Surat pernyataan1

Document Sample
Surat pernyataan1 Powered By Docstoc
					                             SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama            : IMAM SOEDIYOKO
Pekerjaan       : Wiraswasta
Alamat          : Gang Menur No. 20 B Panjer Kebumen


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami akan membayar tagihan
dari BP. RSUD Kebumen yang nilainya sebesar ± Rp. 750.000,- (Tujuh ratus lima puluh
rupiah) untuk pasien pada Bangsal “Dahlia” yang masuk tanggal 16 Maret 2010, keluar
tanggal,17 Maret 2010 (satu hari) yang tersebut :


Nama            : MULYANTI
Umur            : 37 tahun
Pekerjaan       : Ibu rumah tangga
Alamat          : Bojong Panjer Kebumen


Catatan :
   -     Penyelesaian administrasi/ tagihan tersebut secepatnya kami selesaikan.


Atas kebijaksanaan dari BP. RSUD Kebumen saya ucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya.




                                                                Kebumen, 17 Maret 2010
                                                                   Yang menyatakan




                                                                 IMAM SOEDIYOKO

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:4
posted:12/21/2012
language:Unknown
pages:1