Docstoc

Introduction(10)

Document Sample
Introduction(10) Powered By Docstoc
					2010. 04. 07.
2
   黑死病(Plague; Black death)




    Yersinia pestis

    ◦ 14세기 약 7천 5백만 명이 사망하였으며, 유럽 인구의
      30-60%가 사망한 것으로 추정.
    ◦ 종교의 약화, 정치 지배의 약화를 가져옴.



                                        3
4
   콜레라(cholera; 虎患, 虎列刺)




    Vibrio Cholerae



    ◦ 19세기 아시아에서만 2,000만 명 사망 추정. 조선에서
      도 수십만 명 사망 추정. 1960년대 한국에서도 수백여
      명 사망.

                                         5
   天然痘 (smallpox; 痘瘡, 媽媽, 곰보)




        Smallpox virus

    ◦    16세기 아메리카 원주민의 30% 사망.
    ◦    1950년대 인도에서 100만 명 이상 사망 추정.
    ◦    겨우 살아남은 사람은 장님이 되거나 뚜렷한 흉터가 남았다.
    ◦    특히 영유아에서 매우 참혹한 모습으로 발병하여, 인류멸망의
         대재앙으로 불려짐


                                            6
   매독(Syphilis)




     Treponema pallidum




    ◦ 은밀한 성적 관계를 통해 전파됨으로써, 사망자조차 추정하기
      어려울 정도로 공포스러웠던 질병
    ◦ 에이브러햄 링컨, 루트비히 판 베토벤, 빈센트반 고흐, 프리드
      리히 니체, 아돌프 히틀러 등(매독/데버러 헤이든 지음 이종길
      옮김)


                                           7
◦ 15세기 말 유럽을 갑작스럽게 덮침.
◦ 다른 성병과 달리 매독은 성기에 첫 증상이 나타나기 때문에 쉽
  게 성병으로 인지될 수 있음.
◦ 첫 궤양이 나타난 지 6~8주가 지나면 전신의 피부나 점막에 다
  양한 형태의 발진이 나타나 몇 주간 지속.
◦ 피로감과 함께 듬성듬성 머리카락이 빠지기도 하며, 성기나 항
  문 주변에 고름이 나타날 수도 있음.
◦ 감염자는 이 때가 돼서야 비로소 심각함을 느끼게 되지만, 이런
  피부 병변들도 수개월이 경과하면 저절로 사라지고 아무런 임
  상 소견도 나타내지 않는 1-5년간의 잠복기에 접어들게 됨.


                                        8
◦ 그 후 감염자의 약 30% 정도에서 근육, 뼈, 신경, 혈관, 심장
  등에 치명적인 증상이 나타남.
◦ 특히 문제가 되는 것은 동맥류, 대동맥판 부전, 관상동맥 협
  착 등의 심혈관계 질환을 나타내는 폐쇄성 동맥내막염과, 진
  행 마비, 경련, 척수로(tabes dorsalis), 성격이상, 감정이상,
  시력상실, 망상, 환각, 지능저하 등을 나타내는 신경 매독.
◦ 남성들이 이 궤양을 육안으로 확인할 수 있어서 쉽게 감염
  사실을 알게 되는 반면, 여성들은 상당 기간 진행되어 전신
  증상이 나타난 후에야 병을 인식하게 됨.
◦ 게다가 이 궤양은 통증이 없고, 별다른 치료를 하지 않아도
  60-70% 정도에서 자연스럽게 사라져 버림.
◦ 특히 신경계 증상이나 신생아 증상들은 오랜 동안 매독과 무
  관한 것으로 여겨져 왔음.
◦ 선천성 매독에 감염되어 태어난 아기들은 코와 입 천정이 뚫
  려 있거나 이빨이 날카롭고 피부병이 매우 심해서, 외관상
  매우 혐오스러운 모습을 띠고 있다가 갑자기 고통스럽게 사
  망하기 때문에, 곧잘 귀신적인 저주에 비견되곤 했음.
◦ 매독의 원인?
  감자, 아메리카산 이구아나 등과 같은 순박한 것에서부터 식인
   풍습, 나병 환자 등 실로 다양한 주장들이 제기되었음. 그러던 와
   중에 이 병이 성관계를 통해 전염된다는 사실이 차츰 인정받게
   됨. → 일단 무분별한 성 행위를 방지하자!
◦ 매춘 여성에 대한 공격
  “매춘 죄를 지은 여성은 시 청사에 끌려 나와 형 집행인에 의해
   결박된 후 원추형의 모자를 써야만 했다. 게다가 등에는 매춘부
   라는 표지를 붙여야만 했다. 이런 차림을 한 후에 온 거리를 끌고
   돌아다녔는데, 시민들이 조소의 말을 퍼부으면서 그 뒤를 줄줄
   따라갔다. 일행이 강가에 도착하면 집행인은 조수를 시켜 여자
   를 강 한가운데 돌출해 있는 바위 위로 데려가게 한 후, 입고 있
   는 옷을 모조리 벗기고 이 형벌을 위해 만들어진 쇠 우리 속에 그
   녀를 집어 넣었다. 그 우리는, 물이 차 오르더라도, 여자가 익사
   하기 직전까지 그대로 두는데 그런 일이 3회나 되풀이되었다. 그
   의식이 끝나면 우리는 바위 위에 방치되고, 여자는 흠뻑 젖은 채
   구경거리라 되었다. 그런 뒤 여자는 사설 구빈원에 넘겨져서 형
   기를 마쳐야만 했다.”
◦ 원인과 책임, 그리고 의학과 의료인
  과거 부적절한 성관계를 참지 못한 이성적 자아의 불철저함이
   유일한 원인이었기 때문에 극심한 비난.
  현대에는 콘돔을 사용하지 않았던 충동적 상황판단이나 초기 증
   상을 무시했던 무지, 중기 증상 때 병원을 권하지 않았던 주변인
   들의 책임, 그리고 환자에게 기본적 보건 교육을 충분히 하지 않
   았던 각종 사회적 책임들까지 확대.
  매독의 전파 경로가 어느 정도 밝혀지면서, ‘매독 전파의 가능성
   이 높은 매춘 여성들과의 성적인 만남을 자제하라’는 권고는 당
   시의 의학으로도 틀리지 않고 의료인의 역할에 어긋나는 것이
   아님.
  그러나 ‘건강한 처녀 혹은 동정인 남자와 성교를 하면 병이 치유
   된다’는 권고는 당시의 의학으로도 틀렸고 의료인의 역할이 아님.
  마찬가지로 ‘매춘 여성들을 처벌해야 한다’는 주장이나 ‘혼외 정
   사를 금지해야 한다’는 주장 역시 정치가의 것일 수는 있지만 의
   료인의 것은 아님.
  매독에 대한 어설픈 의학적 근거를 가지고 ‘일부일처 사이의 정
   상적인 성행위만이 가장 인간적인 것이다’라는 주장은 종교인의
   것일 수 있지만 마찬가지로 의료인의 것은 아님.




