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atb-internes-TCG-11-11

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					Prescription et surveillance des antibiotiques
Prévention des infections nosocomiales

   S. Alfandari
   CH Tourcoing
   Novembre 2011




                    Prescription raisonnée d’une antibiothérapie
                    Intranet: www puis « protoc antibiotiques »
                    Internet: www.infectio-lille.com
Antibiothérapie curative


   Trouver le bon équilibre
    ◦ Quand prescrire
    ◦ Comment prescrire
Impact clinique des
antibiothérapies inefficaces….


      Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de        Mortalité (%)    RR
      l’antibiothérapie des bactériémies

      Initiale          Après                 Après
     empirique    connaissance HC+         ATBgramme
         A                 A                   A       65/620 (10.5%)   1.0
          I                A                   A        6/45 (13.3%)    1.27
          I                 I                  A        8/31 (25.8%)    2.46
          I                 I                  I        3/9 (33.3%)     3.18




Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997
De plus en plus de résistances

   Méningocoque/péni G: 22%
   SARM: 24%
   Pneumocoque/péni G: 30%
   E. coli résistant aux C3G




      < 1% en 2004              6 % en 2009
Des résistances sélectionnées par
les antibiotiques

  E. coli    et ATB dans les 6 mois
Sensibilité      Augmentin       Cipro         Données ONERBA
                 oui    non    oui     non
Augmentin        41     67     59      62
Ciprofloxacine   94     94     78      97

    Streptocoques et macrolides dans les 6 mois
Des résistances sélectionnées par
un mauvais usage des ATB
   Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants
    de 3 à 6 ans


                                          OR 5.9
                       95%IC [2.1-16.7], p=0.002        Sous-dosage en ß- lactamine

                                           OR 5.9       Prise de ß-lactamine dans les 30
                          95%IC [1.1-8.3], p=0.03       jours

                      OR 3.5
      95%IC [1.3-9.8] p=0.02                            Durée de traitement > 5 jours
0      1       2        3        4         5        6



             Odds ratio


                                                             Guillemot et al, JAMA 1998
    De moins en moins de nouveaux
    antibiotiques
        ATB systémiques autorisés par la FDA

•2009: 506 phase II et III
–6 antibiotiques
–67 cancérologie
–33 inflammation et douleur
–34 maladies métaboliques

•pourquoi ?
–Maladies chroniques = TT long
–Plus rentable que 10j d’ATB




                                           Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
 Quel impact espérer de la réduction du
 nombre de prescriptions ? (1) à l’hôpital


               Nb de jours d’antibiotiques                  Nb BGN résistants
             20 000                     140                             160


             15 000                                                     120
                                                           79
             10 000                                                     80


               5 000                                                    40


                      0                                                 0
                                      Avant               Après
Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43
           Quel impact espérer de la réduction du nombre
           de prescriptions ? (2) en ville…
                       •Le taux de résistance de S. pneumoniae
                       à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008
                                                                             -24%


                                                                     40,5%
                                                                                30,7%




           • Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à
           la pénicilline entre 2005 et 2008

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
                                                Hier
                           Bactéries multirésistantes


Nosocomiales                                                                      Communautaire

                                      SARM
                                  S. aureus résistants
                                     à la méticilline

            ERV
    Entérocoques résistants
                                                         r
       à la vancomycine                                       PSDP
                                                           Pneumocoques de
          PAMR                                           sensibilité diminuée à
                                                             la pénicilline
  P. aeruginosa multirésistants

          ABMR
  A. baumannii multirésistants

                                   BLSE
                             -lactamases à spectre
                           étendu chez Enterobactéries
                                  Aujourd’hui
                           Bactéries multirésistantes


Nosocomiales                                                         Communautaires

                                           SARM
                                       S. aureus résistants
                                          à la méticilline

            ERV
    Entérocoques résistants
       à la vancomycine                          PSDP
                                              Pneumocoques de
          PAMR                              sensibilité diminuée à
                                                la pénicilline
  P. aeruginosa multirésistants

