KING COUNTY DISTRICT COURT
STATE OF WASHINGTON
East Division, Bellevue Courthouse
In re the Petition of:
________________________________ ) No. _________________________
)
for the Change of Name of: )
) PETITION FOR CHANGE OF NAME
________________________________ ) OF A MINOR
A Minor. [First, Middle, Last Name] )
&RPHV QRZ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB OHJLEO\ SULQW IXOO QDPH DQG
)LUVW 0LGGOH /DVW
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB OHJLEO\ SULQW IXOO QDPH SHWLWLRQLQJ
)LUVW 0LGGOH /DVW
WKH FRXUW IRU DQ RUGHU FKDQJLQJ WKH QDPH RI BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
)LUVW 0LGGOH /DVW
OHJLEO\ SULQW FXUUHQW QDPH KLV KHU WKHLU (circle one) VRQ GDXJKWHU ZDUG (circle one), WR WKH
QDPH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB DQG VWDWHV WKDW
)LUVW 0LGGOH /DVW
7KH FKLOG LV BB \HDUV RI DJH DQG ZDV ERUQ RQ BBBBBBBBBBBBB DW BBBBBBBBBBBBBBBBB
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GDWH RI ELUWK SODFH RI ELUWK
,V WKH FKLOG D UHVLGHQW RI .LQJ &RXQW\ :DVKLQJWRQ"
,V WKH FKLOG UHTXLUHG WR UHJLVWHU DV D VH[ RIIHQGHU"
[Failure to provide required notice to the King County Sheriff and Washington
State Patrol is a crime. RCW 9A.44.130(8).]
,V WKH FKLOG DQ RIIHQGHU XQGHU WKH MXULVGLFWLRQ RI WKH 'HSDUWPHQW RI &RUUHFWLRQV"
[Failure to provide required notice to the DOC is a crime. RCW 4.24.130.]
,VDUH WKH SHWLWLRQHU V WKH SDUHQW V RI WKH FKLOG"
,I QRW WKH SDUHQW V LVDUH WKH SHWLWLRQHU V WKH FKLOG¶V OHJDO JXDUGLDQ DQG KDYH WKH OHJDO
DXWKRULW\ WR VXEPLW WKLV SHWLWLRQ
7KH FKLOG¶V RWKHU SDUHQW
$ +DV JLYHQ FRQVHQW WR WKLV QDPH FKDQJH DQG VLJQHG WKH SHWLWLRQ
% +DV QRW JLYHQ FRQVHQW WR WKLV QDPH FKDQJH
& +DV QRW EHHQ ORFDWHG DQG KDV KDG QR FRQWDFW ZLWK SHWLWLRQHU
'DWH RI ODVW FRQWDFW ZLWK RWKHU SDUHQW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
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+DV WKH FKLOG HYHU KDG D QDPH FKDQJH SULRU WR WKLV SHWLWLRQ"
3OHDVH H[SODLQ 'DWH SODFH UHDVRQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
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,ZH GHFODUH WKLV SHWLWLRQ LV QRW PDGH IRU DQ\ LOOHJDO RU IUDXGXOHQW SXUSRVH
,ZH GHFODUH WKLV SHWLWLRQ ZLOO QRW EH GHWULPHQWDO WR WKH LQWHUHVWV RI DQ\RQH HOVH
$Q\ FKLOG QDPHG LQ WKLV SHWLWLRQ ZKR LV DJH RU ROGHU MRLQV LQ WKH SHWLWLRQ DQG KDV
VLJQHG WKH SHWLWLRQ
3HWLWLRQHU V UHTXHVW D FKDQJH RI QDPH IRU WKH IROORZLQJ UHDVRQ V 3OHDVH H[SODLQ
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER THE LAWS OF THE
STATE OF WASHINGTON THAT THE FOREGOING STATEMENTS IN THIS
PEITION FOR A NAME CHANGE OF A MINOR ARE TRUE AND CORRECT.
6LJQHG DW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :DVKLQJWRQ RQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBB
&LW\ 'DWH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
3DUHQW*XDUGLDQ 6LJQDWXUH 3DUHQW*XDUGLDQ 6LJQDWXUH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
3DUHQW*XDUGLDQ 3ULQWHG 1DPH 3DUHQW*XDUGLDQ 3ULQWHG 1DPH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
0LQRU¶V 6LJQDWXUH LI RYHU \HDUV RI DJH 0LQRU¶V 3ULQWHG 1DPH
5HFHLYHG BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
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Petitioner's Street Address
Petitioner's City, State, Zip
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