Docstoc

ASKEP TALASEMIA

Document Sample
ASKEP TALASEMIA Powered By Docstoc
					                          PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
                    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
                  ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
                                 FORMAT PENGKAJIAN


Nama mahasiswa            : Abdul Azis
Tanggal Praktek           : 8 – 13 Desember 2003
Tempat praktek            : Ruang B4 RS.Dr.Sardjito Jogjakarta

I. IDENTITAS DATA.                                       No. RM         : 1078648
                                                         Tgl masuk      : 8 Desember 2003
Nama             :   An.B                                Tgl Pengkajian : 8 Desember 2003
TTL              :   10 Juni 1993
Usia             :   10 tahun 5 Bulan 28 Hari
Nama Ayah        :   Suhartoko
Pekerjaan        :   Guru
Pendidikan       :   Sarjana
Nama ibu         :   Budi Roharini
Pekerjaan        :   Ibu Rumah Tangga
Pendidikan       :   Sarjana
Agama            :   Islam
Suku Bangsa      :   Jawa
Alamat           :   Perumahan Miranti 53 Purworejo Jateng

II. KELUHAN UTAMA
       Muka pucat dan badan terasa lemah

III. RIWAYAT PENYAKIT
     Riwayat penyakit sekarang
         Klien datang ke Poliklinik anak RSS dengan keluhan muka pucat dan badan terasa
lemah. Klien adalah penderita Talasemia  mayor, terdiagnosis 5 tahun yang lalu. Riwayat
pengobatan terakhir adalah tranfusi PRC Bulan Oktober 2003 dengan HMT 34%. Hasil
pemeriksaan laboratorium Hb 5,2 gr/dl,leuko 9200/mmk,Trombosit 284.000,segmen 49 %,Limfosit
49%,batang 1%. Atas keputusan dokter akhirnya klien dianjurkan rawat inap di Ruang B4 untuk
mendapatkan tranfusi.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :      Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di RS Islam
                   Jakarta sebanyak 15 kali,Ibu mendapat multivitamin dan zat besi,Imunisasi TT
                   1x dan selama kehamilan tidak ada keluhan.
2. Intra natal   : Anak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir di RS Islam Jakrta
                   pervaginam letak sungsang,lahir langsung menangis BBL 2900 gram dan PB 51
                   cm dan kondisi saat lahir sehat.
3. Post natal     : Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di RS Islam Jakarta. Kondisi klien
                  pada masa itu sehat .

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil              : Pada waktu kecil klien jarang sakit dan setelah berumur 5
                                     tahun ketahuan anak menderita Talasemia.
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Anak sering dirawat di RS karena Talasemia terakhir Bulan
                                     Oktober 2003
3. Obat-obatan yang digunakan : Anak belum pernah diberikan obat sendiri selain dari petugas
                                     kesehatan
4. Tindakan (operasi)               : Belum pernah
5. Alergi                           : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
6. Kecelakaan                       : Anak belum pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi                        : Lengkap
          Hepatitis B I,II,III umur 12 bulan,14 bulan dan 20 bulan
          BCG 1 Kali umur 1 bulan
          DPT I,II,III umur 2,3,4 bulan
          Polio I,II,III,IV umur 2,3,4,5 bulan
          Campak 1 kali umur 9 bulan

V. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)




                          3




Keterangan : …… Tinggal dlm satu rumah           : Klien       : Laki-laki       : Perempuan

Klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit
yang sama dengan klien.

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL.

