SK BPD BLANKO by MrBunglone

VIEWS: 477 PAGES: 24

Contoh SK BPD Tahun 2012 - 2018 di Kabupaten Bogor

More Info
									                     PEMERINTAH                                 KABUPATEN                                BOGOR

                KECAMATAN ................................
                      Jalan ................................................................................................
                                           ........................................................


             KEPUTUSAN CAMAT ..........................................
                      KABUPATEN BOGOR

                        Nomor                      : 141.1/          /Kpts/XII-Pem/2012
                        Lampiran                   :

                                           TENTANG :

          PENGESAHAN PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN
                     ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN
      DESA........................KECAMATAN..................KABUPATEN BOGOR
                               MASA BHAKTI 2012 – 2018

                           CAMAT .................................,

Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya Masa Jabatan anggota Badan
               Permusyawaratan Desa Masa Bhakti 2007 – 2012, perlu adanya
               pembentukan anggota BPD Masa Bhakti 2012 – 2018;
              b. bahwa pelaksanaan pembentukan anggota Badan Permusyawaratan
                 Desa.....................Kecamatan..................telah dilaksanakan sesuai
                 dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
              c. bahwa dari hasil pelaksanaan pembentukan anggota Badan
                 Permusyawaratan Desa di setiap desa telah dipilih calon anggota
                 Badan Permusyawaratan Desa baik berdasarkan hasil musyawarah
                 mupakat dan/atau memperoleh dukungan suara terbanyak;
               d. bahwa berdasarakan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
                  huruf a, b dan c, perlu ditetapkan pengesahan pemberhentian dan
                  pengangkatan anggota Badan Permusyawaratan Desa tersebut
                  dengan Keputusan Camat.
Mengingat    : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pemerintahan
                  Daerah Kabupaten Dalam lingkungan Jawa Barat (Berita Negara
                  Tahun 1950 Nomor 8);
               2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
                  Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
                  125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
                  sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
                  2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
                  108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
                  Nomor 4548);
                                                                                                     3.Peraturan.........
                                                      -2-
                 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
                    (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
                    Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
                 4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
                    Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
                    Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
                    Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
                    Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
                 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 9 Tahun 2006 tentang
                    Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2006 Nomor 254);
                 6. Peraturan Bupati Kabupaten Bogor Nomor 31 Tahun 2006 tentang
                    Tata Cara Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD);
                 7. Peraturan Bupati Kabupaten Bogor Nomor 66 Tahun 2010 tentang
                    Pelimpahan Kewenangan Penyelenggaraan Sebagain Urusan
                    Pemerintahan Kepada Camat;

Memperhatikan :       Keputusan Kepala Desa .................. Kecamatan .................. Nomor
                      : 141../..../Kpts/I/2012 tanggal                   Nopember 2012 tentang
                      Penetapan                anggota         Badan            Permusyawaratan
                      Desa.....................Kecamatan ................. Kabupaten Bogor Masa
                      Bhakti 2012 - 2018;



                                              MEMUTUSKAN :


Menetapkan   :
PERTAMA      : Memberhentikan anggota BPD Masa Bhakti 2007 -2012, dengan ucapan
               terimakasih Atas jasa dan pengabdianya selama melaksanakan tugas
               dan tanggung Jawab selaku anggota BPD.

KEDUA        : Mengesahkan           Nama-nama     anggota        Badan   Permusyawaratan
               Desa.................Kecamatan .................Masa Bhakti 2012 - 2018,
               sebagai berikut :
                 1.   ............................................
                 2.   ............................................
                 3.   ............................................
                 4.   ............................................



                                                                            5.Anggota.............
                                                         -3-

                   5.    ........................................
                   6.    ........................................
                   7.    ........................................
                   8.    ........................................
                   9.    ........................................
                   10.   ........................................
                   11.   ........................................

KETIGA           : Melaksanakan    tugas  dan    tanggungjawab     selaku   Badan
                   Permusyawaratan Desa (BPD), sesuai dengan Peraturan Perundang-
                   undangan yang berlaku;
KEEMPAT          : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
                   dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya akan diperbaiki
                   sebagaimana mestinya.




                                                                    Ditetapkan di ....................................
                                                                    Pada tanggal


                                                                               Camat ....................




                                                                           ...............................................



