ػذ تب ًظجت ثَ ارسیبثی‬ ‫54 رّس‬ ‫عزح ارائَ ػذٍ الذام ػْد ّ ًتیجَ حذاکثز ظزف هذت‬ ‫هٌؼکض گزدد.%پ/36‬ ‫ًبم ّ ًبم ذبًْازگی ّ اهضبء ضئیس‬ ‫ازاضٍ / سبظهبى‬