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : Orang tua klien bila anaknya sakit selalu
    memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan di Rumah Sakit.
2. Nutrisi :
        Makanan yang disukai : Anak suka makan nasi dengan daging ayam
        Alat makan yang dipakai : Sendok dan piring
            Pola makan/jam       : Selama di RS anak makan 3 kali sehari masing-masing habis
                                 setengah porsi
            Jenis makanan        : Nasi TKTP

3. Aktivitas                     : Aktivitas klien di RS terbatas di tempat tidur, berbaring, duduk
                                   dan membaca buku di tempat tidur.
4. Tidur dan istirahat
          Pola tidur                      : Anak tidur cukup 8-9 jam
          Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan khusus
             Tidur siang                    Anak tidur siang 1-2 jam
5. Eleminasi :
          BAB            : Anak BAB 1 kali sehari konsistensi lembek warna kecoklatan
          BAK            : Anak BAK 6-8 kali sehari warna kuning.
6. Pola hubungan
          Yang mengasuh                               : Anak diasuh sendiri oleh orang tuanya
          Hubungan dengan anggota keluarga : baik
          Hubungan anak dengan orang tua              : baik
          Pembawaan secara umum                       : Anak berpenampilan rapi
          Lingkungan rumah                    : Lingkungan rumah bersih,rumah permanen milik
            sendiri ventilasi cukup sinar matahari cukup,lantai keramik atap genteng.
7. Koping keluarga        :
          Stressor pada anak/keluarga : Anak dan keluarga cukup familiar dengan petugas dan
            rumah sakit karena sudah sering dirawat di RS.
8. Kongnitif dan persepsi
          Pendengaran : Anak tidak mengalami gangguan pendengaran
          Penglihatan : Penglihatan anak normal
          Penciuman : Penciuman anak baik
          Taktil dan pengecapan : Anak dapat membedakan halus dan kasar.
9. Konsep diri        : Selama ini anak merasa tidak ada masalah dengan penampilan dan
  pergaulannya dengan teman-temannya. Klien termasuk anak yang mudah bergaul dan disukai
  oleh teman-temannya.
10. Seksual      : Anak berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan genetalia.
11. Nilai dan kepercayaan : Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan
                               taat beribadah.

    VIII.      PEMERIKSAAN FISIK

             Keadaan umum     : KU lemah,kesadaran CM.
             TB/ BB/          : 125 Cm/23 Kg
             Lingkar kepala   : 54 Cm
             Mata             : Conjuctiva anemis,Sklera ikterus
             Hidung           : Tidak ada kelainan,Discharge (-)
             Mulut            : Mukosa mulut pucat ,mulut bersih.gigi caries (+)
             Telinga          : Tidak ada kelainan,discharge (-)
             Tengkuk          : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.limfe
             Dada             : Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak
       Jantung                : Bunyi Jantung I S1 tunggal, S2 split tak konstan,bising jantung (-)
       Paru-paru              : Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak ada
       Perut                  : Pembesaran Hepar tak teraba, Pembesaran Lien : (+)S IV,
                                 Distensi abdomen(-),kembung(-), peristaltic usus (+)
       Genetalia              : Genetalia tak ada kelainan
       Ekstremitas            : Tangan kanan terpasang infus, gerakan ekstemitas bebas,
                                 tonus otot normal, tidak ada edema,akral agak dingin
       Kulit                  : Kulit bersih,turgor kulit normal,hiperpigmentasi (-)
       Tanda vital            : Suhu 36,4C, Nadi 94x/mnt, Respirasi 24 x/mnt

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.

1. Diagnosa medis         : Talasemia 
2. Tindakan operasi       :-
3. Status nutrisi         : Diit TKTP 3 x 1 porsi, FCM 2 x 200 cc
                            Menurut NCHS BB : 23/33,3 x 100% = 69,06% (Gizi Kurang)
4. Status cairan         : Melalui oral (minum)  1000cc/hari dan melalui infus dan darah 800
                             cc/hari. Total kebutuhan cairan anak 1800 cc/hari.
5. Obat-obatan            : Infus KaEN3B
                            Asam Folat 1 x 5mg
                            Transfusi PRC 4 kolf
                            Disferal 500 mg dalam 200 cc Nacl
6. Aktivitas              : Berbaring dan duduk serta membaca buku di tempat tidur
7. Tindakan keperawatan : Observasi TTV dan KU penderita, memberi Transfusi PRC dan
                             mengawasi reaksi transfusi, membantu memberi makan minum dan
                             obat oral,mengevaluasi asupan nutrisi,membantu ADL,merawat infus,
                             dan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
8. Hasil laboratorium :
          Tanggal 8-12-2003 : HGB = 5,2 gr/dl AL = 9200/mmk Trombosit = 284.000 Segmen =
                                  49%,Limfosit 49%,batang 1%, Normoblast 25/100 leuko.
          Tanggal 11-12-2003 : HGB = 10,2 gr/dl , HCT = 34%
9. Hasil Rontgen          : Tidak dilakukan

XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN.
    Tanggal 8 -12-2003 : Masuk RS pro Transfusi PRC, PRC masuk kolf I HCT post transfusi 20%
   Tanggal 9-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf II, Hasil HCT post transfusi 25 %.
   Tanggal 10-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf III,hasil HCT post tranfusi 28%.
   Tanggal 11-12-2003 : Transfusi PRC kolf IV,Hasil HCT post transfusi 34 %.
                         Klien Boleh pulang
    XII .ANALISA DATA

NO            DATA FOKUS                    ETIOLOGI                  MASALAH

1     Data Subyektif                  Berkurangnya komponen    Perubahan perfusi jaringan
      - Ibu mengatakan badan               seluler untuk
       anaknya terasa lemah               menghantarkan
                                         oksigen/zat nutrisi
      Data Obyektif
      - Muka pucat
      - Conjunctiva anemis
      - Mukosa bibir pucat
      - Hb 5,2 gr/dl

2     Data Subyektif                   Nafsu makan menurun     Ketidakseimbangan nutrisi
      - Ibu mengatakan nafsu                                    kurang dari kebutuhan
      makan anaknya menurun

      Data Obyektif
      - Porsi makanan yang
      disediakan hanya habis ½
      porsi
      - Anak anemis(conjuctiva dan
       membran mukosa pucat)
      - Menurut NCHS BB : 23/33,3
      x 100% = 69 % (Gizi kurang)

3     Data Subyektif                    Ketidakseimbangan         Intoleransi aktivitas
      - Anak mengeluh badannya         kebutuhan pemakaian
         terasa lemah                    dan suplai oksigen

      Data Obyektif
      - Aktivitas kebutuhan sehari-
      hari dibantu/ADL dibantu
      - Skala ADL : 2

4     Data Subyektif : -               Tindakan invasive dan         Risiko Infeksi
                                       penurunan daya tahan
      Data Obyektif                           tubuh
      - Terpasang infus
      - Anak anemis(conjuctiva dan
       membran mukosa pucat)
      - Hb : 5,2 gr/dl
                   CATATAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx   Dx.Keperawatan/Masalah                   Implementasi                           Evaluasi
              Kolaborasi

  1     Perubahan perfusi            Tanggal 9 -12-2003 pk.08.00              Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
        jaringan b.d berkurangnya   - Mengobservasi Ku penderita              S : klien mengatakan
        komponen seluler untuk      - Mengukur tanda-tanda vital                  badannya masih lemah
        menghantarkan               - Mengobservasi keluhan nyeri dan rasa    O : Muka dan mukosa bibir
        oksigen/zat nutrisi            dingin.                                    pucat,Conjuctiva anemis
                                    - Mengganti cairan infus dengan Nacl           Suhu : 36,80C R : 30
                                    - Memberi obat Avil 1 tablet sebelum          x/mnt Nadi : 100x/mnt
                                       tranfusi                                   Pusing (-),sesak nafas (-)
                                    - Memasang transfusi PRC kolf II 200 cc       HCT post tranfusi PRC
                                    - Mengobservasi reaksi transfusi              kolf II 25 %.
                                                                              A : Masalah belum teratasi
                                                                              P : Lanjutkan intervensi

