Docstoc

format-pengkajian-askep-medikal-bedah

Document Sample
format-pengkajian-askep-medikal-bedah Powered By Docstoc
					                      FORMAT PENGKAJIAN
                    PRAKTEK BELAJAR KLINIK
               KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL


I. DATA DEMOGRAFI
   A. Biodata
      - Nama ( nama lengkap, nama panggilan )      :
      - Usia / tanggal lahir                       :
      - Jenis kelamin                              :
      - Alamat ( lengkap dengan no.telp )          :
      - Suku / bangsa                              :
      - Status pernikahan                          :
      - Agama / keyakinan                          :
      - Pekerjaan / sumber penghasilan             :
      - Diagnosa medik                             :
      - No. medical record                         :
      - Tanggal masuk                              :
      - Tanggal pengkajian                         :
      - Therapy medik                              :

   B. Penanggung jawab
      - Nama                                       :
      - Usia                                       :
      - Jenis kelamin                              :
      - Pekerjaan / sumber penghasilan             :
      - Hubungan dengan klien                      :

II. KELUHAN UTAMA
    Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak
    mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab
    sakitnya     :

III.RIWAYAT KESEHATAN
    A. Riwayat kesehatan sekarang
       - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?    :
       - Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :
       - Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap
          sama dengan sebelumnya                  :
       - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan    :
       - Kondisi saat dikaji P Q R S T            :

   B. Riwayat kesehatan lalu
      - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
      - Imunisasi            :
      - Kecelakaan yangpernah dialami              :


                                                                                  1
       -   Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit              :
       -   Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )   :
       -   Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)            :



   C. Riwayat kesehatan keluarga
      - Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
      - Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
         jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
         gangguan emosional             :
      - Buat bagan dengan genogram :

IV.RIWAYAT PSIKOSOSIAL
     - Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya          :
     - Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
     - Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS       :
     - Tanggapan klien tentang beban biaya RS :
     - Tanggapan klien tentang penyakitnya         :

V. RIWAYAT SPIRITUAL
     - Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
     - Support system dalam keluarga      :
     - Ritual yang biasa dijalankan       :

VI. PEMERIKSAAN FISIK
   A. Keadaan umum klien
      - Tanda-tanda dari distress       :
      - Penampilan dihubungkan dengan usia            :
      - Ekspresi wajah, bicara, mood    :
      - Berpakaian dan kebersihan umum :
      - Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

   B. Tanda-tanda vital
      - Suhu        :
      - Nadi        :
      - Pernafasan :
      - Tekanan darah :

   C. Sistem pernafasan
      - Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya
          sekret/polip,passase udara :
      - Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
      - Dada
          • Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :
          • Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :


                                                                                  2
       • Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
       • Keadaan proxsesus xipoideus :
       • Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
       • Apakah ada suara nafas tambahan ? :
   -   Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler
   - Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
   - Arteri carotis :
   - Tekanan vena jugularis :
   - Ukuran jantung :
   - Ictus cordis/apex :
   - Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
   - Capillary retilling time :



E. Sistem perncernaan
   - Sklera (ikterus/tidak) :
   - Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
   - Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
        gerakan lidah )    :
   - Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
   - Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
   - Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem indra
   1. Mata
       - Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
         telinga :
       - Visus (gunakan snellen card) :
       - Lapang pandang :
   2.    Hidung
       - Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
       - Sekret yang menghalangi penciuman             :
   3. Telinga
       - Keadan daun telinga, operasi telinga   :
       - Kanal auditoris    :
       - Membrana tympani :
       - Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf
   1. Fungsi cerebral
       a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)   :
       b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
       c.   Bicara (ekspresive dan resiptive )


                                                                                     3
   2.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
   3.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
   4.   Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
   5.   Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
   6.   Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
   7.   Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal
   1. Kepala ( bentuk kepala ) :
   2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
   3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :
   4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :
   5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)         :
   6. Bahu       :
   7. Tangan     :

I. Sistem integumen
   - Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
   - Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
       ruam,
        texture ) :
   - Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin
   - Kelenjar tiroid :
   - Percepatan pertumbuhan :
   - Gejala kreatinisme atau gigantisme :
   - Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
   - Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku )       :
   - Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
   - Edema palpebra :
   - Moon face        :
   - Edema anasarka :
   - Keadaan kandung kemih :
   - Nocturia, dysuria, kencing batu      :
   - Penyakit hubungan sexual      :

L. Sistem reproduksi
   1. Wanita
       - Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
       - Labia mayora dan minora :
       - Keadaan hymen :
       - Haid pertama :
       - Siklus haid   :



                                                                                      4
        2. Laki-laki
           - Keadaan gland penis (urethra) :
           - Testis (sudah turun/belum)    :
           - Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
           - Pertumbuhan jakun      :
           - Perubahan suara        :