          ABMR
  A. baumannii multirésistants               BLSE
                                       -lactamases à spectre
                                     étendu chez Enterobactéries
L’antibiothérapie curative
   Stratégie
    ◦ Faut - il prescrire une antibiothérapie ?
    ◦ Faut - il faire un prélèvement bactériologique
      préalable ?
    ◦ Quel antibiotique choisir ?
    ◦ Faut - il utiliser une monoantibiothérapie ou une
      association?
    ◦ Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ?
   Technique
    ◦   Quelle posologie prescrire ?
    ◦   Quelle voie d’administration choisir ?
    ◦   Quel rythme d’administration choisir ?
    ◦   Quelle durée de traitement ?
 Faut - il prescrire une
antibiothérapie ?

   Y a il une infection ?
         La fièvre ne signe pas l’infection
    ◦ L’infection est elle bactérienne ?
   Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique
    ◦   Viroses respiratoires dont bronchites aigues
    ◦   Angine : intérêt des tests diagnostics rapides
    ◦   Syndrome viral
    ◦   Syndrome inflammatoire
    ◦   « couverture » si corticothérapie
    ◦   Colonisation, y compris sur SU
    ◦   Plaies et escarres
    ◦   Au cas ou……
Faut - il faire un prélèvement
bactériologique préalable ?

   Non, pas le temps
    ◦ Purpura fulminans
   Oui, mais vite !
    ◦ Sepsis sévère
   Oui, toujours
    ◦ Endocardite d’osler
   Oui mais de bonne qualité
    ◦ Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire
    ◦ Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et
      redons
Quel antibiotique choisir ?
   Choix dépendant de 3 critères
    ◦ Foyer infectieux:
       diagnostic précis
       pharmacocinétique ATB utilisé
    ◦ Germe
       Epidémiologie
       Spectre ATB
    ◦ Terrain
         N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression
         Tares viscérales
         Allergies
         Interférences médicamenteuses
   Traitement probabiliste: c’est le pari bactériologique
   Traitement documenté
    ◦ Le prélèvement est il correct ?
    ◦ Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?
Orientation selon site/bactérie
   Identification bactérienne
    ◦ Immédiate :
           Examen direct LCR, crachats, urines…
           Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR…
    ◦ Retardés : cultures
   Epidémiologie des infections fréquentes
    ◦ Bactéries
         Urines:          E. coli
         Poumon:          Pneumocoque / Legionelle
         LCR:             Méningocoque / Pneumocoque
         Prothèse art:    Staphylocoque
    ◦ Sensibilité
       Pneumocoque et pénicilline
       E. coli et fluoroquinolones
       Staphylocoque et méticilline résistance
   Hémocultures CHT janv-oct 2011

                      0                                                   BMR
 Pseudomonas              5

     Candida                  6

   Anaerobies                      11

       Divers                          13
                      1
 Pneumocoque                                18

 SCN (≥ 2 HC)                               18
                          5
Enterobactéries                                       37

Streptocoques                                                   50
                                            16
    S. aureus                                                        57
                                   8
      E. coli                                                                        82

                  0           10            20   30   40   50        60    70   80
Associations d’antibiotiques

   Avantages théoriques
    Elargir le spectre en probabiliste            Court terme
    Obtenir une synergie                          Bénéfice patient
    Traiter une infection polymicrobienne
    Diminuer l’émergence de résistanses           Moyen terme
                                                   Bénéfice collectif
   Inconvénients
    Antagonisme/interactions
    Peut être générateur de résistances (cpase inductibles)
    Effets secondaires
    Coût
    Inutilité
Une association est elle nécessaire ?
Infections sévères à BGN
    méta analyse, 64 essais, 7586 patients
   –  b-lactamine vs b-lactamine + aminoside
   –  limites : b-lactamines non comparables
 En faveur de la monothérapie           En faveur de la bithérapie


                                               Mortalité (12 essais)
                                            RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38)

                                            Echecs cliniques (20 essais)
                                            RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27)

                                             Toxicité rénale (45 essais)
                                            RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47)

   0,1      0,2      0,5         1           2          5           10
                           Risque relatif        Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82
Ce qui motive une association
   Infections sévères: sepsis sévère, choc septique, endocardite
   Certains BGN: P. aeruginosa, Acinetobacter, BLSE
   Certains antibiotiques
     Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine



   Combien de temps ?
       3 jours max en général
       5 jours si P. aeruginosa
       Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..)