                                         11
12
   건강(from
    Constitution of WHO)
    ◦ Health is a state of
      complete physical,
      mental and social
      well-being and not
      merely the absence of
      disease or infirmity.
   적정수준의 건강
    (Optimum Level of
    Health)
                              Source: G Dahlgren and M Whitehead, Policies an
                              d strategies to promote social equity in health, In
                              stitute of Futures Studies, Stockholm, 1991

                                                                                    13
건강의 장 모형




           14
   1978년 WHO의 일차보건의료 선언(알마아타 선언)
    ◦ 일차보건의료는 ‘전 인류의 건강달성(Health for All)’을 위한
      핵심적인 기본전략
    ◦ 일차보건의료는 자원이 부족한 지역에서도 주민들이 주체가
      되어 지역사회가 부담할 수 있는 방법을 사용하여 사업이 이루
      어지도록 함
    ◦ 일차보건의료의 주요 내용
        주요 건강문제에 대한 교육
        적절한 영양 및 위생사업
        모자보건
        전염성 질환 및 풍토병에 대한 예방
        흔한 질병의 치료와 필수 약품의 공급



                                                 15
◦ 일차보건의료는 각국의 국가보
  건정책의 중추적 사업으로 채택
  되도록 적극 권고되었고, 많은
  나라에서 이를 기초로 그 나라의
  실정에 맞는 다양한 사업을 전개
  하는 등 커다란 영향을 주어 왔
  음
◦ 세계보건기구는 1986년부터 일
  차보건의료 개념을 부락 단위의
  범위에서 발전시켜 그 대상지역
  을 확장하고, 지역 병원과 지역
  보건당국의 기술적 행정적인 지
  원을 강조한 '일차보건의료에 기
  초한 지역보건의료체계'(District
  Health Systems based on
  Primary Health Care)로 발전시
  켜 왔음


                              16
   모두의 건강이라는 목표와 일차보건의료의 장려는 많
    은 장점에도 불구하고, “사람들의 보건의료 요구에 거
    의 주목하지 못했고 그 대신 오로지 그들의 알려진 수
    요에만 집중해 왔다”는 비판을 받아 왔음
   2000년을 전후하여 ‘새로운 보편주의’로의 점진적인
    전망 이동이 제기됨.
    ◦ 모두를 위한 가능한 모든 의료 혹은 가난한 자들을 위한 가장
      간단하고 가장 기본적인 의료  효율성, 비용과 사회적 적합성
      이라는 기준으로 정의된 ‘모두에게 양질의 핵심적인 의료를 전
      달하는 것’
    ◦ 이는 조정 과정 속에서 한정된 서비스를 필수적이고 효율적으
      로 만드는 윤리적 원칙을 고려하여 우선순위를 명백하게 선택
      하는 것을 포함함


                                           17
   새로운 보편주의: 모두를 위한 가능한 모든 의료 혹은 가난한
    자들을 위한 가장 간단하고 가장 기본적인 의료  비용효율성
    이라는 기준으로 정의된 ‘모두에게 양질의 핵심적인 의료를 전
    달하는 것’
   “서비스가 모두를 위해 제공되는 것이라면, 모든 서비스가 제
    공될 수 있는 것은 아니다.”