     M. Sistem immun
        - Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
        - Immunisasi :
        - Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca       :
        - Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
     A. Nutrisi
        - Selera makan :
        - Menu makan dalam 24 jam :
        - Frekuensi makan dalam 24 jam :
        - Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
        - Pembatasan pola makanan    :
        - Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )   :
        - Ritual sebelum makan :

     B. Cairan
        - Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam         :
        - Frekuensi minum :
        - Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

     C. Eliminasi ( BAB & BAK )
        - Tempat pembuangan :
        - Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?   :
        - Konsistensi :
        - Kesulitan dan cara menanganinya :
        - Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK          :

     D. Istirahat Tidur
        - Apakah cepat tertidur :
        - Jam tidur (siang/malam) :
        - Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
        - Apakah tidur secara rutin :

     E. Olahraga
        - Program olahraga tertentu :
        - Berapa lama melakukan dan jenisnya :
        - Perasaan setelah melakukan olahraga :




                                                                           5
   F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
      - Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
      - Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis
         minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras
         mengganggu prestasi kerja ? :
      - Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
      - Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

   G. Personal hygiene
      - Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)       :
      - Cuci rambut :
      - Gunting kuku :
      - Gosok gigi     :

   H. Aktivitas / mobilitas fisik
      - Kegiatan sehari-hari      :
      - Pengaturan jadwal harian :
      - Penggunaan alat bantu untuk aktivitas         :
      - Kesulitan pergerakan tubuh     :

   I. Rekreasi
      - Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?      :
      - Berapa banyak waktu luang ? :
      - Apakah puas setelah rekreasi ?   :
      - Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?            :
      - Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?  :

VIII. TEST DIAGNOSTIK
      - Laboratorium (tulis nilai normalnya)      :
      - Ro foto    :
      - CT Scan :
      - MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX.       Therapy saat ini (tulis dengan rinci)




                                                                                  6
                      DATA FOKUS
                        ( CP.1 A )

NAMA PASIEN   : …………………………. NAMA MAHASISWA :          …
…………….
NO.REKAM MEDIK :        …………………………. N I M
     : ……………….
RUANG RAWAT   : ………………………….


      DATA OBJEKTIF                  DATA SUBJEKTIF




                                                       7
                   ANALISA DATA
                     ( CP.1 B )

NAMA PASIEN   : …………………………. NAMA MAHASISWA :     …
…………….
NO.REKAM MEDIK :        …………………………. N I M
     : ……………….
RUANG RAWAT   : ………………………….


NO     DATA          MASALAH          ETIOLOGI




                                                  8
                    DIAGNOSA KEPERAWATAN
                           ( CP.2 )

     NAMA PASIEN   : …………………………. NAMA MAHASISWA :      …
     …………….
     NO.REKAM MEDIK :        …………………………. N I M
          : ……………….
     RUANG RAWAT   : ………………………….


NO       MASALAH/DIAGNOSA    TGL.DITEMUKAN   TGL.TERATASI




                                                            9
                RENCANA KEPERAWATAN
                       ( CP.3 )

NAMA PASIEN   : …………………………. NAMA MAHASISWA :    …
…………….
NO.REKAM MEDIK :        …………………………. N I M
     : ……………….
DIAGNOSA MEDIK :        ………………………….

      NDX. DAN DATA            RENCANA
TGL                   TUJUAN              RASIONAL
        PENUNJANG              TINDAKAN




                                                 10
                   CATATAN TINDAKAN
                         ( CP.4 )

NAMA PASIEN   : …………………………. NAMA MAHASISWA :           …
…………….
NO.REKAM MEDIK :        …………………………. N I M
     : ……………….
RUANG RAWAT   : ………………………….

      KODE
TGL          JAM      TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
       NDx


               CATATAN PERKEMBANGAN
                       ( CP.5 )

NAMA PASIEN   : …………………………. NAMA MAHASISWA :           …
…………….
NO.REKAM MEDIK :        …………………………. N I M
     : ……………….
RUANG RAWAT   : ………………………….

      KODE
TGL           JAM               EVALUASI / SOAP
       NDx




                                                       11
                             RESUME KEPERAWATAN
                                    ( CP.6 )


NAMA           :                           NO. REKAM MEDIK :
UMUR           :                           RUANG RAWAT      :
J.KELAMIN          :                              TGL. MASUK RS   :
AGAMA          :                           TGL. KELUAR RS   :
ALAMAT         :


1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :




2. Tindakan keperawatan selama dirawat :




3. E v a l u a s I :




4. Nasehat pada waktu pasien pulang :




NAMA MHS : ………………………………                         (…………………………)
N IM     : ………………………………




                                                                      12

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:70
posted:12/8/2012
language:
pages:12
Description: format-pengkajian-askep-medikal-bedah