   Ne pas donner d’association quand une monothérapie est
    suffisante, par exemple,
      Pneumonie sans comorbidités
      Neutropénie fébrile sans signe de gravité
Un TT médical est il suffisant ?

   Faut il mettre le patient en réa ?

   Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ?
    ◦ Infections abdominales, des tissus mous
    ◦ Corps étranger, drainage
Quelle posologie prescrire ?

    ◦ Pas de sous-dosage pour petite infection !!!
    ◦ mg/kg de poids
    ◦ Il faut souvent des posologies plus élevées que celles
      du Vidal
   Résultante de plusieurs facteurs
    ◦ sensibilité du germe : pneumocoque, méningocoque,
      pyocyanique
    ◦ pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction
      néphronique
    ◦ nature du site infectieux : doses plus élevées dans EI
Voie d’administration

 ◦ PO: infections peu sévères si pas de troubles de
   déglutition ou d’absorption
     IV = PO si bioéquivalentes
 ◦ IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf
   rares situations

 ◦ Un relais oral ne peut se faire qu’à condition que:
     La même molécule existe en PO
     Avec une bonne absorption
     Pour une infection non sévère
     Paramètres pharmacodynamiques
      Concentration minimale inhibitrice (CMI)
      Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche


Cmax/CMI
ASC 24h/CMI
temps de contact à C>CMI
[T (%24h) >CMI]
concentrations

  C max



                                      ASC


    CMI

  Cmin                                                                      temps

                      T > CMI (h)
Rythme d’administration

    ◦ 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ?
   Deux grandes familles d’antibiotiques
    ◦ Concentration- dépendants                      Cmax/CMI
      Ex: aminosides                                ASC/CMI
      Pic élevé >>> CMI
        => dose unique journalière
    ◦ Temps-dépendants
      Ex: amoxicilline                       T (% 24h) > CMI
      Concentration le plus possible > à CMI
        Soit: 3-4 (parfois 6) administrations / j
Le temps

   Mise en route du traitement
    ◦ Délai entre diagnostic et première prise d’ATB
       Péjoratif si retardé
       Critère de qualité: ex <4h pour pneumonies
   Durée du traitement
     Infections communautaires
       En général, 8 jours maximum (hors os, bk, endocardite…)
       De + en + courts
       Respect des conférences de consensus
     Infections nosocomiales
       Pneumonies ventilé: 8j > 15j
       Infections sur matériel: quelques semaines: avis impératif
     Limiter la durée des associations au minimum
Réévaluation de l’antibiothérapie
prescrite
   Savoir attendre
    L’effet sur la température, les signes cliniques (et
     radiologiques) n’est pas immédiat
   A 72 heures
     première idée sur l’efficacité
     retour des examens bactériologiques et antibiogrammes
     désescalade (spectre, association- monothérapie, coût)
   Tous les jours, poser les 2 questions
    cette antibiothérapie est - elle efficace ?
             si non, changement
    cette antibiothérapie est - elle encore utile ?
             si non, arrêt
Evaluation bactériémies Tcg

  Mai-décembre 2007                                  n              %
 Hémocultures positives                            274
 Germes de contamination                            96            36%
   Dont traités à tort:                              6             6%
 Bactériémies                                      174
   Dont germes:                                    181
 Traitement probabiliste adapté *                  145/173         84%
 Traitement documenté adapté *                     151/151        100%
 Désescalade possible                              94/151          54%
 Désescalade faite                                 45/94           48%
*: Cas évaluables (hors absence d’antibiogramme/DC/transfert précoce)
Points clés