Tembusan :
1. Yth. Bupati Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Desa......... Kecamatan ...................;
3. Yth. Yang bersangkutan.
                   BISMILLAHIRRAHMANNIRRAHIM


DENGAN      MEMANJATKAN          PUJI     SYUKUR      KEHADIRAT   ALLAH
SUBHANAHU         WATA’ALLA,       ATAS     LIMPAHAN     RAHMAT      DAN
KARUNIANYA.
PADA HARI INI :               , TANGGAL         JANUARI 2012
SAYA CAMAT ............................., MELANTIK:
SAUDARA SEBAGAI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
................KECAMATAN ...................., TAHUN 2012 BERDASARKAN
KEPUTUSAN CAMAT NOMOR 141.1/.........s/d......... /Kpts/XII/2012
TANGGAL .............DESEMBER 2012.


 DENGAN INI SAYA AKAN MEMBACAKAN KATA-KATA PELANTIKAN
   YANG DIIKUTI OLEH SAUDARA SEBAGAI ANGGOTA BADAN
 PERMUSYAWARATAN DESA SE- KECAMATAN .............................
                       TAHUN 2012

“ DEMI ALLAH (TUHAN)/ SAYA BERSUMPAH // BERJANJI BAHWA
SAYA AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA // SELAKU BPD DENGAN
SEBAIK-BAIKNYA // SEJUJUR – JUJURNYA // DAN SEADIL-
ADILNYA // BAHWA SAYA // AKAN SELALU TAAT // DALAM
MENGAMALKAN          //   DAN     MEMPERTAHANKAN         PANCASILA    //
SEBAGAI DASAR NEGARA // DAN BAHWA SAYA // AKAN
MENEGAKAN // KEHIDUPAN DEMOKRASI // DAN UNDANG-
UNDANG DASAR 1945 // SERTA MELAKSANAKAN // SEGALA
PERATURAN       PERUNDANG-UNDANGAN              //    DENGAN   SELURUS-
LURUSNYA // YANG BERLAKU BAGI DESA // DAERAH // DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA”.
                               BERITA ACARA
                     PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
          ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA..........................
             KECAMATAN....................MASA BHAKTI 2012 - 2018


           Pada hari ini Rabu      tanggal Delapan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu
Dua Belas, dengan mengambil tempat di Kantor Kecamatan ............................
Saya   nama ...................................., jabatan Camat .........................., berdasarkan
Keputusan Camat ...................... Nomor 141.1/            /Kpts/XII/2012-Pem tanggal 16
Desember 2012 tentang Pengesahan Pemberhentian dan Pengangkatan anggota Badan
Permusyawaratan Desa.............. Kecamatan ................. Masa Bhakti 2012 – 2018.
           Dengan disaksikan oleh saksi masing-masing :
1. NANA MULYANA, M.Si                       Jabatan : Sekretaris Kecamatan
2. H. ADI AHMAD SUDRAJAT, SI.p               Jabatan : Kepala Seksi Pemerintahan Kecamatan
           telah mengambil sumpah dari :
(Nama-nama sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini sebagai anggota Badan
Permusyawaratan Desa................... Kecamatan...............)
Batu Tulis Kecamatan Nanggung
           Anggota BPD yang mengangkat sumpah/janji tersebut mengucapkan sumpah
sebagai berikut:
“ Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi
kewajiban saya selaku Anggota BPD dengan sebaik-baiknya, sejujurnya, dan
seadil-adilnya, bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan
mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara, dan bahwa saya akan
menegakan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta
melaksanakan        segala     peraturan       perundang-undangan              dengan       selurus-
lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia”
                                                           -2-


Anggota Badan Permusyawaratan Desa................                                         Pejabat
             Kecamatan...........................                         Yang Mengambil Sumpah/Janji
           Yang Mengangkat Sumpah/Janji                                       CAMAT .......................,




                         (terlampir)                                            ................................


          MOHAMAD ARSYA MARDJAJA


                                                      Saksi-saksi


        SEKRETARIS CAMAT                                               KASIE. PEMERINTAHAN




                  Drs. DAN
         DAN MULYADI, M.Si                                                        Drs. H. HEL
  ...............................................                ....................................................
     NIP. 19720503.199203.1007                                        NIP. 19720515.200212.1005



                     Rohaniawan KUA Kecamatan ......................................




                                         Drs. NANANG DJUANDA
                                                    NIP.
                                      -3-
Lampiran : Berita Acara Keputusan Camat tentang Pengesahan anggota BPD.................
           Nomor : 141.1 /      /Kpts/XII/2012
           Tanggal :


 No.               Nama                        Jabatan             Tanda Tangan

                                              Anggota
  1.

