Docstoc

PENGKAJIAN an R

Document Sample
PENGKAJIAN an R Powered By Docstoc
					J. PENGKAJIAN
    I. IDENTITAS KLIEN
       No Rekam Medis              : 20 55 06          Tanggal masuk RS: 09 11 04
       Nama Klien                  : An.R
       Nama panggilan              : Ratih
       Tempat/tgl lahir            : Ykt/6 Sept 1998
       Umur                        : 6 th, 0 bln, 3 hr
       Jenis Kelamin               : perempuan
       Suku                        : Jawa
       Bahasa yang dimengerti      : Jawa/indonesia
       Orang tua/wali              :
       Nama ayah/ibu/wali          : Bp. R
       Pekerjaan ayah/ibu/wali     : Buruh
       Pendidikan                  : SD
       Alamat ayah/ibu/wali        : Mertosanan Kulon Potorono Bantul

    II.   KELUHAN UTAMA
          Sakit di daerah perut setelah operasi
   III.   RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
          Klien kiriman dari RSUD bantul dengan diagnose peritonitis susp. App perforasi.
          RPS : Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, muntah (+), BAB & BAK
          (+),lalu klien berobat ke bidan, keluhan berkurang dan klien dapat sekolah 2 hari, 3
          hari yang lalu nyeri perut kambuh lagi dan bertambah berat kemudian klien berobat
          ke RSUD bantul dan kemudian di rujuk ke RSS Yogyakarta, kemudian di operasi
          tangal 9 Nopember 2004 jam 19.30 s.d 20.30.
   IV.    RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
          a. Prenatal                       :
              Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai
              dengan anjuran dari bidan, dan mendapatkan obat tambah darah, selama hamil
              tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien.
          b. Perinatal dan post natal       :
              An. R lahir spontan ditolong bidan, BBL 2950, langsung menangis.
          c. Penyakit yang pernah diderita         :
              Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami sakit yang
              mangharuskan berobat ke RS (mondok), hanya sakit flu biasa dan berobat ke
              bidan kemudian sembuh.
          d. Hospitalisasi/tindakan operasi        :
              Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang.
          e. Injuri/kecelakaan :
              Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan serius,
              paling jatuh pada saat main sepeda dan luka kecil pada kakinya (daerah lutut).
          f. Alergi          :
              Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga
              dengan keluarga, tidak ada yang mempunyai riwayat alergi.
          g. Imunisasi dan tes laboratorium        :
              Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.
          h. Pengobatan              :
              Apabila klien sakit ibu klien membawa klien berobat ke bidan yang ada di
              desanya.



                                                                                            1
 V.    RIWAYAT PERTUMBUHAN
       Klien dapat merangkak pada umur 9 bulan, dapat berjalan umur 14 bulan, umur 18
       bulan bisa berlari, umur 2,5 tahun bisa naik sepeda roda 3, umur 5 tahun bisa naik
       sepeda mini.
       Status gizi : baik, nilai Z score :
        BB/U : 1,32 (baik)
        TB/U : 0,48 (normal)
        BB/TB : 1,42 (normal)

VI.    RIWAYAT SOSIAL         :
       a. Yang mengasuh       :
          Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri
       b. Hubungan dengan anggota keluarga :
          Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik, komunikasi lancar,
          menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia.
       c. Hubungan dengan teman sebaya :
          Hubungan dengan teman sebaya baik dan komunikasi lancar.
       d. Pembawaan secara umum :
          Klien nampak pendiam, kooperatif, agak takut dengan petugas (pada masa awal
          klien minta dipeluk ibunya ketika petugas datang atau akan dilakukan
          pengobatan/injeksi)

VII.   RIWAYAT KELUARGA
       a. Sosial ekonomi       :
          Ibu klien mengatakan penghasilan keluarga sekitar Rp. 500 000 s.d Rp. 600 000
          setiap bulan, dengan jumlah anak 3 orang, sehingga keluarga hanya mampu
          merawat klien di bangsal kelas III.
       b. Lingkungan rumah :
          Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan ventilasi udara
          cukup, lantai rumah dari semen, jumlah jendela 4 buah, tidak ada sumber polusi
          yang dekat dengan rumahnya.
       c. Penyakit keluarga :
          Tidak ada anggota keluarga, saudara yang mempunyai penyakit menular ataupun
          menurun.
       d. Genogram : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular,
          keturunan atau menderita sakit yang sama dengan klien.




                                                                                       2
VIII.   PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan format
        DDST ):
        a. Personal sosial :
           Di rumah klien bermain bersama teman-teman sebaya dan kakak-kakaknya, di
           sekolah klien bermain dengan teman-teman sekolahnya.
        b. Adaptasi motorik :
           Berat badan dan tinggi badan normal sesuai umur
        c. Bahasa :
           Klien mampu berkomunikasi dengan menggunakan bahasa jawa dan bahas
           indonesia dengan baik.
        Interpretasi :
        Pertumbuhan dan perkembangan normal.