                                        18
   1. 지난 20여 년 동안의 정치경제적인 심각한 변화
    ◦ 중앙계획적 경제로부터 시장중심적 경제로의 변환
    ◦ 국가 경제에 대한 정부개입의 감소
    ◦ 줄어든 정부 통제
    ◦ 탈집중화
    ◦ 개인 선택과 책임에 대한 증대된 강조
    ◦ 정부역할에 대한 제한적 약속과 기대
    ◦ 보건체계에 대한 사람들의 기대 증가
     명백히, 정부가 조달할 수 있는 부분과 전달할 수 있는 서비스
      에는 한계가 존재함
     서비스가 모두를 위해 제공되는 것이라면, 모든 서비스가 제
      공될 수 있는 것은 아니다.


                                           19
2. 인구구조의 변화: 고령화 사회

         1980년     2005년     2025년         2050년          2070년



 65세




 15세


총인구 (만
명)        3,741     4,829     4,984         4,235           3,123

생산가능 인     2,330     3,467     3,404         2,276           1,565
구(만명)    (62.3%)   (71.8%)   (68.3%)       (53.7%)         (50.1%)
노인인구        145       438       992          1,579           1,273
(만명)      (3.9%)   (12.6%)   (20.0%)       (37.3%)         (40.8%)
노년부양비       6.2      12.6      29.1          69.4            81.3

                                 자료 : 통계청, 「장래인구특별추계」, 2005
                                 통계청, 2005 인구주택총조사 인구부문 전수집계결과, 2006
                                                                       20
         3. 질병구조의 변화
          ◦ 급성 감염성질환에서, 만성 퇴행성 질환으로
             전체진료건수 중 특정질환 건수의 점유율 추이를 보면,
                   특정 감염성질환 및 기생충성 질환은 1977년 전체건수의
                    4.9%를 점유하였으나 2006년에는 3.9%로 줄어들었고,
                   소화기계질환은 23.3%에서 15.7%로 대폭 감소하였으나,
                   만성퇴행성 질환인 순환기계질환(3.1%→9.1%), 근골격계질
                    환(2.5%→10.1%), 신생물(0.8%→1.4%)이 크게 증가함.

          특정감염성                                                   근골격계               손상,중독
                             정신 및     순환기계      호흡기계     소화기계               비뇨생식
구분        및 기생충성    신생물
                             행동장애      질환        질환       질환
                                                                  및 결합
                                                                            기계질환
                                                                                     및 외인의    기타
            질환                                                    조직질환                 결과

'77년(A)    4.9%      0.8%     1.0%     3.1%     27.9%    23.3%     2.5%     5.2%      3.4%    27.9%
'06년(B)    3.9%      1.4%     1.7%     9.1%     25.1%    15.8%     10.1%    4.5%      5.8%    22.6%
변화율
           -25.6%   +75.0%   +70.0%   +193.6%   -10.0%   -32.2%   +304.0%   -13.5%   +70.6%   -19.0%
(B/A)




                                                                                                       21
Woodworth, 1873, Cholera Epidemic   22
23
   인간의 건강상태는 건강 혹은 질병 등 이분적으로 나누어지는 것
    이 아니라, 건강-불건강의 연속선(health-illness continuum)상
    에서 계속 변화하는 것임.
    ◦ 인간의 건강상태는 최고의 안녕 상태에서부터 최악의 건강상태까지 갈
      수 있는 가능성을 항상 지니고 있으며,
    ◦ 일상 생활에서 효율적으로 대처하고 기능하면 건강한 상태라고 할 수 있
      고,
    ◦ 적절히 대처하지 못하거나 기능이 통합되지 못하면 불건강 상태라고 할
      수 있음.