                                              Anggota
  2.

                                              Anggota
  3.


  4.                                           Anggota


  5.                                           Anggota

                                               Anggota
  6.

                                               Anggota
  7.

                                               Anggota
  8.

                                               Anggota
  9.

                                              Anggota
 10.

                                              Anggota
 11.
                        PEMERINTAH                                 KABUPATEN                                BOGOR
                                 KECAMATAN ................................
                             KEPALA DESA ................................
                         Jalan ................................................................................................


            KEPUTUSAN KEPALA DESA ..........................................
             KECAMATAN...........................KABUPATEN BOGOR.

                           Nomor                      : 141/         /Kpts/XII-DS/2012
                           Lampiran                   :

                                              TENTANG :

        USULAN PENGESAHAN PEMBERHENTIAN DAN PENETAPAN
ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................KECAMATAN................
            KABUPATEN BOGOR MASA BHAKTI 2012 – 2018

                        KEPALA DESA .................................,

Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya Masa Jabatan anggota Badan
               Permusyawaratan Desa.............. Masa Bhakti 2007 – 2012, perlu
               adanya penetapan anggota BPD Masa Bhakti 2012 – 2018;
                 b. bahwa pelaksanaan pembentukan anggota Badan Permusyawaratan
                    Desa.....................Kecamatan..................telah dilaksanakan sesuai
                    dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
                 c. bahwa dari hasil pelaksanaan pembentukan anggota Badan
                    Permusyawaratan Desa di setiap perwakilan/Dusun telah terpilih
                    calon anggota Badan Permusyawaratan Desa baik berdasarkan hasil
                    musyawarah mupakat dan/atau memperoleh dukungan suara
                    terbanyak;
                 d. bahwa berdasarakan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
                    huruf a, b dan c, perlu adanya Keputusan Kepala Desa tentang
                    usulan Pengesahan Pemberhetian dan Penetapan anggota Badan
                    Permusyawaratan Desa ............... dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat      : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pemerintahan
                    Daerah Kabupaten Dalam lingkungan Jawa Barat (Berita Negara
                    Tahun 1950 Nomor 8);
                 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
                    Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
                    125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
                    sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
                    2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
                    108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
                    Nomor 4548);
                                                                                                        3.Peraturan.........
                                                         -2-
                    3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
                       (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
                       Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
                    4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
                       Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
                       Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
                       Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
                       Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
                    5. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 9 Tahun 2006 tentang
                       Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2006 Nomor 254);
                    6. Peraturan Bupati Kabupaten Bogor Nomor 31 Tahun 2006 tentang
                       Tata Cara Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD);
                    7. Peraturan Bupati Kabupaten Bogor Nomor 66 Tahun 2010 tentang
                       Pelimpahan Kewenangan Penyelenggaraan Sebagain Urusan
                       Pemerintahan Kepada Camat;


Memperhatikan   : 1. Surat Camat................... Nomor : ..................tanggal..............
                     2012 tentang Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa Masa
                     Bhakti 2012 - 2018;
                     2. Berita Acara panitia pembentukan BPD tanggal .............2012
                        tentang pembentukan BPD Masa Bhakti 2012 – 2018.



                                                 MEMUTUSKAN :


  Menetapkan    :
  PERTAMA       : Mengusulkan    Pengesahan     pemberhentian                anggota        Badan
                  Permusyawaratan Desa Masa Bhakti 2007 – 2012;

  KEDUA         : Menetapkan           Nama-nama      anggota        Badan    Permusyawaratan
                  Desa.................Kecamatan ................. Masa Bhakti 2012 - 2018,
                  sebagai berikut :
                    1.   ............................................
                    2.   ............................................
                    3.   ............................................
                    4.   ............................................

                                                                             5.Anggota.............
                                                        -3-

                     5. .......................................
                     6. Dst.

KETIGA            : Nama-nama anggota BPD hasil pembentukan sebagaimana diktum
                    KESATU dimohon kepada Camat untuk mengesahkan dan melantik
                    sebagai                anggota               Badan            Permusyawaratan
                    Desa..................Kecamatan................ Masa Bhakti 2012 - 2018;
KEEMPAT           : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
                    dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya akan diperbaiki
                    sebagaimana mestinya.




                                                                  Ditetapkan di Desa...................
                                                                  Pada tanggal


                                                                            Kepala Desa ....................




                                                                        ...............................................