   Les antibiotiques ne sont pas des anxiolytiques
    ◦ Pas d’antibiotiques sans diagnostic
    ◦ Une élévation de CRP n’est pas une indication
      d’antibiotiques
    ◦ Ne traitez pas les colonisations
   N’hésitez pas à demander des avis
   Messages prioritaires
    ◦ Antibiothérapie > 8j = exception
    ◦ Pneumonie = monothérapie (sauf réanimation)
      Pas de C3G hors réanimation
    ◦ Pas de carbapénème en probabiliste
      Hors sepsis sévère/choc septique
      Désescalade si alternative/antibiogramme
CH Tourcoing

   Liste limitative d’antibiotiques admis dans
    l’hôpital
    ◦ 50 ATB
    ◦ 9 ATF
   Certains antibiotiques sont à prescription
    réservée
    ◦ Aux séniors (14)
    ◦ Aux infectiologues (4)
   Livret de protocoles actualisé en 2011
    ◦ Evalué en nov 10: 67% de respect des recos
3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011

1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine =
ceporexine)
2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de
réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic)
3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S
Protocoles sur intranet
L’antibiothérapie
simplifiée



     En 7 planches
-lactamines (1)

    Péni G/V
      Syphilis, érysipèle, angine
    Amox et autres péni A
      Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S)
    Oxacilline et autres péni M
      Peau (Staph de ville)
    Amox/Ac clavulanique
      Pneumonies – abdominal de ville - sinusites
    Ticarcilline/piperacilline
      Pyo de ville: Pas en probabiliste
    Ticar/Ac Clav
    Pipéracilline/tazobactam
      Abdominal nosocomial – pyo nosocomial
-lactamines (2)
    C1G: ceporexine
     Antibioprophylaxie
    C2G: cefuroxime
     Idem + orl + bpco
     Cefamycines:   cefoxitine
     C2G active sur certaiones BLSE
    C3G orales
     Relais PO pour les pyélonéphrites
    C3G IV
     Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon
     Ceftazidime: pyo nosocomial
     Cefepime: nosocomial
-lactamines (3)

   Carbapénèmes
    Invanz (ertapénem):
      Abdominal communautaire - BLSE
    Imipenem/meropenem/doripenem
      Nosocomial
   Monobactams
    Azthreonam
      Pyo multi-R
      BGN si allergie betalactamines
MLS

   Macrolides
    Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..)
    Pneumonie (+b-lactamine)/malade avec comorbidités
    MST (si allergie autres)
   Clindamycine
    Alternative sur peau (staph de ville) ou abdominal
   Pristinamycine
    Peau – orl – poumon (peu validé)
    SARM
   Telithromycine
    « Macrolide » qui marche sur les pneumocoques Mac-
     R
Quinolones

   Ofloxacine = urines
    Prostatites
    Uréthrites/salpingites
   Ciprofloxacine = pyo
     Nosocomial
     Peste - charbon
   Levofloxacine = legionelle / poumon grave
     Pneumonie de réanimation (en association)
     Pneumonies si allergie betalactamines
Autres (1)
   Aminosides
     En association sur infections sévères (endoc, IN, choc,
       neutropénie)
   Glycopeptides
     Inf à staph méti-R ou à PRP
     Si ATCD SARM – Hospit récente – matériel étranger
   Autres anti staph
     Fosfo – ac fucidique – rifam
       Uniquement sur antibiogramme et en association
    Linezolide - Zyvoxid
    Daptomycine - cubicine
Autres (2)
   Cyclines
     1 ère genération: MST
     2ème gen
       Tigécycline: BLSE – SARM mais: ni pyo, ni bactériémies !
   Metronidazole – ornidazole
     Anaérobies (inutile en probabiliste si
       aug/clav/tazo/tiénam)
     Clostridium
   Cotrimoxazole
     SARM (si S)
   Colimycine:
     BGN multi R
     En aerosols: pneumonies à pyo multiR
   Phénicolés
     Méningite si R
Hygiène
Mesures de prévention