                                                    24
                         삶의 질 향상


                     건강수명 연장
                    (최적수준의 건강)




Prevention   Promotion                   Treatment         Rehabilitation



                         3A Principle*
                                                     * 3A Principle
                                                      - Accessibility(접근성)
                                                      - Acceptable(수용성)
                                                      - Affordable(지불가능성)
                         Health Team
                                                                             25
   좋은 건강의 두 가지 목적(WHO, 2000)
    ◦ 양호함(goodness)
      가장 훌륭하게 도달 가능한 평균 수준
      사람들이 기대하는 것에 대해 적절하게 대응하는 보건체
       계
    ◦ 형평(fairness)
      개인들 및 집단 사이 차이의 최소화
      차별 없이 모든 사람들에게 공정하게 대응하는 보건체계
     WHO는 2000년 보고서를 통해 ‘사람들의 육체적, 정
     신적 안녕상태’라는 전통적 관심으로부터 ‘양호함과 형
     평’이라는 새로운 요소를 강조하는 것으로 문제의식을
     확장함




                                        26
 치료에서       건강관리로

  주요 다빈도 질환      질병관리 및 예방 등 중재   고액진료비 질환의 감소 및 예방
                      방안              (연간진료비)
                 혈압약 복용
 고혈압 환자                           뇌출혈, 뇌졸중(3,392억원)
                 저염 식이요법
 (836만명)                          협심증, 심근경색(2,159억원)
                 적절한 운동
                 혈당관리             당뇨병성망막증(119억원)
 당뇨병 환자
                 식이요법             만성신부전으로 인한 혈액 투석
 (213만명)
                 적절한 운동           (3,923억원)
 각종 암 환자
                 암 조기 검진
 (22만명,                           말기 암(4,846억원)
                 조기치료
 사망원인 1위)
 정신분열증,
                 지역사회 정신보건사업
 신경증 등 정신질환                       장기입원(2,194억원)
                 각종 사회적응훈련
 (273만명)
 퇴행성 관절염 및 허리
                 적절한 운동 처방        슬관절 수술(1,314억원)
 디스크
                 자세교정 등 조기관리      척추 수술(2,288억원)
 (326만명)
 각종사고            안전교육
 (사망2만명)         응급의료체계 정비        각종사고 치료(1,789억원)
 (후천적 장애비율97%)   재활치료 강화




                                                       27
   만성질환관리모형(CCM)




                    Source: Improving Chronic Illness Care

                                                             28
   만성질환관리모형의 구성요소
    ◦ 지역사회 (community)
      효과적인 지역사회 프로그램에 환자가 참여할 수 있도록 유도
      필요하지만 현재 제공되지 못하고 있는 서비스를 제공하기 위하여, 만성질
       환서비스를 제공할 수 있는 지역사회조직 파트너쉽 형성
      환자 진료를 향상시킬 수 있는 지역사회수준의 정책에 대한 옹호
    ◦ 의료체계 (health system)
      의료기관 경영층에서 시작하여 조직의 모든 수준에서 만성질환관리서비스
       향상 노력을 가시화한다.
      포괄적인 체계 변화를 지향하는 효과적인 질 향상 전략 개발을 촉진한다.
      공개적으로 그리고 체계적으로 의료과오와 질 문제를 다루도록 장려한다.
      의료 질에 근거한 인센티브를 제공한다.
      여러 기관들 간의 진료서비스 조정 (care coordination)을 촉진할 수 있는
       합의를 이끌어 낸다.
    ◦ 자가관리지원 (self-management support)
      환자 자신의 건강관리에서 환자의 중심적인 역할을 강조
      환자상태평가, 목표설정, 실행계획, 문제해결 및 추구관리를 포함한 효과적
       인 자기관리지원 전략의 적용
      지속적인 자기관리지원서비스를 제공하도록 내부와 지역사회 자원을 조직
       화




                                                          29
◦ 의료전달체계 설계 (delivery system design)
  만성질환관리팀의 구성원들의 역할과 임무가 정의되고 배분되어야 한다.
  근거중심서비스를 제공하기 위해서 환자와의 계획된 접촉(planned
   interactions) 활용
  중증 환자(complex patients)를 위한 사례관리서비스 제공
  만성질환관리팀에 의한 규칙적인 추구관리(follow-up)
  환자가 이해할 수 있고 환자의 문화적 배경에 적합한 서비스 제공
◦ 의사결정지원 (decision support)
  근거기반 진료지침(evidence-based guidelines)이 매일 매일의 진료서비
   스 제공 과정에 embedded
  환자의 참여를 유도하기 위해 근거기반 진료지침을 환자와 공유
  효과가 입증된 의료제공자 교육 방법 적용
  전문의 진료를 일차의료와 통합
◦ 임상정보시스템 (clinical information systems)
    의료진과 환자를 위한 상기서비스 (timely reminder)의 적시 제공
    proactive care를 받아야 할 하위 인구집단 (subpopulations) 규명
    개별 환자 진료에 대한 계획 수립을 촉진
    진료서비스 조정을 위하여 환자와 의료제공자간 정보를 공유
    팀원들과 진료체계의 성과(performance)를 모니터링




                                                         30

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:4
posted:12/9/2012
language:Korean
pages:30
pptfiles pptfiles
About