Tembusan :
Yth. Camat.....................
                               BERITA ACARA
              PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
                           MASA BHAKTI 2012 - 2018


..............Pada hari ini minggu Tanggal          Bulan Desember Tahun dua ribu
dua belas telah dilaksanakan rapat musyawarah panitia pembentukan
anggota Badan Permusyawaratan Desa............ bertempat di Kantor Desa
.................. Kecamatan ....................... tentang usulan Pengesahan
Pemberhentian anggota Badan Permusyawaratan Desa Masa Bhakti 2007 –
2012 dan Penetapan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Masa
Bhakti 2012 – 2018 hasil musyawarah dan/atau memperoleh suara
terbanyak, dengan nama-nama sebagai berikut:

No.              Nama                     Jabatan                     Alamat
                                                          Kampung/Dusun:..............
                                         Anggota          RT.................
1.                                                        RW................
                                                          Kampung/Dusun:...............
                                          Anggota         RT.................
2.                                                        RW................
                                                          Kampung/Dusun:...............
                                          Anggota         RT.................
3.                                                        RW................
                                                          Kampung/Dusun:...............
                                                          RT.................
4.                                        Anggota         RW................
                                                          Kampung/Dusun:................
                                                          RT.................
5.                                        Anggota         RW................
                                                          Kampung/Dusun:..............
                                          Anggota         RT.................
6.                                                        RW................
                                                          Kampung/Dusun:..............
                                          Anggota         RT.................
7.                                                        RW................
                                                          Kampung/Dusun:..............
                                          Anggota         RT.................
8.    Dst..                                               RW................
                                     -2-



................Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan

hasil musyawarah bersama.

No.             Nama                       Jabatan        Tanda Tangan

                                           Ketua
1.

                                       Sekretaris
2.

                                       Bendahara
3.


4.                                         Anggota


5.                                         Anggota

                                           Anggota
6.

                                           Anggota
7.

                                           Anggota
8.    Dst..
                            PEMERINTAH                                  KABUPATEN                                BOGOR
                                      KECAMATAN ................................
                                  KEPALA DESA ................................
                              Jalan ................................................................................................

                                                                                               Desa..........,         Desember 2012


                                                                                                        Kepada :
Nomor       : 141/    /    - DS/2012
                                                                                        Yth. Camat......................
Sifat       : Penting
                                                                                             Di –
Lampiran : 1 (satu) Berkas                                                                        Tempat

Perihal     : Usulan Pengesahan Pemberhentian
              dan Penetapan Anggota BPD

             Dasar:
             1. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
             2. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 9 Tahun 2006 tentang Desa;
                Peraturan Bupati Kabupaten Bogor Nomor 31 Tahun 2006 tentang Tata
                Cara Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD);
             3. Peraturan Bupati Kabupaten Bogor Nomor 66 Tahun 2010       tentang
                Pelimpahan Kewenangan Penyelenggaraan Sebagain Urusan Pemerintahan
                Kepada Camat.

                   Memperhatikan surat Keputusan Kepala Desa Nomor 141/ / Kpts/XII/2012
              tanggal..............2012 tentang           Usulan Pengesahan Pemberhentian dan
              Penetapan                 anggota                   Badan            Permusayawaratan
              Desa.................Kecamatan.................. Masa Bhakti 2012- 2018.
                   Sehubungan hal tersebut diatas, dimohon perkenan kepada Camat.............
              atas nama Bupati Bogor untuk mengesahkan dan melantik anggota Badan
              Permusyawaratan Desa..............Kecamatan............. Masa Bhakti 2012-2018.

                          Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.


                                                                          Kepala Desa...................




                                                                           .......................................
  Tembusan :
  1.    Yth. Bupati Bogor (sebagai laporan)
  2.    Yth. Asisten Pemerintahan Setda Kab. Bogor;
  3.    Yth. Inspektur Kabupaten Bogor;
  4.    Yth. Kepala BPMPD Kab. Bogor.
                                              DAFTAR HADIR
   RAPAT MUSYAWARAH PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
                                            (BPD) TAHUN 2012


Tanggal :         Desember 2012
Tempat     : Kantor Desa ..........................
 No.                    Nama                           Jabatan      Tanda Tangan


  1.                                                    Ketua


  2.                                                  Wakil Ketua


  3.                                                  Sekretaris


  4.                                                   Anggota


  5.                                                   Anggota

                                                       Anggota
  6.

                                                       Anggota
  7.