 IX.    PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI
        a. Pemeliharaan kesehatan :
           Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka
           akan dibawa ke bidan/ke puskesmas untuk berobat sampai sembuh, ibu klien
           mengatakan mengetahui anaknya menderita sakit usus buntu dari petugas rumah
           sakit di RSUD Bantul dan harus dioperasi di RSDS Yogyakarta,tetapi belum
           mengetahui apa yang harus dilakukan, dan pantangan-pantangan apa yang harus
           dihindarkan supaya anaknya cepat sembuh.
        b. Nutrisi :
           Saat ini klien masih puasa karena baru saja menjalani operasi dan peristaltik
           ususnya masih belum baik, sebelum sakit klien makan seperti biasa, nasi, sayur
           dan lauk, nafsu makan baik, ibu klien bertanya tentang makanan yang harus
           dihindari terkait dengan penyakit anaknya, tgl 12/11/04 telur tidak dimakan,
           karena takut luka anaknya tidak sembuh-sembuh.
        c. Cairan :
           Sebelum sakit klien minum air putih sekitar 5-6 gelas perhari dan susu 2-3 gelas
           perhari, saat ini klien masih puasa dan mendapatkan terapi cairan IV line 1700
           cc/24 jam, klien mengeluh haus dan ingin minum.
        d. Aktivitas :
           Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat bermain dengan
           teman-teman sebayanya di rumah dan di sekolah, setelah operasi klien belum
           bisa beraktifitas seperti biasanya, klien tiduran, ADL dibantu oleh ibunya dan
           perawat, mobilisasi di tempat tidur minimal karena nyeri yang di timbulkan pada
           saat pergerakan, ketika tempat tidur dirapikan klien harus miring kanan dan kiri,
           klien terlihat meringis dan mengeluh sakit, ROM dalam batas normal.
        e. Tidur dan istirahat :
           Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 20.00 s.d 05.30, tidur siang sekitar 1 jam,
           pada saat sakit klien tidur sekitar jam 21.00 sampai jam 06.00, tidur siang
           sekitar 3 jam.
        f. Eliminasi :
           Sebelum sakit BAB dan BAK tidak ada keluhan, sejak masuk RSDS klien belum
           BAB,klien BAB tanggal 12/11/04 jam 10.15 konsistensi lembek, warna kuning
           kecoklatan, BAK melalui DC.
        g. Pola hubungan :
           Hubungan dengan orang tua baik, dapat berkomunikasi dengan orang lain dan
           perawat baik.



                                                                                            3
     h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :
        Orang tua klien memberikan kebebasan kepada anaknya untuk bermain bersama
        teman-temannya asalkan tidak melebihi waktunya belajar dan beristirahat.
     i. Kognitif dan persepsi :
        Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan perabaan,
        klien kelas 1 SD kemampuan kognitifnya baik, klien mengetahui kalau dirinya
        berada di rumah sakit.
     j. Konsep diri :
        Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan sekolah lagi, bermain bersama teman-
        temannya.
     k. Seksual dan menstruasi :
        Klien berjenis kelamin perempuan usia 6 tahun 3 hari, belum mengalami
        menstruasi, genital normal.
     l. Nilai :
        Tidak ada nilai-nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan.

X.   PEMERIKSAAN FISIK :
     a. Keadaaan umum :
        - Tingkat kesadaran : composmentis.
        - Nadi ; 124 x/mnt, suhu; 37,5 º C, RR ; 23 x/mnt,TD; 100/70 mmHg
        - Respon nyeri : klien menangis, meringis, minta dipeluk ibunya bila
            menghadapi nyeri
        - BB; 24 kg ,TB; 117 cm , LLA ; 17 cm , LK; 52 cm.
     b. Kulit :
        Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, terdapat luka
        operasi di daerah abdomen p +/- 15 cm.
     c. Kepala :
        Bentuk mesochepal, ubun-ubun menutup, warna rambut hitam, ikal, distribusi
        merata, tersisir rapi dan bersih.
     d. Mata :
        Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
     e. Telinga :
        Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.
     f. Hidung :
        Simetris, discharge (-), bentuk normal, terpasang O2 3 lt/jam.
     g. Mulut :
        Simetris, agak kering, gigi normal, bersih, karies (-),klien meringis dan merintih
        ketika nyeri dirasakan.
     h. Leher :
        JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.
     i. Dada :
        Simetris, tidak ada keterlambatan gerak, retraksi dinding dada (-), suara nafas
        vesikuler.
     j. Payudara :
        Tak ada keluhan, simetris.
     k. Paru-paru :
        P: sonor, A: vesikuler
     l. Jantung :
        S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).



                                                                                        4
        m. Abdomen :
           Simetris, NT (+) peristaltik lemah 1-2, terdapat luka post operasi P +/- 15
           cm,terpasang drain.
        n. Genetalia :
           Tak ada keluahan, terpasang DC di OU.
        o. Anus dan rektum :
           Tak ada keluhan, integritas baik.
        p. Muskuleskeletal :
           Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.
        q. Neurologi :
           Normal, tak ada keluhan.

XI.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
        9/11/04 :
       Pemeriksaan Hasil    Pemeriksaan        Hasil
         WBC       8,20  RDW            8
         Neu       6,75  PLT            250
         Lymp      0,63  PDW            8,4
         Mon       0,79  MPV            8,4
         Eos       0,07  P-LCR          13,0
         RBC       5,12  Alb            2,65
         HGb       12,4  BUN            6,6
         HCT       36,3  Cre            0,49
         MCV       70,9  Glu            150
         MCH       24,2  Na             123
         MCHC      34,2  K              3,90
         RDW-SD 33,2     Cl             93
                         RO Thorak:     Cor dan pulmo dbn.