                                    Tanggal 10-12-2003 pk 16.00               Tanggal 10-12-03 Pk.20.00
                                    - Mengobservasi KU penderita              S : Klien mengatakan
                                    - Mengukur tanda-tanda vital                  badannya terasa lebih
                                    - Mengbservasi tetesan transfusi darah        segar dan tidak lemah
                                       PRC kolf III 200 cc                    O : Muka dan mukosa bibir
                                    - Mengganti cairan infus Nacl(spoeling)       masih pucat,Conjunctiva
                                    - Mengganti cairan infus Nacl 200 cc +        anemis berkurang. Suhu
                                       0,5 gram disferal 8 tpm                    : 36,50C Nadi : 88
                                    - Mengobservasi reaksi pemberian              x/mnt,R : 24 x/mnt
                                       transfusi                                  Pusing(-),sesak napas (-)
                                                                                  HCT post transfusi III
                                                                                  28%.
                                                                              A : Masalah teratasi
                                                                                  sebagian
                                                                              P : Intervensi Lanjut

                                    Tanggal 11-12-2003 pk.08.00               Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
                                    - Mengambil darah untuk pemeriksaan       S : Klien mengatakan bahwa
                                       lab HGB dan HCT                            badannya merasa segar
                                    - Mengobservasi KU penderita                  dan sudah sembuh
                                    - Mengukur tanda-tanda vital              O : Conjunctiva, mukosa
                                    - Memonitor tetesan infus KaEN 3A             bibir merah muda.
                                    - mengobservasi keluhan nyeri dan             S : 36,2oC Nadi :
                                       dingin                                     84x/mnt R : 22 x/mnt
                                    - Pk.10.00 Aff Infus                          Post transfusi PRC kolf
                                    - Memberi HE untuk kontrol sesuai             IV HGB 10,2 gr/dl HCT
                                       jadwal                                     34 %.
                                                                              A : Masalah teratasi
                                                                              P : Beri HE untuk perawatan
                                                                                  dirumah
2   Ketidakseimbangan nutrisi    Tanggal 9 -12-2003 Pk.08.00              Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
    kurang dari kebutuhan b.d    - Mengobservasi Ku penderita             S : Klien mengatakan
    inability to ingest karena   - Mengkaji status gizi klien                 makan terasa kurang
    nafsu makan menurun          - Membantu menyiapkan makanan pagi           enak
                                 - Memotivasi klien untuk menghabiskan    O : Porsi makanan yang
                                    porsi makanan yang disediakan             disediakan habis ½ porsi,
                                 - Mengobservasi asupan nutrisi klien         susu habis 100 cc (1/2
                                 - Memberi minum asam folat 5 mg              gelas)
                                 - Pk.10.00 Memberi minum susu FCM        A : Masalah belum teratasi
                                   1 gelas                                P : Intervensi lanjutkan

                                 Tanggal 10-12-2003 Pk.17.00              Tanggal 10-12-03 pk.18.00
                                 - Mengobservasi KU penderita             S : Ibu klien mengatakan
                                 - Membantu menyiapkan diet sore              nafsu makan anaknya
                                 - Memotivasi klien untuk menghabiskan        meningkat
                                    porsi makanan yang disediakan         O : Porsi makann yang
                                 - Menilai nafsu makan anak                   disediakan habis ¾ porsi,
                                 - Mencatat asupan nutrisi klien              minum susu 1 gelas
                                                                              (200cc)
                                                                          A : Masaah belum teratasi
                                                                          P : Lanjutkan intervensi

                                 Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00              Tanggal 11-12-03 pk.10.00
                                 - membantu menyiapkan diet/makanan       S : Ibu klien mengatakan
                                    pagi                                      nafsu makan anaknya
                                 - Memotivasi klien untuk menghabiskan        meningkat
                                    makanan yg disediakan                 O : Porsi makann yang
                                 - Menilai nafsu makan klien                  disediakan habis ¾ porsi,
                                 - Mencatat asupan nutrisi klien              minum susu 1 gelas
                                 - Memberi obat oral asam folat 5 mg          (200cc) BB : 23,5 kg
                                 - Menimbang Berat Badan                  A : Masalah teratasi
                                                                              sebagian
                                 - Memberi HE pada klien/keluarga untuk   P : Beri HE pada
                                    meningkatkan porsi makan                  klien/keluarga untuk
                                                                              meningkatkan asupan
                                                                              nutrisi.