                                                       Anggota
  8.

                                                       Anggota
  9.     Dst...
                         PEMERINTAH                                 KABUPATEN                                BOGOR
                              KECAMATAN ................................
                          Jalan ................................................................................................


                                                                       .          Kec...............         Desember 2012


                                                                                              Kepada,

                                                                                    Yth. Bupati Bogor
                                                                                            Melalui :
                                                                                            Kepala BPMPD Kab.Bogor
                                                                                       Di –
                                                                                                   Cibinong




                                              SURAT PENGANTAR
                                        Nomor : 141.1 /                       -Pem/2012


No.          Surat Yang Dikirim                                  Banyaknya                        Keterangan

1.    Surat Keputusan Camat...........tentang -               .............Desa          - Disampaikan                         dengan
      pengesahan pembentukan BPD                                                           hormat     untuk                     dapat
                                                                                           diketahui.




2.    Laporan Hasil Rekapitulasi anggota -                    .............Desa          - Berkas terlampir
      BPD se Kecamatan.........................




                                                                              CAMAT.............................




                                                                           .................................................
                                                                                 Pembina Utama Muda
                                                                            NIP. .......................................
SUSUNAN ACARA PELANTIKAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
     (BPD) SE KECAMATAN..........................MASA BHAKTI 2012 – 2018




1. PEMBUKAAN;

2. MENYANYIKAN LAGU INDONESIA RAYA DIIKUTI OLEH SELURUH HADIRIN;

3. PEMBACAAN PETIKAN SURAT KEPUTUSAN CAMAT TENTANG

   PENGESAHAN PELANTIKAN ANGGOTA BPD OLEH KASIE PEMERINTAHAN;

4. PEMBACAAN KATA-KATA SUMPAH PELANTIKAN OLEH CAMAT DIIKUTI OLEH

   SELURUH PESERTA ANGGOTA BPD;

5. PENYAMATAN TANDA JABATAN ANGGOTA BPD;

6. PENANDATANGANAN BERITA ACARA PELANTIKAN OLEH SELURUH

   ANGGOTA BPD;

7. SAMBUTAN CAMAT;

8. MENYANYIKAN LAGU PADAMU NEGERI;

9. DO’A TUTUP;
                                            PETIKAN


                         KEPUTUSAN CAMAT ........................
                        Nomor : 141.1/01 S/D 10/Kpts/XII/2012


                                            TENTANG
             PENGESAHAN PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN
                 ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
                                MASA BHAKTI 2012 - 2018


                                  CAMAT ........................,


 Menimbang           : a. dan seterusnya
 Mengingat           : 1. dan seterusnya
 Memperhatikan       : 1. Keputusan Kepala Desa
                      2. Berita Acara Panitia Pembentukan BPD


                                       MEMUTUSKAN :


Menetapkan       :
PERTAMA          :     Mengesahkan pemberhentian anggota BPD Masa Bhakti 2007 -
                       2012, dengan ucapan terimakasih Atas jasa dan pengabdianya
                       selama melaksanakan tugas dan tanggung Jawab selaku anggota
                       BPD.
KEDUA            :     Mengesahkan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Masa
                       Bakti Tahun 2012-2018 Sebagai berikut :
                      1. Desa ....................
                       NO.           NAMA ANGGOTA BPD               JABATAN   KECAMATAN
                                                                    Anggota
                         1


                         2                                          Anggota

                                                                    Anggota
                         3
                                                                    Anggota
                         4
                                                                    Anggota
                         5
                      -2-


                                  Anggota
   6
                                  Anggota
   7
                                  Anggota
   8
                                  Anggota
   9    Dst................


2. Desa .....................
 NO.           NAMA ANGGOTA BPD   JABATAN         KECAMATAN
                                  Anggota
   1


   2                              Anggota

                                  Anggota
   3
                                  Anggota
   4
                                  Anggota
   5
                                  Anggota
   6
                                  Anggota
   7
                                  Anggota
   8
                                  Anggota
   9    Dst................


3. Desa ................
 NO.           NAMA ANGGOTA BPD   JABATAN         KECAMATAN
                                  Anggota
   1


   2                              Anggota

                                  Anggota
   3    Dst.......


                                            KETIGA...............
                                -3-


KETIGA   : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.



                                       Ditetapkan di ............
                                       Pada tanggal ......................... 2012


                                               CAMAT.......................,


                                                             TTD


                                                .................................

								
To top