XII.    INFORMASI LAIN

         Hari/tanggal                 Terapi              Dosis
           9/11/04        Inf RL 1700                1700 cc/24 jam
                          Inj cefotaxim              3 x 500 mg
                          Inj Metronodazole          3 x 125 mg
                          Inj Novalgin               3 x 1 amp
           10/11/04       Inf RL 1700                1700 cc/24 jam
                          Inj cefotaxim              3 x 500 mg
                          Inj Metronodazole          3 x 125 mg
                          Inj Novalgin               3 x 1 amp
           11/11/04       Minum bertahap, diit lunak
                          TKTP
                          Inf RL 1700                1700 cc/24 jam
                          Inj cefotaxim              3 x 500 mg
                          Inj Metronodazole          3 x 125 mg
                          Inj Novalgin               3 x 1 amp
           12/11/04       Minum bertahap, diit lunak
                          TKTP
                          Inf RL 1700                1700 cc/24 jam


                                                                                    5
                             Inj cefotaxim              3 x 500 mg
                             Inj Metronodazole          3 x 125 mg
                             Inj Novalgin               3 x 1 amp
              13/11/04       Minum bertahap, diit lunak
                             TKTP
                             Inf RL 1700                1700 cc/24 jam
                             Inj cefotaxim              3 x 500 mg
                             Inj Metronodazole          3 x 125 mg
                             Inj Novalgin               3 x 1 amp


XIII.     ANALISA DATA
 No                   Data                                Masalah          Kemungkinan
                                                                             penyebab
  1     DS :                                         Nyeri akut           Agen injuri :
          Klien mengeluh sakit didaerah perut.                           diskontinueitas
        DO :                                                              jaringan
          Post operasi laparatomi.
          Terdapat luka operaso P +/- 15 cm.
          Tampak ekspresi menahan nyeri.
          Scala nyeri VAS : sedang.
          T : 100/70, N : 124, RR : 23
  2     DS :-                                        Risiko infeksi
        DO :
          WBC :8,20
          Terdapat luka operasi P +/- 15 cm.
          Terpasang drain
          Terpasang DC
          Terpasang IV line
          S : 37.5º C
  3     DS :                                         Risiko     ketidak
          Ibu klien mengatakan klien masih puasa.   seimbangan volume
        DO :                                         cairan
          Peristaltik lemah, 1 – 2 x/menit
          Klien puasa sejak tanggal 9/11/04 s.d
             10/11/04
          Klien mengeluh haus
          Bibir terlihat agak kering
  4     DS :                                         Defisit pengetahuan Kurang
          Ibu klien bertanya tentang hal-hal yang   tentang perawatan paparan
             harus dilakukan dan yang pantang        dan pengobatan      informasi
             dilakukan.
          Ibu klien takut luka anaknya tidak
             sembuh-sembuh kalau makan telur dan
             makanan lainnya yang amis-amis.
        DO :
          Tgl 12/11/04 telur tidak dimakan




                                                                                        6
 XIV.    PRIORITAS MASALAH
         1. Nyeri akut b.d Agen injuri, diskontinueitas jaringan
         2. Risiko infeksi
         3. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
         4. Defisit pengetahuan tentang perawatan dan pengobatan b.d kurang paparan
            informasi

  XV.    RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnoses           Tujuan                        intervensi                        Rasional
o
1 Nyeri akut   Setelah dilakukan TP     Manajemen nyeri :                       Respon nyeri sangat
               selama 2 x 24 jam        1. Lakukan       pegkajian      nyeri   individual   sehingga
               tingkat kenyamanan          secara komprehensif termasuk         penangananyapun
               klien       meningkat,      lokasi, karakteristik, durasi,       berbeda untuk masing-
               dibuktikan     dengan       frekuensi, kualitas dan faktor       masing individu.
               level nyeri pada scala      presipitasi.
               2-3,    klien   dapat    2. Observasi      reaksi nonverbal      Komunikasi        yang
               melaporkan       nyeri      dari ketidaknyamanan.                terapetik      mampu
               pada petugas dan         3. Gunakan teknik komunikasi            meningkatkan       rasa
               menyatakan                  terapeutik untuk mengetahui          percaya klien terhadap
               kenyamanan fisik dan        pengalaman        nyeri      klien   perawatt      sehingga
               psikologis                  sebelumnya.                          dapat lebih kooperatif
                                        4. Kaji         kultur          yang    dalam         program
                                           mempengaruhi nyeri.                  manajemen nyeri.
                                        5. Evaluasi pengalaman nyeri
                                           masa lampau.                         Pengelaman lampau
                                        6. Evaluasi bersama klien dan           tentang   nyeri dan
                                           tim      kesehatan        tentang    penenganannya dapat
                                           keefektifan kontrol nyeri masa       dijadikan       bahan
                                           lampau.                              evaluatif       untuk
                                        7. Bantu klien dan keluarga             intervensi nyeri saat
                                           untuk              mendapatkan       ini.
                                           dukungan
                                        8. Kontrol faktor lingkungan            Dukungan       sangat
                                           yang mempengaruhi nyeri              diperlukan     ketika
                                           seperti      suhu       ruangan,     nyeri         sedang
                                           pencahayaan, kebisingan.             berlangsung      dan
                                        9. Kurangi faktor presipitasi           untuk penanganan.
                                           nyeri.
                                        10.Pilih dan lakukan penanganan         Lingkungan        yang
                                           nyeri        (farmakologis/non       nyaman           dapat
                                           farmakologis)                        membantu klien untuk
                                        11.kaji tipe dan sumber nyeri           mereduksi nyeri.
                                           untuk menentukan intervensi.
                                        12.Ajarkan         teknik        non    Pengalihan      nyeri
                                           farmakologis           (relaksasi,   dengan relaksasi dan
                                           distraksi dll) untuk mengetasi       distraksi       dapat
                                           nyeri..                              mengurangi      nyeri
                                        13.Berikan      analgetik      untuk    yang sedang timbul.
                                           mengurangi nyeri.
                                        14.Evaluasi tindakan pengurang          Pemberian analgetik
                                           nyeri/kontrol nyeri.                 yang    tepat  dapat
                                        15.Kolaborasi dengan dokter bila        membantu klien untuk
                                           ada      komplain         tentang    beradaptasi      dan


