; ASUHAN KEPERAWATAN new
Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out
Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

ASUHAN KEPERAWATAN new

VIEWS: 29 PAGES: 16

  • pg 1
									ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ASTMA BRONCHIALE



3. PENGKAJIAN
I. BIODATA.
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn, Jimmy.
Umur : 15 th.
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Pelajar Pesantren Al – Falah Putera.
Agama : Islam.
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia.
Status perkawinan : Belum kawin.
Alamat : Jl, A. Yani. Landasan Ulin.
Tgl masuk RS / Pusk : 15 – 10 – 2001.
Tgl pengkajian : 16 – 10 – 2001.
Nomor register : 16 18 60
Dignosa medis : Astma Bronchiale


B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB.
Nama : Tn, As’ari Saleh.
Umur : 37 th.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta.
Agama : Islam
Alamat : Ds. Palingkau Baru. Kapuas. Kal – Teng.


II. RIWAYAT PENYAKIT.
A. Keluhan utama.
Sesak nafas, disertai batuk yang berdahak.

B. Riwayat penyakit sekarang.
Sesak nafas dirasakan pasien mulai tanggal 15-10-2001 pagi hari sehabis hujan yang lebat.
Oleh teman 1 kamar pasien ia diberi obat Asmasoho 1 tab dan sesak mulai berkurang.
Kemudian psien mandi, tiba-tiba sesaknya makin parah. Oleh teman-temannya pasien
dibawa ke RSU Banjarbaru untuk berobat. Sedangkan batuk sudah dirasakan hari kamis
tanggal 11-10-2001, namun tidak mengganggu aktivitas pasien sehari- hari.

C. Riwayat penyakit terdahulu.
Sebelumnya pasien sudah pernah mengidap penyakit astma sejak usia 8 tahun. Sering
kambuh bila cuaca dingin dan akan sembuh setelah minum obat Aminophilin tab ½ tab s/d
1 tab. Belum pernah dirawat di RS dengan keluhan Astma atau keluhan penyakit lain.

III. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan umum.
Kesadaran : komposmentis.
Vital sign • TD : 100 / 70 mmhg • Temp : 36º C
• Nadi : 100 x / mt • Resp : 32 x / mt.
B. Kulit.
• Elastisitas kulit baik, turgor cepat kembali. Kebersihan kulit terawat baik.
• Kelembaban kulit cukup, tampak adanya cyanosis perifer.
• Hemangioma (-). Lesi (-). Kelainan kulit (-).

C. Kepala.
• Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata.
• Kulit kepala bersih, tidak tampak adanya kotoran / ketombe.
• Warna rambut hitam pekat.

D. Penglihatan.
• Bentuk mata simetris. Sekresi air mata (+).
• Gerakan bola mata simetris, refleks terhadap cahaya (+).
• Konjungtiva pucat, sklera tampak kemerahan.

E. Penciuman & Hidung.
• Bentuk hidung simetris.
• Pernafasan cuping hidung (+), terpasang selang O2 2 liter/mt.
• Epistaksis (-), kotoran hidung (+).
• Penciuman berfungsi baik, dapat membedakan aroma dan bau-bauan.

F. Pendengaran & Telinga.
• Bentuk telinga simetris, cuping tellinga teraba dingin.
• Tidak terdapat adanya sekret.
• Pendengaran berfungsi baik, bereaksi bila dipanggil.

G. Mulut.
• Mukosa bibir kering, lidah tampak kotor.
• Gusi berwarna merah muda, tidak terdapat gejala anemis.
• Tampak gejala cyanosis pada daerah bibir.

H. Leher.
• Pulsasi vena jugularis (+) teraba kuat.
• Tekanan vena jugularis (-).
• Tidak ada pembatasan gerak leher.

I. Dada / Pernafasan / Sirkulasi.
• Bentuk simetris, retraksi dinding dada (+).
• Fremitus vokal (+) dextra dan sinistra
• Bj 1 dan Bj 2 tunggal, terdengar adanya whezing dan ronchi basah.
• Tampak penggunaan otot bantu pernafasan ( otot sternokleidomastoideus ).


J. Abdomen.
• Bentuk simetris, kembung (-).
• Tiadk teraba pembesaran hati & limfe.
• Terdengar bunyi timpani (+), kembung (-).
• Terdengar suara bising usus.

K. Sistem reproduksi.
• Alat genetalia berfungsi baik.
• Tidak ada keluhan dalam proses eliminasi.

L. Ekstremitas atas & bawah.
• Akral dingin. Bentuk tangan simetris D & S, jumlah jari lengkap. Ada pembatasan gerak
tangan kanan karena terpasang infus D 5 % 20 tts/mt.
• Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala oedema, tidak terdapat adanya pembatasan
gerak ekstremitas bawah.



IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL.
A. Aktivitas & Istirahat.
• Dirumah ; aktifitas sehari-hari sebagai siswa pesantren Al-Falah Putera kelas 2
Tsanawiyah, belajar dari pagi s/d sore hari
• Istirahat / tidur siang jarang dilakukan. Tidur malam antara 5 – 7 jam permalam.
• Di RS ; sejak masuk RS hingga pagi hari pasien tidak dapat tidur pada siang – sore hari &
malam hari pasien hanya tidur sebentar ± 4 jam saja.

B. Personal hygiene.
• Di rumah : Mandi 2 x sehari pagi & sore, gosok gigi 2 x sehari. Ganti baju 2 x sehari.
Sanitasi asir bersih dari PDAM.
• Di RS : Sejak masuk s/d sekarang pasien belum ada mandi, cuma gosok gigi 1 x & ganti
baju setelah diseka pada pagi hari.

C. Nutrisi.
• Di Rumah : Pola makan 3 x sehari dengan lauk dan pauk yang bervariasi. Suka minum air
putih 5 – 7 gelas perhari. Pasien tidak suka minum kopi dan the.
• Di RS : Pola makan 3 x sehari dengan diet bubur biasa, namun hanya mampu
menghabiskan ½ - ⅔ porsi saja.Nutrisi perenteral inf. D 5% - 20 tts/mt.

D. Eliminasi.
• Sebelum sakit ; Pola BAB 1 x sehari, biasnya pada pagi hari. Pola BAK 4 – 6 x sehari.
• Di RS : Elliminasi alvi ( BAB ) belum ada. Eliminasi BAK sering ³ 5 x.

E. Sexualitas.
• Pasien belum menikah.


F. Psikososial.
• Selama di RS pasien ditemani oleh teman-temannya di asrama.
• Pasien tampak cemas dan gelisah terhadap penyakitnya.
G. Spiritual.
• Meskipun pasien tampak cemas & gelisah, pasien selalu berzikir dan menyebut nama
Allah SWT.


V. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN.
A. Laboratorium.


NO HARI & TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN KATEGORI NORMAL HASIL
PEMERIKSAAN
1 16-10-01 • Darah rutin :
 HB
 Leokosit.
 LED.
 Diff Count
14 – 16 gr %
4000 – 10,000 /mm3
0 – 20 mm / jam.
Bas 0-1 %
Eos 1-4 %
Staf 2-6 %
Seg 50-70 %
Lym 25-40 %
Mon 2-8 %
11 gr %
7,600 / mm3
22 mm / jam
0%
6%
0%
59 %
33 %
2%


10. Rontgen
Hasil :…-…………………..


B. EKG.
Hasil :…-………………….


C. Pemeriksaan lain ( EEG, USG, CT Scan, dll ).


E. Pengobatan :
Infus D 5 % 20 tts / mt.
Lapimox tab 3 x 500 mg.
Tismalin tab 3 x 1 tab.
Comtusy syr 3 x 1 cth.




ANALISA DATA


DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF

ETIOLOGI
MASALAH
Data subyektif
Pasien mengatakan sesak saat bernafas.

Data obyektif.
Cianosis perifer & pada daerah bibir.
Whezing (+)
Ronchi basah (+).
Pasien tidak mampu membuang sekret (akumulasi sekret)
Terpasang selang O2 2 tl/mt.



Data subyektif.
Pasien mengatakan rasa kekhawatirannya terhadap penyakitnya.

Data obyektif.
Raut muka tegang.
Pasien tampak gelisah



Data subyektif.
Pasien mengatakan rasa mual dan tidak ada nafsu makan.

 Data obyektif.
 Pasien tidak mampu menghabiskan 1 porsi dari diet yang disediakan, hanya ½ - ¾ porsi
saja.
 Adanya sputum kental. Peningkatan produksi sputum.
Ketidaktahuan pasien tentang penyakitnya




Adanya akumulasi sekret. Gangguan ventilasi.




Cemas.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN


NO HARI & TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN IMPLEMENTASI
TUJUAN TINDAKAN RASIONALISASI
1.




2
3.
Selasa
16-10-01




Selasa
16-10-01
Selasa
16-10-01



Bersihan jalan nafas tak epektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, ditandai
dengan :
 Adanya cianosis perifer.
Whezing (+).
 Ronchi (+).
Cemas berhubungan dengan ketiadktahuan pasien tentang penyakitnya. Ditandai dengan :
Raut muka tampak tegang dan gelisah.




Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi sekret, ditandai
dengan :
 Px hanya mampu menghabiskan ½ - ¾ porsi dari diet yang disediakan.
 Pasien mengeluh mual dan tidak ada nafsu makan.


Jangka pendek
Pasien mampu menunjukan perilaku untuk memperbaiki jalan nafas dengan batuk yang
epektif & mampu mengeluarkan sekret.

Jangka panjang
Mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang bersih.
Jangka panjang ;
Menunjukan perbaiakn ventilasi dan oksigenisasi jaringan yang adekuat & gejala distres
pernafasan sehingga pasien dapat tenang kembali.