   Elles visent à:
    ◦ Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes
    ◦ Limiter le risque de transmission
       Manuportée (principal mode de transmission des IN)
       Liée à l'environnement (eau, air…)
    ◦ Protéger le personnel soignant
   Mesures principales
    ◦   Antisepsie des mains
    ◦   Port de gants
    ◦   Précautions standard et particulières
    ◦   Protocoles de soins
    ◦   Stérilisation/usage unique
    ◦   Surveillance et bionettoyage environnement
Précautions standard

    Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers
     adéquats
    Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles
     à la main
    Hygiène des mains avant et après chaque soins
    Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou
     matériel souillé ou en cas de lésions cutanées
    Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang
     ou de liquide biologique
    Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage
     unique ou des récipients désinfectables hermétiques
    Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel
Temps économisé par l’utilisation
de la Friction Hydro-Alcoolique

   Lavage simple des mains :
        quitter le lit du patient
        aller au lavabo, se mouiller les mains
        se laver les mains (= 30 secondes)
        se sécher les mains
        retourner au lit du patient
                                           Total 1 min 30 s
• Friction avec une SHA :
         •au lit du malade
         •durée de friction pour séchage
                                            Total 30 s
Lavage au savon simple




                            Photos : Laetitia May, CH Argenteuil
Lavage antiseptique




Solution hydro-alcoolique
Archives of
Internal Medicine
1999
British Medical
Journal 2002



   % réduction après la 1ère
friction évaluée: 88% (74-97%)

   % réduction après la 5ème
friction évaluée: 95% (76-99%)
       10 (6-14) frictions




 La friction HA reste efficace
 après plusieurs applications
          successives.
Impact de l’augmentation de la compliance à
l’hygiène des mains sur les infections nosocomiales
et les BMR




                         Attack rates of MRSA




       Number of study                                Year




                                                Pittet et al. Lancet 2000
  Relation hygiène des mains
  transmission croisée




•224 sessions pour un total de 38
heures d’observation
•952 opportunités d’hygiène des
mains
•25 opportunités par heure par unité
de soins
•Observance totale dans 5 unités
60,8% (85% SHA)
•Dépistage SARM de 280 patients en
2004 et 2005
TECHNIQUE
TECHNIQUE
Port de gants
   Lors de tout contact avec:
    ◦ Muqueuses, peau lésée, sang, liquides biologiques, tissus,
      objets contaminés, et manoeuvres invasives.
   2 intérêts principaux:
    ◦ Protection du patient vis à vis de la flore du soignant.
    ◦ Protection de l'utilisateur vis à vis des produits agressifs et des
      germes du patient.
   Impossible d’éliminer à 100% un risque de contamination par
    ◦ VIH, hépatite B & C, prions ou tout autre agent infectieux
    ◦ Tout patient doit être considéré comme potentiellement
      contaminant et les précautions doivent être systématiques.

   Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains
Après 45 mn de port de gants

                   Lavage simple




                Lavage hygiénique




            Friction hydroalcoolique
 Les déchets




Déchets à      Déchets
                                Déchets
caractère      d’activité de    assimilables   Collecteur pour
confidentiel                                   objets piquants et
               soins à risque   aux ordures    tranchants
               infectieux       ménagères

                 DASRI
Accident d’exposition au sang

   Tout contact avec :
    ◦ Du sang ou un liquide biologique contaminé par du
      sang
    ◦ Et comportant une une effraction cutanée ou une
      projection sur muqueuse ou une peau lésée
   Risque de transmission de Virus +++
    ◦ Bacteries, Champignons, Parasites, Prions ?
AES: prise en charge