                                                                                                      7
                                           pemberian analgetik tidak           mengatasi nyeri.
                                           berhasil.
                                        16.monitor penerimaan klien            Tindakan     evaluatif
                                           tentang manajemen nyeri.            terhadap penanganan
                                        Administrasi analgetik :               nyeri dapat dijadikan
                                        1. Tentukan lokasi, karakteristik,     rujukan         untuk
                                           kualitas, dan derajat nyeri         penanganan       nyeri
                                           sebelum pemberian obat.             yang mungkin muncul
                                        2. Cek      program      pemberian     berikutnya atau yang
                                           analogetik; jenis, dosis, dan       sedang berlangsung.
                                           frekuensi.
                                        3. Cek riwayat algi.
                                        4. ilih analgesik yang dibutuhkan
                                           dam kombinasi dari analgetik
                                           ketika pemberian lebih dari
                                           satu.
                                        5. Tentukan pilihan analgetik
                                           tergantung tipe dan beratnya
                                           nyeri.
                                        6. tentukan analgetik pilihan,
                                           rute pemberian dan dosis
                                           optimal.
                                        7. Monitor TTV sebelum dan
                                           sesudah pemberian analgetik.
                                        8. Berikan analgetik tepat waktu
                                           terutama saat nyeri muncul.
                                        9. Evaluasi efektifitas analgetik,
                                           tanda dan gejala efek samping.
2   Risiko    Setelah dilakukan TP      Konrol infeksi :                       Kondisi     lingkungan
    infeksi   selama 2 x 24 jam tidak   1. Bersihkan lingkungan setelah        memberikan pengaruh
              terdapat faktor risiko       dipakai pasien lain.                yang penting dalam
              infeksi pada klien        2. Pertahankan teknik isolasi.         terjadinya infeksi.
              dibuktikan      dengan    3. Batasi pengunjung bila perlu.       Penularan        infeksi
              status imune klien        4. Intruksikan               kepada    dapat           melalui
              adekuat,          klien      pengunjung untuk mencuci            pengunjung          yang
              mengetahui         cara      tangan saat berkunjung dan          mempunyai penyekit
              mengontrol nyeri dan         sesudahnya.                         menular.
              konsisten        meng     5. Gunakan sabun anti miroba           Tindakan      antiseptik
              gambarkan      perilaku      untuk mencuci tangan.               dapat       mengurangi
              mendeteksi risiko dan     6. Lakukan cuci tangan sebelum         pemaparan klien dari
              mengontrol risiko            dan       sesudah       tindakan    sumber infeksi.
                                           keperawatan.                        Pengunaan            alat
                                        7. Gunakan baju dan sarung             pengaman          dapat
                                           tangan sebagai alat pelindung.      melindungi klien dan
                                        8. Cukur dan persiapkan daerah         petugas              dari
                                           untuk persiapan prosedur            tertularnya penyakit
                                           infasif dan pembedahan.             infeksi.
                                        9. Pertahankan lingkungan yang         Perawatan luka setiap
                                           aseptik selama pemasangan           hari dapat mengurangi
                                           alat.                               terjadinya infeksi serta
                                        10.Lakukan perawatan luka dan          dapat             untuk
                                           dresing infus setiap hari.          mengevaluasi kondisi
                                        11.Tingkatkan intake nutrisi.          luka.
                                        12.berikan      antibiotik    sesuai   Pnemuan secara dini
                                           program.                            tanda-tanda      infeksi
                                                                               dapat     mempercepat


                                                                                                       8
Proteksi terhadap infeksi              penanganan          yang
1. Monitor tanda dan gejala            diperlukan sehingga
   infeksi sistemik dan lokal.         klien dapat segera
2. Monitor hitung granulosit dan       terhindar dari resiko
   WBC.                                infeksi atau terjadinya
3. Monitor kerentanan terhadap         infeksi dapat dibatasi.
   infeksi.                            Pengguanan        teknik
4. Batasi pengunjung.                  aseptik dan isolasi
5. Saring pengunjung terhadap          klien              dapat
   penyakit menular.                   mengurangi
6. Pertahankan teknik aseptik          pemaparan            dan
   untuk setiap tindakan.              penyebaran infeksi.
7. Pertahankan teknik isolasi bila     Kemerahan, panas dan
   perlu.                              produksi dari luka
8. Berikan perawatan kulit pda         mengidikasikan
   area oedema.                        terjadinya infeksi.
9. Inspeksi kulit dan mebran           Satus nutrisi yang
   mukosa terhadap kemerahan,          adekuat, istirahat yang
   panas, drainase.                    cukup serta mobilisasi
10.Inspeksi kondisi luka, insisi       dan      latihan    yang
   bedah.                              teratur            dapat
11.Ambil kultur.                       meningkatkan
12.Dorong       masukan      nutrisi   percepatan        proses
   adekuat.                            penyembuhan luka.
13.Dorong       masukan      cairan    Konsumsi       antibiotik
   adekuat.                            sesuai program dapat
14.Dorong istirahat yang cukup.        mengurangi         resiko
15.Monitor perubahan tingkat           resistensi kuman.
   energi.                             Dengan pengetahuan
16.Dorong              peningkattan    yang cukup maka
   mobilitas dan latihan.              keluiarga        mampu
17.Dorong batuk dan napas              mengambil          peran
   dalam.                              nyang positif dalam
18.Instruksikan      klien   untuk     program pencegahan
   minum        antibiotik   sesuai    infeksi      dan    lebih
   program.                            kooperatif        dalam
19.Ajarkan           keluarga/klien    program pengobatan.
   tentang tanda dan gejala            Hasil kultur positif
   infeksi.                            menunjukan          telah
20.Ajarkan cara menghindari            terjadi infeksi, dan
   infeksi.                            memerlukan
21.Batasi buah segar, sayuran,         penanganan          yang
   dan merica pada pasien              tepat sesuai dengan
   neutropenia.                        kumen          penyebab
22.Jauhkan bunga dan tanaman           infeksi.
   dari lingkungan klien.
23.Berikan ruang pribadi.              Pemberian imunisasi
24.Yakinkan keamanan air dan           dapat      mencegah/
   hiperklorinisasi            dan     mengurangi
   pemanasan.                          terjadinya/keparahan
25.Laporkan kecurigaan infeksi.        terhadap infeksi yang
26.Laporkan jika kultur positif.       terjadi.
                                       Pengetahuan keluarga
Imunisasi vaksinasi :                  tentang      imunisasi
1. Ajarkan kepada keluarga             yang        meningkat
   tentang jadwal imunisasi,           mampu      memotivasi


