Syndrome de Guillain-Barr茅 Plasmaph茅r猫se vs Immunoglobulines IV.ppt by longze569

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									                 DESC
                 Réanimation Médicale
                 NICE 2004


Syndrome de Guillain-Barré
      Plasmaphérèse
           vs
  Immunoglobulines IV
                   Damien LIPP
                   DESC Réanimation
                   médicale 1ère année
                   Saint-Etienne
Syndrome de Guillain-Barré: Rappels cliniques et épidémiologiques
       •   Neuropathie aiguë à prédominance motrice avec
           paralysie d’évolution ascendante
       •   PL: Dissociation albumino-cytologique
       •   Profil évolutif en plateau, récupération spontanée
       •   Atteinte démyélinisante prédominant aux racines et
           aux extrémités des nerfs périphériques (définition
           classique)
       •   En fait, constellation d’entités distinctes partageant la
           présentation clinique classique (AIDP), dont certaines
           touchant les axones neuronaux (AMAN, ASMAN)
       •   Risque vital mis en jeu par l’extension aux muscles
           respiratoires de la paralysie, la dysautonomie, les
           complications thrombo-emboliques ou infectieuses
       •   Risque fonctionnel: séquelles motrices
   Syndrome de Guillain-Barré: Rappels physiopathologiques
•Facteur déclenchant retrouvé dans 2/3 des cas: Infection à
Campylobacter jejuni, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, HIV
•Suivie après 1 à 4 semaines d’une réaction auto-immune dirigée
contre les nerfs périphériques, impliquant:
   •L’ immunité cellulaire: Infiltration lymphocytaire des gaines de
   myéline, éventuellement infiltration axonale macrophagique
       => Intérêt théorique des corticoïdes (échec pratique)
   •L’immunité humorale: complément (complexe d’attaque
   membranaire), anticorps dirigés contre des gangliosides
   constitutifs de la myéline (réaction croisée avec le micro-
   organisme « trigger »), cytokines
       => Intérêt théorique des EP et des IgIV
     Syndrome de Guillain-Barré: Echanges plasmatiques
•   Principe: Soustraction d’ un volume plasmatique, remplacé
    par un volume équivalent de NaCl 0.9 % + albumine 4%
•   Modalités optimales (nombre des EP, volumes échangés) non
    établies; 200-250 ml/kg en 8 à 13 j en pratique courante (5 à
    6 séances)
•   C-I: hémodynamique instable
•   Effets II:hypotension, septicémie, hypocalcémie, thrombose
•   Efficacité thérapeutique contre mesures standard de
    réanimation établie depuis de nombreuses années:
    • GBS Study Group 1985 (245 patients):
        • Amélioration fonctionnelle à 4 semaines
        • Délai à l’amélioration clinique d’un stade
        • Délai à la récupération d’une marche sans aide
        • Meilleure efficacité si plasmaphérèse débutée tôt et
            chez les patients ventilés
  Syndrome de Guillain-Barré: échanges plasmatiques

   •French Cooperative Group 1987 (220 patients):
       •Délai à la récupération d’une marche sans aide
       •Délai à l’amélioration clinique
       •Suivi à un an: Récupération complète:71% vs 52%
       •Bénéfice existant chez les patients légèrement
       atteints (grade I et II de Hughes)
       •2 EP suffisants dans les formes légères
       •4 EP>2 EP dans les formes modérées et sévères

=>Traitement établi du SGB (niveau de preuve I) il y a 10
ans
         Syndrome de Guillain-Barré: Immunoglobulines IV
•Le produit
•Immunoglobulines
humaines viro-inactivées
•Produites à partir d’un
pool de 3000 à 10000
donneurs
•IgG à 95%, IgA<2.5%
•Demie-vie 18 à 32 j
•C-I
•Déficit en IgA
•Allergie connue

•Effets II: myalgies, fièvre, frissons, bouffées vasomotrices, céphalées,
nausées, vomissements, élévation transaminases, NTA, IRA, méningite
aseptique, hypercoagulabilité, anaphylaxie, rashes, encéphalopathie
        Syndrome de Guillain-Barré: Immunoglobulines IV

•Mécanismes d’action (hypothétiques)
•Neutralisation des Ac pathogènes
•Rétrocontrôle négatif sur la production
d’Ac par les LΦB
•Accélération du catabolisme des IgG
par les cellules endothéliales
•Inhibition de la fixation du
complément
•Suppression des cytokines pathogènes
(IL-1, TNF-α, IL-1β)
•Saturation du récepteur Fc sur les
cellules phagocytaires

•Efficacité: Pas d’étude validée démontrant leur efficacité comparée
à une prise en charge médicale optimale
           Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV
Van der Meché et al. NEJM 1992:
•Etude randomisée (1986 à 1989), 150 patients aux critères
cliniques de SGB
•Critères d’exclusion: âge (<4 ans), antécédents de SGB, allergie
connue à des produits dérivés du sang, déficit connu en IgA,
grossesse, pathologie grave associée, difficultés de suivi
•Objectif principal: amélioration>1 grade après 4 semaines
•Objectifs secondaires:
   •Délai à l’amélioration (>1 grade)
   •Délai à la récupération d’une marche sans aide
Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV

                          Score fonctionnel:
                          Stade 1: symptômes
                          mineurs, capacité à
                          travailler
                          Stade 2: marche sans aide
                          >10 m
                          Stade 3: marche avec aide
                          >10 m
                          Stade 4: marche 10 m
                          impossible
                          Stade 5: Ventilation
                          assistée
        Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV; résultats
•Objectif principal: Amélioration à 4 semaines d’au moins 1 stade:
       34% groupe EP vs 53% groupe IgIV (p=0.024)
•Objectifs secondaires
                Délai médian à l’amé-                  Délai médian à la
                lioration fonctionnelle                marche sans aide
  •Objectifs    27 j versus 41
               secondairesj
                p=0.05
                                                       55 j versus 69 j
                                                       p=0.07
              Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV
Etude Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome
Trial Group The Lancet 1997
    •Essai international multicentrique randomisé avec 383 patients
    •Critères d’inclusion: SGB sévère (marche avec aide) et récent
    (<14 j), âge>16 ans, diagnostic spécialisé (clinique + LCR)
    •Critères d’exclusion: Formes atypiques, pathologies graves
    associées, C-I aux IgIV ou EP
    •Traitements: EP (50 ml/kg * 5 séances), IgIV (0.4g/kg /j * 5j), EP
    puis IgIV
    •Objectif primaire: Amélioration fonctionnelle à 4 semaines
    •Objectifs secondaires: Délai à la marche sans aide, délai à l’arrêt
    de toute ventilation, taux de récupération fonctionnelle durant les
    48 semaines de suivi
    •Autres objectifs: mortalité, séquelles motrices (marche sans aide
    impossible) à 48 semaines
 Syndrome de
 Guillain-Barré:

   EP vs IgIV


Etude Plasma Exchange /
Sandoglobulin Guillain-
Barré Syndrome Trial
Group The Lancet 1997
            Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV




Objectif primaire:
Amélioration clinique à 4 semaines: Pas de différence significative
entre les traitements proposés:



          EP vs IgIV: 0.09 stade (IC 95: -0.23 à 0.42)

          EP+IgIV vs IgIV: 0.29 stade (IC 95: -0.04 à 0.63)

          EP+IgIV vs EP: 0.20 stade (IC 95: -0.14 à 0.54)
             Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV
                             Objectif secondaire:
                             Délai médian à l’arrêt de toute
                             ventilation comparable dans les
Objectif secondaire:         3 groupes
•Délai médian à la
récupération de la marche
sans aide semblable
•Même proportion dans
les 3 groupes de patients
incapables de marcher
seuls à 48 semaines

Mortalité: pas de
différence significative
Syndrome de Guillain-Barré:
       EP vs IgIV




Profil évolutif de la maladie
comparable dans les 3 groupes
       Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV




                        Méta-analyse de Hugues et al. 2002
Amélioration moyenne du score fonctionnel 4 semaines
après randomisation identique dans le groupe EP et IgIV
              Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV
Conclusion:

•Les traitements accélèrent la guérison du SGB et en limitent les
séquelles

•Les gains notables en termes de mortalité sont dus aux mesures de
réanimation elles-mêmes

• Efficacité comparable des 2 traitements (indiqués dans les 2
semaines suivant l’apparition des symptomes)
    • Immunoglobulines IV:meilleure tolérance
    • Immunoglobulines IV:moins de contre-indications
    • Immunoglobulines IV:meilleure disponibilité, coût comparable

=> En pratique courante, avantage aux Immunoglobulines IV
                                      Bibliographie

Bril V, Ilse WK, Pearce R, Dhanani A, Sutton D, Kong K. Pilot trial of immunoglobulin versus plasma
exchange in patients with Guillain-Barré syndrome. Neurology 1996; 46(1): 100-3.

Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases : present
status and practical therapeutic guidelines. Muscle Nerve 1999; 22: 1479-1497.

Dalakas MC. Mechanisms of action of IVIg and therapeutic considerations in the treatment of acute and
chronic demyelinating neuropathies. Neurology 2002; 59 (suppl 6): S13-S21.

Donofrio PD. Immunotherapy of idiopathic inflammatory neuropathies. Muscle Nerve 2003; 28: 273-292.

French Cooperative group in plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. Efficiency of plasma exchange
in Guillain-Barré syndrome: role of replacement fluids. Ann Neurol 1987; 22: 753-761.

Hadden RDM, Hugues RAC. Management of inflammatory neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003; 74(suppl II): ii9-ii14.

Hugues RAC. Systematic review of treatment for inflammatory demyelinating neuropathy. Journal of
anatomy 2002; 200(4): 331-339.

Hugues RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré
Syndrome (Cochrane review). The Cochrane Library issue2 2004.
                                   Bibliographie

Hugues RAC, Wijdicks EFM, Barohn R, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF, Meythaler JM, Miller
RG, Sladky JT, Stevens JC. Practice parameter: Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome.
Neurology 2003; 61: 736-740.

Levy JB, Pusey CD. Nephrotoxicity of intravenous immunoglobulin. QJMed 2000; 93: 751-755.

Plasma Exchange / Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma
exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barré syndrome. The
Lancet 1997; 349: 225-230.

Raphaël JC, ChevretS, Hugues RAC, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome
(Cochrane review). The Cochrane Library Issue2 2004.

The Guillain-Barré syndrome Study Group. Plasmapheresis and acute Guillain-Barré syndrome.
Neurology 1985; 35(8): 1096-104.

Van der Meché FGA, Schmitz PI. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and
plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N England J Med 1992; 326(17): 1123-9.

Visser LH, van der Meché FGA, Meulstee J, van Doorn PA, Dutch Guillain-Barré study group. Risk
factors for treatment related clinical fluctuations in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1998; 64: 242-244.
                                    Bibliographie
Weinstein R. Therapeutic apheresis in neurological disorders. J of Clinical Apheresis 2000; 15: 74-
128.

Winer JB. Guillain-Barré syndrome. J Clin Pathol: Mol Pathol 2001; 54: 381-385.

								
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