   Soins locaux
   Evaluer le risque: HdJ MI / urgences
    ◦ Interrogatoire source/type blessure
   Déclaration AT < 24h
   Traitement:
    ◦ VIH <4h (48 h max): Si risque: trithérapie 4 semaines
       A ce jour: tenofovir+emtricitabine+lopinavir (5cp/j)
    ◦ VHB: Non immunisé: IgG + vaccin
    ◦ VHC: surveillance
   Suivi jusqu’à
    ◦ M4: VIH Obligatoire pour prise en charge AT/MP
    ◦ M6: VHC
Précautions particulières
(anciennement « isolement »)

   Séparation du malade des autres malades
   Chambre seule ou regroupement lors d’épidémies.
   Selon mode de transmission
    ◦ Patient porteur de microorganismes particuliers
      Précautions standard: pour tous les patients
         Gants/ SHA ou lavage de mains simple
      Si infection aéroportée: précautions air ou
       gouttelettes
      Si transmission manuportée: precautions contact
    ◦ Patient à risque d’acquisition (neutropénie profonde):
      Isolement protecteur
   Le plus important reste l’hygiène des mains
Précautions particulières
   Précautions CONTACT "C"
    ◦ Contact direct avec le patient ou son environnement.
    ◦ Surblouse ou tablier / Gants
    ◦ Hygiène des mains après le soin : LA ou SHA
   Précautions GOUTTELETTE "G" gouttelettes > 5µ
    ◦   BMR respiratoires
    ◦   Contact direct avec le malade
    ◦   Masque de soin
    ◦   Lunettes ou masque à visière (+/- charlotte) si risque de projection
   Précautions AIR "A" gouttelettes < 5µ: risque diffusion dans un grand volume
    ◦   BK, grippe pandémique….
    ◦   Masque « FFP1/FFP2 » avant d’entrer et a retirer hors de la chambre.
    ◦   Le patient doit porter un masque de soins lorsqu’il sort de sa chambre.
    ◦   Porte fermée
    ◦   Chambre à pression négative à renouvellement d’air > 6vol/h
Isolement protecteur

   Neutropénique
    ◦ Hygiène des mains avant d’entrer
      SHA ou LA
    ◦ Masque/gants/surblouse/charlotte
      Avant d’entrer et retiré hors de la chambre
    ◦ +/- chambre à pression positive
Signalisation précautions
        C = transmission par contact: risques
        cutanés, entériques et urinaires

        G = transmission par gouttelettes
        provenant des voies aériennes (> 5µ)

        A = transmission par gouttelettes
        provenant des voies aériennes (< 5µ) :
        BK, SARS …..


        P = protecteur
Les BMR qui fachent

   ERG
     Epidémie régionale
     Si transfert: poser la question de patient porteur ou
      contact
   Carbapénémases
     BGN résistants à tout ou presque
     Risque d'importation de l'étranger (UE compris)
   Pour ces 2 BMR
     Appel UHLIN si mise en évidence: 4586 / 6091 / 6050
     Isolement systématique et prélèvement de tout patient
      en contact avec système de soins étranger
Protocoles de soins
Infections communautaires
   Méningococcémie: prophylaxie (Instruction DGS 2011 )
    ◦ Personne ayant pratiqué, sans masque de protection
       bouche à bouche
       intubation trachéale
       Aspiration
    ◦ Autres personnes, risque si:
       distance de moins d’un mètre et
       contact « en face à face » et
       au moins 1 h d’affilée (moins si toux importante et/ou des
        éternuements fréquents)
    ◦ Avant le début du tt ATB et jusqu’à 24h après ATB
       Pas d’intérêt apres 10j
    ◦ Première ligne: rifampicine (600mg/12h, 48h)
       Si CI ou résistance :
          Ceftriaxone 250mg , dose unique
          Ciflox 500 PO dose unique
   Appel veille sanitaire pour DO urgente (traçage contacts)
    ◦ Semaine: tél. : 03 62 72 77 77 - Fax : 03 62 72 88 75
    ◦ WE/fériés: standard préfecture Tél. : 03 20 30 59 59

				
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