                                                               9
                                                  alsan dan manfaatnya serta          mereka untuk proaktif
                                                  efek samping.                       dalam       program
                                            2.    Ajarkan kepada keluarga             imunisasi.
                                                  tentang jenis vaksinasi yang
                                                  sesuai     dengan       paparan
                                                  tertentu.
                                            3.    Berikan informasi tertulis jika
                                                  perlu.
                                            4.    Sediakan catatan tentang
                                                  tanggal dan jenis imunisasi.
                                            5.    Identifikasi tentang teknik
                                                  administrasi yang tepat.
                                            6.    Identifikasi      rekpomendasi
                                                  terbaru     tentang     manfaat
                                                  imunisasi.
                                            7.    Berikan injeksi pada paha
                                                  anterolateral.
                                            8.    Informasikan           imunisasi
                                                  untuk turis yang akan pergi
                                                  keluar negeri.
                                            9.    Identifikasi tentang kontra
                                                  indikasi imunisasi.
                                            10.   Yakinkan informed concenst
                                                  untuk pemberian imunisasi.
                                            11.   Bantu      keluarga      dengan
                                                  masalah keuangann untuk
                                                  pembayaran imunisasi.
                                            12.   Observasi       klien     setelah
                                                  pemberian imunisasi.
                                            13.   Restrain       anak       selama
                                                  pemberian imunisasi.
                                            14.   Jadwalkan imunisasi dalam
                                                  selang waktu yang tepat.
3   Risiko       Perawat            akan    1.    Pantau tanda dan gejala dini        Penurunan          volume
    ketidak      mengatasi           dan          defisit volume cairan               yang          bersirkulasi
    seimbangan   meminimalkan faktor-       2.    Berikan      obat     antiemetik    menyebabkan
    volume       faktor risiko ketidak            sesuai program.                     kekeringan        jaringan
    cairan       seimbangan       cairan,   3.    Berikan cairan sering dalam         dan pemekatan urine,
                 klien              akan          jumlah         kecil       untuk    deteksi                dini
                 memperlihatkan                   mendorong urinasi setiap 2          memungkinkan terapi
                 tanda-tanda     keseim           jam.                                penggantian sesegera
                 bangan cairan , KH :       4.    Monitor       respon      pasien    mungkin.
                 BJ urine normal, intake          terhadap pemberian terapi           Anti emetik dapat
                 dan output seimbang,             cairan.                             mencegah kehilangan
                 tidak            terjadi   5.    Evaluasi pemberian terapi           cairan melalui muntah
                 penurunan BB yang                cairan dari respon yang             dengan menghambat
                 mencolok.                        muncul                              rangsang         terhadap
                                            6.    Pantau input dan output             pusat muntah.
                                                  cairan, pastikan input dapat        Output dapat melebihi
                                                  mengkompensasi output.              input sehingga dapat
                                            7.    Timbang BB setiap hari.             terjadi dehidrasi, hal
                                                                                      ini apat meningkatkan
                                                                                      laju filtrasi glomerulus,
                                                                                      membuat output tidak
                                                                                      adekuat              untuk
                                                                                      membersihkan           sisa


                                                                                                               10
                                                                                      metaboisme    dengan
                                                                                      baik dan mengarah
                                                                                      pada     peningkatan
                                                                                      BUN dan elektrolit.
                                                                                      Penimbangan         BB
                                                                                      harian          dapat
                                                                                      mendeteksi kehilangan
                                                                                      cairan.

