Docstoc

Contoh Format Surat Kelahiran

Document Sample
Contoh Format Surat Kelahiran Powered By Docstoc
					      Model KP-3
                                      UNTUK ARSIP KELURAHAN
                                             SURAT KELAHIRAN
                                             No. ……………………
                                                       BAYI
1.    Nama                       : ……………………………….
2.    Jenis Kelamin              : Laki-laki       Perempuan
3.    Dilahirkan                 : Tgl ..……. . Bln ………….. Thn ……..
4.    Kelahiran                  : Tunggal      Kembar 2       3    4
      Jika Kembar, anak ini lahir yang ke 1         2       3     4
5.    Tempat Kelahiran           : Rumah Bersalin     Bukan Rumah Bersalin
      Kelurahan ………………………………..
6.    Penolong Kelahiran         : dokter           bidan/perawat       Dukun   lainnya


                                                       IBU
7.    Nama                    : …………………………………………….
8.    Alamat                  : …………………………………………….
9.    Agama                   : …………………………………………….
10.   Dilahirkan              : Tgl. …… Bln. ………………..Thn. ……..
11.   Pekerjaan               : …………………………………………….
12.   Kewarganegaraan         : …………………………………………….
13.   No. Kartu Keluarga      : …………………………………………….
14.   No. KTP                 : …………………………………………….
                                                     AYAH
15.   Nama                    : ……………………………………..............
16.   Alamat                  : …………………………………………….
17.   Agama                   : …………………………………………….
18.   Dilahirkan              : …………………………………………….
19.   Pekerjaan               : …………………………………………….
20.   Kewarganegaraan         : …………………………………………….
21.   No. Kartu Keluarga      : …………………………………………….
22.   No. KTP                 : …………………………………………….


                                            Jakarta. ……………….
                                              Kepala Kelurahan




                                          (……………………….…..)
        Model KP-3
                                    UNTUK ARSIP KELURAHAN


                                         SURAT KELAHIRAN
                                         No. ……………………


    Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan   bahwa pada :
Hari               : …………………………………
Tanggal        : …………………………………
Di                 : …………………………………
                …………………………………
Telah lahir seorang anak : Laki-laki / Perempuan
*) bernama :
…………………………………………………..
Dari seorang ibu :
Nama            : …………………………………
Alamat : …………………………………
Agama : …………………………………
Isteri dari :
………………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya :
Nama yang melaporkan : ……………………….
Hubungan dengan bayi : ……………………….



Jakarta, ……………………..
Kepala Kelurahan



( ……………………..,……….………)

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:245
posted:1/15/2013
language:Latin
pages:2
Description: Contoh Format Surat Kelahiran Terbaru 2013