Jangka pendek:
Pasien dapat mengerti tentang penyakitnya dan berpartisipasi dalam pengobatan.




Pasien mampu menunjukan perubahan untuk mempertahankan BB


1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya whezing dan ronchi.



2. Pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi / ekspirasi.

3. Berikan posisi setengah duduk umtuk memberikan rasa nyaman pasien.

4. Tingkatkan masukan cairan / air hangat sampai 3000 ml.
5. Ajarkan tehnik batuk yang efektif


1. Observasi frekuensi, kedalaman pernafasan apakah menggunakan otot aksesori &
pernafasan mulut.


2. Observasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa.


3. Observasi tingkat kesadaran / status mental dan gejala perubahan kesadaran.




4. Berikan penjelasan mengenai prosedur pengobatan.

5. Pertahankan ventilasi mekanik yang baik ( O2 tambahan sesuai dengan indikasi &
toleransi pasien )
1. Observasi kebiasaan makan pasien dan asupan makan saat ini.




2. Berikan perawatan oral sesering mungkin.




3. Hindari makanan penghasil gas, minuman berkarbonat, makanan yang sangat panas
dan sangat dingin.


1. Derajat spasme ronchus dapat terjadi dengan obstruksi jalan nafas & dapat
dimanifestasikan adanya bunyi nafas tambahan
2. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibandingkan ispirasi.


3. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan.

4. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, cairan hangat dapat menurunkan
spasme bronchus.

5. Dapat mengeluarkan sputum yang kental.
1. Sebagai evaluasi derajat distres pernafasan dan atau kronisnya proses penyakit.



2. Sianosis sentral memngindikasikan beratnya hipoksemia


3. Gelisah & ancietas adalah manifestasi umum pada hipoksemia, GDA memburuk disertai
samnolen menunjukan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia.

4. Pasien dapat memahami prosedur therapi yang diberikan.

5. Dapat mencegah memburuknya hipoksia.


1. Kegagalan pernafasan membuat status hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan
kalori.



2. Rasa tidak enak, bau, dan penampilan berpengaruh terhadap nafsu makan dan dapat
membuat rasa mual, muntah dan kesulitan bernafas.


3. Dapat meningkatkan distensi abdomen yang mengganggu pernafasan & diafragma dan
meningkatkan dispnea, suhu ekstrim dapat mencetuskan / meningkatkan spasme
bronchus.



1. Mengobservasi bunyi nafas, mencatat adanya whezing dan ronchi setiap 4 jam sekali.

2. Mengobservasi frekuensi nafas, saat inspirasi dan ekspirasi

3. Meninggikan bagian kepala dari tempat tidur pasien menjadi setengah duduk.

4. Anjurkan pasien untuk sering minum air hangat kalau bisa sampai 3000 ml / hr.




5. Menganjurkan pasien untuk batuk yang efektif,
1. Mengobservasi penggunaan otot sterno kleido mastoideus yang digunakan sebagai otot
pernafasan tambahan Px.

2. Mengobservasi kelainan warna kulit, cianosis perifer (+).

3. Menjelaskan kepada px tentang patofis penyakitnya, memberikan kesempatan pada Px
untuk bertanya tentang penyakitnya.


4. Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur pengobatan yang diberikan.
5. Menciptakan lingkungan yang tenang, membatasi jumlah pengunjung & mengobservasi
pemasangan O2
1. Menanyakan kepada Px makanan yang ia sukai dan mengobservasi jumlah pemasukan
makanan setiap habis makan.

2. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan perawatan mulut (gosokj gigi)
sebelum & sehabis makan.


3. Menganjurkan kepada pasien untuk tidak mengkonsumsi makanan dan minuman dalam
kemasan dan makanan yang bersifat pedas dan asam.



CATATAN PERKEMBANGAN.


NO HARI / TANGGAL NO DXN PERKEMBANGAN PARAF
1.




2.




3.
Rabu.
17-10-01
jam 12.30




Rabu.
17-10-01
jam 12.30




Kamis.
18-10-01 No 1




No 2
No 3



S : Pasien mengatakan rasa sesak berkurang, batuk (+), sekresi sputum berkurang.
O : Cyanosis perifer (-).
Wheezing (-). Ronchi (+).
A : Sebagian masalah dapat teratasi.
P : Masih relevan.
I : Teruskan semua rencana point 1-5.


S : Pasien mengatakan rasa sesak berkurang.
O : Px tidak menggunakan O2 tambahan lagi.
Cyanosis (-).
Whezing (-)
Ronchi (+).
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan kondisi umum pasien.


S : Pasien mengatakan rasa mual (-).
O : Pasien mampu menghabiskan 1 porsi penuh diet yang disediakan.
Pasien mampu mengeluarkan sekret yang ada di bronkus.
A : Masalah dapat teratasi.
P ; jam 12.00.
Pasien diperbolehkan pulang.
Diposkan oleh Heri Saputra di Jumat, April 02, 2010
Label: ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

								
To top