4       Kurang        Setelah dilakukan TP      1. Diskusikan aspek         ketidak   Untuk     mengetahui
        pengetahua    selama 1 x 24 jam            mampuan dari penyakit, lama        tingkat pengetahuan
        n             keluarga mampu :             penyembuhan dan harapan            klien/       keluarga
                      a. Memahami tentang          kesembuhan.                        tentang penyakit dan
                         penyakit        dan    2. Berikan informasi secara jelas     perawatan        serta
                         perawatan      yang       dan sederhana.                     harapan-harapan nya
                         diberikan              3. Jelaskan    setiap     prosedur
                      b. Memahami                  tindakan    yang      diberikan;   Meningkatkan
                         informasi      yang       maksud dan tujuan serta sikap      pengetahuan    klien/
                         diberikan       dan       yang diharapkan.                   keluarga     sehingga
                         mempertahankan         4. Jelaskan istilah-istilah medis     dapat lebih kooperatif
                         perilaku kesehatan        yang klien/ keluarga belum         dalam        program
                         yang optimal              mengetahuinya.                     perawatan
                      c. Bekerja        sama    5. Libatkan        klien/keluarga
                         dengan       tenaga       dalam     perencanaan        dan
                         kesehatan     secara      program perawatan.
                         proaktif     dalam
                         program perawatan



 XVI.    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Hari/             Implementasi                                                     Evaluasi
DX tgl/jam
    1     Selasa     1. Mengukur TTV                                      S:Klien    mengatakan      nyerinya
          09/11/04   2. Mengkajian nyeri : lokasi, karakteristik,           didaerah perut, senut-senut, terus-
          22.10         durasi, frekuensi, kualitas dan faktor              menerus,       meningkat       bila
                        presipitasi.                                        melakukan gerakan-gerakan.
                     3. Mengobservasi reaksi klien terhadap nyeri         O:Tingkat nyeri (VAS) sedang, klien
                                                                            nampak merintih, T: 100/70, nadi:
                     4. Menciptakan lingkungan yang nyaman :
                                                                            124, RR: 23 x/mnt, S: 37.5ºC,
                        kerapihan dan kebersihan tempat tidur.
                                                                            posisi tidur klien semi fowler,
                     5. Mengatur     posisi  tidur    semi    fowler,       klien mampu mengikuti intruksi
                        menganjurkan klien     untuk tidak banyak           untuk menarik nafas dalam, O2
                        bergerak untuk selama 1 x 12 jam untuk              terpasang 3 lt
                        mengurangi nyeri.                                 A:Nyeri akut masih dialami oleh
                     6. Memberikan O2 3 lt                                  klien.
                     7. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk              P:Lanjutkan intervensi :
                        mengurangi nyeri..                                  -Administrasi analgetik
                                                                            -Monitor TTV tiap 2 jam
                                                                            -Evaluasi respon klien terhadap
          Rabu       8. Memberikan injeksi novalgin 1 amp.                    manajemen nyeri
          10/11/04   9. Mengevaluasi          tindakan    pengurang
          24.00
                         nyeri/kontrol nyeri.
                                                                          S: -
                     10. Mengobservasi VS : suhu, RR dan nadi             O: klien nampak tidur, nadi 108
                     11. monitor penerimaan klien tentang manajemen           x/mnt, RR: 19x/mn, S: 37ºC
                         nyeri.                                               novalgin masuk.
                                                                          A: Masalah teratasi sebagian



                                                                                                             11
                                                                    P: lanjutkan intervensi :
                                                                        -Administrasi analgetik
                                                                        -Monitor TTV tiap 2 jam
                                                                        -Evaluasi respon klien terhadap
                                                                         manajemen nyeri

    02.00
               12. Monitor TTV
    04.00                                                           S:Klien mengatakan nyerinya sudah
    06.00      13. Monitor TTV                                         agak berkurang, timbul lagi pada
    08.00      14. Mengobservasi TTV dan kualitas nyeri                saat bergerak.
               15. Melakukan cek dan ricek program pemberian        O: Pk.02.00 Nadi 106 x, RR: 20 x, S:
                   analgetik; jenis, dosis, dan frekuensi.             36.8ºC, Pk.04.00 Nadi: 98x,
               16. Memberikan injeksi novalgin 1 amp.                  RR:19x, S: 36.7º, Pk.06.00: Nadi:
               17. Evaluasi efektifitas analgetik, respon klien        104x, RR:19x, S:37ºC klien masih
                   terhadap manajemen nyeri                            tidur,Tx analgetik masih novalgin
                                                                       3 x 1 amp,
    16.00      18. Memberikan injeksi novalgin 1 amp                A:Masalah teratasi sebagian
                                                                    P:lanjutkan intervensi :
                                                                       -Administrasi analgetik
                                                                       -Evaluasi respon klien terhadap
    Kamis                                                                manajemen nyeri
    I1/11/04   19. Memberikan injeksi novalgin 1 amp
                                                                    S:Ibu klien mengatakan nyeri
    24.00      20. Memberikan injeksi novalgin                         anaknya sudah jauh berkurang,
                                                                       anaknya hanya mengeluh nyeri
    08.00      21. Mengobservasi TTV                                   pada saat pengobatan luka.
               22. Memberikan injeksi novakgin 1 amp                O:Klien nampak tenang, mau
    16.00      23. Mengevaluasi    respon    klien   terhadap          tersenyum,      T:110/80,     N:
                   manajemen nyeri                                     94x/menit, RR:20x/mnt, S: 36.4ºC
                                                                    A:Masalah teratasi sebagian
                                                                    P:Lanjutkan intervensi:
                                                                       -Administrasi analgetik
                                                                       -Evaluasi respon klien terhadap
                                                                         manajemen nyeri
    Jumat
    12/11/04
    24.00      24. Memberikan injeksi novalgin 1 amp                S:Klien mengatakan nyerinya tinggal
                                                                       sedikit, ketika untuk bangun dari
    08.00      25. Mengobservasi TTV                                   tidur dan saat pengobatan.
               26. Mengevaluasi     respon    klien  terhadap       O:Klien nampak segar, rapi, T:
                   manajemen nyeri.                                    110/80, N: 86x, RR:20x, S:
               27. Melakukan cek dan ricek program analgetik.          36.4ºC, Inj.novalgin K/P
                                                                    A:Masalah teratasi
                                                                    P:Pertahankan kondisi
2   Selasa
    09/11/04   1.    Menyiapkan        tempat   untuk  klien    :   S: -
    22.00            membersihkan, mengganti linen dengan yang      O:TK:composmentis, terdapat luka
                     baru..                                             post operasi P+/- 15 cm, terpasang
    22.10      2.    Mengobservasi KU dan TTV                           IV line, tak ada tanda-tanda
                                                                        peradangan pada IV line, lancar,
               3.    Mengobservasi tempat insersi dan kelancaran
                                                                        T:100/70,nadi:124, RR: 23 x/mnt,
                     IV line serta balutan luka
                                                                        Pk.06.00: Nadi: 104x, RR:19x,
    Rabu                                                                S:37ºC, injeksi cefotaksim msuk
    10/10/04   4.    Memberikan injeksi cefotaksim, metronidazole       sesuai program, balutan kering,
    24.00            sesuai program.                                    tidak ada darah.
    06.00      5.    Mengobservasi TTV                              A: Masalah belum teratasi
                                                                    P: Lanjutkan intervensi :
                                                                        - Berikan      antibiotik    sesuai
                                                                           program
                                                                        - Observasi tanda-tanda infeksi