3   Intoleransi aktivitas        Tanggal 9-12-2003 Pk.08.00               Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
    berhubungan dengan           - Membantu mendekatkan alat-alat         S : Klien mengatakan badan
    ketidakseimbangan               keperluan makan                           masih lemah belum bisa
    kebutuhan pemakaian dan      - Menyiapkan buku-buku bacaan untuk          turun dari Tempat tidur.
    suplai oksigen.                 klien                                 O : Kebutuhan sehari/hari
                                 - Membantu klien BAK                         (ADL) mandi,makan dan
                                 - Menganjurkan klien/orang tua agar          BAK masih dibantu,Skala
                                    melakukan aktivitas secara bertahap       ADL : 2
                                    sesuai dengan kemampuan               A : Masalah belum teratasi
                                 - Mengevaluasi KU penderita setelah      P : Lanjutkan intervensi
                                  melakukan aktivitas
                                Tanggal 10-12-2003 (sore)                  Tanggal 10-12-03 Pk.20.00
                                - Mengobservasi Ku penderita               S : Kien mengatakan bhw
                                - Menyiapkan air hangat untuk mandi            badannya terasa lebih
                                - Membantu memanikan penderita                 enak dan tidak lemah lagi
                                - Membantu BAK                             O : Kebutuhan mandi dan
                                - Menyiapkan buku-buku bacaan untuk            bak masih
                                   klien                                       dibantu,makan dan
                                - Mengobservasi KU penderita setelah           memakai baju,menyisir
                                   melakukan aktivitas                         rambut sendiri. Tidak
                                                                               pusing dan tidak sesak
                                                                               napas.
                                                                           A : masalah teratasi
                                                                               sebagian
                                                                           P : lanjutkan intervensi

                                Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00                Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
                                - Mengobservasi KU penderita               S : Kien merasa sudah
                                - Membantu klien turun dari tempat tidur       sehat dan segar
                                - Mengevaluasi KU klien setelah            O : Wajah nampak
                                   beraktivitas                                segar,mandi ,memakai
                                                                               baju,buang air kecil
                                                                               tanpa bantuan tidak
                                                                               sesak napas dan tidak
                                                                               pusing
                                                                           A : Masalah teratasi
                                                                           P : Intervensi Stop

4   Risiko Infeksi              Tanggal 9-12- 2003 Pk.08.00                Tanggal 9-12-03 Pk.10.00
    berhubungan dengan          - Mengukur Tanda-tanda vital               S:
    prosedur/tindakan invasif   - Dressing infus/mengganti balutan         O : Tanda-tanda plebitis :
                                - Mengobservasi tanda-tanda plebitis           Nyeri (-), kemerahan (-)
                                                                               panas (-) Suhu :
                                                                               36,80C R : 30 x/mnt
                                                                           A : Masalah teratasi tapi
                                                                                  klien msh berisiko
                                                                                  terhadap infeksi
                                                                           P : Lanjutkan intervensi
                                Tanggal 10-12-2003 Pk.16.00                Tanggal 10-12-03 Pk.17.00
                                - Megukur tanda-tanda vital                S:
                                - Mencuci tangan sebelum dan sesudah       O : Tanda-tanda phlebitis (-)
                                   melakukan tindakan                      A : Masalah teratasi tapi
                                - Mengganti infus set darah pasca              klien msh beriko untuk
                                   transfusi                                   terjadi infeksi
                                - Mengobservasi tanda-tanda plebitis       P : Lanjutkan intervensi
                                Tanggal 11-12-2003 Pk.10.00                Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
                                - Aff Infus                                S:
                                - Mengobservasi tanda-tanda                O : Tanda-tanda phlebitis (-)
                                 infeksi/plebitis                          A : Masalah teratasi
                                                                           P : Intervensi Stop
                                                                                Klien Boleh pulang

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:19
posted:12/20/2012
language:Unknown
pages:11