                                                                                                         12
08.00      6.   Mengobservasi kelancaran IV line
           7.   Memberikan      injeksi   cefotaksim   dan
                metronidazole sesuai program                 S: -
16.00      8.   Mengobservasi tanda-tanda infeksi            O:IV line lancar, terdapat luka post
                                                                 operasi P+/- 15 cm,tak ada tanda-
                                                                 tanda peradangan pada IV line,
                                                                 lancar, injeksi cefotaksim msuk
                                                                 sesuai program, balutan kering.
                                                             A: Masalah belum teratasi
                                                             P: Lanjutkan intervensi :
                                                                 - Berikan      antibiotik   sesuai
                                                                    program
                                                                 - Observasi tanda-tanda infeksi


Kamis                                                        S: -
11/1104    9.  Mengobservasi kelancaran IV line dan tanda-   O:IV line lancar, terdapat luka post
24.00          tanda infeksi                                     operasi P+/- 15 cm, terpasang IV
08.00      10. Memberikan      injeksi   cefotaksim    dan       line,   tak     ada     tanda-tanda
                                                                 peradangan pada IV line, lancar,
               metronidazole sesuai program
                                                                 T.110/80, N:94x, RR: 20x,
14.00                                                            S:36.4ºC, injeksi cefotaksim msuk
16.00      11. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan TTV         sesuai program, balutan kering.
           12. Memberikan      injeksi   cefotaksim    dan   A: Masalah belum teratasi
               metronidazole sesuai program                  P: Lanjutkan intervensi :
                                                                 - Berikan      antibiotik     sesuai
Jumat      13. Memberikan      injeksi   cefotaksim    dan          program
12/1/04        metronidazole sesuai program                      - Observasi tanda-tanda infeksi
24.00                                                            - Ajarkan tentang tanda-tanda
                                                                    infeksi dan pencegahannya
                                                                 - Beritahukan               tentang
                                                                    pentingnya     nutrisis    untuk
                                                                    penyembuhan luka


08.00                                                        S:Keluarga mengatakan mengerti
           14. Mengobservasi tanda-tanda infeksi                dengan penjelasan yang diberikan
           15. Memberikan       injeksi  cefotaksim    dan   O:Tidak ada tanda-tanda infeksi, luka
               metronidazole sesuai program                     kering, drain lancar, dicarge +/-4
           16. Mengobservasi TTV                                ml injeksi cefotaksim msuk sesuai
           17. Memotivasi klien untuk menghabiskan              program,      keluarga     nampak
               diitnya dan mengintruksikan kepada keluarga      antusias            mendengarkan
               untuk meningkatkan asupan protein.               penjelasan, Pk. 08.00T: 110/80,
           18. Mengajarkan kepada keluarga tentang tanda-       N: 86x, RR:20, S: 36.4ºC, PK:
               tanda infeksi lokal :LAS                         110/80, N: 88x, RR: 20x,
                                                                S:36.5ºC.
           19. Mengintruksikan kepada keluarga untuk
                                                             A: Masalah teratasi sebagian
               melaporkan bila tanda-tanda infeksi muncul
                                                             P: Lanjutkan intervensi :
           20. Melakukan perawatan luka dan drain               - Berikan      antibiotik   sesuai
12.00                                                              program
           21. Mengukur TTV                                     - Observasi tanda-tanda infeksi


Sabtu
13/11/04
24.00      22. Memberikan      injeksi   cefotaksim    dan
               metronidazole sesuai program                  S:Klien mengatakan mau untuk
                                                                menghabiskan porsi makannya
08.00      23. Mengukur TTV                                  O:Injeksi      cefotaksim       dan
                                                                metronidazole masuk, luka kering,
           24. Memberikan   injeksi      cefotaksim    dan


                                                                                                   13
                     metronidazole sesuai program                     bersih, tidak ada tanda-tanda
               25.   Melakukan perawatan luka                         infeksi, klien nampak sedang
               26.   Mengobservasi tanda-tanda infeksi                makan, T:110/80, N: 86x, RR:
               27.   Memotifasi klien untuk menghabiskan diitnya      19x, S: 37 ºC, hasil px. lab belum.
               28.   Kolaborasi pemeriksaan leukosit darah         A: Masalah teratasi sebagian
                                                                   P: Lanjutkan intervensi :
               29.   Mengambil darah IV 2 cc untuk px
                                                                      - Berikan      antibiotik     sesuai
                                                                         program
                                                                      - Observasi tanda-tanda infeksi
3   Selasa
    09/11/04   1.    Menghitung kebutuhan cairan                   S:Ibu klien mengatakan anaknya
    22.00      2.    Mengatur pemberian      cairan melalui IV        masih puasa karena baru operasi,
                     sesuai kebutuhan                                 menunggu sampai bisa flatus.
    22.10      3.    Memantau kelancaran IV line                   O: BB: 24 kg, kebutuhan cairan 1700
                                                                      cc/24 jam, Terpasang IV line
    Rabu                                                              dengan set makro, jumlah tetesan
    10/10/04                                                          17-18 tetes permenit, lancar, BC :
    24.00      4.    Memantau kelancaran IV line                      -16
    06.00      5.    Mengukur balance cairan                       A: Masalah belum teratasi
                                                                   P: Lanjutkan intervensi
                                                                      - Monitor BC
                                                                      - Intruksikan kepada keluarga
                                                                        untuk memberikan makan dan
                                                                        minum        bertahap    setelah
                                                                        peristaltik usus baik
                                                                      - Observasi TTV
                                                                      - Monitor respon klien terhadap
                                                                        terapi cairan
    Kamis
    11/11/04
    08.00      6.  Mengintruksikan kepada ibu klien untuk          S: Ibu klien mengatakan anaknya
                   memberikan makan dan minum secara                    sudah boleh minum karena
                   bertahap sedikit-demi sedikit                        sudah faltus
    14.00      7. Mengobservasi peristaltik usus                        Ibu klien mengatakan mengerti
               8. Menghitung BC                                         dengan intruksi yang diberikan.
               9. Mengobservasi TTV                                O: Peristaltik usus 5-7 kali permenit,
               10. Mengintruksikan kepada ibu klien untuk               cukup kuat, BC: +138, T:
                   merikan cairan sering dalam jumlah kecil             110/80, Nadi 96x, RR: 20x, S:
                   untuk mendorong urinasi setiap 2 jam,                36.5ºC
                   apabila respon klien terhadap pemberian         A: Masalah teratasi sebagian
                   makan/minum cairan peroral sudah baik           P: Lanjutkan intervensi :
                                                                      - Monitor BC
               .
                                                                      - Observasi TTV
                                                                      - Monitor respon klien terhadap
                                                                        terapi cairan


    Jumat
    12/11/04   11. Mengobservasi TTV                               S: Ibu klien mengatakan anaknya
               12. Menilai IV line dan respon klien terhadap           sudah     bagus   makan   dan
    07.00          pemberian terapi cairan                             minumnya, perhari sekitar 4
                                                                       gelas.
               13. Mengobservasi input dan output cairan.          O: IV line lancar, klien nampak
               14. Menghitung balance cairan                           minum susu , cukup kuat, BC:
    08.00                                                              +526 cc, T: 110/80, Nadi 86x,
                                                                       RR: 20x, S: 36.4ºC
    14.00                                                          A: Masalah teratasi
                                                                   P: Pertahankan kondisi, hentikan
                                                                       intervensi




                                                                                                        14
 4   Kamis     1. Memberikan penjelasan kepada ibu klien        S: Ibu klien mengatakan mengerti
     11/1104      tentang penyakit dan perawatannya                dengan penjelasan yang diberikan
     14.15     2. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk           dan akan selalu bekerjasama
                  bertanya   tentang    prosedur    perawatan      dengan petugas demi kesembuhan
                  anaknya                                          anaknya.
                                                                O:bu     klien    nampak     antusias
               3. Menjelaskan kepada ibu klien tentang
                                                                   mendengarkan       dan    bertanya
                  mobilisasi   dini     untuk    mempercepat
                                                                   tentang makanan pantang (telur
                  kesembuhan luka                                  dann ikan)
               4. Mengajak ibu klien untuk selalu bekerjasama   A:Masalah teratasi sebagian
                  dengan perawat dalam rangka program           P:Lanjutkan intervensi : jelaskan
                  perawatan anaknya..                              tentang pentingnya protein untuk
                                                                   kesembuhan luka
                                                                I: Memberikan penjelasan kepada
                                                                   ibu klien tentang pentingnya
                                                                   asupan       nutrisi    terutama
                                                                   protein untuk kesembuhan
                                                                   luka.
                                                                E:
                                                                   S:Ibu      klien     mengatakan
                                                                      mengerti       dan      paham
                                                                      dengan informasi yang
                                                                      didapatnya
                                                                   O:Ibu         klien      nampak
                                                                      mengangguk-angguk puas
                                                                   A:Masalah teratasi.
                                                                   P:Hentikan        intervensi     ,
                                                                      pertahankan kondisi


 XVII.    DAFTAR PUSTAKA

Markum. A.H.1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jakarta.
Cecily L.Betz & Linda A. Sowden, 2001, Buku saku Keperawatan Pediatri,
      EGC, Jakarta.
Carpenito,LJ, 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan Diagnosa
      Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, EGC, Jakarta.
McCloskey J.C, Bulechek G.M, 1996, Nursing Intervention Classification
      (NIC), Mosby, St. Louis.
Nanda, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001-2002,
      Philadelphia.
Price & Wilson,1995, Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC,
      Jakarta




                                                                                                   15

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:12
posted:12/21/2012
language:Tagalog
pages:15